AKTUA L NO
Streptokokna grlobolja Alen Piralić, dr. med., mail: dr.baltazar47@gmail.com
B
udući da će tijekom sljedećih nekoliko mjeseci sve više pacijenata tražiti liječničke usluge zbog akutnih tegoba dišnog sustava, u bitnim crtama podsjećam kolegice i kolege na hrvatske nacionalne smjernice ISKRA-e za dijagnostički i terapijski pristup akutnoj grlobolji. Beta-hemolitički streptokok skupine A uzrokuje tek 5-15% svih akutnih grlobolja i zbog razborite primjene antibiotika je ovu infekciju važno razlučiti od ostalih infekcija gornjeg dijela dišnog sustava, koje su najčešće virusne etiologije. Pacijente koji ne mogu jesti, odnosno piti tekućine i one u kojih postoji sumnja na lokalizirani purulentni proces treba liječiti u bolnici. Centorovi kriteriji, kojima se treba voditi u dijagnostičkom procesu, su sljedeći: 1.) vrućica > 38˚C, 2.) eksudat na krajnicima, 3.) limfadenitis prednjih vratnih limfnih čvorova i 4.) odsutnost kataralnih tegoba i kašlja. Ako je zadovoljen, kriterij nosi 1 bod, a prema ukupnom zbroju bodova pacijenti se dijele na one s velikom (4 boda), umjerenom (2-3 boda) i malom (0-1 bod) vjerojatnošću dijagnoze streptokokne grlobolje (ICD-10: J02.0 i J03.0). Važno je naglasiti veliku negativnu prediktivnu vrijednost od 80%, što znači da 80% pacijenata s 0 ili 1 zadovoljenim kriterijem nemaju streptokoknu grlobolju; pozitivna prediktivna vrijednost je značajno manja i iznosi 40-60%. U obzir također treba uzeti dob pacijenta, anamnestičke podatke (kontakt sa zaraženim, reumatska vrućica) i preostali fizikalni nalaz (loše opće stanje, osip, sumnja na purulentni infiltrat). Prema smjernicama, pacijente s 2-4 boda treba liječiti antibioticima nakon pozitivnog bakteriološkog nalaza, uz izuzeće težih kliničkih slučajeva. I u djece i u odraslih je, u odsutnosti kontraindikacija, lijek izbora benzatin-fenoksimetilpenicilin, a u slučaju preosjetljivosti makrolid ili cefalosporin II. ili III. generacije, prema važećim uputama o doziranju. Prilažem tablicu s uputom o
LIJEČNIČKE NOVINE 154 11 / 2016
liječenju, prilagođenu prema smjernicama ISKRA-e. Simptomatske mjere, prvenstveno primjerena hidracija i antipireza, također imaju važnu ulogu u liječenju. Prema izvješću o osjetljivosti bakterija na antibiotike u RH u 2014.g., još uvijek nije opisana otpornost β-HSA na penicilin, dok otpornost na makrolide iznosi oko 9%. Poučen iskustvom rada u općoj medicini, i s obzirom na dostupne znanstvene dokaze, savjetujem kolegice i kolege da izbjegavaju propisivanje amino-penicilina (npr. amoksicilin) zbog povećanog rizika od razvoja kožne reakcije preosjetljivosti (urtikarija, makulopapulozni osip) u slučaju da je infekcija virusne etiologije, a pogotovo ako je uzročnik Epstein-Barr virus, kada se osip javlja u 29.5% pacijenata liječenih amoksicilinom, odnosno u 15.5% pacijenata liječenih amoksicilin-klavulonatom. Apsolutne indikacije za tonzilektomiju su: 1.) > 4 epizoda grlobolje godišnje, uz zadovoljavanje određenih dijagnostičkih uvjeta, 2.) komplikacije tonzilitisa, 3.) opstruktivna apneja u snu, 4.) trajna opstrukcija dišnog puta i 5.) sumnja na zloćudni proces. S obzirom da je ovo, kao što sam u uvodu napomenuo, tek sažeti prikaz dijagnostičko-terapijskog postupka, predlažem da svi koje zanima više detalja prouče hrvatske nacionalne smjernice za grlobolju, dostupne na internetskim stranicama ISKRA-e.
Literatura:
http://iskra.bfm.hr/ Tambić Andrašević A, Tambić T, Katalinić-Janković V, Payerl Pal M, Bukovski S, Butić I, Šoprek S (2015) Osjetljivost i rezistencija bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj u 2014.g. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske Ónodi-Nagy K, Bata-Csörgo Z, Varga E, KeményL, Kinyó A (2015) Antibiotic Induced Cutaneous Rash in Infectious Mononucleosis: Overview of the Literature. J Allergy Ther 6:222. doi:10.4172/2155-6121.1000222 Chovel-Sella A, Ben Tov A, Lahav E, Mor O, Rudich H, Paret G, Reif S (2013) Incidence of rash after amoxicillin treatment in children with infectious mononucleosis. Pediatrics 131(5):e1424-7
83