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Fazer ou não, pressão na Cricóide na entubação orotraqueal. Alírio Gouveia ASSISTENTE HOSPITALAR DE ANESTESIA CHALGARVE—Unidade de Faro A pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick) por permitir a compressão do esófago contra a coluna vertebral, tornou-se prática universal durante a indução da anestesia em pacientes potencialmente com estômago cheio (p.e. procedimentos de emergência, anestesia obstétrica, quando a anestesia geral está indicada com recurso a indução de sequencia rápida; mas também tem sido empregue em situações em que, embora não haja emergência, existe o risco de aspiração do conteúdo gástrico, como nos casos de obesidade, refluxo gastroesofágico ou diabetes mellitus). Esta manobra, quando realizada corretamente, previne a insuflação gástrica em crianças e em adultos, além de aumentar o tónus do esfíncter esofágico superior. O tónus do esfíncter esofágico inferior diminui com esta compressão, o que, segundo a literatura sugere a presença de mecanorreceptores na faringe que promoveriam relaxamento reflexo deste esfíncter 1. Este efeito, porém, parece não provocar refluxo gastroesofágico. Foi relatado ainda que uma força de 30N (equivalente a 3 kg) é a força necessária aplicada na cartilagem cricoide para prevenir a regurgitação de solução fisiológica a 0,9% em 10 cadáveres com pressão esofágica de até 55 cmH2O 2. Durante a indução da anestesia, enquanto o paciente não estiver completamente inconsciente, a força deve ser de cerca de 10 a 20N e de 30 a 40N quando houver perda da consciência3.
Foi relatado ainda que uma força de 30N (equivalente a 3 kg) é a força necessária aplicada na cartilagem cricóide para prevenir a regurgitação de solução fisiológica a 0,9% em 10 cadáveres com pressão esofágica de até 55 cmH2O 2. Durante a indução da anestesia, enquanto o paciente não estiver completamente inconsciente, a força deve ser de cerca de 10 a 20N e de 30 a 40N quando houver perda da consciê ncia3.
Da minha curta experiência como assistente hospitalar, no cenário hospitalar (intubações controladas), não tenho recorrido a esta manobra, embora enquanto interno tive oportunidade de a aplicar varias vezes, considero que a compressão na cartilagem cricóide é realizada corretamente apenas numa minoria dos casos, um facto que é corroborado na literatura; em que, observou-se que apenas 5% dos casos foi aplicada a força considerada adequada para este procedimento 4. Além disso, um número considerável de indivíduos identifica a cartilagem tireoideia, de forma errónea, como a estrutura a ser comprimida. Quando aplicada de forma incorreta, a manobra de Sellick pode causar deformidade dessa cartilagem, o fecho das cordas vocais, dificultar a intubação e a ventilação, sobretudo em mulheres 5. A força aplicada deve ser suficiente para prevenir a aspiração, mas não tão grande a ponto de causar obstrução das vias aéreas ou permitir ruptura esofágica, caso haja vómitos. Desde 2010 a American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science, não recomenda o uso desta manobra. Por fim, a manobra de Sellick em si, não é um procedimento isento de riscos. Podem ocorrer eventos menores, como náuseas, vómitos, dor ou alterações hemodinâmicas durante a aplicação da compressão da cartilagem cricóide. Portanto, também considero como já foi referido no editorial, que qualquer manobra que possa complicar ou retardar a intubação, deve ser evitada, para mais quando na literatura ainda se encontra algumas discrepâncias quanto ao benefício do seu uso e a falta de estudos que comprovem ou refutem categoricamente o uso desta manobra.
Referências: 1. Tournadre JP, Chassard D, Berrada KR et al - Cricoid cartilage pressure decreases lower esophageal sphincter tone. Anesthe- siology, 1997;86:7-9 2. Ashurst N, Rout CC, Rocke DA, et al. Use of a mechanical simulator for training in applying cricoid pressure. Br J Anaesth 1996;77(4):468-72.
3. Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, et al. Predicting dif- cult intubation. Br J Anaesth 1988;61(2):211-6. 4. Vanner RG, Pryle BJ. Regurgitation and eosophageal rupture with cricoid pressure: a cadaver study. Anaesthesia 1992;47(9):732-5. 5. MacG Palmer JH, Ball DR - The effect of cricoid pressure on the cricoid cartilage and vocal cords: an endoscopic study in anaesthetised patients. Anaesthesia, 2000;55:263-268.
Artigo em análise: Schober, P. & Schwarte, L. A.(2016) Put pressure on the cricoid pressure. Emergency Medicine Journal, 0(1), (doi:10.1136/emermed-2016-206294). Link: http://emj.bmj.com/content/early/2016/11/01/emermed-2016-206294.extract
Pedro Rodrigues Silva ENFERMEIRO VMER
pedro.mar.silva@gmail.com
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