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Ventilação não Invasiva no ambiente pré-hospitalar O sistema da ventilação de pressão positiva continua tem sido utilizado nos últimos 30 anos, inicialmente de uso exclusivo intra-hospitalar, e posteriormente transitou à área pré-hospitalar, no inicio do século XXI. Já houve uma maior inspiração nesta modalidade, que parecia tornar-se em panaceia no tratamento dos doentes em insuficiência respiratória aguda, de causa cardiogénica e pulmonar. A evidência mostrou que a aplicação da pressão positiva continua precoce permite melhor oxigenação, redução de taxas da entubação orotraqueal, e redução na admissão dos doentes nas Unidades de Cuidados Intensivos e da mortalidade.17
A tecnologia proposta pelo médico intensivista francês Boussignac, no inicio dos anos 80, foi pioneira, e posteriormente conhecida como pressão positiva continua (CPAP - continuous positive airway pressure). Atualmente há vários modelos de ventiladores que incluem esta opção, com diferentes especificações18. As vantagens da CPAP em modalidade da ventilação não invasiva eram promissoras, pelo que o seu uso não ficou limitado apenas dentro de hospital mas extendeuse também à área pré-hospitalar.
A aplicação da pressão positiva continua resulta em hiperinsuflação progressiva e dinâmica com dano ao nível de endotelio23 e da microcirculação24 conhecida como “intrinsic PEEP”, “autoPEEP” ou “airtrapping”22, complicada por má adaptação do doente dissincronia, sensação de afogamento, luta “contra ventilador”, retenção excessiva de C02 e anulação do efeito positivo de boa oxigenação. Referemse como complicações menos frequentes, embora de maior gravidade – barotrauma e hemorragia alveolar.25,26,27
A evidência científica atualmente sugere potencial beneficio da aplicação de CPAP utilizando outros equipamentos recentes “pós - Boussignac”.17,18,20
O progresso da tecnologia na área da ventilação acompanha as necessidades na resolução de vasta gama dos problemas supracitados. Surgem novas modalidades da ventilação não invasiva que atualmente têm aplicação em situações crónicas e agudas demonstrando a elevada eficácia. A modalidade da ventilação não invasiva “BiPAP” (dois níveis de aplicação da pressão positiva de forma controlada) demonstrou clara vantagem não só em patologia respiratória crónica mas também em todos os casos da falência respiratória aguda independente da etiologia. 17, 19
As modalidades de CPAP, e o Boussignac em particular, não deverão ser aplicadas de forma cega em todos os doentes que se manifestam a dispneia. Sabemos que os doentes respiratórios crónicos têm suas particularidades: Hiperinsuflação e pobre elasticidade do pulmão (enfisema pulmonar); Obstrução da via aérea (baixa) intraluminal por secreções, intramural por edema, e extraluminal por perda de tração radial dos brônquios; aumento de resistência na via aérea e limitação do fluxo expiratório.
A partir desta época houve varias tentativas de avaliar eficácia da utilização de CPAP pelas equipas de emergência pré-hospitalar19. Apesar de terem sido realizados estudos em vários continenetes - Europa, América de Norte e Austrália, todos os autores enfrenta-
ram vários problemas que limitaram o valor das conclusões.17, 20, 21 Eva Eiske Spijker et al. tentaram avaliar a implementação de CPAP na área préhospitalar nos Países Baixos. O resultado foi bastante desvalorizado face às limitações – colheita de dados feita retrospetivamente, o critério de decisão de início do tratamento com CPAP não era definido, e o número de doentes foi limitado (16 doentes com CPAP contra 43 com tratamento médico).20 Outro grupo alemão (Gunther Weitz et al) estudou a eficácia da VNI na área pré-hospitalar (“end-points” como saturação periférica de oxigénio a entrada no hospital e desfecho clínico). Este trabalho não foi a excepção e também tinha algumas limitações – reduzido numero de doentes (23) o que não permitiu avaliar a taxa de admissão em cuidados intensivos e mortalidade.21 Cheldon Cheskes et al, no Canadá, tentaram avaliar o impacto de CPAP utilizado fora de hospital nos casos de falência respiratória. O estudo foi retrospetivo, com uma amostra de 638 doentes, porém não conseguiu significância estatística na taxa da entubação orotraqueal, admissão na UCI e mortalidade. Destacam-se também como limitações principais: o caracter retrospetivo do estudo, a exclusão de doentes que sofreram paragem cardiorespiratória e a baixa diferenciação dos técnicos na utilização de CPAP.
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LIFESAVING | FEVEREIRO 2017
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