Drinkwaterfluoridering op Curaçao en het effect hiervan op de prevalentie van cariës.
Auteur: Begeleiders:
Periode: Datum:
M.W.P. Limburg Prof. A.J. van Winkelhoff1 Drs. Izzy Gerstenbluth2 Drs. Eric Carl De Brabander3 20 september 2010 tot 4 februari 2011 1 september 2011
Begeleiders informatie: 1. Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Universiteit Groningen, Groningen, Nederland. 2. Epidemiologie and Research Unit, Geneeskundige Gezondheidsdienst (GGD) van Curaçao. 3. Tandartsenpraktijk De Brabander en associees, Otrobanda, Curaçao, Nederlandse Antillen.
Voorwoord Drinkwaterfluoridering is een veel gebruikte preventieve maatregel ter voorkoming van tandbederf, hierna te noemen cariës. Cariës is in de westerse wereld de meest voorkomende ziekte.1 Geschat wordt dat er op dit moment 400 miljoen mensen beschikken over gefluorideerd drinkwater en dat dit aantal toeneemt.1 Drinkwaterfluoridering is een efficiëntie manier om alle bevolkingsgroepen in een land te voorzien van hun dagelijkse fluoride behoefte.2,3,4 In verschillende landen, waaronder Nederland, vond langdurig onderzoek plaats naar het effect van drinkwaterfluoridering. Deze onderzoeken toonden aan dat fluoride toegevoegd aan het drinkwater het gebit beschermd tegen cariës.2,4,5,6. Naar aanleiding van deze onderzoeken werden verschillende commissies, ter beoordeling van drinkwaterfluoridering, vanaf 1963 geïnstalleerd. Ondanks deze commissies is het wetsvoorstel voor de invoering van drinkwaterfluoridering in Nederland niet door de Tweede Kamer aangenomen. In 1970 bepaalde de Kroon (Koningin en ministers) dat eenieder die dit wenste de praktische mogelijkheid moest hebben om over ongefluorideerd water te beschikken. Rond deze tijd was 30% van de Nederlandse bevolking aangesloten op gefluorideerd drinkwater. Op 22 juni 1973 deed de Hoge Raad in het fluoride arrest een uitspraak in overeenstemming met de Kroon. Hoofdargument was beperking van de keuze en dus de beschikbaarheid van ongefluorideerd water op een even gemakkelijke wijze als gefluorideerd water. Het fluoride-arrest was niet van kracht op de Nederlandse Antillen. De opleiding Tandheelkunde in Groningen onderhoudt nauwe banden met het Sint Elisabeth Ziekenhuis op Curaçao en de tandartsenpraktijk van dhr. E. de Brabander en dhr. L. Wolters op Curaçao. Drinkwaterfluoridering en het nut hiervan is een punt van discussie op Curaçao sinds 1962. Adolphe Debrot publiceerde toen een onderzoek over het nut van drinkwaterfluoridering die deze discussie aanwakkerde. Vanuit de Geneeskundige gezondheidsdienst (GGD) ontstond de vraag naar een onderzoek waarmee een advies kan worden uitgebracht.
1
Samenvatting Inleiding Het drinkwater op Curaçao wordt gefluorideerd volgens de drinkwaterovereenkomst in de range van 0.3-0.7 mg F-/L. De drinkwaterovereenkomst is onderdeel van de landsverordening, die iedere 5 jaar wordt herzien. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geeft een fluoride richtlijn van maximaal 1.5mg F-/L en vermeld dat de effectiviteit van drinkwaterfluoridering alleen wordt behaald met waarden van minimaal 0.5 mg F-/L. Doelstelling en vraagstellingen Doelstelling van dit onderzoek is de vraag; “Is het nodig om het drinkwater op Curaçao te fluorideren?” te beantwoorden. Nulhypothese: Waterfluoridering op Curaçao is niet nodig. Alternatieve hypothese: Waterfluoridering geeft een significante vermindering van de prevalentie van cariës op Curaçao. Materiaal en methoden De vraag of drinkwaterfluoridering nodig is zal beantwoord worden met behulp van twee onderzoeken die negen jaar na elkaar plaatsvinden. Het eerste onderzoek zal gebruik maken van twee onderzoekspopulaties bestaande uit 12 en 35-44 jarigen afkomstig uit het Tandheelkundig Onderzoek Curaçao (TOC) uit 2001. Bij dit onderzoek zal de invloed van drinkwaterfluoridering retrospectief worden bepaald. Het tweede deel is een actuele casecontrol studie met klinisch onderzoek onder 12 jarigen, dit onderdeel van het onderzoek heeft uiteindelijk niet plaats gevonden. Er zal gekeken worden naar een mogelijk verband tussen de