Проблема мозгового инсульта и пути ее решения с позиции доказательной медицины.
Роль сердечно-сосудистых факторов риска в развитии инсульта и его осложнений. Отдел профилактической фармакотерапии ГНИЦПМ 16.05.2014 г., Москва
Мозговой инсульт - STROKE (определение ВОЗ) • Мозговой инсульт – клинический синдром с быстрым началом, который характеризуется локальным (или глобальным, как при субарахноидальном кровоизлиянии) дефицитом мозгового кровообращения, продолжается более 24 ч (или приводит к смерти в более ранний срок) и не имеет никакой другой явной причины, кроме сосудистой.
C.Warlow et al. Lancet 2003;362:1211-1224.
Мозговой инсульт • Мозговой инсульт – третья по частоте причина смерти (после ИБС и рака). • В мире мозговой инсульт случается каждые 53 секунды, каждые 3,1 минуту происходит смерть от инсульта.
G.Mancia, Clin.Ther. 2004;26:631-648.
Мозговой инсульт • Приблизительно 1/3 больных, выживших после мозгового инсульта, умирает в течение первого года, еще 1/3 становится инвалидами. • Значительная часть перенесших мозговой инсульт ограничены физически, испытывают депрессию, различные нарушения умственной деятельности.
C.Warlow et al. Lancet 2003;362:1211-1224.
Heart Disease and Stroke Statistics-2012 Update: A Report From the American Heart Association
Данные об уровнях смертности в разных странах на 02.2013 (ССЗ,ИБС,МИ) суммарные
Различные виды мозгового инсульта 5% субарахноидальные кровоизлияния 15% первичные геморрагические кровоизлияния Сердечный источник эмболов 20%
Редкие случаи 5%
80% ишемический инсульт
Заболевания мелких внутричерепных сосудов 25%
Атеротромбоэмболия 50%
Структура сердечно-сосудистой смертности в США
Writing Group Members et al. Circulation 2012;125:e2e220 Copyright © American Heart Association
Риск • Риск – вероятность неблагоприятного события. • Риск – вероятность того, что у лиц, подвергшихся влиянию некоторых факторов («факторов риска»), возникнет определенное заболевание (или его осложнение).
У кого высок риск сердечнососудистых осложнений ? • 1. Пациенты с доказанными ССЗ атеросклеротического генеза (ИБС, сосудистые заболевания головного мозга и пр.) • 2. Пациенты без клинических проявлений, но с высоким риском ССЗ вследствие наличия –
множественных факторов риска с высоким общим риском ССЗ (>5% 10-летнего риска смерти от ССЗ)
–
Сахарного диабета II или I типа с микроальбуминурией
–
Значительного повышения единичного фактора риска особенно на фоне поражения органов-мишеней
• 3. Пациенты, близкие родственники которых преждевременно умерли от ССЗ атеросклеротического генеза • European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. 2007.
Факторы риска инсульта (1) • Неизменяемые – возраст; – пол; – расовая принадлежность; – наследственность (инсульт в анамнезе у прямых родственников).
Распространенность инсульта в зависимости от пола и возраста
Heart Disease and Stroke Statistics-2012 Update: A Report From the American Association
Доля больных, умерших через 1 год после перенесенного инсульта. Данные Фремингемского исследования
Writing Group Members et al. Circulation 2012;125:e2e220 Copyright © American Heart Association
Доля больных, умерших через 5 лет после перенесенного . инсульта. Данные Фремингемского исследования
Writing Group Members et al. Circulation 2012;125:e2e220 Copyright © American Heart Association
Факторы риска инсульта (2) • Изменяемые – курение; – артериальная гипертония; – сахарный диабет; – высокий уровень общего холестерина; – сниженный уровень холестерина ЛВП; – мерцательная аритмия; – бессимптомный атеросклероз сонных артерий; – прием гормональных контрацептивов; – заместительная гормональная терапия в постменопаузе; – ожирение; – прочие (злоупотребление алкоголем, наркотиками, повышенный уровень гомоцистеина и др.).
