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Ventilação não Invasiva no ambiente pré-hospitalar Nos casos de edema agudo do pulmão, em que o objetivo é manter uma pressão intra-alveolar aumentada para contrariar a pressão e o fluxo de líquido para o interior dos alvéolos, a diferença entre as modalidades ventilatórias atenua-se, na medida em que ambas garantem uma pressão positiva intra-alveolar para esse efeito.
A análise de subgrupos revelou dados ainda mais significativos nos doentes com exacerbações graves (pH<7.35) com redução de 12% na taxa de mortalidade, 34% na taxa de intubação e 5.59 dias na duração de internamento.
Relativamente a doentes com DPOC, na maioria dos estudos foram incluídos doentes com exacerbações graves, com acidémia respiratória (pH<7,35) e maior taxa de entubação nos braços de controlo, tendo-se verificado redução das taxas de entubação e mortalidade, bem como encurtamento do tempo até melhoria sintomática e normalização gasométrica1-9.
Não existem estudos suficientes e de qualidade que avaliem a utilização de CPAP em doentes com agudização de DPOC, não sendo portanto possível obter conclusões fundamentadas com essa modalidade ventilatória neste contexto clínico.
Apenas nos estudos em que se incluíram doentes com exacerbações ligeiras, sem acidémia respiratória, não se verificaram os mesmos resultados 6,9, e noutro estudo não entubaram os doentes após falência de VNI1, não sendo portanto possível avaliar esse end-point. Uma revisão extensa30 de 7.511.267 admissões por exacerbação aguda de DPOC entre 1998 e 2008 nos Estados Unidos da América revelou um aumento de 462% na utilização de VNI à entrada nos Serviços de Urgência, de 1% para 4,5% de todas as admissões, bem como um declínio de 42% na ventilação mecânica invasiva, de 6% para 3.5% do total de admissões.
Outra revisão extensa31 revelou que a utilização de BiPAP comparando com terapêutica médica convencional conseguiu uma redução da taxa de mortalidade intra-hospitalar em 10% (IC95%: 5-15, p>0.2, n=629), da taxa de intubação orotraqueal em 28% (IC95%: 1540, p<0.001, n=654) e da duração de internamento em 4.57 dias (IC95%: 2.30-6.83, p<0.001, n=340).
Conclusões
Relativamente a doentes com edema agudo do pulmão, os estudos mostram benefício quer de CPAP, quer de BiPAP sobre tratamento convencional com oxigénio, não havendo superioridade significativa de uma modalidade em relação a outra 10-25. Contudo, alguns estudos demonstram mais rápida melhoria sintomática e gasométrica nos doentes sob BiPAP 18, 21-23, 25,27-29. Um dos primeiros estudos controlados randomizados sugeria aumento do risco de EAM nos doentes sob BiPAP quando comparado com CPAP 11, no entanto, o mesmo não se verificou nos estudos subsequentes 16,18,20-26,32. Deve -se no entanto alertar para não retardar a instituição de terapêutica adequada nos casos de síndromes coronários agudos com indicação para terapêutica de revascularização, o que é válido independentemente da modalidade ventilatória. Um dos estudos mais recentes 32, apesar de limitado pelo baixo valor amostral (n= 27) revelou scores de dispneia, após 30 minutos de ventilação, mais baixos no grupo sob BiPAP (p<0,05) e sobretudo menor taxa de admissão em UCI (38% vs. 92%, p < 0.05), mesmo sem diferenças na taxa de EAM,
intubação e mortalidade, podendo traduzir um potencial benefício em termos financeiros. Se por um lado a fisiologia ventilatória e os estudos realizados em doentes com insuficiência respiratória aguda em meio hospitalar nos fazem pensar que o BiPAP terá vantagens sobre o CPAP, há ainda uma lacuna evidente na bibliografia que apoie essa hipótese em meio pré-hospitalar. É reconhecido que a maioria dos estudos centram-se em casos de edema agudo do pulmão e em circunstâncias longe das otimizadas. Os autores propõem que em doentes bem selecionados (sobretudo nas agudizações de DPOC), com possibilidade de confirmar acidémia respiratória (com acesso a gasimetria arterial) ou hipercapnia (com recurso à capnografia), e atendendo à diferenciação da equipa de emergência médica, seria vantajoso a realização de um estudo de intervenção clínica, que comparasse o impacto da introdução de BiPAP na VMER. Constituiria assim um passo deveras importante para obter resultados sobre as várias variáveis a quantificar, no que respeita à sintomatologia, taxa de entubação e de internamento em UCI e mortalidade, bem como o consequente impacto financeiro.
Dénis Pizhin MÉDICO VMER
dpizhin@chalgarve.min-saude.pt
Pedro Americano MÉDICO INTERNO DE PNEUMOLOGIA
americandro@hotmail.com
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LIFESAVING | FEVEREIRO 2017
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