El dengue En el mundo se notan a diario miles de infecciones y enfermedades, en América Latina se conocen muchas epidemias, en Venezuela resalta mucho una que aparece periódicamente, esta enfermedad es llamada "Dengue". El dengue es una epidemia de carácter crítico no solo en Venezuela como país, sino en cada uno de sus estados y ciudades, puesto que son estos los que aportan los datos. Los datos antes mencionados, son tomados en cuenta por región, en Calabozo-Guárico el dengue se toma como una enfermedad de impacto. A pesar de ser una ciudad, se prestan muy seguidas las condiciones necesarias para la aparición del dengue, haciendo énfasis en la temporada de invierno en la que se propaga más rápido el agente causal. El cual es un mosquito con la propiedad de zoonosis, es decir transmitir una enfermedad desde un agente animal a un factor humano. Dicho humano infectado, se presentaran características importantes para determinar la infección. Como los son las muestras, síntomas, los cuales darán los indicios necesarios para determinar qué tipo de enfermedad padece el paciente, puesto que existen diversos tipos de dengue. Para esto es necesario responder algunas interrogantes como: ¿Qué es el dengue?, ¿Qué características presenta el agente causal?, ¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad?, entre otras. Para manejar la mayor información de la enfermedad, para poder combatirla, que es lo importante, ya que es una enfermedad que puede llegar a causar la muerte. El dengue El Virus del dengue es una enfermedad viral con un espectro clínico amplio. Es una enfermedad febril aguda causada y transmitida por un arbovirus adquirido por la picadura del mosquito Aedes Aegypti, se divide en cuatro (4) diversas formas clínicas o serotipos e intensidades (DEN-1, DEN-2, DEN-3 O DEN-4) y su evolución generalmente es benigna y de tipo infecciosa producida por un virus genoma ARN. Se ha descubierto que está estrechamente relacionado con los serotipos del genero Flavivirus, de la familia Flaviviridae. Es de resaltar el hecho de que los serotipos DEN-2 y DEN-3 son las que han causado las epidemias con mayor numero de casos graves y mayor letalidad. Morfología y Biología La partícula viral del Dengue es de forma esférica y mide entre 30 y 50 nm. Tiene una envoltura formada por proteínas (proteína E, principalmente, y proteína M) que cubre completamente la superficie del virus. El material genético se encuentra protegido por una nucleocápside circular de simetría icosaédrica; Entre la envoltura y la nucleocápside se encuentra una bicapa lipidia, cuyos lípidos se derivan de la membrana celular del hospedero. El genoma está compuesto por una sola molécula de ARN (ácido ribonucleico) de cadena sencilla lineal, de sentido positivo y de alta variabilidad genómica. Este virus no es estable en el ambiente, fácilmente son inactivados por el calor, desecación y los desinfectantes que contengan detergentes o solventes lipidicos. Características
El dengue es una enfermedad parecida a la de la gripe afecta tanto a los lactantes como a los adultos, pero raramente puede causar la muerte. Las características clínicas de esta enfermedad varían según la edad del paciente. Los lactantes y los niños pequeños pueden tener fiebre y erupciones cutáneas. Los niños, mayores y los adultos pueden presentar fiebre leve o la enfermedad invalidante clásica, de aparición brusca, con fiebre elevada, cefalea grave, dolores retrooculares, musculares y articulares, además de erupciones cutáneas. Ciclo de Transmisión El ciclo comienza cuando un mosquito hembra ingiere sangre que contiene el virus del dengue. Este se replica en el epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glándulas salivales del mosquito. El virus entra a la célula por endocitosis mediada por receptor, la replicación se realiza en el citoplasma y es acompañada por la proliferación del retículo endoplasmatico liso y rugoso. El ARN genómico sirve directamente como mensajero, este contiene un fragmento de lectura grande de más de 10 Kb y es trasladado completamente desde su extremo 5 para producir una poliproteina grande precursora la cual luego es dividida para generar las proteínas virales individuales. El ensamble del virion ocurre en las células vertebradas sobre la membrana del retículo endoplasmatico y en las células del mosquito en la membrana plasmática, pero la conformación de una capside y proceso de gemacion no se observa. Una vez se forma totalmente el virion dentro de la cisterna del retículo endoplasmatico, este es liberado vía lisis de la célula. Características del mosquito (vector) que transmite el dengue: (aedes aegypti) El mosquito A. aegypti pertenece al Phyllum: Artropoda, clase: Insecta, orden: Diptera, suborden: Nematocera, familia: Culicidae, tribu o subfamilia: Culicini, género: Aedes, subgénero: Stegomyia, grupo: "A", especie: aegypt, se encuentra en Asia y las Américas Para el reconocimiento del mosquito que trasmite el Dengue, es importante conocer su aspecto y sus costumbres: Es un insecto pequeño, de color oscuro con rayas blancas en el dorso y en las patas. Emite un resplandor plateado, según la incidencia de la luz sobre su cuerpo. Adopta una posición paralela a la superficie de reposo. Es de hábitos diurnos, se muestra activa a media mañana y poco antes de oscurecer. Sus hábitos son domésticos y su costumbre es seguir a las personas en sus desplazamientos. El Aedes aegypti habitar tanto en áreas interiores o exteriores de las casas o departamentos, especialmente en lugares frescos y oscuros. Su alimentación, como la de otros insectos de su especie, consiste en el néctar y jugos vegetales, pero además, la hembra hematófoba (pica a cualquier organismo vivo que tenga sangre caliente), ya que después del apareamiento necesita sangre para la maduración de sus huevos. Su ataque es silencioso, picando las partes bajas de las piernas del hombre, especialmente los tobillos. Foto del mosquito trasmisor del dengue El depósito de sus huevos lo hace en recipientes que contengan agua "limpia" (floreros, portamacetas, latas, botellas, tambores, cubiertas usadas con agua de lluvia) y así depositar sus huevos próximos a la superficie, los que adheridos a la parte interna de los recipientes artificiales o naturales, forman verdaderos criaderos. Los huevos eclosionan en 2 o 3 días convirtiéndose en larvas en condiciones favorables de temperatura y humedad. Los huevos
constituyen la fase de resistencia del ciclo, dado que pueden mantener vivo el embrión hasta un año. Por lo general El Aedes aegypti vive unas pocas semanas, no superando el mes. Su capacidad de vuelo es de aproximadamente 100 metros, por lo que el mosquito que pica es el mismo que se ha "criado" dentro de la vivienda. El periodo de vida del mosquito adulto o de imago se ve afectada por las características climáticas, principalmente la temperatura, pues condicionan sus actividades de alimentación, reproducción y reposo. A una temperatura inferior a 4°C o superior a los 40°C generalmente no sobreviven. El Ae. aegypti en condiciones naturales sobrevive un promedio de entre 15 y 30 días, su ciclo para poner huevecillos es de aproximadamente cada tres días. Su alimentación puede hacerla en cualquier momento de acuerdo a la disponibilidad de quien se alimenta (puede picar varias veces a las personas de una casa). Las proteínas contenidas en la sangre le son indispensables para la maduración de los huevecillos. La variación de temperatura y humedad, así como la latitud pueden hacer variar estos rangos del ciclo de vida de las cepas de mosquitos. Estas condicionantes también influyen en su reposo, suele encontrarse cerca de las habitaciones humanas o en el peridomicilio, posado en lugares oscuros y protegidos, como closets, bajo los muebles, en áreas con vegetación abundante (macetas, jardínes interiores). En el estado de Guerrero, se encontraron algunos especímenes a varios kilómetros de la construcción más cercana, lo cual no es habitual. Durante la época de lluvias, las densidades se incrementan como consecuencia de la disponibilidad de un número mayor de criaderos, además otro problema que propicia la reproducción de este vector es el almacenamiento de agua, sea por circunstancias culturales, por deficiencias en la red del suministro de agua o porque se carece de éste, favoreciendo el incremento de las densidades de mosquitos Aedes y el desarrollo de epidemias de dengue, aun cuando el factor de la lluvia no esté presente. Para poder completar el ciclo de vida del mosquito las hembras tienen que alimentarse aproximadamente cada tres días, antes de alimentarse busca el sitio donde pondrá los huevecillos (oviposición). Entre cada ciclo gonotrófico, se ha observado que a diferencia de otros géneros de mosquitos, el Ae. aegypti pica o se alimenta varias veces de uno o varios huéspedes, hasta satisfacer sus necesidades alimenticias, lo que representa un factor de importancia en su capacidad como transmisor de enfermedades. Aunque se ha observado que prefiere alimentarse con más frecuencia fuera de las casas, sus preferencias pueden variar hacía otras especies de mamíferos; en ocasiones se alimenta de animales de sangre fría. La sobrevivencia de los mosquitos adultos tiene un promedio de cuatro a ocho semanas, aunque puede variar por circunstancias climatológicas; la hembra sobrevive más tiempo que el macho y es más resistente a las variaciones de temperatura y humedad ambiental En los últimos años, Aedes albopictus, ha sido vector secundario del dengue en Asia, se ha establecido en los Estados Unidos de América, varios países de América Latina y el Caribe, y algunas zonas de Europa y África. La rápida propagación geográfica de esta especie se
atribuye en gran parte al comercio internacional de neumáticos usados, que son un lugar de cría .Aedes albopictus el cual se desarrolla mejor durante el día. Pertenece también al subgénero Stegomyia, pero en el grupo Scutellaris (o grupo "C" de stegomyia, según Edwards) del subgrupo albopictus. Ciclo biológico del vector * La fase acuática dura aproximadamente siete días, con rangos entre tres y doce dependiendo de la temperatura. * Los huevecillos soportan la desecación hasta de un año, por eso es muy frecuente encontrar grandes cantidades de larvas en las temporadas de lluvias, en diversos recipientes. * El periodo de larvas comprende cuatro grados evolutivos denominados primero, segundo, tercero y cuarto. El tiempo aproximado para pasar de un grado a otro, es de aproximadamente 48 horas. * El estado de pupa corresponde a la última etapa de maduración de la fase acuática. De ahí emerge (del agua) el mosquito que corresponde a la fase aérea. * Una vez que los mosquitos han emergido, se alimenta por primera vez entre las 20 y las 72 horas posteriores. Formas clínicas
La infección por virus del dengue puede ser asintomática o con escasos síntomas, los que con frecuencia pueden ser inadvertidos. Cuando aparecen síntomas se observan tres formas clínicas: 1. Dengue clásico. 2. Fiebre hemorrágica del dengue. 3. Forma atípica leve. 1) Dengue Clásico El dengue clásico afecta principalmente a personas no inmunes, especialmente a niños o adultos que no son residentes de la zona endémica Signos y síntomas Después del período de incubación aparecen los síntomas prodrómicos, tales como coriza y conjuntivitis, seguidos por un comienzo agudo de fiebre y cefalea hemicraneal marcada, que se intensifica con el movimiento, dolor retroorbitario, ligera fotofobia, raquialgias –especialmente en la región lumbar y dolores en las articulaciones (artralgia). Los escalofríos son frecuentes en el desarrollo de la enfermedad, pero no al inicio. También puede encontrarse anorexia, pérdida del gusto, debilidad generalizada y pérdida del sueño. En la mayoría de los pacientes hay rinofaringitis ligera y en algunas epistaxis y hemorragias gingivales. Al examen físico, se puede detectar enrojecimiento de las esclerótidas, hipersensiblidad a la presión en los globos oculares, bradicardia y adenopatías cervicales posteriores epitrocleares e inguinales no dolorosas, así como hipotensión.
