Kuntoutus-lehti 2/2010

Ullamaija Seppälä

Kuntoutustieteen opetusta ei saa lakkauttaa!

Juhani Laurinkari, Marja Nevalainen ja Veli-Matti Poutanen

IMBA ja Melba – työkyvyn arviointivälineiden toimivuus Suomessa Mika Ala-Kauhaluoma ja Mikko Henriksson

Karoliina Koskenvuo, Helka Hytti ja Ilona Autti-Rämö

Alle 25-vuotiaiden nuorten työkyvyttömyys- ja kuntoutus­etuuksien käyttö ajalla 1995–2008

tilaa

Kuntoutus

Kaisu Pitkälä ja Minna Raivio

Mitä näyttöä muistisairaiden kuntoutuksen vaikuttavuudesta?

Tilauksen voi tehdä tällä kortilla tai www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti tai puh. (09) 53041/Pirjo Kuoppala, pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi

Tilaan Kuntoutus-lehden ■ heti ■ vuoden alusta Tilauksen kesto ■ kestotilaus 45 euroa ■ vuosikerta 4 lehteä 48 euroa ■ opiskelija 4 lehteä 40 euroa

Lehteä voi myös tilata irtonumerona á 10 euroa + postituskulut

Nimi Tilausosoite Laskutusosoite (mikäli eri kuin tilausosoite) Puhelin Sähköpostiosoite

Asko Suikkanen ja Jari Lindh Lisää postimerkki

Työmarkkinakansalaisuus ja ammatillisen kuntoutuksen luova tuho Tiina Airaksinen

Miten kuntoutuspalvelu­järjestelmämme toimii CP-vammaisten henkilöiden elämänkaaren eri vaiheissa?

Kuntoutussäätiö PL 39 00411 Helsinki

Tanja Hirschovits-Gerz

•2

2010

Akateemisten pätkätyöläisten kuntoutustarpeen arviointi mini-interventiona

Kuntoutus

Kuntoutus 2 • 2010 33. vuosikerta • ISSN 0357-2390

Irti päihdeongelmista tutkitun tiedon valossa

sisältö

Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis­kunnallista keskustelua.

Toimitusneuvosto Raija Gould, Eläketurvakeskus Aila Järvikoski, Lapin yliopisto Patrik Kuusinen, Työ- ja elinkeino­ministeriö Veijo Notkola, Kuntoutussäätiö Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton Marketta Rajavaara, Kela Ismo Takala, Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisyhdistys Helena Taskinen, Työterveyslaitos Toimitus Veijo Notkola, päätoimittaja Timo Korpela, toimitussihteeri Mika Ala-Kauhaluoma, Ullamaija Seppälä, Matti Tuusa Toimituksen yhteystiedot PL 39, 00411 Helsinki puhelin 044 781 3128 timo.korpela@kuntoutussaatio.fi www-sivut www.kuntoutussaatio.fi/ kuntoutuslehti Tilaushinnat Kestotilaus 45 euroa Vuosikerta 48 euroa Opiskelija 40 euroa Irtonumero á 10 e + postituskulut

Kuntoutus

Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa.

•2

PÄÄKIRJOITUS Ullamaija Seppälä 1 Kuntoutustieteen opetusta ei saa lakkauttaa! tieteellinen artikkeli Juhani Laurinkari, Marja Nevalainen ja Veli-Matti Poutanen 4 IMBA ja Melba – työkyvyn arviointivälineiden

toimivuus Suomessa Mika Ala-Kauhaluoma ja Mikko Henriksson 18 Akateemisten pätkätyöläisten kuntoutustarpeen

arviointi mini-interventiona

Karoliina Koskenvuo, Helka Hytti ja Ilona Autti-Rämö 34 Alle 25-vuotiaiden nuorten työkyvyttömyys- ja

kuntoutus­etuuksien käyttö ajalla 1995–2008 38. Valtakunnallisten kuntoutuspäivien puheenvuoroja

Tieteellisen artikkelin toivotaan noudattavan rakenteel­ taan tavanomaista tieteellisen artikkelin jäsennystä.

Kaisu Pitkälä ja Minna Raivio 44 Mitä näyttöä muistisairaiden kuntoutuksen

vaikuttavuudesta?

Käsikirjoitus lähetetään sähköpostitse toimitus­sihtee­ rille timo.korpela@kuntoutussaatio.fi. Jos sähköpostia ei voi­da käyttää, voi käsikirjoituksen lähettää postitse cdlevyllä tai muistitikulla. Tällöin mukana tulee olla myös paperiversio.

katsaus

Asko Suikkanen ja Jari Lindh 53 Työmarkkinakansalaisuus ja ammatillisen kuntoutuksen

luova tuho Tiina Airaksinen 63 Miten kuntoutuspalvelu­järjestelmämme toimii

CP-vammaisten henkilöiden elämänkaaren eri vaiheissa? kirja-arvostelu Tanja Hirschovits-Gerz 68 Irti päihdeongelmista tutkitun tiedon valossa

Kirjoittajaa pyydetään mainitsemaan lähetteessä, onko lehteen tarjottu käsikirjoitus tieteellinen artikkeli vai muu kirjoitus. Lähetteessä mainitaan kirjoittajan nimen lisäksi yhteystiedot ja kirjoittajan oppiarvo(t) ja toimipaikka.

Tieteellisen artikkelin arvioi 1–2 asiantuntijaa. Käsikirjoi­ tus lähetetään arvioijalle nimettömänä. Arvioijat voivat esittää käsikirjoitukseen muutoksia. Lausunnot artikke­ lista toimitetaan kirjoittajalle, jotta hän voi tehdä käsikir­ joitukseen mahdolliset korjaukset.

TIIVISTELMÄ Tieteelliseen artikkeliin tulee liittää suomen- ja englan­ ninkieliset tiivistelmät, joiden pituus on enintään 100 sanaa. Tiivistelmässä kiteytetään tavoitteet, keskeiset menetelmät ja tulokset sekä niiden perusteella tehtävät johtopäätökset.

Kannen suunnittelu Jaana Viitakangas Paino Yliopistopaino, Helsinki 2010

Aikakauslehtien Liiton jäsen Kuntoutussäätiö on moni­ puolinen kuntoutuksen, terveyden ja työelämän asiantuntija- ja kehittämiskeskus.

Näihin tavoitteisiin Kuntoutussäätiö pyrkii innovatiivisella kun­ toutuspalvelu- ja työtoiminnalla, tutkimus- ja kehittämistyöllä sekä koulutuksella, arvioinnilla ja konsultoinnilla.

Kuntoutus on tieteellis-ammatillinen lehti, joka sisältää kuntoutusta ja sitä sivuavia tieteenaloja käsitteleviä suomenkielisiä artikkeleita ja muita kirjoituksia, jotka voivat olla tieteellisiä alkuperäis­ artikkeleita, katsauksia, puheenvuoroja, casekuvauksia, kokousselosteita, kirjaarvioita tai muuten lehden alaan liittyviä. Kuntoutus-lehteä julkaisee Kuntoutussäätiö. Lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Kirjoitukset laaditaan seuraavien ohjeiden mukaisesti.

YLEISET KIRJOITUSOHJEET Tieteellisen artikkelin suositeltava enimmäispituus on ko­ konaisuudessaan enintään 10 liuskaa ja muiden kirjoitus­ ten enimmäispituus on 5 liuskaa. Kaikissa käsikirjoituk­ sissa käytetään 1,5 riviväliä ja 12 pisteen kirjasinkokoa.

Kappaleiden väliin jätetään tyhjä rivi. Tekstiä ei lihavoida, kursivoida, alleviivata tai tavuteta. Artikkeleihin ei liitetä valmistelevaa aineistoa, kuten kyselylomakkeita, ja mui­ takin liitteitä vain poikkeustapauksissa.

Julkaisija Kuntoutussäätiö 33. vuosikerta ISSN 0357-2390

Sen tavoitteena on edistää työikäisten työ- ja toimintakykyä ja parantaa vajaakuntoisten tasaarvoista osallistumista työ- ja muuhun sosiaaliseen elämään.

KIRJOITUSOHJEET

Kuntoutussäätiö

TAULUKOT JA KUVAT Grafiikka liitetään kirjoituksen oheen omina tiedostoi­ naan. Niiden paikka numeroidaan kirjoitukseen. Taulu­ koiden ja kuvien otsikoiden on kerrottava mahdollisim­ man nasevasti olennainen sisältö tekstistä irrallaankin.

Mikäli tiedot on lainattuja, on lähde mainittava.

Taulukot ja kuvat tulee tehdä PC:lla käyttäen esim. Excel,PowerPoint- tai FreeHand-ohjelmaa.

KIELIASU Kirjoituksen on oltava sujuvaa suomen kieltä. Lyhentei­ den ja alaviitteiden käyttöä on vältettävä. Tekstissä saa käyttää vain väliotsikoita ja niiden alaotsikoita.

LÄHTEET Käsikirjoituksen loppuun liitetään kirjallisuusluettelo, jos­ sa viitteet ovat aakkosjärjestyksessä tekijän sukunimen mukaan. Saman kirjoittajan lähteet mainitaan aikajär­ jestyksessä, vanhimmat ensin. Luettelossa tulee mainita vain tekstissä esiintyviä lähteitä. Viitteiden määrän on pysyttävä kohtuullisena. Kirjoittaja vastaa viitteiden paik­ kansapitävyydestä ja täsmällisyydestä.

Lähdeluettelo toimitetaan seuraavan mallin mukaisesti: Elo AL & Leppänen A (1999) Efforts of health promotion teams to improve the psychosocial work environment. J Occup Health Psychology 4, 2, 87–94.

Heikkilä M (1999) A brief introduction to the topic.

Teoksessa European foundation for the improvement of living and working conditions. Linking welfare to work. Luxembourg: Office of Official Publications of the European Communities. 5–12.

Järvikoski A, Härkäpää K, Nouko-Juvonen S (2001) (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arviointiin.

Kuntoutussäätiön tutkimuksia 69, Helsinki. Työministeriö (2002) www.mol.fi, poimittu 16.10.2002.

PÄ Ä K I R J O I T U S

Ullamaija Seppälä

Kuntoutustieteen opetusta ei saa lakkauttaa!

Juuri kun kuvittelimme, että olimme saaneet kuntoutustieteen yliopistolliseksi oppiaineeksi Suomessa, sitä ollaankin lakkauttamassa. Miksi?

Miten näin pääsi käymään?

Kuntoutuksen tutkimuksen kehittämisohjelmassa (2003) korostettiin kuntoutustieteen yliopistollisen opetuksen merkittävyyttä Suomen kuntoutusymmärryksen kehittämiseksi. Lapin yliopisto on ollut toistaiseksi maassamme ainut yliopisto, jossa on voinut vuodesta 2004 opiskella pääaineena kuntoutustiedettä ja suorittaa kandidaatin-, maisterin- ja tohtorintutkinnot. Nyt syksyllä 2010 sinne ollaan ottamassa sisään viimeiset pääaineopiskelijat. Professuurin haltijan jäädessä eläkkeelle ei virkaa näillä näkymin enää täytetä, vaan se siirretään toiselle tieteenalalle.

Myös valtiontalouden tarkastusvirasto on nostanut esiin kuntoutuksen aseman tärkeyden opetuksessa ja tutkimuksessa. Lääkinnällistä kuntoutusta koskevassa vuoden 2009 tuloksellisuuskertomuksessa todetaan, että kuntoutus jää muiden alojen jalkoihin, koska kuntoutuksen asema niin suomalaisessa perus- kuin jatkokoulutuksessakin on varsin vaatimaton.

Edelleen todetaan, ettei tilanne voi olla vaikuttamatta kuntoutustoimintaan haitallisesti, koska alan koulutuksen vähäisyys ei edistä kuntoutustoiminnan kehittämistä. Esiin nostetaan yleisemmin myös kuntoutuksen tutkimus, johon kertomuksen mukaan pitäisi kiinnittää aiempaa enemmän huomiota ja siihen tulisi panostaa huomattavasti enemmän.

Suomen Akatemia on huomioinut nyt ensimmäistä kertaa kuntoutuksen tutkimuksen. Tämän vuoden tammikuun haussa rahoitusta kohdistettiin 2 miljoonaa euroa nimenomaan kuntoutusta koskevaan tutkimukseen.

Akatemia korostaa, että tarvitaan entistä enemmän kuntoutukseen liittyvää monitieteistä tutkimusta käytännön kuntoutustoiminnan tueksi ja

Kuntoutus 2 • 2010 1

perustaksi. Se painottaa kotimaisen tutkimuksen välttämättömyyttä, koska ulkomaisten tutkimusten tulosten suora soveltaminen on ongelmallista johtuen muun muassa erilaisista terveydenhuolto-, sosiaaliturva- sekä kuntoutusjärjestelmistä.

Mitä vaikutuksia kuntoutustieteen lakkauttamisella pääainetasolla on?

Kun tieteenalan perustutkimus, joka on nimenomaan yliopistojen tärkein tehtävä, lakkaa, merkitsee tämä ongelmia myös kaikelle muulle maassamme tehtävälle kuntoutuksen tutkimukselle ja opetukselle. Yliopistollisen oppituolin ja sitä kautta tutkimuksen olemassaolo on tärkeää, jotta tieteenalan teorianmuodostus, käsitteiden määrittely ja menetelmien kehittely menisivät eteenpäin. Tämä on pohjana kaikelle muullekin tutkimus- ja kehittämistoiminnalle. Jos tällainen toiminta lakkaa, vaikeuttaa se myös muun muassa ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon suorittavien opinnäytetöiden tekoa.

Kuntoutukseen liittyvää ylempää ammattikorkeakouluopetusta annetaan tällä hetkellä pääkaupunkiseudulla sekä suomen- että ruotsinkielisenä.

Lisäksi sitä voi opiskella ainakin Lahdessa ja Oulussa. Ammattikorkeakouluissa tehtävä tutkimus on täysin soveltavaa, ja se vaatii pohjakseen vankkaa yliopistollista perustutkimusta.

On tunnettua, että lääkäreiden koulutuksessa on sangen vähän kuntoutukseen liittyvää opetusta, vaikka he työssään joutuvatkin sen kanssa usein tekemisiin. Heidän tulisi osata ohjata tarvitsevia kuntoutukseen oikea-aikaisesti, tehdä siihen liittyviä lausuntoja ja ratkaisuja. Lääkäreiden kuntoutusosaaminen ei ole sillä tasolla kuin sen pitäisi olla. Oulun yliopistossa on (lääkinnällisen) kuntoutuksen professuuri. Sen lisäksi kuntoutuksen verkko-opetusta on toteutettu yhteistyössä Oulun, Itä-Suomen ja Lapin yliopistojen kesken. Myös Helsingin yliopistoon ollaan tiettävästi valmistamassa verkko-opetuskokonaisuutta. Kuntoutustieteen perusteet pitäisi kuulua jokaisen lääkärin koulutukseen.

Heikennyksiä kuntoutukseen liittyvässä yliopisto-opetuksessa on tapahtunut jo aiemmin. Jyväskylän yliopistossa liikunta- ja terveystieteen tiedekunnassa on ollut mahdollista suorittaa tutkinto, jonka pääaineena on

2 Kuntoutus 2 • 2010

joko fysioterapia tai toimintaterapia. Toimintaterapian opetus pääaineena päättyi 2009 ja tiettävästi heikennyksiä pelätään myös fysioterapian puolella.

Järkevää olisi myös perustaa eri yliopistoihin eri tiedekuntien yhteisiä tai omia professuureja kuntoutuksen alalle, koska kuntoutustiede on lähtökohdiltaan hyvin monitieteistä. Kuntoutukseen käytetään Suomessa rahaa vuosittain noin 1600 miljoonaa euroa. Olisi erittäin tärkeää, että kuntoutuksen teoreettisia osaajia ja sitä kriittisesti arvioimaan pystyviä kuntoutustieteilijöitä olisi enemmän. Missä huomisen päteviä kuntoutuksen tutkijoita ja kehittäjiä koulutetaan vastaamaan yhteiskunnallisiin tiedon tarpeisiin? * Tässä lehdessä on kolme puheenvuoroa 38. Valtakunnallisilta kuntoutuspäiviltä, jotka pidettiin maaliskuussa Helsingissä. Puheenvuorot käsittelevät muistisairaiden kuntoutuksen vaikuttavuutta, ammatillista kuntoutusta sekä kuntoutusjärjestelmää peilattuna CP-vammaisen ihmisen elämänkaareen.

Lehden ensimmäinen artikkeli avaa meille, mitä salaperäiset IMBA ja Melba tarkoittavat, ja kuinka niitä käytetään apuna osatyökykyisten työnhakijoiden työllistämisessä. Toinen artikkeli valottaa yhtä mahdollista pätkätyöläisten kuntoutusmallia, jota on kehitetty Helsingin yliopiston työntekijöille. Katsauksessa selviää, kuinka alle 25-vuotiaat ovat käyttäneet työkyvyttömyys- ja kuntoutusetuuksia vuosina 1995–2008.

Antoisia lukuhetkiä ja Hyvää Kesää kaikille!

P.S. Katsokaa sivulta 70 Kunnon kuva – ajattelemisen aihetta kilpailutuksen nykytilasta.

Dosentti, VTT Ullamaija Seppälä Tutkimusjohtaja Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskus Kuntoutussäätiö

Kuntoutus 2 • 2010 3

TIETEELLINEN ARTIKKELI

Juhani Laurinkari Veli-Matti Poutanen Marja Nevalainen

IMBA ja Melba – työkyvyn arviointivälineiden toimivuus Suomessa Tutkimus välineiden käyttäjien kokemuksista Seurannan lähtökohdat Artikkeli perustuu tutkimukseen (Poutanen & Laurinkari 2009) Siegenin yliopistossa Saksassa kehitetyn arviointimenetelmän ja sen välineiden IMBAn ja Melban käyttöönottokokemuksista Suomessa vuosina 2005–2009. IMBA ja Melba on suunniteltu välineiksi osatyökykyisten henkilöiden työkyvyn ja sen eri osa-alueiden ja työtehtävin vaatimusten vastaavuuden arviointiin. Menetelmän toi Suomeen Vammaisten lasten ja nuorten tukisäätiö vuonna 2005.

Euroopan unionin maissa korostetaan tätä nykyä osatyökykyisten henkilöiden työmarkkina-aktiivisuuden ja ansiotulojen hankkimisen merkitystä toimeentulon ja muun hyvinvoinnin lähteinä tulonsiirtojen sijasta (ks. esim. Laurinkari 2009 ja Poutanen 2008, 141–143). Hyvinvoinnin ja turvallisuuden kasvattamisen pyrkimykset on yhdenmukaistettu poliittisesti työmarkkinoiden toiminnan tehostamisen ja tuotta-

4 Kuntoutus 2 • 2010

vuuden parantamisen kanssa (Olofsson ja Wadensjö 2009, 121).

Edellä mainitut tavoitteet eivät ole täysin toteutuneet, minkä osoittavat esimerkiksi osatyökykyisten eri ryhmien muita työnhakijaryhmiä korkeammat työttömyysasteet (ks. esim. Räisänen 2009). Työllisyyspolitiikan tehostaminen ja väestörakenteen myötä ehkä kasvava työvoiman kysyntä saattavat kuitenkin mahdollistaa tilanteen korjaamisen lähivuosina, mikäli tämän tavoitteen toteuttamiseen löydetään uusia, työhakijaryhmittäin kohdennettuja kuntoutuksen ja työllistymisen tukemisen keinoja (Suhonen 2008, 16–21).

Osatyökyisten omaan työkykyarvioon perustuen on myös saatu näyttöä siitä, että heidän joukossaan voi olla runsaasti käyttämätöntä työmarkkinapotentiaalia - subjektiivista työkykyä ja halua, mutta miten saada se kohtaamaan työnantajien tarpeet?

Pasi Holmin ja Anneli Hopposen (2007, 28)

tutkimuksen mukaan useita kymmeniä tuhansia heistä olisi työllistettävissä.

Osatyökykyisten heikkoa työmarkkinaasemaa on selitetty useilla tekijöillä. Niistä henkilön tunnistettava fyysinen tai psyykkinen vamma on vain yksi monista. Osatyökykyisten heikon työmarkkina-aseman selittäminen toimintakyvyn vajeilla on ominaista etenkin sairauskeskeiselle vammaiskäsitykselle (ks. esim. Somerkivi 2000). Siinä korostetaan vammaisten henkilöiden eroja kilpailijoihinsa työmarkkinoilla. Oletetaan, etteivät vammaiset henkilöt voi onnistua työmarkkinakilpailussa, etenkään korkean työttömyyden oloissa, koulutukseltaan, työkyvyltään, ammatillisilta ja sosiaalisilta valmiuksiltaan vahvempien tavoin (Syrjänen 2008, 43).

Yksilötason selitykset korostavat työnhakijoiden eroja. Niiden merkitys työmarkkinoilla on usein vaikea erottaa toiminnallisen ja sosiaalisen ympäristön tekijöistä, kuten liikkumisen esteistä, muiden ennakkoluuloista sekä työmarkkinoiden sosiaalisista diskriminoivista rakenteista (työmarkkinoiden eriytymisestä ks. esim. Olofsson 2009, 168–170). Myös työmarkkinoiden valikointimekanismit rekrytoinnissa jäävät huomaamatta (työmarkkinoiden valikoivista mekanismeista ks. esim. Silvennoinen 2002).

Keskeinen työmarkkinoiden syrjivä mekanismi rekrytointikäytännöissä on tilastollinen diskriminaatio. Se koskettaa osatyökykyisten lisäksi usein myös naisia, ulkomaalaisia ja pitkäaikaistyöttömiä (tilastollisesta diskriminaatiosta ks. esimerkiksi Kalter 2005, 311). Osatyökykyisyys näyttäytyy tällaisessa tilanteessa työnantajalle, vaikkei täsmällistä kuvaa työnhakijan vammai-

suudesta ja sen merkityksestä työtehtävissä olisikaan. Osatyökykyiseen suhtaudutaan vain tietyn väestökategorian jäsenenä, ei yksilönä (Syrjänen, 2008, 43).

Menetelmällä kuvataan konkreettisesti osatyökykyisen työkyvyn fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset osa-alueet ja suhteutetaan arviointi työtehtävän vaatimuksista tehtävään arvioon. Siten niillä voidaan arvioida kriittisesti myös tilastollisen diskriminaation perusteita ja konkretisoida vamman rajoittava merkitys tietyssä työtehtävässä.

IMBA ja Melba työkyvyn arviointivälineinä IMBA ja Melba on tarkoitettu moniammatilliseen käyttöön niin sanotuksi geneeriseksi arviointimenetelmäksi. Menetelmää ei kohdenneta vain tiettyyn vamman ja tietyn työtehtävän suhteen arvioimiseen vaan laaja-alaiseen, kontekstista riippumattomaan käyttöön.

IMBA (Integration von Menschen mit Behinderungen in die Arbeitswelt) ja Melba (Merkmalprofile zur Eingliederung Leistungsgewandelter und Behinderter in Arbeit) on kehitetty hyödyntäen WHO:n toimintakyvyn luokitteluja (ICD-10 ja ICIDH 2) sekä kehittelijöidensä kokemusta lääketieteestä, työntutkimuksesta ja psykologiasta.

Välineiden suunnittelussa on pyritty siihen, ettei niiden käyttö ja käyttöön kouluttautuminen edellytä erityistä ammatillista koulutusta, vaan perehtymistä menetelmiin käytännössä ja osallistumalla käyttökoulutukseen (Föhres ym. a, b, c, 2004; IMBA a, b, c, 2004).

Kuntoutus 2 • 2010 5

IMBA ja Melba koostuvat kolmesta osiosta. Ensimmäisessä osiossa arvioidaan henkilön osaamista ja työkykyä, toisessa hänelle kaavaillun työn vaativuutta ja kolmannessa vertaillaan työkyvyn ja työn vaativuuden yhteensopivuutta. Yhteensopivuuden testaus toteutetaan siten, että sekä työkykyä että työnvaativuutta arvioidaan samoilla verbaalisilla, kuvailevilla määritteillä ja samalla numeerisella asteikolla (Melbassa 5- ja IMBAssa 6-portainen Likert-asteikko).

IMBAssa ja Melbassa on kaikkiaan 70 päämääritettä, joilla arvioidaan psykososiaalisia, fyysisiä ja työolosuhdetekijöitä suhteessa henkilön osaamiseen ja työn vaativuuteen. Arviointi kohdistuu sekä henkilön psyykkisiin että sosiaalisiin ominaisuuksiin ja taitoihin. IMBAssa ja Melbassa työkykyarvio tehdään aina suhteessa tiettyyn työhön tai tehtävään.

Menetelmää voidaan käyttää myös laatustandardina, vaikka sitä ei alun perin sellaiseksi suunniteltu. Sen avulla pyritään myös tukemaan tiedonvälitystä käyttäjien muodostamassa asiantuntijaverkostossa.

Menetelmä kehitettiin alun perin ennaltaehkäisevään työhön, kuntoutukseen ja erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden työllistämiseen, mutta sillä voi olla muutakin henkilöstöpoliittista käyttöä esimerkiksi työvoiman rekrytoinnissa eri ammateissa (Föhres ym. a, b, c, 2004; IMBA a, b, c, 2004, Harra & Nevalainen 2007).

IMBA ja Melba ovat Saksassa palvelutoimintaan vakiintuneita välineitä, mutta tieteellistä tutkimusta niiden toimivuudesta on sielläkin niukasti.

6 Kuntoutus 2 • 2010

Tutkimuksen tausta ja toteutus Tausta Tutkimus kytkeytyy taustaltaan Vammaisten lasten ja nuorten tukisäätiön Ota Työ Elämääsi (OTE) -projektiin. IMBA ja Melba tuotiin Suomeen projektin osana. OTE-projekti toteutettiin vuosina 2004–2008 Rahaautomaattiyhdistyksen tuella.

OTE-projektin pilottivaiheessa (2004– 2006) selvitettiin dokumenttiaineiston ja saksalaisten yhteistyökumppaneiden avulla arviointimenetelmän reliabiliteettia ja soveltuvuutta erilaisiin käyttötarkoituksiin ja toteutettiin käyttökoulutuskokeiluja. Sen käytöstä ei kuitenkaan ole tarjolla runsaasti tieteellistä arviointitietoa.

Vuosina 2007–2008 projektissa keskityttiin menetelmän käyttäjäkoulutukseen ja siitä tiedottamiseen. Vuonna 2007 Marja Nevalainen julkaisi pro gradu -tutkielman IMBA ja Melba -välineiden käyttöönottoon vaikuttaneista tekijöistä. Nevalaisen tutkimus perustui käyttäjäkoulutuksen läpikäyneille henkilöille suunnattuun kyselyyn.

Suurin osa Nevalaisen kyselyn kohderyhmästä kuuluu myös Kuopion yliopiston tutkimuksen kyselyosion kohderyhmään.

Lisäksi kartoitettiin työmarkkina-alueen merkitystä suuntaamalla haastattelut sekä suureen aluekeskukseen että kahteen pienempään kaupunkiin.

Kohderyhmät, aineistot ja menetelmät Tutkimus on kokonaistutkimus. Kyselyaineiston keruu suunnattiin 2004–2008 IMBA ja/tai Melba -arviointivälineiden käyttökoulutukseen osallistuneisiin henkilöihin (kyselyn N=164; vastausprosentti 51). Tämä

käyttäjäryhmä muodostui ennen muuta välinettä käyttäneistä työhön ohjaajista. Kysely toteutettiin verkkokyselynä Kuopion yliopiston tähän käyttöön suunnittelemalla Lotta-lomaketyökalulla. Lomakkeen teknisestä suunnittelusta vastasi Vammaistutkimusyksikön tietotekniikkainsinööri Mikko Venäläinen. Se on kohderyhmän ja käyttäjäkokemuksen selvittämisen osalta jatkoa edellä mainitulle Nevalaisen tutkielmalle, jossa selvitettiin välineiden käyttöön ottoa.

Tutkimuksen kohderyhmään valittiin ennen muuta menetelmää käyttäneitä työhön ohjaajia. Heitä valittaessa vastaajan pitkä työuran pituus oli keskeinen valintakriteeri.

Yritysten ja työvoimahallinnon edustajien kokemukset arviointivälineistä kerättiin teemahaastattelumenetelmällä. Haastateltaviksi valittiin eri arviointimenetelmien käyttöyhteydet tuntevia työnantajia sekä osatyökykyisten henkilöiden työnhakuprosessia tukevien palveluorganisaatioiden toimihenkilöitä ja johtoa. Näissä ryhmissä omakohtaista välineiden käyttäjäkokemusta on niukasti. Sen vuoksi tämän kohderyhmän arviot ovat vain suuntaa-antavia ja periaatetasoisia.

Tutkimuksen muuttujat muodostettiin seuraavista teoreettisista käsitteistä: Arviointikokemus (eri arviointivälineillä), arviointien kohderyhmät jaoteltuna iän ja työmarkkina-aseman mukaan, IMBA ja Melba -välineen käyttäjäkokemus, välineiden toimivuus erialaisessa arviointikäytössä, välineiden käyttöä rajoittavat ja lisäävät tekijät ja arvio välineiden käytön muutoksesta tulevaisuudessa. Kyselylomake suunniteltiin tutkimusryhmän ja tutkijoiden yhteistyönä. Keskeiset muuttujat operationalisoitiin Likert-asteikollisiksi.

Lisäksi kyselyyn osallistuneille tehtiin pääkysymyksiin liittyviä, täydentäviä avokysymyksiä sekä kerättiin tietoa heidän taustoistaan, sukupuolesta, ammatista, tehtävänimikkeestä, työpaikan sijainnista paikkakunnittain sekä siitä, sijaitseeko työpaikkakunnalla kuntoutuslaitoksia. Kuntoutuslaitoksilla arvioitiin olevan merkitystä vastaajien yhteistyösuhteisiin kuntoutuksen kentällä sekä mahdollisuuteen tehdä arviointeja erialaisilla arviointivälineillä. Taustamuuttujia käytettiin sekä kuvailevina että vertailuryhmiä muodostavina muuttujina.

Aineiston analyysit suoritettiin SPSS -tilasto-ohjelmalla, käyttäen sekä kuvailevia, että riippuvuuksien, kausaliteetin että myös aineiston tiivistämiseen soveltuvia yhden ja kahden muuttujan sekä monimuuttujamenetelmiä. Viimeksi mainittuihin kuuluvat regressio-, erottelu- ja faktorianalyysi.

Laadullinen aineisto, sekä kyselylomakkeen avokysymyksillä tuotettu että varsinainen haastatteluaineisto, käsiteltiin laadullisen sisällönanalyysin keinoin koodaamalla aineisto kahdessa vaiheessa pää- ja alakategorioihin ja sen jälkeen jatkaen kategorioissa esiintyviä asiasisältöjä teemoittelemalla ja koodaamalla edelleen alakategorioiden tasolla.

Työnantaja- ja työvoimahallinnon organisaatioiden edustajille tehtyjä haastatteluja käytettiin kyselyä täydentävinä tapauskuvauksina. Tämä aineisto tarjoaa lähinnä suuntaa antavaa tietoa työantaja- ja työvoimapalvelusektorin edustajien näkemyksistä IMBAn ja Melban käyttömahdollisuuksista.

Osalla haastatelluista oli myös omakohtaista kokemusta IMBA ja Melba-välineistä arviointi­käytössä.

Kuntoutus 2 • 2010 7

Tulokset Seurannan keskeiset tulokset Kaksi kolmasosaa arviointivälineitä käyttäneistä piti niitä toimivina. Taulukosta 1 käy ilmi, että Melbaa toimivana pitävien osuus on jonkin verran IMBAn vastaavaa osuutta suurempi. Välineistä saadut käyttökokemukset olivat voittopuolisesti myönteisiä.

Kyselyyn vastanneiden, välineitä toimivina pitävien mielestä ne soveltuvat hyvin päivittäiseen arviointikäyttöön. Etenkin rajatussa kohderyhmässä ne tarjoavat osioineen standardoitua verbaalista ”kuvailua”, jota voidaan käyttää kirjoitettaessa virallisia lausuntoja asiakkaiden työkyvystä, mikä koettiin lisäarvoksi muihin arviointimenetelmiin verrattuna.

Mitkä tekijät selittävät kokemusta IMBAn ja Melban hyödyllisyydestä? Tätä tarkasteltiin regressioanalyysillä erikseen molempien välineiden osalta. Analyysi toteutettiin kuitenkin vain siinä vastaajaryhmässä, joka on käyttänyt välineitä nimenomaan ”perustehtävässä”, työn vaatimusten ja henkilön valmiuksien vertailussa, koska haluttiin varmistaa arvioiden omakohtaisuus.

Selitettävänä muuttujana monimuuttujaregressiomalliin valittiin muuttuja, joka kuvaa vastaajan näkemystä neliluokkaisella asteikolla hyödytön–hyödyllinen ja selittävinä saman kysymyssarjan neliluokkaiset muuttujat asteikoilla hidas–nopea, vaikea– helppo, outo–tuttu, epäselvä–selkeä, määritelmät epäselviä–selkeitä, luokittelu epäselvä–selkeä, hyödytön–hyödyllinen sekä epäluotettava–luotettava.