cariës prevalentie en fluoride concentraties per wijk. Resultaten Alleen de fluorideconcentraties van 97-2000 en 2004-2010 zijn beschikbaar. De periode 972000 bestaat uit fluorideconcentraties gemeten in de fabriek en hiervan zit 68.4% onder de WHO Guideline. Fluorideconcentraties in de wijken zijn pas bekend van 2004 tot 2010 en zijn in 80% van de metingen onder de WHO Guideline. Er zijn geen fluorideconcentraties bekend in de periode van tandontwikkeling (0-3 jaar) bij zowel de onderzoeksgroep van 12 jarigen als die van 35-44 jarigen. De verschillende fluorideconcentraties gemeten in de periode 2004-2010 tussen fabriek en wijk zijn niet significant. In dezelfde periode zijn de verschillen in fluorideconcentraties tussen de wijken wel significant. Discussie Gezien het warme klimaat op Curaçao is de verwachting dat er meer water wordt gedronken dan in landen met een minder warm klimaat en dit maakt een richtlijn lastig toepasbaar voor alle landen. Leeftijd, etniciteit, geslacht, sociaal economische status (SES), klimaat, tandtype (primair of secundair gebit), gebruik van fluoride, totale consumptie fluoride, methode van examineren (röntgen of klinisch), training van examinatoren zijn allemaal mogelijke confounders in de bepaling van de ontwikkeling van cariës en dus ook de prevalentie van cariës. De SES zoals bepaald per wijk is een categorisering die niet altijd volledig op gaat. Curaçao heeft rijke en arme wijken, maar ook wijken waar arm en rijk in dezelfde wijk wonen. Bovendien staat de indeling per wijk ter discussie gezien het feit dat de bewoners niet alleen in hun woonhuis water drinken. Conclusie In dit onderzoek is bewezen dat er op Curaçao niet wordt voldaan aan de WHO Guideline voor drinkwaterfluoridering. Wanneer een daling in cariës prevalentie wordt bemerkt, zonder dat het drinkwater effectief is gefluorideerd, is dit eerder een gevolg van confounders. De belangrijkste confounders in dit onderzoek zijn mondhygiëne en SES. Er is geen verband aangetoond tussen de huidige drinkwater fluorideconcentraties en de prevalentie van cariës onder de 12 en 35-44 jarigen bevolking op Curaçao. 2
Inhoudsopgave
Blz.
Inleiding
4
Doelstelling en vraagstellingen
7
Materiaal en methoden
9
Resultaten
14
Discussie
21
Conclusie
25
Aanbeveling
27
Dankwoord
28
Literatuurlijst
29
Summary
31
3
Inleiding In het begin van de 20e eeuw werd er door tandarts Dr. Frederick McKay opgemerkt dat er relatief veel gevallen van tandverkleuring waren in Colorado (Verenigde Staten van Noord Amerika).7 Door de lokale bevolking werd er gesproken over de “Colorado stain”. Hij stelde in 1916 vast dat de afwijking in specifieke gebieden optrad en alleen bij personen die tijdens de vorming van het glazuur in dit gebied woonachtig waren. De afwijking kende een milde variant waarbij er witte en lichtbruine verkleuringen op het glazuur aanwezig waren en een variant waarbij er putjes en soms delen van het glazuur ontbraken. Er ontstond het vermoeden dat er een verband was tussen het drinkwater en de verkleuringen. Een analyse van het drinkwater bracht echter niets bijzonders aan het licht. Andere factoren zoals ras, sociaal economische klasse of doorstane ziekten toonden geen verband. In 1938 werden er in verschillende Amerikaanse steden, na het wijzigen van de drinkwater voorziening, verkleuringen van het glazuur geconstateerd. Analyse van het drinkwater in deze Amerikaanse steden toonde aan dat het drinkwater in de gebieden met tandverkleuringen relatief veel fluoride bevatte.8 Ook in dierproeven werd de relatie tussen fluoride en tandverkleuring aangetoond.9 Tijdens het in kaart brengen van de fluoride concentraties van het drinkwater in de VS, was één van de conclusies dat er bij ≤1 mg F-/L geen tandverkleuring van betekenis ontstond.1, 8,10 Tandverkleuring als gevolg van een chronische overdosering van fluoride noemt men fluorose. De belangrijkste constatering van McKay in 1928 was dat het verkleurde glazuur veel minder cariës vertoonde.8 Later bleek dat in Griekse geschriften uit de 2e eeuw voor Christus al melding werd gemaakt van het anticariogeen