GUIA BÁSICO DE ECG 2016 - LIMACS by LIGA MÉDICO ACADÊMICA DE CARDIOLOGIA DE SOBRAL

ECG LIGA MÉDICO-ACADÊMICA DE CARDIOLOGIA DE SOBRAL

APRESENTAÇÃO............................................................................... 2 AGRADECIMENTOS.......................................................................... 3 CAP.1 - ECG NORMAL................................................................... 4

CAP. 2 - DESVIOS DE EIXO........................................................... 8 CAP. 3 - SOBRECARGA ATRIAL..................................................12 CAP. 4 - SOBRECARGA VENTRICULAR.................................... 17 CAP. 5 – BRADIARRITMIAS........................................................... 21 CAP. 6 - TAQUICARDIA VENTRICULAR.................................... 27 CAP. 7 - TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR........................ 35 CAP. 8 - BLOQUEIOS DE RAMOS E DIVISIONAIS................ 40 CAP. 9 - INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO........................ 47 CAP. 10 - DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS..................... 54 CAP. 11 – ALTERAÇÕES DO PULMÃO E PERICÁRDIO....... 60 BIBLIOGRAFIA................................................................................. 65 PRODUÇÃO..................................................................................... 66

Essa apostila foi desenvolvida pelos atuais ligantes da Liga Médico-Acadêmica de Cardiologia de Sobral (LIMACS) – projeto ligado à Pró-Reitoria de Extensão da Universidade Federal do Ceará, composto por estudantes do curso de Medicina da UFC Campus Sobral – com o objetivo de trazer, de maneira compilada, fácil e acessível, um guia teórico para aprendizado de Eletrocardiografia. Em anexo, há também um pequeno fascículo – intitulado “ECG em Prática” – que traz modelos de exames de ECG para treinamento e exercício.

A ideia da apostila está vinculada a ampliação e melhoria do CURSO DE ELETROCARDIOGRAMA BÁSICO, que em 2016 completa 5 anos de realização. Nós, membros da LIMACS, esperamos cumprir nosso objetivo e desejamos que esse material seja de fato instrumento de leitura e aprendizagem. Façam bom proveito e bons estudos!

Gostaríamos de agradecer a todos os professores que contribuíram com a realização de nosso V CURSO DE ELETROCARDIOGRAMA, os quais muito prontamente se demonstraram disponíveis para palestrar, como também ministraram suas aulas da maneira mais didática possível, sempre preocupados com o aprendizado de todos os participantes. Agradecemos também aos nossos patrocinadores, que auxiliaram enormemente para o desenvolvimento de nosso evento. Ainda e de maneira não menos importante, gostaríamos de agradecer ao Departamento de Ensino, Pesquisa e Extensão da Santa Casa de Misericórdia de Sobral (DEPE-SCMS) e à Diretoria Geral do Hospital do Coração de Sobral, que certificou o nosso evento e cedeu o espaço para realização de nosso curso, respectivamente. Por fim – e não menos importante – explicitamos aqui os nossos agradecimentos a cada um dos estudantes e profissionais inscritos no V CURSO DE ELETROCARDIOGRAMA. O curso foi feito e pensado para vocês e não há dúvidas que a sem confiança que em nós foi depositada, nada disso teria sido possível. Muito obrigado!

NORMAL Saulo Victor Benevides Nunes Nesse capítulo, iremos conhecer as bases do eletrocardiograma padrão normal. Fique bastante atento pois esta será a base para a compreensão de todas as alterações eletrocardiográficas.

O eletrocardiograma, como o próprio nome sugere, é um exame que permite a avaliação elétrica da atividade cardíaca (eletricidade que ele produz e transmite na pele) , registrada em gráficos que são comparados com gráficos padrão e que indicam, assim, o estado de normalidade ou de alteração dos músculos e nervos do coração. A atividade elétrica cardíaca é semelhante a energia dos fios de condução elétricos da nossa casa, com lados positivos e negativos. Esse registro é orientado pelo o eu denominamos derivações , sendo 6 precordiais e seis frontais. As derivações frontais seguem o posicionamento do triângulo de Einthoven, enquanto que as derivações precordiais seguem o posicionamento anatômico do espaços intercostais no hemitórax esquerdo.

Todo eletrocardiograma é composto por um registro universal que representa o batimento cardíaco. Esse registro é subdividido em componentes que representam os momentos do batimento cardíaco. São eles: ONDA P – DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL COMPLEXO QRS – DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR ONDA T – REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR

Representa a despolarização atrial, nascendo no nó sinusal. • Tem duração média de Duração média de 0,1- 0,11s • Com eixo de 0- +90 • É composto de dois componentes. Uma do átrio direito e outra do átrio esquerdo • Seus dois elementos se sobrepõe formando uma só onda • Alterações de sobrecarga atrial podem deslocar a onda para cima (2,5mm) se for átrio direito ou na duração (2,5mm) se for átrio esquerdo

Representa a repolarização ventricular tem o primeiro segmento com ascensão mais rápida em comparação com o segundo.

São medidas fundamentais para a análise de qualquer eletrocardiograma, por isso, esteja sempre atento a esses valores!

1. Onda P mitrale: sobrecarga de átrio esquerdo ( o segundo componente da onda P está desviado). 2. Onda P pulmonale: sobrecarga de átrio direito ( o primeiro componente da onda P está desviado).

Representa o eixo de despolarização do coração.Tem duração média de Duração : 0,10,11 ms. Eixo normal: - 30 - +90. • Onda Q = despolarização septal • Onda R= despolarização da parede • Onda S = despolarização da porção basal As ondas R’s se apresentam crescentes nas derivações precordiais, ao passo que as S’s saõ decrescentes. As vezes podem existir apenas duas ou uma das ondas do complexo, nesse caso recebem denominações específicas:

Servem para analisar o tempo com o coração executa as partes que a onda representa. Alterações nesses intervalos sugerem distúrbio de condução ou atraso na propagação do impulso elétrico • PR – início da onda P ao início do QRS • QT – início do QRS ao final da onda T

Representam os momentos de pausa que se interpoem entre as despolarizações. Alterações nesses momentos do batimento cardíaco podem indicar alterações importantes, como o supradesnivelamento do segmento ST, que indica infarto • PR – pausa entre a onda P e o QRS • ST – pausa entre o complexo QRS e a onda T

No eletro o ritmo e a frequência cardíaca são definidos pelos seguintes critérios:

RITMO 1. Sinusal: presença de onda P positiva em D1 e D2 e negativa em AVF. 2. Regular: definido pela presença de uma distancia simétrica entre os complexos QRS’s na derivação contínua (geralmente em D2 longo).