IMBAn kokemista hyödylliseksi selittivät regressioanalyysin perusteella parhaiten

8 Kuntoutus 2 • 2010

välineen kokeminen luotettavaksi ja tutuksi sekä myös kokemus välineen määritelmien selkeydestä. Melban hyödyllisenä pitämistä selittivät sen kokeminen luotettavana ja toisaalta helppona käyttää. Jonkin verran selitysvoimaa oli myös välineen tuttuna kokemisella ja kokemuksella, että sen sisältämät määritelmät ovat selkeitä.

Edellä mainittu regressioanalyysin tulos, jonka mukaan välineiden tuttuuden kokemus korreloi niiden hyödyllisenä pitämisen kanssa, on yhdenmukainen seuraavan tarkastelun tulosten kanssa, jossa vertaillaan välineitä paljon käyttäneiden kokemuksia niitä vähän käyttäneiden kokemuksiin.

Taulukkoon 1 on koottu vastaajien näkemysten jakauma arviointialueittain sekä erikseen niiden vastaajien jakauma, josta on poistettu kunkin arviointialueen osalta vastaajat, jotka eivät ole käyttäneet välinettä kyseisessä tarkoituksessa. Välinetuntemus korreloi positiivisesti koetun toimivuuden kanssa.

Käyttökokemuksen puute on yhteydessä välineisiin kohdistettuun kritiikkiin. Kritiikki kohdistuu useimmiten välineissä ilmenevään tapaan kategorisoida arvioitavien kykyjä, menetelmän teoriataustaan ja suomenkielisen opetusmateriaalin puutteisiin.

Välinekohtaiset käyttäjäkokemukset Käyttäjien suhtautuminen IMBA ja Melba -välineisiin oli monilta osin samankaltaista.

Kuitenkin myös selviä eroja suhtautumisessa niihin ilmeni. Erot ilmenivät sekä suhtautumisessa välineisiin että arvioissa niiden tulevasta käytöstä.

Melba-välineen kohdalla käyttäjän kokeneisuudella välineen käytössä näytti olevan

Taulukko 1. Arviointivälineiden toimivuus arviointialueittain.

Käyttötarkoitus

Välinettä toimivana pitävien osuus välinettä käyttäneistä (%) IMBA Melba

Vastaava osuus käyttäjä­ kokemusta omaa­ villa

N

N

IMBA

Melba

IMBA

Melba

IMBA

Melba

Työkyvyn arviointi

67

75

130

151

88

86

100

132

Asiakkaan itsearviointi

59

68

125

150

83

80

90

128

Työllistymisen tukeminen

51

60

129

153

76

77

88

120

Kuntoutustarpeen arviointi

46

54

129

147

80

78

75

103

Työelämässä muidenkin kuin osatyökykyisten valmiuksien arvioinnissa

45

48

128

151

83

81

71

90

Koulutustarpeen arviointi

40

47

127

148

68

70

76

102

Ammatinvalinnan ohjaus

39

50

129

151

70

74

74

103

kapea-alaisempi merkitys kuin IMBA-välineen kohdalla. Käyttökokemuksen määrästä riippumattomia IMBAn ominaisuuksia olivat välineen sisältämien määritelmien ja luokittelujen selkeyden kokemus sekä välineen käyttö ammatinvalinnan ohjauksessa, koulutustarpeen arvioinnissa, työllistymisen tukemisessa sekä muidenkin kuin osatyökykyisten valmiuksien arvioinneissa.

Myös välineiden tulevaa käyttöä selittävät tekijät eriytyivät välineittäin. Käyttökokemuksen määrä oli yksi tällainen eriyttävä tekijä; vastaajat, jotka arvioivat IMBA-välineen käyttönsä lisääntyvän tulevaisuudessa, olivat kokeneempia arvioijia kuin muut.

Logistisen regressioanalyysin perusteella muiden arviointimenetelmien käytön määrä ei kuitenkaan selittänyt arviota IMBA tai Melba -välineiden käytön lisääntymisestä tulevaisuudessa.

Melba-välineen kohdalla ei havaittu vastaavaa eroa. Kuitenkin niillä, jotka arvioivat välineen käyttönsä lisääntyvän, oli muita enemmän kokemusta ylipäätään testimenetelmien käytöstä. Sen sijaan havainnointiin perustuvia menetelmiä he olivat käyttäneet harvemmin kuin ne, jotka arvioivat Melban käyttönsä pysyvän entisellään tai vähenevän tulevaisuudessa.

Logistisen regressioanalyysin perusteella näyttää siltä, että IMBA-välineen käytön lisääntymistä (todennäköisyyttä) kasvattaa selvimmin kokemus siitä, että välinettä voidaan käyttää asiakkaiden kuntoutuksen tukemiseen. Melban käytön lisääntymistä selittää parhaiten kokemus, että välinettä voidaan käyttää asiakkaiden työllistymisen tukemiseen.

Seuraavassa arvioita välineiden tulevasta käytöstä tarkastellaan vielä vastaajaryhmit-

Kuntoutus 2 • 2010 9

täin muodostamalla vertailuryhmät välineiden omakohtaiseen käyttäjäkokemuksen perusteella.

Miksi arviointivälineiden käyttö lisääntyy?

Jatkoanalyysissä vakioitiin käyttäjäkokemuksen merkitys tulevan käytön arvioon vertaamalla keskenään erotteluanalyysillä niiden henkilöiden käsityksiä, jotka ilmoittivat välineiden käyttönsä lisääntyvän ja olivat käyttäneet niitä työn vaativuuden ja asiakkaan valmiuksien vertailuun, muiden vastaajien käsityksiin. Arvion menetelmän käytön lisääntymisestä oletettiin myös ilmentävän sen pitämistä hyödyllisenä ja toimivana. Vertailulla haettiin siten tietoa siitä, mitkä kokemukselliset tekijät saivat ylipäätään käyttämään menetelmää ja sen välineitä ja ottamaan ne pysyvään arviointi­ käyttöön.

Muuttujina erotteluanalyysissä olivat molempien välineiden käyttöä lisääviksi tekijöiksi kyselylomakkeessa esitetyt muuttujat. Erotteluanalyysi tehtiin erikseen kummankin välineen osalta (taulukko 2).

Vertailuryhmiä erottaviksi muuttujiksi osoittautuivat IMBAn osalta muuttujat ”voin tukea välineellä asiakkaideni kuntoutumista” ja ”voin tukea välineellä asiakkaideni koulutukseen hakeutumista”. Muuttujan latausten etumerkit ovat vastakkaiset.

Erottelevien muuttujien arvojen vertailu osoittaa, että nimenomaan se, että välineellä voi tukea koulutukseen hakeutumista, on tärkeää kokeneimmille IMBA-välineen käyttäjille. Melban kohdalla tilanne on sama, mutta koulutusmuuttujan erotteleva merkitys on pienempi latauksen perusteella kuin IMBAn kohdalla.

10 Kuntoutus 2 • 2010

Välineiden käyttöä rajoittavia tekijöitä tarkasteltiin erotteluanalyysillä (taulukko 3) vertailemalla keskenään niiden näkemyksiä, jotka arvelivat välineiden käyttönsä lisääntyvän tulevaisuudessa, niiden käsityksiin, joilla välineiden käyttö pysyy joko ennallaan tai vähenee (tai loppuu kokonaan). Tästäkin tarkastelusta rajattiin pois sellaiset vastaajat, jotka eivät olleet käyttäneet kumpaakaan välinettä työn vaatimusten ja asiakkaan valmiuksien vastaavuuden tarkasteluun.

Tarkastelun perusteella erottelufunktiolla latautuvat molempien välineiden kohdalla muuttujat, jotka kuvastavat välineiden soveltumattomuutta omaan arviointityöhön. IMBAn kohdalla korkean latauksen saa myös muuttuja, joka kuvaa sitä, ettei vastaaja tee arviointeja tai asiakastyötä.

Erottelumuuttujien vertailun perusteella erottelufunktiot kuvaavat niiden suhtautumista, jotka eivät aio lisätä välineiden käyttöä. Tarkastelun perusteella vertailukokemusta omaavilla välineen soveltuvuus määräytyy niiden käyttökelpoisuuden, ei samassa määrin työolosuhteiden ja käytön vaatiman ajan perusteella, kuten muilla.

Menetelmän kehittämiskohteet Tulosten perusteella voidaan osoittaa useita menetelmien käytön ja niihin koulutuksen kehittämiskohteita. IMBAn ja Melban käytön lisäämiseen oli havaittavissa suurta kiinnostusta, kunhan henkilöstön koulutustarpeet pystytään ottamaan vielä nykyistä paremmin huomioon ja työaikajärjestelyt saadaan tarvittavan joustaviksi.

Eräs mahdollisuus käytön kehittämiseksi on kolmikantainen malli, jossa työelämän kehittämiskeskustelut käydään työnohjaajan,

Taulukko 2. Erotteluanalyysi arviointivälineiden käyttöä lisäävistä tekijöistä.

I Erottelufunktio .15

II Erottelufunktio .05

Voin tukea välineellä asiakkaideni työllistymistä

.29

.70

Voin tukea välineellä asiakkaideni kuntoutumista

.81

.18

Välineen käyttöä lisäävä tekijä Minulta on puuttunut toimiva ja luotettava arviointiväline

-.520

-.31

Voin tukea välineellä asiakkaideni ammatinvalintaa

Voin tukea välineellä asiakkaideni koulutukseen hakeutumista

.25

.26

Voin parantaa ammattini arvostusta

.20

.43

-.25

.10

Voin verrata asiakkaan taitoprofiilia työn vaatimuksiin

* I Erottelufunktion standardoidut lataukset kuvaavat tekijöitä, jotka erottavat välineen käyttöä lisäävien ryhmän muista vastaajista ja vastaavasti II erottelufunktio kuvaa samaa asiaa Melban kohdalla. Mitä suurempi kerroin on itseisarvoltaan, sitä merkittävämmästä erottelijasta on kyse.

Taulukko 3. Erotteluanalyysi arviointivälineiden käyttöä rajoittavista tekijöistä.

Välineen käyttö on vaikea oppia

I Erottelufunktio .01*

II Erottelufunktio .06

Välineen käyttö vie liikaa aikaa

-.11

-.14

Muut käyttämäni välineet/väline ovat parempia

.60

.52

Väline ei sovellu asiakkailleni

.59

.72

-.33

-.31

Minulla on huonoja kokemuksia välineestä

.18

.08

En tee arviointeja/asiakastyötä

.43

.26

Välineen käyttöä rajoittava tekijä

Välineellä ei ole kysyntää

* I Erottelufunktion standardoidut lataukset kuvaavat tekijöitä, jotka erottavat välineen käyttöä lisäävien ryhmän muista vastaajista ja vastaavasti II erottelufunktio kuvaa samaa asiaa Melban kohdalla. Mitä suurempi kerroin on itseisarvoltaan, sitä merkittävämmästä erottelijasta on kyse.

työvoiman palvelukeskuksen ja itse arvioitavan kesken. Menetelmän arvioidaankin edellyttävän moniammatillista yhteistyötä.

Osa IMBA ja Melba -menetelmien käyttäjistä koki menetelmän termistön liiaksi saksalaiseen kulttuuriin sidotuksi ja he haluaisivat termistön muuntamiksi paremmin suomalaiseen kulttuuripiiriin asettuvaksi.

Menetelmästä haluttaisiin myös verkkoversio.Yksittäiset koulutustilaisuudet eivät ole riittäviä välineisiin perehtymiseksi. Työhal-

linnossa arvioitiin, että välineiden perehdyttämiskoulutus tarjoaa väylän kehittää yhteistyötä työnhakijoiden, työvoimaviranomaisten ja työnantajien kesken.

Tutkimuksen yhteydessä on käynyt myös ilmi menetelmien käyttömahdollisuudet muidenkin kuin osatyökykyisten valmiuksien ja työpaikan vaatimusten vastaavuuden arvioinnissa. Menetelmää voitaisiin käyttää esimerkiksi henkilöstöjohtamisessa.

Kuntoutus 2 • 2010 11

Johtopäätökset Keskeisten käyttäjäryhmien kokemusten perusteella IMBA ja Melba -välineillä on käyttöarvoa osatyökykyisten työnhakijoiden ja kuntoutujien työkyvyn arvioinnissa. Välineet näyttävät tarjoavat varsinaisen arviointikäyttönsä lisäksi suhteellisen formaaleine osioineen standardoitua termistöä työkyvyn eri osa-alueiden kuvailuun, esimerkiksi kirjoitettaessa virallisia lausuntoja asiakkaiden työkyvystä.

Menetelmää kokeilleiden kritiikki, jonka mukaan se on työläs ja aikaa vievä, väheni käyttökokemuksen karttuessa. Välineet koettiin useimmissa käyttötarkoituksissa sitä paremmin toimivina, mitä enemmän niistä oli kertynyt käyttökokemusta. Kokeneet käyttäjät pohjasivat arviointinsa ennen muuta menetelmän käyttökelpoisuuteen.

Huomattava osa työkyvyn arvioinneista tehdään Suomessa ilman systemaattista arviointimenetelmää. Monille käyttäjille IMBA ja Melba -välineet näyttäytyivätkin myönteisinä siksi, että niiden käyttömahdollisuus nosti arvioijan ammatillista itsetuntoa.

Työkyvyn parantamiseen tähtäävässä laitoskuntoutusmuodossa kuntoutujan ongelmien erittely painottuu fyysisten toimintakyvyn rajoitteiden kartoittamiseen ja kuntoutusmenetelmät fyysisen toimintakyvyn harjoittamiseen. Työn vaatimusten ja vastaavien kompetenssien kartoitus jää pinnalliseksi. Monet kyselyn työhön ohjaajista ja myös työantaja- ja työvoimahallinnon organisaatioiden edustajista olivat valmiita kokeilemaan tai jatkamaan välineiden käyttöä. Se edellyttää usein työn uudelleen organisointia ja moniammatillista työotetta.

12 Kuntoutus 2 • 2010

Tutkimus nosti esiin useita IMBA ja Melba -arviointivälineiden kehittämiskohteita. Arvioitavien kykyjen kategorisointiin toivottiin muutoksia, menetelmään ja sen teoriataustaan perehdyttämiseen suomenkielistä opetusmateriaalia ja lisäksi toivottiin, että välineistä olisi saatavilla sähköinen verkkoversio. Lisäksi esitettiin toive, että väline testattaisiin monipuolisesti ja istutettaisiin suomalaiseen kulttuuriin paremmin.

Kuntoutustutkimusten kehittäminen toimintaterapiassa saattaa johtaa välineiden käytön lisääntymiseen. Ne voivat tarjota mahdollisuuksia kehittää myös eläkepäätösten tekemistä. Osatyökykyiset ovat usein kahden tulen välissä, heitä ei kelpuuteta töihin (ei pidetä valmiuksiltaan kilpailukykyisinä), mutta ei myöskään hyväksytä eläkkeelle. Aiempaa paremmalla työkyvyn ja työn

IMBA ja Melba – välineet henkilön osaamisen ja työn vaativuuden vertailuun IMBA (Integration von Menschen mit Behinderungen in die Arbeitswelt) ja Melba (Merkmalprofile zur Eingliederung Leistungsgewandelter und Behinderter in Arbeit) ovat kehitetty moniammattillisena yhteistyönä hyödyntäen WHO:n toimintakyvynluokitteluja (ICD-10 ja ICIDH 2) sekä kehittäjien kokemusta lääketieteestä, työtieteestä sekä psykologiasta.

Arviointivälineet kehitettiin Saksan sosiaali- ja terveysministeriön toimeksiannosta Siegenin yliopistossa.

vastaavuuden arvioinnilla voitaisiin tätäkin loukkua purkaa.

Osatyökyiset henkilöt ovat tärkeä voimavara suomalaisilla työmarkkinoilla, jonne heidät myös halutaan ja jonne he myös haluavat osallistua nykyistä enemmän. Välineillä voidaan tukea heidän työllistymistään. Tutkimus antaa tukea välineiden käyttökokeilujen jatkamiselle. Voimakkaan torjuvaa suhtautumista niihin ei aineistossa esiintynyt.

Työvoimapoliittisten tehtävien lisääntyminen arviointityössä lisää mahdollisesti välineiden käyttöä; jos työkyvyn arviointi lisääntyy, myös IMBAn ja Melban käyttö tullee lisääntymään. Käytön lisääntyminen on mahdollista, jos työvoiman palvelukeskus hankkii IMBA ja Melba -arvioinnin asiakkailleen osana työhön valmennustaan.

Edellä mainittu koskee erityisesti Melba-

välinettä, sen sosiaalisesti painottuneen sisällön vuoksi.

Rakennetyöttömyyden hoitaminen ja uhkaava työvoimapula edellyttävät väistämättä jatkossa aktiivisen työvoimapolitiikan räätälöityjen palvelujen parantamista ja tehostamista, sitä kautta osatyökyisten lisääntyvää työllistämistä ja siten käytännössä työelämän eriytyvän asiantuntemuksen lisäämistä työvoimapalveluissa. Tutkimus ei anna viitteitä siitä, että välinekehityksellä voitaisiin kuitenkaan kompensoida asiantuntevan palveluhenkilöstön tarvetta.

IMBA ja Melba voivat tarjota uuden työmenetelmän myös työvoimahallinnon palvelutoimintaan. Välineiden avulla asiakaspalvelutehtävistä huolehtivat voisivat tukea entistä paremmin asiakaskuntaansa työmarkkinaprosessien eri vaiheissa ja te-

Perusrakenteeltaan IMBA ja Melba ovat yhtenevät. Kummassakin arvioidaan henkilön osaamista sekä työnvaativuutta samoilla määritteillä käyttämällä numeerista asteikkoa (Melbassa 5-portainen ja IMBAssa 6-portainen Likert-asteikko). Arviointia tukevat käytettävissä olevat laadulliset kriteerit. Yhtenäiset määritteet ja yhtenevä arviointiasteikko mahdollistavat henkilön osaamisen sekä työn vaativuuden vertailun, jonka pohjalta voidaan laatia toimenpideehdotukset. Melba keskittyy psyykkisiin ja sosiaalisiin osatekijöihin niin henkilön osaamisen kuin työn vaativuuden osalta. Melban taustalla on psykologis-pedagoginen viitekehys. Se sisältää 29 määriteltyä ominaisuutta, jotka on luokiteltu viiteen pääkategoriaan;

1) kognito, 2) sosiaalisuus, 3) työskentelytapa, 4) psykomotoriikka ja 5) akateemiset taidot/kommunikaatio.

IMBA kohdistuu edellä mainittujen tekijöiden lisäksi myös fyysisiin osatekijöihin, ympäristöolosuhteisiin sekä työturvallisuus ja työjärjestelyihin. IMBAn taustalla on lääketieteellis-toimintaterapeuttinen viitekehys. IMBA-välineessä on yhdeksän pääkategoriaa, jotka jakaantuvat yhtensä 70 määritteeseen. Pääkategoriat ovat: 1) asento, 2)liikkuminen, 3) kehon osien liikkeet, 4) tieto, 5) raajojen ja vartalon yhteistoiminta, 6) ympäristöolosuhteet, 7) työturvallisuus, 8) työn järjestelyt sekä avainpätevyydet.

IMBA ja Melba ovat laaja-alaisia ja kontekstista riippumattomia moniammatillisen

Kuntoutus 2 • 2010 13

hostaa sillä tavoin aktiiviseen työvoimapolitiikkaan kuuluvia selektiivisiä toimia (palvelujen räätälöintiä). Arviointivälineet voivat tuoda myös kuntoutukseen keinoja kohdata aktiivisen sosiaalipolitiikan ja sosiaalisen kuntoutuksen haasteet (vrt. Hurri 2009).

Tässä artikkelissa tarkastellulla menetelmällä saattaisi olla muitakin käyttömahdollisuuksia. Sitä voitaisiin kokeilla esimerkiksi henkilöstöjohtamisessa: suomalainen henkilöstöpolitiikka painottuu työntekijöiden etukäteisarviointiin (esimerkiksi koulutustaustan ja työhistorian merkitys) ja tulosohjaukseen, ei niinkään työn ja valmiuksien vastaavuuden parempaan yhteensovittamiseen.

Tiivistelmä

tiimin yhteistyön välineitä. Niiden käyttö ei ole sidottu tiettyyn vammaan tai tiettyyn työtehtävään. IMBAssa ja Melbassa toteutuu työkyvyn Tasapaino-mallin mukaisesti osaamisen suhteuttaminen työn vaativuuteen. Lisäksi menetelmä mahdollistaa työn ja henkilön taitoja tarkastelun erillisinä kokonaisuuksina. Tällöin menetelmää voidaan käyttää taitojen näkökulmasta kuntoutuksen seurannan välineenä ja henkilön vahvuuksien osoittimena. Työn analysointi helpottaa henkilöstön sijoittelussa ja tehtäväkuvien räätälöinnissä sekä toimii kehityskeskustelujen välineenä. Menetelmän vahvuus työn

ja osaamisen suhteuttamisen välineenä mahdollistaa työssä jaksamisen seurannan ennaltaehkäisyn näkökulmasta. Työkyvyn suhteuttaminen räätälöityyn työtehtävään pienentää työnantajan työllistämisen riskiä.

IMBA ja Melba -työkyvyn arviointivälineiden vakuuttavuutta, käyttöönottoa ja juurtumista tutkittiin Vammaisten lasten ja nuorten tukisäätiön hallinnoimassa Ota Työ Elämääsi -projektissa (2004–2009). Projektissa kehitettiin välineiden suomenkielinen koulutus ja koulutusmateriaali sekä käynnistettiin välineiden tietokantapohjaisen ohjelmiston kehitystyö.

14 Kuntoutus 2 • 2010

Artikkeli perustuu Kuopion yliopiston Vammaistutkimusyksikössä toteutettuun kysely- ja haastattelututkimukseen. Artikkelissa tarkastellaan IMBA ja Melba -työkyvyn arviointivälineistä saatua käyttäjäkokemusta.

Arviointimenetelmä, jonka välineitä IMBA ja Melba ovat, on kehitetty Saksassa Siegenin yliopistossa. Suomen menetelmän toi Vammaisten lasten ja nuorten tukisäätiö. Menetelmällä arvioidaan osatyökykyisten valmiuksien ja työpaikan vaatimusten vastaavuutta.

Tutkimus toteutettiin vuoden 2009 aikana ja sen viitekehys on työllisyyspoliittinen. Tutkimuksen tavoitteena on ollut tuottaa informaatiota työhön valmennukseen ja kuntoutuskäytäntöjen kehittämiseen.

Tutkimuksen perusteella välineillä on monia käyttömahdollisuuksia päivittäisessä

arviointityössä. Monilta työhön valmentavilta on puuttunut tällaiseen tarkoitukseen suunniteltu systemaattinen väline. Jotkut IMBAa ja Melbaa käyttäneistä kokevat välineet termeiltään liiaksi saksalaiseen kulttuuriin sitoutuneilta, eksakteilta ja työläiltä käyttää. Käyttäjäkokemuksen karttuessa välineitä arvioidaan ensisijaisesti niiden käytettävyyden perusteella. Välineiden käytön yleistyminen näyttäisi edellyttävän moniammatillista yhteistyötä ja kokeilutoimintaa tukevaa työkulttuuria sekä kuntoutuksessa että välinettä hyödyntävissä työvoimapalveluissa.

This article is based on research concerning usability IMBA and Melba instruments in evaluating correspondences between capabilities

of disabled employees and demands of their assignments. These instruments are originally developed in Germany in the University of Siegen and brought to Finland by The Finnish Foundation for Disabled Children and Youth.

The study has been implemented during the year 2009 using survey and qualitative interview methods. The research is labor political by its starting point and it generates empirical information for practices of rehabilitation.

The surveys bring evidence on usability of IMBA and Melba in employment and rehabilitation and for persons evaluating their capabilities unaided. Finnish authorities didn’t have these like quite exact and formal evaluation instruments before.

There are varied uses for this kind of evaluation activity in Finnish labour market services and rehabilitation. User experiences

VAATIVUUSPROFIILI

TAITOPROFIILI

työtehtävän vaativuustekijät/kuormittavuus

henkilön osaamisalueet

Abstract

VERTAILUPROFIILI verrataan yksilöllistä taitoprofiilia systemaattisesti työtehtävän vaativuutta kuvaavaan vaativuusprofiiliin.

• • • •

työkyvyn tehtäväkohtainen arviointi työkuormituksen yksilöllinen kartoitus ja seuranta ammatinvalinnanohjaus urasuunnittelu henkilöstön valinta ja sijoittaminen havainto mahdollisesta toimintatarpeesta

• työolosuhteiden sovittaminen • työtavan muuttaminen

• osaamisen kehittäminen

Kuvio 1. Työn vaativuuden ja henkilön osaamisen vertailu.

Kuntoutus 2 • 2010 15

of IMBA and Melba are mainly promising by studies. The conception of each method differs by evaluation experience.

Some users consider IMBA and Melba too laborious in use, mostly because of their exactness.

VTT, Dr. rer.soc.oec Juhani Laurinkari Professori Sosiaalipolitiikan ja sosiaalipsykologian laitos, Vammaistutkimusyksikkö YTT Veli-Matti Poutanen Erikoistutkija Sosiaalipolitiikan ja sosiaalipsykologian laitos, Vammaistutkimusyksikkö TtM Marja Nevalainen Kehittämispäällikkö, erikoistoimintaterapeutti Vammaisten lasten ja nuorten tukisäätiö

Kalter, Franz (2005): Etnische Ungleichheit auf dem Arbeitsmarkt. In Martin Abraham & Thomas Hinz (Hrsg.) Arbeitsmarktsoziologie.

Probleme, Theorien, empirische Befunde.

Verlag für Sozialwissenschaften: Wiesbaden.

Laurinkari J (2009a) Kilpailuyhteiskunnan sosiaali­politiikka. Esitys Sosiaalipolitiikan Päivillä 2009 Kuopion yliopistossa 23.10.2009.

Laurinkari J (2009b) Sosiaalihuolto poikkeavuu­ den säätelyn historiana – vammaispalvelut nyt ja tulevaisuudessa. Puhe Vammaisten lasten ja nuorten tukisäätiön 120-vuotisjuhlassa Hel­ singin säätytalolla 20.10.2009.

Laurinkari J ja Poutanen V-M (2000) Kuurojen työllisyysraportti. Kuurojen Liitto: Helsinki.

Mininistry of Labour 2004 Capable and Compe­ tent. Examples of ESR –Projects implemented

Kirjallisuus Föhres F, Kleffmann A, Sturz A, Weinmann S (2004a) Käsikirjat I, II ja III Melban käyttö, 6. uusittu painos. Durkhaus Kay GmbH, Lich Saksa.

by labour admistration in Finland.

Nevalainen M (2007) Hyvä Implementointi.

Kulttuurista toiseen siirrettävän menetelmän käyttöön­ottoprosessi. Terveystieteiden pro gradu -tutkielma, Jyväskylän yliopisto.

Nevalainen M & Pietiläinen N (2008) Työ­kyvyn ar­

Harra T & Nevalainen M (2007) Hyvä Implemen­

viointivälineiden IMBA:n ja Melba:n käyttöön­

tointi. Kuntoutus 4/2007. Kuntoutussäätiö,

otto. Evaluointiraportti 2007–2008. Vammais­

Helsinki.

Holm, P & Hopponen, A 2007, Vammaisten työ­ kyky vuonna 2007. Vertailua työttömiin. Pel­ lervon taloudellisen tutkimuslaitoksen raportteja nro 202, Helsinki.

Hurri, H (2009) Esipuhe teoksessa Veli-Matti Poutanen ja Juhani Laurinkari IMBA- ja Mel­

ten lasten ja nuorten tukisäätiö, Helsinki.

Olofson, J (2009) Socialpolitik. Varför, hur och tille vilken nytta. SNS Förlag: Stockholm.

Olofsson, J ja Wadensjö, E (2009) Arbetsmark­ nadspolitik. Förändrande förutsättningar och nys aktörer. SNS Förlag: Stockholm.

Poutanen, V-M (2008) Utilizing the Changes on

ba -arviointivälineet osatyökykyisten työn­

the Labour Market as a Challenge for Disabled

hakijoiden työllistämisen välineenä –tutkimus

Policy. In: Laurinkari, J (2008) (Hrsg.)

2005 – 2009.

Gemeinschaft, Umgebung und Sicherheit. Karl

IMBA työkyvyn ja työn vaatimusten arviointi- ja dokumentointiväline (2004a, 2004b ja 2004c) Vaativuusmääreet. Vammaisten lasten ja nuor­ ten tukisäätiö, Helsinki.

16 Kuntoutus 2 • 2010

Kruzs 75 Jahre am 15.2.2008. Universität Kuopio, Kuopio.

Poutanen, V-M & Laurinkari, J (2009) IMBA ja

Suhonen, H 2008 Työ tulevaisuus haaste työrajoit­

Melba -arviointivälineet osatyökykyisten

teiselle. Teoksessa Johanna Helminen, Paula

työnhakijoiden työllistämisen välineenä –

Kukkonen, Päivi Kukkonen ja Esa Saarela

tutkimus 2005–2009. Kuopion yliopiston

(toim.) Ammatillisen kuntoutuksen cocktail

selvityksiä E. Yhteiskuntatieteet 43. Kuopion

-Tulevaisuus työelämässä. Aura Instituutti:

yliopiston sosiaalipolitiikan ja sosiaali­ psykologian laitos: Kuopio.

Vammala, sivut 8 – 23.

Syrjänen, S (2008) IMBA- ja Melba-menetelmät

Räisänen, H (2009) Työmarkkinatilanteen muu­

arvioinnin apuna. Teoksessa Johanna Helmi­

tokset ja niiden vaikutukset työllisyyteen.

nen, Paula Kukkonen, Päivi Kukkonen ja Esa

Esitelmä Vates - Säätiön Kyvyt käyttöön vuosi­

Saarela (toim.) Ammatillisen kuntoutuksen

tapaamisessa Kuopion yliopistossa 8.10.2009.

cocktail -Tulevaisuus työelämässä. Aura Insti­

Silvennoinen, H (2002) Koulutus marginalisaation

tuutti: Vammala, sivut 43 – 46.

hallintana. Gaudeamus, Helsinki.

Somerkivi, P (2000) Olen verkon silmässä kala.

Vammaisuus, kuntoutuminen ja selviytymi­ nen sosiaalisen tuen verkostoissa. Valopaino oy: Helsinki.

Kuntoutus 2 • 2010 17

TIETEELLINEN ARTIKKELI

Mika Ala-Kauhaluoma ja Mikko Henriksson

Akateemisten pätkätyöläisten kuntoutustarpeen arviointi mini-interventiona Johdanto Epätyypillinen työ on ollut suomalaisessa julkisessa keskustelussa merkittävä aihe 1990-luvun lamavuosista lähtien. Sen nähdään olevan jatkuvassa kasvussa ja varsinkin pätkätyön katsotaan olevan yksilölle kuormittavaa työntekijää kuluttavien vaikutustensa vuoksi (ks. esim. HS 16.5 2006, 8.10.2009).

Suomalaisessa keskustelussa ei yleensä ole epätyypillisestä työstä puhuttaessa konkreettisesti määritelty ihmisryhmää, josta puhutaan. Keskustelussa ei liioin ole määritelty pätkätyön aiheuttamia riskitekijöitä.

Epätyypillistä työtä on pyritty operationalisoimaan prekaarisuus ja uusi työ -käsitteiden avulla. Tällöin epätyypillistä työtä on tarkasteltu laajemminkin kuin vain osana sen tilapäistä luonnetta. Prekaarisuudella viitataan sellaisiin elämäntilanteisiin, joissa ihmiset ”omasta halustaan ja/tai olosuhteiden pakottamina ajautuvat palkansaajan enemmistömallin sekä siihen sisältyvien normatiivisten odotusten ja sen tarjoaman oikeudellisen suojan rajamaille tai ulkopuolelle” (Peltokoski 2006). Uusi työ puolestaan näyttäytyy Raija Julkusen mukaan ”tietois-

18 Kuntoutus 2 • 2010

tuneena, yksilöllisenä, joustavana ja liikkuvana paikaltaan että sisällöltään” (Julkunen 2008, 18). Toisaalta on myös esitetty, että ”on alettava rakentaa uutta mallia nykyään virheellisesti ”epätyypilliseksi” nimetyn työn pohjalta” (Holvas & Vähämäki 2005, 8).

Epätyypillistä työtä luonnehtii usein epävarmuus. Työhön liittyvän epävarmuuden on katsottu aiheuttavan erilaisia terveyden ja hyvinvoinnin ongelmia (Sverke ym. 2002). Tutkimustulokset epätyypillisten työsuhteiden vaikutuksista terveyteen ja hyvinvointiin ovat kuitenkin ristiriitaisia (De Cuyper ym. 2008). Edellä mainitut seikat ovat osaltaan vaikuttaneet myös siihen, ettei epätyypillistä työtä tekevien kuntoutustarpeesta ole kokonaiskuvaa. Kokonaiskuvan hahmottamista hankaloittaa myös se, että kaikki epätyypillistä työtä tekevät eivät kuulu työterveyshuollon piiriin. Määräaikaisten, mahdollisesti eri organisaatioissa olevien työsuhteiden vuoksi osa heistä ei myöskään tällä hetkellä valikoidu varhaiskuntoutukseen.