effect van fluoride. De DMFT classificatie geeft het aantal vervallen (D), missende (M) en gevulde (F) elementen per persoon weer als gevolg van cariës. In 1942 toonden Dean et al. aan dat het gemiddelde DMFT bij 12- tot en met 14-jarigen kinderen lager was als ze in een stad woonden met fluoride waarden tussen de 1-1.2 mg F-/L in het drinkwater.10 Uit het onderzoek van Dean et al. werd duidelijk dat fluoride al bijzonder effectief is als preventiemiddel tegen cariës bij concentraties die weinig tot geen tandverkleuring veroorzaakten.10 Tussen 1950 en 1975 is veel onderzoek gedaan naar het anticariogene effect van drinkwaterfluoridering op het melk- en het volwassen gebit. Alle onderzoeken lieten zien dat drinkwaterfluoridering een cariës remmend effect heeft.2, 5, 6, 8, 10 Het onderzoek in Tiel en Culemborg toonde aan dat door fluoride vooral de progressie van cariës geremd werd en de functie tot herstel afnam.5, 6, 11 De afname van herstel is te verklaren door de snelle remineralisatie van het glazuuroppervlak, waardoor de diepere delen van de laesie worden afgedekt en niet kunnen remineraliseren. Fluoride bevordert de mondgezondheid doordat het wordt geïncorporeerd in de kristallijne structuur van de tand en zo fluoride-apatiet vormt. Dit is minder oplosbaar dan hydroxylapatiet, en inhibeert het proces van demineralisatie of cariës.3 Daarnaast bevordert fluoride de remineralisatie van het tandoppervlak, inhibeert bacterieel metabolisme 3 en verhindert plaque formatie.3
4
Parnell et al. betoogt in zijn review dat drinkwaterfluoridering, waar technisch haalbaar en maatschappelijk acceptabel, een relevante en valide keuze is als populatie brede maatregel voor de preventie van cariës.12 Drinkwaterfluoridering is een veilige en goedkope manier om bij kinderen en volwassenen, ongeacht sociale economische status of toegang tot zorg, het vóórkomen van cariës tegen te gaan.13 In Nederland is er geen drinkwaterfluoridering omdat het parlement bezwaar maakte tegen het feit dat er geen drinkwater alternatief is en daarmee geen keuzevrijheid. Op 22 juni 1973 zette de Hoge Raad de beëindiging van fluoridering van drinkwater in gang door publicatie van het fluoride-arrest. Op Curaçao voegt het drinkwater bedrijf Aqualectra fluoride toe aan het drinkwater. Dit gebeurd op basis van richtlijnen die opgesteld zijn door de GGD en worden vastgelegd in de drinkwaterovereenkomst. De drinkwaterovereenkomst is onderdeel van de landsverordening die iedere 5 jaar wordt herzien. Het drinkwater wordt gedestilleerd uit het zeewater omdat er op Curaçao geen bruikbare zoetwaterbronnen zijn. Het maken van zoetwater uit zoutwater kan op twee manieren, namelijk door destillatie en osmose. Fluoride wordt door het oplossende vermogen van water en de beweging van water in de hydrologische cyclus in alle natuurlijke wateren gevonden. Grondwater komt in aanraking met fluoride bevattende mineralen waardoor het water negatief geladen wordt met fluoride ionen. Al het water komt uiteindelijk in de oceaan terecht waardoor zoutwater een concentratie van 1,2 mg/L fluoride bevat. Zoetwater bevat een wisselende concentratie fluoride (0,1-0,3 mg F-/L), afhankelijk van o.a. de diepte van het grondwater en de hoeveelheid fluoride houdende mineralen.14 Over het algemeen kan men stellen dat hoe dieper het grondwater, hoe hoger de fluoride concentratie. In de meest recente drinkwater richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie (Engels: World Health Organization, WHO) uit 2003 staat vermeld dat de fluoride richtlijnwaarde 1.5 mg F-/L is en dat de effectiviteit van drinkwaterfluoridering alleen wordt behaald met waarden van minimaal 0.5 mg F-/L.15, 16 Deze lage concentraties bieden vooral bij kinderen bescherming tegen tandcariës.16 De pre- en post-eruptieve protectieve effecten van fluoride (betreffende de incorporatie van fluoride in de tand matrix tijdens zijn formatie, de ontwikkeling van ondiepere groeven, welke minder vatbaar zijn voor verval en oppervlakte contact met glazuur) nemen met drinkwaterfluoride concentraties tot + 2 mg/L toe; de