FREQUÊNCIA Pode ser estimada pelos seguintes cálculos: 1. 1500/rr, onde rr é o número de quadradinhos pequenos que dividem o QRS’s se esses forem regulares. 2. 300/RR, onde RR é o número de quadrados grandes entre dois QRS’s consecutivos. Ou decorando a regra (nas imagens):

EIXO Anderson Dias Arruda Nesse capítulo, iremos entender um pouco mais sobre o eixo elétrico, bem como analisar a correlação entre seus desvios e determinadas alterações clínicas.

O eixo está relacionado com a direção de despolarização que se propaga ao longo dos cardiomiócitos no intuito de se realizar a contração cardíaca. A direção dessa despolarização é representada por um vetor e indica por onde a maior parte do estímulo elétrico está sendo conduzida. A despolarização ventricular, por conta da sua maior quantidade de cardiomiócitos, é a principal responsável pelo direcionamento da despolarização cardíaca como um todo. Ela pode ser indicada por 8 vetores sequenciais instantâneos, representando as forças elétricas que me movem ao longo dos cardiomiócitos. O vetor que representa a média de todos os vetores instantâneos é chamado de vetor médio, enquanto a direção do vetor médio é denominada eixo elétrico médio. Normalmente, o vetor resultante se dirige para baixo (devido à despolarização cardíaca ser do átrio para o ventrículo) e para a esquerda (por causa da maior atividade elétrica no ventrículo esquerdo quando com comparada à do direito). Uma vez que grande parte da despolarização miocárdica ocorre durante a despolarização ventricular (complexo QRS), o vetor médio de despolarização também é denominado vetor QRS médio. Já que a despolarização cardíaca se propaga para baixo e para a esquerda, eixo QRS (ou seja, a direção do vetor QRS médio) se situa entre 0° a +90° no plano frontal do ECG, embora para a maioria dos cardiologistas a faixa normal também pode ser entendida de 30° a +90°.

Pode-se determinar se o eixo QRS em qualquer ECG é normal apenas olhando as derivações I e aVF. Se o complexo QRS for positivo nas derivações D1 e aVF, o eixo do QRS deve ser normal. Lembrar que qualquer derivação registrará uma deflexão positiva, caso a onda de despolarização esteja se movendo em sua direção. Uma vez que a drivação D1 é orientada a 0°, se o vetor médio QRS se direcionar entre -90° a 90°, D1 irá registrar uma deflexão predominantemente positiva.

Já com relação à derivação aVF, esta encontrase orientada em 90°. Logo, se o vetor médio QRS se direcionar entre 0° a 180°, a derivação aVF irá registrar uma deflexão predominantemente positiva. Portanto, se QRS for positivo (para cima) em D1, o vetor aponta para o lado positivo (esquerda do indíviduo). Se QRS for positivo em aVF, o vetor aponta para baixo. Neste caso, a localização do vetor será na faixa de 0° a 90°. Qualquer situação diferente desta indicará um desvio de eixo, isto é, se o complexo QRS (seja em D1 ou aVF) não for predominantemente positivo, então o eixo QRS não está entre O e 90, e não é normal.

Ocorre quando o eixo QRS estiver entre 90° e 180°, ou seja, estará positivo na derivação aVF, mas negativo em D1.

1. Hipertrofia Ventricular Direita 2. Dextrocardia 3. Bloqueio de Ramo Direito

4. Infarto Lateral 5. Hemibloqueio Posterior Esquerdo 6. Enfisema Pulmonar 7. Hipertensão Arterial Pulmonar Pode-se estimar ainda o ângulo real do eixo com razoável precisão. Para isso, deve-se procurar a derivação dos membros onde o complexo QRS é quase bifásico, com deflexões positivas e negativas virtualmente iguais. O eixo deve estar orientado aproximadamente perpendicular a essa derivação já que um eletrodo colocado perpendicularmente à direção média do fluxo da corrente irá registrar uma onda bifásica. Sendo assim, se o complexo QRS for bifásico na derivação D3 (120°), ele pode estar orientado em um ângulo de +30 (ou seja, a menos 90° de 120°) ou de -150° (ou seja, a mais 90° de 120°). Caso o eixo seja normal (QRS positivo em D1 e aVF), então exclui-se -150° e estima-se que o eixo esteja em 30°.

Essas são algumas perguntas que devem ser feitas diante de um eletrocardiograma: “Existe desvio do eixo? Para qual lado?”

8. Infartos e Êmbolos Pulmonares Obs: Pode ser variante normal de pessoas altas e magras

Em casos raros, o eixo QRS pode tornar-se completamente desorientado e ficar entre 90° e 180°. Essa apresentação é denominada desvio extremo do eixo para a direita. Por conseguinte, O complexo QRS registrará uma deflexão negativa tanto em aVF quanto em D1.

EIXO

1. Cardiopatias Congênitas 2. Dextrocardia (raramente)

3. Infarto Apical

Trata-se na situação no qual o eixo QRS encontra-se entre 0° e -90°. Nesse caso, o complexo QRS irá registrar uma deflexão positiva em D1, mas negativa em aVF.

1. Hipertrofia Ventricular Esquerda 2. Diagrama Elevado 3. Bloqueio de Ramo Esquerdo

4. Infarto Lateral 5. Wolff-Parkinson-White Obs: Pode ser uma variante normal de pessoas idosas e obesos

DERIVAÇÃO DERIVAÇÃO I aVF

DESVIO PARA A ESQUERDA

+ +

DESVIO PARA A DIREITA

DESVIO DE EIXO EXTREMO PARA A DIREITA

EIXO NORMAL

ATRIAL Gilberto Loiola de Vasconcelos Nesse capítulo, relembrar um pouco sobre o eixo elétrico, bem como compreender as expressões eletrocardiográficas das sobrecargas atriais.

As sobrecargas ventriculares e atriais são alterações cardíacas relacionadas a processos de hipertrofia e/ou dilatação das câmaras cardíacas. A hipertrofia está relacionada ao aumento da massa muscular, geralmente por SOBRECARGA DE PRESSÃO. É uma alteração visível em situações como HAS ou estenose aórtica. Já a dilatação relaciona-se com aumento da câmara, geralmente por SOBRECARGA DE VOLUME. Tal manifestação está presente, por exemplo, em doenças valvares como a insuficiência aórtica (que cursa com dilatação do VE) ou mitral (com dilatação do AE). O ECG é capaz de identificar as seguintes alterações: aumento atrial (ao observarmos a onda P, que representa justamente a despolarização atrial) e hipertrofia ventricular (ao interpretarmos as alterações do complexo QRS, que representa a despolarização ventricular). Mas como o ECG pode se alterar? Alterações na duração e na amplitude dos fenômenos elétricos são geradas por essas alterações, permitindo sua identificação pelo exame eletrocardiográfico.