Модифицируемые факторы риска мозгового инсульта Фактор
Относительный риск
Артериальная гипертония
8,0
Курение
1,9 (для ишемического инсульта) 2,9 (для субарахноидального кровоизлияния)
Сахарный диабет
1,8-6,0
Повышенный холестерин
1,5 (1,25 на каждое ↑ на 1 ммоль/л)
Фибрилляция предсердий (неклапанная)
2,6-4,0 (в зависимости от возраста)
Бессимптомный каротидный стеноз
2,0
Постменопаузальная гормональная терапия
1,4
Применение гормональных контрацептивов
2,3
Малоподвижный образ жизни
2,7
Ожирение
1,39 на каждое ↑ на 5 кг/м2
ИБС
1,73 мужчины, 1,55 женщины Heart Disease and Stroke Statistics-2012 Update: A Report From the American Association
Увеличение риска инсульта с увеличением АД Относит. риск инсульта
3,5 3 2,5
При АД 148/91 мм рт. ст. риск инсульта в 2 раза выше, чем при АД ≤120/80 мм рт.ст.
2 1,5 1 0,5 0
≤120/80
123/76
136/84
148/91
162/99
175/105
MacMahon S., Rodgers A. Hypertens. Res. 1994a;17 (Suppl.1):S23-S32.
Расчетные показатели 10-летнего риска инсульта в у пациента 55 лет в зависимости от наличия факторов риска (данные Фремингемского исследования)
Writing Group Members et al. Circulation 2012;125:e2e220 Copyright © American Heart Association
Снижение АД всего на 2 mmHg уменьшает риск сердечно-сосудистых событий на 10% • Мета-анализ 61 проспективного, наблюдательного исследования • 1 миллион взрослых • 12.7 миллиона пациентов/лет Снижение систолического АД на 2 mmHg
Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.
Уменьшение риска смертельной ИБС на 7% Уменьшение риска смерти от инсульта на 10%
В чем опасность ФП ?
ФП,
даже в отсутствие клапанного поражения сердца, в 45 раз увеличивает риск ишемического инсульта вследствие эмболии тромбами, сформировавшимися в левом предсердии. Пароксизмальной
или постоянной формой мерцательной аритмии страдает около 2.3 миллиона жителей США. Инсульты,
вызванные ФП, составляют около 10% от всех ишемических инсультов.
Рекомендации AHA/ASA, 2011 г.
Количество пациентов с ФП удвоится к 2050 году
ФП и риск инсульта
INTERSTROKE study
( клиническая характеристика пациентов с инсультом) n = 3000 человек Возраст = 61.1 (12.7) Женщины = 37%
Геморрагический инсульт (22%)
Ишемический инсульт (78%) 0 Серд.причины*
Диабет
10
20
30
курение
40
50
60
70
АГ+ (АД>160/90)
80
90 АГ
* – МА, ИМ, клапанные пороки, протезированные клапаны www.thelancet.com Vol376 July 10, 2010
INTERSTROKE study 10 факторов риска: • АГ OШ 2·64, 2·26–3·08; • Курение ОШ 2·09, 1·75–2·51; • Ожирение
ОШ 1·65, 1·36–1·99;
• Нерациональное питание ОШ 1·35, 1·11–1·64; • Физическая активность ОШ 0·69, 0·53–0·90; • Сахарный диабет
ОШ 1·36,1·10–1·68;
• Алкоголь ОШ 1·51, 1·18–1·92; • Стресс ОШ 1·30, 1·06–1·60; • Депрессия
ОШ 1·35, 1·10–1·66;
• Сердечные причины
ОШ 2·38, 1·77–3·20;
• Дислипидемия ОШ 1·89, 1·49–2·40 www.thelancet.com Vol376 July 10, 2010
Можно ли предупредить мозговой инсульт ?
Заключение • Инсульт, как и большинство других сердечнососудистых катастроф, как правило, можно предупредить.