minimale effectieve concentratie van fluoride in drinkwater is ongeveer 0.5 mg/L.15, 16 Fluoride kan ook negatieve effecten hebben op het tandglazuur met concentraties tussen de 0,9-1,2 mg/L. Dit is afhankelijk van de inname van fluoride en kan leiden tot fluorose.16 Zoals vastgelegd in de landsverordening van de Nederlandse Antillen is er gekozen voor een maximum van 1,5 mg fluoride per liter.17 Aqualectra heeft voor de toevoeging van fluoride zelf minimale en maximale concentraties vastgesteld van respectievelijk 0.3 mg/L en 0.7 mg/L. Deze grenswaarden zijn volgens het hoofd van de afdeling productie van Aqualectra een keuze die niet wetenschappelijk onderbouwd is. Een mogelijk nadeel van waterfluoridering is het ontstaan van fluorose. Milde fluorose is vaak niet herkenbaar. De beroepsgroep tandheelkunde heeft echter besloten dat milde fluorose een acceptabele afweging is ten opzichte van het positieve effect van fluoride, namelijk een substantiële reductie van cariës.16
5
Fluoride houdende gebitsapplicaties zijn vanwege de hoge concentraties fluoride de belangrijkste bron van fluoride. Hieronder vallen de verschillende mondverzorgingsproducten maar ook fluoride varnish en gels. Tandpasta is verreweg de meest voorkomende vorm van fluoride gebruik en de afname van de prevalentie van cariĂŤs, in de ontwikkelde landen, is voornamelijk aan fluoride-bevattende tandpasta te danken.18, 19, 20 Nadat drinkwaterfluoridering in verschillende landen, zoals in het vroegere Oost Duitsland (Chemnitsz, Spremberg, Zittau)21, in Cuba (La Salud)22 en Finland (Kuopio)23, werd stopgezet bleek dat de prevalentie van cariĂŤs gelijk bleef of zelfs afnam. Dit kan verklaard worden doordat het gebruik van fluoride-bevattende gebitsapplicaties juist toenam in die landen.24
6
Doelstelling: vraagstellingen Doelstelling van dit onderzoek is de vraag; “Is het nodig om het drinkwater op Curaçao te fluorideren?” te beantwoorden. Om deze vraag te kunnen beantwoorden moet worden onderzocht of drinkwaterfluoridering leidt tot een significante vermindering van de cariës prevalentie. Met andere woorden, is het nodig om het drinkwater te fluorideren of krijgt de bevolking al voldoende fluoride binnen op andere manieren, zoals door het gebruik van fluoride-houdende tandpasta, spoelmiddel en verschillende voedingsmiddelen. De vermindering in cariës prevalentie door drinkwaterfluoridering is een positief effect. De vraag of drinkwaterfluoridering nodig is zal beantwoord worden met behulp van twee onderzoeken die negen jaar na elkaar plaatsvinden. Het eerste onderzoek zal gebruik maken van de bevolkingsgegevens uit het tandheelkundig onderzoek Curaçao (TOC) uit 2001. Bij dit onderzoek is niet gekeken naar de invloed van drinkwaterfluoridering. Deze invloed zal retrospectief worden bepaald door middel van de fluoride concentraties ten tijde van het TOC verstrekt door het drinkwaterbedrijf Aqualectra. Het tweede deel is een actuele case-control studie waarbij een klinisch onderzoek onder 12 jarigen dezelfde parameters zal scoren als het TOC dit deed. Deze gegevens zullen worden gecombineerd met de fluoride waarden. De drinkwaterfluoridering is in beide onderzoeksdoelen de interventie. Door het retrospectieve en het actuele deel met elkaar te vergelijken kan de hoofdvraag worden beantwoord. Door het gebruik van de gegevens van het TOC is het mogelijk een uitspraak te doen over het nut van drinkwaterfluoridering in de periode 2001 tot 2010. Aqualectra moet eens per week de gemeten fluoride concentraties in het drinkwater ter controle doorgeven aan de GGD. Ook het TOC is uitgevoerd door de GGD. De GGD beschikt dus over de gegevens nodig voor dit onderzoek. Om deze gegevens te kunnen verwerken en om klinisch onderzoek onder 12 jarigen te doen zal het onderzoek daarom op Curaçao plaatsvinden. Collega J.N. Surtea zal in dezelfde periode gebruik maken van dezelfde gegevens, maar zij heeft haar onderzoek toegespitst op het mogelijk negatieve effect van drinkwaterfluoridering. Bij overdosering van fluoride in de ontwikkelingsfase van het gebit kan fluorose ontstaan.