O eixo elétrico cardíaco é o vetor médio das ondas de despolarização ou repolarização. Ele indica a direção do fluxo elétrico ao longo do coração. Alterações na porção que concentra maior corrente elétrica pode gerar desvios do eixo.

Para identificar o eixo elétrico “oficial” de determinada onda, tem-se o algoritmo: 1. Procurar a derivação onde a onda se apresenta bifásica ou isoelétrica;

2. Compreender que o eixo estará a +90° ou 90º do ângulo dessa derivação (ou seja, ele estará perpendicular a ela); 3. Verificar as derivações onde essa onda tem deflexões positivas e as derivações onde essa onda tem deflexões negativas; 4. Compreender que o eixo estará apontando para a deflexão positiva (determinando, portanto, sua angulação).

As faixas de normalidade dos eixos das principais ondas são: 1. Complexo QRS: -30° A +90° 2. Onda P: 0° A 70° (adultos) / 0° A 90° (crianças) 3. Onda T: variável (geralmente 50° a 60°)

Para avaliação dos eixos cardíacos, em relação a necessidade de se verificar a presença de alterações atriais, os eixos de referência (ou seja, onde mais facilmente podemos aplicar o algoritmo de identificação) são o eixo I e o eixo AVF. Assim, é fácil perceber que quando a deflexão de ambos as ondas estiver positiva, o eixo se encontrará no 2º quadrante e estará de acordo com as faixa de normalidade.

AVF

+ -

ANGULAÇÃO DO EIXO

0° A 90°

-90° A 0°

(Quadrante 2)

DESVIO PARA

DIREITA DESVIO PARA

(Quadrante 3)

ESQUERDA

180° A -90° (Quadrante 4)

(ONDA QRS)

NORMAL

(Quadrante 1)

+90° A 180°

SITUAÇÃO DO EIXO

DESVIO EXTREMO PARA

DIREITA

C B

A – Desvio para E B – Desvio para D C – Desvio extremo para D, eixo superior ou eixo noroeste

O aumento atrial, decorrente de dilatação e hipertrofia das câmaras por situações clínicas de sobrecarga, pode ser analisado no ECG através da análise da onda P. Nesse caso, as derivações de referência serão II, III, AVR e V1, sendo as principais II ( aproximadamente paralela a onda P) e V1 (aproximadamente perpendicular a onda P).

detém certa dominância elétrica). É importante podem não provenientes (com origem sinoatrial).

DICA: “CAMELO”

Os casos de sobrecarga atrial esquerda (figura acima) são comuns nas doenças mitrais. Nesse tipo de acometimento, haverá: 1. Aumento da duração da 2ª porção da onda P; 2. Aumento da amplitude da 2ª porção da onda P (notório em V1); 3. Ausência de alterações significativas de eixo (já que, normalmente, o átrio esquerdo já

verificar que tais alterações ser patológicas ou serem de despolarização anormais anômala, diferentes do nó

OBS: SOBRECARGA BIATRIAL É importante lembrar que as sobrecargas podem vir associadas, trazendo caracteres mistos (figura abaixo).

DICA: “TORRE”

1. AMPLITUDE da 2ª porção > 1mm (1 quadradinho) abaixo da linha isoelétrica em V1 2. DURAÇÃO da 2ª porção >0,04s (1 quadradinho) (índice de Morris) 3. Sem desvio de eixo significativo

PRATIQUE!

É importante reconhecer, inicialmente, o formato normal da ONDA P (figura ao lado) e recordar que sua metade inicial corresponde ao átrio D e sua metade final corresponde ao átrio E. Na sobrecarga de átrio D, haverá: 1. Aumento da amplitude da primeira porção da onda (notório em V1); 2. Manutenção da largura da onda P; 3. Aumento da dominância elétrica do

átrio D (que se expressa com um desvio do eixo para a direita / +90°). Dessa forma, pode haver um desaparecimento da onda P na derivação II ou um “aparecimento maior” em AVF e III. A sobrecarga de átrio direito é uma condição comumente visível em doenças pulmonares severas. DICA: “APICULAÇÃO”

1. AMPLITUDE > 2,5mm (2,5 quadradinhos) em II, III e AVF 2. NENHUMA alteração na duração 3. Possível desvio de eixo para DIREITA (desaparecimento em II)

PRATIQUE!

VENTRICULAR Paulo Átila da Silva Viana Nessa capítulo iremos observar as principais características eletrocardiográficas exibidas em função de alterações clínicas que provoquem sobrecargas ventriculares.

Ocorre mudança do eixo elétrico do complexo QRS, visto, em geral, entre 0° e +90°, para entre 90° e 180°.’

Não ocorre o padrão normal de progressão da onda R, no qual amplitude aumentaria à medida que você progride de V1 a V5. Ao invés da amplitude crescente da onda R, a medida que as derivações se movem para perto do ventrículo esquerdo, pode ocorrer o inverso.

Os critérios mais úteis nas derivações dos membros são os seguintes: 1.A amplitude da onda R em aVL excede 13mm; 2. A amplitude da onda R em aVF excede 21mm; 3.A amplitude da onda R na derivação I excede 14mm; 4.A soma da amplitude da onda R na derivação I com a amplitude da onda S na derivação III excede 25mm.

A base para o diagnóstico ventricular esquerdo é o aumento da amplitude da onda R nas derivações que ficam sobre o ventrículo esquerdo. Além disso, também deve haver um aumento da amplitude da onda S nas derivações sobre o ventrículo direito. Você pode utilizar um dos critérios abaixo: 1.A soma da amplitude da onda R na derivação V5 ou V6 com a amplitude da onda S em V1 ou V2 excede 35mm; 2.A amplitude da onda R em V5 excede 26mm; 3.A amplitude da onda R em V6 excede 18mm; 4.A amplitude da onda R em V6 excede a amplitude da onda R em V5.

ARRITMIAS Yan Sousa Lopes Nesse capĂtulo, iremos entender um pouco mais sobre o conceito e os tipos de bradiarritmias.

São definidas como ritmos apresentando frequência ventricular inferior a 60 batimentos por minuto. As anormalidades da condução cardíaca podem ocorrer entre o nódulo sinusal e o átrio, dentro do nódulo AV e intraventriculares.

O intervalo PR encontra-se proporcionalmente aumentado, quando comparado ao intervalo PR em uma frequência cardíaca maior.

