Kuntoutus-lehti 1/2011

Kuntoutussäätiö

1

Kuntoutus 1 | 2011 | 34.vuosikerta | ISSN 0357-2390

Veijo Notkola

Veijo Notkola

Kuntoutuksen oikea-aikaisuus edellyttää lainsäädännön kehittämistä Henna Palmunen

Myötätunto työvälineenä hoivatyössä Anne Määttä

Työkyvytön vai työtön?

Marjo Hodju ja Kirsi Rönkä

Elämänlanka-projekti luo kuntoutuskurssimallia nuorille, joilla on neurologisia erityisvaikeuksia AARNE YLINEN

Aivojen kuntoutumisen neurobiologiset haasteet

Tilaa Kuntoutus-lehti

MAIJA TIRKKONEN, EEVA-LEENA RASIMUS JA SEIJA KERO

Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

MATTI TUUSA

Terveyden ja hyvinvoinnin kehitys ASLAK-kursseilla

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti

Ammatillisen kuntoutusprosessin tehostaminen sähköisen asiakaskohtaisen tietojärjestelmän avulla

Voit tilata lehden myös sähköpostitse: pirjo.kuoppala@kuntoutussaaatio.fi tai puhelimitse: (09) 530 41 / Pirjo Kuoppala

VELI MATTI HEIKKILÄ

Hinnat: Kestotilaus 45 euroa Vuosikerta (4 nroa) 48 euroa Opiskelijat (4 nroa) 40 euroa Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

Vajaakuntoisuuden yksilöllis-lääketieteellisen ja sosiaalisen mallin vertailua

Kuntoutuksen oikeaaIKAISUUS edellyttää lainsäädännön kehittämistä Pääkirjoitus

Veijo Notkola

Helmikuussa tätä kirjoittaessa vaalit ovat vielä jonkun matkan päässä, mutta eri puolilla näkyy jo kannanottoja siitä, millainen tulevan hallitusohjelman pitäisi olla. Hallitusohjelmaan halutaan liittää uusi sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoitusjärjestelmä, jonka tärkeimpinä tavoitteina on pidetty sosiaali- ja terveyspalveluiden integrointia, painopisteen siirtämistä peruspalveluihin ja avohoitoon, asiakkaiden valinnanmahdollisuuksien lisäämistä, taloudellista kestävyyttä sekä alueellisen ja väestöryhmien välisen tasa-arvon lisäämistä.

Kuntoutukseen ja sen kehittämiseen liittyy kysymyksiä, joissa painotukset voivat hyvin olla samantyyppisiä kuin edellä. Kuntoutuksen integrointia ja tiedonkulkua eri järjestelmien välillä on tärkeää kehittää. Palveluita pitäisi siirtää kohti joustavampia avokuntoutusmuotoja ja asiakkaiden valintamahdollisuuksia lisätä: alueellisuus ja alueelliset palvelut ovat tärkeitä. Lisäksi kuntoutuksen rooli väestöryhmien terveyserojen kaventamisessa on merkittävä.

Suomen kuntoutusjärjestelmän keskeinen ongelma on järjestelmän monimutkaisuus ja se, että kokonaisvastuu kuntoutujasta hämärtyy helposti. Kuntoutukseen käytetään paljon resursseja ja vaikka kuntoutus on vaikuttavaa, voisi järjestelmä toimia nykyistäkin tehokkaammin.

Tavoitteena pitää olla, että kuntoutus on oikea-aikaista ja käynnistyy viivytyksettömästi kuntoutustarpeen toteamisesta. Kuntoutuksen vaikuttavuuden parantamiseksi ja asiakkaan pallottelun estämiseksi on tarpeen täsmentää vastuutahojen työnjakoa ja näin vahvistaa asiakkaan asemaa.

Kuntoutuksen oikea-aikaisuus edellyttää lainsäädännön kehittämistä. Lainsäädännössä tulisi määritellä viranomaisille velvoite enintään kolmen viikon ajassa ratkaista, minkä järjestelmän vastuulle kuntoutustarpeen arviointi kuuluu. Kelan ammatillisen kuntoutuksen kriteereitä pitää täsmentää ja työkyvyttömyyden uhka poistaa lainsäädännöstä.

Syy on yksinkertaisesti se, että työkyvyttömyyden uhka myöhentää ja vaikeuttaa kuntoutukseen pääsyä Kelan järjestelmässä. Kuntoutuksen hylkäysprosentit subjektiiviseen oikeuteen liittyen ovat liian korkeita.

Harkinnanvaraiseen kuntoutukseen tulee aikaisempaa vaikeammassa tilanteessa asiakkaita, koska pääsy esimerkiksi Kelan Tyk-kuntoutukseen on estynyt liian tiukkojen kriteereiden vuoksi. Työkyvyttömyyden uhka Kelan kuntoutuslainsäädännössä siis estää kuntoutuksen oikeaaikaisen käynnistymisen, mikä näkyy korkeina Kelan hylkäysprosentteina. Henkilöllä on vika, vamma tai sairaus, mutta jonkun mielestä ei työkyvyttömyyden uhkaa – ja kuntoutus ei siten käynnisty. On päätettävä, että ammatillisen kuntoutuksen myöntämisedellytyksiä koskevat säännökset selkiytetään, jotta varmistetaan, että lainsäädäntö ei estä

Kuntoutus 1| 2011

3

tarkoituksenmukaisen ammatillisen kuntoutuksen toteuttamista. Tämä koskee erityisesti kuntoutustarveselvitystä ja Tyk-kuntoutusta.

Myös Kelan harkinnanvaraista kuntoutusta pitäisi paremmin ohjata sellaisten väestöryhmien tarpeisiin, joissa kuntoutuksen tarve on suuri.

Tavoitteena täytyisi olla väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen määrärahojen kasvu on ollut varsin maltillista. Mielestäni olisi syytä miettiä summan kasvattamista ja sen ainakin osittaista suuntaamista sellaisten ammattiryhmien tai ammattialojen tarpeisiin, joissa kuntoutuksen tarve on esimerkiksi työkyvyttömyyseläkkeillä mitattuna keskimääräistä korkeampi.

Vaikeavammaisten lääkinnällisessä kuntoutuksessa on myös kehittämistarpeita, jotka olisi syytä huomioida hallitusohjelmassa. Vammaisetuuksiin liittyvä kytkös pitää poistaa. Kuntoutuslain mukaan kuntoutusta saa myöntää vain, jos korotettu vammaisetuus on voimassa. Tämän seurauksena etenevissä sairauksissa kuntoutus siirtyy liian myöhäiseen ajankohtaan. On järjetöntä odottaa asiakkaan siirtymistä pyörätuoliin ennen kuin kuntoutus voidaan aloittaa.

Sata-komitean tammikuussa 2009 julkaistuissa linjauksissa esitettiin vaikeavammaisten kuntoutuksen myöntämisikärajan nostamista 67 vuoteen. Ikärajan nostaminen, lääkinnällisen kuntoutuksen kytköksen poistaminen vammaisetuuksiin ja puolen vuoden pituisten kuntoutuspäätösten mahdollistaminen edellyttää Kelan kuntoutuslain muuttamista. Kelan järjestämisvastuu pitää saman tien nostaa 68 vuoteen. Vaikeavammaisten kuntoutukseen liittyen Kelan lääkinnällistä kuntoutusta koskevaa lainsäädäntöä tulisi muuttaa siten, että jatkossa kuntoutuspäätöksiä voitaisiin tehdä puolen vuoden ajaksi. Ehdotus päätöksen vähimmäiskeston alentamiseen vuodesta puoleen vuoteen liittyy erityisesti tilanteisiin, joissa sairaus tai vamma aiheuttaa äkillisen työ- ja toimintakyvyn menetyksen. Näissä tilanteissa on usein vaikea arvioida toimintakyvyn, haitan ja kuntoutustarpeen ennustetta pitkällä ajanjaksolla. Työ- ja toimintakyvyn palauttamiseksi on välttämätöntä järjestää ajoissa riittävät kuntoutustoimenpiteet, koska varhainen kuntoutuksen aloittaminen vaikuttaa merkittävästi työkyvyn palauttamiseen ja itsenäiseen selviytymiseen.

Kuntoutuksen monimuotoisuuteen ja -mutkaisuuteen liittyy se, että sähköinen tiedonkulku kaipaa parantamista terveydenhuollon ja Kelan, mutta myös muiden toimijoiden välillä, mukaan lukien työvoimahallinto ja työeläkelaitokset, työterveyshuolto ja kuntoutuslaitokset. Lisäksi kuntoutuksen tilastointi pitäisi saada ajan tasalle.

On asiakkaan ja kuntouttajan etu, että tiedonkulku ja yhteistyö on saumatonta kuntoutuksen kaikissa vaiheissa. Ei liene tarkoituksenmukaista, että kuntoutusprosessi pitää toistuvasti aloittaa alusta kysymällä, mitä kuntoutusta olette tähän mennessä saaneet tai mitä tavoitteita teillä on ollut aiemmissa kuntoutuksissa.

Kuntoutus-lehti uudella ulkoasulla, ole hyvä!

Halusimme lisää selkeyttä ja virtaviivaisuutta – sitä, että lehti on entistä luettavampi ja miellyttävämpi silmälle. Kiinnostuneena odotamme, mitä mieltä sinä olet uudesta ulkoasusta. Palautteen voit lähettää toimitussihteerille: timo.korpela@kuntoutussaatio.fi

4 Kuntoutus 1| 2011

Tieteellinen artikkeli

Henna Palmunen

Myötätunto työvälineenä hoivatyössä Kuntoutusinterventio myötätuntostressin tunnistamiseksi ja myötätuntouupumuksen ehkäisemiseksi Johdanto

Hoivatyö on ihmissuhdetyötä, jota tehdään monen eri ammattiryhmän voimin, useissa eri toimintaympäristöissä, laajalle ja monimuotoiselle kohdejoukolle. Hoivatyötä voidaan tehdä esimerkiksi asiakkaan kotona, asumispalveluyksiköissä tai laitosolosuhteissa. Asiakkaat voivat kuulua moniin ikäluokkiin ja hoivallinen tarve voi liittyä esimerkiksi fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn. Hoivatyö voi sisältää esimerkiksi lääkinnällistä, toiminnallista, hoidollista, psyykkistä ja sosiaalista työtä. Myös saattohoito käsitetään hoivatyöksi.

Hoivatyöntekijä käyttää ammattitaidon ja tekniikan ohella työvälineenä omaa persoonaansa, ja työtehtävät vaativat työntekijältä monimuotoisia tunnetaitoja. Työ käsittelee elämän filosofiseettisiä tasoja, ja voi olla hyvin koskettavaa. Alalle hakeutuu usein auttamishaluisia ihmisiä, joita motivoi työn tarjoamat psykososiaaliset ulottuvuudet. Toisaalta samat seikat altistavat työntekijää myös henkiseen kuormitukseen. Empatiakyvyn kautta syntyvä myötätunto, taito samaistua asiakkaan tilanteeseen, saattaa herättää työntekijässä raskaita tuntemuksia. Hoivatyöntekijä kohtaa asiakas- ja potilastyössä voimakkaita ja järkyttäviäkin asioita, jotka saattavat ajan kuluessa kasautua ja aiheuttaa kuormitustilan, jos niitä ei pääse riittävällä tasolla työstämään ja purkamaan. Pahimmillaan kuormitus voi muuttua työkykyä ja psyykkistä terveyttä uhkaavaksi myötätuntouupumukseksi. Myö-

tätuntouupumus on kuitenkin ehkäistävissä oleva ilmiö, ja siitä on mahdollisuus myös täysin kuntoutua.

Hoivatyön psyykkiset vaatimukset

Myös tutkimusten mukaan osa hoiva-alan työstä on raskasta, sekä fyysisesti, että psyykkisesti ja sosiaalisesti. Eniten työperäistä henkistä kuormitusta koetaan sosiaali- ja terveysalalla (Elo, 2010). Työssä voi kohdata aggressiivisia asiakkaita ja joutua esimerkiksi toimimaan asiakkaiden välisissä konfliktitilanteissa tai asiakkaan kiinnipitotilanteissa. Työterveyslaitoksen tutkimuksen mukaan sosiaali- ja terveyspalveluissa työskentelevistä joka neljäs on joutunut väkivallan tai sen uhan kohteeksi (Salminen, 2010). Laitoksissa tapahtuvassa vanhusten hoivatyössä väkivalta tai sen uhka koskettanut on noin 30 prosenttia työntekijöistä (Kröger & Vuorensyrjä, 2008).

Kröger, Leinonen ja Vuorensyrjä (2009) raportoivat laajan pohjoismaisen tutkimuksen tuloksia hoivatyöstä. Ala todetaan epävarmemmaksi työmarkkinaympäristöksi Suomessa kuin muissa Pohjoismaissa, ja määräaikaiset työsuhteet ovat yleisempiä. Lisäksi asiakaspaine on Suomessa muita Pohjoismaita kovempi, ja työvuorokohtaisia asiakasmääriä on Suomessa enemmän. Työskentely on Suomessa keskittynyt laitoksiin ja asumispalveluyksiköihin. Toisaalta Kröger ym. korostavat, että hoivatyöhön kouluttaudutaan pidemmin ja ammattiin kiinnytään Suomessa voimak-

Kuntoutus 1| 2011

5

kaammin kuin muualla. Kröger ja Vuorensyrjä (2008) toteavat, että vanhustyö, joka on yksi hoivatyön merkittävimmistä alueista, kuvautuu tutkimusten mukaan henkisesti ja fyysisesti erittäin rasittavaksi työksi. Lisäksi he mainitsevat, että kenttää vaivaa monet ongelmat, eikä vanhustyö itsessään ole houkutteleva ala. Kuormitustekijöistä huolimatta alalla työskentelevät ovat motivoituneita työhönsä ja pitävät työtä mielekkäänä (Kröger, Leinonen & Vuorensyrjä, 2009).

Työntekijän psykososiaalinen kuormitus voi syntyä hoivatyössä myös epäsuorasta, toisen asteen kontaktista, kuten esimerkiksi asiakkaan elämäntarinaan perehtymisestä, etenevän sairauden tuottaman ahdistuksen myötäelämisestä, asiakkaan trauman kokemisesta tai viranomaispäätösten aiheuttavan ahdistuksen kohtaamisesta. Molander (2009) korostaa, että asiakkaiden haavoittavat kokemukset voivat siirtyä työntekijöille ja työntekijöissä voi kehittyä samankaltaisia psyykkisiä oireita kuin asiakkailla. Stamm (1999) muistuttaa, että ammattinimike ei tee työntekijää immuuniksi työn koskettavuudelle. Työntekijälle ja asiakkaalle muodostuu hoivatyössä usein pitkä, vuosia kestävä suhde, jossa asiakas tulee lähelle työntekijää. Monissa tapauksissa suhde päättyy saattohoitoon ja asiakkaan kuolemaan. Tällöin työntekijä kohtaa omaisten suruprosessin, kuulee ja tukee omaisia, työstää omia tuntemuksiaan tapahtuneesta ja hoitaa kuitenkin rinnalla perustyötään. Edmundsin (2010) mukaan hoitotyössä välittäminen ja hoidon antaminen on kuitenkin työn ydin; jos työntekijä ei tunnetasolla välitä asiakkaasta, työstä tulee toimimatonta. Riskinä on hänen mukaansa myös se, jos työntekijä välittää asiakkaasta liikaa, eli kiintyy asiakkaaseen voimakkaasti.

Myötätuntostressi ja myötätuntouupumus

Empatia tarkoittaa Rothschildin (2006) mukaan taitoa liittyä toisiin ja kykyä saada perspektiiviä toisen tilanteeseen. Empatia kehittyy myötätunnoksi, ja antaa ihmiselle mahdollisuuden mukautua toisen ihmisen tilanteeseen. Tämä taito auttaa olemaan herkkä

6 Kuntoutus 1| 2011

ja taitava ihmissuhdetyössä. Korkeila (2009) kuvaa ihmisen sosiaalisten aivojen kehittymistä evoluutionaariseksi ilmiöksi, johon on vaikuttanut toiminta monimutkaisissa sosiaalisissa ryhmissä. Hän toteaa, että sosiaalisten aivojen tehtäviä ovat muun muassa kasvojen tunnistus, ruumiillisten signaaleihin liittyvä tunnevaste ja sen työstäminen sekä itseyden ymmärrys. Lisäksi sosiaalisten aivojen avulla voimme intuitiivisesti tiedostaa toisen ihmisen kokemusmaailmaa. Työntekijä voi kokea myötätuntostressiä altistuessaan asiakkaan vaikeaan tilanteeseen. Vaikka stressioireet ovat myös fyysisiä, ne kumpuavat työntekijän samaistumistaidoista ja myötäilevät asiakkaan tunnemaailmaa ja -reaktioita (Toivola 2004). Kåver ja Nilsonne (2008) vahvistavat, että ihmisen sosiaaliset aivot osallistuvat ja samaistuvat toiminnan suorittajaan, ja ihminen kokee samoja tuntemuksia kuin henkilö jota hän seuraa. Nissinen (2008) korostaa, että myötätuntostressi on vuorovaikutussuhteen sivutuote ammatikseen auttamistyötä tekevien arjessa, eikä se liity ammattitaidon puutteeseen tai pelkästään yksilöllisiin tekijöihin, vaan pikemminkin työn sisältöön.

Poijula (2003) kuvaa stressin vaikuttavan tunteisiin, ajatteluun, ruumiintoimintoihin, käyttäytymiseen ja asenteisiin. Kasautuessaan ja pitkittyessään oireet voivat kehittyä häiritseviksi ja uuvuttaviksi.

Työperäisen kuormituksen seurausta nimetään yleisesti burnoutiksi tai työuupumukseksi. Burnout on käsitteenä laaja, ja hieman erillinen myötätuntostressistä ja myötätuntouupumuksesta (Figley, 1999). Nissisen (2008) mukaan myötätuntostressin kehittyminen myötätuntouupumukseksi liittyy siihen, että työn tuottamia tuntemuksia ja reaktioita ei tunnisteta, ymmärretä, hyväksytä ja läpikäydä yhteisöllisesti ja henkilökohtaisella tasolla, vaan asiat kapseloituvat työntekijän sisään.

Nissinen muistuttaa, että on erityisen tärkeää käsitellä reaktioita normaaleina, eikä torjua niitä tai arvottaa niitä ammatillisuuden puutteena. Myötätuntouupumuksen Nissinen tyypittää psykofyysisenä jännitystilana, joka syntyy siitä, että toistuvasti todentaa toisen ihmisen kärsimystä. Tilassa asiakkaiden ko-

kemukset vaikuttavat työntekijän alitajuntaan ja mieleen. Tilaan liittyy kuormitukseen liittyvien ajatusten torjunta ja altistavien tilanteiden välttäminen sekä stressitila, sisäinen turtumus, kyynistyminen, ammatillisen itsetunnon heikkeneminen ja ihmissuhdeongelmat sekä työssä että yksityiselämässä. Nissinen muistuttaa, että myötätuntouupumuksen ero muuhun työperäiseen kuormitukseen on se, että se ei kohene lomilla tai vapaa-aikana, vaan tilanteeseen tarvitaan myös mielen ja ihmissuhteiden hoitoa.

Myötätuntouupumukseen vaikuttavat kuusi eri tekijää: - emotionaalinen altistus työssä - samaistuminen toisen ihmisen tunteisiin ja tarpeisiin - kokemukset työtyytyväisyydestä - pitkittynyt työperäinen altistus ja omien kipupisteiden aktivoituminen - irrottautumistaidot työtilanteesta ja - työelämän ulkopuoliset raskaat asiat.

(Nissinen, 2008).

Eri tekijät voivat korostua eri aikoina ja niiden merkitys ja vaikutus vaihdella, mutta kaikki vaikuttavat myötätuntouupumuksessa jollain tasolla. Esimerkiksi pelkät yksilölliset seikat, eli työelämän ulkopuoliset raskaat asiat ja omien kipupisteiden aktivoituminen, eivät riitä myötätuntouupumuksen perusteiksi, vaikka niillä on merkitystä.

Myötätuntouupumus vastaa oireiltaan traumaperäistä stressireaktiota, sillä neurobiologia ja aivojen toiminta traumatisoitumisessa on samankaltainen liittymättä siihen, onko itse ollut suorassa traumaattisessa tapahtumassa vai läpikäynyt sitä toisen ihmisen kautta (Rosenbloom, Pratt & Pearlman, 1999).

Oireet vaikuttavat työntekijän itsetuntemukseen, maailmankuvaan, henkisyyteen, tunnetoleranssiin, sosiaalisiin suhteisiin, mielikuviin ja muistiin (Pearlman, 1999). Työntekijän katsontakanta kapenee ja voi ilmetä syyllisyyden tunteita ja välinpitämättömyyttä itseä ja asiakkaita kohtaan (Munroe, Shay, Fisher, Makary, Rapperoport & Zimering, 1995).

Hoitamaton myötätuntouupumus voi näkyä esimerkiksi työyhteisön keskinäisten välien kiristymisenä, sairauspoissaoloina sekä

työntekijän ennenaikaisena eläköitymisenä (Rotchild, 2006). Edmunds (2010: 191–197) on tehnyt tutkimuksen hoitajien parissa, käyttäen samaa seulaa kun tässä projektissa. Päätuloksena hän toteaa, että pitkät, yli 8-tuntiset työvuorot altistavat myötätuntouupumukselle. Myötätuntouupumusriskeinä toimivat Edmundsin mukaan hoitajan kokemukset siitä, etteivät omat yritykset tehdä työtä tuota toivottuja tuloksia sekä riittämätön palautumisaika työtehtävistä. Lisäksi esimerkiksi suuri asiakasmäärä, vaikeat asiakastapaukset, ylityöt ja ylimääräiset työvuorot altistivat oirehdinnalle.

Hoitamattomana myötätuntouupumus saattaa johtaa vakaviin mielenterveyden pulmiin ja työkyvyn alentumiseen (Stamm, 1999; Rudolph, Stamm & Stamm, 1997). Myötätuntouupumus on kuitenkin ehkäistävissä ja hoidettavissa (Rudolph ym., 1997). Tieto auttaa työntekijää pysymään ammatillisesti tasapainossa, ja koulutus voi lisätä suojautumistaitoja. Sosiaalinen tuki, avoimuus ja asioiden käsittely ovat merkittävässä roolissa myötätuntouupumukselta suojautumisessa. Tietoisuus itsestä, omien rajojen tunteminen ja oman dynamiikan hallitseminen ovat tärkeitä työkykyisyyden elementtejä ihmissuhdetyössä olevalle (Baker, 2005). Myötätuntouupumukseen on kehitetty kuntoutumisohjelma (Accelerated Recovery Program ARP, ks. Gentry, Baranowsky & Dunning, 2002). Sen avulla on mahdollista sekä ehkäistä että hoitaa myötätuntouupumusta, ja ohjelman käytöstä on lupaavia tuloksia. Ohjelmaan liittyy viisi istuntoa, ja sitä voidaan käyttää yksilö- ja ryhmätasoilla. Mallin vahvuus on siinä, että sen avulla voidaan myös suojautua tulevilta vaativilta työtilanteilta sekä kehittää omaa psyykkistä joustavuutta ja kestävyyttä. (Toivola, 2004.)

Suomessa ei myötätuntouupumuksen kuntoutusmahdollisuuksia ole mallitettu laajemmin, ja tässä artikkelissa kuvattu interventio on tiettävästi ensimmäinen tutkimuksellinen kuntoutusmalli, jota on sovellettu myötätuntostressin kokemiseen ja myötätuntouupumuksen ennaltaehkäisyyn hoivatyössä. Vaikka hoivatyöstä ja olosuhteista hoivatyössä on tuoretta, laajaa suomalaista tutkimustietoa, ei

Kuntoutus 1| 2011

7

myötätuntostressin ja myötätuntouupumuksen kenttää ole hoivatyön yhteydessä tutkittu tarkemmin. Myöskään kansainvälistä tutkimusta hoivatyön ja myötätuntouupumuksen suhteesta ei ollut löydettävissä, vaikka sairaalassa toteutettavan hoitotyön parista löytyi muutama tutkimus (esim. Edmunds 2010).

Tutkimuksen tavoitteet ja tutkimuskysymykset

Euroopan Sosiaalirahaston rahoittaman Työhyvinvointia ja kuntoutumista työssä mikroja pienyrityksissä -hankkeen tavoitteena oli kehittää ja luoda hyviä käytäntöjä ja toimintamalleja työhyvinvointijohtamiseen, työtoiminnan sujuvuuden ja yksilötason työhyvinvoinnin edistämiseen. Työskentely tapahtui kahdessa interventiotutkimuksessa, joissa sisältö ja rytmi olivat samanlaiset, mutta varhaisemmassa vaiheessa aloittaneet yritykset aloittivat puoli vuotta aiemmin kuin myöhäisemmässä vaiheessa aloittaneet. Hankkeen kokonaiskesto oli 2,5 vuotta, josta interventiovaiheen kesto kuusi kuukautta kummassakin vaiheessa. Mukana oli kymmenen erilaista pohjoiskarjalaista hoivatoimijaa; yhdeksän yksityistä yritystä ja yksi julkinen palveluntuottaja. Ensimmäisessä tutkimuksessa mukana oli kuusi kohdeyritystä, toisessa tutkimuksessa neljä. Kaikki yritykset olivat alle kaksikymmentä henkilöä työllistäviä.

Yritykset valikoituivat projektiin alan (hoiva-ala), yritysmuodon (mikro- tai pienyritys) sekä alueellisen sijoittumisen (Pohjois-Karjala) kautta. Yrittäjä sitoutui projektiin ja yhteisenä tavoitteena oli se, että koko henkilökunta, yrittäjä mukaan lukien, osallistuu projektitapaamisiin. Asiakaskunta yrityksissä oli monipuolista ja työ sisälsi vanhusten, mielenterveys- ja päihdekuntoutujien sekä kehitysvammaisten kanssa tehtävää työtä. Valtaosassa yrityksistä asiakaskuntaan kuului henkilöitä useammasta kohdejoukosta. Asiakkaat olivat pääsääntöisesti liikkuvia, osa voimakkaasti tuettavia, osa hyvin itsenäisiä. Yritysten toiminta oli tehostettua palveluasumista (ryhmä-/hoitokodit), kuntoutusta (kuntoutuskoti) ja avopalveluita.

Työmuotoina olivat avustava ja kuntouttava

8 Kuntoutus 1| 2011

hoitotyö sekä kodinhoidon työt.

Projektin laajempana teoreettisena viitekehyksenä toimi kehittävän työntutkimuksen ja toiminnan teorian lähestymistapa, joka on sovelluksena kuntoutustyössä laajalti käytetty. Toimintamallia rakennettiin työntekijän, työyhteisön ja yrittäjän näkökulmista moniammatillisen projektitiimin ja erilaisten, yhteen linkittyvien teemojen avuilla. Tavoitteena oli pilotoida avomuotoisen kuntoutusprosessin toteutusta integroimalla se työn arkeen työpaikalle ja tarjottuna koko työyhteisölle.

Moniammatillisesti toteutettuja tapaamisia oli jokaisessa kohdeyrityksessä 21 kertaa. Määrä piti sisällään analyysivaiheen viisi käyntiä, jossa kerättiin tietoa kyselyillä, haastatteluilla ja fyysiseen kuntoon liittyvillä testauksilla, sekä sitä seuraavat yrittäjävalmennukset ja koko työyhteisön muutosvalmennukset, joita oli yhteensä 16 kertaa jokaisessa yrityksessä.

Työyhteisön muutosvalmennukset sisälsivät työhyvinvoinnin, psyykkisen hyvinvoinnin ja psyykkisen terveyden sekä fyysisen terveyden aiheita, sekä analyysivaiheen tutkimustulosten esittelyn.

Muutosvalmennusten lopussa oli analyysivaiheessa tehtyjen mittausten ja testien uusinta. Projektin päätteeksi pidettiin seminaari, johon kutsuttiin kaikki projektissa mukana olleet tahot. Seminaari oli myös muulle yleisölle avoin, ja siellä esitettiin projektin kulku ja projektin tulokset sekä kokemukset projektin onnistumisesta.

Psykologin pitämän osuuden (liite 1) tavoitteena projektissa oli tutkia ja käsitellä empatiakyvyn ja erityisesti myötätuntouupumuksen ilmentymistä hoivatyössä. Lisäksi tavoitteena oli rakentaa interventio myötätuntostressin tunnistamiselle ja myötätuntouupumuksen ehkäisemiselle sekä arvioida intervention toimivuutta. Interventiovaiheen tavoitteena oli lisätä kohdejoukon tietoutta myötätuntostressin oireista ja niiden tunnistamisesta, myötätuntouupumuksen tuottamista riskeistä, myötätuntouupumukselta suojautumisesta sekä siitä toipumisesta. Lähestymistapana oli voimavaratietoinen näkökulma sekä Figleyn (1999) ja Stammin (2005) teoreettinen viitekehys myötätuntouupumuksesta toi-

sen tason traumana. Intervention osat nivottiin kehittävän työntutkimuksen malliin, jossa työtoiminta ymmärretään eri osien vuorovaikutuksellisena suhteena ja näin rakennettiin yhteys myös muiden tapaamisten viitekehykseen. Persoonaa ja myötätuntoa käsiteltiin kehittävän työntutkimuksen viitekehyksestä sekä yksilön ominaisuutena että työvälineenä, myötätuntostressiä, myötätuntouupumusta ja myötätuntotyytyväisyyttä puolestaan työtoiminnan yhtenä tuloksena.

Tutkimuksessa tarkasteltiin hoivatyöntekijöiden psyykkistä työssäjaksamista ProQOLseulan avulla. Tutkimuksessa haluttiin selvittää hoivatyöntekijöiden kokemaa myötätuntotyytyväisyys-, burnout- ja myötätuntouupumustasoa verrattuna seulan normiaineiston mukaisiin tasoihin. Kohdejoukkoon kuuluvien ei arvioitu olevan kohonneessa riskissä myötätuntouupumukseen, vaan tulosten oletettiin heijastelevan ihmissuhdetyön normaalia tasoa. Osallistujat eivät siis valikoituneet tutkimukseen kohonneen myötätuntouupumusriskin mukaan, vaan he osallistuivat interventioon osana laajempaa työhyvinvointihanketta.

Tutkimuskysymykseksi asetettiin, tapahtuuko myötätuntouupumuspisteissä vähenemistä intervention aikana. Olettamus oli se, että intervention vaikutus näkyisi vähentyneenä myötätuntouupumuspistemääränä loppumittauksessa.

Taustatiedoissa esitettyjen kysymysten avulla pyrittiin luonnehtimaan ryhmän yleistä tilannetta työn psyykkisen kuormittavuuden suhteen. Nämä kysymykset käsittelivät henkisesti kuormittavien tapahtumien määrää ja omaa psyykkistä työkykyä. Loppumittauksen yhteydessä tiedusteltiin projektin aikana tapahtunutta muutosta psyykkisessä työkyvyssä.

söstä: alkumittauksen täyttäneitä oli 52, joista 51 osallistui myös loppumittaukseen. Toisessa tutkimuksessa osallistuvat tulivat neljästä työyhteisöstä: alkumittauksen täyttäneitä oli 30, joista 29 osallistui myös loppumittaukseen. Yhteensä alkumittaukseen siis osallistui 82 henkilöä ja loppumittauksiin 80 henkilöä.

Tilaisuuksiin oli mahdollista osallistua työarjen sallimissa puitteissa. Lähtökohtaisesti yrittäjä ja koko henkilöstö osallistuivat tilanteisiin muutamia sairauspoissaoloja, lomapäiviä ja yövuoron jälkeisiä palautumispäiviä lukuun ottamatta. Tilaisuudet järjestettiin joko työpaikoilla tai yrittäjän organisoimissa tiloissa, lähellä työpaikkaa. Näin mahdollistettiin osallistujien arkityön sujuminen ja helppo irrottautuminen työstä. Myös ne työntekijät, jotka aloittivat työsuhteensa projektin ollessa käynnissä, mutta ennen psykologin osuuksia, saivat mahdollisuuden täyttää esitiedot, alkumittaus ja osallistua interventiovaiheeseen. Esitietoja saatiin yhteensä 89 osallistujalta.

