FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE CUIABÁ - UNIC HOSPITAL GERAL UNIVERSITÁRIO
PROCESSO SELETIVO PARA ADMISSÃO DE MEMBROS DA LIGA ACADÊMICA DE CIRURGIA ORAL MAXILO FACIAL - LACOMFA 2015/1
ANEXO I - REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO DO CANDITADO
PROCESSO SELETIVO PARA ADMISSÃO DE NOVOS MEMBROS PARA A LIGA ACADÊMICA DE CIRURGIA ORAL MAXILO FACIAL – LACOMFA Hospital Geral Universitário (HGU) / Faculdade de Odontologia da Universidade de Cuiabá (UNIC)
Ao Sr. Rafael da Silva Caetano Presidente da Liga Acadêmica de Cirurgia Oral Maxilo Facial - LACOMFA. Eu, ____________________________________________________________, venho respeitosamente apresentar minha inscrição, para concorrer a uma vaga na Liga Acadêmica de Cirurgia Oral Maxilo Facial – LACOMFA UNIC/HGU. Seguem abaixo os dados pessoais necessários à inscrição: Nome:_______________________________________________________________________ Pai : _________________________________________________________________________ Mãe:_________________________________________________________________________ Data de Nascimento: _______ /________ /_________ CPF: ____________________________ RG: ____________________________Órgão Expedidor: __________ Estado: _____________ Endereço: ____________________________________________________________________ Bairro: _______________________________________________________________________ Cidade: __________________________ CEP: ___________________ UF: ________________ Fone residencial: (___) ______-______ Celular: (___) ______-______ Email:_______________________________________________________________________ DECLARO que todas as informações prestadas para a inscrição e o processo seletivo são verídicas e que me submeto às normas estabelecidas pelo edital, bem como as normas internas desta Liga. Local: __________________________ Data: ________/________/________ ___________________________________ Assinatura do candidato
Avenida Beira Rio, 3100, bairro Jardim Europa, Cuibá/MT. CEP:78065-1000 E-mail: lacomfa@hotmail.com