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Conduite à tenir en cas de
vaccinations Evidence Based Medicine
Recommandations officielles
Avis des experts
La polyarthrite rhumatoïde (PR) ne contre-indique pas les vaccinations et la réponse obtenue, en l’absence de traitement immunosuppresseur, est adéquate (1). Dès lors qu’un traitement potentiellement immunosuppresseur est prescrit, la question de la possibilité de vaccinations se pose. Le statut vaccinal des patients traités par tocilizumab, comme pour toutes les autres biothérapies, doit être évoqué : ➤ avant la mise en route du traitement (il faut alors en particulier vérifier systématiquement si le patient ou la patiente est à jour avec ses vaccinations obligatoires, en particulier tétanos, poliomyélite, et conseillées selon le contexte), ➤ lors du changement de biothérapie, ➤ annuellement à la fin de l’été, ➤ et en cas de voyage à l’étranger.
Quelle vaccination faut-il proposer avant traitement par tocilizumab ? On vérifie systématiquement que le patient est à jour avec ses vaccinations obligatoires (en particulier tétanos, poliomyélite) et conseillées selon le contexte et, le cas échéant, on effectue les vaccinations, si nécessaire (voir modalités dans les chapitres « Vaccination avec un vaccin vivant atténué » et « Vaccination avec un vaccin inactivé »). En automne, si un traitement par tocilizumab est envisagé, la vaccination contre la grippe doit être conseillée. La vaccination contre le pneumocoque est conseillée tous les 3 à 5 ans, a fortiori chez les patients à risque infectieux pulmonaire. Un antécédent d’infection à pneumocoque confirmée ou non ne représente pas une contre-indication à la vaccination contre le pneumocoque. La vaccination contre le pneumocoque peut être réalisée en même temps que celle contre la grippe saisonnière (si cette situation se présente), mais pas au même point d’injection.
Quelle vaccination faut-il proposer en cas de switch d’une précédente biothérapie vers le tocilizumab ? Les conseils prodigués pour les deux biothérapies portant sur les mêmes vaccins, les conseils sont les mêmes en cas de switch qu’en cas de maintien de l’un des deux traitements.
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Quelle vaccination faut-il proposer lors d’un traitement au long cours par tocilizumab ? Il faut penser à vérifier régulièrement que le patient ou la patiente est à jour avec ses vaccinations obligatoires (en particulier tétanos, poliomyélite) et conseillées selon le contexte. La vaccination contre la(les) grippe(s) doit être conseillée en automne et celle contre le pneumocoque tous les 3 à 5 ans.
Doit-on proposer une vaccination de l’entourage ? Une vaccination de l’entourage (enfants, petits enfants) peut être envisagée (notamment pour la grippe) pour diminuer le risque de contage du patient sous biothérapie.
Vaccination avec un vaccin vivant atténué Les vaccins vivants atténués sont : ➤ BCG, ➤ Fièvre jaune, ➤ Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR), ➤ Polio par voie buccale (réservé uniquement aux situations épidémiques), ➤ Varicelle. Quelles modalités d’administration d’un vaccin vivant atténué avant traitement • par tocilizumab ? Si un vaccin vivant atténué doit être fait avant traitement, il doit l’être chez un patient non immunodéprimé (n’ayant plus d’effet d’une éventuelle biothérapie antérieure) et il faudra attendre au moins 2 semaines et idéalement 4 semaines avant de débuter le traitement par tocilizumab. En pratique, la question se pose surtout pour la fièvre jaune. La notion de voyages en pays d’endémie de fièvre jaune doit donc être systématiquement évoquée avec le patient ou la patiente avant puis sous traitement. Si le patient ou la patiente est susceptible de se rendre à court ou moyen terme dans un pays où la vaccination anti-amarile est obligatoire, cette vaccination, efficace 10 ans doit être effectuée après que le traitement antérieur ait perdu son effet immunosuppresseur, s’il y en avait un, et au moins 2 semaines et idéalement 4 semaines avant de débuter le tocilizumab. Si le patient est traité par le MTX, la vaccination contre la fièvre jaune est possible si le taux de CD4 est supérieur à 250 /mm3. Dans le cas contraire, il est recommandé d’interrompre le MTX avant d’effectuer la vaccination.
• Peut-on vacciner avec un vaccin vivant atténué sous tocilizumab ?
Les problèmes posés par la vaccination avec un vaccin vivant atténué sont ceux de leur tolérance sous biothérapie et ceux de leur efficacité.
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Sous tocilizumab, comme avec les autres biothérapies, les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués à cause d’un risque de réversion de l’atténuation du virus ou de la bactérie liée au traitement, ce qui impose une plus grande prudence. Les vaccins vivants atténués ne devraient pas être administrés en même temps que le tocilizumab, car on ne dispose d’aucune donnée clinique sur la sécurité de telles associations. Aucune donnée n’est disponible sur la transmission secondaire, à partir de personnes ayant reçu un vaccin vivant, d’une infection à des patients traités par tocilizumab. De même, on ne dispose d’aucune donnée sûre concernant la virémie ou les effets sur les réactions vaccinales après vaccination active. La formation d’anticorps en réaction à une vaccination préventive peut être perturbée. La production d’anticorps ne semble cependant pas plus affectée par le tocilizumab que par les traitements de fond classiques ou les anti-TNF (2-3).
• Quelles modalités d’administration d’un vaccin vivant atténué sous tocilizumab ?
Si un vaccin vivant doit être fait chez un patient sous tocilizumab, il faudra arrêter le traitement au moins 70 jours avant le vaccin (5 demi-vies) et attendre au minimum 2 semaines et idéalement 4 semaines après la vaccination avant de reprendre le tocilizumab.
Vaccination avec un vaccin inactivé Les vaccins inactivés ou composés d’un antigène sont essentiellement : ➤ Grippe, ➤ Pneumocoque, ➤ Méningocoque, ➤ Haemophilus influenza, ➤ Hépatites A et B, ➤ Pentacoq (Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite-Coqueluche-Haemophilus influenza b), ➤ Fièvre typhoïde, ➤ et Polio par voie injectable.
• Quelles modalités d’administration d’un vaccin inactivé sous tocilizumab ?
Les problèmes posés par la vaccination sont en effet ceux de leur efficacité. Pour les vaccins inactivés ou composés d’un antigène, il est donc toujours possible de faire la vaccination (au pire avec une perte d’efficacité). Si un vaccin inactivé doit être fait chez un patient sous tocilizumab, en particulier la vaccination anti-grippale à l’automne, cette vaccination pourra être faite à tout moment et ne nécessite pas de report de la perfusion du tocilizumab. L’efficacité vaccinale sous tocilizumab ne peut être garantie mais il a été montré avec d’autres biothérapies qu’une réponse immunitaire post-vaccinale est possible sous traitement. La balance bénéfices/risques est donc en faveur des vaccinations sous traitement si nécessaire.
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Bibliographie 1. Ravikumar R, Anolik J, Looney RJ. Vaccine responses in patients with rheumatoid arthritis. Curr Rheumatol Rep 2007;9:407-15. 2. Tsuru T, Suzaki M, Yoshio N et al. Immune response to influenza vaccine in patients during the treatment with tocilizumab – comparison with conventional DMARDs and TNFinhibitors. Ann Rheum Dis 2008;67 (Suppl 2):339. 3. Tsuru T, Terao K, Suzaki M et al. Immune Response to Pneumococcal Vaccine in Patients with Rheumatoid Arthritis under IL-6 Receptor Inhibition Therapy with Tocilizumab. Arthritis Rheum 2007;56(suppl 9):S423.