Osallistuneista alle 25-vuotiaita oli vain kaksi henkilöä. Ikäryhmään 26–39 vuotta kuului noin 30 % vastaajista ja yli 40-vuotiaita oli lähes 69 %. Naisia oli vastanneista 85, miehiä vain neljä. Vastaajien oman arvion mukaan 73 %:lla koulutus vastasi täysin työnkuvaa, 13 % ilmoitti, että koulutus ei täysin vastaa työnkuvaa, ja noin 10 %, että ei ole kouluttautunut alalle. Täydennyskoulutusta työhönsä oli saanut noin 30 % vastaajista. Tuoreita alalle työllistyneitä (työkokemusta 1–3 vuotta) oli noin 16 % vastaajista, ja saman verran oli työskennellyt alalla 4–6 vuotta. Enin osa vastaajista, eli yli 44 %, oli työskennellyt alalla jo pidempään, 7–18 vuotta. Varsin kokeneita, alalla 19–30 vuotta olleita oli lähes 13 %. Alalla pisimpään, 31–40 vuotta toimineita, oli noin 10 %.

Osallistujat

Tutkimukseen osallistui kaikista yrityksistä projektin alkuvaiheessa voimassaolevissa työsuhteissa oleva henkilöstö ja yrittäjät. Hankkeeseen osallistuneita henkilöitä kirjattiin yhteensä 99 henkilöä, mutta heistä alkumittauksen täytti 82 henkilöä. Ensimmäisessä tutkimuksen osallistujat tulivat kuudesta työyhtei-

Myötätuntouupumuksen mittausväline

Menetelminä käytettiin ”Ammatillista elämänlaatuseulaa” (The Professional Quality of Life Scale, ProQOL R-IV, Stamm 2005). Seula on tarkoitettu ihmissuhdetyössä toimiville, ja sen avulla voidaan mitata kolmea ulottuvuutta: myötätuntotyytyväisyyttä, burnoutia sekä

Kuntoutus 1| 2011

9

myötätuntouupumusta. Ensimmäinen myötätuntouupumustesti ilmestyi vuonna 1995, ja englanninkielisissä maissa käytössä on tällä hetkellä testin viides versio, the ProQOL 5 (Stamm, 2009). Nyt toteutetussa mittauksessa käytettiin seulan neljättä versiota. Seula oli osallistuvan psykologin toimesta aiemmin käännetty ja esitestattu (Palmunen & Ruuska, 2007). ProQOL-seulan yhteydessä osallistujilta kysyttiin monipuolisesti taustatietoja.

ProQOL on Likert-asteikkoinen kysely, joka mittaa kolmea ulottuvuutta, joiden pisteitä ei lasketa yhteen, vaan tarkastellaan erikseen. Ulottuvuuksien kysymykset ovat kyselylomakkeessa sekaisin. ProQOL-seulan pisteitysohjeet löytyvät käsikirjasta. Pienin arvo on 0 (ei/en koskaan), ja suurin arvo on 5 (erittäin usein). Minimipistemäärä jokaisessa ulottuvuudessa on nolla, maksimipistemäärä 50. Seulan validiteetti on korkeaksi havaittu.

Ulottuvuuksien väliset korrelaatiot eivät ole merkitseviä, ja vain muutaman prosentin laajuista päällekkäisyyttä eri osa-alueiden välillä on raportoitu. Sisäinen yhdenmukaisuus on tutkimusten mukaan kaikilla kolmella ulottuvuudella erinomainen (Stamm, 2005). Valmiissa seulassa on sen käyttöä koskevat ohjeet ja kuvaus siitä, kuinka seula voidaan täsmentää kohdejoukon terminologiaan. Seulan voi ladata osoitteesta www.proqol.org, kohdasta ProQOL Measure. Lisäksi samasta lähteestä on ladattavissa seulalle käsikirja. Käsikirjassa on annettu myös seulan ulottuvuuksien jakaumat, reliabiliteetit ja validiteetit sekä raja-arvot sekä muut psykometriset tiedot.

Myötätuntotyytyväisyys-asteikko mittaa, kuinka paljon henkilö kokee tyytyväisyyttä taidoistaan tehdä työtään hyvin. Se liittyy sosiaaliseen kanssakäymiseen ja näkyy esimerkiksi myönteisenä suhtautumisena työtovereihin ja omiin taitoihin auttaa työyhteisöä tai jopa yhteiskuntaa työn kautta. Korkea tulos heijastelee työtehokkuutta ja tyytyväisyyttä.

Burnout-asteikko mittaa toivottomuuden tuntemuksia ja kykyä työskennellä tehokkaasti. Oireet alkavat usein vähitellen ja yritykset tehdä työtä eivät tuota toivottua tulosta.

Työmäärä voi olla suuri ja yhteisöllinen tuki heikko. Korkea pistemäärä tässä asteikossa il-

10 Kuntoutus 1| 2011

maisee suurta uupumusriskiä. Myötätuntouupumus-asteikko mittaa toisen asteen altistusta stressaaville tapahtumille. Oireiden alku voi olla liitännäinen tiettyyn tilanteeseen. Oireina saattavat olla erilaiset pelkotilat, univaikeudet, mieleentunkeutuvat muistikuvat traumatisoivasta tilanteesta tai välttämiskäyttäytyminen suhteessa asioihin, jotka muistuttavat tapahtuneesta. Korkea pistemäärä tässä asteikossa heijastaa korkeaa toisen tason traumatisoitumisriskiä sekä suurta myötätuntouupumusriskiä.

Tulokset Henkinen työkyky ja psyykkisesti raskaat tilanteet työssä

Osallistuneista lähes joka neljäs ilmoitti kohtaavansa psyykkisesti raskaita tilanteita työssä usein (4 %) tai melko usein (20 %). Psyykkisesti raskaita tilanteita työssään kohtalaisen määrän kohtasi 36 %. Harvoin psyykkisesti raskaita tilanteita työssään kohtaavia oli joukosta noin 36 % , ja noin viisi prosenttia ilmoitti että ei lankaan kohtaa työssä psyykkisesti raskaita tilanteita. Henkisen työkykynsä erittäin hyväksi koki viidennes vastaajista (21 %) ja melko hyväksi noin 65 %. Kohtalaiseksi henkisen työkykynsä koki lähes 12 % vastaajista, melko huonoksi henkisen työkykynsä tunsi vain yksi henkilö.

Itsearviointien perusteella voidaan päätellä, että vaikka osa vastaajista kohtasi verraten usein psyykkisesti raskaita tilanteita työssään, koki valtaosa henkisen työkykynsä vähintäänkin kohtalaisen hyväksi.

ProQOL-seulan tulokset

ProQOL-seulan asteikoille laskettiin niiden sisäistä johdonmukaisuutta ilmaisevat Cronbachin alfa –reliabiliteettikertoimet. Myötätuntotyytyväisyyden (0.87) ja myötätuntouupumuksen (0.83) arvot olivat korkeita, kun taas Burnout-asteikon (0.58) reliabiliteetti jäi alhaisemmaksi.

Ensimmäisen tutkimuksen ja toisen tutkimuksen alkumittauksia verrattiin toisiinsa t-testillä. Havaittiin, etteivät tutkimusryhmät

eronneet toisistaan myötätuntotyytyväisyyden ( t(80) = 0.96, p> 0.10), burnoutin (t(80)= -1.66, p> 0.10) eikä myötätuntouupumuksen (t(80) = -0.05, p> 0.10) suhteen. Näin ollen ryhmät voitiin yhdistää seuraavissa tarkasteluissa.

Stamm (2009) selventää, että seulaa on parasta tulkita jatkumona, ei niinkään rajaarvoja katsomalla. Hän selventää, että rajaarvot on kuitenkin määritelty siten, että alin neljännes sisältää alimmat 25% vastauksista, keskitaso seuraavat 50% vastauksista ja ylin neljännes 25 % ylimmistä vastauksista. Näin ollen alapersentiili on 25 ja yläpersentiili 75.

Tällä laskentakaavalla tarkasteltiin myös nyt kerättyjen vastausten jakauma.

Myötätuntotyytyväisyysasteikon keskiarvo oli samankaltainen kuin Stammin alkuperäisaineiston, eli noin 37 pistettä, keskihajonta noin kuusi. Hoiva-alan myötätuntotyytyväisyyden alimman neljänneksen ylärajaksi määrittyi 32, ja ylimmän neljänneksen alarajaksi puolestaan 40, kun taas Stammin (2005) tuloksissa rajat olivat 33 ja 42. Suomalaisessa hoiva-alan aineistossa raja-arvot alarajalla vastasivat yhdysvaltalaista tutkimusta, yläraja oli puolestaan hieman matalampi. Toisin sanoen kuormitustila (niukka tyytyväisyys) on samalla tasolla kuin ProQOL-käsikirjan ilmoittamassa yhdysvaltalaisessa vertaisaineistossa.

Burnout-asteikon keskiarvo oli noin 19, keskihajonta noin 5. Stammin tilastoissa keskiarvotulos on 22, keskihajonta noin seitsemän. Alimman neljänneksen alarajaksi muodostui hoiva-alalla 15 ja ylemmän neljänneksen alarajaksi 22. Stammilla vastaavat rajat olivat 18 ja 22. Hoiva-alan aineistossa alin raja-arvo normaalitulokseen on Stammin tut-

kimuksia matalampi, mutta yläarvo on kuitenkin samankaltainen Stammin tilastojen kanssa. Toisin sanoen jälleen kuormitustila (korkea burnout) on samalla tasolla kuin ProQOL-käsikirjassa raportoidussa aineistossa.

Myötätuntouupumuksen asteikon keskiarvo oli, 12 kun Stammin vastaava oli 13. Hajonta hoiva-alan tuloksissa oli noin 6, sama kuin Stammin raportoima. Alimman neljänneksen yläraja oli 8 ja ylimmän neljänneksen alaraja 15. Stammin raportoimat tasot ovat 8 ja 17. Näin ollen tulokset olivat alarajalla samankaltaiset, ylärajalla hoiva-alan tulos oli matalampi kuin Stammin raportoima. Toisin sanoen ProQOL-käsikirjassa annettu yhdysvaltalainen yläraja sallii hieman korkeamman kuormittumisen kuin suomalainen verrokki.

Muutokset

Ryhmän alkumittausten ja loppumittausten keskiarvojen eroa mitattiin pareittaisen t-testien avulla. Myötätuntotyytyväisyydessä ei alku- ja loppumittauksissa ollut eroa (t(71) = 0.90, p > 0.10), ei myöskään burnout-tuntemuksissa alku- ja loppumittausten välillä (t(71) = 0.49, p > 0.10). Sen sijaan myötätuntouupumuksen alku- ja loppumittauksissa oli tilastollisesti erittäin merkitsevä ero: t(71) = 5.88, p< 0.001.

Vastaajista yli 23 % (N=20) raportoi henkisen työkykynsä kohentuneen projektin aikana. Henkinen työkyky pysyi ennallaan suurimmalla osalla, eli lähes 65 %:lla (N=56).

Kaksi henkilöä ilmoitti henkisen työkykynsä heikentyneen projektin aikana, ja yhdeksältä ei saatu vastausta projektin aikana tapahtuneeseen muutokseen.

Taulukko 1. ProQOL-seulan asteikkojen keskiarvot ja -hajonnat alku- ja loppumittauksessa Myötätuntotyytyväisyys Burnout Myötätuntouupumus

alku

loppu

alku

loppu

alku

loppu

Minimi-maksimi

18–47

12–48

9–30

5–30

2–36

1–21

Keskihajonta

5,9

6,4

4,7

4,4

6,2

5,1

Keskiarvo

37

36

19

18

12

10

Kuntoutus 1| 2011

11

Johtopäätökset ja pohdinta

Lähtökohtaisesti tulokset olivat keskimääräisesti keskitasolla. Raja-arvot mukailivat selvästi alkuperäisiä raja-arvoja ja olivat hyvin samankaltaiset kaikilla mitatuilla osa-alueilla.

Tutkimuskysymykseen voidaan vastata, että loppumittauksen tulos myötätuntouupumuksessa oli tilastollisesti merkitsevällä tasolla pienempi kuin ensimmäisessä mittauksessa.

Osallistujat itse raportoivat henkisen työkykynsä joko kohentuneen tai pysyneen ennallaan intervention aikana.

Suurin osa osallistujista ilmoitti kohtaavansa psyykkisesti haasteellisia työtilanteita työssään. Tämä noudattelee työterveyslaitoksen tilastoja tilanteesta sosiaali- ja terveysalalla, sillä ihmissuhdetyöhön sisältyy psyykkisesti vaativia työtilanteita. Enemmistö osallistujista koki valmiutensa kohdata työperäisiä henkisiä haasteita melko hyväksi tai hyväksi, ja saavutetut keskitasoiset tulokset myötätuntotyytyväisyydessä vastaavat hoiva-alan tutkimuksia ihmisten korkeasta sitoutuneisuudesta ja motivoitumisesta työhön. Voidaan siis todeta, että vaikka hoivatyö tarjoaa monia psykososiaalisia haasteita, on työntekijöiden itsearvioitu kyky vastata niihin hyvä.

Voidaan myös olettaa, että haasteet motivoivat hoivatyöntekijää työhön. Myönteinen löydös oli myös se, että vain yksittäiset henkilöt raportoivat henkisen työkyvyn heikkenemistä projektin aikana, tai heikkoa henkistä työkykyä projektin alussa.

ProQOL-seulan toimivuutta on arvioitu lukuisissa kansainvälisissä tutkimuksissa. Yli tuhannen liitännäisen tutkimuksen tiedot on saatavilla Stammin marraskuussa 2010 kokoamana osoitteesta www.proqol.org/uploads/costs_of_caring_bib_11-2010.pdf. Jokseenkin yllättäen nyt tehdyssä mittauksessa burnout-tuntemukset eivät saavuttaneet korkeaa reliabiliteettiarvoa, kuten myötätuntotyytyväisyys ja myötätuntouupumus. Tämä on havaittavissa myös verrattaessa burnouttuloksia ensimmäisessä ja toisessa mittauksessa aiempiin mittaustuloksiin. Hajonta pysyi nyt tehdyssä tutkimuksessa tiiviimmin keskitason ympärillä, ja varianssia oli vähän.

12 Kuntoutus 1| 2011

Burnout-tuntemusten väliset tilastolliset erot ensimmäisessä ja toisessa mittauksessa olivat vain marginaalisia. Reliabiliteettitason tarkempi analysointi olisi merkityksellistä jatkotutkimuksissa. Suomalaisten tulosten tarkempi psykometrinen arviointi, eri ammattialojen välinen vertailu ja laajempi vertailu amerikkalaiseen normijoukkoon ovat jatkossa välttämättömät seulan tarkemman arvioinnin saamiseksi.

Hyvin tärkeä löydös nyt tehdyssä tutkimuksessa oli se, että myötätuntouupumuspisteet vähenivät tilastollisesti merkitsevällä tasolla intervention aikana. Lisäksi henkisessä työkyvyssä raportoi kohennusta jopa neljännes osallistujista. Muissa mitatuissa osaalueissa (burnout ja myötätuntotyytyväisyys) ei tapahtunut samankaltaista muutosta, eikä niiden teemoja nostettu esiin psykologin vetämässä interventiossa. Voidaan olettaa, että psykologivetoisen intervention sisällöllä ja myötätuntouupumuspisteiden laskemisella oli jonkintasoinen yhteys. Jo hyvinkin pieni kuntoutuksellinen interventio, kuten kolme käyntikertaa yrityksessä, voi olla riittävä määrä myötätuntostressin ja myötätuntouupumuksen ehkäisystä tiedottamiseen. Näin pienimittaiseen interventioon tarvitaan lähtökohdaksi se, että työyhteisö on toimintakykyinen, eikä työyhteisön tilanne ole akuutissa kriisitilassa.

Tämä kannattaa kartoittaa vähintään yrittäjää haastatellen, mieluiten myös koko työyhteisöä kuullen. Jotta nämä päätelmät voidaan vahvistaa, on jatkotutkimuksessa syytä ottaa mukaan kontrolliryhmä.

On tärkeää muistaa, että psykologin osuus oli vain pieni osa koko projektista. Tulokset heijastelevat koko projektin vaikutusta, ja yhtä osa-aluetta ei voi korostaa yli muiden. Projektin yleisenä tavoitteena oli sekä yrittäjän että henkilöstön työn ja työhyvinvoinnin kehittäminen työhyvinvointijohtamisen uusien käytäntöjen ja arjen sujuvuuden lisäämisen kautta, ja näiden tavoitteiden käsittely saattoi vähentää työperäistä emotionaalista kuormitusta. Projektin vahvuutena voidaan nähdä koko työyhteisön ja yrittäjän nivominen prosessiin. Projekti vei kuntoutustoiminnan lähelle kohdetta eli työyhteisöön, jolloin työar-

jen sujuminen sekä sen peilaaminen tilanteissa oli tehokasta. Projektin aikana myös muista alueista, kuten työhyvinvoinnista ja terveyteen liittyvistä seikoista kerättiin laajalti materiaalia, jota voisi hyödyntää jatkossa. Projektin moniammatillinen ote ja aihealueiden laajuus mahdollistaa jatkotutkimukset usealla eri osa-alueella, ei vain psykologivetoisessa osiossa tai myötätuntouupumusteeman ympärillä. Tutkimukset projektin tuloksista esimerkiksi kehittävän työntutkimuksen ja toiminnan teorian näkökulmista olisivat erittäin hyödyllisiä sekä hoiva-alan näkökulmasta että kuntoutuspalveluiden kehittämisen kannalta.

Yrityksissä oli menossa lukuisia prosesseja projektin aikana. Näitä muutoksia olivat esimerkiksi asiakaskunnan muutos, sukupolven vaihdos, henkilöstömäärän tarpeen muuttuminen ja henkilöstön koulutus muiden projektien tiimoilta. Osallistujat kokivat projektin toisaalta antoisana, toisaalta kuormittavana, sillä tapaamisia oli runsaasti ja arkityötä piti järjestellä tapaamisten ajaksi. Lisäksi oli väistämätöntä, että osa osallistujista saapui tapaamisiin vapaapäivänä. Tapaamisten väliin sijoittui työperäisen materiaalin kerääminen ja kirjaaminen, joka toisaalta nivoi aihepiiriä vieläkin tiiviimmin arkeen, toisaalta työllisti työntekijöitä perustyön ohella. Yrityskohtaiset muutosprosessit ovat voineet olla osaltaan vaikuttamassa tulostason muutoksiin. Projekti kykeni tarjoamaan tuen joidenkin yritysten muutosvaiheeseen, toisissa se ehkä kuormitti voimavaroja. Muutamissa yrityksissä toiminta jatkui vielä projektin päättymisen jälkeen työnohjauksena.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että työn synnyttämistä tunteista on merkityksellistä keskustella työyhteisössä. Empatiakyvyn ja myötätunnon käyttö työssä tuottaa sekä tyytyväisyyttä että kuormitusta. Nyt tehdyssä tutkimuksessa tulokset olivat myötätuntouupumuksessa keskitasoiset, kuten oletettiin.

ProQOL-seulan tulosten näkökulmasta voidaan kuitenkin olettaa, että myötätuntouupumusteemaan liittyvän intervention käytöstä on hyötyä hoiva-alalla, sillä taso väheni tilastollisesti merkitsevästi. Psyykkiseen kuormittavuuteen ja työn koskettavuuteen liitty-

vien tabujen murtaminen avoimella keskustelulla ja hyväksyvällä otteella on tärkeää. Näin voidaan lisätä luottamusta omaan ammatillisuuteen, yhteisöllisyyteen ja puheeksi ottamisen tärkeyteen. On olennaista ymmärtää, että vaikka myötätuntostressi on hoivatyöntekijälle työn yksi sivutuote, on purkautumattoman ja kasautuvan myötätuntostressin seurauksen, vakavan myötätuntouupumuksen oireet erittäin haitallisia sekä yksilötasolla että yhteisötasolla.

Seuraava kehitysaskel myötätuntouupumuksen kuntoutusmallin luomisessa olisi nyt tehdyn intervention ja ARP-mallin sisältöjen vertailu ja sovellukset suomalaiseen työympäristöön. Nyt tehdyn intervention tulokset ovat lupaavia. Lisätutkimukset interventiosta ja mahdollisesti täsmennetyn, riskissä olevan kohdejoukon valikoituminen kohdejoukoksi ovat tärkeitä, jotta vaikuttavuutta voidaan tarkemmin arvioida. Lisäksi valikoituneelle kohdejoukolle olisi merkityksellistä kehittää nyt tehtyä kolmea interventiotapaamista pidempi myötätuntouupumuksen vähentämiseen tähtäävä kuntoutusprosessi, kuten Figleyn (1999) mallissa on. Tällä hetkellä myötätuntouupumusteemaa on sisällytetty prosessinomaisesti Verve Liperissä Tyk- ja Aslak-muotoisiin kuntoutuksiin ihmissuhdetyön, kuten esimerkiksi opettajien, kehitysvammatyöntekijöiden, koulunkäyntiavustajien, hoivatyöntekijöiden ja hoivayrittäjien sekä sosiaalityöntekijöiden kursseilla sekä elämänhallinta-tyyppisen kuntoutuksen (elämänhallinta-Tules, ihmissuhdetyöntekijät) palveluissa. Alku- ja loppumittausten erot antavat viitettä aiheen merkityksellisyydestä, sen puhumisen tärkeydestä ja tietouden levittämisen tehokkuudesta.

Keskustelukulttuuri työperäisen psykososiaalisen kuormittumisen ja työperäisten tunteiden kokemisen saralla on hitaasti avautumassa. Psykologit ammattikuntana ja psykologinen ymmärrys työn yksilöllisistä ja yhteisöllisistä vaikutuksista ovat siirtyneet myös kuntoutuksen, työterveyshuollon, työnohjauksen ja työhyvinvoinnin kentille. Auttamistyön koskettavuuden julkituonti hoivatyön työyhteisöissä on edelleen tabuluontoinen asia, ja työntekijät kuvasivat, että tunteiden

Kuntoutus 1| 2011

13

kokeminen käsitetään helposti epäammattimaiseksi ja merkiksi luonteen heikkoudesta.

Näitä asioita kyettiin intervention avulla purkamaan. Myötätuntostressi ja myötätuntouupumus ovat hoiva-alalla edelleen tuntemattomia termejä, eikä työyhteisöissä ollut niistä keskusteltu. Tämän projektin avulla psykologityö saatiin vietyä työyhteisöön ja tuotua esiin psykologinen näkökulma ihmissuhdetyön vaikutuksista työntekijään. Tilanteissa kannustettiin avoimuuteen, kokemusten läpikäyntiin ja työyhteisön vuorovaikutukseen.

Työnohjauksen ja yhteisen jakamisen roolia korostettiin. Nähtävillä oli se, kuinka työntekijät innostuivat avautumaan, puhumaan ja läpikäymään työperäisiä tuntemuksia ja asiakkaiden heissä herättämiä tunteita. Työyhteisön sosiaaliset suhteet vankistuivat harjoitusten, keskustelujen ja luottamuksen osoittamisen kautta (liite 1). Osallistujat totesivat, että myötätuntostressin ja myötätuntouupumusriskin oivaltaminen, hyväksyminen ja aktiivinen ennakointi ovat erittäin tärkeitä psyykkisen työkyvyn ja työhyvinvoinnin ylläpitäjiä.

Tiivistelmä

Tutkittavat osallistuivat Euroopan Sosiaalirahaston rahoittamaan, Pohjois-Karjalan elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskuksen valvomaan ja Verve Liperin toteuttamaan hoivaprojektiin, jossa käsiteltiin työhyvinvointia, työkykyä ja johtamista hoiva-alan mikro- ja pienyrityksissä. Tässä raportoitu tutkimus keskittyi hankkeen psykologivetoiseen osioon. Tutkimuksen tarkoitus oli arvioida hoivatyöntekijän myötätuntoisuuden ilmentymää työssä. Painopiste oli myötätuntouupumuksen tutkimisessa, kolmivaiheisen interventioprosessin kehittämisessä ja intervention toimivuuden arvioinnissa. Tutkittavilta (N= 82) kerättiin ennen ammatillinen elämänlaatuseula (ProQOL-R IV) sekä projektin alussa että sen päätyttyä. Näiden keräysten väliin sijoittui interventio-osuus. Tutkittavien ei oletettu olevan myötätuntouupuneita, vaan tulosten oletettiin olevan normaalitasoisia. Tulokset pysyivät normaalitasoisina myötätuntotyytyväisyydessä ja burnoutissa eikä niissä

14 Kuntoutus 1| 2011

tapahtunut ollut merkitsevää muutosta projektin aikana. Myös myötätuntouupumus pysyi normaalitasoisena, mutta pieneni silti merkitsevällä tasolla. Voidaan olettaa, että muutokset olisivat olleet vieläkin suurempia, jos kohdejoukko olisi valikoitunut interventioon myötätuntouupumusriskin määrittelemänä.

Lisäksi esitetään, että lyhyehköllä, myötätuntouupumustematiikkaan keskittyvällä interventiolla on kuormituksen psyykkisiä oireita ehkäisevä, palautumista edistävä ja toipumista kohentava vaikutus.

Abstract

The subjects participated in a care work project, which was organised by Verve Liperi and funded by the European Union Social Fund.

The project concentrated on the work welfare, work health and work administration methods on the small-scale or micro sized care work companies. The results reported here include only a small section of the project, and the results concentrate on the intervention conducted by the psychologist of the project. The aim of this part of the project was to examine the appearance of the compassion and empathetic response to the clients among care workers. The emphasis of the intervention was on the research on the appearance of compassion fatigue (CF) among the participants. Further, it included conducting a three-step-intervention model for the CF. An evaluation of the intervention was done at the end. The subjects (N=82) completed the Professional Quality of Life Scale (ProQOL, Stamm 2005) before and after the intervention. The subjects were not expected to score high on compassion fatigue, since they were selected to the project on other basis. They were expected to show average results on all three levels of ProQOL: compassion satisfaction, burnout and compassion fatigue. All averages were found to be on a normal level, at the beginning and at the end of the project. However, there was a significant decrease in the compassion fatigue-result at the final measure. One could assume that the decrease would have been even greater, if the subjects were selected to the project on the

basis of compassion fatigue risk. As conclusion, a brief, compassion fatigue-centred rehabilitation can ease work-related psychological burden, compassion fatigue and enhance well being and recovery.

Kiitokset

Kiitokset ESR-projektin hoivayritysten esihenkilöille, ja muulle henkilökunnalle osallistumisesta tutkimukseen. Lisäksi kiitos kuuluu Verve Liperille, ja erityisesti projektista vastanneelle työryhmälle sekä kirjoitusprosessia ohjanneelle professori Hannu Rädylle (ItäSuomen yliopisto, kasvatustieteiden ja psykologian osasto) PsM, KtM Henna Palmunen toimii psykologian jatko-opiskelijana Itä-Suomen yliopiston filosofisen tiedekunnan kasvatustieteiden ja psykologian osastolla.

Lähteet Baker, E.K. (2005). Työvälineenä Oma Persoona.

Helsinki: Edita.

Edmunds, M.W. (2010) Caring too Much: Compassion Fatigue in Nursing. Appl Nurs Res. 2010;23:191197 luettu 7.12.2010 internetosoitteessa http:// www.medscape.com/viewarticle/732211 Elo, A-L. (2010) julkaisussa Perkiö-Mäkelä M, Hirvonen M, Elo A-L ym. Työ ja terveys -haastattelututkimus 2009. Työterveyslaitos. Helsinki. Luettu 23.8.2010 internetosoitteessa http://www.ttl. fi/fi/verkkokirjat/tyo_ja_terveys_suomessa/Documents/tyo_ja_terveys_haastattelututkimus_2009. pdf Figley, C.R. (1999). Compassion Fatigue: Toward a New Understanding of the Costs of Caring. Teoksessa B.H. Stamm, (Ed), Secondary Traumatic Stress.

Self-Care Issues for Clinicians, Researchers and Educators. (2nd Edition). Baltimore: Sidran Press Gentry, J.E., Baranowsky, A.B. & Dunning, K. (2002). teoksessa Figley, C. (ed.). Treating Compassion Fatigue. New York: Brunner-Routledge.

Korkeila, J. (2009). Psykoosin Evoluutio. Duodecim 125(18):2009-15. Luettu 7.2.2011 internetosoitteessa http://www.duodecimlehti.fi/web/ guest/uusinnumero?p_p_id=dlehtihaku_view_ article_WAR_dlehtihaku&p_p_action=1&p_p_ state=maximized&p_p_mode=view&doAsUse rId=luvzlvkoapes&_dlehtihaku_view_article_

WAR_dlehtihaku__spage=%2Fportlet_action% 2Fdlehtihakuartikkeli%2Fviewarticle%2Facti on&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_ tunnus=duo98313&_dlehtihaku_view_article_ WAR_dlehtihaku_p_frompage=uusinnumero#s4 Kröger, T. & Vuorensyrjä M (2008). Suomalainen hoivatyö pohjoismaisessa vertailussa. Yhteiskuntapolitiikka. 73(2008): 3, 250-266. Luettu 6.10.2010 internetosoitteessa http://www.stakes.fi/yp/2008/3/ kroger.pdf Kröger, T., Leinonen, A. & Vuorensyrjä, M. (2009).

Hoivan Tekijät. Suomalainen Hoivatyö Pohjoismaisessa Tarkastelussa. Jyväskylän Yliopisto. Sosiaalityön julkaisusarja 6. Luettu 25.11.2010 internetosoitteessa: http://www.tsr.fi/tsarchive/files/ TietokantaTutkittu/2006/106110Loppuraportti.pdf Kåver, A. & Nilsonne, Å. (2008). Toimiva Yhteys. Myötätunto ja Hyväksyntä Ihmissuhteissa. Helsinki.

Edita.

Molander, G. (2009). Matka Mullan Alle – Kuolematyöntekijöiden Arki. Helsinki. Työterveyslaitos.

Munroe, J.F., Shay, J., Fisher, L, Makary, C., Rapperport, K. & Zimering R. (1995) Preventing Compassion Fatigue: A Team Treatment Model. teoksessa Figley, C. (ed.). Compassion Fatigue. Coping with Secondary Traumatic Stress Disorder in Those Who Treat the Traumatized. New York: Brunner/ Mazel.

Nissinen, L. (2008). Auttamisen Rajoilla. Myötätuntouupumisen synty ja ehkäisy. Helsinki: Edita.

Palmunen, H. & Ruuska, T. (2007). Myötätuntouupumus Opettajan Työssä. Pro-QOL Ammatillinen Elämänlaatuasteikko ja sen soveltuminen suomalaiseen kouluympäristöön. Erityiskasvatuksen Pro Gradu tutkielma. Joensuun Yliopisto: Kasvatustieteiden Tiedekunta, Erityiskasvatuksen oppiaine.

Pearlman, L.A. (1999). teoksessa Stamm, B.H. (ed.)

Secondary Traumatic Stress. Self-Care Issues for Clinicians, Researchers, & Educators. Baltimore: Sidran Press Poijula, S. (2003). Miten Selviytyä Työpaikan Menetyksestä. Kirjapaja: Helsinki Rosenbloom, D.J., Pratt A.C. ja Pearlman, L.A. (1999) teoksessa Stamm, B.H. (ed.) Secondary Traumatic Stress. Self-Care Issues for Clinicians, Researchers, & Educators. Baltimore: Sidran Press.

Rothschild, B. (2006). Help for the Helper. Self-Care Strategies for Managing Burnout and Stress. New York: WW Norton & Company.

Rudolph, J.M., Stamm B.H., & Stamm, H.E. (Nov, 1997).

Compassion Fatigue A Concern for Mental Health Policy, Providers, & Administration Poster at the 13th Annual Meeting of the International Society

Kuntoutus 1| 2011

15

for Traumatic Stress Studies, Montreal, PQ, CA. Salminen, S. (2010) julkaisussa Perkiö-Mäkelä M, Hirvonen M, Elo A-L ym. Työ ja terveys –haastattelututkimus 2009. Helsinki: Työterveyslaitos.