A doença cardíaca isquêmica envolvendo a coronária direita pode apresentar-se com bradicardia e hipotensão. A bradicardia sinusal pode ocorrer em atletas em boas condições físicas, não sendo patológica. Podem ser causadas por: patologias extracardíacas (meningite, hipertensão intracraniana, hipotireoidismo, etc.); intoxicação medicamentosa (beta bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio ou parassimpaticomiméticos); doença do nódulo sinusal e isquemia miocárdica. As bradiarritmias podem ser classificadas em vários tipos, que serão descritos a seguir.

São distúrbios da condução elétrica dos átrios para os ventrículos, causados por alterações do nó AV. Podem se caracterizar por atrasos da condução, falhas contínuas ou intermitentes, ou mesmo ausência total de condução AV. Além disso, podem ser temporários ou permanentes.

Para avaliação deste tipo de distúrbio no ECG, a análise deve focar a relação entre ondas P e complexos QRS e o intervalo PR. Durante o BAV, o bloqueio pode ocorrer no nó AV, feixe de His ou ramos ventriculares.

As bradiarritmias podem ser classificadas em vários tipos, que serão descritos a seguir.

Bradicardia de origem no nó sinusal, onde a onda P tem orientação habitual (+30º a +90º) e ocorre antes de cada complexo QRS. É um ritmo sinusal, porém com frequência cardíaca inferior a 60bpm. Esta pode ser fisiológica, patológica ou secundária a fármacos. A bradicardia sinusal acompanhada de sintomatologia obriga a descartar uma patologia subjacente.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

BAV 1º GRAU BAV 2º GRAU MOBITZ 1 BAV DE 2º GRAU MOBITZ 2 BAV DE 2º GRAU MOBITZ 2:1 BAVD E 2º GRAU AVANÇADO BAV DE 3º GRAU

É definido como um alentecimento da condução AV. O intervalo no ECG que mede o tempo de condução atrioventricular é o intervalo PR. Este se encontra aumentado no BAV de 1° grau, ou seja, acima de 200ms (ou 0,2s): 5mm. O BAV de 1° grau geralmente não provoca sintomas, a não ser que o intervalo PR seja extremamente longo, a ponto de a onda P ficar mais próxima do QRS precedente do que do seu próprio QRS.

Pode ocorrer em condições fisiológicas, como durante o sono. Pode ser resultado de processos degenerativos, miocardiopatias (chagásica ou isquêmica) ou mesmo efeito de drogas que agem sobre o sistema de condução cardíaco. Pode ocorrer em crianças saudáveis, em atletas bem treinados, em vagotônicos e de forma transitória no contexto de IAM inferior com acometimento de ventrículo direito.

Atletas ou pessoas mais vagotônicas podem apresentar BAV1 assintomático.

Caracteriza-se pela falha da condução atrioventricular. Esta falha pode ocorrer após dificuldade progressiva da condução (fenômeno de Weckenbach), conhecido como BAV2- Mobitz 1. Geralmente resulta de alteração nodal e pode ocorrer em pacientes com BAV1 quando submetidos a aumento da fre-

quência cardíaca. Tende a ser benigno e não evolui para formas mais avançadas de bloqueio AV. Porém, em pacientes mais idosos, especialmente naqueles com bloqueio de ramo prévio, este tipo de bloqueio AV pode ser perigoso e evoluir de maneira semelhante ao BAV2.

Também conhecido como fenômeno de Wenckebach ou tipo l, a que possui localização anatômica mais comum é a nodal. Caracteriza-se por um gradual aumento na dificuldade de condução do estímulo elétrico entre os átrios e os ventrículos. No eletrocardiograma é visto pelo aumento progressivo do intervalo PR, até o surgimento de uma

onda P bloqueada. Outro achado típico é que a medida do espaço entre a onda R antes da P bloqueada e a onda R após a P bloqueada é menor que o dobro do intervalo R-R precedente. Apesar de ser um BAV ‘benigno’, o BAV 2° grau tipo l no IAM pode evoluir para BAVT (Bloqueio AV Total).

Também conhecido como tipo ll, possui localização anatômica mais comum a intra ou infra-His. Caracteriza-se por uma súbita dificuldade de condução do estímulo elétrico entre os átrios e os ventrículos. No eletrocardiograma são

vistas ondas P, QRS e T com intervalos normais, porém com súbito bloqueio de uma onda P. Não há um aumento progressivo do PR antes da onda P bloqueada, o bloqueio é do tipo ‘tudo ou nada’ e com frequência o QRS é alargado.

Mobitz 1

Mobitz 2

uma onda P bloqueada. Outro achado típico é que a medida do espaço entre a onda R antes da P bloqueada e a onda R após a P bloqueada é menor que o dobro do intervalo R-R precedente Apesar de ser um BAV ‘benigno’, o BAV 2° grau tipo l no IAM pode evoluir para BAVT (Bloqueio AV Total).

Caracteriza-se por uma súbita dificuldade de condução do estímulo elétrico entre os átrios e os ventrículos No eletrocardiograma são vistas ondas P, QRS e T com intervalos normais, porém com súbito bloqueio de uma onda P.

Não há um aumento progressivo do PR antes da onda P bloqueada, o bloqueio é do tipo ‘tudo ou nada’ e com frequência o QRS é alargado. Também conhecido como tipo ll, possui localização anatômica mais comum a intra ou infra-His.

Caracteriza-se pela ausência de condução do estimulo elétrico entre átrio e ventrículo, a condução atrioventricular foi totalmente perdida.

No eletrocardiograma são vistas uma dissociação atrioventricular e uma frequência cardíaca atrial maior que a frequência cardíaca ventricular.

O ritmo atrial continua sendo comandado pelo nó sinusal enquanto os ventrículos passam a ser comandados por um ritmo de escape distal ao bloqueio.

O BAVT associado ao ritmo de fibrilação atrial é a única situação na qual evidenciamos um acoplamento RR regular, isto é, a FA apresenta-se com complexos QRS regulares entre si.

VENTRICULAR Carla Mayara Forte dos Santos As taquicardias são alterações muito frequentes e de ampla abordagem. Nesse capítulo, iremos nos concentrar na compreensão dos diversos tipos de taquicardias ventriculares.

A taquicardia ventricular(TV) é a condição em que o nó sinusal perde o controle da função de marcapasso e uma nova área do ventrículo (pode ser o próprio miocárdio ventricular ou o sistema His-Purkinje) assume a função de sinalização. O mecanismo eletrofisiológico dessa taquicardia pode ser de reentrada (na maioria dos casos) ou o automatismo. As taquicardias ventriculares cursam com QRS ALARGADO, uma vez que, a ativação ventricular se faz fora do seu percurso habitual.