7
Nulhypothese Waterfluoridering op Curaçao is niet nodig. Er bestaat geen bewijs dat het effect van oppervlaktefluoride applicatie afhankelijk is van achtergrond fluoridering zoals drinkwaterfluoridering of andere fluoride bronnen.25 Onder oppervlakte fluoride applicatie wordt het gebruik van fluoride tandpasta, mondspoelmiddel, varnish, en gel verstaan. De laatste twee zijn voorbeelden van professioneel gebruikte oppervlakte fluoride applicaties. Tandpasta’s en mondspoelmiddelen hebben een lagere concentratie fluoride en de effectiviteit hangt af van de frequentie van gebruik, deze is de laatste decennia gestegen. Op Curaçao is er nagenoeg geen fluoridevrije tandpasta te koop en de poetsfrequentie onder volwassenen is 56.5% bij 2 maal per dag poetsen.26 Alternatieve hypothese Waterfluoridering geeft een significante vermindering van de prevalentie van cariës op Curaçao. Er is in dit geval een bewezen nut van drinkwaterfluoridering. Uit recente reviews blijkt dat drinkwaterfluoridering waar technisch haalbaar en cultureel acceptabel, een relevante en valide keuze is als populatie maatregel ter preventie van cariës.12, 27
8
Materiaal & methoden Het onderzoeksprotocol betreft twee case-control studies met een periode van 9 jaar tussen beiden onderzoeken. Het totale onderzoek bestaat uit een vergelijking van een onderzoek uit 2001 door het TOC en een nieuw opgezet onderzoek in 2010. Verschil tussen beiden onderzoeken is dat het TOC geen uitspraak doet over het nut van drinkwaterfluoridering. In het nieuwe onderzoek worden dezelfde parameters onderzocht als in het TOC gedaan is met als aanvulling de interventie van drinkwaterfluoridering. Ten tijde van het TOC werd het drinkwater ook gefluorideerd en zal retrospectief gecombineerd worden met de drinkwater fluoride waarden van die tijd. De eerste case-control is retrospectief en de tweede case-control is actueel. Het retrospectieve deel bestaat uit de combinatie van onderzoeksgegevens van het TOC en de in de dezelfde periode gemeten fluoride waarden (interventie) door het nutsbedrijf Aqualectra te Curaçao. Het actuele deel bestaat uit de fluoride concentraties gemeten door Aqualectra en een inventarisatie onder 12-jarigen naar mondgezondheid en fluorose. Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek onder 12-jarigen zal plaatsvinden op verschillende scholen. Alle scholen hebben een kamer waar de schoolarts controles doet. Deze kamer wordt in dit onderzoek gebruikt. Om het aantal variabelen te beperken worden er een aantal maatregelen getroffen: • Iedere kamer moet TL verlichting hebben. • Spiegels en sondes zijn gekalibreerd en afkomstig uit het TOC. • DMFT wordt gescoord op het gehele gebit. De grootte van de onderzoekspopulatie is berekend met een sample size analyse van het programma StatCalc in Epi Info™.28 De inschatting van het klinisch relevante verschil is gedaan op basis van het 35% voorkomen van DMFT 1 of hoger onder de 12-jarigen van het TOC. Het totaal aantal 12-jarigen in 2010 op Curaçao is 1961 personen. Met een 95% betrouwbaarheids interval en 3% toevalsacceptatie verschil zijn er dan ten minste 649 12jarigen in het onderzoek nodig voor een betrouwbare uitspraak. De beoogde onderzoekspopulatie van 649 uit de populatie van 12 jarigen zijn verdeeld over het basis- en middelbaar onderwijs. 12 jaar is de leeftijd van een vroege leerling die naar de middelbare school gaat en van een late leerling in het laatste jaar van de basisschool. Deze verdeling zorgt voor problemen bij de opzet van het onderzoek. Op Curaçao zijn er naast enkele particuliere scholen drie centrale schoolbesturen: Rooms Katholiek Centraal bestuur, Vereniging Protestants Christelijk Onderwijs en Dienst Openbare Scholen. Deze besturen hebben allen eigen middelbaar en basisonderwijs. Een door onze begeleiders ondertekende brief verschafte uitleg over het doel van onderzoek, als bijlage werd een brief aan de ouders/verzorgers toegevoegd die ondertekend kon worden ingeleverd bij het niet willen meewerken aan het onderzoek. Tevens werd de vraag gesteld of het schoolbestuur medewerking wilde verlenen en of er kon worden aangegeven hoeveel 12 jarigen er per school waren. Alle besturen gingen akkoord met het onderzoek. Het Rooms Katholiek en Dienst Openbare scholen zette zelf de procedure van het aanschrijven van lokale besturen in gang. De Vereniging Protestants Christelijk Onderwijs verschafte een lijst met de te informeren lokale besturen.