Luettu 23.8.2010 internetosoitteessa http://www. ttl.fi/fi/verkkokirjat/tyo_ja_terveys_suomessa/ Documents/tyo_ja_terveys_haastattelu-tutkimus_2009.pdf Stamm, B.H. (2009). The Concise ProQOL Manual. Pocatello, ID: ProQOL.org. luettu 7.10.2010 internetosoitteessa:

http://www.proqol.org/uploads/ProQOL_Concise_9-2009.pdf Stamm, B.H. (2005). The ProQOL Manual. Idaho State University: Sidran Press.

Stamm, B.H. (1999). teoksessa Stamm, B.H. (ed.)

Secondary Traumatic Stress. Self-Care Issues for Clinicians, Researchers, & Educators. Baltimore: Sidran Press.

Toivola, K. (2004). Myötätuntouupumus – auttajantyön työperäinen riski. Työterveyslääkäri 3/04.

Liite 1 Psykologin osuuden kuvaus ja tutkimuksen kulku

Projektin hakuvaiheessa projektin suunnittelija luonnosteli yhteistyössä psykologin kanssa henkisen hyvinvoinnin edistämisen ja myötätuntouupumuksen ehkäisemisen teemat. Samalla määriteltiin alustava määrä interventiotilanteille. Tässä yhteydessä sovittiin mittausmenetelmästä. Analyysivaiheessa psykologi toimi seulan alustajana ja kerääjänä, tai ohjeisti tiimin sen tekemiseen. Tilana toimivat joko yrityksen kautta hankitut tilat tai Verve Liperin tilat. Joissain yksittäistapauksissa seula jätettiin täyttöohjeineen henkilölle, ja tällöin mukaan liitettiin palautuskuori. Vastaajilta kerättiin seulan lisäksi taustatietoja, jotka käsittelivät esimerkiksi ikäluokkaa, sukupuolta, ammattikokemusta, koulutusta, psyykkisesti raskaiden työtilanteiden määrä ja henkistä työkykyä. Lomakkeen täyttö kesti noin 5-10 minuuttia, ja kaikki osallistujat vastasivat kaikkiin kysymyksiin. Analyysivaiheen tapaamiset, samoin kuin interventiovaiheen tapaamiset toteutettiin yrityskohtaisesti. Psykologi pisteitti seulat tapaamisen jälkeen ja laski yksilölliset tulokset sekä yrityskohtaiset keskiarvot.

Jokaisessa interventiotapaamisessa käytettiin menetelminä diapohjaista opetuskeskustelua, ryhmäkeskustelua ja parityöskentelyä.

Ensimmäisessä interventiotapaamisessa aiheena oli persoonan käyttäminen työvälinee-

16 Kuntoutus 1| 2011

nä. Tästä esimerkkinä mietittiin ja listattiin arkityöstä tilanteita, joissa vaaditaan tekniikan ja ammattikäytäntöjen lisäksi taitoa kohdata toinen ihminen, toimia spontaanisti ja joustavasti sekä myötäelää asiakkaan tilanteessa tai käyttää omaa intuitiota hyödyksi toiminnassa.

Tavoitteena oli kartoittaa ja kuvata miten persoona, empatiakyky ja myötätunto näkyvät arkityössä, ja esimerkkejä löytyi muun muassa muistisairaiden kotiinpaluuhädän rauhoittamisesta, kehitysvammaisten tiettyihin aihepiireihin jumittumisen purkautumisesta ja psykiatristen asiakkaiden impulssikontrollin menettämisen ennakoinnista. Lisäksi harjoiteltiin pienryhmässä oman näkökulman vaihtamista ja reagointityylin tuloksellisuuden arviointia.

Tämä toteutettiin listaamalla omia tyypillisiä myönteiseksi koettuja ja omia kuormittavia ja negatiiviseksi koettuja reagointitapoja ja piirteitä. Piirteiden ja reagointitapojen tuottamista mahdollisuuksista, liiallisen käytön haitoista sekä vaihtoehtoisista toimintamalleista keskusteltiin yhteisesti. Osallistujat listasivat omia vahvuuksia ja kehitysalueitaan, ja työstivät niiden riskejä, hyötyjä ja kehitysalueita, ja valitsivat itselleen kehittämisen kohteet.

Lisäksi käytiin läpi sitä, miten persoona näkyy työssä. Jotkut osallistujat kuvasivat esimerkiksi kohtaavansa asiakkaan pikemminkin tunnesävytteisimmin, kun taas toiset pyrkivät ohjaavampaan otteeseen. Osallistujat kuvasivat sitä, kuinka tietyt asiakkaat kiinnittyvät tiettyihin työntekijöihin, ja kuinka työn-

tekijät työstivät tämänkaltaisia tilanteita. Lisäksi avattiin sitä, kuinka oman persoonan käyttäminen työvälineenä vaikuttaa jaksamiseen. Moni osallistuja mainitsi esimerkiksi sen, kuinka oma perussosiaalinen luonne ei näy enää vapaa-ajalla entisellä tavalla, kun työ on voimakkaasti sosiaalista. Lisäksi jotkut osallistujat totesivat sen, että he ovat joutuneet rajaamaan omaa tunne-elämää, ja niukentamaan ihmissuhteita, joihin liittyy runsaasti tunteiden työstöä tai avuntarvetta. Osallistujia kannustettiin avoimeen, yhteiseen vuoropuheluun aihepiiristä, ja aihe herätti osallistujissa runsaasti ajatuksia ja keskustelua.

Toisessa interventiossa aiheena oli myötätunnon käyttäminen hoivatyön työvälineenä.

Tavoitteena oli kertoa empatiakyvystä työvälineenä, myötätuntostressin ilmenemisestä ja myötätuntouupumuksen kehittymisestä, oireista ja hoitomuodoista. Keskusteluissa palattiin edellisen kerran teemaan ja jatkettiin keskustelua työn koskettavuudesta, arvoista ja omista oireista psykososiaalisessa työkuormituksessa. Osallistujia opastettiin myötätuntostressin oireisiin, ja käytiin läpi yrityskohtaisia esimerkkejä myötätuntostressiä herättävistä tilanteista, kuten omaisen ahdistuksen kohtaamisesta asiakkaan etenevässä sairaudessa ja asiakkaan oman hädän ymmärtämisessä tilanteensa heiketessä. Lisäksi käytiin läpi myötätuntouupumuksen oireet, hoito ja myötätuntouupumukselta suojaavat tekijät.

Lisäksi käsiteltiin myötätuntotyytyväisyyttä ja sitä vahvistavia seikkoja. Henkilökohtaiset ProQOL- seulan tulokset annettiin osallistujille sekä suullisesti että kirjallisesti. Työyhteisöille ilmoitettiin kohdeyrityksen keskiarvot kolmel-

la mitatulla osa-alueella suullisesti. Osallistujilla oli mahdollisuus keskustella tilanteestaan tarkemmin kahdenkeskisesti psykologin kanssa, ja heitä ohjattiin tuomaan tämä tarve esiin joko suoraan psykologille tai projektipäällikölle henkilökohtaisen ajan varaamiseksi. Lisäksi niille henkilöille, joilla oli korkeat lukemat burnoutissa ja/tai myötätuntouupumuksessa ehdotettiin psykologin kanssa keskustelua.

Kolmannessa interventiovaiheessa syvennettiin kahden edellisen tapaamisen teemoja sekä nostettiin itsetuntemus sekä vuorovaikutus työyhteisössä työvälineeksi ja suojaksi psykososiaalista kuormitusta vastaan. Tavoitteena oli lisätä ymmärrystä siitä, että tunnetaitoja, vuorovaikutustaitoja ja itsetuntemusta on tärkeä treenata ja kehittää. Lisäksi korostettiin palautumisen merkitystä, ja käytiin läpi mahdollisuuksia siihen. Osiossa harjoiteltiin ratkaisukeskeistä ja narratiivista menetelmää näkökulman vaihtamiseksi, kognitiivisen terapian mukaista tunteiden ABC-mallia sekä annettiin tietoa rentoutumistekniikoista ja levon ja unen merkityksestä.

Kahden yrityksen kohdalla lisättiin yksi ylimääräinen tapaaminen osallistujien omasta toiveesta. Toisessa yrityksessä toivottiin toiminnallisia ryhmäharjoituksia ja psyykkisen hyvinvoinnin edistämiseen liittyvää tietoutta. Tämä toteutettiin projektivastaavan, psykologin ja fysioterapeutin toimesta. Toisessa yrityksessä toivottiin lisätietoa mielenhallinnasta ja rentoutumistekniikoista, sekä fyysisestä harjoittelusta, ja tähän toiveeseen vastattiin projektin psykologin ja fysioterapeutin toimesta.

Kuntoutus 1| 2011

17

Tieteellinen artikkeli

Anne Määttä

Työkyvytön vai työtön?

Työkyvyttömyydestä aiheutuva sosiaaliturvan väliinputoaminen elämänkaaren eri vaiheissa Johdanto

Työkykyisyys on edellytys omaehtoiselle toimeentulon hankkimiselle. Kun työssäkäynti ei ole mahdollista työkyvyn heikentymisen tai menettämisen vuoksi, syntyy perustuslain (731/199) 19 § 2 momentin mukaan oikeus sosiaaliturvaan työkyvyttömyyttä aiheuttavan sosiaalisen riskin perusteella. Työsuhteessa olleiden lyhytaikainen työkyvyttömyys turvataan ansiosidonnaisella sairauspäivärahalla ja työttömyyspäivärahalla mikäli työkyvyttömyydestä seuraa työttömyyttä. Ansioturvan ulkopuolella oleva työkyvytön henkilö jää heikentyneen perusturvan, kuten työmarkkinatuen tai toimeentulotuen varan. Työkyvyttömyyden määritelmän ulkopuolelle suljetaan yleensä työn puute, mikä rajaa työttömät henkilöt työkyvyttömyyden ulkopuolelle. On kuitenkin tilanteita, joissa työkyvyttömyys on syynä työttömyyteen (vrt.

Kerätär & Karjalainen 2010), joten työkyvyttömyyttä ja työttömyyttä on perusteltua tarkastella rinnakkain.

Aiempi kvantitatiivinen tutkimus on perusteellisesti kartoittanut muun muassa työkyvyttömyyden aiheuttajia eri aikakausina sekä erotellut työkykyyn liittyviä sukupuolittuneita ja ikäsidonnaisia tekijöitä (esim. Hytti 1993; Gould ym. 2006; Pensola ym. 2010; Saurama 2010).

Laadullista tutkimusta työkyvyttömien kokemuksista ja työkyvyttömyyden vaikutuksista on kuitenkin vähän (kts. Loikkanen 2010).

Tässä artikkelissa tarkastellaan yksilötason kokemuksia. Analysoitavana ovat tilanteet, jois-

18 Kuntoutus 1| 2011

sa terveydelliset ongelmat ovat syynä työmarkkinoiden ulkopuolelle joutumiseen. Tutkimuksen aineiston muodostavat 64 kirjoitusta, jotka kuvaavat eri-ikäisten, eri elämänvaiheissa olevien henkilöiden kokemuksia työkyvyttömyydestä ja sen seurauksista suhteessa sosiaaliturvaan ja elämänkaareen. Tuen tai avun tarve ja myönnetty sosiaaliturva eivät ole kohdanneet, jolloin kokemukset on tyypiteltävissä erilaisiksi torjunnan kokemuksiksi (vrt. Hänninen & Karjalainen 2007).

Sosiaaliturva kielteisen työkyvyttömyyspäätöksen jälkeen

Vuonna 2009 työkyvyttömyyseläkkeen saajia oli Suomessa yhteensä 272 326 henkilöä, mikä vastaa noin 19:ää prosenttia kaikista eläkkeensaajista. Lukuun sisältyvät myös kuntoutustuen ja yksilöllisen varhaiseläkkeen saajat. Miesten osuus on 53 % ja naisten 47 %. Yleisimmät perusteet hakeutua työkyvyttömyyseläkkeelle olivat mielenterveyden häiriöt (44 %) ja tukija liikuntaelinsairaudet (24 %). (Tilasto Suomen eläkkeensaajista 2009, 60, 64.) Osatyökyvyttömyyseläkkeistä suurin osa on myönnetty tuki- ja liikuntaelinsairauksien ja kuntoutustuista mielenterveyden häiriöiden perusteella (Pensola ym. 2010, 17-19). Määräaikaisten työkyvyttömyyspäätösten eli kuntoutustukipäätösten tekeminen on lisääntynyt 10 %:lla jokaisena vuosikymmenenä 1970-luvulta lähtien (Virta 2001, 14). Vuonna 2009 noin puolet (44 %) kaikista työkyvyttömyyseläkkeistä oli kuntoutustukia.

Työsuhteessa olevien kohdalla työkyvyttömyyseläkepäätöksen tekee eläkelaitos ja ilman työhistoriaa olevan hakijan kohdalla Kela. Päätös syntyy yhteistyössä vakuutuslääkäreiden ja muiden asiantuntijoiden, kuten juristien, matemaatikoiden ja sosiaalialan koulutuksen saaneiden henkilöiden kanssa saatavilla olevien asiakirjojen perusteella (KK 787/2008). Keskimäärin joka viides uusi kuntoutustuki- tai työkyvyttömyyseläkehakemus hylätään. Työkyvyttömyyseläkkeiden hylkäysprosentti on pysynyt noin 20 %:ssa huolimatta hakijoiden määrän muuttumisesta, nousseesta eläkkeellesiirtymisiästä tai määräaikaisten kuntoutustukien osuuden lisääntymisestä (Virta 2001, 14). Kelalta ja yksityiseltä sektorilta haettuja eläkkeitä hylätään suurin piirtein yhtä paljon (Hytti ym. 2006, 24).

Hylkäävän päätöksen saamisen on huomattu olevan jonkin verran todennäköisempää 45–54-vuotiaiden ja tuki- ja liikuntaelinten sairauksien (tules) perusteella tehdyissä hakemuksissa, erityisesti selkäsairauksissa. Keskimääräistä useammin hakemus hyväksytään psykooseissa, kasvaimissa sekä sydän- ja aivoinfarktien jälkitiloissa. (Virta 2001, 15; Huunan-Seppälä ym. 2002, 13; Hytti ym. 2006, 27-28.) Vanhempien tutkimusten (Gould 1985, 161; Gould, Hytti & Lietsala 1993, 10-11; Gould 1995, 41) mukaan naisten hakemuksia hylätään enemmän kuin miesten, mutta uudempien (Hytti ym. 2006, 28; Pensola ym. 2010, 15) mukaan ero on tasoittunut. Useamman kuin yhden sairauden perusteella eläkepäätöstä hakevien on todettu saavan keskimääräistä useammin hylkäyspäätöksen (Gould 1985, 163, Virta 2001, 51). Hylkäyspäätöksen saaneilla on todettu olevan takanaan keskimäärin enemmän määräaikaisia työsuhteita ja pidempiä työttömyysjaksoja kuin myönteisen päätöksen saaneilla (Gould 1985, 200; Hytti 1993, 154). Hylkäävä päätös johtaa usein pysyvästi työn ulkopuolelle (Gould ym. 2006, 39-40).

Työeläkelaitosten tekemiin kielteisiin päätöksiin voi hakea muutosta työeläkeasioiden muutoksenhakulautakunnalta ja kansaneläkelaitoksen tekemiin päätöksiin sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta. (Työntekijän eläkelaki 395/2006, 128 §; Kansaneläkelaki 568/ 2007, 77 §.) Vuonna 2009 sosiaalitur-

van muutoksenhakulautakuntaan saapui noin 2600 työkyvyttömyyseläkepäätöksiä koskevaa valitusta, joiden käsittelyaika kyseisenä vuonna oli noin 11 kuukautta. (Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta. Toimintakertomus 2009, 6-8, 19, 22.) Samana vuonna työeläkeasioiden muutoksenhakulautakuntaan saapui 4786 työkyvyttömyyseläkkeeseen liittyvää valitusta, joiden keskimääräinen käsittelyaika oli noin neljä kuukautta (Työeläkeasioiden muutoksenhakulautakunta. Toimintakertomus 2009, 11).

Työkyvyttömien henkilöiden määrä ei selviä pelkästään myönnettyjen tai hylättyjen työkyvyttömyyseläkkeiden perusteella. On tiedossa, että työttömäksi määriteltyjen henkilöiden joukosta, erityisesti pitkäaikaistyöttömistä, osa on todellisuudessa työkyvyttömiä. Työkyvyn arvioinnin tekee haastavaksi se, että työttömillä ei ole työtä johon suhteutettua toimintakykyä voitaisiin mitata. (Virtanen ym. 1997, 309, 319.) Kun sosiaaliturvaa ei myönnetä työkyvyttömyyden perusteella, vaihtoehdoksi jää työttömyysturva. Myönnettävä etuus muuttaa työkyvyttömän statuksen työttömäksi.

Työnhakija, joka on saanut enimmäisajan sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa ja jonka on edelleen katsottu olevan terveydellisistä syistä kykenemätön työhönsä, on oikeutettu työttömyysetuuteen, mikäli hänen työkyvyttömyyseläkehakemuksensa on vireillä tai hylätty (Työttömyysturvalaki 1290/2002, 3 luku 3 § 3 mom.). Työ- tai virkasuhteessa olevalta edellytetään lisäksi, ettei hänen työnantajallaan ole ollut tarjota hänelle työkyvyn mukaista työtä.

Jos sairauspäivärahan enimmäismäärä ei ole täyttynyt ja terveydentila estää tarjotun työn vastaanottamisen, on seurauksensa karenssi. Mikäli työkyvytön henkilö ei ole oikeutettu ansiosidonnaiseen työttömyyskorvaukseen tai peruspäivärahaan, hänen oikeutensa saada työmarkkinatukea on tarveharkintaisuuden vuoksi riippuvainen avo- tai aviopuolison tuloista.

Myös toimeentulotukeen vaikuttaa perhekohtaiset tulot. Ne työkyvyttömät, jotka jättävät hakematta työmarkkinatukea tarveharkinnan seurausten vuoksi, häviävät tilastoista kokonaan.

Pitkäaikaistyöttömillä on riski jäädä niin terveyspalvelujen kuin Kelan ammatillisen kuntoutuksen ulkopuolelle (Kerätär & Karjalainen

Kuntoutus 1| 2011

19

2010, 3685-3686, 3688). Terveyspalvelujen piiriin pääsy vaikeutuu sitä mukaa mitä pidemmäksi työttömyysjakso kasvaa. Työterveyshuollon ulkopuolelle joutuminen saattaa vaikeuttaa myös B-lausunnon saamista, sillä vaihtuneella lääkärillä ei välttämättä ole riittävää tietoa työkyvyttömän henkilön kokonaistilasta ja työnkuvasta (Huunan-Seppälä ym. 2002, 3335). Erityisen hankala tilanne on mielenterveyden ongelmista kärsivillä henkilöillä, joilla on vaikeuksia aktivoitua hakemaan itselleen apua.

Heillä on riski jäädä kaiken avun ja tuen ulkopuolelle.

Tutkimusaineisto ja analyysin eteneminen

Tutkimuksen kohteena oleva aineisto on osa väitöskirjatutkimusta varten kerättyä laajempaa kirjoitusaineistoa. Kirjoitukset kerättiin julkaisemalla kirjoituspyyntö1 koetuista sosiaaliturvan epäkohdista vuonna 2007. Vastauksia kertyi kaikkiaan 194. Näiden joukosta löytyi analysoitavat 64 kirjoitusta, jotka kuvasivat erilaisia työkyvyn heikentymisestä tai menettämisestä aiheutuneita toimeentulo-ongelmia. Naisten kokemuksia kuvasi 45 ja miesten 19 kirjoitusta.

Tässä tutkimuksessa kysyttiin 1) Millaisia seurauksia työkyvyn heikentymisestä tai menettämisestä on elämänkaaren eri vaiheissa? ja 2) Millainen on työkyvyttömän sosiaaliturva?

Tutkimusmenetelmänä oli aineistolähtöinen sisällönanalyysi. Analyysissa käytettiin ATLAS. ti 6.11 -ohjelmaa. Kertomuksista koodattiin työkyvyttömyyttä aiheuttavat tekijät, kirjoittajan kuvaama tuen tai avun tarve, myönnetty tai evätty sosiaaliturva sekä vaikutukset kirjoittajan tilanteeseen. Sosiaaliturvaan liittyvien sukupuolittuneiden seurausten vuoksi (Määttä & Laine 2010) kirjoituksista tarkasteltiin naisten ja miesten kokemuksia sekä sosiaaliturvan tarveharkintaisuuden näkyväksi tekemiseksi yksin asuvien ja parisuhteessa elävien kokemuksia.

Sosiaaliturvaa koskevia seurausten erilaisuuksia ja yhteneväisyyksiä tarkasteltiin suhteuttamalla ne elämänkaaren eri vaiheisiin ja erilaisiin

työhistorioihin. Yksityiskohtaisempaa analyysiä varten aineisto jaettiin ryhmiin yhteisten työelämänvaiheiden mukaisesti: työuraansa aloittavat (20–39 v.), työuran aktiivivaiheessa olevat (40–50 v.) ja työuran loppupuolella olevat (51+).

Elämänkaarinäkökulman (esim. Lahelma 2008) mukaisesti ihmisillä on ikäkausiin liittyviä yhteneväisiä elämänvaiheita ja haasteita.

Työuraansa aloittavien 25–39-vuotiaiden aikuisten elämänkaarellinen haaste on vastuun ottaminen itsestä ja omasta taloudesta. Ikäkauteen liittyy myös opiskelu ja työllistyminen sekä parisuhteen luominen ja perheen perustaminen (Berk 2010, 370, 372). Työuran aktiivivaiheessa olevilla eli 40–50-vuotiailla aikuisilla kouluttautumis- ja perheenperustamisvaiheet ovat yleensä takanapäin. Haasteena on pärjätä työelämässä ja huolehtia itsestään ja perheestään (Marin 2001, 241). Naiset kantavat yhä päävastuun lapsista (esim. Lister 2004, 59), joten erityisesti heidän haasteenaan on perheen ja työn yhdistäminen. Samassa vaiheessa miehet ovat tyypillisesti työorientoituneita. Yli 50-vuotiailla on takanaan työhistoriaa ja edessään ikääntymisen mukanaan tuomia terveyteen liittyviä haasteita.

Ikääntyneiden terveysongelmat ovat suhteessa lisääntyneeseen työttömyyden riskiin. (Heponiemi ym. 2008, 21.) Erityisesti yli 55-vuotiaiden miesten osuus työvoiman ulkopuolella olevista on suuri (Romppanen 2000, 10).

Elämänkaaren sisällölliset haasteet vaikuttavat työuraan, jolloin se luo luontevan tulkintakehyksen myös työkyvyttömyyden seurauksille. Tarkkarajaista ikäryhmittelyä tärkeämmäksi tekijäksi muodostuvat kirjoittajien samankaltaiset kokemukset kussakin elämänvaiheessa. Vanhemman henkilön menneistä sosiaaliturvakokemuksista on mahdollisuus päätellä samanlaisessa tilanteessa olevan nuoremman henkilön tulevia sosiaaliturvaan liittyviä kokemuksia. Kyseessä ei kuitenkaan ole kausaalisuhde, joten eri-ikäisten kokemuksia hyödynnetään neuvoa-antavasti. Työkyvyttömyyttä aiheuttavan tekijän lisäksi tiedostetaan, että seurauksiin vaikuttaa elämäntilanteen kokonaisuus, kuten perhesuhteet, työhistoria, koulutus, työkyvyt-

Kirjoituspyyntö julkaistiin 2007 seuraavissa lehdissä tai internetsivuilla: Acatiimi, Ilkka, Kainuun sanomat, Kaleva, Karjalainen, Kelan Sanomat, Keskisuomalainen, Kymen sanomat, Lapin kansa, Maaseudun tulevaisuus, Oulu-lehti, Pohjalainen, Pohjolan sanomat, Porin sanomat, Savon sanomat, Tamperelainen sekä HFU:n (Help for Underprivileged ry.

1

20 Kuntoutus 1| 2011

tömyyttä aiheuttavan ongelman pysyvyys sekä etuuden hakijan sukupuoli (Heponiemi ym.

2008, 32).

Valittujen otteiden jälkeen kerrotaan kirjoittajan sukupuoli, alkuperäinen litterointinumero sekä asuinpaikka Suomessa ilmansuunnan (pohjoinen, etelä, itä tai länsi) tarkkuudella. Ikä on pääasiallisesti ollut tiedossa, mutta joissakin tapauksissa se päätelty kertomuksen sisällön avulla. Henkilöön liittyvät yksityiskohdat korvataan merkinnällä (x).

Työuraansa aloittavien heikentynyt työkyky

Työkyvyn heikentyminen muodostui työllistymisen esteeksi 13 kirjoittajan kertomuksessa.

21–39-vuotiaiden kokemuksista neljä oli miesten ja yhdeksän naisten. Neljä äitiä kuvasi lastensa tilanteita, muut olivat omakohtaisia kokemuksia. Kokoaikaisen työn esteenä olivat erityisesti mielenterveydelliset syyt, kuten masennus, joka on todettu tyypilliseksi syyksi alle 45-vuotiaiden työkyvyttömyyteen (esim. Pensola ym.

2010, 19).

On käytävä monella luukulla ja täytettävä monenlaisia papereita: katkaistava opintotuki (opintoraha ja asumislisä) opintotukitoimistossa, sen jälkeen haettava sairauspäivärahaa ja asumistukea Kelasta sekä toimeentulotukea sosiaalitoimistosta, jos sitä saa. Ja sama päinvastaisessa järjestyksessä muutaman viikon kuluttua. Kuka jaksaa tällaista, kun on oikeasti sairas? On helpompi vain jäädä kotiin ja nostaa opintotukea ja toivoa, että saa vaaditut opintopisteet kasaan loppuvuonna. […] Koen, että jatkuva kamppailu tukiviidakossa pahensi sairauttani ja sairastin useammin kuin mitä olisin sairastanut muuten, koska oli niin paljon stressattavaa. (N_95_LänsiSuomi_20-30 v) Terveysongelmat hidastivat opintojen etenemistä ja kirjoittaja koki, että vajaakuntoisuus tulisi pysyvästi vaikuttamaan hänen työllistymismahdollisuuksiinsa. Opiskelijoiden oikeus sairauslomaan ei ollut tiedossa, joten terveys-

ongelmista kärsivä kirjoittaja kulutti rajattua opintotukea sairastamiseen. Kun opintotuki loppui ennen tutkinnon valmistumista, sosiaaliturvan ehdoksi tarjottiin opintojen katkaisemista ja työttömäksi ilmoittautumista. Omien oikeuksien selvittäminen ja tuen hankkiminen sairaana oli haastavaa.

Hän [poikani] muutti luokseni 3 kuukaudeksi kunnes saimme hänelle oman asunnon. Nyt hän oli ilman tukea (terapiaa), vaikka hän oli työkyvyttömyyseläkkeellä ja tulevaisuus täysin hämärän peitossa. Emme kai sitä osanneet sillä hetkellä mistään hakea. Työkyvyttömyyseläkkeen loputtua menin hänen kanssaan työvoimatoimistoon ja löytyi tämä kurssi mitä hän nyt yritti siinä onnistumatta. Kevään aikana on ollut yksi itsemurhayritys ja viiltelyä, viimeisen viilto luuhun saakka, johon hän viiltelyn toivon mukaan lopetti. […] Kolmannen koulutusyrityksen jälkeen hän pääsi kuntoutustuelle (työkyvyttömyyseläke) viime vuodeksi, kuntoutustuelle ei haettu jatkoa koska hän halusi niin vahvasti elää normaalia elämää. (N_84_Etelä-Suomi, 50-60 v) Minulla on vuonna 1962 syntynyt tytär, joka sairastui 18-vuotiaana. 18-20-vuotiaana tyttäreni oli asunnoton ja joutui mielenterveydellisistä syistä sairaalaan ja lääkitykselle. Tyttäreni kuulee ääniä, jotka herättävät hänet myös öisin. Hän on kansaneläkkeellä ja asuu yksin (X-) kaupungin vuokra-asunnossa. Kerran yritin saada tyttärelleni Kelan kuntoutusta, mutta minulle vastattiin, että Kela kuntouttaa vain opiskelijoita ja työssä käyviä. Tyttäreni ei ole koskaan saanut mitään Kelan kuntoutusta.

Tyttäreni on elänyt pelkän kansaneläkkeen varassa 20-vuotiaasta lähtien ja on nyt 44-vuotias. (N_69_Etelä-Suomi_60-70 v) Äitien kirjoitukset kuvaavat aktuellia ja mennyttä tapahtumaa. Pahimmillaan pojan tarina voi johtaa vastaaviin kokemuksiin tyttären tarinan kanssa. Nuoren mielenterveysongelmat voivat ilman kuntouttavia toimenpiteitä (tai niistä riippumatta) johtaa ensin työttö-

Kuntoutus 1| 2011

21

myyteen, josta kuntoutustuelle ja lopuksi työkyvyttömyyseläkkeelle. Ilman työhistoriaa tuki on kansaneläkkeen tasoista koko loppuelämän, mikä aiheuttaa vakavan köyhyysriskin. Erityisesti mielenterveydellisistä ongelmista kärsivät henkilöt eivät kyenneet itse huolehtimaan asioistaan, joten he tarvitsivat perheenjäsenten tai muiden läheisten tukea saadakseen tarvitsemansa toimeentulon.

Mielenterveysongelmat muodostuivat yleisimmäksi esteeksi työelämään siirtymiselle. Yksin elävillä mielenterveysongelmista kärsivillä oli riskinä syrjäytyä kaikkien palvelujen ulkopuolelle, koska heillä ei ollut kykyä vaatia tarvitsemiaan palveluja. Työkyvyn parantamiseksi olisi tarvittu kuntoutusta tai terapiaa, mutta niitä saatiin liian vähän tai ei ollenkaan. Työllistyminen olisi edellyttänyt räätälöityä työaikaa ja työtehtäviä, mutta tarjolla oli kuntoutustukea ja normaaleja työllistämistoimenpiteitä, joiden ei koettu auttavan kuntoutumisessa tai työllistymisessä. Heikkoa ensisijaista tukea jouduttiin usein täydentämään toimeentulotuella tai hakemalla rahallista tukea vanhemmilta tai ystäviltä. Avoliitossa elävien parisuhteesta tuli tarveharkinnan kautta riippuvuussuhde, johon moni ei ollut valmis. Kun työssä käyvä puoliso ei kyennyt tai halunnut kustantaa työttömäksi jääneen työkyvyttömän elämää, jäi ainoaksi vaihtoehdoksi eroaminen, mikä palautti oikeuden sosiaaliturvaan. Perhettä ei ollut perustanut kukaan. Työkyvyttömyydestä tuli toimeentulemisen eloonjäämiskamppailua, jolloin sosiaaliturvan saamisen ehdot määrittelivät laajasti elämänvaiheeseen kuuluvia valintoja(x).

Työkyvyn heikentyminen työuran aktiivivaiheessa

Työkyvyn heikentymisen tai menettämisen vaikutuksia työuran aktiivivaiheessa kuvasi 24 kirjoittajaa. 40–50-vuotiaista kirjoittajista miehiä oli kuusi ja naisia 18. Työkyvyn menettäminen liittyi 12:lla fyysiseen ja seitsemällä (7) psyykkiseen sairauteen, viisi (5) kärsi molemmista. Tyypillisimmin fyysiset ongelmat olivat erilaisia tuki- ja liikuntaelinsairauksia ja psyykkiset ongelmat masennusta.