Artikkelin alussa tarkastellaan epätyypillisen työn yleisyyttä, jonka jälkeen

siirrytään tarkastelemaan nimenomaisesti määräaikaisten työsuhteiden yleisyyttä ja akateemista pätkätyöläisyyttä. Lisäksi tuodaan esiin määräaikaisten työsuhteiden raportoituja terveysvaikutuksia. Näiden osioiden jälkeen arvioidaan TUULIvarhaiskuntoutuksen kehittämishanketta (2008–2011), joka on tarkoitettu Helsingin yliopistossa määräaikaisissa palvelusuhteissa tai apurahalla työskenteleville henkilöille.

Kuntoutussäätiössä Kansaneläkelaitoksen ja Työsuojelurahaston rahoituksella toteutettava TUULI- hanke liittyy laajempaan Kelan työhönkuntoutuksen kehittämistyöhön (ks.

Rajavaara ym. 2009). Hankkeen arvioinnin rahoittaa Kansaneläkelaitos ja arvioinnin toteuttaa Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskus.

Artikkelissa arvioidaan hankkeessa toteutettavaa hyvinvointianalyysia eli kuntoutustarpeen arviointivaihetta. Kuntoutustarpeen arvioinnin lisäksi hyvinvointianalyysin oletetaan vahvistavan siihen osallistuvien hyvinvoinnin tukemiskeinoja. Hyvinvointianalyysi pyritäänkin toteuttamaan siten, että se toimisi kuntoutuksellisena mini-interventiona. Hankkeen asettamana tavoitteena on, että hyvinvointianalyysistä kerättyjen kokemusten pohjalta voidaan luoda esimerkiksi työterveyshuoltoon yksi interventiokeino akateemisille pätkätyöläisille. Yksilöllisen testauksen, palautteen ja neuvonnan on todettu itsenäisesti toimivan hyvin vaikuttavana mini-interventiona. Esimerkiksi naisten sydänterveyden edistämishankkeessa ne tuottivat lähes yhtä hyvän positiivisen muutoksen vaaratekijöissä kuin lisäksi toteutettu 10 kerran laajuinen ryhmä-interventio (Rantanen ym. 2009).

Ketkä tekevät epätyypillistä työtä Suomessa?

Epätyypillisen työn käsite on yhteiskuntapoliittisessa keskustelussa operationalisoitu usein melko epämääräisesti. Kuitenkin Tilastokeskuksen työvoimatutkimuksen mukaan palkansaaja, jonka työsuhde on määräaikainen tai osa-aikainen, luokitellaan epätyypillistä työtä tekeväksi. Uusimman työvoimatutkimuksen mukaan vuoden 2010 maaliskuussa kaikista suomalaisista palkansaajista 76,4 % työskenteli jatkuvassa kokoaikatyössä. Näin ollen epätyypillisessä työsuhteessa työskenteleviä palkansaajia on kaiken kaikkiaan hieman vajaa neljännes (23,6 %).

Jatkuvassa osa-aikatyössä työskenteli 10,2 %, määräaikaisessa kokoaikatyössä 9,2 % ja määräaikaisessa osa-aikatyössä 4,2 prosenttia palkansaajista. Sekä määräaikaisissa työsuhteissa työskentelevien että osa-aikatyötä tekevien osuus on pysynyt lähes saman suuruisena vuoden takaiseen ajankohtaan verrattuna. (Työvoimatutkimus 2010). Uusia työntekijöitä palkattiin vuonna 2009 edellisvuosien tapaan useimmin määräaikaisiin työsuhteisiin (Ylöstalo & Jukka 2009). Tässä artikkelissa keskitytään epätyypillisen työn muodoista erityisesti määräaikaisiin työsuhteisiin sekä niiden terveys- ja hyvinvointivaikutusten tarkasteluun.

Pitkällä aikavälillä, vuodesta 1984, jolloin asiaa ensimmäisen kerran Tilastokeskuksen työolotutkimuksissa selvitettiin, määräaikaisuuksien osuus kasvoi ensin selvästi, mutta vuoden 1997 jälkeen se on kuitenkin hieman laskenut. EU-maiden vertailussa Suomi on ollut pitkään kahden huippumaan joukossa, vain Espanjassa oli määräaikaisten osuus suurempi 90-luvulla

Kuntoutus 2 • 2010 19

(Lehto & Sutela 2008). Viimeaikaisesta vähenemisestään huolimatta määräaikaiset työsuhteet ovat Eurostatin tilastojen mukaan Suomessa edelleen hieman yleisempiä (14,5 % työvoimasta) kuin EU-maissa keskimäärin (13,4 %). Erityistä Suomen tilanteelle on se, että suomalaiset määräaikaiset palkansaajat ovat varsin koulutettuja eurooppalaisiin vertaisiinsa verrattuna. Toinen leimallisesti Suomelle tyypillinen piirre on se, että sukupuolten välinen ero määräaikaisuuksien yleisyydessä on poikkeuksellisen suuri.

Vuoden 2010 huhtikuussa määräaikaisten palkansaajamiesten osuus oli EU27-maissa lähes yhtä suuri (12,6 %) kuin naistenkin (14,3 %), kun vastaavan ajankohdan luvut olivat Suomessa miehillä 10,5 prosenttia ja naisilla 18,3 prosenttia. (Eurostat.)

Määräaikaisuus kohdistuu Suomessa siis keskimääräistä enemmän naisiin ja hyvin koulutettuihin ja juuri nämä nostavat määräaikaisten osuuden kokonaiskeskiarvon hieman korkeammaksi kuin EU:ssa keskimäärin. Pätkätyöläisistä näyttäisi erottuvan kaksi ryhmää. Ensimmäinen muodostuu koulutetuista, julkisella sektorilla toimivista naisista, joiden määräaikaisuuksissa on usein kyse ketjutetuista sijaisuuksista. Vuonna 2008 peräti 28 % naismääräaikaisista oli työpaikassaan vähintään viidennessä lähes peräkkäisessä työsuhteessa samalle työnantajalle. Miehillä vastaava osuus oli 16 %.

Lisäksi 10 % naismääräaikaisista ilmoitti, että heillä on ollut vähintään viisi työsuhdetta edellisten 12 kuukauden aikana, miehillä vastaava osuus oli 4 %. Toinen ryhmä koostuu koulutetuista, vähintään 40-vuotiaista ylemmistä toimihenkilömiehistä, joilla määräaikaisuus perustuu työn pro-

20 Kuntoutus 2 • 2010

jektiluonteisuuteen tai määräaikaisen viran hoitamiseen. Miesvaltaisen ryhmän tilanne näyttää näistä kahdesta ryhmästä selvästi myönteisemmältä, kun ajatellaan asemaa työyhteisössä sekä määräaikaisuuden kokemista. Lisäksi osa määräaikaisuuksista liittyy Suomen perhevapaajärjestelmään ja siihen, että työmarkkinat ovat segregoituneet sukupuolen mukaan: perhevapaasijaisia tarvitaan ennen kaikkia naisvaltaisilla aloilla. (Lehto ym. 2005, Lehto & Sutela 2008.)

Sektoreittain tarkasteltuna eniten palkansaajia työllistävällä yksityisellä sektorilla on myös lukumääräisesti eniten määräaikaisia työsuhteita. Määräaikaisten työsuhteiden prosentuaalinen osuus kaikista työsuhteista vuonna 2006 oli valtiolla ja kunnilla kuitenkin selvästi suurempi kuin yksityisellä sektorilla. (Työministeriö 2007, 31.) Yliopistot ovat siitä epätyypillisiä työyhteisöjä, että niissä poikkeuksellisen suuri osa tekee työtä määräaikaisella työsopimuksella. Esimerkiksi Helsingin yliopiston henkilöstöstä määräaikaisissa tehtävissä työskentelee 52 % (Helsingin yliopisto 2009). Henkilöstöstä osa on nimitetty virkaan määräajaksi, osa on määräaikaisessa virkasuhteessa, osa määräaikaisessa työsopimussuhteessa. Ilmiö näyttäisi olevan yleiseurooppalainen: esimerkiksi Britanniassa arvioidaan myös korkeakoulusektorin työsuhteista noin puolen olevan määräaikaisia (Collinson 2004, 313).

Määräaikaisten suuri osuus yliopistoissa johtuu lähinnä jatko-opintojen harjoittamisesta palvelussuhteessa. Määräaikaisuus voi liittyä myös apurahan tai muun ulkopuolisen rahoituksen turvin toteutettavaan tutkimuksen määräaikaiseen kestoon. Määräaikaisuuden perusteita voivat olla myös sijaisuus,

avoimen viran tehtävien hoito, harjoittelu ja työn luonne (Helsingin yliopisto 2009).

Pätkätyöläisen terveys ja ammatillinen identiteetti Määräaikaisissa työsuhteissa työskentelevät muodostavat hyvin heterogeenisen joukon.

Kansainvälisessä keskustelussa määräaikaisesta työstä käytetään rinnan lukuisia termejä (esim. casual, contingent, fixed-term tai temporary employment). Osin näistä syistä johtuen tutkimustulokset määräaikaisten työsuhteiden vaikutuksista terveyteen ja hyvinvointiin ovat ristiriitaisia. (De Cuyper ym. 2008, De Cuyper ym. 2010, Benavides ym. 2000.)

Joissakin tapauksissa eroja vakituisessa työsuhteessa olevien ja määräaikaisten työntekijöiden sairastavuuden suhteen ei ole voitu osoittaa, tai sairastavuus on näyttäytynyt jopa suuremmalta vakiintuneessa työsuhteessa olevien kohdalla. Määräaikaisiin työsuhteisiin liittyvä jatkuva epävarmuus on kuitenkin useiden tutkimusten mukaan yhteydessä stressiin ja vähentää psyykkistä hyvinvointia (ks. yhteenveto Moilanen 2007). Epävarmuus rasittaa henkisesti, vaikeuttaa perheen perustamista, lasten hankkimista, yleensä tulevaisuudensuunnittelua, lainan saantia ja asunnon hankkimista (Kauhanen 2002). Näihin työsuhteisiin liittyy myös tavallista suurempi riski ja pelko työttömyydestä.

Vuoden 2008 työolotutkimuksen mukaan määräaikaisessa työsuhteessa olevista naisista 45 % ja miehistä 34 % koki määräaikaisuuteen liittyvän epävarmuuden rasittavan henkisesti. Vakituisen työsuhteen

turvallisuutta naisista kaipasi 70 % ja miehistä 62 % (Lehto & Sutela 2008). Työhön sitoutuminen on sikäli vähäisempää, että määräaikaiset kokevat hyödyttömäksi työnsä pitkäaikaisen suunnittelun tai ympäristönsä epäkohtiin puuttumisen (Sutela 1999).

Työsuhteiden epätyypillisyys voi olla myös itse valittua. Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan osa-aikatyötä tekevät kokevat työkykynsä keskimäärin rajoittuneemmaksi kuin kokopäivätöitä tekevät (Gould ym.

2006). Osa-aikatyötä tekevistä kuitenkin vain noin kolmannes kertoo tekevänsä osaaikatyötä sen vuoksi, koska kokoaikatyötä ei ole löytynyt (Lehto & Sutela 2008). Sen sijaan määräaikaisessa työsuhteessa olevista selvästi yli puolet ilmoittaa määräaikaisuuden syyksi sen, ettei pysyvää työtä ole löytynyt (Sutela 2009).

Työterveyslaitoksen Sairaalahenkilöstön hyvinvointi -seurantatutkimuksessa tutkittiin määräaikaisten sairaalatyöntekijöiden terveyttä ja hyvinvointia. Tulokset osoittivat, että keskeytymättömissä määräaikaisissa työsuhteissa olleilla ei ollut vakinaisia enempää terveys- ja hyvinvointiongelmia.

Toisaalta tutkimuksessa todettiin, että kyselyjen seuranta-ajat ovat olleet lyhyitä ja niihin on todennäköisesti ollut vastaamassa “selviytyjien” joukko. Voidaan ajatella, että määräaikaisten yhtenä selviytymiskeinona olisi “läsnäolo”; heillä on 20–30 % vähemmän sairauspoissaoloja kuin vakinaisilla työntekijöillä myös silloin, kun he kokivat terveytensä heikentyneeksi. Epävarmuuden tai muiden työhön liittyvien tekijöiden vuoksi on mahdollista, että he eivät aina uskalla jäädä sairauslomalle, vaikka aihetta olisikin. (Virtanen 2003.)

Kuntoutus 2 • 2010 21

Myös viidentoista Euroopan maan työntekijöistä koostuvan satunnaisotoksen mukaan määräaikaisilla oli vähemmän sairauspoissaoloja ja stressiä kuin vakituisilla työntekijöillä. Toisaalta sama tutkimus osoitti, että he olivat työhönsä tyytymättömämpiä ja heillä oli eniten työväsymystä ja lihassärkyoireita (Benavides ym. 2000).

Suomessa Virtasen tutkimuksen (2003, 38) mukaan määräaikaiset työntekijät arvioivat tarkastelluilla aloilla työkykynsä vakituisia paremmiksi.

Sairauspoissaoloista saatuja tuloksia täydentää määräaikaisissa työsuhteissa olevien lääkkeiden käyttöä koskeva tutkimustulos.

Yli 65 000 kunta-alan työntekijän seurantatutkimuksen mukaan määräaikaisissa työsuhteissa olevat käyttävät enemmän masennuslääkkeitä kuin vakinaisessa työsuhteessa olevat. Masennuslääkkeiden käyttö on jakautunut epätasaisesti eri väestöryhmissä ja vaihtelee työmarkkina-aseman mukaan.

Mitä lyhyempi määräaikainen työsuhde työntekijällä on, sitä todennäköisempää on masennuslääkkeiden käyttö. (Virtanen ym.

2008, ks. myös TTL 2007.)

Määräaikaisella työllä on todettu olevan yhtymäkohtia myös ammatilliseen identiteettiin. Yhtäältä määräaikaisen työn tekijöiden ammatillinen identiteetti on vaikeasti määriteltävissä siihen kuuluvan jatkuvan epävarmuuden vuoksi. Toisaalta epävarmuus myös yhdistää: Parker ja Jary tuovat artikkelissaan ”McUniversity” (1995) esiin pätkätyöläisten voimakkaan yhteisen käsityksen siitä keitä he ovat. Myös Collinson (2004, 325) havaitsi haastatteluissaan, kuinka akateemiset pätkätyöläiset tuottavat puheessaan yhtenäistä ammatillista identi-

22 Kuntoutus 2 • 2010

teettiä. Se perustuu jaettuun ymmärrykseen yksilöllisistä ja yhteisöllisistä asemista institutionaalisessa marginaalissa. Keskeistä on yhteisesti koettu ”tilapäisyys” sekä matala status akateemisessa arvojärjestyksessä.

Pamfletissaan uudesta työstä Holvas ja Vähämäki (2005, 171) kuvaavat tilannetta odotustilaksi, jossa epätyypillisten työntekijöiden joukko elää väliaikaisten toimenpiteiden kohteena ja vailla täyttä oikeudellista suojaa, odottaen loputtomiin päätöstä vakituisesta työpaikasta.

Hyvinvointianalyysin perustelut ja käytännön toteutus TUULI-kuntoutusmallin kehittämistyö lähtee liikkeelle siitä olettamuksesta, että työsuhteiden vakiintuminen ja hallinnan tunteen lisääntyminen ovat hyvinvointia edesauttavia tekijöitä. Kuntoutuksen keinoin ei voida suoraan vaikuttaa työsuhteiden vakinaistamiseen, mutta työn mielekkyyden, ”punaisen langan” löytäminen omalle työuralle sekä tavoitteellisen työskentelyn käynnistäminen oman työuran hallittavuuden lisäämiseksi katsotaan lisäävän työntekijän koherenssin tunnetta.

Edelleen käynnissä olevan TUULImallin ensimmäinen vaihe on osallistujien rekrytointi hankkeen markkinoinnin avulla muun muassa työ- ja elinkeinotoimistoissa, Yliopistolehdessä ja Helsingin yliopiston intranetissä. Hyvinvointianalyysiin voi osallistua tässä vaiheessa kuka tahansa Helsingin yliopiston henkilökuntaan kuuluva. Hanke tekee työnantajayhteistyötä Helsingin yliopiston Henkilöstö- ja lakiasiainosaston työhyvinvointiyksikön kanssa. Hyvinvoin-

tianalyysistä kiinnostuneet ottavat suoraan yhteyttä Kuntoutussäätiöön TUULI-asiantuntijaan.

Hyvinvointianalyysi toteutetaan kolmella lyhyellä (1–2 tuntia) käyntikerralla Kuntoutussäätiön Malminkartanon kuntoutuskeskuksessa. Hyvinvointianalyysin ensimmäisen vaiheen ohjelma koostuu sydämen sykevariaatioanalyysistä, psykologisista testeistä sekä infotilaisuudesta. Sydämen sykevariaatioanalyysi mahdollistaa elimistön päivittäisen kuormituksen ja voimavarojen palautumisen mittaamisen ja antaa tietoa kehon toiminnoista ja elämäntapojen terveysvaikutuksista. Mittaus suoritetaan sykepannan avulla yhden vuorokauden ajan.

Hyvinvointianalyysin toinen vaihe sisältää lääkärin haastattelun ja tutkimuksen kuntoutustarpeen arvioimiseksi. Lääkärin tutkimuksen jälkeen kuntoutustyöryhmä (lääkäri, psykologi ja projektipäällikkö) arvioi kuntoutustarpeen testien ja tutkimuksen perusteella.

Kolmas vaihe sisältää palautekeskustelun lääkärin tai psykologin kanssa. Palautekeskustelussa osallistuja saa suositukset hyvinvoinnin lisäämistä edesauttavista toimenpiteistä ja tiedot työryhmän kuntoutustarvearviosta. Osallistujat saavat henkilökohtaisen palautteen kuormituksestaan ja palautumisestaan työssä, vapaa-ajalla ja unen aikana.

Osallistujilla on mahdollisuus jatkaa TUULI-varhaiskuntoutusohjelmaan, mikäli hyvinvointianalyysin pohjalta siihen todetaan tarvetta. Mikäli osallistuja on halukas osallistumaan kuntoutusohjelmaan, hän saa siihen lääkärin lausunnon, jonka pohjalta Kela tekee päätöksen osallistumisesta. Oh-

jelma sisältää seitsemän yksittäistä kuntoutuspäivää kolmen kuukauden aikana ja myöhemmin kaksi seurantapäivää. Ohjelmassa paneudutaan henkilökohtaiseen hyvinvointiin vaikuttaviin tekijöihin, fyysisen kunnon kohentamiseen sekä liikunnan omaksumiseen osaksi elämäntapaa, stressinhallintakeinoihin ja rentoutumiseen. Lisäksi tutkitaan omaan työhön ja työuraan liittyviä tavoitteita ja ammatillista identiteettiä. Osallistujilla on ohjelman aikana mahdollisuus myös henkilökohtaiseen kuntoutuskonsultaatioon.

Arvioinnin aineisto ja menetelmät Hankkeeseen liittyvän arviointitutkimuksen tavoitteena on tuottaa kokonaisarviointi TUULI-kuntoutusmallista. Arvioinnissa keskeistä on kehittävä arviointi, toisin sanoen tavoitteena on myös tukea hankkeen toimintaa sen tavoitteiden toteuttamisessa ja kuntoutusmallin kehittämisessä. Kuntoutusmallin arviointitutkimuksen perusjoukon muodostavat epätyypillisissä työsuhteissa työskentelevät akateemisesti koulutetut henkilöt. Tutkimusjoukon muodostavat TUULI-hankkeen hyvinvointianalyysiin osallistuvat henkilöt (tavoite N=200) sekä kuntoutusinterventioon osallistuvat henkilöt (tavoite N=80, nämä osallistuvat myös hyvinvointianalyysiin).

Arviointitutkimuksen hyvinvointianalyysiä koskevasta osiosta tuodaan tässä artikkelissa esiin hyvinvointianalyysin tähänastinen kohdentuminen ja välitön koettu hyöty.

TUULI-kuntoutusinterventiota koskevat tulokset esitetään arvioinnin loppuraportissa, joka ilmestyy vuonna 2011. Tarkennettuna artikkelissa kuvataan:

Kuntoutus 2 • 2010 23

1. Hyvinvointianalyysin kohdentuminen eli perustiedot kohderyhmästä.

Millaisia olivat hyvinvointianalyysiin osallistuneiden henkilöiden sosiodemografiset tiedot ja käsitykset hyvinvointianalyysiin hakeutumisen syistä?

2. Välittömästi koetut hyödyt hyvinvointianalyysistä. Millaisia vaikutuksia osallistujat raportoivat mini-interventiolla olevan heidän hyvinvointiinsa ja työssä jaksamiseen?

Aineistonkeruu on arviointitutkimuksessa toteutettu siten, että hyvinvointianalyysin vaikutusta terveyteen, työssä jaksamiseen sekä hyvinvointiin selvitetään kahdella kyselyllä.

Välitön palaute tulee hyvinvointianalyysin päätteeksi tehdystä kyselystä ja mahdollisten vaikutusten pysyvyyttä mitataan toisella kyselyllä, joka toteutetaan malliin kuuluvan kuntoutusintervention jälkimmäisen seurantapäivän päätteeksi. Tällöin hyvinvointianalyysin läpikäymisestä on kulunut noin yhdeksän kuukautta. Hyvinvointianalyysissä on vuoden 2009 loppuun mennessä käynyt 115 henkilöä, joista 81 on vastannut ensimmäiseen kyselyyn (vastausprosentti 70). Seurantakysely lähetetään sekä TUULI-varhaiskuntoutukseen osallistuneille että ainoastaan hyvinvointianalyysin läpikäyneille. Tässä artikkelissa ei huomioida seurantakyselyyn tulleita vastauksia niiden toistaiseksi vähäisen lukumäärän vuoksi ja tämän vuoksi muutoksen tarkastelu jää myöhempään ajankohtaan.

Artikkelissa raportoidaan perustiedot kohderyhmästä sekä välitön koettu hyöty taustamuuttujittain. Tulokset esitetään ristiintaulukoiden ja keskeisten tilastollisten tunnuslukujen muodossa.

24 Kuntoutus 2 • 2010

Hyvinvointianalyysin kohdentuminen Tähän mennessä TUULI-hankkeen toteuttamaan hyvinvointianalyysiin osallistuneista valtaosa (89 %) on naisia. Koska miehet ovat selvästi aliedustettuina, ei jatkotarkasteluja tässä vaiheessa voida tehdä sukupuolen mukaan. Iän mukaan tarkasteltuna mukana on edustusta kaikista ikäryhmistä; vanhin oli 63-vuotias, nuorin 24-vuotias, keski-iän ollessa 39 vuotta. Valtaosa hyvinvointianalyysiin osallistuneista elää avioliitossa. (Taulukko 1.) Tutkintoperusteisesti tarkasteltuna huomataan, että osallistuneista suurimman osan (70 %) korkein oppiarvo on maisteri.

Tästä joukosta noin kaksi kolmasosaa on myös jatko-opiskelijoita eli tohtoroitumisvaiheessa. Tohtorin tutkinnon jo suorittaneita on neljäsosa.

Pääasiallisen toiminnan eli käytännössä työsuhteen tyypin mukaan selvästi suurimman ryhmän muodostavat määräaikaisessa kokopäivätyössä työskentelevät (70 %), apurahalla työskenteleviä on viidennes. Hyvinvointianalyysiin osallistuneista kaksi on kyselyn toteuttamiseen mennessä siirtynyt vakituiseen kokopäivätyöhön. Hyvinvointianalyysin läpikäyneiden työnkuvia tarkasteltaessa on syytä huomata, että muuhun kuin tutkimukseen tai opettamiseen osallistuvaa henkilökuntaa on joukossa lähes neljännes. (Taulukko 1.)

Hyvinvointi ja kuntoutuksen tarve Vastaajista vähintään 59 % koki sekä määräaikaisuuden, henkisen kuormituksen että myös työmotivaation vähenemisen haittaavan työssä jaksamista; kolmasosa koki mää-

Taulukko 1. Hyvinvointianalyysikyselyyn vastanneet taustamuuttujittain, (n=81)

% (lkm) Sukupuolijakauma naisten osuus

89 % (72)

Ikäluokat alle 36v.

44 % (36)

36v. ja yli

51 % (41)

Sivilisääty naimaton

19 % (15)

avioliitossa

57 % (46)

avoliitossa

22 % (18)

eronnut

3 % (2)

Tutkinto maisteri lisensiaatti tohtori

70 % (57) 6 % (5) 24 % (19)

Pääasiallinen toiminta apurahakaudella

20 % (16)

määräaikaisessa kokopäivätyössä

70 % (57)

määräaikaisessa osa-aikatyössä

4 % (3)

vakituisessa kokopäivätyössä

3 % (2)

työtön tai lomautettu

3 % (2)

Työnkuva apurahatutkija

20 % (16)

tutkija/opettaja

56 % (45)

muu työnkuva (hallinnollinen)

23 % (19)

räaikaisuuden haittaavan paljon. Hieman yli puolet vastaajista koki, että myös terveyteen liittyvät ongelmat haittasivat työssä jaksamista. Merkillepantavaa on, että noin 80 % niistä, jotka kokivat henkisen kuormituksen ja työmotivaation vähenemisen haittaavan työssä jaksamista, olivat myös ilmoittaneet

määräaikaisuuden haittaavan työssä jaksamista. Apurahalla työskentelevistä suuri enemmistö (81 %) koki henkisen kuormituksen haittaavan työssä jaksamista tai selviytymistä.

Taulukossa 2 tarkastellaan hyvinvointi­ analyysiin osallistuneiden työkykyä suhteessa elinaikaiseen parhaaseen, sekä terveydentilaa ja elämänlaatua. Hyvinvointianalyysiin osallistuneiden työkykypistemäärän keskiarvo asteikolla 0–10 on 7,3. Se on selvästi matalampi verrattuna Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan akateemisesti koulutettujen työkykypistemäärän keskiarvoon, joka oli työssä käyvillä 8,9. Sukupuolittain eroa ei juurikaan ollut akateemisesti koulutettujen keskuudessa. (Gould ym.

2006.)

Hyvinvointianalyysiin osallistuneet ovat työkyvyltään ja elämänlaadultaan melko samantasoista sekä työnkuvan että ikäluokituksen suhteen. Arvioitaessa työkykyä suhteessa elinaikaiseen parhaaseen vanhempi ikäluokka (yli 35-vuotiaat) arvioi kuitenkin työkykynsä hieman alhaisemmaksi kuin nuorempi ikäluokka (alle 36-vuotiaat). Yhdeksästätoista työkyvylleen huonoimman pistemäärän (alle kuusi) antaneesta vain neljä on alle 36-vuotiaita. Viidestätoista työkyvylleen kaikkein parhaimmat pistemäärät (yhdeksän tai kymmenen) antaneesta vain neljä on yli 35-vuotiaita.

Terveydentilan kohdalla on havaittavissa selvä ikäluokittainen alenema. Merkillepantavaa on apurahalla työskentelevien heikompi koettu terveys suhteessa muihin yliopiston henkilöstöryhmiin. Aineistossa on tällä hetkellä 16 apurahalla olevaa mukana, joten havainto on lähinnä viitteellinen. Havain-

Kuntoutus 2 • 2010 25

Taulukko 2. Työkyky suhteessa elinaikaiseen parhaaseen, terveydentila ja elämänlaatu ikäluokittain, työnkuvan mukaan ja kaikki, ka

Ikäluokat alle 36 v.

36 v. ja yli 7,5 7,0

Työkyky1 Terveys

1

Elämänlaatu N

1

apurahalla 7,3

Työnkuva tutkija/opettaja 7,2

muu 7,4

Kaikki 7,3

7,7

7,1

6,9

7,6

7,5

7,4

7,5

7,3

7,6

7,4

7,4

7,4

36

40

16

45

19

80

asteikko 0–10, jossa 10 on paras mahdollinen

1

Taulukko 3. Kuntoutuksellisten ja hyvinvointia edistävien toimenpiteiden tarve ikäluokittain, työnkuvan mukaan ja kaikki, %

”Minkälaisia kuntoutuksellisia ja hyvinvointia edistäviä toimenpiteitä koette tarvitsevanne?”

Ikäluokat Työnkuva apu­ tutkija/ alle 36v. 36v. ja yli muu rahalla opettaja Stressinhallintakyvyn parantamista 58 63 50 62 63 ja rentoutumisen opettelemista

Kaikki 59

Omaan työhön liittyvien tavoitteiden ja ammatillisen identiteetin selkiyttämistä

69

49

81

56

42

57

Omaa hyvinvointia kohentavaa kuntoutusta

28*

54*

44

44

37

42

Fyysisen kunnon kohottamista

28

44

44

33

47

38

N

36

41

16

45

19

81

* muuttujan luokkien välinen ero on tilastollisesti melkein merkitsevä (Khii-neliö-testi)

non tekee kuitenkin huolestuttavaksi se, että apurahatutkijat edustavat keskimääräistä nuorempia ikäluokkia. Lisäksi he ovat muita työntekijäryhmiä huonommassa asemassa työterveyspalveluissa. (Taulukko 2.)

Taulukossa 3 tarkastellaan kuntoutuksellisten ja hyvinvointia edistävien toimenpiteiden tarvetta ikäluokittain ja työnkuvan mukaan. Kaikista hyvinvointianalyysiin osallistuneista henkilöistä ainoastaan yhdeksän ilmoitti, ettei koe tarvitsevansa mitään kuntoutuksellisia ja hyvinvointia edistäviä toimenpiteitä. Annetuista vaihtoehdoista selvästi yli puolet ilmoitti tarvitsevansa se-

26 Kuntoutus 2 • 2010

kä stressinhallintakyvyn parantamista ja rentoutumisen opettelemista (59 %) että omaan työhön liittyvien tavoitteiden ja ammatillisen identiteetin selkiyttämistä (57 %).

Erityisesti nuorempi ikäluokka (69 % alle 36-vuotiaista) ja apurahatutkijat (81 %) kaipasivat omaan työhön liittyvien tavoitteiden ja ammatillisen identiteetin selkiyttämistä.

Tuloksen tekee ymmärrettäväksi se, että he ovat tutkijanuran alussa, joten heiltä ei luonnollisestikaan voi vielä edellyttää eheää ja valmista ammatti-identiteettiä. Omaa hyvinvointia kohentavaa kuntoutusta (42 %) ja fyysisen kunnon kohottamista (38 %)

Taulukko 4. Kokemukset hyvinvointianalyysistä1 ikäluokittain, työnkuvan mukaan ja kaikki, ka

Ikäluokat

Työnkuva tutkija/ opettaja 4,2

muu 4

4,1

Kaikki

Uskon, että hyvinvointianalyysistä on hyötyä muille osallistujille

4,1

4,1

apu­ rahalla 4,1

Hyvinvointianalyysistä oli minulle selvästi hyötyä

3,7

4,1*

3,9

4

3,6

3,9

Uskon kiinnittäväni aiempaa enemmän huomiota unen määrään ja palautumiseeni

3,6

3,9

3,6

4

3,2**

3,7

Hyvinvointianalyysi vastasi omiin odotuksiini

3,7

3,7

3,4

3,8

3,9

3,7

Hyvinvointianalyysi herätti minut ajattelemaan stressinsietokykyäni

3,4

4*

3,4

4*

3,1**

3,7

Hyvinvointianalyysin ansiosta tulen seuraamaan työssä jaksamista ja/ tai hyvinvointiani tiiviimmin kuin ennen

3,4

3,8

3,6*

3,8

3**

3,6

Uskon, että hyvinvointianalyysistä voi olla hyötyä työssä suoriutumiseeni

3,1

3,7*

3,1

3,6

3,2

3,4

N

36

41

16

43

19

78

alle 36 v. 36 v. ja yli

1 asteikko 1=täysin eri mieltä, 2=melko eri mieltä, 3=siltä väliltä, 4=melko samaa mieltä, 5=täysin samaa mieltä, * ero tilastollisesti melkein merkitsevä ** ero tilastollisesti merkitsevä (eroja on tarkasteltu t-testillä kahden luokan välillä kerrallaan, ilmoitetut merkitsevyydet ovat suhteessa edelliseen luokkaan)

kaivattiin kahta edellä mainittua vähemmän.

On kuitenkin syytä huomata, että yli puolet yli 35-vuotiaista (54 %) kokee tarvitsevansa omaa hyvinvointia kohentavaa kuntoutusta.

Hyvinvointianalyysin koettu hyöty Hyvinvointianalyysin lopuksi toteutetussa kyselyssä osallistujilta tiedusteltiin kokemuksia ja mielipiteitä hyvinvointianalyysistä. Taulukossa 4 tarkastellaan saatuja tuloksia kaikkien tähän mennessä hyvinvointianalyysiin osallistuneiden osalta ikäluokittain ja työnkuvan mukaan. Mitä korkeamman pistekeskiarvon kukin väittämä saa, sitä enem-

män vastaaja on ollut samaa mieltä kyseisen väittämän kanssa.