Se observa con frecuencia un exantema caracterizado inicialmente por vesículas puntiformes en la parte posterior del paladar blando. En la piel se detecta una erupción cutánea que varía desde una rubefacción difusa hasta un exantema escarlatiforme y morbiliforme en el tórax y en los brazos, que al desaparecer es seguido de una erupción maculopapulosa en el tronco, la cual se extiende hacia todo el cuerpo; esta puede ser pruriginosa y generalmente termina descamándose. Desarrollo de la enfermedad Entre las 48 y 72 horas del comienzo de la enfermedad, la temperatura puede descender hasta casi normalizarse y desaparecen otros síntomas. Es característica una remisión que dura aproximadamente 48 h y va seguida de la reaparición de la fiebre y otros síntomas, aunque menos intensos que en la fase inicial. La curva febril bifásica es característica, pero no es frecuente. El período febril suele durar de 5 a 6 días y finaliza bruscamente. Los enfermos refieren debilidad durante varios días después. 2) Forma Atípica Leve Signos y síntomas La forma atípica de la enfermedad se manifiesta con fiebre, anorexia, cefalea y mialgias. Al examen físico pueden observarse erupciones transitorias, pero no se detectan adenopatías. Por lo general, duran por lo menos 72 h. La fiebre intensa y sostenida es responsable de abortos y partos prematuros con marcada hiperdinamia. Dengue Clásico y su Forma Atípica Leve Diagnostico positivo El diagnóstico debe basarse en criterios clínicos y epidemiológicos Se debe tener en cuenta el antecedente de un reciente viaje a un área endémica. Es muy importante tener información sobre las características virológicas y entomológicas de las áreas de salud. Exámenes complementarios Al principio, el recuento leucocitario puede ser bajo o normal, pero entre el 3er. y el 5to. días se establece la leucopenia con cifras menores que 5 000 leucocitos/UL con linfocitosis relativa; con menor frecuencia se observa trombocitopenia (menor que 100 000 /mm3) y elevación de las transaminasas. La confirmación etiológica se puede realizar mediante el aislamiento del virus, la demostración del antígeno viral por inmunoensayo o del genoma viral por reacción de la cadena polimerasa. El virus se aísla de la sangre por inoculación del mosquito o por técnicas de cultivos celulares de mosquitos o vertebrados, y después se identifica con anticuerpos monoclonales específicos. El diagnóstico por pruebas serológicas se realiza comparando en sueros pareados las pruebas de inhibición de hemoglutinacion, la fijación del complemento, ELISA de anticuerpos IgG e IgM, así como la prueba de neutralización. La presencia de anticuerpos IgM que demuestra infección actual o reciente suele detectarse entre el 6to. y 7mo. días después de comenzar la enfermedad; pero no proporciona un diagnóstico específico de tipo, ya que reacciona de forma cruzada con otros anticuerpos flavivirus. Diagnóstico diferencial Deberá realizarse con otras enfermedades eruptivas febriles como la rubéola y la escarlatina; además, con la leptospirosis, la mononucleosis infecciosa, la fiebre amarilla y el paludismo. La mayoría de los pacientes tienen buen pronóstico y se recuperan rápidamente sin secuelas. Tratamiento. El tratamiento puede ser domiciliario, indicando al paciente y su familia que concurra al centro de salud si aparecen los signos de alarma: signos de sangrado, dolor abdominal intenso o sostenido, vómitos abundantes y frecuentes, descenso brusco de la temperatura, irritabilidad, somnolencia o ambos. La aspirina está contraindicada Se debe indicar reposo y reposición de líquidos. Se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos, mientras el paciente se encuentre febril, para evitar la transmisión de la enfermedad. Medidas preventivas 1. Educar a la población sobre las medidas de higiene personal y ambiental, para evitar o destruir los criaderos de mosquito. 2. Educar a la población sobre las medidas de protección personales contra las picaduras de los mosquitos: uso de repelentes, de ropas protectoras, de mosquiteros y tela metálica. 3. Aplicar insecticida de acción residual en el interior y en el exterior de las viviendas.
4. Realizar estudios para precisar la población y características de los vectores e identificar el hábitat de las larvas. 5. Controlar las personas que viajen de una zona endémica. 6. Indicar el tratamiento oportuno y eficaz de todos los casos. 7. Realizar exámenes diagnósticos a todo sospechoso de dengue y a los pacientes con síndromes febriles agudos de causa no precisada. 8. Aplicar insecticida en aviones, barcos y trenes, según los programas de control sanitario internacional. Medidas generales. 1. Notificación. 2. Ingreso hospitalario en habitaciones apropiadas. No es necesario en áreas endémicas. 3. Búsqueda de los contactos y de las fuentes de infección en la residencia y áreas vecinas del enfermo. Búsqueda activa de los casos febriles actuales y realización de exámenes diagnósticos. Historia clínico epidemiológica en todos los casos. 4. Destrucción o tratamiento de criaderos y rociamientos focales con insecticida de acción residual. Encuestas entomológicas. La extensión geográfica del foco se establece entre 200 y 300 m. 5. Tratamiento farmacológico que estará dirigido a aliviar los síntomas; se indicará reposo en cama, antipirético y analgésico. No se recomienda el uso de ASA. 3) Dengue Hemorrágico o fiebre hemorrágica por virus del dengue. Es una forma clínica del dengue, que principalmente afecta a niños que viven en zonas endémicas, y evoluciona con trombocitopenia y hemoconcentración. Es una enfermedad endémica grave en el sur y sudeste asiático, en las islas del Pacífico y en América del Sur. Alcanza su mayor incidencia durante las estaciones de lluvia. La FHD se caracteriza por permeabilidad vascular anormal, hipovolemia y anormalidades en el mecanismo de coagulación sanguínea. En pacientes graves la principal alteración fisiopatológica es el choque. Diagnóstico positivo Signos y síntomas Las manifestaciones clínicas se caracterizan por un comienzo brusco, con fiebre, tos, cefalea, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y manifestaciones respiratorias. A diferencia del dengue clásico, son poco frecuentes las mialgias, artralgias y dolores óseos. Los signos físicos son fiebre variable de 38,3 a 40,5 oC; enrojecimiento de las amígdalas y faringe, hepatomegalia y adenopatía. A la fase inicial sigue un empeoramiento brusco con debilidad profunda, y miembros fríos y húmedos, facies pálida, cianosis peribucal, pulso rápido y débil e hipotensión arterial con disminución de la presión diferencial. En la mayoría de los casos hay petequias diseminadas, prueba del torniquete positiva, aparición fácil de equimosis y con menor frecuencia epistaxis, hemorragias en los sitios de punción venosa, erupción petequial y hemorragia gingival. Las manifestaciones clínicas compatibles con el síndrome de choque del dengue son: 1. Fiebre. 2. Trobocitopenia. 3. Hemoconcentración. 4. Hipotensión. Con frecuencia la muerte sobreviene al 4to. o 5to. Día del desarrollo de la enfermedad; son signos de mal pronóstico, la hematemesis, melena, coma y el choque refractario. La cianosis y las convulsiones son manifestaciones terminales. Después de este período, los que sobreviven presentan mejoría continua y rápida. La FHD con síndrome de choque es una urgencia médica y, en consecuencia, es esencial establecer el diagnóstico precoz. Se presenta con: 1. Fiebre de inicio súbito, alta, continua, de 2 días de duración o más. 2. Prueba del tornique positiva, con petequias o equimosis espontáneas, hemorragias gingival o nasal, hematemesis o melena. 3. Hepatomegalia. 4. Hipotensión con piel fría, viscosa, inquietud y pulso débil. 5. Trombocitopenia. 6. Hemoconcentración. 7. Derrame pleural. La OMS ha establecido criterios para los diagnósticos, que incluyen grados de gravedad, manifestaciones clínicas y datos de laboratorio. Lo cual se muestra en el siguiente cuadro:
Grados
Manifestaciones clínicas
Datos
I II III II
Fiebre, síntomas generales, prueba del torniquete positiva Hemoconcentración y Las del grado I, más hemorragias espontáneas trombopenia Las del grado III, más insuficiencia circulatoria Las del grado III, más choque
Exámenes complementarios Los hallazgos más característicos son los siguientes: Tratamiento El objetivo es conservar la hidratación y combatir los trastornos de la coagulación. El tratamiento debe ser hospitalario, con el fin de reponer líquidos y electrolitos, administrar oxigenoterapia de ser necesaria y eventualmente transfusiones de sangre o plaquetas. Considerar la derivación a un centro de mayor complejidad de ser necesario. Se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos, para evitar la transmisión de la enfermedad, mientras el paciente se encuentre febril. Una causa de internación, no relacionada con el cuadro clínico de dengue, es la dificultad en el seguimiento del paciente, entendiéndose como tal, la que se presenta en el caso de personas con sospecha de dengue cuyo seguimiento ya sea por la residencia lejana u otro factor, sea evaluado como difícil. En estos casos entonces, se deberá considerar la internación temporaria para facilitar su observación. Tratamiento farmacológico La hipovolemia mejora con la administración de oxígeno y la reposición rápida de solución de líquidos y electrólitos en dosis de 10 a 20 mL/kg/h lactato de Ringer o una solución glucosada al 5% mezclada con solución salina fisiológica. Si hay acidosis, se indicará bicarbonato de sodio. En caso de choque, puede usarse plasma o expansores del plasma. La tasa de letalidad en caso de choque no tratado o tratado inadecuadamente es entre el 40 y el 50 %; con la reposición adecuada de líquidos la tasa suele ser entre 1 y 2 %.