22 Kuntoutus 1| 2011

Sairauspäivärahani enimmäisaika oli umpeutunut ja minulle ei maksettu kuntoutusta niin, jouduin olemaan ½ vuotta ilman minkäänlaisia ansioita. Kun en kyennyt mihinkään työhön. […] Sairauspäivärahani oli loppunut jo puoli vuotta aiemmin enkä ollut saanut mistään rahaa, kun kuntoutusta ei ollut myönnetty. Raha-asiamme olivat aivan hirvittävällä tolalla ja olin joutunut myymään omaisuuttani ja työkalujani jotka olin terveenä hankkinut, jotta saisin lääkärien ja lääkehoidot maksettua ja perheellemme ruokaa. […] Sanoin että täytän pian 50 vuotta enkä ole elämäni aikana vielä koskaan joutunut olemaan työvoimatoimistossa työttömänä työnhakijana. Olen aina pitänyt työnteosta jos vain suinkin olen jotain pystynyt tekemään ja työnantajani ovat pitäneet poikkeuksetta siitä tavasta että olen yrittänyt tehdä työni hyvin. (M_82 Etelä-Suomi_40-50 v) Terveysongelmat olivat päässeet niin vaikeiksi, ettei työhön palaaminen sairauslomalta enää onnistunut. Fyysistä työkyvyttömyyttä ei tunnustettu hoitavien lääkäreiden lukuisista diagnooseista ja B-lausunnoista huolimatta sosiaaliturvan perusteeksi, jolloin myöskään kuntoutusta ei myönnetty. Sairauspäivärahakauden jälkeen työkyvyttömyys vaihtui työttömyydeksi, jolloin mies joutui tarveharkintaisen työmarkkinatuen vuoksi tulottomaksi. Erityisesti mieskirjoittajat korostivat työkyvyttömyyden aiheuttamia taloudellisia seurauksia. Oli vaikea luopua elättäjän roolista. Taloudellinen ahdinko aiheutti myös itsetuhoisia ajatuksia.

Olin (X:n) palveluksessa 27v, sanoin itseni irti vuonna 2005, kun minulle ei tarjottu toista työtä, vaikka minulla oli krooninen tenniskyynärpää. Jouduin hakemaan toimeentulotukea, kun liitonrahat viipyivät.

Sain kyllä ihan hyvin rahaa silloin ja virkailija oli oikein ystävällinen, eikä rahoja peritty takaisin, vaikka olin saamassa liitosta rahaa. Sitten menin töihin (x) joulukuu 2005, mutta en voinut tehdä tätäkään työtä koska käteni oli tosi kipeä, en pystynyt pitämään edes kahvikuppia kädessä,

aina vain särki. Sanoin itseni irti maaliskuu 2006, ja siitä alkoi tämä alamäki.

Menin työkkäriin taas, mutta nyt virkailija sanoi, että minulle tulee karenssi, koska tämä työ ei vaadi kättä, kun siellä pidetään kuulokkeita. Tein valituksia päätöksestä.

Sitten olin 3 kk ilman minkäänlaisia tuloja. (N_39_Länsi-Suomi_40-50 v) Naiselle olisi voitu tarjota kuntoutusta tai siirtoa toisiin työtehtäviin terveyssyiden perusteella. Vapaaehtoisen irtisanoutumisen jälkeen työpaikka vapautui kuntoutusvelvollisuudesta ja irtisanoutunut kantoi rahalliset seuraukset työttömyydestään. Nainen jäi työttömäksi ja työvoimatoimiston osoittaessa seuraavaa työpaikkaa sai karenssin, koska hänellä ei ollut osoittaa diagnoosia terveysongelmastaan. Kuvaus oli tyyppiesimerkki tilanteesta, joissa terveysongelmien ja työttömyyden vaihtelusta tuli pysyvää. Parempina kausina oltiin työssä, terveydentilan heikentyessä päädyttiin sairausloman kautta työttömiksi. Työterveyshuoltopalvelujen mukana menetettiin mahdollisuus pysyvään lääkärisuhteeseen, mikä olisi osaltaan voinut edistää kuntoutukseen pääsyä ja tarvittaessa työkyvyttömyyseläkkeen hakemista.

Sairastuin -91 masennukseen. Aluksi ei saanut hoitoa depressiodiagnoosista huolimatta. Vasta -93 alettiin hoitaa masennusta, kun itse olin pyytänyt mielenterveystoimistoon lähetettä ja myöhemmin sairaalaankin piti pyrkiä. Lähettävä lääkäri sanoi, että pitävät kaksi viikkoa. Olin kolme kuukautta. En saanut sairauspäivärahaa, koska olin yrittäjä ja psykologin lausunnon mukaan en ollut työkyvytön. […] Koin nöyryyttävänä ja ihmisarvoa alentavana sen että jouduin sosiaaliviraston asiakkaaksi ja minulta evättiin oikeus päivärahaan, joten yritin sairaalassa itsemurhaa. Sairaalasta saamani b-todistuksen diagnoosi oli syvä masennus, joka muutettiin useiden itsemurhayritysten vuoksi syväksi masennukseksi, psykoottisin piirtein. […] Elämä ilman toisen vanhemman tuloja oli raskasta. Meillä oli kaksi alaikäistä lasta, sairastuessani 8- ja 13-vuotiaat. (kaksi lasta

asuivat jo poissa kotoa). Perheeni ei saanut mitään tukea, ei kodinhoitajaa. Mies hoiti kotia niin kuin pystyi, kun huonommillani en kyenny huolehtimaan edes itsestäni; pesuista, kahvinkeitosta yms. Miehen piti aina käskeä. Tuntui, että yhteiskunnan hylkiön maine on päälläni. Mies pelkäsi koko ajan, että teen jotain itselleni ja vahti huonoina aikoina. Hänkin oisi tarvinnut terapiaa ja tukea omaan jaksamiseensa. Lapset kasvoivat ilman normaalia perhe-elämää = ilman äitiä, kun äiti ei jaksanut hoitaa heitä. […] Kun sain eläkepäätöksen ja korvattavat lääkkeet, alkoi elämä helpottua.

Vielä kun pääsi eroon lopuista lainoista, meillä oli asuntolainaa ja mulla yrityslainaa. Heti sairauden alussa olisi kuulunut saada tukea kotiin ja sairauspäivärahaa.

(N_Itä-Suomi_40-50 v) Masennuksesta kärsinyt yrittäjänainen joutui taistelemaan vuosia saadakseen tarvitsemaansa hoitoa. Työkyky ei hoidosta huolimatta palautunut, mutta työkyvyttömyyseläkepäätös oli kielteinen. Yrittäjän asema vaikeutti sosiaaliturvan saamista ja valitusprosessin aikana perhe oli yhden tulonsaajan varassa. Kielteiset tukipäätökset ja niiden aiheuttama taloudellinen ahdinko pahensivat naisen masennusta. Vasta itsemurhayritys muutti diagnoosin, joka oikeutti työkyvyttömyyseläkkeeseen. Äideille tyypillisesti suurimman huolen aiheuttivat sairastumisen vaikutukset lapsiin.

Parhaassa työiässä työkyvyn heikkeneminen tarkoitti, että toimeentulo hankittiin parempina jaksoina työstä, heikoimpina kausina jäätiin puolison tuen tai sosiaaliturvan varaan.

Vaihtelevat kaudet pakottivat ”paperimyllytyksiin”, jatkuvaan uusien diagnoosien hankintaan ja pitkiin valituskierteisiin. Kokemuksena oli, että viranomaisten taholta terveysongelmia vähäteltiin ja sairaudet leimattiin laiskuudeksi. Hylkäävät päätökset lisäsivät kuormitusta ja alun perin fyysisien oireiden lisäksi tuli lisäksi psyykkisiä oireita. Miehille oli tyypillistä, että terveysongelmat pyrittiin sivuuttamaan mahdollisimman pitkään. Perheelliset kokivat syyllisyyttä kykenemättömyydestään kantaa taloudellista vastuuta itsestään ja perheestään. Perhevapaat

Kuntoutus 1| 2011

23

lisäsivät naisilla määrä- ja osa-aikaisia työsuhteita, jotka osaltaan kasvattivat työttömyysriskiä ja vahvistivat riippuvuutta elättävästä puolisosta. Taloudellista huolta suurempi oli kuitenkin syyllisyys työkyvyttömyyttä aiheuttavan sairauden vaikutuksista lapsiin ja avioliittoon.

Työkyvyn heikentyminen parhaassa työiässä johti pitkäaikaiseen puoliso- tai sosiaaliturvariippuvuuteen, mistä usein seurasi velkaantumista.

Työkyvyn heikentyminen työuran loppupuolella

Työkyvyn heikentyminen työuran loppupuolella, yli 50-vuotiaana, kosketti 27:ää kirjoittajaa. Miehiä oli kahdeksan (8), naisia 19. Yrittäjiä tai yrittäjän puolisoita oli viisi. Työkyvyttömyyttä aiheuttivat pääasiallisesti erilaiset tuki- ja liikuntaelinsairaudet (tules), jotka ovat toiseksi yleisin syy hakeutua työkyvyttömyyseläkkeelle Suomessa (Pensola ym. 2010, 15).

Niiden perusteella haettu työkyvyttömyyseläke kuitenkin myös hylätään keskimääräistä useammin (Huunan-Seppälä ym. 2002, 13). Ikääntyminen ja terveydelliset rajoitteet heikensivät mahdollisuuksia työllistyä työttömyysjakson jälkeen uudelleen, joten työttömyys muuttui poikkeuksetta pitkäaikaistyöttömyydeksi.

Eläkehakemus hylättiin, ilman mitään korulauseita, tai jatko-ohjausta. Koska olin edelleen työkyvytön, ilmoittauduin työnhakijaksi työkkäriin. Koska olin koko edellisen vuoden ollut sairauslomalla, ja harkinnanvaraisella sv-päivärahalla, ei työmarkkinatukea voitaisi maksaa kuin vasta 5 kk:n karenssin jälkeen. Työssäoloehto ei täyttyisi. Tein kyllä jo alussa selväksi että olen edelleen työkyvytön, vaan ihme ja kumma se ei kuulemma haittaisi tuen maksamista. Ja kun olen luullut, että hakijan täytyy olla työkykyinen, ja työmarkkinoiden käytettävissä. Sain toki viimein työmarkkinatukea, ja säästäväisesti eläen talouttani kuntoon. Käänne pahempaan tapahtui kun työmarkkinatuesta tehtiin vastikkeellista. Asun (X:n) syrjäkylien etäisessä periferiassa, jonne yli 20 km:n

24 Kuntoutus 1| 2011

päähän ei kirkolta ole linja-autoliikennettä. Yritin kyllä kulkea tarjotulla työelämävalmennuskurssilla. Koko työmarkkinatuki kului taksikustannuksiin, ja muihin kurssin aiheuttamiin kuluihin. Elämiseen ei jäänyt mitään. Lisäksi jouduin hakemaan lääkäriltä sairauslomaa, koska olen pysyvästi sairas. Seurauksena oli kurssilta pois heittäminen, ja työmarkkinatuen lakkauttaminen. (M_22_ Länsi-Suomi_60 v) Työkyvyttömyyseläkehakemusta ei hyväksytty, jolloin työkyvyttömästä tehtiin työtön.

Kirjoittajat olivat tietoisia ikänsä ja työkyvyttömyytensä vaikutuksesta työllistymiseen, joten työllistämistoimenpiteet tuntuivat kosmeettisilta. Työkyvyttömälle asetettu karenssi oli kohtuuton, sillä terveydelliset syyt estivät työvoimapoliittiselle kurssille osallistumisen. Työkyvyttömän tarpeiden sivuuttaminen ja pakottaminen työttömille suunnattuihin yleistoimenpiteisiin johti karenssin vuoksi entistä heikompaan taloudelliseen tilanteeseen. Kokonaisuudessaan epätarkoituksenmukaiset työllistämistoimenpiteet pahensivat tilannetta.

Tarina alkaa syyskuulta 2006, jolloin jouduin jäämään sairaslomalle ja koko kesän pahemmin vaivanneen selkä ja ennen kaikkea lonkkakivun vuoksi. […] Lonkka-, nivus- ja selkäkivut jatkuivat aivan samoina, mutta Kelan asiantuntijalääkäri minua kuulematta, näkemättä ja tutkimatta teki minusta paperilla terveen. […] Kaksi kertaa syksyn 2006 aikana yritin paluuta, mutta kivultani en pystynyt olemaan kuin ensimmäisellä kerralla puolipäivää ja toisella kertaa yhden työvuoron. Työnantajani on antanut tästä todistuksen kuin myös siitä, että työtehtäviäni on jo muutettu ja kevennetty niin paljon kuin mahdollista. Työsuhteeni on edelleen voimassa.

Sitä että minun kuuluisi mennä sairaslomalla ja työpaikan omaavana työvoimatoimistoon en todellakaan ymmärtänyt, mutta kun sinne sitten kuitenkin neuvottuna menin, tulos oli + - 0. Ei mitään, koska Kelan maksama 300 päivää ei ole täyttynyt. Olisi täyttynyt elokuun lopussa, mut-

ta korvaus katkaistiin 27.4.2007. Päätöksestä olen valittanut, Kelalta se hylättiin ja nyt se on valituskierroksella lautakunnassa, jossa valitus kuulemma yleensä kestää noin vuoden. Mistä toimeentulo? Toimeentulotukea Sossun luukulta anomaan!

Sinnekin omaisuutta liikaa vaikka esimerkiksi yli 65 vuoden talletuksen raja 1 000 euroa. Taas otin yhteyttä alan työttömyyskassaan, josta nyt näytetty vihreää valoa ansiopäivärahan maksamisesta. Olen siis työpaikan omaava, sairaslomatodistuksen omaava työnhakija. […] Jollei lonkkakivustakaan löydy mitään kirurgisesti operoitavaa, kulumat ja nivelrikko eivät ole Kelalle riittävä syy työkyvyttömyyteen, en tiedä mitä sitten, jos töihin en pysty ja ansiopäivärahakin katkaistaan. (N_100_ Pohjois-Suomi_50-60 v) Kirjoittajan lisäksi hänen työnantajansa teki parhaansa työssä pysymisen mahdollistamiseksi. Työtehtäviä kevennettiin sisällöllisesti ja ajallisesti ja nainen sai tarvitsemaansa hoitoa. Niistä huolimatta työkyvyttömyys pakotti siirtymään pois työelämästä. Eri tahojen lausunnoista huolimatta työkyvyttömyyseläkettä hänelle ei myönnetty, jolloin ansiosidonnainen työttömyyspäiväraha tarjosi tilapäisen toimeentulon. Pysyvät terveysongelmat ennakoivat työttömyyden muuttumista pitkäaikaistyöttömyydeksi, sillä kuntoutus ja muut työhön palaamista tukevat keinot oli jo käytetty. Vaikka työkyvyttömyyseläke valitusprosessin jälkeen myönnettäisiin, vuosikausia kestäneen taloudellisen ahdingon kulut jäävät hakijan maksettavaksi.

Ikääntyneitä kohdeltiin työttöminä, ei työkyvyttöminä työttöminä. Ongelmaksi muodostui terveysongelmien sivuuttamisen kumuloituneet vaikutukset. Sairauslomalle jäätiin vasta pakon edessä, hyvin huonokuntoisina. Kun työkyvyttömyyttä ei diagnosoitu ajoissa tai diagnooseja ei hyväksytty, status muuttui työttömyydeksi. Kielteistä työkyvyttömyyseläkepäätöstä seurasi pahimmillaan vuosien valituskierre, uusien diagnoosien ja B-lausuntojen hankinta. Tuona aikana toimeentulon turvasi pääasiallisesti tarveharkintainen työmarkkinatuki.

Toimeentulotuen saamisen esteeksi muodostui oma tai puolison omaisuus, minkä realisoiminen ei aina ollut mahdollista. Työkyvyttömyyden muuttaminen työttömyydeksi siirsi vastuun sairastumisen seurauksista työkyvyttömän itsensä kannettavaksi.

Johtopäätökset

Oikeudenmukaisessa yhteiskunnassa jokaisella sen jäsenellä tulisi olla yhtäläinen oikeus tarvitsemiinsa sosiaali- ja terveyspalveluihin. Näin ei kuitenkaan aina ole. Tutkimuksen kohteena olevat työkyvyttömyyden vaikutuksia kuvaavat kertomukset toivat esiin monenlaisia väliinputoamiskokemuksia. Työkyvyttömän oli vaikea päästä sosiaaliturvan piiriin.

Kokemukset alkoivat eriytyä tilanteessa, jossa työkyvyttömyyttä aiheuttavat ongelmat ilmaantuivat. Työsuhteessa olevilla oli mahdollisuus työkyvyn heikentyessä keskustella työtehtävien muuttamisesta työpaikalla ja työterveyshuollon kautta ohjattiin kuntoutukseen.

Mikäli kuntouttavat keinot eivät auttaneet, tilanteen niin vaatiessa oli mahdollista kirjoittaa työkyvyttömyyttä todentava B-lausunto. Heikommassa tilanteessa olivat henkilöt, joilla ei ollut työsuhde-etujen mukanaan tuomaa turvaa. Työmarkkinoiden ulkopuolella oleminen tai työttömäksi joutuminen vaikeutti mahdollisuuksia päästä terveyspalvelujen piiriin ylipäänsä, vaikeista sairauksista huolimatta (Kerätär & Karjalainen 2010, 3687). Kun työkyvyttömyyttä ei saatu diagnosoitua, se muuttui näkymättömäksi, eikä sitä huomioitu sosiaaliturvaa myönnettäessä.

Saatavilla olevien resurssien lisäksi kokemuksia ja niiden seurauksia määritti henkilöiden elämänvaihe. Erityisen heikko tilanne oli nuorilla vajaakuntoisilla henkilöillä, joilla vaikeudet alkoivat ennen siirtymistä työelämään. Työmarkkinoiden käyttöön tarjottavissa oleva työkyky ei riittänyt toimeentulon hankkimiseen. Työkyvyttömyyttä aiheuttivat usein mielenterveydelliset ongelmat, joten kuntouttavien toimenpiteiden, kuten terapian saaminen olisi monille ollut välttämätöntä työkyvyn parantamiseksi tai säilyttämiseksi. Työtä haluttiin tehdä, mutta oman työkyvyn mukaisesti.

Kuntoutus 1| 2011

25

Vaatimus kokoaikaisesta työstä oli usein liian kova. Soviteltujen työtehtävien ja työaikojen puuttuessa työkyvyttömyys tarkoitti (pahimmillaan pysyvää) joutumista työmarkkinoiden ulkopuolelle. Työelämään pyrkivistä henkilöistä tuli työkyvyttömyytensä tai vajaakuntoisuutensa vuoksi työmarkkinoiden torjumia.

Työmarkkinoille sopimaton henkilö siirrettiin perusturvan varaan. (vrt. Hänninen & Karjalainen 2007, 169-170.) Koska sosiaaliturva tarjosi ainoan selviytymismahdollisuuden, se määritti elämänvaiheen kaikkia valintoja ja kavensi itsemääräämisoikeutta ja riippumattomuutta. Työkyvyttömän henkilön parisuhteesta tuli elatussuhde, jonka ehtoja ei aina kyetty tai haluttu täyttää. Sosiaaliturvariippuvuus oli houkuttelevampaa kuin puolisoriippuvuus, joten avoerot olivat yleisiä. Työelämän torjumaksi tulleen elämästä tuli toimeentulemisen eloonjäämiskamppailua.

Elämänkaaren vaiheelle ominaisesti 40–50-vuotiaat kirjoittajat olivat saaneet paikkansa työelämässä, perustaneet perheen ja usein hankkineet oman asunnon. Työn tekeminen mahdollisti itsestä ja perheestä huolehtimisen ja valitunlaisen elintason ylläpitämisen. Työn arvo oli itsestäänselvyys. Työkyvyn heikkeneminen parhaassa työiässä oli henkinen, mutta erityisesti taloudellinen kriisi. Perheiden talous oli rakennettu kahden tulonsaajan varaan, joten työelämään pyrittiin mahdollisimman pian, vaikka puolikuntoisena. Työkyvyn heikkeneminen aiheutti sairauslomien, työssäolon ja työttömyyden jatkuvaa vuorottelua. Työkyvyn palauttamiseksi vaadittavaan kuntoutukseen ja uudelleenkoulutukseen oli vaikea päästä. Kun lääkärien diagnoosit eivät tulleet vakuutusyhtiön tai Kelan hyväksymiksi, työkyvyttömät kokivat tulleensa leimatuksi laiskureiksi tai valehtelijoiksi. Tarveharkinta jätti pienituloistenkin puolisot ilman työmarkkinatukea eikä oikeutta toimeentulotukeen syntynyt. Sosiaaliturvan epääminen oli nöyryyttävä kokemus ja työn ulkopuolelle joutuminen aiheutti vahvoja huonommuuden tunteita. Työkyvyttömyyden todentaminen tapahtui usein vasta vuosikausien valittamisen kautta. Kun työkyvyttömyys riisti oikeuden työhön ja parisuhde vei

26 Kuntoutus 1| 2011

oikeuden sosiaaliturvaan, parhaassa työiässä sairastuneista tuli työmarkkinoiden ja sosiaaliturvan torjumia.

Työiän loppupuolella olevien työkyvyttömyys tarkoitti poikkeuksetta työttömyyden muuttumista pitkäaikaistyöttömyydeksi. Työttömäksi määriteltyinä henkilöinä he joutuivat epätarkoituksenmukaisien työllistämistoimenpiteiden kohteeksi. Kuntoutusta myönnettiin harvoin, mitä voi pitää merkkinä siitä, että päätöksentekijä on tietoinen kuntouttavien toimenpiteiden rajallisuudesta kyseisissä tapauksissa. Työkyvyttömät ohjattiin kuitenkin työvoimapoliittisiin toimenpiteisiin, kuten työelämävalmennuskursseille ja työkokeiluihin, eli terveydellisten tekijöiden ja iän vaikutukset jätettiin huomioimatta. Ikääntyneillä työkyvyn menetys ei ollut yhtä suuri henkinen kriisi kuin nuoremmille. Eläkkeelle hakeutumista terveydellisistä syistä 30–40 vuoden työuran jälkeen pidettiin legitiiminä oikeutena. Pitkäaikaistyöttömyydeksi muuttunut työttömyys kuitenkin rajasi eläköitymismahdollisuuksia. Pitkäaikaistyöttömät eivät saaneet työttömyyseläkkeeseen vaadittavaa työssäoloehtoa täyttymään ja työkyvyttömyyseläkkeelle pääsy oli vaikeampaa pitkäaikaistyöttömyydeksi muuttuneen työkyvyttömyyden jälkeen. Eläkeoikeuden torjuminen lukuisien lääkärinlausuntojen jälkeen koettiin ihmisarvoa alentavana henkilökohtaisena loukkauksena. Työkyvyttömän ikääntyneen henkilön sosiaaliturvan ehtona oli omien ja perheen kaikkien elatusmahdollisuuksien käyttäminen, mikä tarkoitti myös hankitun omaisuuden myymistä elinkustannusten kattamiseksi. Ikääntyneiden kohdalla työkyvyttömyyden kustannukset jäivät omalle vastuulle. Ainoan selviytymismahdollisuuden tarjosi työkyvyttömyyseläkkeelle pääsy.

Kirjoittajat tulivat erilaisista lähtökohdista, mutta päätyivät yhtenäisten toimenpiteiden kohteeksi. Kun työkyvyttömyys ei tullut hyväksytyksi, myöskään tarjolla olevat kuntouttavat tai työllistävät toimenpiteet eivät kohdistuneet sen korjaamiseen. Kielteisistä päätöksistä kirjoittajat syyllistivät työkyvyttömyyspäätöksen antajia, kuten Kelaa ja vakuutusyhtiöitä. Ensisijaisesti päätös kuitenkin

on riippuvainen lausunnon antavan lääkärin osaamisesta ja mahdollisuuksista todentaa työkyvyn aste. Lääkäreiden ja eläkepäätöksen antajien näkemyseroja olisi mahdollista kaventaa kouluttamalla lausuntoja antavia lääkäreitä, lisäämällä päätöksenteon prosessin läpinäkyvyyttä ja selkeyttämällä päätöksenteon kriteerejä (Virta 2001, 66; HuunanSeppälä ym. 2002; Kuntoutuksen kehittäminen…2009).

Kuvatut tilanteet aiheuttivat kohtuuttomia seurauksia, koska kielteisestä päätöksestä seurasi kokoelma erilaisia poiskäännyttämisen vaiheita. Työkyvyttömiä henkilöitä siirrettiin palvelujärjestelmän sisällä toimijalta toiselle, jolloin heidän sosiaaliturvaan oikeuttava statuksensa muuttui. Muuttunut status puolestaan esti tarkoituksenmukaisen tuen piiriin pääsemisen, mikä johti torjutuksi tulemiseen. (Hänninen & Karjalainen 2007, 169170.) Ilman korjaavia toimenpiteitä olemassa olevat rakenteet syrjäyttävät kokonaan avun ja tuen piiristä. Vastuuta työkyvyttömyyden seurauksista tulisi hyvinvointiyhteiskunnassa jakaa, eikä siirtää enempää yksilön itsensä kannettavaksi.

Tiivistelmä

Tässä artikkelissa tarkastellaan yksilötason kokemuksia työkyvyttömyydestä. Tutkimuksen aineiston muodostaa 64 kirjoitusta, jossa eri-ikäisten ja eri elämänvaiheissa olevien henkilöiden kokemusten avulla vastataan seuraaviin kysymyksiin: 1) Millaisia seurauksia työkyvyn heikentymisestä tai menettämisestä on elämänkaaren eri vaiheissa? ja 2) Millainen on työkyvyttömän sosiaaliturva?

Tutkimusmenetelmä on aineistolähtöinen sisällönanalyysi. Kirjoitusten perusteella työkyvyttömyys johtaa erilaisiin poiskäännytyksen prosesseihin. Kun työkyvyttömyyttä ei hyväksytä sosiaaliturvan perusteeksi eikä haettua tukea myönnetä, henkilö siirretään tuelta toiselle tai suljetaan kokonaan avun tai tuen ulkopuolelle. Näissä tapauksissa työkyvyttömät tulevat työmarkkinoiden tai sekä työmarkkinoiden että sosiaaliturvan tai eläkejärjestelmän torjumiksi, mikä eri elämäntilanteissa

johtaa eriasteiseen puoliso- tai sosiaaliturvariippuvuuteen.

Abstract

This article examines personal experiences of incapacity for work. The article is based on 64 texts in which people described their diverse life situations. Main questions of the article are: 1) What are the lifespan consequences of weakened or loss work capacity? and 2) What kind of social security is available for those incapable for work? The research method used was data-based content analysis. Based on the analysed texts, it can be argued that incapacity for work leads to manifold processes of diversion. When work-incapacity-based welfare benefits are denied, people loose their sources of help and support. This leads to their conversion from one social support to another or completely being left outside the social security system. As a result persons incapable for work are either blocked out from the labour market or from both the labour market and social security or left without pension entitlement. As a consequence this leads to dependency on a spouse or on social security depending on a stages in a person’s lifespan.

VTM Anne Määttä toimii tohtorikoulutettavana Helsingin yliopistossa Sosiaalitieteiden laitoksella.

Lähteet Berk L (2010) Exploring lifespan development. Allyn & Bacon, Boston.

Gould R (1985) Työkyvyttömyys – erivapaus työstä vai työttömyydestä? Tutkimus työkyvyttömyyskäsitteen sisällöstä ja työkyvyttömyyseläkeläistymisen vaiheista. Eläketurvakeskuksen tutkimuksia 1985:1, Helsinki.

Gould R, Hytti H, Lietsala L (1993) Naisten ja miesten työkyvyttömyys. Erot eläkkeiden hylkäämisessä.

(1993) Tasa-arvovaltuutetun toimistossa eläkkeiden hylkäämiseroja pohtineen asiantuntijatyöryhmän raportti. Tasa-arvojulkaisuja. Sarja A: Tutkimuksia 2/1993. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki. 1-11.

Gould R (1995) Mitä eläkehylkäyksen jälkeen. Tutkimus yksilöllisen varhaiseläkkeen hylkäyspäätöksen saaneiden palkansaajien myöhemmistä

Kuntoutus 1| 2011

27

vaiheista. Eläketurvakeskus, Tutkimuksia 1995:4, Helsinki.

Gould R, Ilmarinen J, Järvisalo J & Koskinen S (toim.)

(2006) Työkyvyn ulottuvuudet. Terveys 2000 –tutkimuksen tuloksia. ETK, Kela, KTL & TTL, Helsinki.

Heponiemi T, Wahlström M, Elovainio M, Sinervo T, Aalto A-M, Keskimäki, I (2008) Katsaus työttömyyden ja terveyden välisiin yhteyksiin. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisuja, Työ ja yrittäjyys 14/2008, Helsinki.

Huunan-Seppälä A, Järvisalo J, Laine A, Pirttimäki R, Rissanen P, Seppälä Marja-Leena, Talo S, Virta L (2002) Työkyvyttömyyseläkehakemusten hylkäämiseen liittyvien ongelmien ehkäisystä. Kelan valtuutettujen toimeksiannosta tehty selvitys. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 21/2002. Kelan tutkimus- ja kehitysyksikkö, Helsinki.

Hytti H (1993) Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisen yhteiskunnalliset taustatekijät. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja M: 87. Kansaneläkelaitoksen tutkimus- ja kehitysyksikkö, Helsinki.

Hytti H, Ylöstalo P, Ruhanen E (2006) Työkyvyttömyyseläkkeissä virta vie entistä enemmän kansaneläkkeelle. Kelan tutkimusosasto, Helsinki.

Hänninen S & Karjalainen J (2007) Tarve harkinnassa. Teoksessa Hänninen S, Karjalainen J & Lehtelä K-M (toim.) Pääsy kielletty! Poiskäännyttämisen politiikka ja sosiaaliturva. STAKES. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, Vaajakoski. 157-191.

Kerätär R & Karjalainen V (2010) Pitkäaikaistyöttömillä on runsaasti hoitamattomia mielenterveyshäiriöitä. Suomen Lääkärilehti 45 / 2010 vsk 65, 3683 – 3690.

Lahelma E (2008) Johdanto: Ikä, ikääntyminen ja elämänkaari terveystutkimuksessa. Teoksessa Rahkonen O, Lahelma E (toim.) Elämänkaari ja terveys.

Yliopistokustannus, Helsinki.

Lister R (2004) Poverty. Cambridge: Polity Press, United Kingdom.

Loikkanen M (2010) Hylätyt hakijat. Keski-ikäisten naisten kokemuksia työkyvyttömyyseläkkeen hakemisesta ja hylkäämisestä. Itä-Suomen yliopisto.

Sosiaalityön erikoistumiskoulutuksen lisensiaattityö. Julkaisematon lähde.

Marin M (2001) Aikuisuus ja keski-ikäisyys. Teoksessa: Sankari A, Jyrkämä J (toim.) Lapsesta vanhuuteen.

Iän sosiologiaa. Vastapaino, Tampere. 225-265.

Määttä A & Laine T (2010) Kun parisuhde köyhdyttää. Sosiaaliturvan tarveharkinta naisen elämässä.

Naistutkimus 2/2010. 31-42.

Pensola T, Gould R, Polvinen A (2010) Ammatit ja työkyvyttömyyseläkkeet. Masennukseen, muihin mielenterveyden häiriöihin sekä tuki- ja liikunta-

28 Kuntoutus 1| 2011

elinten sairauksiin perustuvat eläkkeet. Sosiaalija terveysministeriön selvityksiä 2010:16. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

Romppanen A (2000) Ikääntymisen vaikutuksista työmarkkinoilla. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja, 2000: 12. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

Saurama L (2010) Experience of early exit: a comparative study of the reasons for and consequences of early retirement in Finland and Denmark in 19992000. Finnish Centre for Pensions, Studies 2004: 2. Finnish Centre for Pensions, Helsinki.

Virta L (2001) Työkyvyttömyyden lääketieteellisen arvioinnin vaikeudet ja eläkkeiden hylkääminen.

Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 2001:47. Kela, Turku.

Virtanen P, Saloniemi A, Uitti J, Riikonen E, Hietala R, Oksa P, Viljanen M (1997) Sairastaminen ja työllistyminen työkyvyn heikentyessä ja työttömyyden pitkittyessä. Sosiologia (4) 1997. 309-321.