Hyvinvointianalyysistä saadut kokemukset näyttävät positiivisilta osallistujien väittämiin suhtautumisen perusteella. Osallistujat kokivat, että hyvinvointianalyysistä oli ollut selvästi hyötyä sekä heille itselleen (3,9) että myös muille osallistujille (4,1).

Kaikkein vähiten hyvinvointianalyysistä koettiin olevan suoraa hyötyä työssä suoriutumiseen, osallistujat olivat vain hieman enemmän samaa kuin eri mieltä väittämän suhteen. He kuitenkin olivat edellistä väittämää enemmän samaa mieltä niiden väit-

Kuntoutus 2 • 2010 27

tämien kanssa, joissa kuvattiin tarkemmin hyvinvointianalyysin merkitystä stressinsietokyvyn, unen määrän ja palautumisen tarkkailuun.

Vastaajista 62 antoi työkyvylleen arvosanaksi korkeintaan kahdeksan. Heidän pistekeskiarvonsa oli jokaisen Taulukon 4 väittämän kohdalla vähintään yhtä korkea kuin kaikkien vastaajien pistekeskiarvo. Sama koski myös niitä 41 vastaajaa, jotka antoivat työkyvylleen korkeintaan arvosanan seitsemän. Kokemus analyysin hyödyllisyydestä oli siis positiivinen juuri niiden kohdalla, joilla tarvetta interventioon koetun työkyvyn aleneman perusteella oli. Yksikään kaikista osallistujista ei kokenut, että hyvinvointianalyysi ei vastannut lainkaan oman työkyvyn ylläpitämiseen liittyviin tarpeisiin, Yksitoista osallistujaa (13,6 %) koki että se vastasi niihin vain osittain.

Kaiken kaikkiaan hyvinvointianalyysi koettiin hyödylliseksi. Työnkuvan mukaan tarkasteltuna tutkija-opettajien kokemukset olivat muihin ryhmiin verrattuna hieman positiivisemmat: seitsemästä väittämästä viiden kanssa he olivat keskimäärin enemmän samaa mieltä kuin apurahatutkijat ja muu-ryhmä. Muu-ryhmään kuuluvat eivät kokeneet hyvinvointianalyysiä samassa määrin hyödylliseksi kuin apurahatutkijat tai tutkija/opettaja-ryhmä. Ikäluokittainen tarkastelu osoitti, että vanhemman ikäluokan (yli 35-vuotiaat) arviot ja kokemukset olivat positiivisempia kuin nuorempien (alle 36-vuotiaat).

28 Kuntoutus 2 • 2010

Yhteenveto ja johtopäätökset TUULI-hanke on ainakin alkuvaiheessaan onnistunut löytämään Helsingin yliopistolta kohderyhmänsä. Hyvinvointianalyysiin osallistuneista valtaosa koki sekä määräaikaisuuden, henkisen kuormituksen että myös työmotivaation vähenemisen haittaavan jaksamista. Apurahalla työskentelevistä 16:sta 13 koki henkisen kuormituksen haittaavan työssä jaksamista tai selviytymistä.

Lisäksi yli puolet kaikista osallistujista koki, että myös suoraan terveyteen liittyvät ongelmat haittaavat työssä jaksamista. Hyvinvointianalyysiin osallistuneiden työkykypistemäärän keskiarvo on selvästi matalampi verrattuna Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan muihin akateemisesti koulutettujen työssä käyvien työkykypistemäärään.

Huolestuttavaa on hyvinvointianalyysiin osallistuneiden apurahalla työskentelevien korkea henkisen kuormituksen taso ja muita yliopiston henkilöstöryhmiä matalampi koetun terveyden taso. Viitteellisen tuloksen kehittymistä vastaajamäärien kasvaessa on tärkeää seurata, sillä apurahatutkijat edustavat keskimääräistä nuorempia ikäluokkia ja ovat lisäksi muita työntekijäryhmiä huonommassa asemassa työterveyspalveluissa.

Arviointitutkimuksen tarkoituksena ei kuitenkaan ole tehdä koko yliopiston henkilökuntaa koskevia yleistyksiä.

Tutkijanuran alussa olevat apurahatutkijat kaipaavat selvästi eniten omaan työhön liittyvien tavoitteiden ja ammatillisen identiteetin selkiyttämistä. Hyvinvointianalyysiin osallistuneet apurahatutkijat ovat oppiarvoltaan yhtä lukuun ottamatta maistereita, joten käytännössä omaan työhön liittyvien tavoitteiden selkiyttäminen kuuluisi osaksi

väitöskirjatyön ohjaamista. Tätä kuitenkin vaikeuttaa se, että ohjaamisen käytännöt vaihtelevat yliopistolla tiedekunnittain ja laitoksittain.

Helsingin yliopiston tutkimus- ja opetushenkilöstö jakautuu melko tasaisesti miehiin ja naisiin, mutta määräaikaisissa palvelussuhteissa olevista enemmistö on naisia (Helsingin yliopiston tasa-arvosuunnitelma 2007–2009). Tästä huolimatta voidaan katsoa, että miehet ovat selvästi aliedustettuina TUULI-hankkeen hyvinvointianalyysiin osallistuneista. TUULI-hankkeen keskeinen tulevaisuuden haaste on saada myös miehet osallistumaan hyvinvointianalyysiin ja tätä kautta kiinnostumaan omasta työssä jaksamisestaan. Miesten naisia selvästi vähäisempi osallistuminen ammatilliseen kuntoutukseen on laajempi koko kuntoutuspalveluiden järjestämistä koskeva ongelma.

Määräaikaisissa työsuhteissa on todettu olevan sitä enemmän terveysriskejä, mitä enemmän sopimusten välissä on työttömyysjaksoja (Virtanen 2003). Kysyttäessä erilaisista työuran kuvauksista hyvin harvalla (8 %) hyvinvointianalyysiin osallistuneista työura oli katkonainen, eli sellainen, jossa työ- ja työttömyysjaksot vaihtelevat.

Sen sijaan heidän (70 %) työuransa muodostuu joko pitkä- tai lyhytaikaisista yhtenäisistä määräaikaisuuksista tai apurahakausista.

Terveysriskejä näyttäisi hyvinvointianalyysiin osallistuneiden perusteella kasautuvan siis myös yhtenäisissä määräaikaisuuksissa työskenteleville. Tätä selittänee osittain se, että terveyden ja hyvinvoinnin ongelmia aiheuttava epävarmuus luonnehtii sekä katkonaista että yhtenäisistä määräaikaisuuksista koostuvaa työuraa.

Aikaisempien tutkimusten perusteella epätyypillisissä työsuhteissa työskentelevien suhtautuminen työhön liittyvään epävarmuuteen vaihtelee. Osittain suhtautuminen liittyy siihen, onko työsuhteen epätyypillisyys itse valittua. Lisäksi työsuhteen ehtoihin liittyvät tulkinnat voivat vaikuttaa siihen, miten työsuhteen epävarmuus koetaan.

Työntekijä katsoo solmivansa niin sanotun psykologisen sopimuksen työtä vastaanottaessaan ja näin sitoutuvansa lojaalisuuteen ja olettaa luotettavuutta myös toisen sopijaosapuolen taholta. Erilaiset työsuhteen ehtoja koskevat yksipuoliset muutokset koetaan psykologisen sopimuksen rikkomiseksi (esim. Moilanen 2007, 209). Psykologisen sopimuksen rikkoutumisella on selitetty työntekijän hyvinvoinnin laskua mutta lisäksi ”työelämän lisääntyvän epävarmuuden ja niin sanottujen uusien työnteon muotojen yleistymisen on katsottu heijastuvan työntekijän ja työnantajan välillä olevan psykologisen sopimuksen sisältöön” (Ruotsalainen & Kinnunen 2009, 117). Alasoini on puolestaan esittänyt uudenlaisen psykologisen sopimuksen sisällöksi yksittäisen työnantajan ylittävää osaamisen ja työllistettävyyden kehittämistä. Sopimuksen mukaan työnantaja pyrkisi johtamisen ja työn organisoinnin avulla takaamaan palkansaajille entistä parempia mahdollisuuksia haasteelliseen työhön ja osaamisen jatkuvaan kehittymiseen sekä huolehtimaan tällä tavoin heidän työllistettävyydestään. (Alasoini 2007, 115.)

Hyvinvointianalyysiin osallistuneiden akateemisten pätkätyöläisten työtä luonnehtii epävarmuus, kiire ja stressi. Nämä tekijät heikentävät mahdollisuuksia osaamisen ja työllistettävyyden kehittämiseen ja työhön

Kuntoutus 2 • 2010 29

liittyvän epävarmuuden on katsottu aiheuttavan erilaisia terveyden ja hyvinvoinnin ongelmia. Tässä artikkelissa arvioitu hyvinvointianalyysi pyrkii yhdessä TUULIkuntoutusintervention kanssa puuttumaan edellä mainittuun tilanteeseen. Tämä tapahtuu suuntaamalla ammatillinen kuntoutus nykyisen työtehtävän sijasta työuraan ja työn metataitoihin sekä antamalla työntekijälle välineitä epävarmuuden ja stressin hallintaan.

Hyvinvointianalyysi on koettu osallistujien keskuudessa varsin hyödylliseksi toimenpiteeksi, joskaan apurahatutkijat ja nuorempi ikäluokka eivät koe siitä olevan merkittävää välitöntä hyötyä työssä suoriutumiseen. Erityisesti se on vahvistanut hyvinvoinnin tukemiskeinoja etenkin niiden vastaajien kohdalla, joilla näyttäisi työkyvyn aleneman perusteella olevan tarvetta interventiolle. Tässä suhteessa TUULI-hankkeen suunnitelmaan kirjattu tavoite hyvinvointianalyysistä mini-interventiona näyttäisi käyvän toteen.

Suomen Akatemia ja Suomen yliopistojen rehtorien neuvosto ovat äskettäin allekirjoittaneet sitoumuksen eurooppalaisesta tutkijoiden peruskirjasta ja tutkijoiden työhönoton säännöstöstä. Kyse on EU-komission sitoumuksesta, jonka tarkoituksena on parantaa tutkijoiden asemaa esimerkiksi tarjoamalla kestäviä urakehitysjärjestelmiä uran kaikissa vaiheissa riippumatta tutkijan työsopimustilanteesta. (The European Charter for Researchers 2005). Yhtäältä myös Helsingin yliopiston tasa-arvosuunnitelman (2007–2009) tavoitteena on vähentää määräaikaisten palvelussuhteiden määrää. Toisaalta taloudellisen taantuman ikävimmät seuraukset koskevat nimenomaan määräaikaisissa

30 Kuntoutus 2 • 2010

työsuhteissa olevia ja heillä on myös muita heikommat oikeudet etuuksiin.

Määräaikaisten osuudessa akateemisesta ja yliopistollisesta työvoimasta on edellä mainituista syistä odotettavissa lievää laskua tulevaisuudessa, mutta tämä ei vaikuta edelleen epätyypillisissä työsuhteissa työskentelevien tilanteeseen. Erilaisten hyvää tarkoittavien asiakirjojen lisäksi tarvitaan konkreettisia toimenpiteitä. Siksi TUULIhankkeen kaltaiset päänavaukset määräaikaisten aseman auttamiseksi myös yksilötasolla ovat jatkossa perusteltuja.

Tiivistelmä Epätyypillisessä työssä, eli osa-aikatyössä tai määräaikaisissa työsuhteissa työskentelee noin neljännes kaikista palkansaajista. Epätyypillisen työn terveysvaikutuksia koskevat tutkimustulokset ovat keskenään ristiriitaisia ja epätyypillistä työtä tekevien kuntoutustarpeesta ei ole kokonaiskuvaa. Määräaikaisiin työsuhteisiin liittyvä jatkuva epävarmuus on kuitenkin useiden tutkimusten mukaan yhteydessä stressiin ja vähentää psyykkistä hyvinvointia. Näihin työsuhteisiin liittyy myös tavallista suurempi riski ja pelko työttömyydestä. Työsuhteiden epätyypillisyys voi olla myös itse valittua, näin on varsinkin osa-aikatyötä tekevien kohdalla.

Artikkelissa tarkastellaan epätyypillisen työn terveysvaikutuksia sekä arvioidaan akateemisille pätkätyöläisille suunnattua varhaiskuntoutuksellista mini-interventiota.

Taustan tarkastelulle muodostaa Kuntoutussäätiössä toteutettava TUULI-varhaiskuntoutuksen kehittämishanke (2008–2011).

Artikkelissa arvioidaan hankkeen toteutta-

maa hyvinvointianalyysia eli kuntoutustarpeen arviointivaihetta, joka pyritään hankkeessa toteuttamaan siten, että se osaltaan toimisi kuntoutuksellisena interventiona.

Kuntoutuksen keinoin ei voida vaikuttaa työsuhteiden vakinaistamiseen, mutta TUULI-kuntoutusmallissa pyritään tavoitteellisen työskentelyn käynnistämiseen oman työuran hallittavuuden lisäämiseksi. Tämän katsotaan lisäävän työntekijän koherenssin tunnetta. Hyvinvointianalyysiin osallistuneista, arvioinnin kyselyyn vastanneista (vastausprosentti 70) valtaosa koki sekä määräaikaisuuden, henkisen kuormituksen että myös työmotivaation vähenemisen haittaavan jaksamista. Hyvinvointianalyysi on koettu osallistujien keskuudessa varsin hyödylliseksi toimenpiteeksi. Erityisesti se on vahvistanut siihen osallistuvien hyvinvoinnin tukemiskeinoja etenkin niiden osallistujien kohdalla, joilla näyttäisi työkyvyn aleneman perusteella olevan tarvetta interventiolle.

Tässä suhteessa Tuuli-hankkeen suunnitelmaan kirjattu tavoite hyvinvointianalyysistä mini-interventiona näyttäisi käyvän toteen.

Abstract The proportion of people in Finland who work in so called atypical employment is fairly big. About one fourth of the working population is either part-time or temporarily employed. Research results on atypical employment’s impact on health are inconsistent and there is no overall view of the need for rehabilitation for this group. However, according to several research results, the uncertainty relating to fixed-term contracts is in relation to stress and decreased mental

well-being. The atypicality of the employment can also be knowingly chosen, this is more often the case among the part-time employed than among the temporarily employed.

In this article, atypical employments effect on health is reviewed. Also early rehabilitation intervention targeted to people with academic education working in fixed-term employment is evaluated. The intervention is a part of the TUULI developing program (2008–2011) that is developed in Rehabilitation Foundation. The program implements an assessment of the need for rehabilitation, a phase called well-being analysis. In this article the evaluation concentrates on the well-being analysis. It is the aim of the program to implement the analysis so that it could function as a rehabilitative intervention. By means of rehabilitation it is not possible to contribute in gaining permanent employments to participants. It is the aim of the TUULI program to start focused work to increase the control of one’s working career. This is seen as a way to increase worker’s sense of coherence. Great majority of those participants who answered the questionnaire carried out by evaluation of the program (response rate 70 %) felt that temporarity, mental load and the decreasing level of motivation to work all were factors that were reducing their ability to carry on.

Participants felt that the well-being analysis was useful. It has strengthen the ways to support one’s well-being and this concerns especially those who seem to have need for the intervention on the basis of declined work ability. In this respect, it seems that the objective wrote into the TUULI program’s plan

Kuntoutus 2 • 2010 31

that the well-being analysis could work as a rehabilitative intervention on it’s own right is going to be achieved.

VTT Mika Ala-Kauhaluoma työskentelee erikoistutkijana Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa.

VTK Mikko Henriksson työskentelee avustavana tutkijana Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa.

Lähteet Alasoini T (2007) Psykologisen sopimuksen mur­ ros ja työnteon mielekkyyden aleneminen – hiipivä muutos suomalaisessa työelämässä?

Teoksessa Kasvio, A & Tjäder, J (toim.): Työ murroksessa. Helsinki: Työterveyslaitos: 106–120.

Benavides F, Benach J, Diez-Roux A & Roman C

The European Charter for Researchers (2005) The Code of Conduct for the Recruitment of Researchers. Directorate-General for Research. European Commission.

Eurostat. http://epp.eurostat.ec.europa.eu/ portal/page/portal/eurostat/home/, poimittu 28.04.2010 Gould R, Ilmarinen J, Järvisalo J & Koskinen S (2006) (toim.) Työkyvyn ulottuvuudet.

Terveys 2000-tutkimuksen tuloksia. Hel­ sinki: Eläketurvakeskus, Kansaneläkelaitos, Kansanterveys­laitos, Työterveyslaitos.

Helsingin Sanomat (2006) ”Työvoiman vuokraus kasvaa edelleen”. Oma elämä -palsta 16.5.

Helsingin Sanomat (2009) ”Joka neljäs perushoita­ ja pätkätöissä”. Politiikka-palsta 8.10.

Helsingin yliopisto (2009) Helsingin yliopiston henkilöstöpoliittinen ohjelma 2007–2009.

Helsingin yliopiston tasa-arvosuunnitelma 2007– 2009. http://www.helsinki.fi/henkos/tasa-arvo/

(2000) How do types of employment relate to

Tasu0709.pdf, poimittu 27.04.2010

health indicators? Findings from the Second

Holvas J & Vähämäki J (2005) Odotustila.

European Survey on Working Conditions. J

Pamfletti uudesta työstä. Helsinki:

Epidemiol Community Health 54, 7, 494–501

Kustannusosakeyhtiö Teos.

Collinson JA (2004) Occupational Identity on the

Julkunen R (2008) Uuden työn paradoksit. Kes­

Edge: Social Science Contract Researchers in

kusteluja 2000-luvun työprosess(e)ista. Tam­

Higher Education. Sociology 38, 2, 313–329

pere: Vastapaino.

De Cuyper N, De Jong Jeroen, De Witte H, Isaks­ son K, Rigotti T & Schalk R (2008) Literature review of theory and research on the psycho­ logical impact of temporary employment:

Kauhanen M (2002) Määräaikaiset työsuhteet ja toimeentulon riskit, KELA, Sosiaali- ja terveys­turvan tutkimuksia 69. Helsinki.

Lehto A-M, Lyly-Yrjänäinen M, Sutela H (2005)

Towards a conceptual model. Int J Manag Rev.

Pysyvän työn toivossa : Määräaikaisten työ­

10, 1, 22–51.

suhteiden käytöstä ja kokemisesta. Työpoliitti­

De Cuyper N, De Witte H, Kinnunen U & Nätti J (2010) The Relationships between Job Insecuri­

nen tutkimus 291. Helsinki: Työministeriö.

Lehto A-M & Sutela H (2004) Uhkia ja mahdol­

ty and Employability and Well Being in Finn­

lisuuksia. Työolotutkimusten tuloksia 1977–

ish Temporary and Permanent Employees. Int

2003. Helsinki: Tilastokeskus.

Stu Manag & Org 40, 1 (hyväksytty).

32 Kuntoutus 2 • 2010

Lehto A-M & Sutela H (2008) Työolojen kolme

Sutela H (2009) Ei-tyypillinen työ tilastojen näkö­

vuosikymmentä. Työolotutkimusten tuloksia

kulmasta. Esitys joustoturvaseminaarissa

1977–2008. Helsinki: Tilastokeskus.

1.10.2009 http://www.tem.fi/files/24695/Sute­

Moilanen L (2007) Työelämän muutoksen risti­ aallokko – epävarmuudesta eettiseen? Teokses­ sa Kasvio, A & Tjäder, J (toim.) Työ murrok­ sessa. Helsinki: Työterveyslaitos: 198–225.

Parker M & Jary D (1995) The McUniversity: Organization, Management and Academic Subjectivity. Organization 2, 2, 319–338.

Peltokoski J (2006) Prekariaatti, palkitsematon

la_joustoturva_1_10_2009_re2.pdf, poimittu 27.04.2010 Sverke M, Hellgren J, Näsvall K (2002) No securi­ ty: a meta-analysis and review of job insecurity and its consequences. J Occup Health Psychol.

7, 3, 242–264.

TTL (2007) Pätkätyöläiset käyttävät enemmän masennuslääkkeitä kuin vakinaisessa työ­

elämä. Teoksessa Hoikkala T & Salasuo M

suhteessa olevat. Työterveyslaitoksen tiedote

(2006) (toim.) Prekaariruoska? Portfoliopolvi,

12/2007.

perustulo ja kansalaistoiminta. Nuoriso­

Työministeriö (2007). Määräaikaisia työsuhteita

tutkimusverkosto, Nuorisotutkimusseura.

selvittävän työryhmän raportti Työhallinnon

Verkkojulkaisusarja. http://www.nuorisotut­

julkaisu. http://www.mol.fi/mol/fi/99_pdf/

kimusseura.fi/prekaariruoska.pdf, poimittu

fi/06_tyoministerio/06_julkaisut/10_muut/

27.04.2010.

maaraaik_tyosuhteet_tyor07.pdf, poimittu

Rajavaara M, Aalto L & Hinkka K (2009) Kehittämis­ideoista työikäisten kuntoutuksen käytännöiksi. Kelan työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen lähtökohdat. Helsinki: Kelan tutkimusosasto.

Rantanen P, Julkunen J, Vanhanen H (2009) Naisten sydänterveyden edistäminen terveys­ neuvonnan ja varhaiskuntoutuksen keinoin.

27.4.2010 Työvoimatutkimus, maaliskuu 2010. Tilasto­ keskus.

Virtanen M (2003) Temporary employment and health. People and work research reports 61.

Helsinki: Finnish Institute of Occupational Health.

Virtanen M, Kivimäki M, Ferrie JE, Elovainio M,

Satunnaistettu vaikuttavuustutkimus.

Honkonen T, Pentti J, Klaukka T, Vahtera J

Kuntoutus­säätiön tutkimuksia 82. Helsinki:

(2008) Temporary employment and antide­

Yliopistopaino.

pressant medication: a register linkage study. J

Ruotsalainen M & Kinnunen U (2009) Työelämä muuttuu – muuttuuko työntekijän psykologi­

Psychiatr Res 42, 3, 221–9.

Ylöstalo P & Jukka P (2009) Työolobarometri,

sen sopimuksen sisältö? Katsaus viimeaikai­

lokakuu 2009. Ennakkotietoja. Työ- ja elinkei­

seen tutkimukseen. Työelämän tutkimus: 7, 2,

noministeriö. Työelämän laatu -ryhmä.

117–123.

Sutela H (1999) Määräaikaiset työsuhteet tasaarvon näkökulmasta. Teoksessa Lehto AnnaMaija & Sutela Hanna: Tasa-arvo työoloissa.

SVT. Työmarkkinat 1999:19. Helsinki: Tilas­ tokeskus.

Kuntoutus 2 • 2010 33

K AT S A U S

Karoliina Koskenvuo, Helka Hytti ja Ilona Autti-Rämö

Alle 25-vuotiaiden nuorten työkyvyttömyys- ja kuntoutus­ etuuksien käyttö ajalla 1995–2008 Väestön ikääntymisen takia työuria pitäisi pidentää kummastakin päästä. Yhteiskunnallisessa keskustelussa on noussut esiin kasvava huoli etenkin mielenterveyssyistä työkyvyttömyyseläkkeitä sekä sairauspäivärahoja saavien nuorten huomattavasta lisääntymisestä (Raitasalo ja Maaniemi 2008; 2009). Keskustelua vaikeuttaa se, että kokonaiskuvaa työkyvyttömyysetuuksia saavien nuorten määrän kehityksestä on ollut vaikea saada etuusjärjestelmien hajanaisuuden ja niihin kohdistuneiden lukuisien lainmuutosten takia.

Helka Hytin aiemmasta, alle 25-vuotiaiden nuorten työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä koskeneesta tutkimuksesta (2000) selvisi, että suoraan 16-vuotiaana eläkkeelle siirtyneiden osuus ikäluokasta oli vähentynyt tarkastelujaksolla 1971–1997 merkittävästi. 17–24-vuotiaana eläkkeelle siirtyneiden määrä pysytteli 1990-luvun lopulle asti suhteellisen matalalla tasolla. Eläkkeelle siirtyi vuosittain vain 0,9 promillea tästä ikäluokasta. Yleisesti työkyvyttömyyseläkkeiden alkavuus väheni tutkimusjaksolla muissa sairauksissa paitsi mielenterveyden ja käyt-

34 Kuntoutus 2 • 2010

täytymisen häiriöissä, joiden takia alkaneissa työkyvyttömyyseläkkeissä oli selvää kasvua.

Voidaan olettaa, että sairausperusteiset toimeentuloetuudet, toisin sanoen työkyvyttömyyseläkkeet, sairauspäivärahat ja kuntoutusrahat, ovat osittain korvanneet toisiaan erityisesti nuorten keskuudessa.

Kokonaiskuvan saamiseksi sekä yksittäisten toimeentuloetuuksien käytössä havaittujen muutosten selvittämiseksi on nuorten sairausperusteisia toimeentuloetuuksia syytä tarkastella yhdessä. Etenkin vuosituhannen vaihteessa toteutetuilla nuoren henkilön kuntoutusrahaa sekä vähimmäismääräistä sairauspäivärahaa koskevilla lainmuutoksilla voidaan olettaa olleen heijastusvaikutuksia myös muita sairausperusteisia etuuksia saaneiden nuorten määrien muutoksiin.

Tässä katsauksessa tarkastelemme toimeentuloa korvaavien sairausperusteisten etuuksien käyttöä 16–24-vuotiaassa väestössä ajanjaksolla 1995–2008. Erityisesti tarkastellaan vuonna 1999 voimaan tulleen nuorten kuntoutusrahan käyttöä: missä määrin nuorten kuntoutusraha on korvannut tai vähentänyt työkyvyttömyyseläkkeel-

le siirtymistä ja missä määrin se on lisännyt sairausperusteisten toimeentuloetuuksien kokonaiskäyttöä. Tarkastelu kohdistetaan 16–24-vuotiaisiin, koska näistä ikäluokista työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneet edustavat jokseenkin puhtaasti kokonaan työelämän ulkopuolelle jäänyttä väestöryhmää (99 % ikäryhmän työkyvyttömyyseläkkeellä olevista sai pelkkää kansaneläkettä).

Tavoitteenamme on 1) esittää kokonaiskuva sairausperusteisia toimeentuloetuuksia saaneiden nuorten määrän kehityksestä ajanjaksolla 1995–2008, 2) tarkastella lainmuutosten yhteyttä eri etuuksien käyttöasteen muutoksiin ja 3) analysoida nuorten kuntoutusrahan ja työkyvyttömyyseläkkeiden käytön keskinäistä suhdetta ja näiden kahden etuuden kokonaiskäyttöä 16 vuoden iän saavuttamisen mukaan muodostetuissa syntymävuosikohorteissa, jolloin kunkin kohortin aikuistumisen aikana voimassa ollut lainsäädäntö on tärkeä lähtökohta etuuksien käyttöasteiden muutosten selittämiselle.

Vuoden 1999 elokuussa voimaan tulleen nuoren kuntoutusrahaa koskeneen lain myötä työkyvyttömyyseläke voitiin myöntää alle 18-vuotiaalle vasta, kun hänen mahdollisuutensa ammatilliseen kuntoutukseen oli selvitetty. Vuonna 2002 ikäraja nostettiin 20 vuoteen. Kuntoutusrahan maksamisen edellytyksenä on, että nuoren työkyky ja ansiomahdollisuudet tai mahdollisuudet valita ammatti ja työ ovat sairauden, vian tai vamman vuoksi olennaisesti heikentyneet ja että suunnitellun kuntoutuksen realistisena tavoitteena on työelämään siirtyminen.

Kuntoutusrahaa maksetaan aikaisintaan 16 ikävuoden täyttämistä seuraavasta päivästä lukien enintään sen kuukauden loppuun,

jona nuori täyttää 20 vuotta tai meneillään oleva kuntoutus päättyy. Taulukossa 1 on kuvattu keskeisimmät sairausperusteisia etuuksia koskevat lakimuutokset ajalla 1995–2008.

Aineisto ja menetelmät Tutkimuksessa tarkastellaan eri sairausperusteisilla toimeentuloetuuksilla olleiden nuorten (16–24-vuotiaiden) väestöosuuksia ajalla 1995–2008. Tarkastelussa ovat mukana työkyvyttömyyseläkkeet (toistaiseksi myönnetyt eläkkeet ja määräaikaiset kuntoutustuet), nuoren kuntoutusraha, muu kuntoutusraha sekä sairauspäivärahat. Aineistoina käytetään Kelan tilastotietoja sairausperusteisista etuuksista. Työkyvyttömyyseläkkeiden osalta tiedot on poimittu Eläketurvakeskuksen ja Kelan yhteistilastosta. Tulosten tulkinnan kannalta on tärkeää huomata etuuksien välillä oleva periaatteellinen ero siinä, että sairauspäiväraha ja työkyvyttömyyseläke myönnetään vain todetun työkyvyttömyyden perusteella, mutta kuntoutusrahoja voidaan maksaa paitsi työkyvyn palauttamiseksi, myös alentuneen työkyvyn ja työkyvyttömäksi tulon uhkan perusteella.

Työkyvyttömyyseläkkeistä tarkastellaan maksussa olleita eläkkeitä vuoden lopussa.

Kuntoutusraha- ja sairauspäivien osalta korvatut päivät on muunnettu henkilövuosiksi jakamalla ne 300:lla (arkipäivät vuoden aikana, lauantait mukaan luettuina). Ikäryhmittäiset väestöosuudet eri sairausperusteisten etuuksien saajista ajalla 1995–2008 on saatu suhteuttamalla työkyvyttömyyseläkkeellä ja kuntoutus- sekä sairauspäivärahalla olevien määrät vastaavan ikäisen väestön määrään kunakin tilastovuonna. Työkyvyttömyys-

Kuntoutus 2 • 2010 35

Taulukko 1. Nuorten kannalta keskeisiä sairausperusteisia etuuksia koskevat lainmuutokset ajalla 1995–2008.

Työkyvyttömyyseläke

Nuoren kuntoutusraha & kuntoutusraha

Sairauspäiväraha

1996

• Määräaikainen työkyvyttö- • Sairauspäivärahan muutokset • Vähimmäispäiväraha muuttui myyseläke muutettiin kuntou- koskivat myös kuntoutusrahaa. tarveharkintaiseksi, päiväratustueksi. Edellytyksenä hoi- Tarveharkintaiseen kuntoutus- haksi, jossa 60 kalenteripäivän to- ja kuntoutussuunnitelman rahaan ei kuitenkaan sovellettu odotusaika.

60 päivän odotusaikaa. laatiminen.

• Opiskelija voi siirtyä sairauspäi• Ennen 16 vuoden täyttämistä värahalle suoraan opintotuelta vammautuneille, ilman päivärailman odotusaikaa. Päiväraha haoikeutta olevien henkilöiden jatkui opintotuen suuruisena. kansaneläke voi alkaa vasta, kun työkyvyttömyyden alkamisesta oli kulunut sv-päivärahan enimmäisaikaa vastaava aika (n. 1 vuosi).

1999

• 1.8. alkaen alle 18-vuotiaalle • 1.8. alkaen alle 18-vuotiaalle, voitiin maksaa työkyvyttömyys- jonka työkyky on olennaiseseläke vasta kun oli osoitettu, et- ti heikentynyt alettiin maksaa tei henkilöllä ole mahdollisuuk- kuntoutusrahaa ammatillisen sia kuntoutua ammatillisesti. kuntoutuksen varmistamisek• 1.8.alkaen täysimääräinen kan- si, työkyvyttömyyseläkkeelle saneläke voitiin jättää lepää- siirtymisen ehkäisemiseksi ja mään enintään 2 vuoden ajaksi. toimeentulon turvaamiseksi.

Edellytyksenä henkilökohtainen opiskelu- ja kuntoutussuunnitelma.

2002

• 1.4. alkaen nuorelle maksetta- • 1.4. voimaantulleet sairauspäi- • 1.4. alkaen tarveharkintainen van kuntoutusrahan maksu- värahan muutokset koskevat päiväraha korvattiin vähimaikaa ja vastaavasti työkyvyt- myös kuntoutusrahaa. mäispäivärahalla, jota tulotontömyys-eläkkeen varhaisinta kin henkilö voi saada työkyvytmyöntämisikää myöhennettiin tömyyden kestettyä 55 kalente18 vuodesta 20 vuoteen, silloin ripäivää. Jos työkyvyttömyyden kun ammatillinen kuntoutus voi alkaessa on ilmeistä, että työkyolla mahdollista. Lepäämäänvyttömyys tulee jatkumaan väjättämisaika piteni 2 vuodesta hintään vuoden, henkilöllä on 5 vuoteen. oikeus päivärahaan heti ”normaalin” omavastuuajan jälkeen (9+1 arkipäivää).

• 1.4. alkaen työedellytystä vailla oleville oikeus vähimmäispäivärahaan.

2004

• 1.4. alkaen Kelan on järjestettävä tarkoituksenmukainen ammatillinen koulutus ja valmennus henkilölle, jota lähivuosina uhkaa työkyvyttömyys (tarkoituksena varhentaa ammatillisen kuntoutuksen aloittamista).