¿Qué hacer si se confirma el caso sospechoso de dengue? • Si se encuentra en una zona de riesgo de dengue: Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la enfermedad, el mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención. Explicar a la familia y al paciente la necesidad de proteger al paciente de las picaduras de mosquitos, utilizando barreras como telas mosquiteras mientras el paciente se encuentre febril. Vigilar la aparición de casos febriles en las 9 manzanas alrededor del caso índice, y donde se hubiere detectado un caso sospechoso. Intensificar la tarea de eliminar potenciales sitios de reproducción del mosquito, mediante la destrucción o inversión de recipientes con agua o la aplicación de larvicidas. • Si NO se encuentra en una zona de riesgo de dengue: Investigar los sitios a los que concurrió el paciente 5 a 10 días previos a la aparición de la enfermedad, manteniendo en especial vigilancia a todas aquellas personas que hayan visitado elmismo lugar. Explicar a la familia y al paciente la necesidad de proteger al mismo de las picaduras de mosquitos mientras el paciente se encuentre febril, para evitar la infección de otros mosquitos que podrían transmitir la enfermedad. Realizar medidas de difusión y educación en la comunidad informando al paciente, la familia y la comunidad en general sobre la enfermedad, el mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención. Intensificar la tarea de eliminar potenciales sitios de reproducción del mosquito, mediante la destrucción o inversión de recipientes con agua o la aplicación de larvicidas. Se debe proteger al paciente de los mosquitos (aislamiento entomológico), para evitar las picaduras de vectores y la propagación de la enfermedad. Epidemiología
Organismos internacionales de salud han reconocido al dengue como una de las enfermedades virales más importantes transmitida por la picadura de mosquito. Se estima que 25.000.000.000 de personas viven en áreas de riesgo de epidemia y se reportan 10.000.000 de casos anuales. El dengue es endémico en muchos países tropicales: en Asia, altamente endémico, países como China, Viet Nam, Laos, Tailandia, India, Pakistán, Sri Lanka e Indonesia–; en África, los cuatro serotipos son endémicos –en grandes áreas del África occidental, los virus del dengue se transmiten probablemente en forma epizóotica en monos–. Desde el año 1977, se ha detectado la circulación de los cuatro serotipos en América del Sur, Centroamérica y en el Caribe. En la actualidad, dos o más serotipos muestran periodicidad epidémica en México, en la mayoría de los países del Caribe, Centroamérica, Colombia, Bolivia, Ecuador, Perú, Venezuela, Guyana francesa, Guyana, Suriname, Paraguay y Brasil. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el año 1996 reportó 250 707 casos de dengue y 4 440 casos de fiebre hemorrágica del dengue. Las epidemias pueden surgir en cualquier lugar en que existan los vectores y se introduzca el virus, tanto en zona urbana como rural. Los brotes generalmente ocurren en el verano, cuando las condiciones ambientales son ideales para la proliferación de vectores. Entre las causas que han favorecido la reemergencia del dengue se encuentran: 1. El control del vector es virtualmente inexistente en la mayoría de los países endémicos. 2. Los grandes cambios demográficos, como la urbanización incontrolable, que originan alto índice de hacinamiento, suministros de agua potable e inadecuada disposición final de los residuales, así como baja calidad de las construcciones. 3. El incremento de los viajes por avión provee el mecanismo ideal para la transportación del virus hacia áreas donde no hay circulación del mismo. 4. En la mayoría de los países endémicos la infraestructura de salud se encuentra deteriorada, con recursos limitados que compiten con programas de salud no priorizados. Los virus del dengue son perpetuados en un ciclo que incluye al hombre y al mosquito en las zonas urbanas de clima tropical. Un ciclo mono-mosquito pudiera ser reservorio en el Sudeste asiático y en África occidental. La infección se transmite al hombre a través de la picadura de varias especies del mosquito Aedes. El más importante es el A. aegypti, pero participan otras especies como el A. albopictus que abunda en gran parte de Asia. En Polinesia uno de los complejos del A. scutellaris sp sirve como vector. En Malasia, en la transmisión enzóotica mono-mosquito interviene el A. niveus y en África occidental, el A. furcifertaylori.
El período de incubación es de 3 a 14 días, generalmente de 5 a 7 días. La susceptibilidad parece ser universal, pero en los niños el dengue clásico tiene una evolución más benigna que en los adultos. Medidas ante una epidemia de dengue
A) Investigación epidemiológica inicial. (Diagnostico Situacional) 1. Delimitación y definición del área de transmisión. Barrios, sectores, ciudades satélites. 2. Antecedentes de los periodos de transmisión: periodicidad de brotes, sectores más afectados, dinámica de difusibilidad de casis, canal endémico. 3. Antecedentes entomológicos: índices (índice aedico a casa, índice a depósitos, índice a depósitos discriminado, breteau) por barrios, sectores, municipios, estados. 4. Información sobre el conocimiento de la comunidad a las medidas preventivas contra el vector Aedes aegypti y al servicio de los centros asistenciales de referencia. 5. Información sobre la cantidad. calidad y periodicidad del servicio de agua potable en el área en epidemia. 6. Información sobre el servicio de recolección de basura: existencia. periodicidad, etc. 7. Antecedentes de control químico sanitario. 8. Tabulación de los casos a tiempo, lugar y persona. 9. Planes ejecutados y sus resultados. 10. Análisis e interpretación de la información. B) Planificación: (conservando los principios de factibilidad y vialidad). 1. Reactivación de los comité de lucha contra el vector Aedes aegypti (Regional y municipal). 2. Macro y micro sectorización. 3. Elaboración del mapa de difusibilidad de casos. 4. Definición de los recursos disponibles y tipo de disponibilidad en cantidad, calidad y tiempo. 5. Capacitación de los recursos humanos, (Modelo y Cronograma teórico- práctico). 6. Elaboración de la estructura general del plan. 7. Elaboración de estrategias locales. 8. Lista de posibles situaciones posibles. 9. Elaboración completa del plan. 10. Promoción del plan en centros de salud, centros educacionales y comunidades. Actividades de campo A) Vigilancia epidemiológica. 1. Notificación diaria de casos sospechosos y confirmados. a) Definición de caso y clasificación. b) Flujo de pacientes según la clasificación clínica. c) Datos completos del pariente (llenado de fichas). d) reporte diario de los casos y sus datos al Servicio de Endemias (control de vectores) 2. Puesto centinela y curva febril 3. Ajuste operativos. B) Control de Vectores: 1. Evaluación Etimológicas: levantamientos de índices en sectores o barrios prioritarios, jardines de infancia, escuelas, liceo y otros sitios de concentración humana. 2. Notificación a Epidemiologia de los indicadores. 3. Técnicas de control contra el vector adulto a nivel focal y perifocal con equipos termonebulizadores portátiles, extensivo a lugares de concentración como escuelas, liceos, cuarteles, etc. 4. Control del vector adulto con equipos pesados en los barrios o sectores donde ocurren casos hemorrágicos. 5. Control del vector en fase larval: a) Tratamiento de criaderos que no pueden descartarse. b) Eliminación rutinaria de criaderos. c) Eliminación puntual de criaderos(operativos de recolección sectorizada) 6. Ajustes operativos C) Investigación epidemiológica dinámica: 1. Evaluación continua de las actividades de vigilancia. 2. Evaluación continua de las actividades de control de vectores. 3. Evaluación periódica de los diagnósticos de laboratorios.
