Avaliação e tratamento do paciente com neuropatia: dor e neuropatia autonômica
B. Mononeuropatia (mononeurite múltipla) (formas atípicas) Isolada craniana ou de nervo periférico (nervo craniano III, ulnar, mediano, femoral, peroneal) Mononeurite múltipla (se confluente, pode parecer polineuropatia) C. Radiculopatia ou polirradiculopatia (formas atípicas) Neuropatia do plexo radicular (polirradiculopatia lombossacral, amiotrofia proximal motora) Radiculopatia torácica Neuropatias não diabéticas (comuns no diabetes) Paralisias por pressão Polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica Neuropatia do plexo radicular Neuropatia aguda dolorosa de fibras finas (induzida por tratamento) Fonte: Pop-Busui et al.; 2017.3
Polineuropatia difusa simétrica A polineuropatia (PNP) difusa simétrica é a forma mais comum de neuropatia diabética (ND). Tem início insidioso, podendo comprometer apenas fibras finas, apenas fibras grossas ou ser mista (mais frequentemente). A maioria dos pacientes com PNP somática crônica apresenta-se assintomática, mas cerca de 10% dos pacientes podem ter sintomas sensitivos incapacitantes, requerendo tratamento específico. Embora não apresentem dor em resposta a estímulos nociceptivos, muito frequentemente os pacientes com ND sentem dores neuropáticas, como parestesias ou hiperestesias. Essas dores são descritas como superficiais e semelhantes a uma queimadura, ou como ósseas, profundas e de rasgamento. As dores costumam ser mais intensas à noite, levando à insônia. As câimbras musculares, que têm início distalmente e podem irradiar de modo lento pelas pernas, são de caráter similar ao das que ocorrem em outros distúrbios de perda de inervação muscular e hidreletrolíticos. Inicialmente, a perda de inervação pode estar confinada a fibras nervosas finas, pouco mielinizadas; se a dor trouxe o paciente ao médico, as perdas sensorial e motora aferidas por métodos convencionais podem não ser marcantes. Sintomas dolorosos, na ausência de
déficit neurológico marcado, parecem paradoxais; a dor, contudo, pode significar regeneração nervosa, começando, talvez, antes da degeneração significativa. Em alguns pacientes com ND, a dor é leve ou não ocorre, aparecendo a PNP como déficit neurológico detectado ao exame físico ou como complicação resultante de alterações neurológicas assintomáticas. O exame clínico geralmente revela déficit sensitivo com distribuição originando-se nas regiões plantares dos pés e direcionando-se para as pernas (distribuição em meias). Por vezes, os sinais de disfunção motora estão presentes, com fraqueza dos músculos menores e reflexos ausentes no tornozelo.3
Neuropatia autonômica do diabetes A neuropatia autonômica do diabetes (NAD) é, também, muito comum. Em geral, os sintomas aparecem insidiosamente. Em fases iniciais, costumam passar despercebidos, pois não são insistentemente questionados. Os sistemas simpático e parassimpático de diferentes regiões do organismo podem mostrar evidências de déficit, de modo isolado ou em conjunto. A maioria das possíveis manifestações da NAD apresenta-se no Quadro 2.
Quadro 2. Manifestações clínicas da NAD. Disfunção
Sintomas, sinais e achados diagnósticos
Cardiovascular
Tonturas por hipotensão postural, hipotensão pós-prandial, taquicardia em repouso, intolerância ao exercício, isquemia miocárdica ou infarto sem dor, complicações nos pés e morte súbita.
Autonômica periférica
Alterações na textura da pele, edema, proeminência venosa, formação de calo, perda das unhas e anormalidades na sudorese dos pés.
Gastrintestinal
Disfagia, dor retroesternal, pirose, gastroparesia, constipação, diarreia e incontinência fecal.
Geniturinária
Disfunção vesical, ejaculação retrógrada, disfunção erétil e dispareunia.
Sudomotora
Anidrose distal e sudorese gustatória.
Resposta pupilar anormal
Visão muito diminuída em ambientes escuros.
Resposta neuroendócrina à hipoglicemia
Menor secreção de glucagon e secreção retardada de adrenalina.
Fonte: elaboração da autora.
Mononeuropatias As mononeuropatias (mononeurite múltipla) são mais comuns em pacientes idosos com diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Podem acometer nervos cranianos ou somáticos, como os nervos ulnar, mediano, femoral e lateral cutâneo da coxa. Entre os nervos craniais pode ocorrer comprometimento dos pares cranianos III, VI e VII. O par IV é raramente envolvido.3 292