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Praxis
ZBB 5 | 2019
Die zahnärztliche Dokumentation Autorinnen: Britta Bergmair, Conny Slansky, KZVLB
Die Bedeutung der zahnärztlichen Aufzeichnungen wird häufig unterschätzt. Jeder Zahnarzt ist gesetzlich verpflichtet, die beim Patienten durchgeführten Maßnahmen sorgfältig aufzuzeichnen. Dies gilt nicht nur für die Behandlungen, sondern auch für sämtliche Beratungs- und Aufklärungsgespräche. (Teil 1 – Fortsetzung in der nächsten Ausgabe) Dokumentationspflichten Die Dokumentationspflicht ist im Rahmen des zahnärztlichen Behandlungsvertrages mit dem Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes (PRG) im Jahr 2013 in § 630f BGB gesetzlich geregelt und konkretisiert worden:
burgischen Zahnärzte im § 12 geregelt. Demnach ist der Zahnarzt verpflichtet, Befunde und Behandlungsmaßnahmen chronologisch und für jeden Patienten getrennt zu dokumentieren und mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht anderweitige längere gesetzliche Aufbewahrungsfristen bestehen.
§ 630f – Dokumentation der Behandlung 1. Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.
Auch nach § 8 Abs. 3 Satz 1 BMV-Z hat der Vertragszahnarzt die Befunde, die Behandlungsmaßnahmen sowie veranlasste Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung mit Zahnbezug fortlaufend in geeigneter Weise zu dokumentieren. Aber auch laut § 295 Sozialgesetzbuch Teil 5 (SGB V) ist der „Leistungserbringer“ verpflichtet, die von ihm erbrachten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung und mit Zahnbezug und Befunden aufzuzeichnen und zu übermitteln.
2. Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.
Darüber hinaus sind in Spezialgesetzen, wie beispielsweise in § 85 Abs. 1 Strahlenschutzgesetz (StrlSchG), Dokumentations- und Aufzeichnungspflichten für Zahnärzte und Ärzte zu finden.
3. Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen. Die zahnärztliche Dokumentationspflicht ist unter anderem auch in der Berufsordnung der Landeszahnärztekammer Brandenburg für die branden-
Dokumentationsinhalt Im Einzelnen sind schriftlich zu dokumentieren: 1. Grunddaten des Patienten (Name, Vorname, Geb.-Datum, Krankenkasse) 2. Anamnese • Vorerkrankungen/Allergien (soweit bekannt) • Beschwerden/Schmerzen des Patienten 3. Befunde/Diagnosen, zum Beispiel • Röntgenbefunde • Histologische Befunde 4. vollständige Patientenaufklärung über • Diagnose, Befund, Therapie • Alternativen • Risiken