4. Rápidos análisis de los datos. 5. Correcta interpretación de los resultados. 6. Evaluación de metas alcanzadas y por alcanzar. 7. Incorporación de los ajustes al plan inicial. D) Educación para la salud: 1. capacitación de promotores y personal voluntario. 2. Elaboración de material audiovisual. 3. Sesiones educativas en escuelas y comunidad en general. 4. Participación de grupos voluntarios en vigilancia epidemiológica no convencional. Administración y finanzas Con el fin de evitar retrasos o paralización en la consecución del objetivo, se debe contar con la voluntad política, disposición de las autoridades de salud para la solución del problema que representa el dengue, así como de una administración general solidad que permita la fluidez de los recursos necesarios en forma completa y a tiempo. Fuente: Departamento de Inmunología Distrital del Hospital Francisco Urdaneta Delgado, Calabozo Guárico. Año 2011 Estadísticas epidemiológicas del dengue en Latinoamérica, año 2010 En el año 2010 hubo un brote de dengue, en sus variedades tanto clásica como hemorrágica, que algunos expertos lo atribuyen a la proliferación de lluvias en Latinoamérica, que cobro más de 239 vidas en la región en lo que fue del año, al tiempo que 131.415 personas resultaron contagiadas. El país con el mayor número de decesos a causa de la enfermedad, que transmite el mosquito "Aedes aegypti", es Brasil, que entre enero y abril de 2010 se contabilizó 117, según el Ministerio de Salud que no informó acerca del número de infectados. Colombia le sigue en cantidad de muertes, que a la fecha suman 75 desde que comenzó 2010, mientras que otros 38 casos de pacientes fallecidos se encuentran en estudio, según un informe del Ministerio de la Protección Social. A su vez, este país andino encabeza la lista de los que mayores contagios registran, con 77.405 casos, de los cuales 71.815 son de la variedad clásica y 5.590 de la hemorrágica. Venezuela con 21.153 casos, se ubica segundo por detrás de Colombia (77.405), toda vez que la epidemia afecta a 14 de los 23 estados del país El brote ha golpeado también de manera importante en República Dominicana y se ha cobrado 16 vidas en este año. Además hay 2.600 contagiados, entre ellos 350 de la variedad hemorrágica, que puede ser mortal. Paraguay sigue en la lista con un total de 14 personas fallecidas y 7.500 contagiadas ese año, particularmente en los departamentos de Amambay, Concepción y Alto Paraná, todos en la frontera con Brasil, así como en Asunción, lo que llevó al Gobierno a declarar la alerta epidemiológica desde el pasado 1 de febrero. Perú también se declaró en alerta el pasado 22 de mayo tras la muerte de tres personas que padecían de dengue hemorrágico, y las cuentas de las autoridades sanitarias ya llegan a la cifra de 2.300 casos solo en la región de Piura, fronteriza con Ecuador. El Gobierno Peruano también dio parte de que la región de Tumbes presenta un importante registro de contagios, con 404 del clásico y cuatro más del hemorrágico. A su turno, Ecuador reportó la muerte de dos personas, cifra similar a la suministrada por el Departamento de Salud de Puerto Rico, que no detalló la cifra de contagios. En lo que concierne a muertes en Centroamérica, Honduras registra siete, mientras que en Guatemala son tres. Según el Ministro Guatemalteco de Salud, Ludwig Ovalle, se investiga otro caso para establecer si la muerte se debió a esta enfermedad. En el resto de países latinoamericanos, entre tanto, hay casos de dengue pero ninguno ha resultado letal hasta ahora. En esa materia, Venezuela, con 21.153 casos, se ubica segundo por detrás de Colombia (77.405), toda vez que la epidemia afecta a 14 de los 23 estados del país. El dengue ha cobrado 239 vidas en la región en lo que va de año, al tiempo que 131.415 personas han resultado contagiadas Ecuador, a su vez, reportó de manera oficial que la cifra llega a 5.036 casos entre enero y marzo, al tiempo que en Argentina, que en 2009 sufrió la mayor epidemia de dengue de su historia, los casos se han reducido un 96 por ciento en el 2010.
Así las cosas, según datos del Ministerio de Salud de Argentina, la estrategia de prevención del dengue aplicada este año permitió reducir a 1.046 los casos, frente a los más de 26.000 que se contaron en 2009, cuando también se dieron cinco muertes. Por cantidad de contagios ese año, la cifra desciende aún más en Bolivia frente a otros países de la región. En ese país las autoridades sanitarias señalaron que hasta la primera quincena de mayo se han confirmado 608 casos de dengue, aunque alertaron de que hay otros 4.726 más sospechosos, luego de que entre enero y febrero se registró un rebrote de la enfermedad, aunque menor a la de 2009, cuando se detectaron unos 50.000 casos del tipo clásico y 22 personas murieron. En Cuba, la "quiebra huesos", como también es conocida la enfermedad en la región, ha afectado a 19 personas ese año, según los datos más recientes. En la actualidad, 10 de las 14 provincias de la isla están libres del mosquito trasmisor del dengue, pero las autoridades sanitarias insisten en el rigor de las campañas de prevención. Honduras, con 7.000 casos del clásico y 286 más del hemorrágico, así como El Salvador, con 4.673 casos, 76 de ellos de la variedad letal, son los países de Centroamérica con mayor número de contagios. Los contagios en Guatemala totalizan este año 381, 89 de ellos del tipo hemorrágico, lo que representa un incremento de 386,6 por ciento con relación al mismo periodo de 2009. En términos generales el Gobierno de Chile no detalló cifras de muertes ni de contagiados con el dengue durante el 2010, y calificó como "muy aislados" e "importados" desde otros países de la región los pocos contabilizados, toda vez que el país está declarado libre del vector desde 1961 por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Estadísticas epidemiológicas de casos de dengue en calabozo Edo Guárico Año 2009 492 casos de Fiebre Dengue. 0 casos de Fiebre Hemorrágica de Dengue. Año 2010 325 casos de Fiebre Dengue. 4 caso de Fiebre Hemorrágica de Dengue. Año 2011 Fiebre Dengue.
Nota: No se notificaron casos de Fiebre Hemorrágica De Dengue FUENTE: Departamento de Epidemiologia Distrital del "Hospital Francisco Urdaneta Delgado", Calabozo edo. Guárico. Prevención
Especifica Por el momento, no se dispone de una vacuna certificada contra el dengue. Una vacuna efectiva debe ser tetravalente, proporcionando protección contra los cuatro serotipos, porque un anticuerpo del dengue heterotípico preexistente es un factor de riesgo para el dengue hemorrágico. Inespecífica Actualmente, el único método de controlar o prevenir la transmisión de los virus del dengue consiste en la lucha contra los vectores. Al no existir la vacuna, la única forma de controlar la enfermedad es prevenirla, y la mejor medida de prevención es el control del mosquito y sus criaderos, la detección rápida y temprana de los casos mediante la vigilancia de casos febriles, y el aislamiento entomológico (protección de las picaduras) de los pacientes enfermos de dengue mientras se encuentren febriles. Con relación al control del mosquito y los criaderos
El control del vector, una vez notificados los casos de dengue, está en general a cargo de organismos Municipales, estadales o nacionales, quienes realizan tareas de bloqueo mediante la aplicación de larvicidas y la fumigación con insecticidas. Es muy importante que el equipo de salud: • Verifique que los responsables de las actividades de control del vector están realizando las tareas correspondientes en el área en la que reside el caso detectado. • Informen y estimulen a la población a realizar actividades que controlen el desarrollo de los mosquitos. Se debe brindar información a la población sobre el mosquito y su proliferación, el modo de transmisión y los métodos de prevención. Hay acciones simples y económicas que pueden ayudar al control sin utilizar productos químicos. Estas son las tendientes a la eliminación de potenciales criaderos del mosquito mediante la eliminación o el vaciado de tachos, latas, botellas plásticas, cubiertas en desuso, neumáticos viejos y otros recipientes que pueden contener agua. Se debe estimular a la población para que adopte hábitos y prácticas que reduzcan el riesgo de convivir con los mosquitos, como la recolección de residuos, el manejo adecuado de recipientes con aguas estancadas y para que adopte además conductas de autocuidado, como el uso de mosquiteros en puertas y ventanas y el uso de repelentes. Para aquellas localidades en las que exista escasez de agua, se debe proporcionar información sobre cómo almacenar agua de manera adecuada: en recipientes bien tapados, sin orificios por donde puedan ingresar los mosquitos. • La vigilancia de los síndromes febriles: Por la dificultad del diagnóstico de dengue, en zonas de riesgo es de suma importancia hacer vigilancia de los Síndromes Febriles. Esta vigilancia permitiría identificar los casos de dengue que han desarrollado las formas menos graves o no hemorrágicas de la enfermedad. • Aislamiento entomológico de los pacientes Informar a la población acerca de la importancia de evitar que aquellos pacientes enfermos de dengue sean picados por los mosquitos mientras se encuentren febriles, para evitar la propagación de la enfermedad utilizando barreras como telas mosquiteras. 1.