Internet-lähteet Kansaneläkelaki (11.5.2007/568) http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070568. Poimittu 2.11.2010 Kirjallinen kysymys (KK 787/2008). http://www.eduskunta.fi/faktatmp/utatmp/akxtmp/ kk_787_2008_p.shtml. Poimittu 9.11.2010.

Kuntoutuksen kehittäminen työurien pidentämisen edellytysten parantamiseksi. Sata-komitea 19.10.2009. http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=42733&name=DLFE-10325. pdf. Poimittu 5.11.2010 Perustuslaki (731/1999). http://www.finlex.fi/fi/laki/ ajantasa/1999/19990731. Poimittu 8.11.2010 Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta. Toimintakertomus 2009. http://www.etk.fi/Binary. aspx?Section=41214&Item=64565. Poimittu 8.11.2010.

Tilasto Suomen eläkkeensaajista 2009. http://www.etk.fi/Binary. aspx?Section=42845&Item=64965. Poimittu 20.1.2010 Työeläkeasioiden muutoksenhakulautakunta. Toimintakertomus 2009. http://www.telk.fi/tk/TELKtoimintakertomus2009.pdf.

Poimittu 9.11.2010 Työntekijän eläkelaki (19.5.2006/395) http://www. finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2006/20060395. Poimittu 2.11.2010 Työttömyysturvalaki (1290/2002). http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2002/20021290. Poimittu 8.11.2010.

Kun mietit uraa tai haluat kehittää nykyistä ammattitaitoasi, Metropolia Ammattikorkeakoulun sosiaali- ja terveysalalta löydät monipuolisia ja joustavia koulutusratkaisuja.

Ammattikorkeakoulututkintoon johtava aikuiskoulutus Apuvälineteknikko (AMK) Fysioterapeutti (AMK) Geronomi (AMK) Toimintaterapeutti (AMK)

Ylempään ammattikorkeakoulututkintoon johtava koulutus Kuntoutus (ylempi AMK) Koulutus vastaa muuttuvan työelämän haasteisiin ja tuottaa kuntoutusalalle uuden pätevyystason. Koulutuksen tavoitteena on omaksua innovatiivinen kehittämisen toimintakulttuuri, muodos-

taa toimiva yhteistyöverkosto jo koulutuksen aikana, sisäistää jatkuvan laadun hallinnan ja oman työn arvioinnin malli, kyetä vastaamaan työelämän lisääntyviin kuntoutuksen asiantuntijuuden haasteisiin sekä vahvistaa kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisosaamista.

Kesto 1,5 vuotta ja laajuus 90 op Lisätietoja koulutuksista ja hakemisesta osoitteessa www.metropolia.fi/haku

Avoin ammattikorkeakoulu Metropolian avoin ammattikorkeakoulu tarjoaa kaikille mahdollisuuden opiskella joustavasti ammattikorkeakoulututkin-

toon johtavan koulutuksen osia.

Tutustu avoimen AMK:n tarjontaan www.metropolia.fi/avoin_amk

Tilaus- ja täydennyskoulutus Tarjoamme sekä valmiiksi suunniteltuja täydennyskoulutuspaketteja että järjestämme tilauskoulutusta ja konsultaatiopalveluja yrityksille ja yhteisöille. Koulutus suunnitellaan asiakkaan toiveiden mukaan ja työelämän tarpeisiin vastaten.

Lisätietoja löydät osoitteesta www.metropolia.fi/taydennyskoulutus

Lisätietoja koulutuksista löydät osoitteesta www.metropolia.fi/haku Aikuiskoulutuksen yhteishakuaika 7.3.–12.4.2011 KULTTUURI • LIIKETALOUS • SOSIAALI- JA TERVEYSAL A • TEKNIIKK A JA LIIKENNE

katsaus

Marjo Hodju Kirsi Rönkä

Elämänlanka-projekti luo kuntoutuskurssimallia nuorille, joilla on neurologisia erityisvaikeuksia Projektin tavoitteet

Elämänlanka-projektissa suunnitellaan ja toteutetaan erilaisia kuntoutuskurssikokonaisuuksia, joiden kautta haetaan parhaiten soveltuvaa mallia kuntoutuskurssien järjestämiseksi neurologisia erityisvaikeuksia omaaville 13–20-vuotiaille nuorille ja heidän perheilleen. Kehittämistyö tapahtuu Itä-Suomen alueella Savon Vammaisasuntosäätiön ja Honkalampisäätiön yhteistyönä vuosina 2008–2013.

Toimintaa rahoittaa Raha-automaattiyhdistys (RAY).

Projektissa kehitettävän kuntoutuskurssimallin avulla etsitään keinoja ja välineitä siihen, miten nuorta ja hänen perhettään voidaan tukea aikuistumiseen ja itsenäistymiseen liittyvässä elämänvaiheessa. Projektin toiminnan myötä tuodaan tasa-arvoa alueelliseen kuntoutuskurssitarjontaan sekä tarjotaan osallistumisen mahdollisuuksia ja sopivia tukipalveluita kohderyhmälle. Palveluohjauksellisen työotteen ja kotipaikkakunnille jalkautumisen kautta pyritään siirtämään kurssilla käynnistyneet prosessit nuorten ja perheiden arkeen. Tavoitteena on, että kuntoutuskursseja olisi tarjolla Itä-Suomen alueella projektin päätyttyäkin.

Elämänlanka-projektin tarjoamalla kuntoutuksella tarkoitetaan sosiaalista kuntoutusta, jonka avulla tuetaan ja vahvistetaan nuoren sekä hänen perheensä elämäntaitoja tulevaisuutta varten. Tavoitteena on, että nuori

30 Kuntoutus 1| 2011

pystyy suunnittelemaan ja toteuttamaan elämäänsä eteenpäin itselleen mielekkäällä tavalla (esimerkiksi työelämä- ja sosiaalisten valmiuksien harjoittaminen, sosiaalisen verkoston laajeneminen, opiskelupaikan saaminen). Lisäksi tavoitteena on, että vertaistuen ja erityisvaikeudesta saadun tiedon kautta nuori pystyy hyväksymään oman erityisyytensä, sopeutuu elämään sen kanssa ja saa keinoja neurologisista erityisvaikeuksista aiheutuvien ongelmien kompensoimiseen.

Miten nyky-yhteiskunta kohtaa nuoren, jolla on neurologisia erityisvaikeuksia?

Yhteiskunnan nopea muuttuminen sekä vaatimukset tehokkuuteen, sosiaaliseen toimimiseen ja nopeaan oivalluskykyyn estävät erityistä tukea tarvitsevan nuoren toimimisen yhteiskunnan tasavertaisena jäsenenä. Erityisvaikeuksiin liittyvät tarkkaavuuden ongelmat, yliaktiivisuus, poikkeava sosiaalinen hahmottaminen sekä oppimisvaikeudet altistavat toverisuhteiden epäonnistumiselle, jolloin kompensaatiota etsitään esimerkiksi epäsosiaalisista ryhmistä.

Ongelmat sosiaalisissa suhteissa ja koulunkäynnissä voivat johtaa syrjäytymiseen toveripiiristä ja koulumotivaation katoamiseen, päihteiden käyttöön ja epäsosiaalisuuteen. Varhaisen tunnistamisen ja hoidon avulla voidaan ehkäistä syrjäytymiskierre, jolloin

sillä on myös suuri taloudellinen ja yhteiskunnallinen merkitys (Kaltiala-Heino, Kaivosoja & Ritakallio 2006, 971–972; Voutilainen, Sourander & Lundström 2004, 2672–2673).

Nuoret tarvitsevat usein muita enemmän koulutuksen ja erilaisten tukipalveluiden tuomaa tukea aikuistumisessa ja työelämään sijoittumisessa, mutta vastaavasti sijoitetut resurssit tuottavat tulosta nuoren löytäessä paikkansa yhteisöistä ja yhteiskunnasta. Oikein kohdennettujen, henkilökohtaisesti suunniteltujen ja toteutettujen tukitoimien turvin he kykenevät oppimaan itsenäisessä elämässä vaadittavia taitoja, saavuttamaan ammatillisen pätevyyden ja valmiudet työelämään. Erilaisten taitojen oppiminen vähentää yhteiskunnallisen tuen tarvetta ja helpottaa nuoren ja hänen perheensä elämää.

Keskeistä nuoruus- ja aikuisiällä on kommunikaatiotaitojen kehittäminen ja ylläpitäminen, omatoimisuuteen harjoitteleminen sekä mielekkään vapaa-ajan suunnitteleminen. Hyvän jatko-opiskelupaikan ja sopivan asumismuodon etsiminen on aloitettava varhain ja tehtävä huolellisesti, jotta hyvin alkuun saatettu kuntoutus jatkuu elämänkaaren mittaisena. Tuen ja ohjauksen tarve voi vaihdella elämänkaaren aikana. Osa nuorista saattaa tulla toimeen ilman muiden tukea, jolloin he asuvat itsenäisesti ja huolehtivat työssä käynnistään oma-aloitteisesti. Osa taas tarvitsee jatkuvasti toisen henkilön ohjausta ja tukea liittyen asumiseen, opiskeluun ja työssä käymiseen (Kerola ym. 2000, 145). Neurologisista erityisvaikeuksista huolimatta nuori toivoo samoja asioita kuin ikätoverinsa: onnistumisen kokemuksia itsetunnon vahvistumiseksi, toisten nuorten hyväksyntää, taitojen ja osaamisen huomioimista sekä vähitellen vastuun ottamista omasta elämästään (Salomaa 2004, 44).

Kuntoutuskurssikokonaisuuksiin osallistuneet nuoret

Elämänlanka-projekti on toimintansa aikana järjestänyt kolme noin vuoden mittaista kuntoutuskurssikokonaisuutta. Kuntoutuskursseille on osallistunut yhteensä 21 nuorta per-

heineen. Toiminta on suunnattu nuorille, jotka ovat kurssivuoden aikana 13–20-vuotiaita.

Lisäksi nuorella tulee olla lääkärin toteamat piirteet tai diagnoosi neuropsykiatrisista ongelmista (Aspergerin oireyhtymä, ADHD/ADD, neurologiset erityisvaikeudet). Kurssitoimintaan osallistuneilla nuorilla on ollut neurologisen taustan lisäksi mielenterveyden (esimerkiksi masennus, sosiaalisten tilanteiden pelko, ahdistuneisuus) tai käyttäytymisen ongelmia.

Psykososiaaliset ongelmat, kuten koulukiusaaminen, poissaolot sekä nuoren ja vanhempien/kavereiden väliset ristiriidat, ovat myös olleet tyypillisiä.

Kuntoutuskurssille osallistuminen on nähty tarpeelliseksi niiden nuorten kohdalla, jotka eivät aiemmin ole saaneet ulkopuolista tukea ja kuntoutusta, aiemmasta kuntoutuksesta on kulunut useita vuosia tai palvelut ovat vaikeasti saavutettavissa esimerkiksi syrjäisen asuinseudun ja pitkien välimatkojen vuoksi.

Nuorten ja vanhempien tiedon ja tuen tarve on korostunut elämäntilanteessa, jolloin lähitulevaisuuden haasteina ovat olleet ammatillisten vaihtoehtojen selvittäminen ja erilaisten tukikeinojen löytäminen opiskelun ja itsenäistymisen onnistumiseksi. Kuntoutuksen tarvetta ilmentävinä tekijöinä on huomioitu nuoren sosiaaliset taidot, vertaistuen/-ryhmän tarve, kuntoutuksen ajankohtaisuus ja perheen osoittama kiinnostus kurssitoimintaa kohtaan. Erityisesti vertaistuen kannalta tärkeää on ollut mahdollisuus nuorten yhteiseen toimintaan samanikäisten nuorten kanssa.

Kuntoutuskurssikokonaisuuden palveluprosessi

Elämänlanka-projektin kurssikokonaisuuteen osallistuu 6–8 nuorta perheineen. Kokonaisuus sisältää nuoren ja perheen tapaamisen kotona/kotipaikkakunnalla, koko perheelle ja erikseen nuorille suunnattuja ryhmäjaksoja, palveluohjauksellisia kotikäyntejä sekä verkostotapaamisia.

Projektin työntekijöiden jalkautuminen perheiden kotiin tai kotipaikkakunnalle on mahdollistanut heidän kohtaamisensa omassa elinympäristössään heti prosessin alkuvai-

Kuntoutus 1| 2011

31

heessa. Alkukartoituksen tavoitteena on informoida perheitä projektin toiminnasta ja sen tavoitteista sekä tutustua tarkemmin perheen nykyiseen elämäntilanteeseen, tuen ja kuntoutuksen tarpeisiin sekä kartoittaa palveluohjauksen tarvetta. Tapaamisen aikana saatua esitietoa hyödynnetään valittaessa osallistujia kurssikokonaisuuteen ja suunniteltaessa nuoren yksilöllisiä tavoitteita kurssikokonaisuuden ajalle. Perheiden henkilökohtainen tapaaminen ja kohtaaminen on osoittautunut merkitykselliseksi menetelmäksi perheen motivaation sekä tuen ja kuntoutuksen tarpeen arvioimiseksi.

Kurssikokonaisuuteen sisältyy kolme verkostotapaamista. Niiden tavoitteena on, että kuntoutusprosessin alkuvaiheessa käynnistettävä yhteistyö tukisi perheen arkipäivää ja viranomaisverkoston toimimista, perheen tuen tarpeita mukaillen. Alkuvaiheen tapaamisen tarkoituksena on informoida hoitavaa/maksusitoumuksen myöntänyttä tahoa kuntoutuskurssikokonaisuuden sisällöstä ja käynnistää kunkin perheen yksilöllinen kuntoutusprosessi. Lähtökohtina ovat nuoren ja vanhempien tavoitteet kurssikokonaisuuden ajalle, mitä he odottavat ja toivovat saavansa ja mitä he itse tekevät saavuttaakseen asetetut tavoitteet.

Kurssikokonaisuuden puolivälissä arvioidaan prosessin käynnistymistä ja tarkennetaan tarvittaessa tavoitteita. Viimeisen verkostotapaamisen tarkoituksena on arvioida kokonaisuutta ja varmistaa nuoren tukimuotojen järjestyminen myös kuntoutuskurssikokonaisuuden jälkeen.

Perheiden yhteisten ryhmäjaksojen sisällön suunnittelussa huomioidaan kotikäynneillä kerätty tieto perheen vahvuuksista ja tuen tarpeista sekä nuorten, vanhempien ja sisarusten esittämät toiveet ja odotukset kurssikokonaisuudelle. Keskeisiä ryhmäjaksojen sisältöjä ovat tiedon jakaminen oireyhtymistä, diagnoosin merkityksen ymmärtäminen ja oman erilaisuuden käsitteleminen sekä elämänpiirin laajentaminen erilaisten kokemusten ja toimintamuotojen kautta. Vertaistuen ja tiedon myötä perheet saavat selviytymiskeinoja ja apua eri arkipäivän ongelmatilanteisiin sekä nuoren toimintakyvyn tukemiseen. Viimeisel-

32 Kuntoutus 1| 2011

lä, perheen yhteisellä ryhmäjaksolla keskitytään erityisesti perheen sisäisten voimavarojen sekä nuorten itsenäisemmän toiminnan tukemiseen.

Nuorten oman ryhmäjakson yleisenä tavoitteena on nuorten keskinäisen toimimisen vahvistaminen, sosiaalisten taitojen ja ryhmässä toimimisen harjoitteleminen sekä myönteisen minäkuvan ja omatoimisuuden vahvistaminen. Ryhmäjaksolla panostetaan arkielämän taitojen harjoitteluun. Päivittäiset askareet korostavat jokaisen nuoren merkittävää roolia yhteisön hyväksi työskentelemisessä sekä mahdollistavat positiivisen kokemuksen saamisen omasta työskentelystä. Lisäksi nuorten suunnittelemat osiot antavat heille mahdollisuuden yhteiseen päätöksentekoon, vaikuttamiseen ja osallisuuden kokemiseen.

Erilaiset toimintamuodot mahdollistavat myös monella nuorella omien rajojen ylittämisen asioissa, jotka aiemmin ovat tuntuneet kenties mahdottomilta. Ryhmäjakso voi tarjota nuorelle ensimmäisen tasavertaisen kaveruuden kokemuksen.

Palveluohjauksellisen työotteen kautta nuoria ja heidän perheitään ohjataan ja rohkaistaan palveluiden piiriin. Kotikäynnit ja tiivis yhteistyö kotikunnan tai hoidosta ja kuntoutuksesta vastaavan tahon kanssa mahdollistavat kurssiprosessin yksilöllisen etenemisen ja perheen tarpeita vastaavan kuntoutuskokonaisuuden syntymisen: erilaisten tukimuotojen avulla nuori on esimerkiksi pystynyt muuttamaan pois lapsuudenkodista, jatkoopintomahdollisuudet ovat selkeytyneet tai nuori on saanut tarvitsemansa kuntoutus- ja tukimuodot. Palveluohjauksellisten kotikäyntien vähimmäiskriteerinä on ollut, että kullekin nuorelle järjestetään palvelusuunnitelma kotikunnan taholta.

Yhteenveto

Elämänlanka-projektin toiminnan aikana kurssitoiminnan toteuttaminen Itä-Suomen alueella on osoittautunut tarpeelliseksi niin asiakasryhmän kuin sidosryhmien edustajien arvioimana. Kolmen toteutuneen kurssikokonaisuuden myötä on todettu hyödylliseksi

työntekijöiden, perheen ja viranomaistahojen välisen yhteistyön tiivistäminen.

Erityistä huomiota on kiinnitetty kurssikokonaisuuden aloitusvaiheeseen, jolloin yhteistyössä lähiverkoston (kuntoutukseen lähettäneen tai maksusitoumuksen myöntäneen) kanssa kartoitetaan perheen tuen ja palveluiden tarvetta sekä laaditaan suunnitelmaa palveluohjauksellisille kotikäynneille (työstettävät asiat, kotikäyntien tiheys ja yhteistyön laajuus/työnjako lähiverkoston kanssa). Nuoren ja perheiden tarpeet ovat moninaisia: tämä edellyttää laaja-alaista selvittämistä ja erityisen huomion kiinnittämistä palveluohjauksellisten kotikäyntien suunnitteluun.

Myös huolellinen tavoitteenasettelu on välttämätöntä. Säännöllisin väliajoin toteutettavien seurantojen avulla mahdollistetaan kurssiprosessille asetettujen tavoitteiden arviointi ja tarkastelu. Yhteinen tavoitteiden asettelu ja säännöllinen seuranta ovat menetelmiä, joiden avulla pyritään edesauttamaan nuoren tiedostamista, mitä kuntoutuskurssilla mukana oleminen tarkoittaa ja miksi hän ja muu perhe ovat mukana kyseessä olevassa prosessissa.

Kurssikokonaisuuden päätösvaiheessa toteutuvassa verkostotapaamisessa sovitaan seurannasta ja verkostotuen jatkosta, jotta nuorella ja perheellä olisi tiedossa yhteyshenkilö elämäntilanteen ja tuen tarpeiden muuttuessa.

Seurantakäynneillä (n=14) on koottu tietoa, mitä palveluja ja tukimuotoja nuorelle ja hänen perheelleen on järjestynyt kurssikokonaisuuden aikana. Lisäksi nuorta ja vanhempia haastattelemalla on kartoitettu nuoren toimintakyvyssä tapahtuneita muutoksia. Seurannoissa on havaittu, että kaikille nuorille on laadittu tai päivitetty suunnitelma tukimuotojen tai kuntoutuksen järjestämiseksi (henkilökohtainen opetuksen järjestämistä koskeva suunnitelma, palvelusuunnitelma, lastensuojelun asiakassuunnitelma tai erityishuolto-ohjelma). Kurssivuoden aikana kolmella nuorella käynnistyi prosessi lapsuudenkodista omaan kotiin muuttamiseksi. Palveluohjauksen myötä nuorille järjestyi erilaisia tukimuotoja itsenäistymisen tueksi, kuten muuttovalmennusta, asumisen ohjausta ja apua asunnon hankintaan.

Positiiviset pärjäämisen kokemukset ryhmäjaksoilla rohkaisivat nuoria itsenäistymiseen ja lisäsivät vanhempien luottamusta nuoren taitoihin. Nuoren, vanhempien ja sidosryhmien edustajien tietoisuus nuoren tuen tarpeista ja vahvuuksista on lisääntynyt, jonka myötä nuori on saanut erilaisia tukija kuntoutusmuotoja (esimerkiksi neuropsykologinen kuntoutus, toimintaterapia, tukihenkilö) itsenäistymisen edistämiseksi. Kurssikokonaisuuden aikana nuoret ja vanhemmat ovat havainneet erityisesti nuoren sosiaalisissa taidoissa ja kommunikoinnissa tapahtuneita muutoksia. Edistyminen on näkynyt muun muassa lisääntyneenä avoimuutena, kykynä neuvotella ristiriitatilanteissa ja hallita omia tunteita, jolloin nuori on esimerkiksi pystynyt osallistumaan luokkaretkelle, yöpymään sukulaisten tai kavereiden luona, asioimaan kaupoissa tai rohkaistunut kokeilemaan ja osallistumaan uuteen harrastukseen.

Ryhmäjaksoilla koetut ja harjoitellut asiat olivat myös siirtyneet nuorten arkeen esimerkiksi siten, että nuori on ollut kiinnostuneempi ruuanlaitosta tai ajanhallinta on parantunut.

Röngän (2010) pro gradu -työn mukaan nuorille (n=6) oli merkityksellistä toimia ja olla osallisena vertaisryhmässä samanikäisten nuorten kanssa. Ryhmäjaksoilla koetut onnistumiset ja omien rajojen ylittämisen kokemukset antoivat nuorille itsevarmuutta ja rohkaisua. Vanhemmille (n=8) kuntoutuksen hyöty näyttäytyi vertaistuen kautta näkökulman laajentumisena ja tilanteen hyväksymisenä. He kokivat ymmärryksen omaa nuorta kohtaan lisääntyneen. Positiivisten kokemusten ja arjen taitojen harjoittelun lisäksi nuoren edistymiseen on vaikuttanut myös nuoren iänmukainen kasvu ja kehitys. Kuvaan 1 on tiivistetty kuntoutuskurssikokonaisuuden merkitykselliset tekijät.

Projektin aikana on tarkoitus järjestää vielä kaksi vuoden mittaista kurssikokonaisuutta. Lisäksi rinnakkaisena palvelumuotona kehitetään avomuotoista ryhmätoimintaa, jossa hyödynnetään kurssitoiminnassa havaittuja hyviä käytäntöjä (esimerkiksi vertaisryhmät nuorille ja vanhemmille, ryhmäprosessiin kuuluvat palveluohjaukselliset kotikäynnit ja

Kuntoutus 1| 2011

33

 Nuorten ryhmä vertaisuus  Nuorten osallisuus  Onnistumisten ja omien rajojen ylittämisen mahdollisuudet

 Ratkaisu keinojen saanti arkeen  Näkökulman saaminen perheen tilanteeseen  Oman nuoren näkeminen uudessa tilanteessa

Nuoren kokemusten mahdollistaminen

Konkreettiset tukitoimet

Vanhempien vertaistuki

Kuntoutuksen resurssit

 Tuentarpeiden ja vahvuuksien esiin nostaminen  Tiedon jakaminen tukimuodoista  Yhteistyö kotipaikka kunnalle

 Kuntoutusaika (vuosi)  Nuorten jakson pituus  Omaohjaaja  Kotipaikkakunnalle jalkautuminen ja tiedon jakaminen nuoren vahvuuksista ja tuen tarpeista

Kuva 1. Kuntoutuksen merkitykselliset tekijät Elämänlanka-projektissa

verkostotapaamiset). Kurssitoiminnan kehittämisen lisäksi projektissa selvitetään toiminnan juurtumiseen liittyviä rahoitusmahdollisuuksia. Kiinteällä yhteistyöllä julkisen ja kolmannen sektorin toimijoiden kanssa etsitään ratkaisuja kurssitoiminnan juurruttamiseksi osaksi palvelujärjestelmää.

YTM Marjo Hodju työskentelee projektipäällikkönä Savon Vammaisasuntosäätiön Elämänlanka-projektissa.

TtM Kirsi Rönkä työskentelee kuntoutusohjaajana Savon Vammaisasuntosäätiön Elämänlanka-projektissa.

34 Kuntoutus 1| 2011

Lähteet Kaltiala-Heino R, Kaivosoja M & Ritakallio M (2006) Nuorten rikoksentekijöiden mielenterveys ja psykiatrisen hoidon tarve. Suomen lääkärilehti 61 (9), 971–977.

Kerola K, Kujanpää S & Timonen T (2000) Autismikuntoutus. Jyväskylä: PS-Kustannus.

Rönkä K (2010) Neurologisia erityisvaikeuksia omaavien nuorten kuntoutuskurssin merkitys ja hyöty – nuorten, vanhempien ja kurssityöntekijöiden kokemana. Kansanterveystieteen pro gradu-tutkielma. Itä-Suomen yliopisto. Lääketieteen laitos.

Salomaa P (2004) Nuoruus on päätä huimaava matka. Teoksessa A-M. Myllykoski, N. Melamies & S. Kangas (toim.) Itsenäistyvä nuori ja AD/HD. Jyväskylä: PS-kustannus, 20–23.

Voutilainen A, Sourander A & Lundström B (2004) Lasten tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö neuropsykiatrisena ongelmana. Duodecim 120 (22), 2672–2679.

Katsaus

Aarne Ylinen

Aivojen kuntoutumisen neurobiologiset haasteet Kuntoutuminen voidaan nähdä oppimistapahtumana, jolla yksilö vastaa muutokseen, jonka on aiheuttanut terveydentilan muutos, sosiaalisen lähipiirin, työelämän tai yhteiskunnan muutos. Kuntoutuminen ei ole vain sopeutumista uuteen tilanteeseen: se on laajempaa mahdollisuuksien hyväksi käyttämistä, jopa hyötymistä, uudesta tilanteesta.

Kun puhutaan kuntoutumisesta, puhutaan siis käytännöllisesti katsoen lähes aina aivojen kuntoutumisesta, vaikka kuntoutumistarve olisikin syntynyt yksilön aivojen ulkopuolella, joko muualla elimistössä tai ympäristössä. Erityisen haasteen kuntoutumiselle tuo aivojen sairastuminen tai vammautuminen, jolloin kuntoutumisen tarve syntyy nimenomaan niissä rakenteissa, joissa oppiminenkin tapahtuu.

Ihmisen hyvinvoinnin on katsottu perinteisesti olevan fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten tekijöiden summa. Neurotieteelliseltä kannalta ajateltuna fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen maailman näkeminen tosistaan erillisinä komponentteina osoittautuu kestämättömäksi. 1600-luvulla filosofi Descartes vei paljon sivistyneen maailman ajattelua eteenpäin erottamalla sielun ja ruumiin toisistaan. Tänä päivänä hänen teoriansa ovat monelta osin käyttökelpoisia, jos sielun paikalle vaihdetaan aivot. Filosofiselta kannalta voidaan ajatella, että kun aivot säätelevät käyttäytymistä, muu ruumis on periaatteessa aivojen ja persoonan kannalta ympäristötekijä, samoin kuin monet muut käyttäytymiseen vaikuttavat ympäristötekijät. Aivoissa on arvioitu olevan noin 100 miljardia hermosolua ja kullakin solulla on

noin 10–100 000 liitosta eli synapsia toisiin soluihin: yhteenlaskettu määrä hermosolujen viejähaaraketta eli aksonia lienee lähempänä miljoonien kilometrien luokkaa. Nämä arviot perustuvat neurobiologisessa tutkimuksessa nisäkkäillä tehtyihin tarkkoihin anatomis-fysiologisiin havaintoihin (kts. Tanila ym. 2010, Turner ym, 1995).

Tämä hermoverkko säätelee käyttäytymistä siten, että ympäristön havainnot ja ympäristön vaikutukset, jotka tulevat aivoihin aistien kautta, tallentuvat hermosolujen välisiin liitoksiin, synapseihin, joko herkistyminä tai impulssinkulun heikentymisinä. Aivot muovautuvat joka päivä, ovat plastiset ja ympäristö vaikuttaa aivoihin paitsi kehitysvaiheessa hyvin ratkaisevasti, myös oppimistilanteissa joka päivä. Tahdonalainen käyttäytyminen on tämän monimutkaisen verkoston sisällä tapahtuvaa itseohjautuvaa impulssin kulkua, josta syntyy myös tajunta.

Vielä 1970-luvulla saatettiin käydä debattia siitä, kumpi säätelee ihmisen käyttäytymistä ja persoonallisuuden muutosta, geenit vai ympäristötekijät. Ajateltiin, että nämä olisivat ikään kuin vaihtoehtoja. Geneettisen teorian kannattajat olivat tietyllä tavalla deterministisiä ja ympäristötekijöiden kannattajat yhteiskunnallisesti orientoituneita ja dynaamisempia. Tänä päivänä on kuitenkin selvää, että sekä geenit että ympäristötekijät vaikuttavat suunnilleen samassa määrin yksilön kehitykseen ja hänen ominaisuuksiensa muovautumiseen. Paikka, jossa ympäristötekijät ja geneettiset tekijät kohtaavat, on aivot. Aivot rakentuvat geneettisen koodin perusteella saaden

Kuntoutus 1| 2011

35

valmiudet oppimiselle sekä herkkyyden tietyissä ikäkausissa tiettyjen asioiden oppimiselle. Vuorovaikutus ympäristön kanssa muovaa lopputuloksen. Aivojen muovautuminen ei pääty elämän aikana, vaikkakin lapsuuden kehitysvaiheessa se on luonnollisesti merkittävämpää (kts Tanila ym, 2010).

Aivojen vaurioituessa vamman tai esimerkiksi aivoinfarktin seurauksena oireet ovat alkuvaiheessa pahimmillaan. Tämä johtuu siitä, että pysyvästi vaurioituneen tai kuolleen solukon lisäksi huomattavasti laajemman alueen toiminta menee epätasapainoon joksikin ajaksi. Tilanteen stabiloituessa oireet paranevat nopeasti suuren osan aivokudosta palautuessa normaaliin toimintaan. Varsinainen kuntoutumistapahtuma aivovaurion jälkeen alkaa siitä, kun pysyvän vaurion alueen toimintoja alkaa siirtyä muille aivoalueille. Tähän ilmiöön liittyy solujen uudiskasvua, jopa uusien solujen syntymistä, mutta erityisesti henkiin jäävien solujen ulokkeiden uudiskasvua ja uusien kohteiden hakemista. Suuri osa kuntoutumista on olemassa olevan hermoverkon olemassa olevissa synapseissa tapahtuvia plastisia muutoksia (kts. Pearson-Fuhrhop, 2009).

Aivovaurion jälkeen kuntoutumiselle on mitä ilmeisimmin olemassa optimaalinen aikaikkuna: kuntoutumisen on todettu olevan nopeampaa ja kuntoutuksen vaikuttavampaa nopeasti, viikkojen tai kuukausien aikana vaurioitumisen jälkeen.

teinen ilmapiiri ja kannustava henki edistää kuntoutumistapahtumaa. Neurobiologiselta kannalta näitä mekanismeja on alettu viime vuosina ymmärtää ja tiedetään, että mieliala ja motivaatio vaikuttavat hermoston säätelyjärjestelmissä oppimistapahtuman neurobiologisiin ilmiöihin. Täten käytännössä tehdyt tarkkasilmäiset havainnot saavat myös tieteellisen selityksensä. Kun ihminen sairastuu esimerkiksi aivoinfarktiin, hoitotoimenpiteet ovat alussa keskeisiä, mutta ajan kuluessa hoidon osuus pienenee jatkuvasti ja kuntoutuksen osuus vastaavassa määrin kasvaa, ihmisen oman aktiviteetin tullessa toipumis- ja kuntoutumistapahtumassa keskeisiksi (kuva 1).