A taquicardia é classificada com tendo um padrão de bloqueio de ramo direito(BRD) ou padrão de bloqueio do ramo esquerdo (BRE) pela morfologia do complexo QRS em V1. Se padrão em V1 for predominantemente positivo, consideramos BRD. Mas se o traçado for predominantemente negativo em V1, consideramos BRE. Outro achado no ECG, é a dissociação átrioventricular( as ondas P são vistas dissociadas do complexo QRS). O intervalo R-R é regular na TVMS.

A taquicardia ventricular pode ser classificada em: monomórfica (com complexos morfologicamente semelhantes) ou polimórfica (com complexos QRS diferentes).

A taquicardia ventricular monomórfica sustentada (TVMS) é uma taquicardia com complexos QRS ALARGADOS (duração maior que 0,12s) com morfologia relativamente constante em uma mesma derivação. Por isso, chamada de monomórfica. Para diagnostico é necessário 3 ou mais desses batimentos, usualmente com a FC entre 100 a 220bpm. Para ser considerada “sustentada” a duração da taquicardia deve durar mais que 30s. Se menor, é considerada “não sustentada”. O mecanismo eletrofisiológico da TVMS baseia-se um mecanismo de reentrada. Para que a reentrada aconteça, é necessário: área de condução lenta, refratariedades diferentes entre as áreas de condução e um gatilho para provocar a taquicardia.

- FC entre 100 e 220 bpm - R- R regular - Morfologia do QRS relativamente constante - Duração maior que 30s. - QRS alargado e aberrante

Nas taquicardias com QRS alargado, 80% são TV e 20 % são taquicardias supraventriculares (TSV) com condução aberrante, devemos usar os critérios de Brugada para fazermos o diagnóstico. Se o primeiro critério estiver positivo, já define TV. Se negativo, passamos para o segundo critério, e assim por diante.

- Ausência de onda RS nas derivações precordiais = TV - Intervalo entre o inicio do R e o Nadir da onda S>0,1s = TV -Dissociação entre a onda P e o QRS = TV

A Taquicardia ventricular polimórfica pode ser dividida em sustentada e não sustentada.

É definida como uma taquicardia de complexos QRS alargados com múltiplas morfologias durante cada episódio.

Pode ser dividida em TV polimórfica sustentada com intervalo QT normal e TV Polimórfica com intervalo QT longo (TorsadedesPointes).

Essa forma de TV ocorre na evolução do infarto agudo do miocárdio e apresenta o mecanismo de reentrada no miocárdio ventricular “doente”, que leva a uma extra-sístole ventricular.

A ausência previa de um QT longo no ECG em ritmo sinusal de um paciente pós-IAM, nos indica ausência de Torsade des Pointes e presença de TV polimórfica isquêmica.

A TDP é uma forma rara de taquicardia ventricular. Trata-se da presença concomitante, no ECG, de intervalo QT LONGO nos batimentos sinusais imediatamente precedentes ao desenvolvimento da taquicardia. Além disso, acompanha a morfologias do QRS que varia constantemente nos episódios da taquicardia.

É definida como uma taquicardia de complexo QRS alargados, podendo ser do tipo monomórfica ou polimórfica.

Extrassistoles ventriculares são contrações prematuras do coração que interrompem brevemente o compasso normal das batidas, e, são sentidas, geralmente, como uma parada dos batimentos resultante da pausa registrada após o batimento extrassistólico. As EV saem de focos ectópicos situados em um dos ventrículos e são transmitidas pelas células miocárdicas que conduzem o impulso com velocidade 2 a 4 vezes menor que o sistema de condução fisiológico.

- FC geralmente >200bpm - QRS com múltiplas morfologias durante cada episodio - QRS alargado e aberrante (>0,12s), diferente ao do ritmo sinusal

Ela é não-sustentada, pelo fato de possuir períodos de 3 ou mais complexos QRS que revertem espontaneamente em menos de 30s.

Bigeminismo Ventricular Trigeminismo Ventricular Extrassístoles Pareadas Extrassístoles “R sobre T”

Caracteriza-se pela alternância persistente entre o complexo QRS normal e o prematuro, ou seja, para cada batimento sinusal encontramos uma extra-sístole em seguida.

Caracteriza-se pela presença de duas extrassistoles para cada batimento sinusal.

Caracteriza-se por um foco ectópico que pode emitir duas EV seguidas. EV polimórficas tem origem de focos ventriculares distintos e apresentam aspectos morfológicos diferenes em uma mesma derivação.

Ocorre quando o período de acoplamento for muito curto, a extrassistole inscreve-se na parte ascencente da onda T precedente.

- Onda T com direção oposta ao QRS - Presença de pausa compensatória completa - QRS alargadoe aberrante (>0,12s) e não precedido pela onda P

• Constituída por 3 ou mais contrações ventriculares prematuras consecutivas. • FC entre 120 e 200 bpm. • Pode ser discretamente irregular. • Complexo QRS alargado (maior que 0,12 segundos, ou seja, 3 quadrados menores). • Quando a taquicardia possui duração superior a 30 minutos ou causa colapso circulatório antes desse tempo, a taquicardia ventricular é sustentada.

• Não há complexos QRS verdadeiros. • O traçado do ECG tem ritmo anárquico, caótico, sem qualquer regularidade, ininteligível.

É uma taquicardia ventricular polimórfica que, como o próprio nome diz, “torção das pontas”, os complexos QRS giram em torno da linha de base do eletrocardiograma, ora com complexos positivos, ora com complexos negativos (aparência de taquicardia ventricular com torção sobre o eixo central).

• Intervalo PR encurtado (menor que 0,12 segundos, ou seja, 3 quadrados menores). • Complexo QRS alargado (maior que 0,1 segundos; ou seja; 2,5 quadrados menores). • Presença de ondas delta em algumas derivações.

PRATIQUE!

SUPRAVENTRICULAR Augusto Luiz Lira Souza Tendo conhecido as taquicardias relacionadas aos ventrĂculos, agora vamos nos aprofundar no reconhecimento e estudo das taquicardias supraventriculares.

As Taquicardias Supraventriculares, como sugere o nome, acometem circuitos elétricos cardíacos fora dos ventrículos, podendo, contudo, exercer influencia sobre todo o funcionamento cardíaco.

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TAQUICARDIA SINUSAL

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TSV PAROXÍSTICA

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FLUTTER ATRIAL

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FIBRILAÇÃO ATRIAL

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TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL

Taquicardia sinusal é a arritmia cardíaca na qual o ritmo de base é o Ritmo sinusal e a frequência cardíaca é superior a 100 batimentos por minuto.