INTRODUCCIÓN:
El Dengue es una grave enfermedad infectocontagiosa, actualmente una de las más frecuentes arbovirosis que afectan al hombre y constituye un severo problema de Salud Pública en el mundo, especialmente en la mayoría de los países tropicales y templadas, donde las condiciones del medio ambiente favorecen el desarrollo y la proliferación de Aedes aegypti, el principal mosquito vector. Esta enfermedad, con un comienzo generalmente brusco es también conocida como “fiebre rompehuesos” debido a su reputación por presentar generalmente mialgias y dolor óseo interno y rara vez ocasiona la muerte, especialmente si no se lo trata a tiempo. A partir de 1995 se estima que su distribución es comparable a la de la malaria y cerca de 2,5 billones de personas viven en áreas de riesgo para su transmisión. Cada año se reportan decenas de millones de casos de dengue y hasta cientos de miles de casos de formas hemorrágicas. Sus siglas en ingles VHF, la identifican como un término que se refiere a un grupo de enfermedades, cuyas manifestaciones son debidas a inestabilidad circulatoria y a la perdida en la integridad vascular que ponen en peligro a la vida y si no se la trata oportunamente puede terminar con la vida de dicho sujeto.
2.
ETIOLOGÍA:
Esta es una enfermedad producida por el virus del dengue perteneciente a la familia de los FLAVIVIRIDAE y es transmitida por el mosquito hembra Aedes Aegypti.
De acuerdo con la clasificación de CASALS, pertenece a los arbovirus y debida a las reacciones cruzadas de la inhibición de la hemaglutinación fue incluida al grupo B. Hasta ahora nos hemos podido topar con 4 diferentes serotipos del dengue y al menos 3 serotipos que se dividen en otros subgrupos.
Este virus fue aislado por primera vez en 1943 y se llamo DEN-1, luego en 1945 se aisló el DEN-2, diferenciada de las demás debido a que presentaba características antigénicas diferentes, finalmente en 1956 se aislaron los serotipos DEN-3 y DEN-4. Los serotipos 1-2-3 tienen varios grupos o topotipos; DEN-1 se divide en 3 topotipos; DEN-2 se divide en 5 topotipos; DEN-3 se divide en 4 topotipos y el DEN-4 simplemente en 1 topotipo. 3.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:
Al estudiar la historia de la evolución de esta enfermedad la forma en la que debemos estudiarla seria según el Agente – Transmisor – Huésped. 3.1.
AGENTE
El dengue es producido por un virus, este virus se encuentra constituido por 3 estructuras proteicas:
PROTEINA C
PROTEINA M
PROTEINA E
También conocida como proteína del núcleo.
Se encuentra asociada a la membrana.
Se encuentra en la envoltura.
También existen otras proteínas no estructurales; (Ns1…………..Ns5), cuyas funciones no están del todo bien definidas y al parecer participan en la replicación viral y tienen importancia inmunológica.
.
El virus se une a la célula susceptible (macrófagos y monocitos) por dos mecanismos específicos que se explican a continuación:
PRIMERO
Se forma un complejo virus-anticuerpo no neutralizante de tipo IgG, que luego se une a los receptores Fc de los macrófagos y monocitos.
SEGUNDO
Esta unión con los monocitos ocurre a través de un receptor viral.
El virus se encuentra en la sangre humana después del 5to a 6to día después de la inoculación del virus por medio de la picadura del mosquito aedes aegypti. La infección le confiere al sujeto una inmunidad de por vida contra ese serotipo, pero la protección cruzada entre serotipos es de corta duración.
La reinfección con el virus de serotipo distinto puede producir una enfermedad grave (fiebre por dengue hemorrágico). 3.2.
TRANSMISOR
En 1906 Bancroft publicó la primera evidencia de que el Aedes Aegypti es el vector de la fiebre por el Dengue. El mosquito tiene las características de ser doméstico y se encuentra en el hábitat humano; no sobrevive en el invierno, es por ello que las epidemias ocurren frecuentemente durante el verano y con lluvias, el mosquito tiene la capacidad de reproducirse en cualquier objeto que contenga agua y que no esté rodeado de tierra. El radio de vuelo de la mosquito hembra es de 100 metros y la postura la realiza por la tarde; en caso de que las paredes del objeto sean lisas, los huevecillos se caen y se esparcen por la superficie, pero usualmente se encuentran pegados a los lados de la superficie del recipiente u objeto al cual se encuentren pegados. La mosquito hembra generalmente se encuentra picando con mayor frecuencia por el día y la tarde, pero también puede picar por la noche, está generalmente en habitaciones bien iluminadas. El mosquito macho rara vez se posa en la piel y no suele picar. El mosquito adulto no sobrevive al frío y para ellos resultaría fatal exponerse a temperaturas de 6 ºC, pero lo increíble es que pueden sobrevivir a 45 ºC por un tiempo de 5 minutos.
Con las lluvias aumentan increíblemente su población 3.2.1.
CICLO BIOLÓGICO DEL MOSQUITO:
Las hembras de estos vectores son hematófagas, es decir chupan sangre, y es en ese momento cuando transmiten los virus causantes de la enfermedad. Los machos se alimentan de héctaros de plantas que se encuentran a su alrededor; frecuentemente están cercanos a las fuentes de alimentación de la hembra para realizar el apareamiento. Generalmente el apareamiento se realiza cuando las hembras buscan alimentarse; se ha observado que el ruido que emite el volar es un mecanismo por el cual el macho es atraído, así como con otras substancias que liberan los mosquitos, éstos se aparean entre las 24 - 48 horas de emerger como adultos. Una vez copulada e inseminada la hembra, el esperma que lleva es suficiente para fecundar todos los huevecillos que produce la hembra durante su existencia, no aceptando otra inseminación adicional. El ciclo de este mosquito se completa entre 7 días a 1 mes, dependiendo de las temperaturas, siendo su presencia mayor en los meses cálidos (octubre a mayo) dependiendo también de las precipitaciones. El Aedes aegypti tiene dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida:
1.
FASE ACUÁTICA:
Dura aproximadamente siete días, con un rango entre tres y doce días dependiendo de la temperatura y se realiza en agua dulce o salada, previamente estancada. Con tres formas evolutivas diferentes: Huevo Cada hembra deposita un reducido número de huevos en distintos recipientes (200 durante todo su mes de vida), y debe alimentarse de sangre para que maduren los huevos. Una vez que las hembras depositan los huevos, éstos de menos de 1 mm de largo se adhieren a las paredes internas de los recipientes a la altura de la interfase aire-agua e inicialmente de color blanco se vuelven negros con el desarrollo del embrión. Para que se desarrollen por completo y pasen a la fase larval necesitan de dos a tres días con mucha humedad, pero si durante ese período los huevos se quedan secos se debilitan y los embriones mueren. Larva Pasado unos días esos huevos eclosionan, y nacen las larvas. El período de larva comprende cuatro grados evolutivos denominados: primero, segundo, tercero y cuarto. El tiempo aproximado para pasar de un grado a otro, es de aproximadamente 48 horas. Crece en tres mudas desde un largo de 1mm a 6-7mm. La mayor parte del tiempo pasan alimentándose del zoo y del fitoplancton de los recipientes, completando su desarrollo en condiciones favorables de nutrición y temperatura (25-29°C) en 5
a 7 días. Las larvas no resisten las temperaturas inferiores a los 10°C y tampoco las mayores a los 46°C. Las temperaturas menores a los 13°C impiden su pase a la fase pupa. Pupa El estado de pupa corresponde a la última etapa de maduración de la fase acuática. La pupa no se alimenta, sólo respira y completa su desarrollo con temperaturas de 25 a 29°C en 1 a 3 días. Las temperaturas extremas pueden alargar este período. Y es dentro de ésta donde se produce la metamorfosis, para luego convertirse en un mosquito adulto. El ciclo completo de huevo a mosquito adulto se completa en condiciones óptimas de alimentación y temperatura en 10 a 15 días. Luego emerge del agua, el mosquito adulto. 2. FASE AÉREA: Una vez que los mosquitos han emergido del agua, se alimentan por primera vez entre las 20 y 72 horas posteriores. La longevidad de los mosquitos adultos está influenciada no sólo por la temperatura y el tenor de humedad, sino que también por la alimentación. Así es que a 10°C, con 100% de humedad y alimentos viven aproximadamente 30 días, pero a 23°C, 70% de humedad y sin alimentos viven sólo 4 días; la hembra sobrevive más tiempo que el macho y es más resistente a las variaciones de temperatura y humedad ambiental.
3.3.
HUÉSPED:
Se conocen tres huéspedes naturales el Hombre – Los primates – El mosquito Aedes Aegypti
4.