36 Kuntoutus 2 • 2010

eläkkeissä tarkastelun kohteeksi valittiin maksussa olevia eläkkeitä kuvaava poikkileikkaus alkaneiden eläkkeiden sijasta, koska näin saadut luvut ovat summattavissa henkilövuosiksi muunnettujen päivärahojen kanssa. Etuuksien perusteina olevia sairauksia ei käsitellä.

Etuuksien saamista tarkastellaan kalenterivuoden mukaan ja syntymävuosikohorteittain. Kohortit nimetään sen vuoden mukaan, jolloin eri vuosina syntyneet saavuttivat 16 vuoden iän. Näin tehdään, jotta voitaisiin perättäisiä kohortteja vertaamalla arvioida tiheästi muuttuneen lainsäädännön vaikutuksia etuuksien käyttöasteeseen nuorilla. Vanhimman syntymävuosikohortin muodostavat vuonna 1979 syntyneet ja näin ollen vuonna 1995 16 vuotta täyttäneet henkilöt. Viimeisimpänä tarkasteluvuonna 2008 16 vuotta täyttäneet ovat syntyneet vuonna 1992.

Tulokset Taulukossa 2 esitetään sairausperusteisia etuuksia saaneiden 16–24-vuotiaiden nuorten väestöosuudet ensin kustakin etuudesta erikseen ja lopuksi kaikki etuudet yhteen­ laskettuna.

Tarkastelu osoittaa, että työkyvyttömyyseläkettä saaneiden nuorten määrä alkoi vähentyä 1990-luvun loppupuolella: vuodesta 1995 ensin hitaasti ja sitten voimistuen aina vuosiin 2002–2003 asti, mutta tämän jälkeen työkyvyttömyyseläkettä saaneiden nuorten määrä on kääntynyt uudelleen kasvuun.

Nuorten kuntoutusrahaa koskevia lukuja tulkittaessa (taulukko 2) on huomattava, että ensimmäisen vaiheen voimaantulo (16–17-vuotiaat) näkyy täysimääräisesti

vasta vuonna 2001. Vastaavasti toisen vaiheen (kaikki alle 20-vuotiaat) voimaantulo jatkui vuoteen 2003, minkä jälkeenkin nuorten kuntoutusrahojen käyttö laajeni vielä yli 20-vuotiaisiin niissä tapauksissa, joissa kuntoutus oli aloitettu alla 20-vuotiaana. Nuorten kuntoutusrahaa saaneiden määrä kasvoikin jatkuvasti voimaantulon jälkeen aina vuoteen 2005 asti. Merkillepantavaa on, että vuosina 2004 ja 2005 työkyvyttömyyseläkettä ja nuorten kuntoutusrahaa saaneiden väestöosuudet kasvoivat yhtä aikaa. Sen jälkeen nuorten kuntoutusrahaa saaneiden osuudet ovat alkaneet pienentyä. ”Tavallista” kuntoutusrahaa saaneiden nuorten määrä sen sijaan pieneni tasaisesti vuodesta 1995 alkaen aina vuoteen 2008 asti. Käyttöasteen aleneminen selittyy taulukon 2 aikasarjojen perusteella sillä, että nuoren kuntoutusraha on suurelta osin korvannut aiemman etuuden.

Sairauspäivärahoja saaneiden nuorten väestöosuuksien muutoksista yleisvaikutelma on, että päivärahojen käyttö väheni jonkin verran vuoden 1996 päivärahauudistuksen seurauksena, vähimmäispäivärahan muuttuessa tarveharkintaiseksi. Sairauspäivärahan käytön lisääntyminen 2000-luvulla nuorten keskuudessa ei sen sijaan näyttäisi niinkään liittyvän vähimmäispäivärahan osittaiseen palauttamiseen, vaan kasvu selittynee ennen kaikkea taloudellisen noususuhdanteen positiivisista vaikutuksista nuorten työllisyyteen sekä opiskelijoille suunnatusta tehostetusta informaatiosta koskien sairauspäivärahan käyttöä opintojen aikana. Tarkasteltaessa eri sairausperusteisia etuuksia yhteensä havaitaan saajien kokonaismäärässä selvää pienenemistä 1990-luvun loppuvuosina ja tasaista kasvua 2000-lu-

Kuntoutus 2 • 2010 37

Taulukko 2. Sairausperusteisia toimeentuloetuuksia saaneiden osuus 16–24-vuotiaasta väestöstä vuosina 1995–2008 (%).

1995

Työ­kyvyttömyys­ eläkkeet 0,94

Nuorten kuntoutus­rahat

0,33

Sairaus­ päivärahat 0,27

1996

0,92

0,28

0,22

1,42

1997

0,93

0,27

0,22

1,42

1998

0,93

0,21

0,23

1,36

Kuntoutus­rahat

Yhteensä 1,54

1999

0,92

0,01

0,20

0,24

1,36

2000

0,87

0,09

0,20

0,29

1,45

2001

0,84

0,17

0,20

0,30

1,52

2002

0,80

0,31

0,21

0,35

1,66

2003

0,80

0,50

0,18

0,38

1,85

2004

0,82

0,61

0,16

0,39

1,97

2005

0,85

0,67

0,14

0,42

2,07

2006

0,89

0,65

0,13

0,43

2,11

2007

0,94

0,60

0,13

0,46

2,13

2008

0,97

0,57

0,15

0,47

2,16

vun alusta, etenkin vuodesta 2002, lähtien.

Sairausperusteisilla etuuksilla oli vuonna 2008 enemmän nuoria (2,2 %) kuin kertaakaan tarkastelujakson aikana. Matalimmasta tasostaan vuosina 1998–1999 osuus oli noussut 0,7 prosenttiyksiköllä. Nousu selittyy ennen kaikkea nuoren kuntoutusrahasta, mutta sen lisäksi myös sairauspäivärahoista ja työkyvyttömyyseläkkeistä. (Taulukko 2.)

Nuorten työkyvyttömyyden kehitys ei eroa yleispiirteiltään työikäisten vastaavasta kehityksestä (kuviot 1 ja 2). Nuorilla työkyvyttömyyseläkettä saavien väestöosuus oli pienimmillään vuonna 2003, kun taas kaikilla työikäisillä osuuden pieneneminen pysähtyi jo vuonna 1999. Nuoren kuntoutusrahan voimaantulo on huomattavasti lisännyt sairausperusteisilla toimeentuloetuuksilla olevien nuorten kokonaismäärää 2000-luvulla.

16 vuotta vuonna 2000 täyttäneet olivat

38 Kuntoutus 2 • 2010

ensimmäinen nuorten kuntoutusrahaa saamaan oikeutettu kohortti. Huomionarvoista on, että tässä sekä myös seuraavassa tarkastellussa kohortissa (16 vuotta vuonna 2002 täyttäneet) työkyvyttömyyseläkettä saaneiden määrä väheni runsaaseen kolmasosaan verrattuna niihin kohortteihin, joilla ei vielä ollut mahdollisuutta saada nuoren kuntoutusrahaa (16 vuoden iän 1995 ja 1998 saavuttaneet) (kuvio 3). Eläkettä saaneiden osuudet pysyvät näissä kohorteissa selvästi aiempaa alemmalla tasolla aina 19 vuoden ikään asti, mutta 21 vuoden ikään mennessä työkyvyttömyyseläkkeellä olevien määrät olivat nousseet suunnilleen samalle tasolle kuin vuosien 1995 ja 1998 kohorteissa. Vuoden 2004 kohortista eteenpäin työkyvyttömyyseläkettä saaneiden määrä on alkanut kasvaa tasaisesti myös alle 20-vuotiaiden ikäluokissa. Erittäin selvänä työkyvyttö-

10 9 8 7 6

Kuntoutusraha

5

Sairauspäiväraha

4

Työkyvyttömyyseläke

3 2

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

0

1995

1

Kuvio 1. Sairausperusteisia toimeentuloetuuksia saaneiden osuus koko työikäisestä väestöstä (16–64-vuotiaat) vuosina 1995–2008 (%).

2,5 2,0 Nuoren kuntoutusraha

1,5

Kuntoutusraha Sairauspäiväraha

1,0

Työkyvyttömyyseläke

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

0,0

1995

0,5

Kuvio 2. Sairausperusteisia toimeentuloetuuksia saaneiden osuus 16–24-vuotiaasta väestöstä vuosina 1995–2008 (%).

myyseläkettä saaneiden nuorten määrän kasvu näkyy viimeisten tarkasteltujen syntymävuosikohorttien eli vuosina 2006 ja 2008 16 vuotta täyttäneiden kohdalla.

Nuoren kuntoutusrahassa on ollut huomattavaa vaihtelua siinä, kuinka suuri osa eri syntymävuosikohorteista on saanut tätä etuutta alle 20-vuotiaana. Käytännössä ikärajan nostaminen 20 vuoteen vuonna 2002

on taannut sen, että kaikilla tarkasteltavilla kohorteilla on ollut mahdollisuus saada kuntoutusrahaa 20-vuotiaaksi asti (taulukko 1).

Tältä kannalta on mielenkiintoista havaita, että nuoren kuntoutusrahan käyttöaste nousi kaikissa alle 20-vuotiaiden ikäluokissa vuoden 2004 kohorttiin asti (kuvio 4). Vuoden 2006 kohortista alkaen kuntoutusrahaa saaneiden määrät alkoivat selvästi pienentyä.

Kuntoutus 2 • 2010 39

1,8 1,6

Vuosi jolloin täytti 16 v.

1,4 1,2

1995

1,0

1998 2000

0,8

2002

0,6

2004

0,4

2006 2008

0,2 0,0

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Kuvio 3. Työkyvyttömyyseläkettä saaneiden osuus 16–24-vuotiaista ikäluokista 16 vuoden iän saavuttamisvuoden mukaan muodostetuissa kohorteissa (%).

1,6 1,4

Vuosi jolloin täytti 16 v.

1,2

2000

1,0

2002

0,8

2004

0,6

2006 2008

0,4 0,2 0,0

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Kuvio 4. Nuoren kuntoutusrahaa saaneiden osuus 16-24-vuotiaista ikäluokista 16 vuoden iän saavuttamisvuoden mukaan muodostetuissa kohorteissa (%).

Työkyvyttömyyseläkettä ja nuorten kuntoutusrahaa saaneiden yhteenlaskettuja osuuksia koskevasta kuviosta 5 havaitaan, että ikävuodesta 17 eteenpäin työkyvyttömyyseläkettä tai nuorten kuntoutusrahaa saaneiden määrät nousevat kaikissa 16 vuotta 2000-luvulla täyttäneissä kohorteissa korkeammalle tasolle kuin vuoden 1995 ko-

40 Kuntoutus 2 • 2010

hortissa. 16 vuotta vuonna 2004 täyttäneillä näkyy erityisen selvästi työkyvyttömyyseläkettä ja nuorten kuntoutusrahaa saaneiden yhtäaikaisen lisääntymisen vaikutus etuuksien kokonaismäärään. Vuoden 2004 kohorttiin verrattuna 16 vuotta vuonna 2006 täyttäneistä hieman harvempi on saanut näitä etuuksia yhdessä tarkasteltaessa, mikä selit-

2,0 1,8

Vuosi jolloin täytti 16 v.

1,6 1,4

1995

1,2

2000

1,0

2002

0,8

2004

0,6

2006

0,4

2008

0,2 0,0

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Kuvio 5. Työkyvyttömyyseläkettä tai nuorten kuntoutusrahaa saaneiden osuus 16–24-­vuo­tiaista ikäluokista 16 vuoden iän saavuttamisvuoden mukaan muodostetuissa kohorteissa (%).

3,0 2,5

Vuosi jolloin täytti 16 v.

2,0

1995 2000

1,5

2002 1,0

2004 2006

0,5 0,0

2008 16

17

18

19

20

21

22

23

24

Kuvio 6. Eri sairausperusteisia etuuksia saaneiden osuus 16-24-vuotiaista ikäluokista 16 vuoden iän saavuttamisvuoden mukaan muodostetuissa kohorteissa (%).

tyy nuorten kuntoutusrahaa saaneiden lukumäärän laskusta. Kuviosta 5 on vielä huomattava, että työkyvyttömyyseläkkeiden ja nuoren kuntoutusrahan yhteinen käyttöaste laskee kaikissa tarkastelluissa kohorteissa 20 ikävuoden saavuttamisen jälkeen. Syyksi tähän voitaneen olettaa, että pelkästään työkyvyttömyyden uhkan takia etuutta saaneet ovat päättäneet kuntoutuksen eivätkä ole siirtyneet työkyvyttömyyseläkkeelle.

Kaikkia sairausperusteisia, toimeentuloa korvaamaan tarkoitettuja etuuksia yhteensä koskeva kuvio 6 osoittaa, että 2000–luvulla yhä useampi nuori on saanut jotain sairausperusteista etuutta jo sinä vuonna, jolloin hän täytti 16 vuotta. Poikkeuksena tästä olivat vain 16 vuoden iän vuonna 2000 saavuttaneet, mutta tässäkin kohortissa 17 ikävuodesta eteenpäin jotain sairausperusteista etuutta saaneiden osuudet nousevat ohi van-

Kuntoutus 2 • 2010 41

hemman syntymävuosikohortin osuuksien.

Korkeimmillaan etuuksia saaneiden osuudet ovat olleet vuoden 2004 kohortissa, jossa 20–vuotiaat saivat etuuksia lähes kaksinkertaisen määrän verrattuna 16 vuotta vuonna 1995 täyttäneiden kohorttiin. Syntymävuosikohortista riippumatta etuuksien yhteinen käyttöaste poikkeuksetta nousee ikäluokasta toiseen siirryttäessä. ”Tavallisen” kuntoutusrahan ja sairauspäivärahan lisääminen tarkasteluun siis tasoittaa ja normalisoi käyriä vastaamaan yleistä käsitystä sairastavuuden ikäriippuvuudesta.

Johtopäätökset 1. Nuoren kuntoutusraha on lykännyt, mutta ei vähentänyt työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä Tutkimuksemme mukaan nuoren kuntoutusraha ei ole ainakaan nettomääräisesti tarkastellen ehkäissyt työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä. Lain voimassaolon alkuvaiheessa se tosin lykkäsi huomattavasti eläkkeen alkamista vetäen samalla nuoria vajaakuntoisia ja vammaisia entistä enemmän aktiivitoimenpiteiden piiriin välittömän eläkkeellesiirtymisen sijasta. Myöhemmin tämä vaikutus on laimentunut, mikä näkyy siinä, että 16 vuotta vuosina 2006 ja 2008 täyttäneistä nuorista kaksi kertaa suurempi osa on siirtynyt suoraan työkyvyttömyyseläkkeelle verrattuna 16 vuoden iän vuosina 2000–2004 saavuttaneisiin.

2. Nuorten työkyvyttömyys on lisääntynyt, mutta toistaiseksi kasvu on ollut maltillista Tutkimus ei tukenut julkisessa keskustelussa syntynyttä kuvaa työkyvyttömyy-

42 Kuntoutus 2 • 2010

den huomattavasta lisääntymisestä nuorissa ikäryhmissä. Työkyvyttömyyseläkettä saavien väestöosuus oli kehittynyt vuosina 1995–2008 nuorilla samansuuntaisesti kuin työikäisessä väestössä yleensäkin. Poikkeumaa aiheutti lähinnä nuorten kuntoutusrahan voimaantulon aiheuttama notkahdus työkyvyttömyyseläkkeiden käyttöasteessa 16–24-vuotiaiden ikäryhmässä.

Sosiaaliturvan kompensoiman työkyvyttömyyden ”todellisesta” lisääntymisestä nuorten keskuudessa voidaan tehdä tarkempia johtopäätöksiä vasta niistä ikäluokista alkaen, joissa nuoren kuntoutusraha ei muodosta työkyvyttömyyseläkkeiden esiintymistiheyksien kannalta sekoittavaa tekijää. Nuorten kuntoutusrahan lyhyen voimassaoloajan takia vasta osa tähän etuuteen oikeutetuista syntymävuosikohorteista oli tässä tutkimuksessa ehtinyt ylittää 20 ikävuoden rajan. Suuntaus yli 20-vuotiaiden saamissa työkyvyttömyyseläkkeissä on ollut nouseva siten, että myöhemmin 16 vuotta täyttäneissä kohorteissa ikäluokittaiset työkyvyttömyystiheydet nousevat aina edellistä kohorttia korkeammiksi. Toistaiseksi kasvu on kuitenkin ollut melko maltillista. Esimerkiksi vuoden 2002 kohortista 1,2 prosenttia oli 22 vuoden iässä työkyvyttömyyseläkkeellä, ja tämä osuus oli vain 0,1 prosenttiyksikköä korkeampi kuin vuosien 1998 ja 2000 kohorteissa.

3. Nuorten kuntoutusraha on mahdollistanut aiemmin järjestelmien ulkopuolelle jääneiden nuorten tulon kuntoutuksen piiriin Nuoren kuntoutusraha on saajien määrän pienenemisestä (vuoden 2006 kohortista alkaen) huolimatta myöhemmissäkin kohor-

teissa vetänyt kuntoutusrahan piiriin aiemmin sosiaaliturvan kuntoutus- tai työkyvyttömyysjärjestelmien ulkopuolelle jääneitä yli 15-vuotiaita nuoria. Käyttöasteen putoaminen voi osittain selittyä mahdollisilla muutoksilla ratkaisukäytännössä koskien etenkin realistisena pidettävän työelämätavoitteen arviointia. Tähän viittaa vuonna 2004 vakuutusoikeudessa käsitelty tapaus, jossa nuoren kuntoutusraha hylättiin, kun Downin oireyhtymää sairastavan nuoren kuntoutuksen ei katsottu johtavan tuottavaan osittaiseenkaan työelämään sijoittumiseen (VakO 31.8.2004, Dnro 8682/2003/2508).

4. Sairauspäivärahojen käytön lisääntyminen 2000-luvulla ei näytä selittyvän lainmuutoksista Aikasarjatarkastelujen mukaan vuonna 1996 toteutettu vähimmäispäivärahan poistaminen ja muuttaminen vasta 60 kalenteripäivän sairastamisen jälkeen myönnettäväksi tarveharkintaiseksi päivärahaksi pienensi päivärahaa saaneiden nuorten osuutta. Sen sijaan vuoden 2002 uudistus, jossa tarveharkintainen päiväraha muutettiin 55 kalenteripäivän omavastuuajan jälkeen alkavaksi vähimmäispäivärahaksi, ei näytä aiheuttaneen ylimääräistä kasvua päivärahalla olevien nuorten määrässä. Toisaalta keskimääräinen päivärahan saajien määrä vuoden aikana on vuodesta 1999 kasvanut tasaisesti. Mahdollisia selityksiä voisivat olla nuorten työllisyystilanteen paraneminen vuoteen 2008 asti sekä muuttuneet sairausloman myöntökäytännöt. Huomattava myös on, että kehitys on ollut nuorilla sunnilleen samanlaista kuin se on ollut työikäisessä väestössä yleensäkin.

Vuoden 2008 lopussa 2,2 % alle 25-vuotiaista nuorista sai jotain sairausperusteista toimeentuloetuutta, kun vastaava osuus vuonna 1995 oli 1,5 %. Etuus takaa senhetkisen toimeentulon, mutta miten käy näille nuorille jatkossa: kuinka moni jää tai siirtyy pysyvästi eläkkeelle, jää työttömäksi, jatkaa opintoja tai siirtyy esimerkiksi kuntoutuksen jälkeen eriasteisesti työelämään? Näitä kysymyksiä ja myös tautiryhmittäistä kehitystä eri sairausperusteisissa toimeentuloetuuksissa tulemme selvittämään jatkotutkimuksessamme.

FT Karoliina Koskenvuo työskentelee erikoistutkijana Kelan tutkimusosastolla.

VTT, dosentti Helka Hytti työskentelee johtavana tutkijana Kelan tutkimusosastolla.

LKT, tutkimusprofessori Ilona Autti-Rämö työskentelee terveystutkimuksen päällikkönä Kelan tutkimusosastolla.

Lähteet Hytti H (2000) Alle 25-vuotiaiden nuorten työky­ vyttömyyseläkkeelle siirtyminen ja eläkkeeltä kuntoutuminen. JANUS, 8, 382-397.

Raitasalo R, Maaniemi K (2008) Mielenterveyden­ häiriöt syrjäyttävät nuoria työelämästä. Sosi­ aalivakuutus, 6, 8-10.

Raitasalo R, Maaniemi K (2009) Mielentervey­ denhäiriöt aiheuttavat nuorille yhä enemmän sairauspoissaoloja. Sosiaalivakuutus 4, 22-24.

Tilasto Suomen eläkkeensaajista 2008 (2010) Suo­ messa asuvat työkyvyttömyyseläkkeensaajat iän mukaan 31.12.2008. Eläketurvakeskus ja Kansaneläkelaitos, 76.

VakO 31.8.2004, Dnro 8682/2003/2508.

Kuntoutus 2 • 2010 43

38. Valtakunnallisten kuntoutuspäivien puheenvuoroja

Kaisu Pitkälä ja Minna Raivio

Mitä näyttöä muistisairaiden kuntoutuksen vaikuttavuudesta?

Muistisairaudet kuntoutuksen haasteena Muistisairaudet ovat ikääntyneiden merkittävin sosiaali- ja terveyspalveluiden tarvetta aiheuttava sairausryhmä (Alzheimer’s Association 2010). Ne yleistyvät väestön vanhenemisen myötä, ja koskettavat siksi erityisesti hyvin iäkkäitä, monisairaita ja hauraita ihmisiä. Muistisairaudet ovat ikääntyneillä tärkein sairausryhmä, joka johtaa toimintakyvyn heikkenemiseen, avuntarpeeseen ja laitoshoitoon. Siksi ne ovat eräs ikääntyneiden ihmisten kuntoutuksen kehittämisen suurimpia haasteita.

Suomessa arvioidaan olevan tällä hetkellä noin 125 000 dementiaa sairastavaa henkilöä (Viramo & Sulkava 2006). Heistä noin 45 000 on pysyvässä laitostasoisessa hoidossa (Löppönen 2006). Lähes 90 % pysyvässä laitostasoisessa hoidossa olevista sairastaa jotakin muistisairautta (Hämäläinen ym. 2003, Noro ym. 2005). Kyse on siis kansantaudista, jonka optimaalisella hoidolla ja kuntoutuksella voi olla laajoja inhimillisiä ja yhteiskunnallisia vaikutuksia. Vuonna 2005 Alzheimerin tautia sairastavien potilaiden puoliso-omaishoitajille tehdyn kyselyn mukaan näistä muistisairaista noin 32% oli

44 Kuntoutus 2 • 2010

saanut kuntoutusta. Valtaosa tästä oli järjestetty veteraanikuntoutuksen kautta (Raivio ym. 2007).

Muistisairauden kuntoutuksen kohteet Muistisairauksien oireet ja seuraukset ovat laaja-alaisia sekä henkilölle itselleen että hänen läheisilleen (kuva 1). Muistin heikkenemisen ohella voi ilmaantua käytösoireita, toimintakyvyn heikkenemistä ja avuntarvetta sekä fyysisiä oireita. Eräs keskeinen avuntarpeeseen ja laitoshoitoon johtava tekijä on liikuntakyvyn heikkeneminen taudin vaikeutumisen myötä. Liikkuminen jäykistyy ja kävely hidastuu ja heikkenee. Jäykkyys ja toiminnan vaikeudet saattavat entisestään mutkistaa pieniäkin päivittäisiä toimia ja hankaloittaa omaishoitajan työtä. Uloslähtemiset, pukemiset ja paikasta toiseen siirtymiset hidastuvat. Tätä prosessia nopeuttaa taudille tyypillinen laihtuminen ja lihaskato, joka haurastuttaa ja vaikeuttaa kehon hallintaa sekä altistaa kaatumisille.

Tästä näkökulmasta katsoen kotona asuvien muistisairaiden ihmisten liikunnallisen harjoittelun ja liikunnallisen kuntoutuksen

Sosiaalisen toimintakyvyn heikentyminen

Kognition heikentyminen

Persoonallisuuden muutos

Avuntarve, toiminnanvajeet

Kuormittuneisuus Taloudelliset ongelmat

Depressio

Mikrokulttuuri, roolit, valta, vuorovaikutus

Potilas POTILAS

Neuropsykiatriset oireet

OMAISHOITAJA

Fyysiset oireet (esim. painon lasku); Elämänmuutos, heikentynyt roolien terveydentila muuttuminen, sureminen

Yksinäisyys, sosiaalinen eristyminen

Stressi, unen häiriintyminen

Kuva 1. Alzheimerin taudin ja muistisairauksien oireita ja seurauksia potilaalle ja hänen perheelleen ja omaishoitajalle.

vaikuttavuutta on tieteellisesti yllättävän vähän tutkittu, ja heidän kuntoutumiseensa on palvelujärjestelmässämme suhtauduttu jopa melko nihilistisesti. Ulkomaiset tutkimukset ovat kuitenkin antaneet rohkaisevia viitteitä siihen, että liikunnalla on myönteistä vaikutusta paitsi liikuntakykyyn, myös muistitoimintoihin, masennukseen ja ahdistukseen.

Mitä tiedetään liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta muistisairailla?

Muistisairailla on tehty liikunnallisen kuntoutuksen suhteen satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, mutta valtaosa niistä on tehty laitoshoidossa olevissa potilailla. Iso osa näistä tutkimuksista ei erottele tutkimuspopulaatiossaan muistisairaita ja ei-muistisairaita, joskin on ilmeistä kognitiotestien (MMSE) perusteella, että iso osa tutkittavista sairastaa muistisairautta (taulukko 1).

Tutkimuksille on ominaista potilaiden hyvin korkea keski-ikä ja naisvaltaisuus, kun taas MMSE-pisteiden keskiarvo (ja siten tutkimuksen kohderyhmä) vaihtelee paljon tutkimuksissa.

Laitospotilailla tehdyt kohtalaisen suurilla tutkittavien määrillä tehdyt tutkimukset osoittavat, että liikunnallinen kuntoutus vaikuttaa myönteisesti toissijaisiin liikuntakykyä osoittaviin mittareihin, kuten kävelynopeuteen, lihasvoimaan, kestävyyteen tai kävelymatkaan (Alessi ym. 1995, MacRae ym. 1996, Baum ym. 2003, Fiatarone ym.

2004, Littbrand ym. 2009). Muutamassa tutkimuksessa on pystytty osoittamaan myös edullisia muutoksia toimintakykyyn (Morris ym. 1999, Meuleman ym. 2000, Simmons ja Schnelle 2004). On kuitenkin myös negatiivisia tutkimuksia (taulukko 1). Tutkimuksissa on ongelmana se, että laitospotilaiden kohderyhmä on käytännössä hyvin heterogeeninen, eivätkä tutkimukset kerro, millai-

Kuntoutus 2 • 2010 45

46 Kuntoutus 2 • 2010

Vk-asukkaat; MMSE 12-14 Vk-asukkaat MMSE 13 Palvelutalo- ja vk-asukkaita MMSE 22 Vk-asukkaat MMSE 22

Alessi ym. 1995

Vk-asukkaat MMSE 19 Palvelutalojen asukkaita MMSE 25

MacRae ym. 1996

Vk-asukkaita MMSE 21

Pitkäaikaislaitospotilaita MMSE 25 Vk-potilaita MMSE12

Mulrow ym. 1994

Nowalk ym. 2001

Simmons ym. 2004

Morris ym. 1999

Molloy ym. 1988

Vk-asukkaat MMSE 23 Laitospotilaita MMSE 25 Vk-asukkaita

Meuleman ym. 2000

McMurdo ym. 1995

Palvelutaloasukkaita MMSE 18

Littbrand ym. 2009

Fiatarone ym. 2004

Baum ym. 2003

Alessi ym. 1999

Kohderyhmä

Tutkimus

O (40%)

O

O

O (66%)

O (14%) O

O

O

O (52%)

O

O

O

O

Dementiaa sairastavia kaikki (K)/ osa (O)

N=89, 88v, 88%

N=110 84v, 86%

N=89 80v, 70%

N=58 75v, 16% N=25 82v N=468 85v, 79%

N=31 90v, 97% N=49 82v

N=191 85v, 73%

N=100 87v, 63%

N=65 85v; 85% N=29 88v, 90% N=20 88v

N, keski-ikä, naisia (%)

1)Voima-kestävyys 2)Tai-chi 3)Kontrolli 3krt/vk , 2v Liikunta- ja WC-harjoittelu joka 2.t, 5pvä/vk, 32vk

Kävelyharjoittelu 30min, 5krt/vk, 22vk 1)Voimaharjoittelu 2)Liikuntaharjoittelu 3)Terveysneuvonta 30min, 7krt7vk,24vk Voima ja kestävyys, 30min, 5krt/vk,8vk Liikuntaharjoittelu 45min, 3krt/vk, 12vk 1) Voimaharjoittelu 2)hoitajan antama kuntoutus 3) kontrolli 1t,3krt/vk,40vk Yksilöllinen fysioterapia 3krt/vk, 4kk

Voimaharjoittelu (vh) ± lisäravinne vh=45min, 3krt/vk, 10vk Voimaharjoittelu 29 sessiota 3kk ajan

Kestävyys+ liikunta 2t, 5krt/vk; 9 vk Kestävyys 4 krt/pvä 5pvä/vk;14vk Voima ja kestävyys 1t, 3krt/vk, 20vk

Kaatumiset, kuolemat, sairaalakäynnit eivät eronneet ryhmien välillä Voima ja toimintakyky paranivat

Ei eroja toimintakyvyssä, voimassa, eikä tasapainossa

Toimintakyky heikkeni interventioryhmissä hitaammin kuin kontrolliryhmässä

Lihasvoima ja toimintakyky paranivat

Kävelykestävyys ja -matka paranivat Ei eroja liikuntakyvyssä

Lihasvoima, kävelynopeus, porrasnousu parani, reisilihas kasvoi Interventioryhmän liikuntakyky heikkeni hitaammin kuin kontrolliryhmän

Ei vaikutusta liikuntaan tai toimintakykyyn Liikuntanopeus parani

Liikuntakestävyys parani

Harjoittelun tyyppi, aika, Vaikutus liikuntaan/ frekvenssi ja kesto toimintakykyyn

Kaatumisia 79 Iryhmässä ja 60 Kryhmässä (p=0.11)

Ei eroa kognitiivisessa suorituskyvyssä

Ei eroja elämänlaadussa

Ei eroja toimintakyvyssä

Lisäravinteilla ei vaikutusta

Ei vaikutusta unihäiriöön Yöuni parani Agitaatio väheni MMSE parani

76 tippui pois

Vanhainkoteja randomoitu

Dementiapotilaat näyttivät hyötyvän toimintakyvyn suhteen Ei RCT

Primaari tavoite unen parantaminen

Muu vaikuttavuus Huomioita

Taulukko 1. Satunnaistettuja, kontrolloituja liikuntaharjoittelu-interventiotutkimuksia, joissa kohderyhmänä on ollut pitkäaikaishoidon laitospotilaat, joista merkittävä osa sairastaa dementiaa.

Kuntoutus 2 • 2010 47

Pitkäaikaishoidon AT-potilaat MMSE 6

Vk-potilaita, AT MMSE 8

Vk-asukkaat MMSE 10

Vk-potilaita, AT, MMSE11

Vk-potilaita, AT, MMSE10

Cott ym. 2002

Rolland ym. 2007

Schnelle ym. 1996

Tappen ym. 2000

Williams ym. 2007

K

K

K

K

K

N=90 88v, 85%

N=65, 87v, 84%

N=97, 84v

N=134, 83v, 75%

N=49 82v, 53%

1)Kävely 2)Kävely, voima, tasapaino 3)kontrolli 30min, 5krt/vk, 16vk

Kävely-keskustelu (dual-tasking) 30min, 3krt/vk, 16vk

Kävely- tai pyörätuoli­ harjoitteita 3krt/vk, 9vk

Kävely,voima, tasapaino 1t, 2krt/vk, 12kk

Liikuntakyky heikkeni hitaammin

Intervention läpikäyneillä voima ja nopeus paranivat

2) ryhmällä mieliala parani

Ei intetion-to-treat -analyysiä 43 tippui pois

Muu vaikuttavuus Huomioita

Toimintakyky parani Katzin Ei eroja käytös­ ADL-indeksillä mitattuna oireissa, depressiossa, ravitsemuksessa

1) Kävely-keskustelu (dual Ei eroja ryhmien välillä tasking) 2) Keskustelu 3) Kont­ rolli, 30min,5krt/vk, 16vk

N, keski-ikä, Harjoittelun tyyppi, aika, Vaikutus liikuntaan/ naisia (%) frekvenssi ja kesto toimintakykyyn

Dementiapotilaita MMSE 15

Päiväkeskuksen dementiapotilaita, MMSE 13

Dementiaa sairastavat intervallihoidossa

Kotona asuvia AT-potilaita MMSE 17

Netz ym. 2007

Pomeroy ym. 1999

Teri ym. 2003

Kohderyhmä

Kwak ym. 2008

Tutkimus

K

K

K

K

Dementiaa sairastavia kaikki (K)/ osa (O)

N=153, 78v, 41%

N=81 82v, 74%

N=29 77v, 52%

N=30, 100%

Liikuntaharjoittelu ja omaishoitajan koulutus 30min, 2-4krt/vk, 2v

Erilaisia harjoitteita fysioterapeutin johdolla 30min; 5krt/vk 2 vk ajan

Ryhmäliikunta

Liikuntaharjoittelu 2-3krt/vk, 12kk

RAND-36 mittarilla fyysinen roolifunktio parani

Ei eroja ryhmien välillä liikuntakyvyssä

Ei eroja ryhmissä

Toimintakyky parani

N, keski-ikä, Harjoittelun tyyppi, aika, Vaikutus liikuntaan/ naisia (%) frekvenssi ja kesto toimintakykyyn

Depressio parani

Hoitajien potilaisiin käyttämä aika sama interventio ja kontrolli­r yhmissä

Kognitio parani

Primaari­tavoite käytös­oireiden väheneminen

Ei kerrota dementian vaikeusastetta

Muu vaikuttavuus Huomioita

Taulukko 3. Satunnaistettuja, kontrolloituja liikuntaharjoittelu-interventiotutkimuksia, joissa kohderyhmänä on ollut kotona asuvat dementiapotilaat.