•Possui início e término súbitos. •FC entre 150 e 250 bpm. •QRS estreito. •Ondas P invertidas. •Geralmente as ondas P estão sobrepostas ao QRS

• Frequência de despolarização atrial elevada sem uma correspondente despolarização ventricular, o que causa diversos bloqueios de condução entre átrios e ventrículos

(quantidade superior de ondas P em relação ao complexo QRS); • FC entre 250 a 350 bpm; • Ondas P não são separadas por linhas isoelétricas (padrão em dente de serra).

• Frequência de despolarização atrial elevada sem uma correspondente despolarização ventricular, o que causa diversos bloqueios de condução entre os átrios e os ventrículos (quantidade superior de ondas P em relação ao complexo QRS). • O nodo atrioventricular pode ser bombar-

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deado mais de 500 vezes por minuto. Pelo circuito despolarizante. • Não há ondas P verdadeiras, as quais são ondas de base achatadas ou levemente ondulada (ondas de fibrilação). • Frequência de despolarização ventricular irregularmente irregular entre 120 e 180 bpm.

Presença de vários focos atriais diferentes. FC entre 100 e 200bpm. Ritmo irregular. Ondas P podem possuir formas diferentes em uma mesma derivação.

PRATIQUE!

RAMOS E DIVISIONAIS Yasmine Lailla Vasconcelos Rodrigues Falhas na condução elétrica cardiáca podem atrapalhar o funcionamento cardíaco, inclusive, de maneira fatal. Nesse capítulo iremos nos aprofundar nessas alterações, também chamadas de bloqueios (que podem ser de ramos ou divisionais).

ra frente, em direção ao VD A duração total do QRS aumenta atingindo ou ultrapassando 0,12s. A onda de despolarização segue o trajeto: NÓDULO AV FEIXE DE HIS RAMOS VENTRICULARES. Os ramos D e E fornecem a corrente aos ventrículos D e E, respectivamente.

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O ramo esquerdo apresenta três divisões, designadas como fascículos, que são pequenos feixes de células nervosas que possibilitam a inervação elétrica do ventrículo esquerdo, maior e com mais massa muscular.

• Nas derivações esquerdas V6 e D1 observamse ondas S lentas, que correspondem a imagem em espelho, respectivamente, das ondas R’ de V1 e R de aVR, correspondente a despolarização atrasada do VD.

Na derivação V1 encontra-se a morfologia RSR’, que lembra uma letra M estilizada ou “orelhas de coelho”. O componente RS corresponde ao VE e o R’ alargado resulta da despolarização lenta do ventrículo D.

O complexo QRS resultante representa a despolarização do inicio ao fim e possui menos de 10s de duração. E do mesmo modo que a massa do VE é muito maior que a do VD, as forças elétricas do VE são maiores que as do VD e o eixo eletrico resultante é direcionado para esquerda, entre 0° e +90°. O bloqueio de ramo é diagnosticado olhando a LARGURA e a CONFIGURAÇÃO dos complexos QRS

• O BRD é sempre um atraso da despolarização do VD e alarga o QRS. • Condução pelo ramo direito do feixe de His obstruída. Portanto, o estimulo percorre incialmente o ramo esquerdo, despolarizando o septo esquerdo e a parede livre do VE, antes de despolarizar o VD. Assim, o septo esquerdo e a parede livre do VE ativam-se normalmente. E em seguida surge a despolarização tardia e anômala do VD, que origina um vetor tardio e lento que, por sua maior área no ECG, desvia o eixo pa-

- QRS alargado (duração >= 0,12s) - Desvio do eixo elétrico para frente - morfologia em V1 do tipo RSR' - Ondas S lentas em D1 e V6

• O BRE atrasa a despolarização do VE e também alarga o QRS, aumentando sua duração para 0,12 ou mais. • O BRE, ao contrário do BRD, altera a despolarização ventricular DESDE O INÍCIO. • Quando há BRE, o estimulo elétrico desce pelo ramo direito do feixe de His e despolariza o septo da direita para a esquerda. Assim, a despolarização do septo fica alterada, com sentido invertido, da direita para a esquerda, assim como a parede livre e as porções do VE. • O QRS perde suas características polifásicas e adquire morfologia monofásica, principalmente nas derivações esquerdas (D1, aVL, V5 e V6) formando uma figura semelhante a de uma torre. • A onda T fica invertida, pois a repolarização ocorre do endocárdio para o epicárdio devido à despolarização lenta.

Olhar para derivação V1! No BRD, o QRS é positivo e polifásico em V1. Já no BRE, o QRS é negativo, mantendo a morfologia RS ou eventualmente QS, em V1.

- QRS alargado (duração >= 0,12s) - Orientação normal, para esquerda e para trás. - QRS monofásico com ondas R alargadas e entalhadas (morfologia de torre) nas derivações esquerdas D1, aVL, V5 e V6. - Morfologia em V1 do tipo RS ou QS - Ondas T negativas nas derivações esquerdas, em sentido oposto ao QRS.

• São distúrbios de condução em uma das divisões do ramo esquerdo e apresentam características diferentes daquelas das dos bloqueios ramo: • Desvio do eixo - O ramo E é responsável pelo eixo elétrico do coração. Portanto, os bloqueios divisionais causam desvios anormais do QRS em um dos planos, frontal ou horizontal. • QRS estreito - Não há alargamento patológico devido as conexões entre as 3 divisões pela rede de Purkinje. • Ativação septal preservada – devido às outras duas divisões não bloqueadas.

• É o mais comum dos bloqueios divisionais. Também chamado de hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE). • O fascículo anterior esquerdo está bloqueado. Toda a corrente, portanto, passa pelo fascículo posterior esquerdo para a superfície inferior do coração. A despolarização miocárdica ocorre, então, progredindo em direção inferior-superior e direito-esquerda. • Caracteriza-se por desvio do eixo para esquerda, além de -30°.

• No BDAS isolado, o QRS dura menos de 0,12s (permanece estreito). • Como o eixo está desviada para esquerda e para cima (entre -30° e -90°), nas derivações esquerdas (D2, D3 e aVF) encontram-se ondas negativas com morfologia rS. • A amplitude da onda S de D3 é sempre maior que a da onda S de D2, porque o eixo está mais próximo do polo negativo de D3 (-60°) do que o polo negativo. • No plano horizontal, observa-se diminuição da progressão das ondas R de V1 a V3 e surgimento de ondas S em V5 e V6.