EPIDEMIOLOGÍA:
Existen varias enfermedades virales que son capaces de producir cuadros de fiebre, cefalea, mialgias, erupción, pero generalmente en el dengue se presenta con dolor óseo intenso, es por ello que es conocida también como fiebre quebranta huesos. Existe una controversia sobre el origen del dengue y su vector, los datos históricos reseñan que esta enfermedad es conocida desde 1585, cuando el pirata Francis Drake desembocó en la costa occidental de África, y perdió más de 200 hombres después de haber sufrido picaduras de una población de mosquitos. Entretanto, Carlos Funlay señala que tanto la enfermedad como su vector, son autóctonos de América y cuando Lord Cumberland tomó a San Juan de Puerto Rico en 1581, sufrió tantas bajas a consecuencia del dengue que tuvo que abandonar la isla. Pero los primeros relatos históricos donde se reconocieron los brotes de la enfermedad sobre el dengue mencionan a la isla de Java en 1779 y Filadelfia (E.U.A.) en 1780, como los primeros lugares en iniciarse la enfermedad. En América, el dengue desembarcó junto con el comercio de esclavos. Los esclavos vivían con el resto de las personas bajo los mismos techos, patios o jardines, lo que provocó que el mosquito del dengue se adaptara con facilidad a los ambientes urbanos, favoreciendo de esta manera la propagación del dengue y fiebre amarilla, que son las enfermedades que transmite. Las primeras epidemias de dengue, se extendió por el Caribe, Centro América, Norte América y Sur América, registrándose en la década del 80, epidemias en Nicaragua, Aruba, Puerto Rico, Colombia y Brasil. Ocurrieron grandes epidemias, que coincidieron con la intensificación del transporte comercial entre los puertos de la región del Caribe y el Sur de los Estados Unidos con el resto del mundo. 4.1.
SITUACIONES PASADAS EN CUBA
En el año 1981 surge en Cuba un cuadro caracterizado por fiebre, hemorragias, hemoconcentración y shock el cual afectó a miles de personas, produciéndose 158 fallecidos, constituyendo la primera epidemia de Dengue Hemorrágico de las Américas en este Siglo. Luego una epidemia causada por el Tipo II del virus Dengue, la cual fue controlada totalmente, siendo reportado el último enfermo aproximadamente 4 meses después de iniciada. La primera epidemia de Dengue Clásico en América se inició en las Islas-Vírgenes en 1827 y se extendió posteriormente a Cuba, Venezuela y otros países; con un número considerable de casos en La Habana; entre los años 1885 y 1920 se presentaron muchas epidemias en el Caribe, reportándose casos en Cuba. En 1897 se reportó en La Habana, una epidemia de Dengue con manifestaciones hemorrágicas que coincidió con la reportada ese mismo año. En 1945, Pittaloga, citado por Cantelar publicó impresos sobre un brote de dengue en La Habana, apareciendo por aquel tiempo brotes locales, por la existencia de un limitado número de personas no inmunes. En 1977 se reporta en Cuba un brote de Dengue producido por el virus I en proporciones epidémicas, reportándose cerca de medio millón de afectados, fundamentalmente en las provincias orientales del país. En esta epidemia no se registraron casos con manifestaciones hemorrágicas. Con el antecedente referido anteriormente durante 1977 y 1978 de haberse visto afectado el país por una epidemia de Dengue producido por el serotipo I y la demostración de títulos elevados de anticuerpos contra el virus en un 44,46% de la población cubana durante el segundo trimestre de 1981 comenzaron a aparecer casos, principalmente en niños que presentaban un cuadro febril acompañado de hemorragias y shock. Debido a la falta de experiencia médica en relación a la enfermedad, los primeros casos no fueron diagnosticados.
Con una población cercana a los 10 millones de habitantes, se reportó que fueron afectados en la epidemia cubana de 1981, 344, 203 personas de los cuales el 71,3% fueron adultos y el resto niños dentro de los cuales se presentó con mayor frecuencia y severidad el Dengue Hemorrágico. “Durante el mayor día de morbilidad se atendieron 11,721 pacientes” Se considera que alrededor del 30% de los enfermos reportados (110,000) pudo haber presentado algunos de los cuatro grados de Dengue Hemorrágico habiéndose habilitado 17,000 camas y se ingresaron 116, 143 personas en cuatro meses desde el 6 de junio al 11 de octubre de 1981. Se presentaron 158 fallecidos, 100 niños y 58 adultos.
En América todos los países excepto Chile-Uruguay-Canadá se encuentran infestados por el mosquito aedes aegypti en estado ENDÉMICO. El dengue se encuentra presente en todos los países en los que se encuentra el mosquito aedes aegypti, a nivel mundo tenemos:
4.2.
DISTRIBUCION MUNDIAL DEL MOSQUITO AEDES AEGYPTI:
El vector se distribuye en forma permanente entre los 35° de latitud norte y 35° de latitud sur pero puede extenderse hasta los 45° norte y hasta los 40° sur, donde coinciden con una Sotermia de 10 °C en verano, la altitud promedio en donde se encuentra es por debajo de los 1,200 msnm, aunque se ha registrado en alturas alrededor de los 2,400 metros sobre el nivel del mar en África. Es de interés universal el conocimiento de que el Aedes aegypti tiene una distribución muy amplia y estable entre los trópicos y zonas subtropicales; tiene, además, una preferencia doméstica en su ciclo de vida, por lo que su adaptabilidad es muy grande hacia los diferentes escenarios que el hombre hace en sus viviendas; muy difundido en áreas con características urbanas, aunque también se encuentra en áreas rurales.
4.3.
CADENA EPIDEMIOLÓGICA DEL DENGUE:
4.4.
MODO DE TRANSMISIÓN:
La transmisión es indirecta, a través de los vectores biológicos mencionados. Se realiza por la picadura del mosquito hembra infectado. Las hembras se infectan cuando se alimentan de sangre contaminada, cuyas proteínas requieren para el desarrollo de los huevos. El insecto está muy adaptado al ambiente urbano y pica durante el día. No hay transmisión por contacto directo con una persona enferma, sus secreciones, ni por contacto con fuentes de agua o alimentos. 4.5.
PERÍODO DE TRANSMISIBILIDAD
El tiempo intrínseco de transmisibilidad corresponde al de la viremia de la persona infectada. Comienza un día antes del inicio de la fiebre y se extiende hasta el 6° u 8° día de la enfermedad.
El virus se multiplica en el epitelio intestinal del mosquito hembra infectado, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glándulas salivales, el que permanece infectado y asintomático toda su vida, que puede ser de semanas o meses en condiciones de hibernación. Luego de 7 a 14 días ("tiempo de incubación extrínseco") puede infectar al hombre por nueva picadura. 4.6.
SUSCEPTIBILIDAD E INMUNIDAD
La susceptibilidad es universal. Aunque todos los serotipos pueden estimular la formación de anticuerpos grupo y tipo específicos, la inmunidad inducida por un serotipo es poco protectora contra otro serotipo, mientras que es permanente para el serotipo que causó la infección. La respuesta inmunológica frente a la infección aguda por dengue puede ser primaria o secundaria. En individuos no expuestos previamente al virus del Dengue los títulos de anticuerpos aumentan lentamente no siendo muy elevados. En personas con infección aguda pero que tuvieron una infección anterior con un flavivirus (dengue u otro) los títulos de anticuerpos se elevan rápidamente a niveles altos. La susceptibilidad individual o colectiva referida a la Fiebre Hemorrágica de Dengue no está totalmente aclarada, atribuyéndose esta enfermedad a un mecanismo inmunitario. Una hipótesis muy aceptada se refiere a la multicausalidad por varios factores: Factores individuales: menor de 15 años, lactantes, adultos de sexo femenino, raza blanca, buen estado nutricional, coexistencia de enfermedades crónicas (diabetes, asma, etc.), preexistencia de anticuerpos e intensidad de la respuesta previa. Factores de riesgo identificados para Dengue Hemorrágico: Virulencia de la cepa circulante, segunda infección por Den-2. Factores epidemiológicos: existencia de una población susceptible, presencia de un vector eficiente, alta densidad del vector, intervalo de tiempo "apropiado" entre dos infecciones por serotipos diferentes: 3 meses a 5 años, amplia circulación del virus. 4.7.EPIDEMIA DE DENGUE DEL 2009 EN BOLIVIA: Veintidós muertos y unos 42.000 afectados causó desde principios de año la epidemia de dengue que sufre Bolivia, según informó a Efe el jefe de la Unidad de Epidemiología del Ministerio de Salud del país sudamericano, Juan Carlos Arraya.
Desde principios de año se han registrado 111 casos de dengue en su variante hemorrágica, que puede ser fatal y que se puede desarrollar en personas que son infectadas por segunda vez por el mosquito 'Aedes aegypti', transmisor de la enfermedad. Arraya ha confirmado
además que la epidemia sigue en una "vertiente ascendente", pero se mostró optimista por las campañas de limpieza en el este del país, la zona más perjudicada por la enfermedad. El responsable de epidemiología insistió además en que hay que continuar con la recogida de basuras para evitar la propagación de los criaderos del mosquito. El propio presidente Evo Morales encabezó este fin de semana una campaña de fumigación y limpieza en varios barrios de los departamentos de Beni y Santa Cruz con miles de militares y vecinos para erradicar los basureros donde el mosquito se reproduce. Precisamente el prefecto (gobernador) de la región amazónica de Beni, Ernesto Suárez, está afectado por esta enfermedad en su variante benigna, confirmó una autoridad de esa región a Erbol. Esta es la peor epidemia de los últimos en 20 años en Bolivia y ya supera en gravedad a la sufrida en 2007 en Paraguay, donde hubo 27.000 infectados y 17 fallecidos. 4.8.