Aika

Kuva 1. Kuntoutuksen osuus lisääntyy ajan kuluessa, hoidon osuuden vähentyessä kuntoutuminen nousee pääasiaksi

Moniammatillisuuden vaikuttavuus Hoidon ja kuntoutuksen ero

Lääketieteellisissä hoidoissa yksilö on pääasiassa passiivinen vastaanottaja. Hän saattaa hyötyä hoidoista tajuttomana ollessaan ja ilman omia aktiivisia ponnistuksia. Olennainen ero kuntoutukseen lienee siinä, että kuntoutumisessa yksilö on objektin sijasta subjekti, aktiivinen toimija. Plastiset oppimistapahtumat tapahtuvat aktiivisen toiminnan yhteydessä vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa, ja kuntoutuksen ammattilaiset toimivat tässä luotsina, valmentajana tai asiantuntijakumppanina.

Aivovauriokuntoutuksessa on jo vuosikymmeniä vanha havainto se, että myön-

36 Kuntoutus 1| 2011

Hermostossa oppimistapahtumassa keskeinen ilmiö on ajoitus: kahden hermosolun ollessa riittävän samanaikaisesti aktiivisia, niiden välinen synaptinen yhteys herkistyy. Moniammatillisuuden ja monitieteisen lähestymistavan vaikuttavuus perustuu todennäköisesti samankaltaiseen ilmiöön. Kun ihmisen fyysiseen terveydentilaan vaikutetaan hoidoilla ja esimerkiksi masennusta hoidetaan lääkkeillä, samanaikaisesti kommunikaation avulla pyritään vaikuttamaan motivaatioon, elämänuskoon ja niiden edellyttämiin vuorovaikutustaitoihin. Kun vielä sosiaaliselta kannalta pyritään edistämään esimerkiksi elämisen taloudellisia edellytyksiä, ei ole kovin vaikeata

arvata, miksi tällainen toiminta on vaikuttavaa. Moniammatillisuus onkin todettu merkittäväksi vaikuttavuuden selittäjäksi monissa kotimaisissakin selvityksissä (muun muassa AVH-käypä hoito, aivovaurio-konsensuslausuma sekä tutkimukset varhaiskuntoutuksesta, ADHD:sta ja päihdekuntoutuksesta). Se, mikä moniammatillisesta kuntoutustyöstä tekee vaikuttavaa, ansaitsee jatkossa perusteellista tutkimusta (kts. mm. Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus. Konsensuslausuma, 2009).

Kuntoutuksen monitieteellisyys

Moniammatillisuuden taustalla on monitieteellisyys: kuntoutus sivuaa sosiaalitieteitä, psykologiaa, biologiaa ja tekniikkaa. Jos ajatellaan rajapintoja esimerkiksi yhteiskuntatieteisiin, yhteiskuntapolitiikkaan ja työhyvinvointipolitiikkaan, nämä asiat liikkuvat hyvin lähellä kuntoutusta, mutta kuntoutus käsitteenä lienee enemmän yksilölähtöinen, vaikka toimenpiteet voivat kohdistua myös yhteisöön: perheeseen, työyhteisöön tai muuhun lähiyhteisöön. Sosiaalipolitiikkaa ja työhyvinvointipolitiikka ovat lähellä kuntoutusta, mutta käsitteenä lähtevät yhteisön tai yhteiskunnan, eivät yksilön tasolta.

Neurobiologista lähestymistapaa kuntoutumistapahtumaan kritisoidaan joskus siitä, että se on reduktionistinen (taantumuksellinen) näkemys ihmisestä kokonaisuutena.

Jos kuitenkin ajatellaan, että aivot biologisena elimenä säätelevät koko toimintaamme, sisältävät psyyken, prosessoivat sosiaaliseen käyttäytymiseen liittyvät asiat sekä sisältävät ihmissuhteiden sisällön, voidaan nähdä, että neurobiologinen näkemys osoittautuukin holistiseksi. Näitäkään asioita ei pitäisi nähdä vastavoimina. Reduktionismia tarvitaan asioiden mekanismien ja yksityiskohtien tutkimisessa tieteessä aina, mutta kun puhutaan neurotieteistä, päädytään herkemmin kokonaisvaltaiseen näkemykseen kuin monien muiden tieteenalojen suunnalta asioita tarkasteltuna.

Kuitenkaan tieteenalat sinänsä eivät kilpaile aloina. Ihmisen ymmärtäminen tarvitsee hyvin monien tieteenalojen metodologis-

ta lähestymistapaa, ja tänä päivänä parhaita tuloksia saavutetaankin juuri sillä, että tutkitaan eri tieteenalojen keinoin samoja ilmiöitä ja yritetään ymmärtää asioiden kokonaisuutta.

Oppimistapahtumaan liittyvää vuorovaikutusta hermostossa

Motorisessa oppimisessa, samoin kuin esimerkiksi liikkumisen uudelleen oppimisessa aivovaurion jälkeen, on todettu että harjoitus- ja toistokertojen riittävä määrä on hyvin keskeistä. Toisaalta kuntoutumista saattaa hidastaa stressitaso, jolloin liian rankat tavoitteet saattavat kääntyä itseään vastaan. Lisäksi erityisesti korkeampien aivotoimintojen osalta on todettu, että muistijäljet vahvistuvat unen aikana, ja samaa ilmiötä mitä ilmeisimmin esiintyy myös motorisessa oppimisessa, jolloin keskeiseksi tulee harjoituksen ja levon sopiva rytmitys parhaaseen tulokseen pääsemisessä.

Tämä koskee paitsi kuntoutumista aivovauriosta, myös samalla tavalla normaalissa elämässä tapahtuvaa oppimista ja kehittymistä, mikä on hyvä huomioida esimerkiksi työelämän haasteissa.

Tämän päivän ja tulevaisuuden mahdollisuuksia

Kun ajatellaan kuntoutumiseen liittyviä prosesseja aivoissa, tuo moderni neurotiede jatkuvasti uusia mahdollisuuksia. Lääketieteen kehittämillä lääkkeillä, kuten antidepressanteilla, voidaan kuntoutustapahtumaa edistävää plastisiteettia todennäköisesti moduloida paitsi mielialavaikutuksen kautta, myös muillakin mekanismeilla. Toisaalta tulee huomioida, että joillakin lääkkeillä, kuten rauhoittavat bentsodiatsepiinit tai vanhan polven neuroleptit, saattaa olla merkittäviäkin kuntoutustapahtumaa jarruttavia vaikutuksia. Kokeellisia viitteitä on siitä, että joillakin lääkkeillä (esimerkiksi juuri modernit antidepressantit) olisi plastisia aikaikkunoita avaava vaikutus (Vetencourt ym. 2009).

Hermoston plastisiteettia kokeellisessa tutkimuksessa voidaan edistää myös hermokasvutekijöillä, joita tunnetaan useammanlaisia.

Kuntoutus 1| 2011

37

Näiden käyttämistä kuntoutuksen yhteydessä on tutkittu kokeellisesti.

Hermostoon tehtävillä solusiirrännäisillä on ihmisillä hoidettu menestyksellisesti muun muassa Parkinsonin tautia. Implantaatioita on voitu tehdä sikiöperäisistä soluista, mutta nykyään tutkitaan paljon luuydinperäisten kantasolujen istuttamista verenkierron kautta.

Erilaistumattomat kantasolut voivat erilaistua hermosoluiksi hermostossa ja osallistua vaurioituneen aivoalueen uudelleenorganisoitumiseen (Hicks ym, 2009).

Oman mahdollisuutensa tuo vielä tietokoneen ja hermoston automaattinen yhteys, jota on tutkittu jo yli 20 vuoden ajan. Ihmisen kommunikointi tietokoneen kanssa tapahtuu pääasiassa aistien ja motoriikan välityksellä, mutta hermosolun ja tietokoneen järjestelmän suoraa yhteyttä kehitellään (kts. Sitaram ym, 2009).

va monitieteisyys on tänä päivänä voima, joka lisää tietämystä olevaisesta merkittävästi.

Kun samaa asiaa tarkastellaan samanaikaisesti usean eri tieteenalan viitekehyksestä, päästään kokonaisymmärryksessä syvemmälle. Neurotieteiden kehitys käyttäytymisen mekanismien säätelyn tutkimuksessa tuo jatkuvasti uusia näkökulmia ja interventiomahdollisuuksia hermoston toimintaan. Tämä sisältää runsaasti eettisiä haasteita, mutta tekee samalla sekä neurologisesta kuntoutuksesta että kuntoutuksesta laajempana kokonaisuutena entistä merkittävämmän tieteen- ja käytännönalan tulevaisuuden yhteiskunnassa.

Aarne Ylinen kuntoutuksen dosentti, Helsingin yliopisto neurologian dosentti, Kuopion yliopisto ylilääkäri, Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskus

Lähteet Kuntoutukselle mahdollisuuksia uusilla interventioilla

Kuten alussa todettiin, hermosto kehittyy vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa. Jos hermostosta soluja tuhoutuu, tuhoutuu myös soluverkostoon kerättyä opittua informaatiota.

Täten solujen korvaaminen istutetuilla soluilla tai solujen uudiskasvu ei palauta menetettyjä toimintoja. Nämä uudet interventiot kuitenkin saattavat antaa kuntoutukselle ja kuntoutumiselle uusia mahdollisuuksia, jolloin hermoston valmius oppia uudelleen menetettyjä toimintoja tai niiden tilalle korvaavia toimintoja kasvaa. Täten uudet neurobiologiset ja tekniset mahdollisuudet eivät yksinään ratkaise aivojen vaurioista toipumista, mutta ne tuovat neurologiselle kuntoutukselle uusia mahdollisuuksia parempiin tuloksiin.

Tulevaisuus neurologisessa kuntoutuksessa onkin modernin tieteen tuomien menetelmien ja perinteisten kuntoutusmenetelmien yhdistelmä, jossa käyttäytymiseen, harjoitukseen ja vuorovaikutukseen pohjautuvia menetelmiä tulee jatkuvasti kehittää mahdollisimman vaikuttaviksi ottaen huomioon tieteen tuoman uuden informaation.

Kuntoutuksen perusviitekehyksessä ole-

38 Kuntoutus 1| 2011

Hicks A, Schallert T, Jolkkonen J. Cell-based therapies and functional outcome in experimental stroke.

Cell Stem Cell. 5:139-40.2009 Pearson-Fuhrhop KM, Kleim JA, Cramer SC. Brain plasticity and genetic factors. Review.Top Stroke Rehabil. 16:282-99. 2009 Sitaram R, Caria A, Birbaumer N. Hemodynamic braincomputer interfaces for communication and rehabilitation. Review. Neural Netw. 22:1320-8. 2009 Tanila H, Jäkälä P, Hänninen P, Ylinen A: Kognitiivisten toimintojen neurobiologinen perusta. Kirjassa Erkinjuntti et al.: Muistisairaudet, 56-72, Duodecim 2010 Turner DA, Li X-G, Pyapali GK, Ylinen A, Buzsaki G. Morphometric and electrical properties of reconstructed hippocampal CA3 neurons recorded in vivo. J Comp Neurol 356:580-594, 1995 Vetencourt JF, Tiraboschi E, Spolidoro M, Castrén E, Maffei L. Serotonin triggers a transient epigenetic mechanism that reinstates adult visual cortex plasticity in rats. Eur J Neurosci. 33:49-57. doi: 10.1111/j.1460-9568.

2011 Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus. Konsensuslausuma. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia, Aikakauskirja Duodecim 125:101-114, 2009

Katsaus

Maija Tirkkonen Eeva-Leena Rasimus Seija Kero

Terveyden ja hyvinvoinnin kehitys ASLAK-kursseilla Kankaanpään Kuntoutuskeskuksessa seurattiin kuntoutujien hyvinvoinnin kehitystä vuosina 2008 ja 2009 alkaneilla ja viimeistään toukokuussa 2010 päättyneillä ASLAK-kursseilla. Tutkimukseen osallistui yhteensä 433 kuntoutujaa, joiden terveyden ja työ- ja toimintakyvyn muutoksia seurattiin kuntoutusten alussa (T1) ja lopussa (T2) tehdyillä kyselyillä ja terveyskuntomittauksilla.

Aikaisempien tutkimusten mukaan ASLAK-kuntoutukseen osallistuneiden sairauspoissaolojen määrän on havaittu laskeneen kuntoutusvuonna ja kolmena seuraavana vuonna (Suoyrjö ym. 2009). Tähän suuntaan viittasi myös Holopaisen ym. (2004) tutkimus, jossa vielä viiden vuoden seurannassa todettiin, että kuntoutuksessa olleiden selkäkipujen vaikeusaste oli alkutilanteeseen verrattuna lievempi ja sairauspoissaolopäivien määrä vähäisempi. Toiseksi on havaittu, että ASLAKkuntoutujien koettu työkyky vahvistui kuntoutuksen aikana kaikilla (Kurki, 1999; Nevala-Puranen, 1996; Tirkkonen & Kinnunen, 2010) tai joissakin tutkituissa ryhmissä vain naisilla (Helo, 2000; Härkäpää, 2002). Myös työn rasituksesta palautumisen tarve ja stressi vähenivät kuntoutuksen aikana (Tirkkonen & Kinnunen, 2010). Kolmanneksi kuntoutuksen päättyessä on todettu yleiseen terveydentilaan ja toimintakykyyn liittyviä myönteisiä muutoksia. Kuntoutujien fyysinen kunto ja terveydentila kohenivat (ks. Härkäpää, 2002; Kurki, 1999; Nevala-Puranen, 1996) ja positiiviset muutokset olivat havaittavissa vielä vuosi kuntoutuksen päättymisen jälkeen (Nevala-Puranen, 1996). Kuntoutujien

tuki- ja liikuntaelinoireet olivat lievittyneet, liikunta oli lisääntynyt ja itsetunto sekä positiivinen mieliala olivat vahvistuneet (Holopainen ym., 1998; Kurki, 1999; Nevala-Puranen, 1996; Tirkkonen & Kinnunen, 2010).

Toisaalta ASLAK-kuntoutuksella ei pystytty vaikuttamaan fyysisiin tai psykososiaalisiin työolosuhteisiin pienyrityksissä; päinvastoin työn fyysiset kuormitustekijät lisääntyivät kolmen vuoden seuranta-aikana (Turja, 2009).

Osallistujat ja interventio

Tutkimuksen osallistujat olivat keskimäärin 48-vuotiaita ja heistä naisia oli 70 %. Valtaosa osallistujista eli parisuhteessa. 45 %:lla kuntoutujista ammatillinen koulutus oli vähintään opistotasoinen ja vähän yli puolella joko ammattikurssi tai ammattikoulu. Kolmasosa osallistujista työskenteli sosiaali- ja terveyssektorilla ja toinen kolmasosa teollisuus- tai rakennustyössä. Nykyisessä työpaikassaan kuntoutujat olivat olleet keskimäärin 16 vuotta.

Ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus (ASLAK) on Kelan harkinnanvaraista ja ennaltaehkäisevää varhaiskuntoutusta. Se on kohdennettu työntekijöille, joilla työ- ja toimintakyvyn heikkenemisen riskit ovat selvästi todettavissa, mutta sairausoireet ovat vielä lieviä. ASLAKin tavoitteena on edistää terveyttä, vahvistaa osallistujien työ- ja toimintakykyä sekä luoda edellytyksiä työkyvyn pitkäaikaiselle säilyttämiselle. Tavoitteena on myös auttaa kuntoutujaa arvioimaan ja kehittämään omia työskentelytapojaan ja

Kuntoutus 1| 2011

39

käsitellä työn kehittämiseen liittyviä asioita myös yhdessä työyhteisön kanssa. Kuntoutusprosessi pyritään nivomaan työpaikalla ja työterveyshuollossa tapahtuvaan toimintaan.

ASLAK toteutetaan 3–4 jaksossa vuoden pituisena prosessina, johon sisältyy yhteensä 15– 22 vuorokautta. Yhdessä kuntoutusryhmässä on 10 osallistujaa. Kokonaisuuteen kuuluu 1–2 yhteistyöpäivää yhdessä kuntoutujien työpaikkojen edustajien kanssa (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 2007).

Kyselyt ja mittaukset

Työkykyä arvioitiin työkykyindeksillä (Tuomi, Ilmarinen, Jahkola, Katajarinne & Tulkki, 1999) ja työn rasituksista palautumista yhdellä kysymyksellä. Työhön käytettävissä olevia voimavaroja selvitettiin VSH (Voimavarat työhön, sosiaalinen tuki työssä, työn hallinta) -kyselyn neljän osion asteikolla (Pursio, 1999).

Psyykkistä toimintakykyä kartoitettiin UPSseulalla (Pihnala, 2005), jossa DEPS-depressioseulaa (Salokangas, Stengård & Poutanen, 1994) on täydennetty itsearvostusta, koherenssia ja kipukokemusta mittaavilla osioilla.

Työuupumuksen esiintymistä seurattiin Bergen Burnout Inventoryn avulla (BBI-15; Näätänen, Aro, Matthiesen, Salmela-Aro, 2003).

Työn psykososiaalisia voimavaroja selvitettiin työn hallintamahdollisuuksien sekä esimieheltä ja työtovereilta saadun tuen avulla (VSH; Pursio, 1999). Terveydentilan kuvaajina olivat lääkärin toteamien sairauksien määrä, lääkärissä käyntien määrä ja sairauspoissaolot. Lisäksi tarkasteltiin terveyteen liittyvää elämänlaatua RAND-36 -asteikon avulla (Aalto ym.1999). Kipujen määrää ja hallintaa seurattiin RAND-36:n (Kivuttomuus) lisäksi UPS-seulan Kipujen hallinta -faktorin avulla.

Kuntoutujien kestävyys- ja lihaskuntoa sekä painoindeksin kehitystä seurattiin mittauksin kuntoutuksen alussa ja lopussa.

Tulokset Työkyky vahvistui ja työhön käytettävissä olevat voimavarat lisääntyivät

Kuntoutujien työkyvyn keskiarvo (37,7) oli

40 Kuntoutus 1| 2011

kuntoutuksen alussa työkykyindeksin viitearvojen mukaan hyvän työkyvyn (37 - 43) rajoissa. Toistomittausten varianssianalyysin (ANOVA) [aika (2 mittausta) × sukupuoli] mukaan työkykyindeksi vahvistui kuntoutusaikana sekä miehillä että naisilla, F= 21,82, p < .001. Toisen ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) × ryhmä (ammattikoulua vähemmän / ammattikoulu / opistotaso tai enemmän)] mukaan työkykyindeksi oli muita parempi vähintään opistotasoisesti koulutetuilla, F = 3,12, p < .05. Kun ANOVA-analyysiin [aika (2 mittausta)] lisättiin kovariaatiksi lääkärin toteamien sairauksien määrä, todettiin, että useammat sairaudet olivat yhteydessä huonompaan työkykyindeksiin (F = 35,54, p < .001), kuten olettaa voikin. Kun ANOVA-analyysiin [aika (2 mittausta)] lisättiin kovariaatiksi ikä, ajan ja ryhmän yhdysvaikutus oli merkitsevä, F= 4,59, p<.05, jonka mukaan työkykyindeksi vahvistui enemmän nuoremmilla osallistujilla.

Työhön käytettävissä olevat voimavarat lisääntyivät seuranta-aikana ANOVA [aika (2 mittausta) × sukupuoli] -analyysin mukaan koko ryhmässä (F = 28,46, p < .001) ja naisilla vielä enemmän kuin miehillä (F = 4,67, p < .05). Väsymyksen ja ylirasittuneisuuden tunteet vähenivät kuntoutuksen aikana ja työhuolet olivat harvemmin mielessä vapaa-aikana. Voimavarat työhön olivat heikoimmat vähintään opistotasoisen koulutuksen käyneiden ryhmässä (F=3,60, p<.05) ja viitteellisesti heikommat niillä, joilla oli useampia lääkärin toteamia sairauksia (F=3,17, p<.10). Iällä ei ollut yhteyttä työhön käytettävissä olevien voimavarojen tasoon. Myös työn rasituksesta palautuminen parantui ANOVA [aika (2 mittausta) × sukupuoli] -analyysin mukaan koko ryhmässä, F= 22,13, p < .001. Miehillä työn rasituksista palautuminen oli koko seurantaajan paremmalla tasolla kuin naisilla, F= 6,80, p < .01. Koulutustasolla, lääkärin toteamien sairauksien määrällä tai iällä ei ollut yhteyttä työn rasituksista palautumiseen tai sen muutokseen.

Psyykkinen toimintakyky työssä (F = 9,20, p < .01) ja positiivinen mieliala (F = 19,52, p < .001) vahvistuivat koko ryhmässä. Koulutuksella, iällä tai todettujen sairauksien määrällä

ei ollut yhteyttä psyykkiseen toimintakykyyn (UPS-seula).

Kuntoutuksen alussa 22 % osallistujista oli vähintään lievästi työuupuneita (BBI-15). Uupumusasteinen väsymys oli lievää 11 %:lla ja kohtalaista tai vakavaa 8 %:lla kuntoutujista.

Kyynistymistä oli lievänä 10 %:lla ja kohtalaisena tai vakavana 20 %:lla kuntoutujista. Ammatillinen itsetunto oli heikentynyt lievästi 10 %:lla ja kohtalaisesti tai vakavasti yhteensä 15 %:lla ASLAK-kuntoutujista. ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) × sukupuoli] ajan ja ryhmän yhdysvaikutuksen mukaan naisten uupumusasteinen väsymys väheni enemmän kuin miesten, F = 6,64, p < .05. Naisilla oli koko seuranta-ajan yleisemmin uupumusasteista väsymystä kuin miehillä. Kyynistymisessä ei tapahtunut muutosta seuranta-aikana.

Ammatillinen itsetunto vahvistui viitteellisesti koko ryhmässä (p<.10). Koulutustaso oli yhteydessä työuupumuksen kokemiseen siten, että vähintään opistotasoisen koulutuksen käyneessä ryhmässä oli uupumusasteista väsymystä enemmän (F = 13,09, p<.001) ja ammatillinen itsetunto oli heikompi kuin muilla (F = 3,20, p<.05). Uupumusasteinen väsymys lisääntyi ikävuosien lisääntyessä (F = 5,36, p<.05). Lääkärin toteamien sairauksien lukumäärällä ei ollut yhteyttä työuupumukseen.

Psykososiaalisissa työoloissa vain pieniä muutoksia

Työolojen psykososiaalisten voimavarojen kuvaajina olivat esimiehen ja työtovereiden tuki ja työn hallintamahdollisuudet (VSH).

ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) × sukupuoli] mukaan ajalla ja ryhmällä oli viitteellinen yhdysvaikutus esimiestuen määrään (F = 2,75, p<.10). Miesten kokemus esimiestuesta vahvistui, mutta naisten kokemus säilyi ennallaan. Työtovereilta saatu tuki ei muuttunut seuranta-aikana. Työn hallintamahdollisuudet vahvistuivat viitteellisesti (p<.10). Miesten ja naisten välillä ei ollut eroa työtovereiden tuen tai työn hallintamahdollisuuksien tasossa tai muutoksessa.

Koulutustasolla oli yhteys sekä esimiestuen määrään (F = 4,69, p<.05) että hallintamah-

dollisuuksiin työssä (F = 7,82, p<.001). Pidemmän ammatillisen koulutuksen käyneet kokivat saavansa enemmän tukea esimieheltään ja he voivat myös vaikuttaa työhönsä enemmän.

Työn hallintamahdollisuudet lisääntyivät ikävuosien lisääntyessä (F = 7,57, p<.01). Lääkärin toteamien sairauksien määrä oli viitteellisesti yhteydessä työtovereilta saatuun tukeen (F = 3,73, p<.10) siten, että kuntoutujat, joilla oli enemmän sairauksia, kokivat saavansa vähemmän tukea työtovereiltaan.

Koettu terveys ja elämänlaatu parantuivat

Osallistujien terveydentilaa seurattiin lääkärin kuntoutuksen alkutarkastuksessa toteamien sairauksien, lääkärissä käyntien määrän ja sairauspoissaolojen avulla. Lisäksi kuntoutujat arvioivat terveyteen liittyvää elämänlaatuaan. Lääkärin alkutarkastuksessa 15 %:lla osallistujista diagnosoitiin yksi sairaus, neljäsosalla kaksi ja 28 %:lla kolme sairautta. Joka kolmannella osallistujalla oli neljä tai useampia diagnosoituja sairauksia. Yleisin päädiagnoosi oli selkäsairaudet (46 %) tai jokin muu tuki- ja liikuntaelin- tai sidekudossairaus (23 %). Viimeksi kuluneen vuoden aikana kuntoutujat olivat käyneet lääkärissä keskimäärin kuusi kertaa ja sairauspoissaolopäiviä oli kertynyt keskimäärin 16. ANOVA [aika (2 mittausta) × sukupuoli] -analyysin mukaan kuntoutusvuoden aikana sairauspoissaolojen määrä väheni (F=5,56, p<.05; T1 15,9 päivää, T2 13,2 päivää). Myös käynnit lääkärin vastaanotolla vähenivät (F=12,16, p<.01; T1 5,9 käyntiä, T2 4,1 käyntiä).

Osallistujien terveyteen liittyvä elämänlaatu oli lähellä vastaavan ikäryhmän väestöarvoja. Tarmokkuus oli kuitenkin kuntoutuksen osallistujilla vähäisempää ja kivut sekä terveysongelmista johtuvat rajoitukset olivat yleisempiä kuin väestössä keskimäärin. Kuntoutuksen aikana terveyteen liittyvä elämänlaatu vahvistui useilla osa-alueilla (Kuva 1).

ANOVA [aika (2 mittausta) × sukupuoli] -analyysin mukaan koettu terveydentila parani (F = 18,04, p < .001), psyykkinen hyvinvointi (F = 9,46, p < .01) ja tarmokkuus (F = 49,80, p

Kuntoutus 1| 2011

41

< .001) vahvistuivat, ja myös sosiaalinen toimintakyky (F = 5,52, p < .05) lisääntyi. Lisäksi sekä terveysongelmista (F = 9,59, p < .01) että psyykkisistä (F = 5,20, p < .05) syistä johtuvat arkielämän rajoitukset vähenivät. Ainoa ero naisten ja miesten välillä todettiin fyysisen toimintakyvyn kehityksessä (F = 6,77, p < .05). Naisten fyysinen toimintakyky vahvistui, mutta miesten heikkeni.

Kipujen hallittavuus lisääntyi

Osallistujilla oli kuntoutuksen alussa useita, erilaisia kipuja. Viidesosa osallistujista kärsi kuntoutuksen alussa yhdenlaisesta kivusta ja 44 %:lla oli 2–3 erilaista kipua. Viidesosalla oli kipuja neljällä tai useammalla alueella. Niska- (75 %) ja selkäkivut (72 %) olivat kaikkein yleisimpiä. Kaksi kolmesta osallistujasta kärsi alaraajojen kivuista ja puolet pääkivuista.

ANOVA [aika (2 mittausta) × sukupuoli] -analyysin mukaan kivuttomuus (Rand36) lisääntyi kuntoutuksen aikana (F = 11,28, p < .01).

Kipujen määrä väheni ja hallittavuus (UPS;

Kipujen hallinta) lisääntyi koko ryhmässä, F = 21,40, p < .001. Koulutuksella tai iällä ei ollut yhteyttä kipukokemuksiin.

Fyysinen kunto vahvistui

Osallistujien kestävyys- ja lihaskuntoa seurattiin mittauksin kuntoutuksen alussa ja lopussa. ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) × sukupuoli] mukaan ajalla ja ryhmällä oli yhdysvaikutus kuntoindeksin muutokseen. Miesten kuntoindeksi vahvistui seuranta-aikana enemmän kuin naisten (F=45,74, p<.001), vaikka naisten kunto oli koko seuranta-ajan suhteellisesti miehiä paremmalla tasolla (F=44,32, p<.001). Painoindeksissä tapahtui hienoista laskua (F=19,23, p<.001), vyötärön ympärys lyheni (F=15,63, p<.001) ja rasvakudoksen määrä väheni (F=11,23 p<.01).

Naisilla rasvakudoksen määrä oli suurempi koko seuranta-ajan (F=87,33, p<.001). Kaikilla lihaskunnon osa-alueilla tapahtui selvää positiivista kehitystä. ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) × sukupuoli] mukaan staattinen

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Psyykkisten syiden rajoittavuus

Naisten alkuarvio

Terveysongelmien rajoittavuus

Kivuttomuus

Miesten loppuarvio

Tarmokkuus

Sosiaalinen toimintakyky

Miesten alkuarvio

Psyykkinen hyvinvointi

Fyysinen toimintakyky

Koettu terveys

0

Naisten loppuarvio

Kuva 1. RAND-36 -asteikkojen keskiarvot osa-alueittain ASLAK-kuntoutuksen alussa ja lopussa: miehillä (n=94) ja naisilla (n=293)

42 Kuntoutus 1| 2011

tasapaino kehittyi (F= 18,59, p<.001), vatsa(F= 27,55, p<.001) ja selkälihakset (F= 18,59, p<.001) vahvistuivat koko ryhmässä.

Yhteenveto

Tutkimuksessa seurattiin Kankaanpään Kuntoutuskeskuksen vuosina 2008 ja 2009 alkaneiden ja viimeistään toukokuussa 2010 päättyneiden ASLAK-kurssien 433 osallistujan työ- ja toimintakyvyn, terveyden ja hyvinvoinnin muutoksia kuntoutuksen aikana.

Ensinnäkin todettiin, että kuntoutujien koettu työkyky ja työn rasituksista palautuminen parantuivat ja työhön käytettävissä olevat voimavarat vahvistuivat kuntoutuksen aikana. Koettu työkyky oli muita parempi pidemmän ammatillisen koulutuksen käyneillä ja luonnollisesti muita huonompi niillä, joilla oli useampia lääkärin toteamia sairauksia. Työkyky vahvistui enemmän nuoremmilla osallistujilla. Työn rasituksista palautuminen parantui ja työhön käytettävissä olevat voimavarat vahvistuivat koko tutkitussa ryhmässä. Väsymyksen ja ylirasittuneisuuden tunteet vähenivät kuntoutuksen aikana ja työhuolet pyörivät mielessä harvemmin vapaa-aikana.

Naisilla havaittiin enemmän työstä palautumisen vaikeuksia, samoin kuin Kinnusen ja Feldtin (2009) tutkimuksessa. Voimavarojen puutetta oli eniten koulutetuilla (vähintään opistotaso) ja niillä, joilla oli useita lääkärin toteamia sairauksia. Positiivinen mieliala ja psyykkinen toimintakyky työssä vahvistuivat seuranta-aikana. Myös muissa tutkimuksissa (Kurki, 1999; Nevala-Puranen, 1996; Tirkkonen & Kinnunen, 2010) on todettu koetun työkyvyn vahvistuneen ja työperäistä väsymystä kuvaavan palautumisen tarpeen vähentyneen ASLAK-kuntoutuksessa.

Toiseksi todettiin, että uupumusasteinen väsymys väheni naisilla enemmän kuin miehillä. Uupumusasteinen väsymys oli yleisempää naisilla, vähintään opistotasoisen koulutuksen käyneillä ja vanhemmilla osallistujilla.

Kyynistymisen tasossa ei tapahtunut muutosta kuntoutuksen aikana. Ammatillinen itsetunto koheni viitteellisesti koko ryhmässä, vaikka se oli koko seuranta-ajan heikommalla tasolla pi-

demmän ammatillisen koulutuksen omaavilla.

Työhyvinvointi näytti siis olevan eniten koetuksella pidemmän ammatillisen koulutuksen käyneillä. Vaikka tässä ryhmässä koettu työkyky oli muita parempi, voimavarat työhön olivat kaikkein heikoimmat, uupumusasteista väsymystä oli eniten ja ammatillinen itsetunto oli heikentynyt useammin kuin muissa ryhmissä. Ilmeisesti pidemmän ammatillisen koulutuksen käyneet toimivat useammin pitkäaikaisesti kuormittavissa tehtävissä ja olosuhteissa. Useat lääkärin toteamat sairaudet olivat yhteydessä heikompaan työkykyyn, heikompiin työssä käytettävissä oleviin voimavaroihin ja viitteellisesti heikompaan työstä palautumiseen, mutta eivät työuupumukseen.

