B O L E S T S TA R E N J A P L U Ć A
Idiopatska plućna fibroza: Moramo učiniti više Idiopatska plućna fibroza (IPF) je kronična bolest plućnog intersticija nepoznata uzroka. Karakterizirana je progresivnim fibroziranjem plućnog parenhima što uzrokuje disfunkciju alveolo-kapilarne membrane i nemogućnost odgovarajuće izmjene plinova. Bolest brzo napreduje i prosječno je preživljenje nakon postavljanja dijagnoze samo 2 ‒ 3 godine, što znači da je prognoza lošija od većine zloćudnih bolesti. IPF ima histološka obilježja uobičajene intersticijske pneumonije (engl. Usual interstitial pneumonia – UIP), koju su definirali patolozi Liebow i Carrington 1968. godine. Patološke promjene događaju se uglavnom u bazalnim i subpleuralnim područjima, a upalne reakcije u zahvaćenom parenhimu nema ili je minimalna. Iako je određuje, UIP nije sinonim za idiopatsku plućnu fibrozu jer se takav uzorak može naći i u drugim bolestima kao što su plućne manifestacije sistemskih bolesti vezivnog tkiva, azbestoza, plućne nuspojave nekih lijekova itd.
riječ samo o komorbiditetu nego da je aspiracija malih količina želučanog sadržaja jedan od mogućih čimbenika za ozljedu alveolarnog epitela i početka kaskadnog procesa fibroze. Bolesnici se najčešće javljaju liječniku zbog suhog kašlja i astme, koju najprije zamjećuju pri naporu (osobito kad se penju stubama), a poslije i dok miruju. Oko 50 % bolesnika ima batićaste prste. Auskultacijom se već u ranoj fazi bolesti mogu pri bazama naći specifične „velcro” krepitacije ‒ relativno glasne visokofrekventne krepitacije na kraju inspirija, čiji zvuk nalikuje na onaj pri razdvajanju ljepljive čičak-vrpce (Velcro = internacionalni naziv za čičak-vrpcu). Iako se velcro krepitacije mogu čuti i u drugim fibrozirajućim bolestima plućnog intersticija, one su ključne za rano otkrivanje bolesnika s IPF-om. Testovi plućne funkcije pokazuju restriktivni poremećaj ventilacije uz snižen difuzijski kapacitet. Hipoksemija se na početku bolesti javlja pri naporu, a poslije i u mirovanju.
IPF- rijetka plućna bolest koja nije toliko rijetka
Kako riješiti dijagnostički problem?
Prijašnji podatci o prevalenciji variraju, ovisno o državi, između 15 ‒ 25/100 000 stanovnika. Budući da se do prije pet godina dijagnoza IPF-a postavljala isključivo na temelju otvorene biopsije pluća, vjerojatno mnogim bolesnicima i nije dijagnosticirana. ATS/ERS/JRS/ ALAT smjernice za dijagnostiku IPF-a iz 2011. godine jasnije definiraju radiološke dijagnostičke kriterije na temelju kompjutorizirane tomografije s visokom rezolucijom (engl. high resolution computed tomography – HRCT). To je znatno olakšalo dijagnostiku, osobito kod starijih bolesnika koji nisu sposobni za dijagnostičku torakotomiju. IPF je bolest starenja pluća i javlja se u osoba starijih od 40 godina, a učestalost eksponencijalno raste kod ljudi starijih od 65 godina. Oboljeli su većinom sadašnji ili bivši pušači pa IPF smatramo jednom od bolesti povezanih s pušenjem. S obzirom na dob, bolesnici često imaju i druge bolesti vezane za starenje i pušenje, primjerice koronarna bolest i KOPB, a povećan je rizik od karcinoma pluća. Oko 94 % oboljelih ima gastroezofagealni refluks. Smatra se da nije
48
Konvencionalni radiogram prsnog koša nije dovoljno osjetljiv za dijagnozu, pa čak ni za otkrivanje te bolesti. U ranom stadiju bolesti rendgenska snimka može biti normalna. Ključna pretraga za dijagnostiku IPF-a je HRCT, uz uvjet da ga očitava iskusan torakalni radiolog i klasificira promjene prema kriterijima za UIP radiološki uzorak. Presudan kriterij za UIP uzorak je tzv. saćasto plućno krilo (engl. honeycombing), osobito ako zahvaća više od 8 % plućnog parenhima. Prema ATS/ ERS/JRS/ALAT kriterijima radiološki bi nalaz trebao razjasniti je li riječ o konačnom ili mogućem UIP uzorku. Ako se radi o konačnom UIP uzorku, histološka potvrda dijagnoze nije potrebna. U slučaju mogućeg UIP uzorka poželjna bi bila histološka potvrda temeljena na kirurškoj biopsiji pluća. S obzirom na to da je riječ o starijim bolesnicima, kirurška biopsija pluća može biti kontraindicirana, a dodatno povećava rizik i za pogoršanje bolesti. U takvim se slučajevima preporučuje da se dijagnoza donosi na osnovi multidisciplinarne ekspertize. Višedisciplinarni tim čine pulmolog, torakalni radiolog i patolog, a preduvjet je
da imaju iskustvo i znanje u području bolesti plućnog intersticija. Prognoza bolesti u neliječenih bolesnika je loša, a tijek bolesti u trenutku dijagnoze teško je predvidjeti. Pad forsiranoga vitalnog kapaciteta za više od 10 % u šest mjeseci najavljuje brzi razvoj bolesti. U 5 do 10 % bolesnika javljaju se akutne egzacerbacije IPF-a sa stopom smrtnosti od 60 do 70% tijekom 3 do 6 mjeseci. Bolesnici s kombinacijom IPF i emfizema ( fibroza / emfizem sindrom) imaju povećan rizik za akutne egzacerbacije, plućnu hipertenziju i karcinom pluća. Za bolesnike mlađe od 65 godina i bez komorbiditeta i kontraindikacija izbor je transplantacija pluća.
Nova nada za bolesnike s IPF-om Zbog progresivnog i nepredvidiva tijeka bolesti, takve bi bolesnike odmah nakon postavljanja dijagnoze trebalo uputiti u središnji nacionalni centar na obradu za transplantaciju. Svi ostali terapijski postupci usmjereni su na usporavanje razvoja bolesti (antifibrotici), kontrolu simptoma (oksigenoterapije), liječenje komorbiditeta (antacidi i inhibitori protonske pumpe) i poboljšanje kvalitete života (plućna rehabilitacija). U posljednjih je 25 godina provedeno nekoliko kliničkih istraživanja u kojima je ispitan učinak pojedinih lijekova na usporavanje razvoja bolesti i njezinu kontrolu. Zasad je za samo dva lijeka u više randomiziranih, placebo-kontroliranih studija dokazano da znatno usporavaju pad FVC %, što je pokazatelj da bolest napreduje. Ta dva lijeka su pirfenidon i nintedanib. Zanimljivo je da oba imaju podjednak terapijski učinak, ali različiti metabolizam i popratne pojave. Obnovljene međunarodne ATS/ERS/ JAR/ALAT smjernice iz 2015. godine zato preporučuju antifibrotike za liječenje IPF-a. S obzirom na to da sada postoji mogućnost usporavanja razvoja bolesti, posebnice je važno rano otkrivanje i probir bolesnika kako bi se pad plućnih funkcija zaustavio dok se još nije razvila respiratorna invalidnost i pogoršala kvaliteta života. AUTOR: Prim.dr. sc. Jasna TekavecTrkanjec, KB Dubrava