Kohderyhmä

Tutkimus

Dementiaa sairastavia kaikki (K)/ osa (O)

Taulukko 2. Satunnaistettuja, kontrolloituja liikuntaharjoittelu-interventiotutkimuksia, joissa kohderyhmänä on ollut pitkäaikais­hoidon laitospotilaat, joilla on kaikilla todettu dementia.

set potilaat hyötyvät kuntoutuksesta ja ovatko muistisairaat heitä.

Löysimme viisi laitoshoidossa oleville, erityisesti dementiapotilaille kohdennettua liikunnallista kuntoutustutkimusta (taulukko 2), joissa on jossain määrin lupaavia tuloksia (Rolland ym. 2007, Schnelle ym. 1996, Tappen ym. 2000). Esimerkiksi Ranskassa vuonna 2007 julkistetussa tutkimuksessa osoitettiin, että intensiivisellä vuoden liikuntaharjoittelulla voidaan parantaa laitoksissa asuvien dementiapotilaiden toimintakykyä Katzin mittarilla mitattuna (Rolland ym. 2007).

Kotona asuville muistisairaille tehtyjä tutkimuksia on vähemmän (taulukko 3).

Kolme niistä on tehty hyvin pienillä aineistoilla, joista kahdessa ei pystytty osoittamaan vaikuttavuutta (Pomeroy ym. 1999, Netz ym.

2007). Korealainen tutkimus tehtiin pienellä aineistolla (N=30), mutta liikunnallinen kuntoutus oli intensiivistä ja pitkäkestoista ja siinä nähtiin tutkittavien toimintakyvyn ja kognition paranemista (Kwak ym. 2008).

Tutkimuksessa ei kuitenkaan testattu ryhmien välisiä muutoksien eroja, vaan vain ryhmien sisällä tapahtuvia muutoksia. Terin kuuluisa tutkimus kotona asuville Alzheimer-potilaille selvitti, voiko kotona tapahtuvalla liikunnan lisäämisellä ja omaishoitajan neuvonnalla vähentää potilaiden käytösoireita (Teri ym. 2003). Tutkimus osoitti, että interventio vähensi potilaiden masentuneisuutta ja paransi RAND-36 -mittarin mukaan heidän fyysistä roolifunktiotaan.

48 Kuntoutus 2 • 2010

Kuntoutuksen kokonais­valtainen käsite Toimintakyvyn ja kuntoutuksen käsitteet ovat viime vuosina laajentuneet myös ikäihmisten kohdalla, ja toimintakyky ymmärretään paitsi yksilön ominaisuutena, myös ympäristön tarjoamina mahdollisuuksina. Kuntoutus nähdään ihmisen ja ympäristön muutosprosessina, jonka tavoitteena on toimintakyvyn, itsenäisen selviytymisen sekä hyvinvoinnin edistäminen (STM 2002). Näiden periaatteiden tulisi ohjata myös muistisairaiden ihmisten kuntoutusprosessia. Muistin aleneminen ei siten ole vasta-aihe kuntoutumiselle, johon voidaan vaikuttaa ympäristön, sosiaalisen tuen ja apuvälineiden avulla.

Kuntoutuksen tavoitteet muistisairailla liittyvät paitsi heikkenevän liikuntakyvyn tukemiseen ja jäykistymisen estoon, myös liikunnan muihin myönteisiin vaikutuksiin, kuten käytösoireisiin, mielialaan, nukkumiseen, toiminnanohjaukseen, kaatumisten ehkäisyyn sekä omaishoitajan jaksamiseen.

Kokonaisvaltainen kuntoutus voisi sisältää paitsi liikuntaa, myös geriatrin arviointia, sekä lihasvoiman ja kehon hallintaan tähtäävää ravitsemuskuntoutusta.

Muistisairaiden kuntoutustutkimus Suomessa meneillään Vanhustyön keskusliiton vetämässä ja Kelan rahoittamassa tutkimus- ja kehittämishankkeessa ”Kotona asuvien muistisairaiden kuntoutus” selvitetään liikunnallisen kuntoutuksen vaikutusta Alzheimerin tautia sairastavien henkilöiden toimintakykyyn ja elämänlaatuun. Tutkimukseen osallistuu yhteensä 210 pariskuntaa pääkaupunkiseudul-

ta, joista toinen sairastaa Alzheimerin tautia.

Hanke on alkanut vuonna 2007.

Kuntoutuksen avulla pyritään selvittämään, voiko liikunnallisella harjoittelulla parantaa muistisairaiden liikunta- ja toimintakykyä, lykätä heidän laitokseen joutumistaan ja vähentää terveyspalveluiden käyttöä.

Lisäksi selvitetään liikunnan vaikutuksia käytösoireisiin, depressioon ja muistiin sekä omaishoitajien elämänlaatua.

Kuntoutukseen kuuluu fysioterapiaan perehtyneen ammattilaisen laatimana joko kotiharjoittelua sekä liikunnan ohjausta kotona kaksi kertaa viikossa, tai liikuntaharjoittelua päiväkuntoutusyksikössä kaksi kertaa viikossa. Kuntoutusjakso kestää vuoden. Geriatri seuraa ja arvioi jokaista kuntoutettavaa, laatii kuntoutussuunnitelman fysioterapeutin kanssa ja antaa ravitsemusneuvontaa. Vertailuryhmä saa tavanomaisen terveydenhuollon hoidon sekä ravitsemusneuvontaa.

Kuntoutettavat innostuneita Kuntoutusryhmien toiminta on sujunut hyvin ja kuntoutettavat ovat olleet motivoituneita. Myös omaishoitajat ovat olleet tyytyväisiä, että saavat hetken vapaata. Moni on kokenut, että heidän puolisoidensa toimintakyky on parantunut ja mieliala sekä vireystila kohentunut. Alzheimerin tauti on kuitenkin etenevä aivosairaus, ja nähtäväksi jää, voidaanko toimintakykyä parantaa fysioterapian keinoin pitkällä aikavälillä. Puolivälin palaute kuntoutettavien omaishoitajilta osoittaa, että kuntoutus annetaan tarpeeseen. Perheillä on paljon tiedon ja tuen tarpeita, joita tutkimushoitaja pystyy täyttämään.

Kuntoutushanke on aikataulutettu siten, että kuntoutukset ja mittaukset saadaan päätökseen vuoden 2010 syksyyn mennessä.

Hankkeessa mukana olevien terveyspalveluiden käyttöä seurataan kesään 2011 asti.

Tutkimuksen analysointi ja raportointi tehdään vuosien 2010–2011 aikana.

Tulevaisuuden haasteita Kokemuksemme mukaan muistisairaiden kuntoutus on omaa ammattitaitoaan vaativa ala, jossa ammattilaisen tulee ymmärtää dementiaan liittyvät erityisongelmat ja -haasteet. Ammattilaisen tulee muun muassa osata toimia oikeanlaisella tavalla vuorovaikutuksessa muistisairaiden kanssa, ohjeistaa heitä sellaisella kielellä, jota muistisairas ymmärtää, opastaa toiminnanohjausten harjoitteissa sekä räätälöidä kuntoutusta heidän erityistarpeisiinsa.

Tulevaisuudessa tuskin pelkkä liikunnallinen harjoittelu riittää muistisairaiden kuntoutuksessa.

Vanhustyön keskusliitossa kehitetty omaishoitoperheiden kuntoutus- ja tukimalli ”Omaishoito yhteistyönä” osoitti, että muistikoordinaattorit ovat tärkeä perheiden tuki. Heidän työnsä avulla perheiden voimavaroja säästyy tärkeimpään eli muistisairaan hoidosta ja hyvinvoinnista huolehtimiseen, eikä heidän itse tarvitse hakea monenlaisia palveluja eri pisteistä. Muistikoordinaattoripalvelun on todettu vähentävän laitoshoidon tarvetta ja siten tuovan yhteiskunnalle mittavia taloudellisia säästöjä (Eloniemi-Sulkava ym. 2009). Laitoshoito on kaikkein kallein tapa huolehtia muistisairaista.

Tämä Suomessa nyt järjestettävä muisti­

Kuntoutus 2 • 2010 49

sairaiden kuntoutusta koskeva tutkimus on laajin maailmalla meneillään oleva tutkimus.

Tulosten tultua voimme toivoa, että niistä löytyy uusia, käytäntöön tuotavia keinoja muistisairaiden ja heidän perheidensä elämänlaadun parantamiseksi.

Kaisu Pitkälä, professori, LKT, geriatrian erikoislääkäri Minna Raivio, LT, geriatrian erikoislääkäri

Eloniemi-Sulkava U, Saarenheimo M, Laakkonen ML, Pietilä M, Savikko N, Kautiainen H, Tilvis RS, Pitkälä KH: Family care as collaboration: effectiveness of a multicomponent support program for elderly couples with dementia.

Randomized controlled intervention study. J Am Geriatr Soc 2009;57:2200-2208.

Fiatarone MA, O’Neill EF, Ryan ND, Clements KM, Solares GR, Nelson ME, Roberts SB, Kehayias JJ, Lipsitz LA, Evans WJ. Exercise training and nutritional supplementation for

Lähteet Alessi CA, Schnelle JF, MacRae PG, Ouslander JG,

physical frailty in very elderly people. N Engl J Med. 1994 Jun 23;330(25):1769-75.

Heyn PC, Johnson KE, Kramer AF. Endurance

al-Samarrai N, Simmons SF, Traub S. Does

and strength training outcomes on cognitively

physical activity improve sleep in impaired

impaired and cognitively intact older adults: a

nursing home residents? J Am Geriatr Soc.

meta-analysis. J Nutr Health Aging. 2008 Jun-

1995 Oct;43(10):1098-102.

Alessi CA, Yoon EJ, Schnelle JF, Al-Samarrai NR,

Jul;12(6):401-9.

Hämäläinen, H, Arajärvi E, Gissler M, Hein R,

Cruise PA. A randomized trial of a combined

Nylander O, Säkkinen S. (2003). STAKES:

physical activity and environmental interven­

Ikääntyneiden sosiaali- ja terveyspalvelut 2002

tion in nursing home residents: do sleep and

(The Finnish National Research and Develop­

agitation improve? J Am Geriatr Soc. 1999

ment Centre for Welfare and Health: Care and

Jul;47(7):784-91.

Services for Older People 2002). Saarijärvi,

Alzheimer‘s Association. 2010 Alzheimer‘s di­ sease facts and figures. Alzheimers Dement 2010;6:158-94.

Baum EE, Jarjoura D, Polen AE, Faur D, Rutecki G. Effectiveness of a group exercise program

Gummerus Kirjapaino Oy. Kwak YS, Um SY, Son TG, Kim DJ. Effect of regu­ lar exercise on senile dementia patients. Int J Sports Med. 2008 Jun;29(6):471-4.

Littbrand H, Lundin-Olsson L, Gustafson Y,

in a long-term care facility: a randomized

Rosendahl E. The effect of a high-intensity

pilot trial. J Am Med Dir Assoc. 2003 Mar-

functional exercise program on activities of

Apr;4(2):74-80.

daily living: a randomized controlled trial in

Cott CA, Dawson P, Sidani S, Wells D. The effects of a walking/talking program on communi­

residential care facilities. J Am Geriatr Soc. 2009 Oct;57(10):1741-9.

cation, ambulation, and functional status in

Löppönen M. Elderly patients with dementia in

residents with Alzheimer disease. Alzheimer

primary health care - A study of diagnostic

Dis Assoc Disord. 2002 Apr-Jun;16(2):81-7.

work-up, co-morbidity and medication use.

Ann. Univ. Turkuensis D 729. Turun Yliopisto, 2006.

50 Kuntoutus 2 • 2010

MacRae PG, Asplund LA, Schnelle JF, Ouslander

Nowalk MP, Prendergast JM, Bayles CM, D’Amico

JG, Abrahamse A, Morris C. A walking pro­

FJ, Colvin GC. A randomized trial of exer­

gram for nursing home residents: effects on

cise programs among older individuals

walk endurance, physical activity, mobility,

living in two long-term care facilities: the

and quality of life. J Am Geriatr Soc. 1996

FallsFREE program. J Am Geriatr Soc. 2001

Feb;44(2):175-80.

McMurdo ME, Johnstone R. A randomized cont­

Jul;49(7):859-65.

Pomeroy VM, Warren CM, Honeycombe C, Briggs

rolled trial of a home exercise programme for

RS, Wilkinson DG, Pickering RM, Steiner A.

elderly people with poor mobility. Age Ageing

Mobility and dementia: is physiotherapy treat­

1995 Sep;24(5):425-8.

ment during respite care effective?Int J Geriatr

Meuleman JR, Brechue WF, Kubilis PS, Lowenthal DT. Exercise training in the debilitated aged:

Psychiatry. 1999 May;14(5):389-97.

Raivio M, Eloniemi-Sulkava U, Laakkonen ML,

strength and functional outcomes. Arch Phys

Saarenheimo M, Pietilä M, Tilvis R, Pitkälä K:

Med Rehabil. 2000 Mar;81(3):312-8.

How do officially organized services meet the

Molloy DW, Richardson LD, Crilly RG. The effects

needs of elderly caregivers and their spouses

of a three-month exercise programme on neu­

with Alzheimer’s disease? Am J Alzheimers

ropsychological function in elderly institutio­

Dis Other Demen 2007;22:360-368.

nalized women: a randomized controlled trial.

Age Ageing. 1988 Sep;17(5):303-10.

Morris JN, Fiatarone M, Kiely DK, Belleville-Tay­

Rolland Y, Pillard F, Klapouszczak A, Reynish E, Thomas D, Andrieu S, Riviere D, Vellas B. Exercise program for nursing home residents

lor P, Murphy K, Littlehale S, Ooi WL, O’Neill

with Alzheimer’s disease: a 1-year randomi­

E, Doyle N. Nursing rehabilitation and exerci­

zed, controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2007

se strategies in the nursing home. J Gerontol A

Feb;55(2):158-65.

Biol Sci Med Sci. 1999 Oct;54(10):M494-500.

Mulrow CD, Gerety MB, Kanten D, Cornell JE,

Schnelle JF, MacRae PG, Giacobassi K, MacRae HS, Simmons SF, Ouslander JG. Exercise with

DeNino LA, Chiodo L, Aguilar C, O’Neil

physically restrained nursing home residents:

MB, Rosenberg J, Solis RM. A randomized

maximizing benefits of restraint reduction. J

trial of physical rehabilitation for very frail

Am Geriatr Soc. 1996 May;44(5):507-12.

nursing home residents. JAMA. 1994 Feb 16;271(7):519-24.

Netz Y, Axelrad S, Argov E. Group physical activ­ ity for demented older adults feasibility and ef­ fectiveness. Clin Rehabil. 2007 Nov;21(11):97786.

Noro A, Finne-Soveri H, Björkgren M, Vähä­

Simmons SF, Schnelle JF. Effects of an exercise and scheduled-toileting intervention on appetite and constipation in nursing home residents. J Nutr Health Aging. 2004;8(2):116-21.

STM. Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtioneuvos­ ton kuntoutusselonteko eduskunnalle 2002.

STM Julkaisuja 2002:6. http://pre20031103.

kangas P (toim.). Ikääntyneiden laitoshoidon

stm.fi/suomi/eho/julkaisut/ehosisallys29.htm .

laatu ja tuottavuus - RAI-järjestelmä vertailu­

Luettu 27.2.2007

kehittämisessä. Stakes, M205. Helsinki 2005a.

Kuntoutus 2 • 2010 51

Tappen RM, Roach KE, Applegate EB, Stowell P.

Williams CL, Tappen RM. Effect of exercise on

Effect of a combined walking and conversa­

mood in nursing home residents with Al­

tion intervention on functional mobility of

zheimer’s disease. Am J Alzheimers Dis Other

nursing home residents with Alzheimer dise­

Demen. 2007 Oct-Nov;22(5):389-97.

ase. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2000 OctDec;14(4):196-201.

Teri L, Gibbons LE, McCurry SM, Logsdon RG,

Viramo P, Sulkava R. Muistihäiriöiden ja demen­ tian epidemiologia. Kirjassa: Erkinjuntti T, Rinne J, Alhainen K, Soininen H. Muistihäi­

Buchner DM, Barlow WE, Kukull WA, LaC­

riöt ja dementia. Kustannus Oy Duodecim.

roix AZ, McCormick W, Larson EB. Exercise

Hämeenlinna 2001, s.20-36.

plus behavioral management in patients with Alzheimer disease: a randomized controlled trial. JAMA. 2003 Oct 15;290(15):2015-22.

52 Kuntoutus 2 • 2010

38. Valtakunnallisten kuntoutuspäivien puheenvuoroja

Asko Suikkanen ja Jari Lindh

Työmarkkinakansalaisuus ja ammatillisen kuntoutuksen luova tuho Johdanto Friedrich Nietzsche ajatteli, että uskomukset itsessään tuottavat todellisuutta. Hänen mukaansa esimerkiksi Jumala on olemassa jos riittävän monet uskovat niin. Nietzschen lausahdus ”Jumala on kuollut” merkitsee sitä, että kun ihmiset lakkaavat uskomasta, he uudistavat ajatteluaan ja ryhtyvät jäsentämään maailmaa toisin. Suomalainen kuntoutusjärjestelmä on kuin Nietzschen jumala, johon kansalaisia vaaditaan uskomaan. Kuntoutusjärjestelmä toimii oman historiansa aikana kehittyneiden instituutioiden, byrokraattisten lainalaisuuksien ja monimutkaisten sääntöjen ja normien mukaan. Kuntoutus sisältää ikuisina (jumalallisina) pidettyjä dikotomioita ammatilliseen ja lääkinnälliseen, terveyteen ja sosiaaliseen, vikaan, vammaan, sairauteen sekä kuntoutuksen työnjakoon liittyen, vaikka yhteiskunnallisen ja työmarkkinoiden muutoksen kontekstissa ne ovat lakanneet olemasta merkityksellisiä jo kauan sitten. Kuntoutusjärjestelmän kaikkivoipainen, ikuisiin totuuksiin ja byrokraattisiin rituaaleihin perustuva olemassaolo on kuitenkin sellaisenaan totta vain niin kauan

kuin siihen kollektiivisesti uskotaan. Pyrimme tässä puheenvuorossa koettelemaan tätä uskoa ja luomaan aikalaisdiagnostisia huomioita yhteiskunnallisista ja työmarkkinoiden muutoshaasteista ja ammatillisen kuntoutusjärjestelmän toimintakyvystä vastata niihin luovasti.

Kuntoutuksen ja sen järjestämisen haasteet sekä kehittämistarpeet kytkeytyvät kiinteästi yhteiskunnalliseen muutokseen.

Keskeistä on tällöin se, millaiseen yhteiskunnallisen muutoksen tulkintaan kuntoutuksen järjestämisen tavat ja periaatteet perustuvat. Viimeaikaista yhteiskunnallista muutosta on tulkittu muun muassa siirtymänä suunnittelutaloudesta kilpailutalouteen (Alasuutari 2004), teollisuus- ja työyhteiskunnasta riskiyhteiskuntaan (Beck 2000), keynesiläisestä hyvinvointivaltiosta markkinalähtöiseen kilpailukykyvaltioon (Jessop 2002) ja sosiaalisesta kansalaisuudesta aktiivisen kansalaisuuden velvoitteisiin (Hvinden & Johansson 2007).

Tässä yhteydessä ei ole mahdollista käydä kaikkea edellä mainittua keskustelua läpi, mutta erityisesti ammatillisen kuntoutuksen

Kuntoutus 2 • 2010 53

näkökulmasta voidaan erottaa yksi keskeinen teema, joka läpäisee yhteiskunnallisen muutoksen keskustelua: työmarkkinoiden muutoksen ja kansalaisuuden käsitteellistämisen välinen dynamiikka. Tämän puheenvuoron keskeisenä (hypo)teesinä on, että länsimäisen hyvinvointiajattelun keskeisenä kulmakivenä ollut sosiaalisen kansalaisuuden (ja siihen liittyvänä sosiaalisten oikeuksien) käsite on yhä vahvemmin korvautumassa työmarkkinakansalaisuuden käsitteellä. Haluamme tässä yhteydessä nostaa esille työmarkkinakansalaisuuden käsitteen siitä näkökulmasta, että yksilön oikeuksia ja velvollisuuksia on entistä vahvemmin määrittämässä yksilön sidos ja suhde työmarkkinoihin. Olemme nimenneet työmarkkinakansalaisuuden käsitteen T. H Marshallin (1950) käyttämän sosiaalisen kansalaisulottuvuuden sovellutuksena (ks. Suikkanen, Viinamäki 1999). Suhteessa sosiaalisen kansalaisuuden käsitteeseen työmarkkinakansalaisuuden käsite on dynaaminen ja liikkeessä oleva käsite, ikään kuin yhteiskunnallinen status, jonka eteen on tehtävä työtä ja johon liittyy putoamisen vs. mukana pysymisen riski (vrt. Saastamoinen 2010, 230).

Työmarkkinoiden toimintaperiaatteet ja nykyinen yhteiskuntapolitiikka määrittävät kansalaisuutta työmarkkinakansalaisuutena, missä olennaista on jokaisen position määrittäminen suhteessa työmarkkinoihin ja statuksena työmarkkinoilla. Pohdimme tässä puheenvuorossa sitä, ymmärretäänkö kuntoutuspolitiikka ja ammatillinen kuntoutus osana työmarkkinakansalaisuuden muodostamista vai suppeammin toimintana, jonka tehtävänä on työssäkäynnin mahdollistaminen vamman tai sairauden jälkeen.

54 Kuntoutus 2 • 2010

Mielestämme molempia näkökulmia on syytä pitää tarkastelussa mukana. Työmarkkinakansalaisuuden sisältö muuttuu yhteiskunnan ja työmarkkinoiden muuttuessa.

Työmarkkinakansalaisuuden yhteiskuntapoliittinen määrittely on sekin hankala kysymys. Kuntoutuksen monialaisen sisällön takia tarkastelemme kuntoutusta tässä yhteydessä yhteiskuntapolitiikan muotona, jonka tarkoitus ja tehtävät olennaisesti liittyvät työmarkkinakansalaisuuden rakentamiseen ja muotoiluun.

Kuntoutuksen ja yhteiskunnallisen muutoksen suhde on ollut ambivalentti. Kuntoutuksen, erityisesti ammatillisen, uudistamisesta on kyllä puhuttu vuosikymmenet, mutta keskeiset toimintamuodot ja -periaatteet ovat olleet voimassa ilman suurempia sisällöllisiä muutoksia. Kuntoutuksen palveluja on paloittain kehitetty ja lainsäädäntöä uudistettu ja niillä on pyritty vastaamaan kunkin ajankohdan haasteisiin, mutta peruskonsepti kuntoutuksen määräytymisestä ja sen myöhäisestä alkamisesta suhteessa erityisesti työssäkäynnin rajoitusten kehittymiseen on pysynyt pitkälti samana. Samoin kuntoutuksen keskeiset ongelmat ja kehittämishaasteet on tunnistettu jo vuosikymmeniä sitten, mutta ei ole kyetty kehittämään systeemisiä innovatiivisia ratkaisuja kuntoutuksen rakenteellisiin ongelmiin. Pieniä lainsäädännöllisiä muutoksia on tehty sekä vuonna 1991 että 2005. Molempina kertoina ammatillisen kuntoutuslainsäädännön kehittäminen perustui nähdäksemme enemmän lainsäädännön sisäisiin ja organisatorisiin tarpeisiin kuin yhteiskunnan tai työmarkkinoiden muutoksista johdettuihin syihin ja rakenteellisiin sisältömuutoksiin. Ammatil-

lisen kuntoutuksen myöntämisen perusteet pysyivät lähes samoina, samoin ajoittumisen myöhäisyys ja laitospainottuneisuus.

Myös monet organisatoris-käytännölliset ongelmat säilyivät: esimerkiksi kaikelle kuntoutukselle ei saatu yhtenevää lakisääteistä toimeentuloturvaa, vaikka kuntoutusrahalailla siihen pyrittiin. Työeläkelaitosten ja työhallinnon kuntoutusasiakasmäärien voimakas kasvu 1990-luvulla ja 2000-luvun alussa voidaan tulkita kyseessä olevista lakiuudistuksista osittain riippumattomana ilmiönä ja selittyvän vajaakuntoisuusilmiöiden kasvusta suomalaisilla työmarkkinoilla (Suikkanen ym. 2010, 34–35). Vajaakuntoisten työntekijöiden määrän kasvu ja työllistymisen vaikeudet sekä niihin perustuva ammatillisen kuntoutuksen kehittämisen välttämättömyys on ilmeinen ja niihin vaikuttaa useita erilaisia yksilöllisiä ja yhteiskunnallisia syitä, joita on tarpeen arvioida tarkemmin. Vajaakuntoisuuden perustana oleva diagnostisoitu sairaus ja alentunut työkyky on keskeinen, mutta ei ainut vaikuttava ulottuvuus, kuten nykyinen kuntoutusjärjestelmä ja -ajattelu olettavat. Työllistymisen ja työelämässä selviytymisen vaikeuksiin vaikuttavat myös ammatillisten ja sosiaalisten kvalifikaatioiden puutteet, työmarkkinoiden rakenne ja dynamiikka, sosiaalisen huono-osaisuuden kasautuminen, pitkittyvä työttömyys, ikääntyminen, sosiaalisten ongelmien esiintyminen, palvelujärjestelmien toiminta tai työelämän asenteet. Nostamme tässä puheenvuorossa näistä esiin erityisesti työmarkkinoiden muutoksia ja merkityksiä ammatillisen kuntoutuksen kannalta.

Talouden, yritysten ja palkkatyön muutoksista Talouden, yritysten ja palkkatyön muutokset liittyvät aikakauden vaihtumiseen. Erityisesti saksalainen Ulrich Beck (2000) on nostanut ensimmäisen modernin (teollinen yhteiskuntajärjestys) vaihtumista toiseen moderniin (riskiyhteiskunta) jo 1980-luvun alkupuolelta alkaen. Tässä aikakauden vaihtumisessa keskeistä on yksilön ja yhteiskunnan suhteen muutos, yksilöllistymiskehitys ja sen toiminnalliset merkitykset esimerkiksi eri yhteiskuntapolitiikan alueilla.

Taloudessa ja yrityksissä käynnissä olevat muutokset vaikuttavat työvoiman määrään, rakenteeseen ja positioon työmarkkinoilla.

Työn vaatimusten kiristyminen ja työn sisältöjen laaja-alaistuminen asettavat palkkatyölle intensiivisiä ja strategisia vaateita, jotka muuttavat yksilöiden elämänkulkua ja tekevät kansallisesta kansalaisuudesta eurooppalaista työmarkkinakansalaisuutta (Hvinden & Johansson 2007). Talouden muutosten taustana on globalisoitumisen syveneminen ja siihen kytkeytyvät prosessit. Esimerkkinä voidaan mainita Suomen tapaus, jota Kiander on kuvannut seuraavasti: ”Suomen taloudellinen tilanne oli erinomainen vielä alkuvuonna 2008 ennen kansainvälisen finanssikriisin puhkeamista….Rahoitusmarkkinoiden romahdus syksyllä 2008 muutti äkillisesti tilanteen.

Kriisin seurauksena koko maailmantalous ajautui nopeasti syvään taantumaan” (Kiander 2010, 27). Pääoma on muuttunut varsin herkkäliikkeiseksi, talouksien rakenteet ovat muuttuneet, missä perus- ja materiaalituotannon rooli on vähentynyt kuten meillä Suomessa, todellinen ja symbolinen talous

Kuntoutus 2 • 2010 55

erottautuvat. Nämä ovat esimerkkejä käynnissä olevista merkittävistä muutoksista, jotka tekevät erityisesti kansallisista talouksista voimattomia hallitsemaan muutosten syitä.

Kansallisten talouk­sien osalta korostuu niiden reaktiivinen kyky kielteisten vaikutusten hillitsemisessä.

Yritystoiminnan muutosten keskeiset alueet ovat sen uudelleenorganisoitumisessa, uuden teknologian käyttöönotossa, työvoimakustannusten säästökeinojen kehittämisessä, joustavien tuotantomenetelmien luomisessa ja yritysdynamiikan soveltamisessa.

Yritysten nurin meneminen, supistaminen ja pirstoutuminen ovat jokapäiväisiä ilmiöitä.

Yritykset ulkoistavat toimintojaan, siirtävät nopeasti tuotantoaan ja tuotteitaan sekä harjoittavat laajaa ja intensiivistä, laadullista ja määrällistä joustavuuspolitiikkaa. Yritysten vastuu henkilöstöstään muuttuu henkilöstöryhmäkohtaisesta kohtelusta yksilölliseen, personoituun suuntaan, missä jokainen työntekijä kohtaa työnantajan eriytyneet vaatimukset ja kohtelun käytännöt.

Edellä kuvatuista muutoksista johtuvat vaikutukset työvoimaan, sen positioon ja rooliin sekä muutospaineet työn sisältöihin ovat olennaisia ammatillisen kuntoutuksen näkökulmasta. Ne erikseen ja yhdessä haastavat ammatillisen kuntoutuksen kohdentumista, alkamisajankohtaa yksilöiden työuralla ja sen tarpeen määrittelyä sekä onnistumisen mahdollisuuksia (vaikuttavuutta). Muutokset työvoimassa ovat keskeisesti muutoksia niin sanotussa normaalityösuhdemallissa, työuran dynamiikassa, työtehtävämuutoksissa sekä toimintaympäristön nopeissa ja suorissa vaikutusyhteyksissä työhön.

Vakaan työsuhteen, työnjakoon perustuvan

56 Kuntoutus 2 • 2010

selkeän työn ja stabiilin työympäristön sijaan työn on epävarmaa, siirtymät työmarkkinapositioissa toistuvia, työtehtävät vaihtuvia ja tuotanto-organisaatioympäristö epävarmaa.

Työvoimaan kuuluvat joutuvat suuntamaan huomiotaan entistä enemmän työn yhteisöllisiin olosuhteisiin, muutoksiin työ- ja tuotantomarkkinoilla kuin itse työhönsä.

Yhteiskunnallinen muutos ja työmarkkinakansalaisuus Työ on yksi tärkeimmistä toiminnallisuuden elementeistä, jonka kautta yksilö voi tuntea kuuluvansa yhteiskuntaan. Kansalaisuus, ammatti, työmarkkinallinen positio ovat olleet yksilön (työn) ja yhteiskunnan suhdetta välittäviä siteitä, kittejä. Nämä välittävät tekijät ovat merkittävässä kehitysvaiheessa.

Esimerkkinä voidaan ottaa kansalaisuuden merkityksen muutokset ja käsitteelliset tulkinnat. Yksilöiden osallistumista on korostanut kansalaisuuden käsite (citizenship) erotuksena kansallisesta jäsenyydestä (nationality). Kansalaisuudenkin käsite on liittynyt kansallisvaltioon. Kansalaisuuskäsite on saanut uusia muotoja globalisaation, työvoiman liikkuvuuden, pakolaisuuden ynnä muun sellaisen takia (Velthuis 2002). Kansalaisuuden on sanottu määrittyvän nykyisissä yhteiskunnissa spatiaalisesti. Marshallin kansallisvaltion ihanteeseen perustuvaa kansalaisuusteoriaa on alettu kritisoida monelta eri suunnalta (Johansson & Hvinden 2007). Kritiikki on kohdistunut esimerkiksi Marshallin käsitykseen työelämään osallistumisesta, sen ilmenemismuodoista ja perusteista. Listerin (1997, 42) mukaan on otettava huomioon sekä inklusiiviset että

eksklusiiviset mekanismit osana yksilöiden positioiden määräytymistä. Voidaan ajatella, että työmarkkinoiden eksklusiiviset mekanismit tuottavat osittaista työmarkkinakansalaisuutta (partial citizenship, esimerkkeinä pitkäaikaistyöttömät, työvoiman ulkopuolelle jäävät työikäiset, työkyvyttömät, pitkäaikaisen kuntoutuksen ”välitilassa” olevat, osatyökyvyttömät). Täystyöllisyysyhteiskunnissa jokaisella työikäisellä oli mahdollisuus kuulua työvoimaan ja työlliseen työvoimaan.