EPIDEMIA DE DENGUE DEL 2008 EN BRASIL
En Brasil, intensas campañas de combate a los criaderos domésticos y urbanos del mosquito transmisor y de educación y alerta a la población lograron bajar las cifras de casos y muertes del año pasado en el estado de Río de Janeiro, pero los números aún preocupan. En 2008 fueron notificaron en Río 255.818 casos, principalmente entre enero y mayo, con 252 muertes y 32 fallecimientos sospechosos que aún se investigan, de acuerdo con un reciente informe de la Secretaría de Salud. El 42% de las muertes por dengue en el estado se produjo entre menores de 15 años. La mayor epidemia registrada anteriormente en Brasil ocurrió también en Río de Janeiro, cuando en el 2002 la enfermedad infectó a 288.000 personas, con un saldo de 91 muertes. 4.9.
SITUACIÓN DEL DENGUE EN ASIA
Sudamérica no es la única zona del planeta afectada por esta enfermedad hemorrágica. La Organización Mundial de la Salud ha advertido que los brotes de dengue acabaron con tres veces más vidas en 2008 que en años recientes en la región Asia-Pacífico. Chusak Prasittisuk, especialista de la OMS en esta patología ha señalado que 3.255 personas murieron a causa del dengue el pasado año los países miembros de la división del Sudeste Asiático de esta organización, que incluye los estados del sur de este continente, Corea del Norte, Indonesia, Tailandia y Timor del Este. En 2003 fueron 1.202 defunciones. "El dengue se ha convertido en un serio problema de salud pública en las zonas del sudeste asiático y el pacífico occidental en las últimas dos o tres décadas", explicó Prasittisuk durante una conferencia ofrecida en Singapur. Esta infección es la enfermedad tropical más extendida en el mundo después de la malaria. La inoculación del virus que la provoca, a través de la picadura del mosquito “Aedes aegypti”, causa fiebre, dolor de cabeza, muscular y de articulaciones y, en ocasiones, hemorragias incontrolables y la muerte. "A pesar de que existen herramientas efectivas para su control, los esfuerzos para prevenirlo y mantener a raya el dengue se han visto limitados por la falta de compromiso político y la falta de recursos y de esfuerzos coordinados", señaló este experto. 4.10.
EPIDEMIA DE DENGUE DEL 2007 EN PARAGUAY
La epidemia en el 2007 en Paraguay, hubo 27 mil infectados y 17 fallecidos. Y obligó a extremar los controles en ése y otros países vecinos, como Argentina, Brasil, Chile y Perú, ya que el mal cruzó las fronteras. Se han registrado unos 10 mil casos en la región, con Bolivia como epicentro.
Paraguay se declaró en alerta ante el aumento de los casos, que suman 196 confirmados y 481 sospechosos, y la posibilidad de aparición del dengue hemorrágico, por la circulación de serotipos distintos a los de epidemias anteriores. 5.
FISIOPATOLOGÍA:
Ahora algo muy importante es conocer la forma de cómo actúan los sistemas de nuestro organismo al interactuar con el agente extraño para que se presente o no la enfermedad. El mecanismo de infección del virus del dengue se va a dividir en dos vías: Infección primaria: En la cual el mosquito va a permitir la entrada de este virus, a través de la picadura, al organismo, y luego del ingreso del virus nuestro sistema inmune lo va a reconocer como un cuerpo extraño y va a desencadenar una serie de procesos para la formación de anticuerpos contra las proteínas estructurales del virus y de esta manera poder eliminar al virus del dengue y en el caso de que no pudiera hacerlo se produciría lo que conocemos como el dengue clásico. Infección secundaria: Luego de la infección por uno de los cuatro serotipos del virus del dengue, se desarrolla una respuesta humoral específica y permanente que protege al individuo contra infecciones subsiguientes por el mismo agente. Pero, los anticuerpos producidos no son capaces de neutralizar los otros serotipos y, por el contrario, se fijan a ellos y facilitan el ingreso de las partículas virales a los monocitos a través de receptores específicos, logrando infectar a mayor cantidad de células y aumentado su taza de reproducción. Algo muy importante que destacar, es que el virus al destruir células de defensa del cuerpo, permite la liberación explosiva de una gran cantidad de sustancias químicas que darán la pauta de la enfermedad (son conocidos como mediadores de la inflamación y son los que provocan fiebre, escalofríos, dolor articular). Y de igual forma atacan a las células epiteliales, preferentemente a los vasos sanguíneos, y al destruirlas producen hemorragias, presentándose la forma clínica del Dengue hemorrágico. 6.
PATOLOGÍA:
Esta enfermedad tiene un periodo de incubación de 2 – 7 días, se caracteriza por tener un inicio brusco y súbito que presenta síntomas prodrómicos como malestar general, escalofríos, cefalea y mialgias. Luego aparece un dolor repentino sobre todo en la espalda, articulaciones, musculo y globos oculares. La viremia se presenta al inicio de la fiebre y podría persistir durante 3 a 5 días más. La temperatura retorna a lo normal al cabo de unos 5 a 6 días más, en algunos casos puede ceder a los 3 días y nuevamente reaparecer a los 5 a 8 días después. Son muy característicos la aparición de mialgias y dolor óseo intenso, es por ello el motivo reiterante denominativo fiebre quebrantahuesos. Puede aparecer un exantema maculo papular o escarlatiniforme al tercer o cuarto día y persistir durante 1 a 5 días más atenuada con la descamación. Con frecuencia podemos encontrar a los ganglios linfáticos aumentados de tamaño, también podemos notar la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa. 6.1.
FIEBRE DEL DENGUE (FD)
La fiebre clásica del dengue es una enfermedad autolimitada, la convalecencia puede llegar a tardar varias semanas, aunque las complicaciones y las muertes son muy raras. Ocurre sobre todo en niños pequeños y se puede presentar como una enfermedad febril que dura poco tiempo. Esta se encuentra caracterizada por presentar fiebre, a veces bifásica, cefalea, dolor retrorbitario a los movimientos oculares, malestar general, mialgias, artralgias, vómitos, dolor abdominal, linfadenopatias y exantema generalizado de tipo escarlatiniforme.
Suele durar de 3 – 7 días, tiene curso benigno y autolimitado, aunque la convalecencia puede prolongarse varios días o semanas, acompañada de gran debilidad, ciertas apatías y trastornos del gusto. 6.2.
FIEBRE HEMORRÁGICA DEL DENGUE (FHD)
Casualmente se presenta en personas que adquirieron anticuerpos en forma pasiva o se produjo endógenamente anticuerpos heterólogos del dengue. Los síntomas iníciales son muy similares a los del dengue común, en caso de fiebre hemorrágica del dengue las condiciones del paciente empeoran de manera brusca y repentina. 6.2.1.
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE FIEBRE POR DENGUE HEMORRÁGICO
Grado 1. Criterios clínicos y de laboratorio para el Dengue Hemorrágico, casos probables. Única . manifestación hemorrágica. Grado 2. Todas las manifestaciones del grado I, mas hemorragias espontáneas. Grado 3. Trombocitopenia, hemoconcentración y hemorragia espontáneas, insuficiencia circulatoria manifestada por pulso débil y rápido, presión diferencial disminuida (20mmHg o menos) o hipotensión con piel fría y húmeda. Grado 4. Trombocitopenia, hemoconcentración y hemorragia espontánea; con signos de choque profundo por insuficiencia circulatoria con presión arterial y pulso imperceptibles Los grados 3 y 4 constituyen el síndrome de choque por dengue. 6.3.
SINDROME DE SHOCK POR DENGUE (SCD)
El síndrome de choque del dengue es el cuadro más grave de dengue hemorrágico. Se produce el choque a los 2 a 6 días de enfermedad, con colapso súbito o postración. Precisamente requiere tratamiento hospitalario, ya que el sistema circulatorio del paciente se ve muy comprometido y pone en riesgo la vida del paciente. El estado del enfermo se va deteriorando progresivamente, con signos de debilidad profunda, sudoración profunda y dolor abdominal agudo. Hay tendencias hemorrágicas, generalmente en forma de púrpura, petequias o equimosis en los puntos de inyección; algunas veces hematemesis, melena o epistaxis. Es común la hepatomegalia, lo mismo que la bronconeumonía, eventualmente con derrames pleurales bilaterales. Puede haber miocarditis. El dengue hemorrágico al ser la forma más grave de la enfermedad viral del dengue puede producir en el enfermo un shock.
“Esta provocándole la muerte si es que no se trata la enfermedad adecuada y oportunamente”
6.4.
SIGNOS DE ALARMA:
En estas situaciones tenemos que tener mucho cuidado, ya que la vida se encuentra en riesgo, tomaremos en cuenta a los siguientes signos que se pueden presentar tras la FHD que se puede complicar con el SCD los cuales son:
7.
DIAGNÓSTICO:
Se hace en base al criterio clínico, epidemiológico, serológico y exámenes complementarios.
8.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Debida a la sintomatología resulta muy común confundirla con otras patologías, y se pueden clasificar en dos grupos: Dengue clásico y Dengue hemorrágico.
Dengue clásico
Dengue Hemorrágico
§
·
Influenza.
Sepsis bacteriana.
§
Rubéola.
·
Meningococemia.