Kolmanneksi työn psykososiaalisissa voimavaroissa tapahtui hienoista vahvistumista. Miesten kokemus esimiehen tuesta parani ja työn hallintamahdollisuudet lisääntyivät viitteellisesti koko ryhmässä. Pidemmän ammatillisen koulutuksen ryhmässä ja vanhemmilla osallistujilla oli myönteisempi kokemus esimiestuesta ja omista työn hallintamahdollisuuksistaan. Myös Tirkkosen ja Kinnusen (2010) mukaan vaikutusmahdollisuudet työssä vahvistuivat viitteellisesti ASLAK-kuntoutuksen aikana.

Neljänneksi kuntoutujien koettu terveys, fyysinen kunto ja terveyteen liittyvä elämänlaatu paranivat useilla osa-alueilla. Kivut vähenivät ja koettujen kipujen hallittavuus lisääntyi seuranta-aikana. Osallistujien sairauspoissaolojen lukumäärä väheni, mikä vastaa Suoyrjön ym. (2009) tuloksia. Koettu terveydentila parani ja sekä psyykkinen hyvinvointi että tarmokkuus vahvistuivat. Naisten fyysinen toimintakyky oli koko seuranta-ajan parempi kuin miesten ja se parantui edelleen samaan aikaan kun miesten fyysinen toimintakyky heikkeni. Painoindeksissä tapahtui hienoista laskua. Osallistujien lihaskunto vahvistui ja kuntoindeksi parantui seuranta-aikana. Kuntoutujien fyysisen kunnon on todettu parantuneen myös muissa tutkimuksissa (ks.

Härkäpää, 2002; Kurki, 1999; Nevala-Puranen, 1996).

Kuntoutus 1| 2011

43

Lopuksi

Tämän tutkimuksen mukaan ASLAK-kuntoutus vahvisti monipuolisesti osallistujien elämänlaatua. Työkyky parani kaikilla ja selvimmin nuorimmilla, mikä on yhdensuuntaista ASLAK-kuntoutuksen varhaiskuntoutustavoitteiden kanssa. Koulutettujen työntekijöiden uuvuttaviin työtilanteisiin lyhyellä interventiolla ei kyetty vaikuttamaan riittävästi.

Kun on kysymys pitkittyneistä työstressitilanteista, kokemuksesta tiedetään, että auttavat toimenpiteet on toteutettava työpaikalla.

Haastetta tuli esiin myös työyhteisöille solidaarisuudessa niitä kohtaan, joilla oli useampia sairauksia. Tämän tutkimuksen mukaan erityisesti naispuolisten työntekijöiden työyhteisötaitojen vahvistamiseen tulisi jatkossa kiinnittää huomiota esimiestuen hyödyntämiseksi.

PsL Maija Tirkkonen työskentelee tutkijana Tampereen yliopiston yhteiskunta- ja kulttuuritieteiden yksikön psykologian oppiaineessa.

LL Eeva-Leena Rasimus on työterveyshuollon erikoislääkäri, joka työskentelee Kuntoutuskeskus Kankaanpään johtavana lääkärinä.

PsM Seija Kero on työterveyspsykologi ja psykoterapeutti, joka työskentelee Kuntoutuskeskus Kankaanpään psykologina.

Lähteet Aalto AM, Aro A, Teperi J (1999) RAND-36 terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina. Mittarin luotettavuus ja suomalaiset väestöarvot. Stakes, Tutkimuksia 101. Saarijärvi: Gummerus Kirjapaino Oy. Helo T (2000) Kelan Aslak-toiminnan kustannusten ja vaikutusten arviointi. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 55. Turku: Kansaneläkelaitos.

Holopainen K, Kuronen P, Nevala-Puranen N, Koistinen S, Arokoski J (1998) Aslak-kurssien vaikutukset lentokonemekaanikkojen koettuun terveydentilaan ja suorituskykyyn. Puolen vuoden seurantatutkimus Suomen ilmavoimien lentokone-mekaanikoilla. Sotilas-lääketieteellinen aikakauslehti, 73(4), 69–74.

Holopainen K, Nevala N, Kuronen P, Arokoski J (2004) Effects of vocationally oriented medical rehabilitation for aircraft maintenance personnel - a preliminary study of long-term effects with 5-year follow-up. J Occup Rehabilitation, 14(4), 233– 242.

44 Kuntoutus 1| 2011

Härkäpää K (2002) Varhaiskuntoutuksen vaikuttavuus.

Kirjassa A-M Aalto, H Hurri, A Järvikoski, J Järvisalo, V Karjalainen, H Paatero, T Pohjolainen & P Rissanen (toim.), Kannattaako kuntoutus (s. 45– 56). Stakes Raportteja 267. Saarijärvi: Gummerus.

Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi. Versio 14 / 2.4.2007, voimassa 1.1.2008. Kansaneläkelaitos. Terveys- ja toimeentuloturvaosasto. Kuntoutusryhmä. Helsinki.

Kinnunen U, Feldt T (2009) Työkuormituksesta palautuminen: psykologinen näkökulma. Kirjassa U. Kinnunen & S. Mauno (toim.), Irtiottoja työstä: työkuormituksesta palautumisen psykologia (s. 7­­ 27). Tampere: Tampereen yliopistopaino Oy. Kurki M (1999) Kuntoutuskurssit pystyvyysodotusten vahvistajana. Miina Sillanpään Säätiön julkaisuja B:15. Helsinki: Vammalan Kirjapaino Oy. Nevala-Puranen N (1996) Aslak-kurssien vaikutukset maatalousyrittäjien fyysiseen suorituskykyyn ja työtekniikkaan. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 10. Helsinki: Kansaneläkelaitos.

Näätänen P, Aro A, Matthiesen SB, Salmela-Aro K (2003) Bergen Burnout Indicator 15. Helsinki: Edita Prima Oy. Pihnala K (2005) Työkykykuntoutujien psyykkinen toimintakyky. Tutkimus Kuntoutuskeskus Kankaanpään UPS-itsearviointimenetelmän osoittamista muutoksista. Pro gradu -tutkielma. Tampereen yliopisto, Psykologian laitos.

Pursio H (1999) Voimavarat työhön, sosiaalinen tuki työssä, työn hallinta, työkykyindeksin täydennyskysely. Käsikirjoitus.

Salokangas R, Stengård E, Poutanen O (1994) DEPS – uusi väline depression seulontaan. Duodecim, 110(12), 1141-1148.

Suoyrjö H, Oksanen T, Hinkka K, Kivimäki M, Klaukka T, Pentti J, Vahtera J (2009) The effectiveness of vocationally oriented multidisciplinary intervention on sickness absence and early retirement among employees at risk: an observational study.

Occup Environ Med; 66, 235-242.

Tirkkonen M, Kinnunen U (2010) Työhyvinvointi vahvistuu varhaiskuntoutuksessa: ASLAK-kuntoutuksen ja Työhyvinvointi-kuntoremontin vaikuttavuus. Miina Sillanpään Säätiön julkaisusarja A:8.

Tuomi K, Ilmarinen J, Jahkola A, Katajarinne L, Tulkki A (1999) Työkykyindeksi. Helsinki: Työterveyslaitos.

Turja J (2009) Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen vaikuttavuus. Kuntoutus osana työpaikan terveyden edistämistä. Acta Universitatis Tamperensis 1375. Tampere: Tampereen yliopisto.

Hanke-esittely

Matti Tuusa

Ammatillisen kuntoutusprosessin tehostaminen sähköisen asiakaskohtaisen tietojärjestelmän avulla Kuntoutussäätiö selvittää vuoden 2011 aikana, miten ammatillisessa kuntoutuksessa voitaisiin tehostaa tiedonkulkua eri toimijoiden välillä ja onko mahdollista rakentaa eri toimijoita palveleva sähköinen asiakaskohtainen tietojärjestelmä. Hankkeen rahoittajana toimii Kela.

Hankkeen taustaa ja tavoitteita

Pitkään on ollut tiedossa, että väestön ikääntyminen on Suomessa lähes nopeinta Euroopassa. Lähivuosina työikäinen väestö vähenee ja vanhusväestön sekä suhteellinen että absoluuttinen määrä kasvaa. Erityisen keskeisessä asemassa on ikäluokka 60–68-vuotiaat, joiden määrässä tapahtuu selkein kasvu. On arvioitu, että elatussuhteen säilyttäminen nykytasolla edellyttäisi työurien pidentämistä ja pitkällä aikavälillä työllisyysasteen nostamista 78 %:iin. Kuntoutus on yksi tärkeimmistä keinoista pidentää työuria. Jotta kuntoutus tukisi määrätietoisesti työurien pidentämistä ja edistäisi työelämässä pysymistä, tarvitaan kuntoutusjärjestelmämme monipuolista kehittämistä.

Yksi suomalaisen kuntoutuksen vahvuuksista on sen monipuolisuus. Asiakkaan näkökulmasta kuntoutusjärjestelmämme vaikuttaa kuitenkin usein liian monimutkaiselta. Asiakkaan asemasta ja elämäntilanteesta riippuen keskeisenä toimijana saattaa olla esimerkiksi

kunnan sosiaali- tai terveystoimi, erikoissairaanhoito, Kela, työeläke- ja vakuutuslaitos tai TE-hallinto. Yksittäisen ihmisen kuntoutus ja palveluprosessi muodostuu usein monen eri tahon palveluista ja etuuksista, ja käytännön kuntoutustyössä liikutaan usein eri järjestelmien rajapinnoilla. Nykyisessä toimintamallissa kuntoutujalla ei ole aina nimettyä yhdyshenkilöä, joka kantaisi kaikissa vaiheissa vastuuta kuntoutujasta. Esimerkiksi pitkään työttömänä olleiden henkilöiden kuntoutus saattaa olla satunnaista ja katkonaista, eikä kukaan kanna siitä kokonaisvaltaista vastuuta.

Ammatillisen kuntoutuksen kohdentumisesta ja eri toimijoiden välisestä työnjaosta on käyty tämänkin lehden palstoilla 2000-luvulla vilkasta ja kriittistä keskustelua. Ammatilliseen kuntoutuksen pääsyn kriteerit koetaan yhtäältä liian tiukoiksi ja toisaalta liian epäselviksi, eivätkä palvelut niiden avulla kohdennu optimaalisesti. Ongelmina nähdään myös eri toimijoiden välisen työnjaon epäselvyys, kuntoutustoimenpiteiden liian myöhäinen käynnistyminen sekä asiakkaiden kuntoutusprosessien sattumanvaraisuus ja väliinputoamiset, mitkä johtuvat eri toimijoiden välisestä puutteellisesta yhteistyöstä ja huonosta tiedonkulusta. Nykykäytännön tilalle tarvitaan sellainen kuntoutujalähtöinen ohjausmalli, jossa asiakas on kuntoutusprosessin keskeisin toimija. Asiakkaan pitäisi päästä kuntoutukseen silloin, kun hänellä on siihen tarve.

Kuntoutus 1| 2011

45

Kuntoutuksen tulee toteutua johdonmukaisesti, viiveettömästi ja tietyn aikarajan puitteissa. Asiakkaan kuntoutusprosessin sujuvuuden kannalta olisi optimaalista myös, että eri toimijoiden kesken olisi käytössä sellainen sähköinen tietojärjestelmä, josta löytyisi helposti häntä koskevia ja kuntoutusprosessin kannalta olennaisia tietoja ja jonka avulla tietoa voitaisiin vaihtaa soveltuvin osin eri toimijoiden välillä.

Sata-komitean kuntoutustyöryhmän raportissa (19.1.2010) päädyttiin siihen, että tuloksellisen työterveyshuollon ja kuntoutuksen toteuttamista voitaisiin tukea ja edistää, jos kuntoutussuunnitelma ja kuntoutuksen seurantaa koskevat tiedot kulkisivat sähköisesti osana potilaskertomusta sosiaali- ja terveydenhuollon eri toimijoiden välillä. Samassa raportissa todettiin, että kuntoutuksen vaikuttavuutta edistettäisiin myös kehittämällä kuntoutusjärjestelmän käyttöön sähköinen asiakaskohtainen tietojärjestelmä (kuntoutusprosessia ohjaava asiakastietojärjestelmien kokonaisuus). Järjestelmän avulla voitaisiin seurata kuntoutusprosessin käynnistymistä, ratkaisujen toteuttamista ja työnjakoa. Samoja tietoja voitaisiin käyttää myös kuntoutuksen vaikuttavuuden arviointiin. Sähköiseen järjestelmään kertyisi tietoa kaikista kuntoutukseen liittyvistä tapahtumista ja kaikista kuntoutusjärjestelmistä. Järjestelmän avulla voidaan ohjata kuntoutusprosessia, välttää päällekkäistä työtä sekä hyödyntää jo olemassa olevaa tietoa asiakkaasta ja näin edesauttaa kuntoutuksen vaikuttavuutta.

Hankkeen toteutus ja tavoitellut tulokset

Hanke käynnistyi loppuvuodesta 2010. Sen ensimmäisessä vaiheessa tehtiin ammatillisen kuntoutuksen toimijoiden haastattelukierros, jossa selviteltiin asiakasprosesseja, eri toimijoiden välistä tiedonkulkua ja sen kehittämistarpeita, käytössä olevien sähköisten järjestelmien nykytilannetta sekä valmiuksia ja tahtotilaa sähköisen tietojärjestelmän luomiselle.

Hankkeessa selvitetään myös, millaisia tietojärjestelmiä ammatillisessa kuntoutuksessa on

46 Kuntoutus 1| 2011

käytössä muissa maissa. Tässä selvitystyössä keskitytään ensisijaisesti Ruotsiin, Norjaan ja Tanskaan.

Hankkeen toteuttaman kyselyn ja asiantuntijatyöpajojen avulla konkretisoidaan edelleen sitä, miten ammatillisen kuntoutuksen eri toimijoiden välistä tiedonkulkua voidaan kehittää, millainen uusi sähköinen järjestelmä voisi olla ja mitä mahdollisia hyötyjä järjestelmästä olisi eri toimijoille sekä palveluja käyttäville asiakkaille. Tavoitteena on lisätä kuntoutuksen läpinäkyvyyttä sekä asiakkaiden että eri yhteistyökumppaneiden suuntaan.

Keskeisin kysymys on: Millainen konkreettinen yhteiskunnallinen ja käytännön tarve tällaiselle järjestelmälle on olemassa? Tavoitteena on myös huomioida asiakkaan asema ja selvittää, miten asiakkaan asemaa ja kuntoutusprosessia voidaan sujuvamman tiedonkulun avulla parantaa ja tehostaa. Merkittävänä reunaehtona selvitystyössä on tietosuojaan ja asiakkaan oikeuksiin liittyvä lainsäädäntö.

Työn edetessä analysoidaan, mitä toimenpiteitä tietosuojaongelmien ratkaiseminen kunkin toimijan näkökulmasta edellyttää.

Kyselyn ja työpajojen avulla selvitetään myös tarkemmin sitä, mitä tai minkä tyyppisiä tietoja kustakin kuntoutustapahtumasta olisi eri toimijoiden näkökulmasta syytä, halua tai mahdollista järjestelmään viedä. Lähtökohtana on ammatillisen kuntoutusprosessin sujuva hoitaminen ja sitä ohjaava ammatillisen kuntoutuksen suunnitelma, jonka perusteella tarpeelliset ja oleelliset tiedot jäsentyvät. Olennaisia kysymyksiä ovat: Mitkä ovat tarvittavat ydintaustatiedot asiakkaasta? Mitä tietoja asiakkaan terveydentilaan sekä työ- ja toimintakykyyn ja kuntoutustapahtumiin liittyviä tietoja on tarvetta välittää?

Yhtenä keskeisenä tavoitteena hankkeessa on pohtia sitä, miten ammatillisen kuntoutuksen vaikuttavuutta voisi analysoida nykyistä paremmin, miten uutta sähköistä tietojärjestelmää voisi tässä hyödyntää ja löytyykö toimijoiden välillä yhteistä näkemystä ja konsensusta vaikuttavuuden mittaamisen suhteen.

Hankkeen asiantuntijatyöpajoissa selvitetään, mitkä sähköiseen järjestelmään vietävät tiedot ovat eri toimijoiden näkemysten pohjalta

kuntoutuksen vaikutusten ja vaikuttavuuden arvioinnin kannalta välttämättömiä. Keskeistä on myös löytää järjestelmien välisen yhteistyön vaikutuksia arvioivia mittareita. Tässä yhteydessä selvitetään myös, mitä rekisteritietoja tarvitaan kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa. Lisäksi voidaan pohtia sitä, kenen toimijan vastuulle seuranta ja arviointi kuuluisivat.

Hanke päättyy marraskuussa 2011 järjestettävään loppuseminaariin, jossa esitellään merkittävimmät tulokset ja kehittämisehdotukset.

Lahden ammattikorkeakoulu | www.lamk.fi

VTL Matti Tuusa työskentelee Kuntoutussäätiössä koulutuspäällikkönä.

SOSIAALI- JA TERVEYSALAN AIKUISKOULUTUSTA Opiskele Kuntoutuksen ylempi ammattikorkeakoulututkinto työn ohessa (90 op/2,5 vuotta) Ylempi ammattikorkeakoulututkinto tukee valmiuksia toimia sosiaali- ja terveysalan vaativissa asiantuntija-, kehittämis- ja johtamistehtävissä. Opiskelu tapahtuu työn ohessa ja opinnot kytketään kiinteästi työelämän kehittämistarpeisiin.

Kuntoutuksen moniammatillinen koulutusohjelma (Fysioterapeutti YAMK, Sairaanhoitaja YAMK, Sosionomi YAMK, Terveydenhoitaja YAMK) alkaa syksyllä 2011.

Koulutusohjelman suorittanut • on kuntoutuksen asiantuntija oman erityisalansa mukaisesti • on asiantuntija kehitettäessä asiakkaiden kuntoutusprosesseja ja kuntoutuksen työkäytäntöjä • hallitsee kuntoutuksen vaikuttavuuden ja laadun arviointiprosesseja • osaa toimia moniammatillisen kuntoutusverkostojen johtajana ja kehittäjänä Yhteishakuaika 7.3.–12.4.2011 osoitteessa www.amkhaku.fi Lisätietoja www.lamk.fi/sosiaalijaterveys/koulutus/ylempiamk/ Sosiaali- ja terveysala, Hoitajankatu 3, 15850 Lahti

Kuntoutus 1| 2011

47

pu he e n v u o r o

Veli Matti Heikkilä

Vajaakuntoisuuden yksilöllis-lääketieteellisen ja sosiaalisen mallin vertailua Vajaakuntoisuuden määritelmään perustuvat yhteiskunnan hyvinvoinnin jakoperusteet; ne perusteet, millä myönnetään tai evätään eläkkeitä, kuntoutustukia, lääkinnällistä ja ammatillista kuntoutusta, apuvälineitä ja lukuisia muita etuuksia. Yhteiskunnan hyvinvoinnin jakoperusteet ovat tämän määritelmän varassa toisen perustuessa työlle, toisen tarpeille (Stone 1984). Me kuntoutuksen toimijat elämme vajaakuntoisuudesta ja siksikin siitä keskustelminen on aina ajankohtaista.

Vajaakuntoisuutta voidaan kuvata lukuisista eri näkökulmista mukaan lukien lääketieteellinen, taloudellinen, sosiaalipoliittinen ja hallinnollinen (Stone 1984; Albrecht et al.

2001). Ääripäät ovat yksilöllis-lääketieteellinen ja sosiaalinen malli. Vajaakuntoisuuden määrittämisessä yksilöllis-lääketieteellinen malli dominoi varsin suveereenisti viime vuosisataa (Bury et al. 2007). Sosiaalisen mallin juuret ovat puolestaan 1970-luvulla, jolloin eri vähemmistöt, vammaiset ja vajaakuntoiset mukaan lukien, ryhtyivät taistelemaan oikeuksiensa puolesta ja jolloin myös havahduttiin tiedostamaan tiedon sosiaalinen luonne. Yksilökeskeinen lääketieteellinen malli oli saanut haastajan.

Yksilöllis-lääketieteellinen malli: Ongelman paikantaminen ruumiiseen

Vajaakuntoisuuden yksilöllis-lääketieteellinen malli on keskittänyt huomionsa niihin toiminnallisiin rajoitteisiin, joiden ajatellaan

48 Kuntoutus 1| 2011

johtuvan kroonisesta sairaudesta, vammasta tai vaurioista (Barnes et al. 1999). Vaurion tai vamman oletetaan olevan kantajalleen henkilökohtainen tragedia. Lääketieteen ja kuntoutuksen tehtävä on minimoida ruumiilliset rajoitteet ja luoda vajaakuntoiselle henkilölle rehabilitoidun normaaliuden kautta mahdollisuus palata työhön ja muihin aktiviteetteihin, tulla osaksi normaalia elämän kulkua.

Normi ja normaalius ovat lääketieteellisen mallin kulmakiviä. Modernissa lääketieteessä poikkeavuus määritellään poikkeamana normista ja poikkeama pyritään määrittelemään kvantitatiivisesti. Potilaan itsensä raportoimilla tuntemuksilla ja kokemuksilla on vain vähäistä todistusarvoa laboratorio- ja konetutkimusten määrittämässä luonnontieteellisessä todistusketjussa. Normaaliuden määrittävät lääkärit ja muut hoidon ja kuntoutuksen asiantuntijat, joilla on tietoa ja valtaa ihmisen ruumiiseen. Lääketieteen tehtävä on etsiä ja eristää anomalioita, jotka sitten “normalisoidaan” hoidon ja kuntoutuksen keinoin (Scully 2002). Lääketieteen ja kuntoutuksen asiantuntijoilla on ratkaiseva rooli vajaakuntoisuuden yksilöllisessä mallissa.

Yksilöllis-lääketieteellisessä mallissa terveys ja toimintaky määritellään vammojen, sairauksien ja vaurioiden puutteena. Sairastuminen tai vammautuminen merkitsee tulemista lääketieteen ja kuntoutuksen ammattilaisten huomion kohteeksi. Malli paikantaa ongelmat ruumiiseen, joka aiheuttaa toiminnallisia rajoitteita, vajaakuntoisuutta. Diag-

noosit tehdään, tai oletetaan tehtävän, objektiivisten löydösten perusteella. Diagnoosien kautta lääkärit käyttävät erityistä sosioekonomista valtaa. Hoito, kuntoutus, terapiat ja hyvin pitkälle myös taloudellinen tuki ovat diagnoosien takana. Yksilöllis-lääketieteellinen malli keskittyy fyysisiin prosesseihin ja “koviin” menetelmiin.

Potilaan sallitaan olla sairaan roolissa vain säädetty aika ja oikein sisäistetty sairaan rooli takaa nopean paranemisen, paluun normaaliuden maailmaan. Yksilöllisessä mallissa vajaakuntoisia kannustetaan yksilöinä sopeutumaan vajaakuntoisuuteensa. Lisäksi sopeutumisprosessin oletetaan etenevän tietyn asiantuntijoiden ennalta määräämän kaavan mukaisesti ja sopeutumattomuus diagnisoidaan helposti psyykkiseksi häiriöksi. Sopeutumisvalmennus on olennainen osa yksilökeskeistä lääketieteellistä mallia. Sopeutumisella pyritään siihen, että potilas pystyy luopumaan sairaan roolista, normalisoitumaan. Yksiöllislääketieteellisen mallin perusoletus on, että vajaakuntoiset toimivat kaikessa asiantuntijoiden ohjeiden mukaisesti.

Sosiaalinen malli: Terveille luodut käytännöt aiheuttavat vajaakuntoisuutta

The Fundamental Principles (UPIAS 1976) kirja määrittelee vajaakuntoisuuden tekemällä selkeän eron vaurion (impairment) ja vajaakuntoisuuden (disability) välille. Oliver

(1996) ilmoittaa kategorisesti, että vajaakuntoisuudella ei ole mitään tekemistä ruumiin kanssa eikä vaurio ole mitään muuta kuin fyysisen ruumiin kuvaus. Disabled People’s International (DPI) erottaa vaurion, joka viittaa lääketieteellisesti luokiteltuun tilaan, vajaakuntoisuudesta joka yleisenä terminä viittaa niihin hankaluuksiin, joita pitkäaikaissairaat ja vammautuneet henkilöt joutuvat elämässään kokemaan (Barnes et al. 1999). Vajaakuntoisuuden syynä nähdään yhteiskunta, sen diskriminoivat käytännöt. Ongelma on siis yhteiskunta, ei yksilö. Vaurion ja vajaakuntoisuuden ero on samankaltainen minkä feministit vetivät “genderin” ja “sexin” välille (Thomas 2007).

Sosiaalisessa mallissa ympäristöä tarkastellaan vallan ilmaisuna, syrjinnän ja alistamisen maailmana, jossa vajaakuntoisuus luodaan (Finkelstein 1991). Vajaakuntoisuuden sosiaalinen malli määritellään ympäristön ja ihmisten välisestä päivittäisestä symbolisesta ja sosiaalisesta vuorovaikutuksesta nousevaksi (Williams 1996). Ympäristöä ei nähdä pelkästään teknisenä haasteena kuten yksilöllisessä mallissa, vaan diskriminoivien käytäntöjen näyttämönä. Sosiaalinen malli haastaa tarkastelemaan, miten terveitä varten luodut yhteiskunnan peruspalvelut ja käytännöt tuottavat vajaakuntoisuutta. Olennaista itsenäisen elämän kannalta on oman elämän kontrolli, valinnanvapaus ja itsemääräämisoikeus (kuva 1). Se mitä tarvitaan, jotta itsenäinen ja täysvaltaisen elämä olisi mahdollista,

Yksilöllis-lääketieteellinen malli Sosiaalinen malli Henkilökohtaisen tragedian teoria Sosiaalisen sorron teoria Henkilökohtainen ongelma Sosiaalinen ongelma Yksilöllinen hoito Sosiaalinen toiminta Mediakalisaaatio Oma-apu ja vertaistuki Asiantuntijavalta Yksilöllinen ja kollektiivinen vastuu Ekspettiys

Kokemus

Yksilöllinen identiteetti

Kollektiivinen identiteetti

Hoito

Oikeudet

Kontrolli ja sopeutuminen

Valinta ja vaihtoehdot

Kuva 1. Yksilöllis-lääketieteellinen ja sosiaalinen malli

Kuntoutus 1| 2011

49

on valinnanvara palveluissa ja matalan tason tukipalvelut.

Kaikille sosiaalisen mallin kannattajille biologinen reduktionismi on yhteinen vihollinen. Se lokeroi vajaakuntoisuuden ruumiiseen ja kapea-alaisesti määritettyyn terveyteen. Lääketiede tutkii tiukalla normiharavalla oireilevat ihmiset ja eristää löytämänsä anomaliat, jotka sitten lääketieteen, kuntoutuksen ja terapian keinoin normalisoidaan.

Yhteiskunnan katsotaan alistavan ja syrjivän ihmisiä hoidon nimissä. Foucault puhuukin normalisointiteknologioista (Foucault 2000).

Sosiaalinen malli haastaa perinteisen tieteellisen tutkimuksen kehittämällään viitekehyksellä, joka tunnetaan kriittisen tutkimuksen, praxiksen ja emansipatorisen tutkimuksen nimillä.

Oliver (1997) korostaa, että sortoa ei voi tutkia objektiivisesti tai tieteellisesti: sinä olet joko sorrettujen tai sortajien puolella. Emansipatorisen tutkimuksen pyrkimyksenä on muuttaa sosiaalista todellisuutta eikä vain kuvata sitä.

Perinteisten tieteellisten kriteerien tilalle sosiaalisen mallin edustajat nostavat henkilökohtaisen kokemuksen, jonka katsotaan takaavan tutkimuksen validiteetin. Tutkimuksen onnistumisen ainoa kriteeri on sen lopputuloksessa (Barnes et al. 1999), siinä miten se on palvellut vajaakuntoisten olojen parantamista. Emansipatorinen tutkimus merkitsee tutkimuksen kontrollin antamista tutkijoilta tutkittavien käsiin. Oliverin (1992) mukaan uuden paradigman tulisi korostaa vastavuoroisuutta, hyötyä ja vajaakuntoisten voimaannuttamista. Sosiaalinen malli ja aktivismi ovat läheisissä suhteissa (Corker & Shakespeare 2002).

Yksilöllisen mallin kritiikki: Ihmisten kokemusten laiminlyönti

Stonen (1984) mukaan vajaakuntoisuus ei voi olla pelkästään lääketieteellinen ilmiö, koska vajaakuntoisuus on sosiaalisesti suhteellista.

Yksilöllistä mallia on kritisoitu ongelmien medikalisoinnista sekä terveys- ja kuntoutusbisneksen ja lääketeollisuuden talutusnuorassa olemisesta.

Yksilöllistä mallia on kritisoitu myös sairaiden kokemusten laiminlyönnistä (Barnes et

50 Kuntoutus 1| 2011

al. 1999; Oliver 1992). Emootioita tarkastellaan biolääketieteellisessä mallissa usein kapea-alaisesti pelkästään diagnostiikan ja hoidon näkökulmasta. Tänä päivänä ihmisten rikasta tunne-elämää tarkastellaan lähes yksinomaan masennuksen kautta. Ikään kuin ahdistuksella, häpeällä, syyllisyydellä tai monilla muilla tunteilla ei olisi lainkaan vaikutusta ihmisten psyykkiseen tasapainoon ja koettuun työ- ja toimintakykyyn.

Vajaakuntoiset eivät voi muuta kuin tukeutua asiantuntijoihin saadakseen hoitoa, hoivaa ja taloudellista turvaa. “Bio-powerin” (Foucault 1976) edessä vajaakuntoisten ihmisten on oltava säyseitä. Lääketieteellä ja ”vajaakuntoisuusbisneksellä ” (Albrecht 1992) on keskeinen rooli vajaakuntoisuuden tuottamisessa ja konstruoinnissa määrittämällä etuuksiin oikeuttavan vajaakuntoisuuden rajat.

Diagnoosien, etenkin psykiatristen, varjopuolena on, että ne myös stigmatisoivat kantajansa ja ihmiset pyrkivät stigman pelossa maksimoimaan ’normaaliuttaan’ oireiden hallinnalla. Lääketieteellä on myös iatrogeenistä vaikutusta, sillä saatuaan lääkäriltä diagnoosin potilailla herää tarve osoittaa oireita jotka vahvistavat diagnoosin toisten ja heidän omassa mielessään (Goffman 1963).

Sosiaalisen mallin kannattajat suhtautuvat erittäin kriittisesti perinteisiin tutkimuskäytäntöihin. Sysäyksen kritiikin kärjistymiselle antoi palvelukoti Le Court Cheshiresen tapaus Hampshiressa 1960-luvulla, jossa palvelukodin vajaakuntoiset asukkaat pettyivät pahemman kerran pyydettyään Tavistoc-instituutin tutkijoita tukemaan heitä pyrkimyksessään saada suurempi sananvalta päivittäisiä toimintoja koskevissa asioissa. Tutkijat torjuivat asukkaiden vaatimukset epärealistisina ja asettuivat paikallisten johtajien ja asiantuntijoiden puolelle. Asukkaat kokivat tulleensa petetyiksi ja pettyneinä nimittivät yhteiskuntatutkijoita parasiiteiksi (Hunt 1981), jotka elävät vammaisista ja vajaakuntoisista tekemättä heidän elämänsä parantamiseksi mitään.

“Akateemisisilla turisteilla” on puolestaan viitattu tutkijoihin, jotka käyttävät vajaakuntoisia välineinä akateemisen uransa edistämisessä ja oman statuksensa pönkittämisessä.

Sosiaalisen mallin kritiikki: Yksilön ongelmista vaikeneminen

Asiantuntijoiden vasta-argumentti emansipatoriselle tutkimukselle on se, että nimenomaan heillä, siis asiantuntijoilla, on aikaa, resursseja ja taitoa metodologiseen työhön, kokemusten analysointiin ja historiallisen ja sosiaalisen kontekstin erittelyyn (Kelly et al. 1994; Stone & Priestley 1996).