Nyt joukkotyöttömyyden ja siirtymätyömarkkinoiden olosuhteissa työmarkkinoille osallistuminen on monin tavoin ehdollistettua (Suikkanen 2008). Eksklusiivisten mekanismien merkitys työmarkkinoilla korostuu nykyisen yhteiskunnallisen muutoksen olosuhteissa. Oletamme, että kuntoutuksen tarpeen määrittely tulisi kytkeä näiden eksklusiivisten mekanismien tunnistamiseen ja ehkäisyyn nykyisen tarvemäärittelyn rinnalla (vika, vamma, sairaus). Kuntoutus on periaatteiltaan osa inklusiivista yhteiskuntapolitiikkaa, mutta toiminnan tasolla kuntoutusasiakkuuden kategorisointi- ja määrittelykäytännöt sisältävät eksklusiivisia elementtejä ja mekanismeja, jotka ehdollistavat työmarkkinakansalaisuuden tukemista.

Kysymys on inkluusion kautta tapahtuvasta ekskluusiosta ja laajemminkin asiakkuuden ja kansalaisuuden välisestä monimutkaisesta suhteesta. Voidaan kysyä, rajoittaako kuntoutusjärjestelmä, konstruoimalla vahvasti ehdollisen ja luokitellun kuntoutustarpeen ja kuntoutusasiakkuuden, kansalaisten (työikäisten) osallisuutta ja pääsyä työmarkkinakansalaisuuden kentälle.

Työmarkkinakansalaisuuden käsitteellistämiseen vaikuttaa paitsi edellä kuvattu

kansalaisten työmarkkinoille osallistumiseen vaikuttavat muutostekijät, myös työn sisältöihin ja organisoimiseen liittyvät muutostekijät. Työmarkkinakansalaisuuden käsitteellistämisen ja kuntoutuksen järjestämisen dynamiikka, kuten muutkin työelämän ja tuotannon organisoinnin muutokset, tulee ymmärtää historiallisesti osana kapitalistinen tuotantojärjestelmän ja hyvinvointivaltion muutosta (ks. Jessop 2002). Oleellista on tulkita, minkälaista työmarkkinakansalaisuutta nykyinen ja muotoutumassa oleva yhteiskunta edellyttää ja tuottaa. Yksi muutos on se, että työn suorittaminen vaatii yhä enemmän ominaisuuksia, jotka ennen ovat kuuluneet pelkästään arkielämän ja niin sanotun kansalaisaseman piiriin.

Tällöin tarkoitetaan yksilön persoonallisia ominaisuuksia, sosiaalisuutta ja kommunikatiivisuutta. Työelämässä tarvitaan yhä enemmän näitä ominaisuuksia. Työkyky ei liity enää vain tarkasti määriteltyjen työtehtävien suorittamiseen, vaan työkyvyn ylläpitäminen ja kehittäminen on yhä enemmän yksilöllisen aktiivisuuden ja henkilökohtaisen vastuunoton projekti. Oleellista tässä on se, että nykyinen työelämä manifestoituu jatkuvana työkyvyn osoittamisen, ylläpitämisen ja uusintamisen pakkona: elämme uudenlaisen työkyvyn yhteiskunnan regiimissä (vrt. Vähämäki 2009). Ihmisen elämä on yhä enemmän työkyvyn vaalimista, osoittamista ja kehittämistä, jossa keskeisenä piirteenä on yhä vahvemmin sälytetty vastuu omasta hyvinvoinnista ja terveydestä. 2000-luvun työmarkkinakansalaisen on tärkeää pystyä osoittamaan oikeaa asennetta, aktiivisuutta, ulospäin suuntautuneisuutta, sosiaalista ja kommunikatiivista ketteryyttä ja tervei-

Kuntoutus 2 • 2010 57

tä elämätapoja. Työkyky-yhteiskunta ottaa käyttöönsä ja hyödyntää ihmisen kaikki ulottuvuudet kyvyt, tiedot ja taidot (fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen, ammatillinen) omaan käyttöönsä ja tarpeisiinsa. Kyse on työelämän uusista partiolaisista, aktiivisista työmarkkinakansalaisista, joiden periaatteena on ”aina valmiina”.

Toinen samaan aikaan työmarkkinakansalaisuuteen vaikuttava keskeinen piirre on erikoistuminen. 2000-luvun kapitalistinen tuotantojärjestelmä edellyttää työntekijöiltä ja heidän osaamiseltaan ja kvalifikaatioiltaan yhä syvemmälle menevää erikoistumista. Tämä näkyy niin korkean teknologian tuotannossa, julkisen sektorin ammateissa kuin myös esimerkiksi tieteen sektorilla. Tieteellinen tutkimus on muuttunut niin sanotuksi neliömillimetritutkimukseksi, jossa tutkimus on jakautunut hyvin pieniin tutkimuskohteisiin ja jossa saman tieteenalan tutkijat eivät välttämättä ymmärrä toistensa tutkimusaloja. Tämä näkyy erityisesti teknisten tieteiden ja lääketieteen piirissä, mutta on yhä yleisempää myös yhteiskuntatieteen kentällä.

Kolmas samaan aikaan työmarkkinakansalaisuuteen vaikuttava kehitystekijä, jota tämän päivän työ- ja tuotantoelämä edellyttää, on osaamisen uudistaminen. Elinikäinen oppiminen on mantra, jota on kahdenkymmenen viime vuoden aikana toistettu yhä kiihtyvämpään tahtiin. Sekä työn sisältöjen muutos että työmarkkinoiden dynamiikan muutos on johtanut siihen, että työntekijän täytyy yhä kiihtyvällä vauhdilla pystyä päivittämään ja uudistamaan työkykyään.

Schumpeterilaisittain tulkittuna voidaan sanoa, että kyse on ”työkyvyn luovan tuhon

58 Kuntoutus 2 • 2010

prosesseista”, jossa aikaisempi työkyky ikään kuin tuhoutuu ja menettää merkityksensä ja joissa yksilön on pystyttävä uudelleen ”innovoimaan” oma työkykynsä ja työmarkkinakansalaisuutensa aina kulloisenkin työ- ja tuotantoelämän vaatimusten mukaan.

Työmarkkinakansalaisuuden viitekehyksestä yhteiskunnallista muutosta pohtivissa kuntoutuksen aihealueen teksteissä on katsottu murroksen merkitsevän työkyvyn merkityksen ja työkyvyn käsitteen sisällön määrittymistä uudella tavalla (Lindh 2009, 175). Tämän näkemyksen mukaan ihmisten selviytymiselle työelämässä ja suoriutumiskyvylle (toimintakyvylle) asetetaan aivan uudenlaisia haasteita. Työmarkkinakansalaisuuteen vaikuttava keskeinen muutostekijä ovat työn sisällöissä tapahtuvat muutokset, jotka vaikuttavat työkyvyn käsitteellistämiseen ja työmarkkinakansalaisuuden muotoutumiseen. Työmarkkinoilla ja työelämässä on eri toimialoilla ja ammattiryhmissä parin viime vuosikymmenen aikana tapahtunut merkittäviä työn sisällöllisiä muutoksia, jotka vaikuttavat yksilöiden osaamiseen, kvalifikaatioihin ja laajemminkin työkykyyn, työhyvinvointiin ja työn uudenlaiseen kuormittavuuteen. Tämä koskee eri toimialoja kuten teollisuutta, kauppaa, hoiva-alaa ja niin edelleen. Jokaisella toimialalla on oma problematiikkansa, joka liittyy niin työn sisältöjen kuin myös työsuhteiden luonteen muutoksen dynamiikkaan. Joillakin aloilla muutos on staattisempaa (vrt. esimerkiksi hoiva-ala), joillakin radikaalimpaa (vrt. esimerkiksi pankkitoimihenkilöiden työn muutos). Ja se, mikä läpäisee useampaa toimialaa, on tietotyön mukaantulo työn sisältöihin ja osaamisvaatimuksiin. Voidaan

puhua Jussi Vähämäen tyyliin ”tietotyökyvystä” (Vähämäki 2009). Tiedosta, sen keräämisestä, hyödyntämisestä ja soveltamisesta on tullut jopa yhä keskeisempi työn tekemisen hallintaan vaikuttava tekijä. Työn sisältöjen muutoksen dynamiikka vaikuttaa työkykyyn ja työmarkkinakansalaisuuteen.

Voidaan kysyä, miten ammatillisessa kuntoutuksessa ja sen palvelutuotteissa on viime vuosina otettu huomioon työn sisältöjen ja tuotannon ympäristön muuttuminen ja niiden vaikutukset työntekijöille ja työkyvylle sekä työhyvinvoinnille. Työn sisältöjen muutos näkyy selkeästi erityisesti työelämän projektoitumisena. Itse asiassa yllättävän vähän on kiinnitetty huomiota projektityön mukanaan tuomiin haasteisiin, työkyky- ja työhyvinvointiongelmiin, vaikka viidentoista viime vuoden aikana sekä yksityisen että julkisen sektorin työelämän vahvimpia organisoitumismuutoksia on ollut palkkatyön projektisoituminen.

Työkyky on perinteisesti liitetty yksilön ominaisuuksiin ja työelämässä pärjääminen on kytketty yksilön ammattiin ja siihen liittyviin tarkasti määriteltyihin työsuorituksiin. Oleellista työelämän muutoksessa puolestaan on se, että siinä korostuvat yhä enemmän työelämän sosiaaliset valmiudet sekä yhteistyöhön ja verkostoitumiseen liittyvät tekijät. Tulemme työn suorittamisessa ja työtehtävien hoitamisessa yhä riippuvaisemmiksi toisista ihmistä ja organisaatioista.

Tämä vaikuttaa siihen, että oman työn autonomian saavuttaminen on huomattavasti haasteellisempaa kuin perinteisesti organisoiduissa työtehtävissä. Voidaan puhua ”työn sosioteknisestä ergonomiasta”, jossa sekä työntekijän yksilölliset ominaisuudet

ja työyhteisölliset (työverkostolliset) ominaisuudet että teknologian muutos kietoutuvat yhä vahvemmin toisiinsa. Tämä puolestaan tuottaa sen, että työkykyyn ja työhyvinvointiin liittyviin ongelmiin ei pystytä enää yksinomaan vaikuttamaan korjaamalla ja kuntouttamalla yksilöä ja hänen fyysisiä ja psyykkisiä ominaisuuksiaan, kuten perinteisesti ammatillisessa kuntoutuksessa pääosin on tehty, vaan kohteeksi tulee määrittää yhä useammin työkyvyn yhteisölliset ja sosiaaliset tekijät.

Työmarkkinakansalaisuus ja ammatillinen kuntoutus Se, kuinka nykyinen yhteiskuntapolitiikka ja esimerkiksi ammatillisen kuntoutuksen tuotteet ja toimintakonseptit pystyvät vastaamaan tähän ”työmarkkinakansalaisuuden ja työkyvyn luovan tuhon haasteisiin”, on tämän päivän kuntoutuksen keskeisiä haasteita. Väittäisimme, että tällä hetkellä kuntoutusorganisaatiot ovat omassa toiminnassaan ja kuntoutustuotteiden ja palvelujen kehittelyissään tämän saman luovan tuhon haasteiden edessä. 2000-luvun työmarkkinoiden yhtenä tärkeänä kehitystendenssinä on ollut vajaakuntoisten työnhakijoiden määrän kasvu, mikä on suoraan heijastunut työhallinnon asiakunnan rakenteeseen, mutta joka ei ole näkynyt ammatillisen kuntoutuksen volyymien merkittävänä lisäyksenä.

Vajaakuntoisuus työelämässä on siis kasvanut, mutta toimenpiteissä olleiden määrä ei ole kasvanut samassa suhteessa. Vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus on toiminut 2000-luvun alussa vahvemmin eläkeväylänä siirtäen raihnaisimmat ja pienipalkkaiset

Kuntoutus 2 • 2010 59

työvoimaan kuuluvat työkyvyttömyyseläkkeelle (Suikkanen ym. 2010). Ammatillinen kuntoutus on erityisesti toiminut työkyvyttömyyseläkkeelle siirtämisen väylänä, mikä kertoo kuntoutuksen läheisestä suhteesta eläkepolitiikkaan ja työkyvyttömyyseläkepoliittisiin kriteereihin.

Ammatillisessa kuntoutuksessa on suhteellisen vähän työelämälähtöisiä kuntouttavia elementtejä ja pyrkimyksiä monikeinoisten kuntoutusinterventioiden luomiseen.

Ammatillisessa kuntoutuksessa korostuvat edelleen selvittelyt, tutkimukset ja kokeilut, joilla pyritään kuntoutujan tilanteiden ja mahdollisuuksien kartoittamiseen, mutta vähemmän uusien mahdollisuuksien luomiseen. Suppeat toimenpidevalikoimat ovat olleet tyypillisiä ammatillisen kuntoutuksen asiakastasolla. Työmarkkinakansalaisuuden vahvistamisen näkökulmasta ammatillisessa kuntoutuksessa tarvitaan työelämä- ja työnantajayhteistyön lisäämistä. Ne ovat olleet riittämättömiä ammatillisessa kuntoutuksessa. Ammatillisen kuntoutuksen kehittäminen edellyttää strategisten valintojen tekemistä nopealla aikataululla. Mitkä ovat ammatillisen kuntoutuksen painopisteet ja tavoitteet jatkossa? Jos ymmärrämme työmarkkinakansalaisuuden nykyiset positiovaihtoehdot kolmenlaisina a) työelämässä mukana olevat ja myös kuntoutuksen keinoin jatkavat, b) erilaisissa välitiloissa tai välityömarkkinallisissa tiloissa olevat (vrt.

Suikkanen 2008; Jolkkonen, Roivas 2008) ja c) työmarkkinoilta syrjäytyvät/syrjäytyneet (esimerkiksi pitkäaikaistyöttömät), joista kaikista ryhmistä on ammatillisessa kuntoutuksessa asiakkaina, on todettava, että nykyinen keinovalikoima ei palvele eikä tue kaikkia.

60 Kuntoutus 2 • 2010

Ammatillisen kuntoutuksen kehittämisessä tulisi päättää, mikä työmarkkinakansalaisuuden tilanne on ammatillisen kuntoutuksen käynnistymisen tilana, mikä on tavoitetila ja mitä keinoja vastaavasti tarvitaan.

Kuntoutusjärjestelmässä ei ole riittävän systemaattista ja toimivaa mallia, jonka kautta kuntoutusasiakas työkyvyn ja kuntoutusmahdollisuuksien arvioinnin ja kuntoutussuunnitelmien teon jälkeen ohjautuisi välittö­mästi ammatillisen kuntoutuksen piiriin ja kohti työmarkkinoita. Työmarkkinakansalaisuuden tukemisen näkökulmasta kuntoutuksen keinovalikoima ja toimintakäytännöt painottuvat liiaksi arviointi-, selvittely- ja kokeiluluontoisiin toimenpiteisiin ja erilaiset kuntoutukselliset koulutuspolut ja työelämä- ja työpaikkalähtöiset toimintamallit ovat vielä jääneet marginaalisiksi.

Tuetun työllistymisen toimintamalleista on saatu hyviä kokemuksia erityisesti mielenterveyskuntoutujien kohdalla ja vastaavan tyyppisiä työhön kuntoutuksen toimintamalleja on syytä edelleen kehittää (ks. Rajavaara ym. 2009). Ammatillista uudelleenkoulutusta hyödynnetään riittämättömästi kuntoutuksen keinona. Silloinkin, kun kuntoutusprosessi etenee ammatilliseen koulutukseen, koulutuksen aikaista kuntoutuksellista ohjausta ja tukea ei yleensä ole tarjolla, vaan on vaarana, että koulutuspolut keskeytyvät kuntoutuksellisen tuen puutteessa. Tarvittaisiin uuden tyyppisiä kuntoutuksellisia koulutustuotteita ja systemaattisempaa kuntoutusluotsausta, joka kattaa koko koulutusvaiheen. Keskeinen ongelma on se, että ammatillinen kuntoutus toteutuu yleensä erilaisina kokeilu- ja valmennusvaiheina irrallaan työelämästä eikä johda avoi-

mille työmarkkinoille asti. Nykyinen ammatillinen kuntoutus ei tunnista riittävästi työmarkkinoiden ja työn muutoksia, eikä kykene vastaamaan työelämän vaa­timuksiin ja yksilön tarpeisiin. Kuntoutuksessa tarvittaisiin rakenteellisia ja systeemisiä innovaatioita sellaisten toimintamallien kehittämiseksi, joissa kuntoutusprosesseja pyritään rakentamaan tiiviimmin työnantajien ja kuntoutuspalvelujen yhteistyön varaan ja joissa keskeisenä osana on sopivien työ­ mahdollisuuksien etsiminen ja räätälöinti avoimilta työmarkkinoilta.

Nykymuotoisen ammatillisen kuntoutuksen tulisi uudistua työmarkkinakansalaisuuden tukemisen suuntaan. Suomalaisen kuntoutusjärjestelmän kehittämiseksi tarvitaan rakenteellis-poliittisia tulkintoja ammatillisen kuntoutuksen kehittämisestä. Suomessakin kuntoutusta on kehitetty osana hyvinvointivaltiollisen sosiaalipolitiikan ja sosiaalivakuutuksen kehystä. Nyt tämä kehys on purkautumassa ja osin jo muuttunutkin. Keynesiläinen hyvinvointivaltio on korvautumassa uudella poliittisen hallinnan mallilla, jota on kutsuttu schumpterilaiseksi työkykyyn suuntautuneeksi kilpailuvaltioksi. Tätä on perusteltu muun muassa sillä, että käsite tuo paremmin näkyviin valtion muuttuneen roolin. Valtio ei ole enää keskus, josta asiat voidaan jäsentää, ja painoalueen muutos on tapahtunut hyvinvoinnista työkyvyn tuottamiseen kannusteiden ja pakotteiden avulla (ks. Jessop 2002; Niemelä, Salminen 2009). Tietyssä mielessä käyttämämme työmarkkinakansalaisuuden käsite heijastaa myös tätä muutosta, eli siirtymää sosiaalisesta kansalaisuudesta työmarkkinakansalaisuuteen. Voidaan kysyä, minkälaisen strategian kuntoutusjärjestelmä

ja työikäisten kuntoutusta toteuttavat instituutiot ottavat tähän muutokseen ja siinä omaksuttaviin toimintamalleihin.

Hyvinvointivaltiollisen regiimin muutos tulisi näkyä myös kuntoutuksen tutkimuksessa. Jatkossa tarvittaisiin nykyistä kokonaisvaltaisempia ja vertailevia yhteiskuntapoliittisia ja sosiologisia analyyseja siitä, miten kuntoutuksen toimintamallit niin järjestelmä-, organisaatio-, kuin yksilötasolla ovat muuttuneet ja tulevat muuttumaan niin pohjoismaiden kuin Euroopan tasolla. Ammatillisen ja laajemmin työikäisten kuntoutuksen tutkimus ja kehittäminen tulisi liittyä vahvemmin tulkintaan hyvinvointivaltiollisen mallin muutoksesta ja siirtymien työmarkkinoiden toiminnasta. Työmarkkinakansalaisuuden näkökulma edellyttää osin uutta ja laajempaa tutkimuksellista näkökulmaa ammatillisen kuntoutuksen periaatteista, sisällöistä ja keinovalikoimasta. Perinteinen ammatillisen kuntoutuksen tutkimus on usein perustunut niin sanottuun suppeaan tulkintaan työmarkkinoiden dynamiikasta ja yksilöiden toimijuudesta työmarkkinoilla, samoin kuntoutuksen institutionaaliset käytännöt (ainakin osittain) ovat nojanneet tähän suppeaan tulkintaan. Tämän rinnalle voidaan hahmottaa ammatillisen kuntoutuksen laaja-alainen tutkimuksellinen näkökulma ja tulkinta, joka perustuu hyvinvointivaltiollisen regiimin muutoksen ja siirtymien työmarkkinoiden analyysiin ja sen pohjalta hahmottuvaan uudentyyppiseen tulkintaan siitä, miten työikäisten kuntoutus tulisi ymmärtää ja miltä pohjalta sitä tulisi kehittää. Ammatillinen kuntoutus ja sen tutkimus- ja kehittämistoiminta tulisi suunnata nykyistä vahvemmin sosiaalivakuutuksen/vakuutuslääketieteen

Kuntoutus 2 • 2010 61

viitekehyksestä yhteiskuntapoliittiseen siirtymien työmarkkinoiden viite- ja tulkintakehykseen, jossa korostuu intensiivisempi työnantajayhteistyö ja kuntoutus integroituna työ-, koulutus- ja sosiaali­politiikkana.

Lister R (1997) Citizenship: Feminist Perspectives.

London. McMillan Press.

Marshall T H. (1950) Citizenship and social class and other essays. Cambridge.

Niemelä H., Salminen K (2009) Kansallisten elä­ kestrategioiden muotoutuminen ja Euroopan

Kirjoitus perustuu osittain Asko Suikkasen esitelmään Kuntoutuspäivillä 18.3.2010.

YTT Asko Suikkanen toimii sosiologian professorina Lapin yliopistossa.

YTL Jari Lindh toimii tutkimuspäällikkönä Lapin yliopistossa.

Kirjallisuus Alasuutari P (2004) Suunnittelutaloudesta kilpailu­ talouteen. Miten muutos oli ideologisesti mah­ dollinen. Yhteiskuntapolitiikka 69 (2004):1, 3-16.

Beck U (2000) The Brave New World of Work. Pol­ ity Press. Cambridge.

Hvinden B, Johansson H (eds.) (2007) Citizenship in Nordic Welfare States. Dynamics of choice, duties and participation in a chancing Europe.

Routledge. London and New York.

Jessop B (2002) The Future of the Capitalist State.

Cambridge: Polity Press, 2002.

Jolkkonen A, Roivas S (2008) Välityömarkkinoiden laajuus ja kehittämistarve Pohjois-Karjalassa.

unionin avoin koordinaatiomenetelmä. Hel­ sinki. Kelan tutkimusosasto. Sosiaali- ja ter­ veysturvan tutkimuksia 104.

OECD (2008) Sickness, Disability and Work: Breakinkg the Barriers, Vol.3: Denmark, Fin­ land, Ireland ant the Netherlands. Paris: OECD. Rajavaara M, Aalto L, Hinkka K (2009) (toim).

Kehittämisideoista työikäisten kuntoutuksen käytännöiksi. Kelan työhönkuntoutuksen ke­ hittämishankkeen lähtökohdat. Helsinki: Kelan tutkimusosasto, Nettityöpapereita 7.

Saastamoinen M (2010) Aktiivisen kansalaisuuden vastatulkintoja. Neuroottinen ja hylätty kan­ salaisuus. Teoksessa Kaisto J. & Pyykkönen M. (toim.) Hallintavalta. Sosiaalisen, politiikan ja talouden kysymyksiä. Gaudeamus.

Suikkanen A (2008) Selvitystyö välityömarkkinois­ ta. Julkaisematon raportti.

Suikkanen A, Lindh, J, Linnakangas, R (2010): Ammatillisen kuntoutuksen kohdentuminen ja työmarkkinakansalaisuus. Julkaisematon raportti.

Suikkanen A, Viinamäki L (1999) Life paths and

Joensuu: Joensuun yliopisto, Karjalan tutkimus­

labour market citizenship. Julkaisussa Christi­

laitos, Raportteja 2, 2008.

ansen J; Koistinen P; Kovalainen A. toim. Wor­

Kiander J (2010) Työmarkkinat ja elvytyspolitiikan mahdollisuudet Suomessa vuoden 2009 kriisin jälkeem. Työpoliittinen aikauskirja (2010):1, 26-36.

Lindh J (2009) Kuntoutus verkostotyönä. Julkaisus­

king Europe. Reshaping European employment systems. Aldershot: Ashgate.

Velthuis R (2002): Why should we have political education? Lifelong Learning in Europe 4/2002.

Vähämäki J (2009) Itsen alistus. Työ, tuotanto ja

sa Kinnunen M, Autto J (toim.) Tänään töissä.

valta tietokykykapitalismissa. Helsinki: LIKE,

Sosiologisia näkökulmia työhön. Rova­niemi:

2009

Lapin yliopistokustannus, 2009, 174–196.

62 Kuntoutus 2 • 2010

38. Valtakunnallisten kuntoutuspäivien puheenvuoroja

Tiina Airaksinen

Miten kuntoutuspalvelu­ järjestelmämme toimii CP-vammaisten henkilöiden elämänkaaren eri vaiheissa?

Ammattilaisten ja kuntoutujan kumppanuus kunniaan CP-vamma on lääketieteellinen määritelmä monialaisesta ilmiöstä, joka vaikuttaa varhaislapsuudesta alkaen elämänlaajuisesti yksilön fyysisiin, psyykkisiin ja sosiaalisiin toiminnan edellytyksiin. CP-vammaiset aikuiset elävät eri elämänvaiheissa ja -tilan­ teissa, heillä on erilaiset toimintakyvyn asteet ja niissä kaikissa tapahtuu muutoksia.

CP-vamman kanssa elämisessä kyse voi olla laajan ICF-toimintakykyluokituksen (WHO 2004) useista sisältöalueista, joten ratkaisutkaan eivät voi olla rajattuja. Yhtenä osana heidän toimintaympäristöään on suomalainen, monialainen kuntoutuksen palvelujärjestelmä, joka vuosikymmenten kuluessa on kehittynyt pirstaleiseksi, usein vaikeasti hallittavaksi kokonaisuudeksi. Kukaan ei hallitse kokonaisuutta yksin, vaan tarvitaan CP-aikuiskuntoutujan ja eri ammatti-ihmisten kesken kumppanuutta, kokonaisvaltaisempaa ja yhteistä näkemystä. Yhteisenä tavoitteena on lisätä CP-vammaisten aikuisten

sosiaalisia mahdollisuuksia ja osallisuutta.

Invalidiliitto ry:n ja Suomen CP-liitto ry:n yhteishankkeessa ”CP-vammaisten hyvinvointi ja kuntoutus elämänkaarella” (CPikä/kunto -projekti) lisätään tietoisuutta ja ymmärrystä CP-vammaisten nuorten ja aikuisten tuen tarpeista. Projektissa on kerätty tietoa kansainvälisistä tutkimuksista ja kirjallisuudesta, projektin pilottinuorilta ja CP-vammaisilta aikuisilta. Projekti kehittää uuteen CP-portaaliin erilaisia materiaaleja liittyen ammatilliseen suunnitteluun, aikuisten hyvinvointiin ja ikääntymiseen sekä kuntoutukseen ohjautumiseen. CP-vammaiset nuoret, aikuiset ja ikääntyvät tarvitsevat monialaista kuntoutusta, joka tukee heidän hyvinvointiaan ja toimintakykyään elämän eri vaiheissa.

Kuntoutuspalvelut kapenevat toimintakyvyn heiketessä Nykytutkimus osoittaa vahvasti sen, että CP-vammaisen aikuisen laaja-alainen toi-

Kuntoutus 2 • 2010 63

mintakyky alkaa heiketä valtaväestöä varhaisemmassa vaiheessa, nuorena aikuisena.

Heikkenemisen taustalla ovat CP-vammaan liittyvien synnynnäisten liitännäishäiriöiden sekä myöhemmin kehittyvien sekundaaristen liitännäishäiriöiden, kuten tuki- ja liikuntaelinmuutosten, kivun ja uupumuksen vuorovaikutus yleisten ikääntymisprosessien kanssa. Lisäksi epäterveelliset elintavat ja muut olemassa olevat sairaudet saattavat osaltaan heikentää toimintakykyä. Toiminta- ja liikkumiskyvyn heikkenemiseen vaikuttavat tekijät ovat siis hyvin moninaisia.

(Rosqvist ym. 2009.)

Eriasteiset suoritus- ja toimintakyvyn voimavarat ja rajoitteet vaikuttavat arkeen, asumiseen ja osallistumiseen, koulutukseen, työllistymiseen sekä sosiaalisiin suhteisiin.

Tämä kokonaisuus on yhteydessä ihmisen identiteettiin ja tunteisiin. Elämän kaikkia alueita määrittävät myös fyysinen ja sosiaalinen ympäristö sekä lainsäädäntö ja palvelujärjestelmät, jotka luovat mahdollisuuksia ja edellytyksiä, mutta myös esteitä, jos ne ovat vaikeasti hallittavia. Kuntoutuksen ammattiihmisten on hyvä osata huomioida yksilön lisäksi olosuhteiden ja palvelujärjestelmien luomat mahdollisuudet ja haitat. Näihin vaikuttamalla osallisuutta voidaan merkittävästi edistää.

Useimmiten CP-vammaisuudessa on kyse monivammaisuudesta, vaikka eri ihmisillä vamman vaikeusaste voi vaihdella. Sosiaali- ja terveydenhuollon ja kuntoutusalan ammattilaiset tarvitsevat lisää osaamista ja tietämystä, jotta he voisivat paremmin tunnistaa tuen tarpeen sekä kiinnittää huomiota ikääntymiseen ja pitkäaikaisen vamman vaikutuksiin työskennellessään kuntoutujan

64 Kuntoutus 2 • 2010

lyhyt- tai pitkäaikaisena kumppanina. Usein lievästi CP-vammaiset aikuiset sinnittelevät liian pitkään omatoimisesti, vaikka ennakoivilla kuntoutuspalveluilla olisi toimintakykyä pidempään ylläpitävä vaikutus.

CP-vammaiset aikuiset odottavat kuntoutuspalveluilta omien sosiaalisten mahdollisuuksiensa lisäämistä, erilaisia suorituskyvyn kompensointikeinoja, neuvontaa ja arkisen elämän helpottamista. Jos kuntoutuspalveluilla voidaan helpottaa fyysistä ja psyykkistä kuormitusta, on sillä suuri vaikutus ihmisten osallistumisen edellytyksiin. Arjen kaikki energia ei saisi kulua vain elintoiminnoista ja päivittäisistä rutiineista suoriutumiseen, vaan voimia tulisi jäädä myös itsensä toteuttamiseen ja sosiaaliseen osallisuuteen, opiskeluun ja työhön.

Kuntoutuspalvelujärjestelmän ristiriita on siinä, että CP-vammaisten ihmisten kuntoutuspalvelujen tarjonta kapeutuu, vaikka kuntoutus­palvelutarpeet lisääntyvät, mitä iäkkäämmäksi ihminen tulee. Voidaan puhua myös kuntoutuspalvelun paradokseista, jos runsaasta kuntoutuspalvelutarjonnasta huolimatta käyttäjät osoittavat tyytymättömyyttä tai kuntoutuspalveluille asetetut tavoitteet eivät ole toteutuneet.

CP-vammaiset aikuiset tarvitsevat • läpi elämänkulun, pitkäaikaista ja laajaalaista toimintakyvyn arviointia ja seurantaa • kuntoutuskumppanuutta, joka mahdollistaa paremman kuntoutukseen ohjautumisen ja vuosikymmenten mittaisen kuntoutusprosessin hallinnan sekä • kuntoutuspalvelut omaan ikäkauteen tai elämäntilanteeseen sopivista järjestelmistä.

Nuorille valmennusta aikuisten järjestelmiin siirryttäessä CP-vammaisiin ihmisiin liittyvät mielikuvat, tutkimus ja kuntoutuksen resurssit ovat tähän mennessä painottuneet lapsuudenajan lääkinnälliseen ja kasvatukselliseen kuntoutukseen. Lasten kuntoutuspalvelujen kentällä on jo paljon toimijoita, ammattilaisten kumppanuutta ja palvelut ovat suhteellisen hyvin järjestetty. Mutta projektissa kerättyjen kokemusten perusteella voimme kysyä, onko CP-vammaisia lapsia ja nuoria opetettu ja kannustettu riittävästi käyttämään myös yleisiä palveluja eikä odottamaan vain erityispalvelujen saamista? Entä valmennetaanko CP-vammaisia lapsia ja nuoria riittävästi tulevaan aikuiseen elämään, jossa vamma edelleen on läsnä, osana itseä ja elämää?

CP-vammaisten nuorten tarpeissa ja elämänpiirissä tapahtuu yleensä samanaikaisesti monia muutoksia. Siirryttäessä nuoruudesta aikuisuuteen CP-vammaiset ihmiset tarvitsevat nykyistä laajemmin ja enemmän kuntoutuksen eri ammattilaisten kumppanuutta sekä ohjausta, tukea ja kannustusta ammatinvalintaan, vanhemmista itsenäistymiseen, sopivan asumismuodon löytämiseen ja fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen aikuistumiseen. Nuorten ja aikuisten kuntoutuspalvelujen siirtymässä tarvitaan ammattilaisten ja palvelu- ja tietojärjestelmien välistä kumppanuutta, saattaen vaihtamista (tai saattaen vastaanottamista), missä lapsuuden aikana palvelujärjestelmässä kertynyttä, tarvittavaa tietoa voidaan nykyistä helpommin siirtää myös uusille eri ikä- ja elämänvaiheiden yhteistyökumppaneille sekä ammatti-ihmisille. Nuorten kuntoutusjärjestelmän muutoksen valmennuk-

sessa hyvänä keinona on moniammatillinen ja laaja-alainen kuntoutussuunnitelma sekä nuorten opastus tulevaan omaehtoiseen elämän ja kuntoutusprosessin hallintaan.

