COVID-19
KOAGULACIJA i COVID-19 P rof. prim. dr. sc. DRAŽEN PULANIĆ, dr. med. Odjel za hemostazu i trombozu te benigne bolesti krvotvornoga sustava, Zavod za hematologiju, Klinika za unutarnje bolesti Medicinskoga fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i KBC-a Zagreb
U medicinskoj javnosti je već dobro poznato da su venske tromboembolije (VTE) važne komplikacije u bolesnika hospitaliziranih zbog koronavirusne bolesti 2019. (engl. Coronavirus Disease 2019, COVID-19), čak i uz primanje farmakološke tromboprofilakse, a nisu rijetke ni arterijske tromboze. Međutim, iako je COVID-19 vrlo protrombogena bolest, u nekih bolesnika nastane trombocitopenija, koagulopatija i krvareće komplikacije. Oboljeli od COVID-19 imaju prisutnu isprva lokaliziranu, a zatim sustavnu upalu koja dovodi do pojačane grušavosti krvi. Uočene su povećane aktivnosti faktora VIII, von Willebrandova faktora, fibrina, fibrinogena i vrlo visoki D-dimeri, kao pokazatelja hiperkoagulabilnosti u bolesnika s COVID-19, uz također jako aktivirane trombocite. Oštećenje endotela krvnih žila može nastati višestrukim mehanizmima: izravnim oštećenjem endotela virusom SARS-CoV-2, oštećenjem endotela upalnim citokinima i aktiviranim komplementom, a često hospitalizirani oboljeli imaju postavljene središnje ili periferne venske katetere, čime se jatrogeno oštećuje žilni endotel. Sve navedeno, uz otežanu pokretljivost ili nepokretnost oboljelih od COVID19, dovodi do nastanka tromboze, pogotovo uz dodatne rizične čimbenike (stari, adipozni, muškarci, već preboljeli VTE, rak, drugi komorbiditeti, hospitalizacija u jedinici intenzivnoga liječenja).
44
LIJEČNIČKE NOVINE 209 - svibanj 2022.
Koagulacija u oboljelih od COVID19 nije samo vrlo protrombogena, već u određenih bolesnika nastaje i trombocitopenija, koagulopatija te krvareće komplikacije. Prema nekim istraživanjima trombocitopenija nastane u 18 do 20,7 % bolesnika s COVID-19 koji zahtijevaju hospitalizaciju, a što je vrijednost trombocita niža, opasnost od teškog oblika bolesti i smrti je veća. Sustavni upalni odgovor s „citokinskom olujom“ može uzrokovati supresiju trombocitopjoeze. Također je moguća izravna interakcija matične stanice ili megakariocita sa „spike“ bjelančevinom SARS-CoV-2. Autoprotutijela i imunosni kompleksi mogu pojačati uklanjanje trombocita u cirkulaciji, a hiperaktivacija trombocita može dovesti do njihova povećana uklanjanja slezenom i jetrom. Razvoj koagulopatije jedan je od bitnih pokazatelja lošeg ishoda u bolesnika s COVID-19. Publicirana analiza bolesnika s pneumonijom zbog COVID-19 pokazala je da su abnormalni koagulacijski testovi povezani sa smrtnim ishodom. Diseminiranu intravaskularnu koagulaciju razvilo je čak 71,4 % umrlih bolesnika s pneumonijom zbog COVID-19 za razliku od 0,6 % u preživjelih. U takvoj nestabilnoj koagulacijskoj situaciji vrlo protrombogene bolesti kakva je COVID-19, a koja može imati i krvareće komplikacije, kliničarima su važne medicinske smjernice. I doista, brojna najuglednija međunarodna medicinska udruženja objavila su preporuke o tromboprofilaksi u bolesnika s COVID19, često se ograđujući da se preporuke temelje na niskoj razini i niskoj snazi dokaza. Treba istaknuti kliničke smjernice Međunarodnog udruženja za trombozu i hemostazu (engl. International Society on Thrombosis and Hemostasis,
ISTH), 2020 CHEST COVID-19 smjernice, COVID-19 smjernice američkih Nacionalnih instituta za zdravlje (engl. National Institutes of Health, NIH), smjernice Američkoga kardiološkoga društva (engl. American College of Cardiology, ACC), smjernice Američkoga društva za hematologiju (engl. American Society of Hematology, ASH) i druge. Različite smjernice razlikuju se u određenim detaljima. ISTH navodi da svi hospitalizirani bolesnici s COVID-19 trebaju primati profilaktičke doze niskomolekularnoga heparina, osim ako imaju kontraindikacije (naprimjer, aktivno krvarenje ili trombocite manje od 25 × 109/l). Smjernice ASH-a sugeriraju primjenu profilaktičkih (a ne intermedijarnih ili terapijskih) doza antikoagulansa u bolesnika s COVID-19 koji su kritično bolesni i koji nemaju sumnju ili dokazani VTE, isto kao i smjernice CHEST-a i ACC-a. Ako bolesnik već otprije prima antikoagulantnu terapiju zbog nekoga drugoga razloga, može nastaviti s postojećom kroničnom antikoagulantnom terapijom, osim ako ne postane kontraindicirana zbog promjene u kliničkome statusu; tada se preferira promjena na niskomolekularni heparin. Potvrđeni tromboembolijski incident u bolesti COVID-19 liječi se kao provocirana tromboza. Za zbrinjavanje koagulopatije ISTH preporučuje u svih bolesnika s COVID-19 održavanje trombocita > 25 × 109/l, a u slučaju krvarenja održavanje trombocita > 50 × 109/l i fibrinogena > 1,5 g/l. Posebno nedostaju kvalitetni podatci o tromboprofilaksi nakon otpusta iz bolnice bolesnika s COVID-19, no provodi se više kliničkih istraživanja da bi se dobio odgovor na to pitanje. Svakako je nužna klinička procjena
