Prise en charge pratique des patients sous rituximab
Conduite à tenir en cas de Evidence Based Medicine
corticothérapie
Recommandations officielles
Avis des experts
● Une prémédication par glucocorticoïdes est conseillée de façon systématique, en association avec un antipyrétique (par exemple paracétamol) et un antihistaminique avant chaque perfusion de rituximab, et plus particulièrement avant la 1ère perfusion de chaque cycle. La posologie conseillée est de 100mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse 30 minutes avant la perfusion de rituximab. ● La corticothérapie n’est pas prescrite pour améliorer l’efficacité du traitement, mais seulement sa tolérance. ● L’intérêt de la corticothérapie pour diminuer les réactions aigues à la première perfusion est démontré alors que celui des antipyrétiques et antihistaminiques est justifié par le fait que toutes les études les aient utilisés, mais sans preuve scientifique de leur apport (1). En effet, l’étude DANCER (2) a comparé la tolérance du rituximab selon que 100mg de méthylprednisolone ont été ou non administrés par voie intraveineuse 30 minutes avant la perfusion de rituximab. 37% des patients non prémédiqués ont présenté une réaction aiguë liée à la 1ère perfusion contre 29% de ceux ayant reçu une prémédication par glucocorticoïde IV (tableau I). Cette différence est suffisamment significative pour que la prémédication intraveineuse soit conseillée. L’adjonction de corticoïdes oraux à cette prémédication intraveineuse (au cours des deux semaines précédentes) n’a pas diminué le risque de réaction aiguë. ● Au cours ou après la 2ème perfusion, les réactions sont moins fréquentes et surviennent avec la même fréquence avec ou sans prémédication par glucocorticoïde IV (respectivement 8% et 6%). ● En cas de pathologie associée (par exemple diabète mal équilibré) pour laquelle une injection de 100mg de solumédrol représenterait un risque thérapeutique, le rituximab peut être injecté sans corticoïdes, même pour une 1ère injection. Tableau 1 - Réaction à la 1ère perfusion selon la posologie de rituximab et la prémédication par glucocorticoïdes IV Réaction selon la posologie et la2x1g préméTableau 1 - Réaction à la 1ère perfusionRituximab Placebo 2x500mg de rituximab Rituximab ère à la 1 perfusion dication par glucocorticoïdes IV Sans corticoïde 14% 32% 37% Avec corticoïdes 19% 19% 29%
Références 1) Smolen JS, Keystone EC, Emery P, et coll; Group on the Rituximab Consensus Statement. Consensus statement on the use of rituximab in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66(2):143-50. 2) Emery P, Fleischmann R, Filipowicz-Sosnowska A, et coll; DANCER Study Group. The efficacy and safety of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment: results of a phase IIB randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging trial. Arthritis Rheum 2006;54(5):1390-400.
Décembre 2007
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