§
Sarampión.
·
Leptospirosis.
§
Enterovirosis.
·
Hepatitis.
§
Tifoidea.
·
Fiebre del valle del Rift.
§
Leptospirosis.
·
Fiebre de Crimea-Congo.
§
Hepatitis viral.
·
Fiebre hemorrágica por virus Marburg y Ébola.
§
Otras Arbovirosis.
·
Otras fiebres hemorrágicas virales.
9.
TRATAMIENTO:
Dengue clásico Informar sobre la evolución de la enfermedad, síntomas, síntomas gastrointestinales (vómito que puede llevar a deshidratación) y trastornos del estado de conciencia. Controlar principalmente: La fiebre y la ingestión de líquidos abundantes para prevenir convulsiones y deshidratación. También está proscrito el uso de ácido acetil salicílico (aspirina), ya que puede causar irritación gástrica y hemorragias; debido a su acción antiagregante plaquetarío y acidosis. Dengue hemorrágico Lo más importante es la intervención temprana para evitar las complicaciones más severas (choque y trastornos de la coagulación), que podrían comprometer la vida del paciente. Manejo: 1. El uso de antipirético como el paracetamol (acetaminofén), ayuda a controlar la fiebre pero no a disminuirla. 2.
Aunque el uso del antipirético es útil, a dosis mayores puede causar falla hepática. DOSIS RECOMENDADAS DE PARACETAMOL EDAD > de 1 año 1-3 años
1. 2.
DOSIS 60mg cada 6 horas 60 a 120mg cada 6 horas
4 a 6 años
150mg cada 6 horas
7 a 12 años
150-300mg cada 6 horas
adultos
500mg-1g cada 6 horas
3. Las sales de rehidratación oral están indicadas para mantener el estado de hidratación del paciente, mientras el paciente tolere. 4. La observación estrecha del paciente y la determinación diaria de hematocrito son indispensables. 5. La administración de líquidos intravenosos; que se va a obtener sumando las necesidades vitales (100ml por kg de peso) más las pérdidas calculadas de acuerdo con el grado de deshidratación. La cantidad de líquidos no debe de exceder de 500cc, su tiempo máximo de administración no debe sobrepasar las 6 horas. 6. Las ordenes deben ser escritas en forma clara y precisa (volumen exacto de líquidos, tiempo y velocidad de la administración gotas/minuto). Las soluciones recomendadas son dextrosa al 5% en lactato de ringer o dextrosa al 5% en solución salina normal (si el sodio es normal). 7. Es necesario el control estricto de signos vitales, volumen urinario cada hora y hematocrito cada 4 horas, lo mismo que signos de insuficiencia cardiaca para prevenir la sobrecarga de líquidos. SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE 1. El choque es una emergencia médica que exige la administración inmediata de líquidos intravenosos. Todo paciente debe tener clasificación sanguínea y pruebas cruzadas por si se hace necesario transfundirlo (hemorragias intensas). 2. El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) deben estudiarse en todos los casos de choque para determinar el inicio y la severidad de la coagulación intravascular diseminada, la cual define el pronóstico. 3. La coagulación intravascular es un fenómeno terminal y poco frecuente del dengue con shock. 4.
El uso de heparina o corticoides se contraindica.
5.
Administrar oxigeno a todos los pacientes con síndrome de choque.
Los pacientes deben permanecer en el hospital hasta que se cumplan los siguientes criterios §
Ausencia de fiebre durante las 24 horas (sin el uso de antipiréticos).
§
Mejoría del cuadro clínico.
§
Hematocrito estable.
§
Que hayan pasado al menos 3 días después de la recuperación del choque.
§
Recuento plaquetario superior a 50000/mm³.
§
Ausencia de sufrimiento respiratorio secundario a derrame pleural o ascitis.
10. PREVENCIÓN: La enfermedad del dengue presenta un problema creciente en la salud pública que afecta a más de 100 países del mundo Y ésta al no tener un tratamiento o vacuna conocida empeora la situación. 10.1.
PREVENCIÓN PRIMARIA
1. Educar a la población y alentar las medidas para eliminar, destruir o controlar los hábitat de las larvas de los mosquitos vectores, por ejemplo: Si hay mosquitos en tu casa: Busca semanalmente en tu patio cualquier objeto con agua que pueda estar escondido, lejos de la casa o en un lugar poco visible. Elimina todo posible criadero donde el mosquito puede poner sus huevos, principalmente los envases artificiales destapados con agua acumulada. Busca bien y elimina toda el AGUA que se haya acumulado en envases, objetos, charcos y zanjas inmediatamente después de las lluvias. Si hay problemas de suministro de agua o racionamiento en tu área y tienes que guardar agua: Lava el interior de los envases con cepillo o esponja antes de llenarlos con agua. Coloca una tapa ajustada sobre los envases con agua para que los mosquitos no puedan entrar en ellos a poner sus huevos. Si observas larvas (gusarapos, trincallos) de mosquito, elimina el agua y lava el envase para eliminar los huevos de mosquito. 2. Hacer estudios en las comunidades para precisar la densidad de la población de mosquitos vectores, reconocer hábitat con mayor producción de larvas, impulsar y poner en marcha programas para su eliminación, control o tratamiento con larvicidas apropiados.
3. Protección personal contra las picaduras de mosquitos de actividad diurna, mediante el empleo: Aplique a la piel expuesta repelente contra insectos en poca cantidad. Dado que los repelentes pueden irritar los ojos y la boca, evite aplicar repelente en las manos de los niños.
Rocíe su ropa con repelentes que contengan “permetrina” o “DEET” ya que los mosquitos pueden picar a través de la ropa de tela fina. Uso de aerosoles en espacios abiertos para evitar la inhalación. Use camisas de manga larga y pantalones largos siempre que se encuentre en exteriores. Use mosquiteros en las camas si su habitación no tiene acondicionador de aire o tela metálica 10.2.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Se basa en la detección temprana del virus del dengue, con lo que las posibilidades de curación son más elevadas. Puede conseguirse mediante el conocimiento por parte de la población a través de campañas informativas de aquellos signos o síntomas iniciales que alerten sobre la aparición de la fiebre del dengue. Otro modo de llevar a cabo una correcta prevención secundaria son los programas en las poblaciones susceptibles de padecer la fiebre del dengue, como por ejemplo: La realización de diagnóstico precoz. Notificación a la autoridad local de salud, si es que hay peligro de un brote de dengue. Aislamiento de los pacientes afectados, evitando el acceso de los mosquitos al paciente: precauciones pertinentes para la sangre. Desinfección concurrente. Cuarentena. Inmunización de contactos.
10.3.
Investigación de los contactos y de la fuente de infección. PREVENCIÓN TERCIARIA
En este nivel de prevención se va a tratar de disminuir, retardar o evitar las complicaciones de la enfermedad (síndrome de choque y trastornos de la coagulación), debido a que no hay tratamiento y facilitar la adaptación del paciente a su entorno, realizando las siguientes medidas: Debe beber líquidos abundantes o suero oral, especialmente si hay vómitos o diarrea, también debe mantener reposo, controlando la fiebre y vigilar si se llega a presentar dolor abdominal severo repentino, disnea o sangrados (principalmente en los primeros cinco días de la enfermedad). Si se presentase todos estos síntomas acudir de inmediato al médico. Tomar acetaminofén (paracetamol) en caso de dolor intenso (nunca aspirina, porque puede favorecer las hemorragias). Evitar las picaduras de los mosquitos, colocando un mosquitero en la habitación ya que puede complicarse ya sea en dengue hemorrágico o síndrome de choque. 11. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA: 1. Monitoreo del vector: Estudio de la presencia de Aedes aegypti (y albopictus) y su abundancia. De esto surgen los mapas de riesgo: municipios sin posibilidad de transmisión, aquellos con infestación pero sin transmisión de la enfermedad, y por último los municipios donde se verificaron casos de dengue. El monitoreo permite además controlar la efectividad de las medidas de control.
2. Vigilancia de "febriles": Se trata de detectar casos compatibles y estudiarlos serológicamente. En general se realizan muestreos en centros de atención primaria. El aumento de la curva de denuncia de pacientes febriles sin estudio serológico, se ha mostrado poco sensible, para detectar un brote en forma precoz. Se considera caso probable, al paciente que proviene de área con presencia de A. aegypti o transmisión de dengue y presenta además de fiebre, cefaleas, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, exantema y signos hemorrágicos discretos. 3. Vigilancia serológica y virológica: La utilización de técnicas como ELISA de captura para IgM (MAC-ELISA) complementa el punto anterior y amplía la búsqueda a otros grupos de riesgo (los casos detectados por laboratorio se denuncian con igual metodología). El estudio de seroprevalencia de IgG para virus dengue, es una buena metodología para conocer la magnitud de la circulación del virus en una región. La vigilancia virológica permite conocer los serotipos circulantes, lo cual indicará el riesgo de dengue hemorrágico. 12. PROMOCIÓN DE LA SALUD: El control del mosquito requiere del apoyo y acción, tanto de las comunidades como de las autoridades. Las autoridades de cada zona pueden ayudar a combatir la enfermedad del dengue, mediante: Abastecimiento de agua potable. Sistemas eficaces de recolección de residuos. Visitas regulares a zonas específicas para eliminar posibles criaderos. Campañas de educación sanitaria. Publicidad.