Sosiaalisen mallin jyrkin linja katkaisi kokonaan syy–seurassuhteen terveystekijöiden ja vajaakuntoisuuden väliltä. Oliverin (1996) mukaan vajaakuntoisuudella ei ole mitään tekemistä ruumiin kanssa. Näin yksioikoinen ihmisen ruumiillisuuden kieltäminen vajaakuntoisuutta aiheuttavana tekijänä on luonnollisesti nostanut paljon vastaväitteitä. Sosiaalisen mallin kannattajien on myönnettävä, että vaurio (impairment) on osa vajaakuntoisuuden kokemusta, ja vaikka sosiaaliset esteet on poistettu, jotkut vauriot edelleen sulkevat vajaakuntoiset ihmiset pois tietyistä aktiviteeteista (Thomas 2007). Vaurion ja vajaakuntoisuuskategorioiden jyrkkä erottelu on johtanut myös siihen, että vaurio-kategoria on jäänyt teoreettisen tarkastelun ulkopuolelle (Corker 1999) ja jättänyt vaurioituneen ruumiin tulkinnan lääketieteen yksinoikeudeksi (Hughes & Paterson 1997). Vaurion ja vajaakuntoisuuden välinen yhteys on implisiittisesti mukana myös sosiaalisessa mallissa, sillä vain ne henkilöt joilla on jokin terveydellinen ongelma, ovat sosiaalisen mallinkin mukaan vajaakuntoisia eivätkä esimerkiksi sosiaalisen sorron kohteeksi joutuneet etnisten tai seksuaalisten vähemmistöjen edustajat (Tremain 2002). Pelkkä sosiaalinen sorto ei siis ole riittävä ehto vajaakuntoisiin kuulumisesta, vaikka vajaakuntoistaminen (disablism) onkin liitetty yhdessä seksismin, rasismin, ikäsyrjinnän ja homofobian kanssa sosiaalista sortoa aiheuttavien tekijöiden luetteloon.

Ruumis on ja pysyy, samoin kokemus ruumiillisuudesta, jota ei voida kirjoittaa eikä puhua pois kuten jotain ikävää mieltä jäytävää kokemusta. Siihen on aina suhtauduttava, haluamme sitä tai emme, eikä siihen voida ottaa samalla tavalla etäisyyttä kuin ikäviin

muistoihin. Ruumista ei voida koskaan täysin kieltää, vaikka kuinka vääristynyt suhtautumisemme siihen olisikin. Sosiaalinen malli ei tunnu myöskään huomioivan ruumiinkuvan perustuvaa laatua olevaa merkitystä ihmisen identiteetille ja itsetunnolle.

Tietyt ryhmät, kuten kielellisesti vajaakuntoiset, näyttävät jäävän sosiaalinen mallin ulkopuolelle tai ainakin vahvasti aliedustetuiksi liikuntarajoitteisten henkilöiden rinnalla. Jos yksilöllisen mallin rajoitteena ja heikkoutena on biologinen reduktionismi ja kaiken medikalisointi, niin sosiaalisen mallin helmasynti on puolestaan sosiaalinen reduktionismi, joka vaikenee yksilöiden ongelmista painottaessaan yhteiskunnan osuutta vajaakuntoisuusproblematiikassa. Sitä on luonnehdittu ylisosiaaliseksi, sosiaalisesti reduktionistiseksi, yksiulotteiseksi ja ylipolitisoiduksi (Bury 1977). Sosiaalinen malli kärsii myös vahvan teoreettisen perustan puutteista, josta syystä se on jäänyt sosiaalisen tutkimuksen valtavirran ulkopuolelle. Malli ei selitä, miten sosiaalinen ympäristö luo vajaakuntoisuutta. Shakespearen (1994) mukaan sosiaalinen malli ohittaa kulttuurikysymykset vajaakuntoisuusproblematiikassa.

Pohdinta: Ketkä ovat riippuvaisia?

Molemmat mallit pyrkivät universaalisuuteen, kuitenkaan siinä onnistumatta. Thomasin (2007) mukaan vajaakuntoisten ihmisten globaali kokemus on liian monimutkainen ilmiö, jotta se olisi esitettävissä yhden mallin avulla. Zola (1982), Shakespeare ja Watson (2001) puhuvat jatkuvan käsitteellistämisen tarpeellisuudesta. Ihmisestä tulee vajaakuntoinen vain diskursiivisten käytäntöjen ja sosialisaatioprosessin myötä. Vajaakuntoisuus ei siis ole etukäteen annettu staattinen muuttumaton sosiaalinen tila (Thomas 2007). Jurvanen toteaa (2004), että ainoa mikä on pysynyt muuttumattomana vajaakuntoisuuden määritelmissä on terminologian luontainen toiseus, joka voi muuttua vasta sitten, kun yhteisöt oppivat käsittelemään erilaisuutta eipoikkeavuutena normista vaan osana normia.

Vajaakuntoisuuden käsitettä tulisi tarkastella

Kuntoutus 1| 2011

51

aina kriittisesti sekä tutkailla ketä ja mitä ne kulloinkin palvelevat.

Vajaakuntoisuudesta on mahdoton puhua neutraalisti, sillä jo kieli ja käytetyt kategoriat itsessään vaikuttavat ongelman määrittelyyn.

Kieli ja valta ovat kytköksissä toisiinsa (esim.

Fairclough 1989). Dominoivat ryhmät – näihin päiviin asti se on merkinnyt valkoisia hyvinkoulutettuja ja hyvin toimeentulevia miehiä – määrittävät mistä keskustellaan. Bourdieu (1991) käytti tästä ilmaisua “symbolinen väkivalta”. Molemmat esitellyt mallit tekevät yksipuolisuudessaan väkivaltaa vajaakuntoisten kokemuksille ja vajaakuntoisuuden kompleksisuudelle; vajaakuntoisuus tai vajaakuntoiset eivät kumpaankaan malliin jäännöksettä mahdu.

Kulttuurinen oletus on, että vamma, vaurio ja krooninen sairaus väistämättä johtavat riippuvuuteen, ja että vajaakuntoiset ovat jo määritelmänsä mukaisesti hoidon ja hoivan tarpeessa. Tähän Davis (1994) ja Oliver (1990) toteavat provosoivasti, että hoivan ja kuntoutuksen ammattilaiset ovat todellisia riippuvaisia, sillä heidän työnsä, tulonsa ja uransa riippuvat vajaakuntoisista henkilöistä. Emme tule myöskään välttämättä ajatelleeksi, kuinka riippuvainen muista ihmisistä esimerkiksi ei-vajaakuntoinen liikemies saattaa olla matkustaessaan jatkuvasti ympäri maailmaa, asuessaan hoteillessa, ruokaillessaan ravintoiloissa palatakseen taksilla lentoasemalta hetkeksi kotiin, jossa vaimo on hänen poissaollessaan huolehtinut taloudesta ja kasvattanut heidän yhteisiä lapsiaan (Thomas 2007). Kulttuurimme liittää tarvitsevuuden ja riippuvuuden vajaakuntoiseen ja ylistää liikemiehen riippumattomuutta, vaikka hän voi olla itse asiassa paljon riippuvaisempi muista ihmisistä kuin vaikkapa kielenkääntäjänä toimiva CP-vammainen. Vajaakuntoisuudesta puhuttaessa on huomattava, että sen määrittelyn kannalta välttämätön hyvä tai normaali toimintakyky on ohimenevä tila. Jokainen ihminen on jossain elämänsä vaiheessa vajaakuntoinen.

Ainoa asia mikä ihmisyhteisössä on pysyvää, on kaikkien ihmisten keskinäinen riippuvuus.

Molemmat mallit kärsivät selkeästi määritellyn toiminnan subjektin kategorian puut-

52 Kuntoutus 1| 2011

teesta. Lääketieteellisessä mallissa toimivaa ihmistä, persoonaa, edustaa vika, vamma, sairaus tai elimet ja funktiot. Parhaimmillaan subjektina nähdään lääketieteen ja kuntoutuksen asiantuntijoiden ohjeita orjallisesti noudattava vajaakuntoinen henkilö. Oman elämänsä autenttista, aktiivista subjektia ei lääketieteelliseen malliin mahdu. Sosiaalisessa mallissa subjekti on vajaakuntoiset ihmiset kokonaisuutena eli kollektiivisubjekti. Tällainen ajattelutapa unohtaa sen tosiasian, että kaikki muutokset tapahtuvat kuitenkin viime kädessä yksilöiden kautta ja yksilöissä. Vajaakuntoisen yksilön arvokkaalle kokemus- ja elämysmaailmalle ei sosiaalisessa mallissa ole tilaa ja samalla toiminnan subjekti, persoona, kutistuu pelkäksi kollektiivisubjektin varjoksi, sivuroolin esittäjäksi.

Omien premissiensä takia molemmat mallit joutuvat jättämään olennaisia tekijöitä viitekehystensä ulkopuolelle. On äärimmäisen epähumaania olla huomioimatta vammaisen tai kroonisesti sairaan vajaakuntoisen ihmisen sairastamisen yksilöllistä, persoonallista ulottuvuutta. Näin käy ultrasosiaalisissa malleissa, jotka sivuuttavat vajaakuntoisten henkilöiden omakohtaisesti koettua ja elettyä ruumiillisuutta korostaessaan yhteiskunnan ja yhteisöjen merkitystä vajaakuntoisuuden aiheuttajina. Sokea pysyy sokeana, tehdään ympäristölle mitä hyvänsä. Myös yksilöllisessä, lääketieteellisiä kovia faktoja painottavassa mallissa ihmisten omien kokemusten merkitys jää usein huomioimatta. Koettu kipu ilman konelöydöksiä ei ole riittävä peruste sosiaalivakuutusetuisuuksista päätettäessä. Yksi yhteinen puute sekä yksilölliselle että sosiaaliselle mallille on vajaakuntoisten henkilöiden eletyn ja koetun ruumiillisuuden ignorointi.

Työkykykontekstissa lääketieteellinen malli on Suomessa dominoiva. Biologinen reduktionismi näkyy muun muassa siinä, että työkyvyttömyys nähdään edelleen eläkepäätöksissä aivan keskeisesti lääketieteellisenä ongelmana, mitä se ei kuitenkaan lähtökohtaisesti missään nimessä ole (Heikkilä 1996).

Työkyvyttömyyskäsitteen medikalisoituminen on historian artefakta (Stone 1984). Palkkatyö on yhteiskunnallinen ja talouspoliitti-

nen käsite ja työkyky riippuu keskeisesti kunkin yhteiskunnan ja työelämän kehitystasosta sekä harjoitetusta työvoima- ja sosiaalipolitiikasta. Työkyvyttömyyden määrittely sosiaalietuuspäätöksissä ei ole lääketiedettä eikä ylipäätään mitään tiedettä, vaan yhteiskunnallista ja taloudellista vallan käyttöä. Ainoa relevantti työkyvyn “mittari” on aidossa työssä tehty riittävän pitkä työkokeilu ja siitä saatu työelämän asiantuntijan antama arvio.

Kummastakaan käsitellyistä malleista ei sellaisenaan ole ammatillisen kuntoutuksen viitekehykseksi. Lääketieteen logiikalla ja lainalaisuuksilla ei työelämän ongelmia ratkaista, kun taas sosiaalisen mallin mukaan toimittaessa varsinaisen kuntoutustoiminnan rajat tulevat nopeasti vastaan ja työhön ja työyhteisöön liittyvät kehittämistoimenpiteet kaatuvat helposti työnantajan, esimiesten, työntekijöiden tai ammattiyhdistysliikkeen vastarintaan. Kuntoutus ja työnkehitys on syytä pitää erillään, vaikka ne toisiinsa kytkeytyvätkin.

Genetiikka laajentaa vajaakuntoisuukategoriaa ja samalla uhkaa destabilisoida ei-vajaakuntoisten ihmisten identiteetin. Geneettiset spekulaatiot ovat siirtäneet vajaakuntoisuuden rajan olevasta mahdolliseen. Koko väestöstä on tullut potentiaalisia vajaakuntoisia. Täysin tervekin ihminen voi omaksua vajaakuntoisen tai sairaan identiteetin ja jopa silpoa itsensä tulevan sairauden pelossa, kuten eräät amerikkalaiset naiset ovat tehneet poistattaessaan rintansa mahdollisen rintasyövän pelossa. Terveyden ja sairauden rajojen hämärtymisen myötä vajaakuntoisuustutkimus tarvitsee monenlaisia uusia teorioita ja malleja kyetäkseen hahmottamaan ja hallitsemaan tätä kompleksista kokonaisuutta.

Stonen (1984) tekemä kysymys “Kuka hyötyy kaikkeen taipuvasta vajaakuntoisuuskäsitteestä” on edelleen mitä ajankohtaisin. Ensisijaisesti siitä hyötyy terveys- ja kuntoutusbisnes. Kaukana ei liene aika, jolloin suurin osa väestöstä voidaan periaatteessa määritellä vajaakuntoisiksi. Näin vajaakuntoisuuden rajan siirtyminen olevasta mahdolliseen sairauteen tietää varmoja lisääntyviä asiakasvirtoja myös kuntoutukseen. Ammatilliseen kuntoutukseen

pääsemiseksi riittää jo nyt työkyvyttömyyden uhka. Olisi vain loogista, että tulevaisuudessa myös lääkinnälliseen kuntoutukseen pääsisivät esimerkiksi geneettisessä kartoituksessa havaitut potentiaaliset tulevat sairaat.

Voidaan myös kysyä, ketkä kärsivät tästä jo kohta syntymättömiin lapsiin laajennetusta vajaakuntoisuuden käsitteestä. Siitä kärsivät lopulta kaikki ihmiset heidän identiteettiinsä kohdistuvan vääristävän paineen kautta.

Genetiikan tunkeutuminen kaikkialle uhkaa horjuttaa terveiden ihmisten identiteetin perustaa hämärtämällä terveyden ja sairauden rajoja. Tämän nuoruutta, aktiivisuutta, terveyttä ja kauneutta korostavan näennäissuvaitsevan ajan yksi suurimmista haasteista on oppia näkemään ja käsittelemään erilaisuutta osana normaaliutta eikä poikkeavuutena. Ahtaita normaaliuden rajoja olisi todellakin syytä kiireesti laajentaa ja avartaa terveydenhoidossa, kuntoutuksessa ja ennen kaikkea työelämässä. Yhä laajenevasta vajaakuntoisuuden käsitteestä on Suomen äärimmäisyyksiin asti terveyttä ja työkykyisyyttä korostavilla työmarkkinoilla enemmän haittaa kuin hyötyä. Nykyisessä työkulttuurissa vajaakuntoisuuden leima on työelämästä poissulkeva eikä sisäistävä tekijä.

Vajaakuntoiset ihmiset ovat oman elämänsä kokijoita ja vain he tietävät, miltä tuntuu elää terveydellisten rajoitteiden kanssa. Tästä syystä kuntoutujien omat kokemukset on otettava kuntoutuksen lähtökohdaksi, sillä vain kuunnellen kuntoutujien kokemuksia kahden kesken tai ryhmässä hänet voidaan kohdata ja ilman tätä kuntoutuminen ei ole koskaan mahdollista. Ihmisen aito kohtaaminen on sellaista, mikä ei malleihin eikä standardeihin taivu.

FT, psykologi Veli Matti Heikkilä työskentelee psykologina Oulun yliopistollinen sairaalan kuntoutustutkimuspoliklinikalla.

Lähteet Albrecht G (1992) The Disability Business. Rehabilitation in America. Sage.

Barnes C, Mercer G and Shakespeare T (1999) Exploring disability. A sociological introduction. Polity Press.

Kuntoutus 1| 2011

53

Bourdieu P (1991) Language and Symbolic Power, Harvard University Press.

Bury M (1997) Health and Illness in a Changing Society. London: Routledge.

Bury M, Braddock DL and Parish SL (2007) An Institutional History of Disability In: Handbook of disability studies. Edited Gary L. Albrecht, Katherine D. Seelman.

Corker M (1999) Differences, conflations and foundations: the limits to the “accurate” theoretical represantation of disabled people’s experience. Disability and Society, 15(4):627-42.

Corker M & Shakespeare T (2002) Mapping the terrain.

In: Disability/ Postmodernity. Embodying disability theory (Edited by Mairian Corker and Tom Shakespeare). Continuum. London, NY. Davis K (1994) The crafting of good clients, in Swain J, Finkeltstein V, French S and Oliver M (eds) Disabling barriers – enabling environments. London: Sage.

Fairclough N (1989). Language and Power. London, Longman.

Finkelstein V (1991) Disability: An Administrative Challenge? In M. Oliver (ed) Social Work – Disabling People and Disabling Environments. London: Jessica Kingsley.

Foucault M (1976) Seksuaalisuuden historia: Tiedontahto. Gaudeamus 1998, Helsinki.

Foucault M (2000) Tarkkailla ja rangaista. Helsinki, Otava.

Goffman E (1963) Stigma: Notes on management of spoiled identity. Englewood Cliffs, N.J. PrenticeHall.

Heikkilä V-M (1996) Työkyvyn käsitteestä ja dynamiikasta. Kuntoutus.

Hunt P (1981) Settling accounts with the parasite people: a critique of ‘A Life Apart’ by E.J. Miller and G.V. Gwynne. Disability Challenge 1 (May): 37-50.

Jurvanen V (2004) Connotations of Finnish and English Disability-Related Terms with Special Reference to WHO Classifications. Pro Gradu. University of Helsinki. Translation Department November.

Kelly L, Burton S and Regan L (1994) ’Researching Women’s Lives or Studying Women’s Oppression?

Reflections on what Constitutes Feminist Research’ in Mary Maynard and J. Purvis (eds) Researching Women’s Lives from a Feminist Perspective.

London: Taylor and Francis.

54 Kuntoutus 1| 2011

Oliver (1990) The politics of disablement. London, Mcmillan.

Oliver M (1992) Changing the Social Relations of Research Production? Disability, Handicap and Society, 7 (2):101-114.

Oliver M (1996) Understanding Disability: From Theory to Practice, London:Macmillan.

Oliver M (1997) Emancipatory Research: realistic goal or impossible dream? In C. Barnes and G. Mercer (eds) Doing Disability Research. Leeds: The Disability Press.

Scully JL (2002) A Postmodern Disorder: Moral Encounters with Molecular Models Disability. In: Disability/Postmodernity. Embodying disability theory (Edited by Mairian Corker and Tom Shakespeare). Continuum. London, NY. Shakespeare T & Watson N (2001) The Social Model of Disability: An Outdated Ideology? Exploring Theories and Expanding Methodologies: Research in Social Science and Disability 2, 9-28.

Shakespeare T (1994) Cultural Representation of Disabled People: Dustbins for Disavowal? Disability and Society, 9(3):283-299.

Stone DA (1984) The disabled state. London: Macmillan.

Stone E & Priestley M (1996) Parasites, Pawns and Partners: disability research and the role of nondisabled researchers. British Journal of Sociology 47 (4): 699-716.

Thomas C (2007) Sociologies of disability and illness.

Contested ideas in disability studies and medical sociology. Palgrave.

Tremain S (2002) On the subject of Impairment. In: Disability/Postmodernity. Embodying disability theory (Edited by Mairian Corker and Tom Shakespeare). Continuum. London, NY. Valtakunnallisen vammaisneuvoston lausunto: Valtioneuvoston selonteko vammaispolitiikasta (vns 5/2006 vp). Sosiaali-ja terveysministeriö.

Williams G (1996) Representing Disability: Some Questions of Phenomenology and Politics. In Barnes, C. and Mercer, G. eds. Exploring the Divide: Illness and Disability. Leeds: The Disability Press.

UPIAS (1976) The Fundamental Principles. London: UPIAS. Zola I (1982) Missing pieces: A chronicle of living with disability. Philadelohia: Temple University Press.

Lyhyet

TOIMIA-verkostossa kehitetty toimintakyvyn mittaus- ja arviointimenetelmien sekä suositusten tietokanta Tietokanta on tarkoitettu toimintakyvyn mittaamisen parissa työskentelevien ammattilaisten työvälineeksi, niin kliiniseen käyttöön kuin opetukseen ja tutkimukseenkin.

TOIMIA-verkostoa koordinoi Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Mukana verkostossa ovat sosiaali- ja terveysministeriö, Kela, Suomen Kuntaliitto, Kuntien eläkevakuutus, Työterveyslaitos sekä monet muut toimijat tutkimusta ja kliinistä työtä tekevistä laitoksista. Kuntoutussäätiö on ollut mukana Työikäisten toimintakyky -asiantuntijaryhmässä.

TOIMIAn hankevaihe päättyi vuoden 2010 lopussa. Toiminta jatkuu hankkeen aikana luotujen toimintamallien mukaisesti ja niitä edelleen kehittäen. Tavoitteena on parantaa toimintakyvyn arvioinnin ja mittaamisen yhdenmukaisuutta ja laatua sekä yhdenmukaistaa toimintakyvyn ja toimintaedellytysten kuvaamisessa käytettävää terminologiaa.

Tietokanta julkaistiin 28.1.2011. Se löytyy osoitteesta www.thl.fi/toimia/tietokanta/

Nimitysuutisia Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessa Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimusja kehittämiskeskuksen tutkimus- ja kehittämispäällikkö, dosentti Kristiina Härkäpää on kutsuttu kuntoutustieteen professoriksi Lapin yliopiston yhteiskuntatieteiden tiedekuntaan vuoden 2011 alusta. Toimivapaansa aikana hän jatkaa Kuntoutussäätiössä kahden meneillään olevan tutkimushankkeen - Maahanmuuttajat kuntoutuspalvelujen asiakkaina ja Työvalmennuksen nykytila ja kehittämistarpeet - vastuututkijana.

VTT Mika Ala-Kauhaluoma toimii Härkäpään sijaisena tutkimus- ja kehittämispäällikkönä. Hänen vastuualueenaan on Sosiaalisen ja työstä syrjäytymisen ehkäisy -toimintalinja.

Tätä ennen Ala-Kauhaluoma on työskennellyt Kuntoutussäätiössä tutkijana ja erikoistutkijana 10 vuoden ajan. Hänen erityisosaamisalueitaan ovat mm. ammatillisen kuntoutuksen toimintamallit, työelämäyhteydet ja työllisty-

misen tukitoimet, kuntoutusjärjestelmän toiminta sekä arviointitutkimus.

FT, kliinisen neuropsykologian dosentti Erja Poutiainen aloitti vuoden alusta Kuntoutussäätiössä tutkimusjohtajana. Hänen asiantuntemuksensa painottuu neurologisen potilaan kuntoutuksen kysymyksiin ja erityisesti neuropsykologiseen kuntoutukseen. Lisäksi hänellä on pitkäaikaista psykologian ja neuropsykologian alan yliopistollista ja terveydenhoitoon suuntautuvaa koulutuskokemusta.

Tutkimus- ja kehitystoiminnassa painopisteenä on ollut keskushermostosairauksiin liittyvien neuropsykologisten jälkioireiden aiheuttaman haitan ja niistä kuntoutumisen tutkimus sekä psykologisten menetelmien kehitystyö.

Poutiainen jatkaa edelleen osa-aikaisesti myös HYKS:n neurologian klinikalla toteutettavan tutkimusprojektinsa johdossa.

Kuntoutus 1| 2011

55

KOJU-hanke kehittää kolmannen ja julkisen sektorin kuntoutusyhteistyötä Kuntoutussäätiö on käynnistänyt hankkeen, jonka tavoitteena on tutkia ja kehittää kolmannen ja julkisen sektorin yhteistyötä työikäisten kuntoutuksessa (KOJU).

- Idea hankkeelle syntyi kahdesta havainnosta. Ensinnäkään kenelläkään tässä maassa ei tuntunut olevan selkeää kokonaiskuvaa siitä, missä määrin ja millä tavalla kolmas sektori osallistuu kuntoutuksen toteutukseen. Toiseksi, sektoreiden välinen yhteistyö sosiaalija terveyspalvelujen tuottamisessa on ollut keskeinen puheenaihe jo jonkin aikaa. Myös kuntoutus on syytä kytkeä tähän, tutkimusja kehittämispäällikkö Mika Ala-Kauhaluoma Kuntoutussäätiöstä kertoo.

Tutkimuksen kohteena ovat sosiaali- ja terveysalan toimijat, ja sen avulla pyritään selvittämään kolmannen sektorin kuntoutustoimintoja ja edistämään eri toimijoiden yhteistyötä.

Keskeisenä tavoitteena on kansalaistoiminnan edellytysten turvaaminen kuntoutuksen alueella. ­- Hanke pyrkii paitsi tunnistamaan yhteistyön kipupisteitä, myös tuomaan esiin konkreettisia yhteistyölle asetettavia suuntaviivoja, Ala-Kauhaluoma selventää.

56 Kuntoutus 1| 2011

Hankkeessa on parhaillaan käynnissä valtakunnallinen kysely kolmannen sektorin toimijoille. Siinä kartoitetaan toimijoiden kuntoutuksen toteutusta sekä yhteistyön muotoja ja siitä saatuja kokemuksia. Kysely on lähetetty lähes tuhannelle organisaatiolle. Alustavista tuloksista kerrotaan Kuntoutussäätiön järjestämillä Valtakunnallisilla kuntoutuspäivillä 12.–13.4.2011.

Lisätiedot Tutkimus- ja kehittämispäällikkö Mika Ala-Kauhaluoma mika.alakauhaluoma@kuntoutussaatio.fi | p. 050 331 4569 Raha-automaattiyhdistyksen rahoittama Kolmannen ja julkisen sektorin palveluyhteistyö monitahoisessa kuntoutuksessa (KOJU) -hanke toteutetaan yhteistyössä Sosiaalija terveysturvan keskusliiton ja Sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteistyöyhdistyksen (YTY) kanssa.

39. Valtakunnalliset Kuntoutuspäivät 12.–13.4.2011 Scandic Marina Congress Center, Helsinki Teemana Kuntoutuksen tulokset näkyviksi Lisätiedot www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuspaivat

Kuntoutussäätiön koulutuksia keväällä 2011 5.4.2011 Haastavien tilanteiden puheeksiottokoulutus esimiehille

7.–8.4.2011 Toimiva kuntoutussuunnitelma

12.–13.4.2011 Valtakunnalliset Kuntoutuspäivät 4.–5.5.2011 Kuntoutusosaamista työterveyshuoltoon

Lisätietoja koulutuksesta Koulutuspäällikkö Matti Tuusa p. 040 833 2632 | matti.tuusa@kuntoutussaatio.fi Koulutussihteeri Pirjo Kuoppala p. 040 8230 058 | pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fi

www.kuntoutussaatio.fi/koulutustilaisuudet

Kuntoutus 1| 2011

57

Kuntoutus Kuntoutus on tieteellis-ammatillinen lehti, joka sisältää kirjoituksia kuntoutuksesta ja sitä sivuavista tieteenaloista. Kirjoitukset voivat olla tieteellisiä alkuperäisartikkeleja, katsauksia, puheenvuoroja, casekuvauksia tai kirja-arvioita.

Kuntoutus-lehteä julkaisee Kuntoutussäätiö. Lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa.

Taulukot ja kuvat Grafiikka liitetään kirjoituksen oheen omina tiedostoinaan. Niiden paikka merkitään tekstiin.

Taulukoiden ja kuvien otsikoiden on kerrottava mahdollisimman nasevasti olennainen sisältö.

Mikäli tiedot on lainattuja, on lähde mainittava.

Taulukot ja kuvat tulee tehdä grafiikkaohjelmalla, kuten Excel tai PowerPoint.

Kirjoitusohjeet Tieteellisen artikkelin suositeltava enimmäispituus taulukkoineen ja kuvineen on 15 liuskaa, katsauksen 10 liuskaa ja muun kirjoituksen 5 liuskaa. Kirjoituksissa käytetään 1,5 pisteen riviväliä ja 12 pisteen kirjasinkokoa. Kappaleiden väliin jätetään tyhjä rivi. Tekstiä ei lihavoida, kursivoida, tasata, alleviivata tai tavuteta.

Tieteellisen artikkelin tulee noudattaa rakenteeltaan tavanomaista tieteellisen artikkelin jäsennystä.

Käsikirjoitus lähetetään sähköpostitse toimitussihteerille: timo.korpela@kuntoutussaatio.fi.

Jos sähköpostia ei voida käyttää, voi käsikirjoituksen lähettää cd-levyllä tai muistitikulla. Kirjoittajaa pyydetään mainitsevan lähetteessä, onko lehteen tarjottava käsikirjoitus tieteellinen artikkeli vai muu kirjoitus. Lähetteessä mainitaan kirjoittajan nimen lisäksi yhteystiedot ja kirjoittajan oppiarvo(t) sekä toimipaikka.

Artikkelikäsikirjoituksen arvioi 1–2 asiantuntijaa. Toimitussihteeri lähettää käsikirjoituksen arvioijille nimettömänä. Arvioijat voivat esittää käsikirjoitukseen muutoksia. Lausunto artikkelista toimitetaan kirjoittajalle mahdollisia korjauksia varten. Artikkelin julkaisemisesta päättää päätoimittaja.

Tiivistelmä Tieteelliseen artikkeliin tulee liittää myös suomen- ja englanninkieliset tiivistelmät, joiden pituus on enintään 100 sanaa. Tiivistelmässä kiteytetään tavoitteet, keskeiset menetelmät, aineisto ja tulokset sekä niiden perusteella tehtävät johtopäätökset.

58 Kuntoutus 1| 2011

Kieliasu Kirjoituksen on oltava sujuvaa suomen kieltä. Lyhenteiden ja alaviitteiden käyttöä on vältettävä.

Tekstissä saa käyttää vain väliotsikoita ja niiden alaotsikoita.

Lähteet Käsikirjoituksen loppuun liitetään kirjallisuusluettelo, jossa viitteet ovat aakkosjärjestyksessä tekijän sukunimen mukaan. Saman kirjoittajan lähteet mainitaan aikajärjestyksessä, vanhimmat ensin. Luettelossa tulee mainita vain tekstissä esiintyvät lähteet. Viitteiden määrän on pysyttävä kohtuullisena. Kirjoittaja vastaa viitteiden paikkansapitävyydestä ja täsmällisyydestä.

Lähdeluettelo toimitetaan seuraavan mallin mukaisesti: Elo AL, Leppänen A (1999) Efforts of health promotion teams to improve the psychosocial work environment. J Occup Health Psychology 4, 2, 87–94.

Heikkilä M (1999) A brief introduction to the topic. Teoksessa European foundation for the improvement of living and working conditions.

Linking welfare to work. Luxembourg: Office of Official Publications of the European Communities. 5–12.

Järvikoski A, Härkäpää K, Nouko-Juvonen S (2001) (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arviointiin. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 69, Helsinki. Työministeriö (2002) www.mol.fi, poimittu 16.10.2002.

Kuntoutussäätiö

1

Kuntoutus 1 | 2011 | 34.vuosikerta | ISSN 0357-2390

Veijo Notkola

Veijo Notkola

Kuntoutuksen oikea-aikaisuus edellyttää lainsäädännön kehittämistä Henna Palmunen

Myötätunto työvälineenä hoivatyössä Anne Määttä

Työkyvytön vai työtön?

Marjo Hodju ja Kirsi Rönkä

Elämänlanka-projekti luo kuntoutuskurssimallia nuorille, joilla on neurologisia erityisvaikeuksia AARNE YLINEN

Aivojen kuntoutumisen neurobiologiset haasteet

Tilaa Kuntoutus-lehti

MAIJA TIRKKONEN, EEVA-LEENA RASIMUS JA SEIJA KERO

Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

MATTI TUUSA

Terveyden ja hyvinvoinnin kehitys ASLAK-kursseilla

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti

Ammatillisen kuntoutusprosessin tehostaminen sähköisen asiakaskohtaisen tietojärjestelmän avulla

Voit tilata lehden myös sähköpostitse: pirjo.kuoppala@kuntoutussaaatio.fi tai puhelimitse: (09) 530 41 / Pirjo Kuoppala

VELI MATTI HEIKKILÄ

Hinnat: Kestotilaus 45 euroa Vuosikerta (4 nroa) 48 euroa Opiskelijat (4 nroa) 40 euroa Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

Vajaakuntoisuuden yksilöllis-lääketieteellisen ja sosiaalisen mallin vertailua