Abordagem da agitação TEMA EMpsicomotora REVISÃOno Pré-hospitalar
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Abordagem da agitação psicomotora no Pré-hospitalar
ciclo sono-vigília; pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum após a idade de 60 anos], avaliando, se possível, os parâmetros vitais (e.g., Escala de Glasgow, Pressão Arterial, Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória, glicemia, Saturação de Oxigénio, Temperatura, Escala de dor) do (a) doente. As anomalias destes sugerem alterações neurovegetativas, sendo os primeiros indícios de uma perturbação orgânica. (2,4,6) No caso de um quadro de delirium (estado confusional agudo potencialmente reversível), a primeira abordagem, em caso de agitação psicomotora, é geralmente a contenção física/mecânica, permitindo desta forma a administração de fármacos (p.ex., glicose hipertónica em caso de hipoglicémia, oxigénio em caso de hipoxémia, sedação de doente em estado mal epiléptico, etc.). Na presença de um doente em crise psicótica aguda (p.ex., com ideias delirantes, actividade alucinatória de conteúdo persecutório ou comportamento desorganizado) com risco de auto ou heteroagressividade, a abordagem inicial deverá ser de contenção psicológica, privilegiando ouvir o(a) doente e transmitir que pode confiar na ajuda da equipa de emergência. Se este(a) não permitir uma aproximação e implementação da terapêutica (oral ou injectável), será necessário a contenção física e imediata administração de tranquilizantes [benzodiazepinas (BDZ), antipsicóticos (AP)]. Perante um paciente não psicótico e não confuso com perturbação da conduta (e risco de auto ou heteroagressividadade), tendo subjacente uma perturbação da personalidade (ex., antissocial, borderline) com alteração da conduta, a abordagem psicológica pode ser suficiente, e, em caso de insucesso, a contenção física (e química). (2,4,6,7,8) 3.1. Contenção Psíquica A primeira etapa é procurar acalmar o(a) doente, facilitando o diálogo, se for viável. O objectivo é reestabelecer o autocontrolo mediante uma atitude de escuta atenta, que facilite a sua capacidade de pensamento e de verbalização (dos seus impulsos auto ou heteroagressivos) e a implementação de limites à sua conduta (p. ex., que a violência não é aceitável nem tolerada). É importante não expressar cólera nem hostilidade, nem ser punitivo. Também é importante não enfrentar o doente, expressando que se escutarão as suas queixas e preocupações, e que não será enganado acerca do tratamento. Em agitações ligeiras, moderadas e, sobretudo de origem psíquica, sem sintomatologia psicótica e sem deterioração do nível de consciência, pode-se conseguir evitar a passagem ao acto (acting-out). Algum membro da família ou algum acompanhante podem contribuir nesta fase. (2,4,8).
3.2. Contenção física/mecânica A segunda medida é a contenção física/humana (antes da contenção química), ou a primeira, se: a agitação é grave; existem sintomas de violência iminente; e dúvidas diagnósticas sobre o seu processo. Requer uma actuação rápida e coordenada para o que se recomenda contar com um mínimo de cinco pessoas (o número ideal é de 6 pessoas). Às vezes, só a sua presença dissuasória é suficiente para conseguir a colaboração do(a) doente. Neste caso, depois de um tempo prudente de espera e explicação do motivo do procedimento, deve fazer-se a contenção física (primeiro humana, depois mecânica), sendo o(a) doente rodeado(a) pela equipa.O team leader da EEPH dirige o procedimento de sujeição e protege a cabeça do(a) doente, um elemento (total de quatro) para sujeitar cada um dos membros, e o sexto administra a medicação. A contenção mecânica deverá ser dirigida às quatro extremidades e à cintura. É importante que não se apertem os membros, de modo a evitar-se uma lesão neuro-vascular por tracção ou compressão, ou o tromboembolismo (sobretudo no idoso). As medidas de contenção não devem ser retiradas completamente, se não está presente pessoal suficiente e sem prévia avaliação do estado mental. (2,4,8). 3.3. Contenção química Em relação ao tratamento etiológico ou sintomático (sedação psicofarmacológica), o primeiro é de eleição se a agitação é de causa orgânica. Num doente em estado descompensação orgânica (p.ex., confuso-delirante) e muito agitado/violento, depois da contenção física, e na ausência (ou impossibilidade) de acesso endovenoso, sedar com Midazolam (2 a 15 mg) I.M., seguido do tratamento etiológico. Na ausência deste, e com (eventual) acesso I.V., sedar, em função do estado hemodinâmico, com Midazolam (2 a 15 mg), Diazepam (5 a 10 mg) ou Propofol. Para reduzir/controlar agitação de modo mais incisivo e duradouro, administrar Haloperidol (5 a 10 mg) I.M./I.V (cada 30 a 60 minutos até estabilizar). Em doentes em crise psiquiátrica aguda (sobretudo psicose), extremamente agitados-violentos, controlar com Haloperidol (5 a 10 mg I.M ou I.V. – repetir cada 30 a 60 minutos até sedação) e Diazepam (5 a 10 mg) I.M. ou I.V. lento (cada 30 a 60 minutos até sedação). O antipsicótico poderá ser precedido de sedação com Midazolam I.V/ I.M. ou Propofol, se necessário um efeito sedativo mais rápido. (2,4,6,7,8) PÁGINA
LIFESAVING | FEVEREIRO 2017
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