• Também chamado de hemibloqueio posterior esquerdo (HBPE) • Suspeitado quando há desvio isolado do QRS para a direita, além de 90°. • O BDPI isolado é muito raro. Mais frequente é associação: BRD + BDPI.

- QRS<0,12s - Desvio para esquerda em plano frontal (>-30°) Orientação no plano horizontal normal - Morfologia em D2, D3, aVF tipo RS (amplitude da onda S de D3> S deD2) - Morfologia de V6 tipo RS.

- QRS<0,12s - Desvio para a direita no plano frontal (>+90°) - Orientação no plano horizontal normal - Morfologia em D1 tipo RS - Morfologia em D2, D3 e aVF tipo qR

• Determina desvio de QRS apenas para frente • É também muito raro. E deve ser um diagnóstico de exclusão

- QRS com duração <0,12s - Orientação no plano frontal normal - Desvio para frente no plano horizontal - Ondas R em V1, V2, V3 (R1 < R2 < R3)

PRATIQUE!

MIOCÁRDIO Bárbara Liss de Sousa Freire Nesse capítulo, iremos entender um pouco mais sobre as alterações eletrocardiográficas observas no IAM.

Um infarto do miocárdio ocorre quando uma das artérias que irriga o coração se torna totalmente obstruída. Dessa forma, a região do miocárdio que depende da irrigação dessa artéria, ao ser privada de nutrientes e oxigênio, morre.

1. A onda T se torna apiculada seguida por uma inversão. 2. O segmento ST se eleva. 3. Surgem ondas Q patológicas.

Zonas de isquemia, lesão e infarto, exibindo mudanças indicativas no ECG e mudanças recíprocas correspondentes a cada zona.

Qualquer uma dessas alterações pode estar presente sem qualquer uma das outras. Logo, aprenda a identificá-las. 1. Alterações na onda T: indicam isquemia miocárdica, sendo potencialmente reversível. Não é diagnóstica, por si só, de IAM. 2. Elevação do segmento ST: indica lesão miocárdica. Potencialmente reversível. 3. Ondas Q: Indicam morte celular irreversível. É diagnóstica de IAM.

1. Duração > 0,04s. 2. Profundidade 1/3 da onda R no complexo QRS.

•Infarto anterior: superfície anterior do coração, geralmente causado por oclusão da artéria Descendente Anterior Esquerda. V1V6 •Infarto lateral: superfície lateral do coração, geralmente causado por oclusão da artéria circunflexa esquerda. D1, aVL, V5 e V6.

• Parede anterosseptal – V1, V2 e V3; • Parede anterior – Derivações V1, V2, V3 e V4; • Parede anterolateral –V4, V5, V6, DI e aVL; • Parede anterior extensa - V1 a V6, DI e aVL; • Parede lateral alta – DI e aVL; • Parede inferior – DII, DIII e aVF; • Parede dorsal – V7 e V8

•Infarto inferior: superfície diafragmática do coração, geralmente causado pela oclusão da artéria coronária direita ou seu ramo descendente. DII, DIII e aVF. •Infarto posterior: superfície posterior do coração, geralmente causado por oclusão da artéria coronária direita. O diagnóstico deve ser feito buscando alterações recíprocas nas derivações anteriores, especialmente V1 e V2 ou em V7,V8 e V9.

DI Lateral

aVL Lateral

V1 Septo

V4 Anterior

DII Inferior

aVR

V2 Septo

V5 Lateral

DIII Inferior

aVF Inferior

V3 Anterior

V6 Lateral

Infarto agudo da parede inferior. Observe o supra de ST nas derivações DII, DIII e aVF, assim como o infra de ST nas derivações DI e aVL. Ondas Q patológicas também estão presentes nas derivações DII, DIII e Avf.

Infarto da parede lateral. A derivação D1 mostra uma pequena onda Q com supradesnivelamento do segmento ST. Uma onda Q maior com supradesnivelamento do segmento de ST pode ser vista na derivação aVL. Esse paciente teve um IAMCEST quatro dias antes, com supra de ST e inversão de onda T nas derivações de V2-V6. O supra de ST evoluiu, e as ondas T em todas as derivações precordiais se tornaram positivas no dia anterior a este traçado. O paciente apresentou então um outro episódio de dor torácica associada ao aparecimento de sinais de infarto agudo na parede lateral, conforme demonstrado nesse traçado.

Infarto anterosseptal. APLICAÇÃO DO “’TESTE DO ESPELHO” Observe a onda R ampla em V1 e o infra de ST em V1, V2 e V3. Vire o traçado. Ao olhar através do papel, você pode ver ondas Q patológicas e supra de ST em V1,V2 e V3, indicando infarto posterior associado.

Se um paciente apresentar-se com uma possível SCA e a única mudança vista no segmento ST do ECG padrão de 12 derivações for infradesnivelamento (em particular, nas derivações V1V4), é altamente recomendado obter derivações precordiais posteriores V7-V9 para avaliar um possível infarto inferobasal (posterior).

• Suspeite de IVD quando alterações eletrocardiográficas sugestivas de um infarto inferior (supradesnivelamento de ST nas derivações II, III e/ou aVF) são observadas. • Derivações : V3R-V5R • OBS: A evidência clínica de IVD envolve três critérios principais: hipotensão (de graus variados), distensão venosa jugular (DVJ) e ausculta pulmonar normal (limpa). Entretanto, estima-se que haja essa tríade de sinais em apenas 10% a 15% dos pacientes com IVD.

PRATIQUE!

HIDROELETROLÍTICOS Felipe Peixoto Nobre Nesse capítulo, iremos entender um pouco mais sobre os distúrbios hidroeletrolíticos e as expressões eletrocardiográficas.

A sequência de eventos que segue a hipercalemia é: A HIPERCALEMIA é uma condição clínica relacionada ao aumento da concentração de potássio sérico que pode aparecer em diversas circunstâncias clínicas (como insuficiência renal aguda e crônica, cetoacidose diabética) e é um evento que exige adequado monitoramento e intervenção pois pode evoluir para a descompensação hemodinâmica por precipitar arritimias ventriculares.

1. Apiculação da onda T 2. Aumento do intervalo PR 3. Desaparecimento da onda P 4. Alargamento do QRS 5. Fusão com a onda T e formação de padrão senóide 6. Pode ocorrer elevação do segmento ST

Sua manifestação segue padrões que podem ser observados ao ECG e são altamente sensíveis para essas alterações. No entanto, seus achados não são patognomônicos da hipercalemia, devendo sempre ser apurada boa história clínica e exames complementares se necessário. Seguimento da elevação do potássio sérico e suas alterações eletrocardiográficas

Ritmo idioventricular acelerado (FC = 94bpm, ausência de onda P visível, QRS largo) pode estar presente na hipercalemia grave.

