Esquemas de insulina no tratamento do diabetes mellitus tipo 1
poníveis em vários modelos, que permitem o uso de doses de 0,5 unidade de insulina e apresentam comprimentos diferentes de agulha (4, 5, 6, 8 e 12 mm). A dose diária total de insulina preconizada em pacientes com DM1, com diagnóstico recente ou logo após diagnóstico de cetoacidose diabética, varia de 0,5 a 1 U/ kg/dia. No entanto, alguns casos requerem doses maiores de insulina para a recuperação do equilíbrio metabólico.5-7 A dose diária depende de idade, peso corporal, estágio puberal, duração e fase do diabetes, estado do local de aplicação da insulina (presença de lipodistrofias), ingestão de alimentos e sua distribuição, automonitoramento e HbA1c, rotina diária, prática e intensidade da atividade física, bem como intercorrências (infecções e dias de doença).8 Durante a fase de remissão parcial, a dose diária total de insulina administrada é < 0,5 U/kg/dia; posteriormente, com a evolução da doença e passada essa fase, a necessidade diária de insulina aumenta para 0,7 a 1 U/kg/dia em crianças pré-púberes, podendo alcançar 1 a 2 U/kg/dia durante a puberdade8 ou, em situações de estresse (físico ou emocional), 1,2 a 1,5 U/kg/dia. Recomenda-se que a dose de insulina basal diária varie de 40 a 60%, a fim de tentar mimetizar a secreção endógena de insulina, e que o restante da dose diária seja em forma de bolus de correção (quantidade de insulina rápida ou análogo ultrarrápido para alcançar a glicemia na meta terapêutica desejada) e de refeição (quantidade de insulina necessária para metabolizar n gramas de carboidratos). Algumas evidências sugerem que a fase inicial da doença em adultos jovens com DM1 seja progressiva e caracterizese por declínio mais lento da função da célula β pancreática, em comparação a crianças e adolescentes.9 No estudo DCCT, foram obtidos dados interessantes, indicando que a permanência da função residual da célula β associa-se a melhores desfechos a longo prazo, tais como melhor controle glicêmico e menor risco de hipoglicemias e de complicações crônicas.10 A otimização do tratamento, desde as fases iniciais da doença, reduz significativamente o risco de complicações,1,11 sugerindo-se o tratamento intensivo em esquema basal-bolus desde o início do diagnóstico.12 O tratamento intensivo em esquema basal-bolus com múltiplas aplicações ao dia pode ser realizado por uma das seguintes opções: − Insulina protamina neutra Hagedorn (neutral protamine Hagedorn, NPH), duas a quatro vezes ao dia: (i) antes do desjejum e ao deitar, (ii) antes do desjejum, no almoço e ao deitar ou (iii) antes do desjejum, no almoço, no jantar e ao deitar; − Análogo de insulina glargina, uma vez ao dia: (i) antes do desjejum, (ii) no almoço, (iii) no jantar ou (iv) ao deitar; − Glargina U300: mesmo esquema da glargina, que é U100; − Insulina detemir, uma ou duas vezes ao dia: antes do desjejum e/ou no jantar e/ou ao deitar; − Análogo de insulina degludeca: mesma forma de aplicação das insulinas glargina, associada ao uso de insulina de ação rápida (regular), administrada meia hora antes das principais refeições, ou ao uso de insulina de ação ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina), administrada antes (15 minutos) das principais refeições ou logo ao término das refeições.
A administração dos análogos de insulina ultrarrápida após a refeição é ao menos tão eficaz quanto a administração de insulina regular antes da refeição, podendo ser administrada dessa maneira em crianças pequenas, que, muitas vezes, não ingerem a quantidade total de carboidratos na refeição programada. A insulina regular, quando aplicada 5 minutos antes das refeições, é menos eficaz do que quando aplicada 30 a 40 minutos antes, devido ao seu perfil de ação.13
Análogos de insulina Antes do advento dos análogos de insulina de ação ultrarrápida, as hipoglicemias ocorriam em maior número, o que certamente contribuiu para que houvesse certo receio dos pais, e até mesmo dos profissionais de saúde, na implementação do tratamento intensivo. Por meio de técnicas de DNA recombinante, obtiveram-se os análogos de insulina de ação ultrarrápida, com perfil mais fisiológico na melhora do controle glicêmico (B).14 Atualmente, estão comercialmente disponíveis três análogos de insulina de ação ultrarrápida: lispro, asparte e glulisina. A insulina lispro apresenta inversão de posição dos aminoácidos lisina (B29) e prolina (B28) da cadeia β da insulina, o que lhe confere absorção mais rápida para a circulação (B).11 Metanálise que avaliou oito estudos randomizados, com 2.576 pacientes diabéticos do tipo 1 adultos, comparando as insulinas regular e lispro, e cujo desfecho principal era a frequência de hipoglicemias graves (coma ou necessidade de glucagon intravenoso), mostrou frequência significativamente menor desse problema nos indivíduos diabéticos que usaram lispro (A).11 Na insulina asparte, substitui-se um aminoácido prolina por ácido aspártico carregado negativamente na posição 28 da cadeia β, produzindo repulsão elétrica entre as moléculas de insulina e reduzindo sua tendência à autoassociação. Em frascos ou cartuchos, encontra-se na forma de hexâmeros, mas com rápida dissociação em dímeros e monômeros no tecido subcutâneo, garantindo rápida absorção (A).15 Recente revisão com base em evidências avaliou o uso da insulina asparte em pacientes diabéticos e demonstrou melhor controle glicêmico, sem aumento do risco de hipoglicemia e com maior flexibilidade na administração, em comparação com a insulina regular humana (A).16 Diversos outros estudos têm favorecido as insulinas de ação ultrarrápida em relação à insulina regular, mostrando nível de evidência 1, com grau de recomendação A. Ao comparar diretamente os análogos de insulina lispro e asparte, observou-se que ambos são igualmente efetivos no controle das excursões glicêmicas pós-prandiais (A).17 A glulisina é outro análogo de insulina de ação ultrarrápida obtido pela troca de asparaginase por lisina na posição 3 da cadeia β e de lisina por ácido glutâmico na posição 29 da mesma cadeia.14,18 Estudos com o análogo de insulina glulisina demonstraram resultados semelhantes na redução dos eventos hipoglicêmicos e na eficácia em comparação com lispro e asparte (A).19 Análogos de insulina de ação ultrarrápida são indicados a pacientes que apresentam tendência a ter hipoglicemia nos períodos pós-prandiais tardios e noturnos.18 Um aspecto que deve ser considerado ao utilizar a insulina regular é a demora, em torno de 30 minutos, de seu início de ação, sendo necessário proceder à sua aplicação pelo menos 148