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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA
Abordagem da via aérea na criança. Que diferenças? A necessidade de assegurar a permeabilidade da via aérea é essencial. A dificuldade em entubar não se traduz obrigatoriamente na dificuldade em ventilar. Na permeabilização da via aérea importa ainda atentar no correcto posicionamento cefálico, geralmente com a colocação de apoio sob as omoplatas nos pequenos lactentes, e nos jovens a colocação de suporte occipital (a posição correcta é variável e não é possível determinar tendo apenas em conta a faixa etária). É também essencial à permeabilização da via aérea o empurramento da mandibula
Sem combinação perfeita de fármacos para a entubação, a escolha rege-se pela clinica e preferências da equipa. A permeabilização através do alinhamento dos eixos (faríngeo, laríngeo e oral) é o primeiro passo fundamental, mas sucede-se uma pre-oxigenação de extrema relevância (elevado consumo de oxigénio sobretudo nos lactentes e produção de Co2) através da ventilação por máscara. Abaixo dos 5 anos geralmente existe preferência por lâminas retas e actualmente defende-se o uso de TETs com cuf mesmo nesta faixa etária.
A utilização de adjuvantes da via aérea é em tudo semelhante à sua utilização em idade adulta.
Caso se recorra a uma máscara laríngea (idealmente silicone) manter a pressão de insuflação em 40 cmH2O pelo risco de compressão e lesão da mucosa.
A decisão de progressão para via aérea avançada ou entubação cabe ao “team leader” e inclui a possibilidade de utilização de uma máscara laríngea, entubação endo-traqueal e como opção final a cricotirotomia transcutânea ou traqueostomia cirúrgica.
Idealmente pretende-se em situação de emergência a utilização de uma sequência rápida controlada, com recurso a indutor hipnótico seguido de um bloqueador neuromuscular não-despolarizante, seguido de suave ventilação por máscara e entubação.
Essencial claro, a presença o equipamento e medicação necessários à execução do procedimento. A entubação por visualização directa por laringoscopia requer o estabelecimento de uma linha de visão desde a boca às cordas vocais alinhando para isso o eixo oral, faríngeo e laríngeo. O posicionamento necessário irá variar segundo a faixa etária e na dependência da sua variante anatómica tal como já referido. As lâminas retas (Miller) são preferencialmente escolhidas quando <2 anos de idade. A manobra de BURP (empurramento posterior, cefálico para a direita) pode auxiliar na visualização da glote. Também frequente o recurso a guia (previamente lubrificado) que permite a moldagem do TET (configuração de taco de hóquei) de forma a facilitar a entubação.
Relembrando a formula que estima o tamanho do TET para crianças com >2 anos
TET sem cuff= idade/4 + 4
Finaliza-se ainda referindo que nesta faixa pediátrica a cricoidotomia apresenta um maior desafio do que na população adulta. A laringe encontra-se mais alta, o pescoço curto e uma vez que as estruturas são bastante flexíveis e compressíveis é provável a penetração através da via aérea até ao esófago. Conclusão: A abordagem da via aérea pediátrica tem vindo a mudar face aos novos conhecimentos. Mantém particularidades inerentes às diferenças fisiológicas e características anatómicas, mas face aos novos conhecimentos devemos adaptar as nossas atitudes. Mantém-se um mesmo paradigma, a necessidade de conseguir permeabilizar e ventilar! Bibliografia: “Advanced Paediatric Life Support A Practical Approach to Emergencies”; Advanced Life Support Group; 6th edition; BMJ Books “Airway management” chapter 1; Rogers' Textbook of Pediatric Intensive Care; 5th edition; 2017 “Pediatric airway management; Int J Crit Illns Inj Sci. 2014 Jan-Mar; 4(1): 65 -70
TET com cuff= idade/3 + 3 Distância à comissura = idade/2 + 12 ou = num TET x 3
“Update on Pediatric Airway management” Gooden, CK; Int. Anesthesiology Clinics; 2016; vol 55; number 1, 86-96
Drª. Ana Raquel Ramalho Pediatra do SMIPN
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LIFESAVING | MAIO 2017
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