9
Drinkwaterfluoridering Het oudste traceerbaar onderzoek over drinkwaterfluoridering op Curaçao is uit 1962. In 1893 werd de eerste distributie fabriek opgericht die bron en regenwater distribueerde over het eiland. In hetzelfde jaar werd door dezelfde eigenaar Curaçao voorzien van stroom. Omstreeks 1907 werden beiden bedrijven verkocht aan Maduro & Sons. 20 jaar daarna kocht de Nederlands-Indische Gas Maatschappij de bedrijven en hernoemde ze de Overzeese Gasen Elektriciteit Maatschappij. Een jaar na de geboorte van de oudste deelnemers van het TOC in 1956, werden elektriciteit en water productie samen met distributie tot één fabriek gemaakt. De fabriek is hierna een aantal maal verplaatst en hernoemt maar staat nu in de wijk Mundo Nobo. Het huidige Aqualectra is ontstaan in 2001 uit een fusie van drie energie maatschappijen. De fluoride concentraties in het drinkwater worden centraal (in de fabriek) en perifeer (per tappunt) respectievelijk dagelijks of met een minimum van één keer per maand gemeten door Aqualectra. De perifere en centrale monsters worden met dezelfde elektrode op het lab van Aqualectra gemeten. Deze elektrode wordt voor de meting geijkt en alle monsters worden op dezelfde dag gemeten. De monsters worden vervoerd in containers, dit zijn reageerbuizen die met een plastic dop direct na monster name worden afgesloten om pas weer tijdens de fluoride meting te worden verwijderd. Retrospectief en actueel is er sprake van een interventiegroep en een controlegroep. De controlegroep is blootgesteld aan een lagere fluoride concentratie en de interventiegroep is blootgesteld aan een hogere concentratie van drinkwaterfluoridering. De interventiegroep is blootgesteld aan een drinkwater fluoride concentratie van ≥ 0.5 mg/L. Deze waarde wordt gedefinieerd door de minimale effectieve concentratie van fluoride ter preventie van cariës, namelijk 0.5 mg/L.15 De controlegroep kent gefluorideerd drinkwater in de range van 0.3-0.49 mg/L fluoride. Deze range wordt gevormd door de ondergrens van de fluoride concentratie zoals gehanteerd door Aqualectra. De bovengrens moet onder de 0.5 mg F-/L zijn omdat 0.5 mg F-/L de ondergrens is van de interventiegroep. De interventie en controle groepen zijn verdeeld per wijk op het eiland Curaçao. Er zijn interventie wijken en controle wijken. In het beleidsrapport van de werkgroep tandheelkundige gezondheidsvoorlichting (T-GVO) uit 2001 staat dat de werkgroep concludeert dat er met een gemeten gemiddelde van 0.4 mg F-/L een te lage fluoride concentratie in het drinkwater aanwezig is.29 Deze uitspraak betreft een gemiddelde van alle wijken op Curaçao. Gezien de leeftijd van de onderzoekspopulaties uit het TOC (35-44 jarigen) en de belangrijkste periode van fluoride inbouw (0-3 jaar)30 zijn er fluoride waarden vanaf 1955 opgevraagd bij Aqualectra. Om deze te verkrijgen is er contact gelegd met de betreffende onderdelen van het bedrijf, dit zijn de afdelingen Productie en Distributie. Tijdens interviews met de afdelingsleiders werd duidelijk dat er minder data beschikbaar was dan gewenst. Het bleek onmogelijk om data vanaf 1955 te verkrijgen omdat de fluoride waarden van die periode niet zijn bewaard. Vanaf 1997 wordt iedere dag bij de drinkwaterfabriek (centrale punt) de fluoride waarden gemeten en bewaard, waarbij van 2000 tot 2004 de data onbekend is. Een perifeer tappunt bestaat uit één of meerdere zwanenhalzen die representatief zijn voor wat er in die wijk uit de kraan komt. Ieder tappunt heeft een code die correspondeert met een adres. Deze adressen worden op de kaart opgezocht en ingedeeld per wijk. De gebruikte wijken zijn de wijken zoals gebruikt in het TOC. Sommige wijken beschikken over meerdere tappunten. Bij deze wijken zal worden gekozen voor het meest gemeten tappunt. 10