ECG mostrando onda T apiculada, achatamento da onda P e alargamento do QRS, condições associadas à hipercalemia.

- Onda T apiculada também sugere isquemia e pode estar em síndromes coronarianas. - Aumento do intervalo PR pode ser a manifestação de um bloqueio atrioventricular. - Desaparecimento de ondas P pode ser confundido com taquicardias supraventriculares ou ventriculares.

Condição clínica referente ao baixo nível do potássio sérico (<3,5mg/dl). Está associada a diversas condições como perdas gastrointestinais (diarreia e vômitos em excesso), diuréticos que aumentem a perda de potássio, alcalose e hiperaldosteronismo. Suas principais eletrocardiográficas são: - Depressão do segmento ST - Achatamento da onda T - Aparecimento da onda U

manifestações

- Alargamento do QRS é fortemente relacionado às taquicardias ventriculares. - Elevação do segmento ST também sugere SCA, pericardite, aneurisma ventricular e portanto deve ser diferenciado pela clínica. Qualquer condição sugestiva de hipercalemia deve receber atenção clínica imediata e intervenção precoce!

Onda U é uma onda que aparece após a onda T, mais observada nas derivações anteriores. Geralmente possui o mesmo eixo e são sinal muito característico da HIPOCALEMIA. Apesar disso, são encontradas em outras condições (como doenças do SNC) e podem estar presentes mesmo com níveis normais de potássio.

Sequência de alterações eletrocardiográficas relacionadas à hipocalemia.

Eletrocardiograma evidenciando achatamento da onda T, onda U e depressão de ST (V3 e V4).

Os achados eletrocardiográficos dessas condições costumam ser: São condições clínicas associadas a concentração elevada e baixa do cálcio sérico e também pode estar relacionada à diversas condições clínicas.

Hipercalcemia: redução do intervalo QT Pode estar presente no aumento da frequência cardíaca e uso de digitálicos. Hipocalcemia: aumento do intervalo QT

CONDIÇÕES CLINICAS ASSOCIADAS ÀS ALTERAÇÕES DOS NÍVEIS DE CÁLCIO HIPERCALCEMIA

HIPOCALCEMIA

Hiperparatireoidismo

Hipoparatireoidismo

Malignidade

Alcoolismo

Imobilização prolongada

Doença Renal Crônica

Rabdomiólise

Pancreatite

Diuréticos tiazídicos

Quimioterapia com cisplatina

Tireotoxicose

Diurese, hemorragia ou vômitos em excesso

Eletrocardiograma evidenciando redução do intervalo QT, alteração encontrada na hipercalcemia.

PRATIQUE!

PULMÃO E PERICÁRDIO Amanda Késsia da Silva Sales Por fim, iremos agora compreender quais são as expressões eletrocardiográficas presentes em situações de acometimento pulmonar e pericárdico.

Uma embolia pulmonar maciça súbita pode alterar profundamente o ECG. Os achados podem incluir: • Um padrão de hipertrofia ventricular direita com alterações de repolarização, presumivelmente devido à dilatação ventricular direita aguda.

• Uma grande onda S na derivação I e uma onda Q profunda na derivação III. Isso é chamado de padrão S1Q3. A onda T na derivação III também pode ser invertida. Ao contrário do infarto inferior, no qual as ondas Q são vistas geralmente em pelo menos duas derivações inferiores, as ondas Q na embolia pulmonar aguda geralmente são limitadas à derivação III. • Inúmeras arritmias podem ser produzidas; as mais comuns são a taquicardia sinusal e a fibrilação atrial. • O ECG em uma embolia pulmonar não maciça é normal na maioria dos pacientes, ou pode mostrar apenas taquicardia sinusal.

• Bloqueio de ramo direito.

- Ausência de onda RS nas derivações precordiais = TV - Intervalo entre o inicio do R e o Nadir da onda S>0,1s = TV -Dissociação entre a onda P e o QRS = TV

Na pericardite, alterações eletrocardiográficas são comuns, particularmente com as etiologias infecciosas, devido à inflamação associada da superfície do epicárdio. • Durante os primeiros dias, ocorrem elevações difusas no segumento ST (derivações periféricas e precordiais) na ausência de depressões recíprocas do segumento ST. • Na pericardite, não ocorre formação de onda Q. • A depressão do segmento PR também é comum e reflete o envolvimento atrial. • Após vários dias, os segmentos ST normalizam-se e as ondas T se invertem.

Essas mudanças contrastam com as alterações do ECG no IM, no qual a relação temporal entre as inversões da onda T é mais precoce e precede a normalização das alterações do segmento ST.

A formação de um derrame pleural substancial atenua o débito elétrico do coração, resultando em baixa voltagem em todas as derivações. Alterações no segmento ST e na onda T de pericardite ainda podem ser evidentes. Se um derrame for suficientemente grande, o coração pode, na verdade, girar livremente dentro do saco cheio de fluido. Isso produz um fenômeno de alternância elétrica no qual o eixo elétrico do coração varia a cada batimento. Isso pode afetar não apenas o eixo do complexo QRS, mas também o das ondas P e T. Um eixo variável é reconhecidomais facilmente pela amplitude variável de cada onda, batimento a batimento.

PRATIQUE!

• Thaler, Malcom S. ECG essencial: eletrocardiograma na prática diária. 5°.ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. • Diana Nicoll, Chuanyi Mark Lu, Michael Pignone, Stephen J. McPhee. Manual de Exames Diagnósticos - 6ed. AMGH Editora, 2013. • Hampton, J. ECG Essencial. Elsevier Brasil, 2014.

• American Heart Association (AHA): Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiac Care (ECC). JAMA, 2015. • Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 23ªEdição. Rio de Janeiro: ELSEVIER, 2009. Capítulo 77.

CONTEÚDO Carla Mayara Forte dos Santos Yan Sousa Lopes Anderson Dias Arruda Amanda Késsia da Silva Sales Augusto Luiz Lira Souza Saulo Victor Benevides Nunes Yasmine Lailla Vasconcelos Rodrigues Felipe Peixoto Nobre Gilberto Loiola de Vasconcelos Paulo Átila da Silva Viana Klenio Clécio Lopes Melo

COLABORAÇÃO Antônio Lucas Albuquerque de Sabóia

EDIÇÃO E DIAGRAMAÇÃO Gilberto Loiola de Vasconcelos

LIGA MÉDICO-ACADÊMICA DE CARDIOLOGIA DE SOBRAL