Těhotenství • III. měsíc. Děložní fundus je skryt za stydkou sponou. Děloha je velikosti mužské pěsti. • IV. měsíc. Období fyziologického hydramnia, kdy dochází ke zmnožení plodové vody. Děložní fundus je hmatný dva prsty nad sponou stydkou. Děloha je stále v anteflexi (AF) a počíná se vytvářet dolní segment děložní. • V. měsíc. Děložní fundus je uprostřed vzdálenosti symfýza – pupek. Anteflekční úhel se vyrovnává. Objevují se pohyby plodu a možno auskultačně diagnostikovat akci srdeční plodu. • VI. měsíc. Děložní fundus dosahuje výše pupku. • VII. měsíc. Fundus dosahuje 1/3 vzdálenosti pupek – procesus xiphoideus. • VIII. měsíc. Fundus dosahuje 2/3 vzdálenosti pupek – procesus xiphoideus. • IX. měsíc. Děloha dosahuje k žeberním oblouků. • X. měsíc. Děložní fundus opět klesá na úroveň VIII. měsíce. Je to tím, že u prvorodiček hlavička intimně naléhá na vchod pánevní. U vícerodiček zůstává hlavička nad pánevním vchodem až do začátku porodu. Proto je vyklenutí břicha u vícerodiček větší.
99
Hrdlo děložní Je tvořeno převážně pojivovou kolagenní tkání s malým množstvím hladké svaloviny. V průběhu těhotenství prochází změnami, které vedou k jeho zkracování a změknutí. Tyto změny jsou způsobeny zvýšenou vaskularizací hrdla, jeho edémem, hypertrofií a hyperplazií cervikálních žláz, které reprezentují přibližně polovinu tkáně hrdla. Secernují hustý hlen, který se hromadí v cervikálním kanále. Tak je vytvořena hlenová zátka, která cervikální kanál uzavírá. Tím je vytvořena mechanická bariéra pro ascendentní vstup bakterií do dutiny děložní. Ztráta hlenové zátky značí počátek dilatace děložního hrdla. Zevní branka je u primipar kulatá, u multipar příčně štěrbinovitá.
Změny ve složení děložní svaloviny a
V průběhu těhotenství dochází ke změnám složení děložní svaloviny, jednotlivé periody změn popisuje následující přehled. 1. Období materiálového soustředění proběhne v prvním trimestru těhotenství, kdy dochází nejenom ke svalové hypertrofii (zvětšení již existujících svalových vláken), ale také ke svalové hyperplazii (novotvorba svalových vláken). 2. Období fyziologického hydramnia a tvorby dolního děložního segmentu. Následkem zmnožení amniální tekutiny ve IV. měsíci gravidity se náhle zvětší děloha. Dochází k diferenciaci svaloviny na aktivní horní segment a pasivní dolní segment. Hranice obou segmentů jsou zevně ohraničeny Bandlovou rýhou a v dutině děložní jí odpovídá Müllerův kontrakční kruh. 3. Období distenze je vyvoláno tlakem rostoucího plodového vejce a trvá až do konce těhotenství. Děložní stěna se již nezvětšuje růstem tkání, ale pozvolným vytahováním a ztenčováním děložních stěn. Původně hruškovitý tvar dělohy se mění na podélně ovoidní, děložní rohy jsou zakulaceny a odstupy oblých vazů, vejcovodů a lig. ovarii propria jsou od sebe oddáleny. Adnexa (ovaria a vejcovody) jsou vytažena z malé pánve nad linea innominata. Močový měchýř je rozvinutým dolním segmentem vytažen nad sponu stydkou. 4. Poloha těhotné dělohy na konci těhotenství. Děloha se v tomto období nedrží střední čáry. Tomu brání vyklenutí bederní páteře a promontoria. Děloha se vychyluje ze střední čáry a nejčastěji zaujímá polohu v dextroverzi a dextrotorzi. Colon descendens vstupuje do malé pánve zleva, tlačí na těhotnou dělohu a nutí ji umístit se více v pravé polovině břicha, tudíž provést dextroverzi. Současně vykonává děloha lehkou dextrotorzi tím, že levá děložní hrana je blíže k břišní stěně. Toto uložení dělohy na konci těhotenství určuje postavení plodu v děloze a jeho vztah k pánevnímu vchodu.
b
Obr. 4.22 Vzhled portio vaginalis cervicis uteri (a – nullipara, b – stav po porodu)
Pochva Zvýšená vaskularizace vede ke změně barvy poševní sliznice. Zvýšená produkce estrogenů způsobuje zahuštění hlenu, snížení množství pojivové tkáně a k hypertrofii hladkého svalstva. Tyto změny vedou k prodloužení pochvy. Záhyby pochvy (rugae vaginarum) v těhotenství méně prominují, relativně více u primigravid než u multipar. Fyziologická vaginální flóra sestává z hojných leukocytů a ze smíšené bakteriální kolonizace s predominací laktobacilů. Zvýšená poševní sekrece se projevuje výtokem. Ten je většinou hustý a bílý s pH od 3,5 do 6. Čím nižší pH, tím vyšší obranyschopnost pochvy před invazí patogenních mikroorganizmů.
Zevní rodidla Zevní struktury hráze se v těhotenství zvětšují jako následek vazokongesce, vaskularizace a hypertrofie podkoží způsobeného zvýšeným ukládáním tuků. Velké stydké pysky se k sobě přikládají pouze u primigravid. U multipar poševní vchod často zeje. Tento stav se s postupujícím těhotenstvím prohlubuje. Zvýšená pánevní kongesce, relaxace hladké svaloviny žil, zvýšený tlak rostoucí dělohy, zácpa a obezita mohou vyvolat varikozitu perinea a rekta.
Mléčná žláza Těhotenské změny na mléčné žláze jsou patrny již brzy po vynechání první menstruace. Těhotná pociťuje napětí v prsou, jejich zvětšení a citlivost bradavek. Vysoké hladiny progesteronu a estrogenů vyvolávají hypertrofii alveolů mléčné žlázy.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193492