Kela vastaa lääkinnällisen kuntoutuksen rahoituksesta lähes kaikkien CP-vammaisten lasten osalta. Aikuisten kohdalla perusterveydenhuollon lääkinnällisen kuntoutuksen paradoksi voidaan havaita, kuten Kelan Vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeen tutkimuksessa (Nikkanen 2010), siitä, että monet aikuiset CP-kuntoutujat kokevat joutuvansa kohtuuttoman tehtävän eteen yrittäessään valistaa perusterveydenhuollon lääkäriä sekä omasta tilanteestaan, kuntoutustarpeistaan ja -odotuksistaan että kuntoutusjärjestelmän mahdollisuuksista ja toiminnasta. Työmarkkinoilta syrjään jäävillä ja ikääntyvillä CP-vammaisilla on edelleen riski jäädä monien kuntoutuspalvelujen ulkopuolelle. Perusterveydenhuollon ikääntyneiden kuntoutuspalvelut ovat rajallisempia kuin työikäisten kuntoutuksessa ja Kelan rahoittamassa lääkinnällisessä kuntoutuksessa.

Työvoimareservit käyttöön – CP-vammaisetkinko?

Työikäisinä CP-vammaiset aikuiset, samoin kuin kaikki muutkin, jakautuvat työmarkkinoilla oleviin, työelämään pyrkiviin ja työelämän ulkopuolella oleviin. Valitettavan suuri osa CP-vammaisista aikuisista on jäänyt työelämän ulkopuolelle tai epävakaalle työuralle. Eriasteinen koulutuksesta ja työmarkkinoilta syrjäyttäminen on leimannut CP-vammaisten ihmisten elämänkulkua.

Muuttunut elinkeinorakenne vaikuttaa siihen, millaista työkykyä työntekijöiltä kul-

Kuntoutus 2 • 2010 65

loinkin edellytetään. Olemme siirtyneet tietoyhteiskuntaan, mutta tietämättömyys CP-vammasta ja siihen liittyvistä liitännäishäiriöistä sekä ennakkoasenteet vammaisia ihmisiä kohtaan yleensä vaikuttavat edelleen. Tämä vaikuttaa vammaisten yksilöiden mahdollisuuksiin opiskella ja saada koulutustaan vastaavaa työtä.

Koulutuspalvelujärjestelmä ei saisi olla syrjään ohjaavia siten, että CP-vammaisille nuorille järjestetään erityiskoulutusta, joka ei mahdollista jatkokoulutusta eikä tarjoa todellisia valmiuksia työllistymiseen (Darrah 2009). Myös ammatillisen kuntoutuksen palvelut ja toimeentulojärjestelmät edellyttävät kehittämistä. Eri työmarkkina-asemissa olevia työikäisiä palvelevat erilliset palvelujärjestelmät. Tukitoimien ja palvelujen erilaiset rahoitusjärjestelmät, hallinnollinen toteutus ja lainsäädäntö aiheuttavat sen, että ihmisten siirtymät sekä työmarkkina-asemista toisiin ja ammatillinen kuntoutuksen palvelujärjestelmien välillä ovat byrokraattisia ja hankalia. CP-vammaisten nuorten ja aikuisten työllistymiseen tarvitaan yksilöllistä ja riittävän pitkäjänteistä ammatinvalinnan ohjausta, yksilöllisten voimavarojen ja toimintakyvyn arviointia sekä rohkeampia koulutus- ja työkokeiluja ryhmämuotoisen, valmentavan koulutuksen rinnalle. Tarvitaan myös nykyistä enemmän positiivisia roolimalleja, tietoa eri keinoista etsiä ja säilyttää työ sekä enemmän työtehtävien ja -aikojen sopeuttamista.

Jää nähtäväksi, tarjoaako työvoimareservien käyttöönottoa korostava työllisyyspolitiikka edes pientä lupausta paremmasta tulevaisuudesta CP-vammaisten ihmisten työllistymisessä. Se edellyttää, että jatkos-

66 Kuntoutus 2 • 2010

sa CP-vammaiset nuoret ja aikuiset saavat ammatilliselta kuntoutukselta nykyistä kattavampia palveluja ja selkeää vastuun ottamista.

Monialainen kompensointi edellyttää moniammatillista kumppanuutta Kuntoutuspalvelujärjestelmän käytäntöjä olisi tarpeen kehittää CP-vammaisten ihmisten voimavaroja, elämänhallintaa ja elämänkulun kokonaisuutta tukeviksi. Tämä edellyttää eri kuntoutusmuotojen (lääkinnällisen, sosiaalisen, kasvatuksellisen ja ammatillisen) prosessien lähentämistä toisiaan täydentäviksi. Yhtenä keinona on yhteisten kokonaisvaltaisten ja moniammatillisten kuntoutussuunnitelmien tekeminen erilaisia kuntoutuspalveluja tarvitseville CP-vammaisille aikuisille. Nykyistä enemmän tarvitaan kuntoutuksen osaamisen seudullista tai alueellista keskittämistä sekä yhteisiä toimintakäytäntöjä toimintakyvyn arviointiin, kuntoutuksen suunnitteluun, toteutukseen ja seurantaan.

Terveydenhuollon ja kuntoutuksen eri ammattilaisten keskinäistä kumppanuutta tarvitaan ensisijaisesti lääkinnällisen kuntoutuskentän sisällä. Lisäksi tulee kehittää suorituskyvyn eri osa-alueiden kuntoutuksen vuorovaikutuksellisuutta. Kuntoutusjärjestelmää pitäisikin kehittää enemmän yksilöllisestä, syyperusteisesta ja sektoroituneesta palvelusta kohti rakenteellisesti ja universaalimmin ihmisten toimintakykyä ylläpitäväksi monitoimijaiseksi järjestelmäksi. Kuntoutuksen palvelurakenne ei pysty tuottamaan ikääntyvässä yhteiskunnassa

palveluja kaikille, jos jo ihmisten kategorisointiin menee paljon resursseja.

Kuntoutuspalveluja ja -järjestelmiä on kehitetty vastaamaan tieteellisesti tai ammatillisesti rajattuihin erilliskysymyksiin, jolloin ihmisen elämäntilanteen kokonaisuuden huomiointi on jäänyt kapeaksi.

Kuntoutuksen ammatti-ihmiset tarvitsevat nykyistä enemmän laaja-alaista ja moni­ ammatillista työotetta tukevaa perus- ja täydennyskoulutusta. Olisiko tarpeen kehittää myös kuntoutuksen laajempaa konsultointijärjestelmää, joka täydentäisi nykyistä ammattialayhdistyskohtaista täydennyskoulutusta ja konsultointia? Kumppanuudessa tarvitaan eri ammattilaisten keskinäistä vuorovaikutusta ja luottamusta sekä tietoa toisten palveluista, ettei eri järjestelmissä tehdä päällekkäistä työtä.

Nykyisessä yhteiskunnassa tarvittaisiin enemmän hitauden ylistystä. Töitä jakamalla voitaisiin tuottaa useammalle parempaa elämää ja onnellisuutta. Työmarkkinoiden joustavuuden kehittäminen on avainkysymys, jossa tarjotaan myös CP-vammaisille aikuisille mahdollisuus käyttää osatyökykyisenäkin oma panoksensa yhteiskunnan rakentamiseen. Kaikille ihmisille keskeisintä on löytää mielekästä tekemistä, itselle sopiva ajankäyttö ja pääsy osalliseksi sosiaalisista mahdollisuuksista ja verkostoista.

Kirjallisuus Darrah J, Magill-Evans J & Galambos N (2009) Community services for young adults with motor disabilities – A paradox. Disability and Rehabilitation 2010; 32(3): 223-229.

Nikkanen P. (2010) Vaikeavammaisen henkilön kuntoutussuunnitelman rakentumisen käy­ tännöt. Kelan julkaisuja. Sosiaali- ja terveys­ turvan selosteita 71 Helsinki.

Rosqvist E. (2009) CP-vammaisen aikuisen hyvin­ vointi, toimintakyky ja ikääntyminen –kirjal­ lisuuskatsaus. Invalidiliiton julkaisuja R.24.

Helsinki.

WHO (2004) Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Stakes.

Ohjeita ja luokituksia 2004:4. Gummerus Kirjapaino OY, Jyväskylä.

YTM Tiina Airaksinen työskentelee projektipäällikkönä Invalidiliitto ry:n CP-vammaisten aikuisten hyvinvointi ja kuntoutus elämänkaarella -projektissa.

Kuntoutus 2 • 2010 67

kir j a - arv o stelu

Tanja Hirschovits-Gerz

Irti päihdeongelmista tutkitun tiedon valossa Tammi Tuukka, Aalto Mauri, Koski-Jännes Anja (toim.) 2009.

Irti Päihdeongelmista. Edita.

Päihteiden ongelmallista käyttöä on jopa viidenneksellä suomalaisista. Noin yhdelle kymmenestä kehittyy päihderiippuvuus, josta irtautuminen on pitkä kuntoutumisprosessi. Yhteiskunnallisen taantuman myötä on vaarana, että päihdepalveluiden kirjoa supistetaan, eivätkä kaikki saa tarpeen mukaista hoitoa ja kuntoutusta riippuvuuteensa. Esimerkiksi laitospainotteisesta kuntoutuksesta ollaan siirtymässä avo- ja peruspalvelupainotteiseen päihdehoitopolitiikkaan, jolloin ainakin murrosvaiheessa on tarpeen kysyä, onko peruspalveluissa riittävästi ammattitaitoa ja riittävätkö avopuolen resurssit päihdeongelmaisten hoitamiseen?

Tehokkuusajattelussa kysytään myös, kuka saa palveluja, milloin, millaisia, kenen organisoimana ja kenen kustantamana?

Irti päihdeongelmista käsittelee tutkittuun tietoon perustuen päihdeongelmista toipumista sekä ehkäisyn ja hoidon hyviä käytäntöjä. Kirjassa annetaan tuoreita eväitä pohtia päihderiippuvuudesta irtautumista niin yksilön kuin palvelujärjestelmänkin näkökulmista. Teoksessa kysytään, mitä menetelmiä päihdetyössä

68 Kuntoutus 2 • 2010

käytetään ja millaisia vaikutuksia niillä on?

Kirja on jaettu kolmeen osaan. Ensimmäisessä osassa tarkastellaan sitä, mitä tutkimuksen valossa yleisesti tiedetään päihdeongelmien hoidosta ja ehkäisystä. Toisessa osassa esitellään uusia suomalaisia tutkimuksia ja kahdessa viimeisessä artikkelissa pohditaan, miten hoitoa voidaan tutkia erilaisten rekistereiden avulla ja organisaation sekä kansanterveyden näkökulmista.

Teos koostuu yhteensä kymmenestä eri tutkijan ja yhteiskunnallisen vaikuttajan kirjoittamasta artikkelista. Jokaisen artikkelin loppuun on kirjattu kolme suositusta tai johtopäätöstä, mikä helpottaa lukijaa sisäistämään keskeiset artikkelin asiat. Esimerkiksi Pekka Saarnio nostaa psykososiaalista päihdehoidon tutkimusta käsittelevässä ensimmäisessä artikkelissa esiin kuntoutumisen kannalta merkittävän asian: yhtä oikeaa menetelmää hoitaa päihderiippuvaisia ei ole olemassa. Lisäksi artikkelissa todetaan, että terapeutin toimintatavalla, yhteistyösuhteella sekä asiakkaan hoitoa koskevilla odotuksilla ja uskomuksilla on usein suuri merkitys hoidon tuloksellisuudelle. Tämä lause kannus-

taa mielestäni hoitamaan päihderiippuvuutta osana kokonaisvaltaista kuntoutusta, esimerkiksi mielenterveysongelmista kärsivien asiakkaiden parissa työskenneltäessä.

Toisessa artikkelissa Katja Kuusisto vertailee päihderiippuvuudesta irtautumisen erilaisia reittejä toisiinsa. Artikkelissa tuodaan ammattiavun, spontaanitoipumisen ja vertaistuen avulla toipuneiden ääni kuuluville.

Solja Niemelä luo kolmannessa artikkelissa katsauksen nuorten päihdeongelmien ehkäisyyn, varhaiseen toteamiseen sekä hoitoon erilaisten tutkimusten valossa. Niemelän keskeinen sanoma on, että nuorten päihdekäyttöön tulisi aktiivisesti puuttua ja että varhainen puuttuminen voi ehkäistä päihdeongelmien syntymistä.

Alkoholista irtautumista edistäviä tekijöitä tarkastellaan useassa artikkelissa. Petri Hyytiän ja Hannu Alhon artikkelin teemana on alkoholiriippuvuuden lääkehoito ja Esti Laaksonen tarkastelee lääkehoidon ja kognitiivisen terapian yhteisvaikutuksia. Kaija Seppä taas paneutuu AUDIT-testin käyttöön Suomessa. Näistä viimeinen artikkeli on erityisen hyödyllinen arvioitaessa alkoholin käyttöä erilaisissa tilanteissa, kuten kuntoutumissuunnitelmaa tehdessä.

Virtuaaliset itseapukeinot ja virtuaaliauttaminen ovat lisääntyneet viime vuosina merkittävästi. Tästä syystä pidän tärkeänä, että kirjassa on käsitelty myös näitä auttamisen tapoja tutkimuksen valossa. Anja Koski-Jännes kuvaa artikkelissaan www. paihdelinkki.fi-portaalissa toteutetun vuorovaikutteisen itsearviointitestin (muun muassa AUDIT) käyttöä ja käytön hyötyjä. Keskeisenä tuloksena mainitaan, että juomisen nettipohjainen itsearviointi lisää tietoisuutta

omasta alkoholin käytöstä ja sen seurauksista ja edistää siten käytön hallintaa. Kyseistä nettiauttamismenetelmää voidaan pitää kuvatun tutkimuksen valossa tuloksellisena ja kustannustehokkaana hoitokeinona, mikä kannustaa tämänkaltaisen auttamistyön jatkokehittämiseen.

Vaikka virtuaaliauttaminen onkin osoittautunut tietyissä tilanteissa tehokkaaksi auttamismenetelmäksi, ei se kuitenkaan korvaa kasvotusten tapahtuvaa vuorovaikutusta. Leena Ehrling suuntaa katseen työntekijöiden ja asiakkaiden kohtaamisessa tapahtuvaan vuorovaikutukseen ja yhteistyön rakentumisen elementteihin. Artikkelissa kiinnitetään huomiota erityisesti laadullisen tutkimuksen mahdollisuuksiin kuvata tuloksekasta vuorovaikutusta ja motivoivan haastattelun hengen toteutumista. Motivoivaa keskustelua käytetään lähestymistapana nykyään useilla kuntoutuksen osa-alueilla, kuten diabetes- ja liikuntaohjauksessa, mikä lisää artikkelin sovellusarvoa eri käytänteisiin.

Kirjan viimeisessä osiossa Tuuli Pitkänen kuvaa potilastietorekistereiden käyttöä tutkimuksessa ja Kerstin Stenius päihdepalveluja järjestelmänäkökulmasta. Steniuksen artikkelissa on esitetty käsitteellinen malli hoitojärjestelmien sekä päihdehoitojärjestelmän väestövaikutuksista. Tämä malli sopii erityisesti päätöksentekijöille ja tutkijoille. Päihdeongelmasta kuntoutuminen on pitkä prosessi ja tässä viimeisessä artikkelissa tuodaan ansiokkaasti esiin näkemys, että hoitojärjestelmien kokonaisvaikutusta tulisi pohtia tarkemmin yksittäisen hoidon osatekijöiden ja lyhyiden hoitojaksojen lisäksi. Tämä on ajankohtainen kannanotto, sillä suomalainen hoito- ja palvelujärjestelmä on paraikaa suurten muutosten

Kuntoutus 2 • 2010 69

K U N N O N K U VA

murroksessa (muun muassa Paras-hanke).

Kirjassa kysytäänkin, miten hoito muuttuu toimintaympäristön muuttuessa?

Kokonaisuutena kirjan tieteelliset artikkelit luovat vankkaa perustaa päihderiippuvuudesta toipumisen tarkastelulle. Kirjaa voidaan hyödyntää rakennettaessa tasa-arvoista, tarpeenmukaista, kustannustehokasta ja laadukasta päihdepalveluiden kokonaisuutta niin yksilö- kuin kunta- ja yhteiskunta­ tasollakin. Kirja ei kuitenkaan ole kattava teos, vaan muodostuu yksittäisistä artikkeleista.

Näin ollen tietoa sovellettaessa lukijalle jää tärkeä rooli puuttuvien tai puutteellisten näkökulmien esiin nostamisessa tietoa sovellettaessa. Kirjassa ei esimerkiksi käsitellä sellaisia ajankohtaisia teemoja kuten ikäihmisten

70 Kuntoutus 2 • 2010

päihteiden käyttö, lastensuojelun näkökulma, pakkohoito, nuorisotyön ja päihdetyön tai psykiatrian ja päihdetyön rajapinta.

Päihdeongelmista irtautumista on tarpeen tarkastella monitieteisesti. Tässä kirjassa on otettu askel siihen suuntaan ja ainakin yhteiskuntatieteen ja lääketieteen edustajat on saatu ansiokkaaseen vuoropuheluun keskenään.

Teos on suunnattu päihdehoidon ja -ehkäisyn ammattilaisille, tutkijoille, yliopistoja ammattikorkeakouluopiskelijoille sekä sosiaali- ja terveyshallinnon työntekijöille.

Suosittelen lämpimästi kirjan lukemista.

YTM, sosiaalipsykologi Tanja HirschovitsGerz työskentelee tutkijana Tampereen yliopiston sosiaalitutkimuksen laitoksella sekä sosiaali- ja terveysalan opettajana Pirkanmaan aikuisopistolla.

TIEDOTE 11.5.2010

Kuntoutussäätiö ja Terveysrahasto Oy yhdistävät voimansa työikäisen väestön kuntoutuksessa Kuntoutussäätiön kuntoutusliiketoimintaa jatketaan 1.9.2010 alkaen Terveysrahasto Oy:n (70 %) ja Kuntoutussäätiön (30 %) omistamassa yhtiössä.

Yhtiö tuottaa työikäiselle väestölle vaikuttavia ja laadukkaita kuntoutuspalveluita, joiden tavoitteena on työurien pidentäminen ja ennenaikaisten eläkkeellesiirtymisten vähentäminen. Palveluita kehitetään yhdessä verkostokumppaneiden kanssa.

Yhtiön tavoitteena on 6 miljoonan euron liikevaihto ja se työllistää lähes sata kuntoutuksen moniammatillista osaajaa. Toiminta jatkuu nykyisissä tiloissa ja henkilöstö siirtyy uuden yhtiön palvelukseen vanhoina työntekijöinä. ”Tilaus laadukkaille kuntoutuspalveluille on vahvasti olemassa. Työkykyisten hyvinvointiin ja työurien pidentämiseen on panostettava. Me näemme Kuntoutussäätiön kuntoutuspalveluissa upean mahdollisuuden vaikuttaa hyvinvointiin ja sitä kautta koko yhteiskuntaan”, Terveysrahastoa hallinnoivan Korona Invest Oy:n sijoitusjohtaja Kimmo Karvonen sanoo. ”Yhtiöittämisen seurauksena Kuntoutussäätiö siirtää painopistettään kuntoutuksen tutkimukseen ja kehittämiseen, sosiaalisten ohjelmien ja kuntoutuksen arviointiin sekä kuntoutusasiakkaan yhteiskunnallisen aseman vahvistamiseen viestinnän ja edunvalvonnan keinoin. Tavoitteena on lujittaa säätiön asemaa riippumattomana asiantuntijana. Yhteistyö Terveysrahaston kanssa antaa meille loistavat mahdollisuudet uusien verkostojen luontiin”, Kuntoutussäätiön toimitusjohtaja Veijo Notkola kertoo.

Kuntoutussäätiö on yleishyödyllinen, riippumaton työikäisten kuntoutuksen asiantuntija ja kehittäjä.

Kuntoutussäätiö saa toimintaansa avustusta Rahaautomaattiyhdistykseltä, ja sen kumppaneina ja asiakkaina on suuri joukko erilaisia organisaatioita sekä järjestöjä.

Terveysrahasto Oy on terveydenhuollon rahoittamiseen erikoistunut yhteiskuntavastuullisesti toimiva pääomasijoitusrahasto. Terveysrahastoa hallinnoiva Korona Invest Oy on ensimmäinen suomalainen sosiaali- ja terveydenhuoltoon erikoistunut pääomasijoitusyhtiö.

Lisätietoja Kuntoutussäätiö toimitusjohtaja Veijo Notkola p. 040 509 4182 veijo.notkola@kuntoutussaatio.fi www.kuntoutussaatio.fi Terveysrahasto / Korona Invest Oy sijoitusjohtaja Kimmo Karvonen p. 040 505 2158 kimmo.karvonen@koronainvest.fi www.terveysrahasto.fi | www.koronainvest.fi

Kuntoutus 2 • 2010 71

SYDÄN 60+

Lähtisitkö mukaan sepelvaltimotaudin kuntoutustutkimukseen?

Kuntoutussäätiö toteuttaa yhteistyössä Helsingin ja Vantaan kaupunkien kanssa Sydän 60+ -hankkeen, jossa kehitetään avokuntoutuspalveluja sepelvaltimotautia sairastaville. Hanke toteutetaan 2008–2010 Kuntoutussäätiössä Helsingin Malminkartanossa.

Hankkeessa ovat mukana Helsingin terveysasemista Haaga, Kallio, Kannelmäki, Kivikko, Kontula, Koskela, Laakso, Lauttasaari, Malminkartano, Munkkiniemi, Pitäjänmäki, Töölö, Vallila ja Viiskulma sekä Vantaan terveysasemista Hakunila, Katriina, Koivukylä, Korso, Länsimäki, Martinlaakso, Myyrmäki ja Tikkurila. Tutkimuksen rahoittaa Raha-automaattiyhdistys.

Etsimme tutkimukseen mukaan vapaaehtoisia asiakkaita. Voit hakeutua tutkimukseen, jos

•

ikäsi on vähintään 60 vuotta

•

sinulla on diagnosoitu sepelvaltimotauti

•

sinulla on riittävä itsenäinen toimintakyky

Hankkeeseen valitut arvotaan Kuntoutussäätiössä kuntoutus- tai vertailuryhmään. Vertailuryhmään valitut eivät osallistu ryhmäkuntoutukseen, mutta heille tehdään samat laboratoriotutkimukset ja sisätautilääkärin valvonnassa tehty rasituskoe kuin kuntoutuskurssilaisillekin. Kaikki Kuntoutussäätiössä tehtävät tutkimukset ja kuntoutuskurssi ovat osallistujille maksuttomia.

Jos kiinnostuit tutkimuksesta ja olet yllä mainittujen terveysasemien asiakas, ota yhteyttä omalle terveysasemallesi, jossa lääkäri, terveydenhoitaja tai sairaanhoitaja arvioi soveltuvuutesi tutkimukseen.

Tutkimuksesta vastaa professori Juhani Julkunen, Helsingin yliopisto, Kuntoutussäätiö.

Lisätietoja tutkimuksesta antaa Sydän 60+ -hankkeen tutkija Tiina Tapanila, puh. 044 781 3116.

sisältö

Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis­kunnallista keskustelua.

Toimitusneuvosto Raija Gould, Eläketurvakeskus Aila Järvikoski, Lapin yliopisto Patrik Kuusinen, Työ- ja elinkeino­ministeriö Veijo Notkola, Kuntoutussäätiö Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton Marketta Rajavaara, Kela Ismo Takala, Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisyhdistys Helena Taskinen, Työterveyslaitos Toimitus Veijo Notkola, päätoimittaja Timo Korpela, toimitussihteeri Mika Ala-Kauhaluoma, Ullamaija Seppälä, Matti Tuusa Toimituksen yhteystiedot PL 39, 00411 Helsinki puhelin 044 781 3128 timo.korpela@kuntoutussaatio.fi www-sivut www.kuntoutussaatio.fi/ kuntoutuslehti Tilaushinnat Kestotilaus 45 euroa Vuosikerta 48 euroa Opiskelija 40 euroa Irtonumero á 10 e + postituskulut

Kuntoutus

Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa.

•2

PÄÄKIRJOITUS Ullamaija Seppälä 1 Kuntoutustieteen opetusta ei saa lakkauttaa! tieteellinen artikkeli Juhani Laurinkari, Marja Nevalainen ja Veli-Matti Poutanen 4 IMBA ja Melba – työkyvyn arviointivälineiden

toimivuus Suomessa Mika Ala-Kauhaluoma ja Mikko Henriksson 18 Akateemisten pätkätyöläisten kuntoutustarpeen

arviointi mini-interventiona

Karoliina Koskenvuo, Helka Hytti ja Ilona Autti-Rämö 34 Alle 25-vuotiaiden nuorten työkyvyttömyys- ja

kuntoutus­etuuksien käyttö ajalla 1995–2008 38. Valtakunnallisten kuntoutuspäivien puheenvuoroja

Tieteellisen artikkelin toivotaan noudattavan rakenteel­ taan tavanomaista tieteellisen artikkelin jäsennystä.

Kaisu Pitkälä ja Minna Raivio 44 Mitä näyttöä muistisairaiden kuntoutuksen

vaikuttavuudesta?

Käsikirjoitus lähetetään sähköpostitse toimitus­sihtee­ rille timo.korpela@kuntoutussaatio.fi. Jos sähköpostia ei voi­da käyttää, voi käsikirjoituksen lähettää postitse cdlevyllä tai muistitikulla. Tällöin mukana tulee olla myös paperiversio.

katsaus

Asko Suikkanen ja Jari Lindh 53 Työmarkkinakansalaisuus ja ammatillisen kuntoutuksen

luova tuho Tiina Airaksinen 63 Miten kuntoutuspalvelu­järjestelmämme toimii

CP-vammaisten henkilöiden elämänkaaren eri vaiheissa? kirja-arvostelu Tanja Hirschovits-Gerz 68 Irti päihdeongelmista tutkitun tiedon valossa

Kirjoittajaa pyydetään mainitsemaan lähetteessä, onko lehteen tarjottu käsikirjoitus tieteellinen artikkeli vai muu kirjoitus. Lähetteessä mainitaan kirjoittajan nimen lisäksi yhteystiedot ja kirjoittajan oppiarvo(t) ja toimipaikka.

Tieteellisen artikkelin arvioi 1–2 asiantuntijaa. Käsikirjoi­ tus lähetetään arvioijalle nimettömänä. Arvioijat voivat esittää käsikirjoitukseen muutoksia. Lausunnot artikke­ lista toimitetaan kirjoittajalle, jotta hän voi tehdä käsikir­ joitukseen mahdolliset korjaukset.

TIIVISTELMÄ Tieteelliseen artikkeliin tulee liittää suomen- ja englan­ ninkieliset tiivistelmät, joiden pituus on enintään 100 sanaa. Tiivistelmässä kiteytetään tavoitteet, keskeiset menetelmät ja tulokset sekä niiden perusteella tehtävät johtopäätökset.

Kannen suunnittelu Jaana Viitakangas Paino Yliopistopaino, Helsinki 2010

Aikakauslehtien Liiton jäsen Kuntoutussäätiö on moni­ puolinen kuntoutuksen, terveyden ja työelämän asiantuntija- ja kehittämiskeskus.

Näihin tavoitteisiin Kuntoutussäätiö pyrkii innovatiivisella kun­ toutuspalvelu- ja työtoiminnalla, tutkimus- ja kehittämistyöllä sekä koulutuksella, arvioinnilla ja konsultoinnilla.

Kuntoutus on tieteellis-ammatillinen lehti, joka sisältää kuntoutusta ja sitä sivuavia tieteenaloja käsitteleviä suomenkielisiä artikkeleita ja muita kirjoituksia, jotka voivat olla tieteellisiä alkuperäis­ artikkeleita, katsauksia, puheenvuoroja, casekuvauksia, kokousselosteita, kirjaarvioita tai muuten lehden alaan liittyviä. Kuntoutus-lehteä julkaisee Kuntoutussäätiö. Lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Kirjoitukset laaditaan seuraavien ohjeiden mukaisesti.

YLEISET KIRJOITUSOHJEET Tieteellisen artikkelin suositeltava enimmäispituus on ko­ konaisuudessaan enintään 10 liuskaa ja muiden kirjoitus­ ten enimmäispituus on 5 liuskaa. Kaikissa käsikirjoituk­ sissa käytetään 1,5 riviväliä ja 12 pisteen kirjasinkokoa.

Kappaleiden väliin jätetään tyhjä rivi. Tekstiä ei lihavoida, kursivoida, alleviivata tai tavuteta. Artikkeleihin ei liitetä valmistelevaa aineistoa, kuten kyselylomakkeita, ja mui­ takin liitteitä vain poikkeustapauksissa.

Julkaisija Kuntoutussäätiö 33. vuosikerta ISSN 0357-2390

Sen tavoitteena on edistää työikäisten työ- ja toimintakykyä ja parantaa vajaakuntoisten tasaarvoista osallistumista työ- ja muuhun sosiaaliseen elämään.

KIRJOITUSOHJEET

Kuntoutussäätiö

TAULUKOT JA KUVAT Grafiikka liitetään kirjoituksen oheen omina tiedostoi­ naan. Niiden paikka numeroidaan kirjoitukseen. Taulu­ koiden ja kuvien otsikoiden on kerrottava mahdollisim­ man nasevasti olennainen sisältö tekstistä irrallaankin.

Mikäli tiedot on lainattuja, on lähde mainittava.

Taulukot ja kuvat tulee tehdä PC:lla käyttäen esim. Excel,PowerPoint- tai FreeHand-ohjelmaa.

KIELIASU Kirjoituksen on oltava sujuvaa suomen kieltä. Lyhentei­ den ja alaviitteiden käyttöä on vältettävä. Tekstissä saa käyttää vain väliotsikoita ja niiden alaotsikoita.

LÄHTEET Käsikirjoituksen loppuun liitetään kirjallisuusluettelo, jos­ sa viitteet ovat aakkosjärjestyksessä tekijän sukunimen mukaan. Saman kirjoittajan lähteet mainitaan aikajär­ jestyksessä, vanhimmat ensin. Luettelossa tulee mainita vain tekstissä esiintyviä lähteitä. Viitteiden määrän on pysyttävä kohtuullisena. Kirjoittaja vastaa viitteiden paik­ kansapitävyydestä ja täsmällisyydestä.

Lähdeluettelo toimitetaan seuraavan mallin mukaisesti: Elo AL & Leppänen A (1999) Efforts of health promotion teams to improve the psychosocial work environment. J Occup Health Psychology 4, 2, 87–94.

Heikkilä M (1999) A brief introduction to the topic.

Teoksessa European foundation for the improvement of living and working conditions. Linking welfare to work. Luxembourg: Office of Official Publications of the European Communities. 5–12.

Järvikoski A, Härkäpää K, Nouko-Juvonen S (2001) (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arviointiin.

Kuntoutussäätiön tutkimuksia 69, Helsinki. Työministeriö (2002) www.mol.fi, poimittu 16.10.2002.

Ullamaija Seppälä

Kuntoutustieteen opetusta ei saa lakkauttaa!

Juhani Laurinkari, Marja Nevalainen ja Veli-Matti Poutanen

IMBA ja Melba – työkyvyn arviointivälineiden toimivuus Suomessa Mika Ala-Kauhaluoma ja Mikko Henriksson

Karoliina Koskenvuo, Helka Hytti ja Ilona Autti-Rämö

Alle 25-vuotiaiden nuorten työkyvyttömyys- ja kuntoutus­etuuksien käyttö ajalla 1995–2008

tilaa

Kuntoutus

Kaisu Pitkälä ja Minna Raivio

Mitä näyttöä muistisairaiden kuntoutuksen vaikuttavuudesta?

Tilauksen voi tehdä tällä kortilla tai www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti tai puh. (09) 53041/Pirjo Kuoppala, pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi

Tilaan Kuntoutus-lehden ■ heti ■ vuoden alusta Tilauksen kesto ■ kestotilaus 45 euroa ■ vuosikerta 4 lehteä 48 euroa ■ opiskelija 4 lehteä 40 euroa

Lehteä voi myös tilata irtonumerona á 10 euroa + postituskulut

Nimi Tilausosoite Laskutusosoite (mikäli eri kuin tilausosoite) Puhelin Sähköpostiosoite

Asko Suikkanen ja Jari Lindh Lisää postimerkki

Työmarkkinakansalaisuus ja ammatillisen kuntoutuksen luova tuho Tiina Airaksinen

Miten kuntoutuspalvelu­järjestelmämme toimii CP-vammaisten henkilöiden elämänkaaren eri vaiheissa?

Kuntoutussäätiö PL 39 00411 Helsinki

Tanja Hirschovits-Gerz

•2

2010

Akateemisten pätkätyöläisten kuntoutustarpeen arviointi mini-interventiona

Kuntoutus

Kuntoutus 2 • 2010 33. vuosikerta • ISSN 0357-2390

Irti päihdeongelmista tutkitun tiedon valossa