Tandheelkundig Onderzoek Curaçao Er wordt in dit onderzoek voor de cariës prevalentie in 2001 gebruik gemaakt van de resultaten uit het TOC. Het TOC heeft in 2001 onderzoek gedaan om een beeld te krijgen van de mond- en gebitstoestand op het eiland bij 12 en 35-44 jarigen. Het onderzoek is opgezet en uitgevoerd door de afdeling Epidemiologie & Onderzoek van de GGD in samenwerking met de Curaçao Dental Society en Stichting ISOG 2000. Het TOC heeft naast een klinisch deel omwille van een inventarisatie van de mondgezondheid op Curaçao ook een enquête afgenomen onder de deelnemers van het onderzoek. De enquête bestond uit een vragenlijst, samengesteld uit de belangrijkste determinanten van mondgezondheid en risicofactoren voor mond- en gebitsaandoeningen. Zoals mond- en gebitsverzorging, tandartsbezoek, ervaringen met de tandarts, voedingsstatus, gebruik van suiker, suikerhoudende producten, kennis van gebitsgezondheid en mondgezondheid. Maar ook netto maandelijks huishoudinkomen, opleiding, beroep en ziektekostenverzekering. Tijdens het klinisch deel van het onderzoek werd gebruik gemaakt van parameters die ontwikkeld zijn door de WHO en waarmee de mondgezondheid van specifieke groepen of populaties bepaald kunnen worden. Deze parameters zijn de DMFT van het permanente gebit en de CPI (Community Periodontal Index). De CPI is een parodontale status opgesplitst in drie indicatoren: bloeding van het tandvlees, aanwezigheid van tandsteen en aanwezigheid van diepe pockets. Voor het objectief bepalen van de mond- en gebitstoestand van de populatie zijn er gestandaardiseerde registratieformulieren door de WHO Oral Health Unit vervaardigd. Op dit formulier worden naast geslacht, leeftijd, locatie en datum de bevindingen van de mondinspectie genoteerd. Gelet wordt er op: • Aanwezigheid van fluorose • DMFT index • Noodzaak onmiddellijke verwijzing naar tandarts • De CPI • Prothetische status en behoefte aan prothetiek De laatste twee variabelen werden alleen bij volwassenen gemeten. Met behulp van gegevens uit het centraal bureau voor de statistiek (CBS) is van een aantal wijken de sociaal-economische-status (SES) bepaald en onderverdeeld in hoog, midden en laag SES. De gebruikte criteria zijn; economische situatie, sociale situatie en educatie. Van deze wijken zijn er 15 geselecteerd, verdeeld over het eiland. Uit onderzoek blijkt dat het fluorideren van drinkwater de verschillen in mondgezondheid tussen hoge SES en lage SES verkleint.12, 13
11
De 12 jarigen die in het onderzoek zijn opgenomen, zijn allemaal geboren tussen 1 september 1987 en 31 augustus 1988. De groep 35-44 jarigen zijn allemaal geboren tussen 1 september 1955 en 31 augustus 1965. De steekproef is genomen op 1 januari 2000. De totale populatie 12 jarigen op Curaçao op de peildatum bedroeg 2.564 en voor de 35-44 jarigen was dit aantal 24.424 personen. De uiteindelijke steekproef van het TOC bestond uit 1155 personen. 3 kinderen en één volwassene zijn uit het onderzoeksbestand verwijderd aangezien zij proefpersonen waren tijdens training van de onderzoekers. De onderzoekspopulatie bestond uit 519 personen (45%) waarvan 216 volwassenen en 303 kinderen. In dit onderzoek is niet gevraagd naar wat voor soort tandpasta gebruikt wordt. Ook is er niet gevraagd naar de eetgewoonten van de onderzoekspopulatie. Om een valide uitspraak te kunnen doen zal er ten minste moeten worden vastgelegd of er non-fluoride of fluoride tandpasta’s worden gebruikt. Zodoende kan er gesteld worden dat bij het gebruik van tandpasta onder de onderzoekspopulatie het aannemelijk is dat dit een fluoride tandpasta is.
12
Vergelijking TOC en fluorideconcentraties Het waterbedrijf voegt tijdens de productie van drinkwater natriumsilicofluoride (Na2SiF6) toe. Deze hoeveelheid wordt dagelijks in de fabriek gemeten en maandelijks op tappunten bij de klanten. Dit wil zeggen, een tappunt in de wijk die representatief is voor wat er in die wijk aan drinkwater uit de kraan komt. Tijdens de eerste drie levensjaren van de onderzoekspopulatie is data van zowel fabriek als wijk nodig. Dit betekend dat vanaf omstreeks 1955 tot heden fluoride waarden nodig zijn omdat het onderzoek van het TOC niet precies het kalenderjaar 2001 geduurd heeft en deels begin 2000 heeft plaatsgevonden. De patiëntenpopulatie van 34-44 jarigen ontwikkelden tijdens de eerste drie levensjaren het volwassen gebit, afgezien van de derde molaren.31 Fluoride accumuleert in het hele glazuur maar vooral de oppervlakte; dit gebeurt selectief vroeg in de amelogenese en later tijdens de transitie/maturatie-fase. 32 Tijdens deze late fase is volledige dikte bereikt, de ondersteunende extracellulaire matrix grotendeels vervangen door vloeistof en aanzienlijke groei in kristal dikte begint.4 Selectieve opname is mogelijk vanwege de hoge porositeit en gehydrateerde oorsprong van deze ontwikkelingsfase.33 Post nataal, van nul tot drie jaar, is de voornaamste periode van fluoride inbouw in glazuur.30, 31, 32, 34 Dit betekent ook dat bij een hoge intake in deze periode de kans op fluorose toe neemt. Aqualectra heeft 79 tappunten verdeeld over het eiland. Om deze op een efficiënte manier af te tappen zijn er routes gemaakt. Per dag wordt er door medewerkers van Aqualectra een andere route gereden met als doel dat aan het einde van de maand alle tappunten minstens eenmaal zijn gemeten. De gegevens verstrekt door Aqualectra geven per dag de op die dag gemeten fluoride concentraties gerangschikt op tappunten. Uit deze lijst met tappunten zijn er enkele die overeenkomen met de in het TOC gebruikte wijken. De fluoride concentraties zijn verkrijgbaar als dagwaarden en niet als gemiddelden per maand. Om berekeningen te kunnen maken zijn deze fluoride concentraties van de jaren 97-2000 en 2004-2010 handmatig ingevoerd in het statistisch rekenprogramma SPSS versie 16.35 Met behulp van SPSS zijn gemiddelde fluoride concentraties per wijk per maand berekend zodat het geheel overzichtelijker is. Aangezien een tappunt minstens eenmaal per maand gemeten wordt blijft het verlies aan data door het middelen beperkt. Met deze gemiddelden zijn de fluoride waarden per corresponderende wijk van het TOC per maand gerangschikt en vergeleken. Interessant is om te weten of er nu een significant verschil bestaat tussen de fluoride concentraties gemeten in de fabriek en wat er gemeten is in de wijken. Met andere woorden of er winst of verlies optreedt in het leidingnetwerk. Als basis voor de case-control geld het verschil in fluoride concentraties tussen de verschillende wijken. Belangrijk is om te weten of deze verschillen in fluoride concentratie tussen de wijken significant is. Alle beschikbare fluoride concentraties gemeten in de fabriek en de wijken in de periode 2004-2010 zijn met behulp van SPSS door middel van een ANOVA (Analysis Of Variance) analyse met posthoc Tukay test geanalyseerd. De DMFT waarden van het TOC zijn omgezet in weergaves van de cariës prevalentie. Om een vergelijking te maken is de aanwezigheid van cariës in een wijk weergegeven in percentages. De fluoride concentraties, de cariës prevalentie en SES zijn per wijk weergegeven. Door gebrek aan fluoride waarden is er geëxtrapoleerd om uitspraak te doen over de fluoride waarden in de periodes van tandontwikkeling zoals hiervoor aangegeven. De verschillen in cariës prevalentie gestratificeerd per SES zijn voor beiden groepen berekend met de fisher’s exact test, behalve voor de gecombineerde rij die stratificeert voor leeftijd, waarvoor de Mantel-Haenszel test voor verschillen in prevalentie werd gebruikt. Voor alle in dit onderzoek uitgevoerde testen werden p-waarden onder de 0.05 als statistisch significant beschouwd. 13
Resultaten Tegenslagen klinisch onderzoek Geen van de besturen kon vertellen hoeveel 12 jarigen er op hun scholen zaten. Om dit te achterhalen moest iedere school apart gebeld worden, aangezien er geen centraal bestand met alle schoolgaande kinderen bestaat. Het protestants Christelijk was de eerste met een lijst van lokale besturen. Ook de gesproken lokale besturen konden niet aan de telefoon vertellen hoeveel 12 jarigen op hun school zaten. Dit werd uitgezocht of er werd een schatting gegeven. Het proces van afspraken maken om het onderzoek uit te voeren en het schatten van de haalbaarheid van het aantal te onderzoeken kinderen ondervond tegenwerking door de komst van orkaan Tomàs. De orkaan zorgde voor wateroverlast en het sluiten van alle scholen. Veel scholen waren minimaal een week gesloten. Na deze week bleek contact erg moeilijk doordat de meeste apparatuur het water niet had overleefd. Bovendien had, heel begrijpelijk, het onderzoek geen prioriteit. Op dat moment moest er een besluit genomen worden. Gezien de beperkte tijd van verblijf op Curaçao en de haalbaarheid van het klinisch deel werd er besloten dit onderdeel stop te zetten. De medisch ethische commissie was al aangeschreven en is op de hoogte gebracht van dit besluit, evenals de centrale schoolbesturen. TOC en fluorideconcentraties De drinkwater fluoride gegevens in de periode medio 1997 tot en met 2000 zijn verkregen uit archief van de GGD. Aqualectra heeft de centrale en perifere fluoride concentraties van de periode 2004 t/m medio 2010 beschikbaar gesteld. Dit betekent dat er vóór 1997 en van 2000 tot 2004 geen gegevens zijn. De belangrijkste periode van fluoride inbouw in het volwassen gebit is voor de 35-44 jarigen van 1955-1959 en voor de 12 jarigen van 1987-1991. Van deze perioden zijn geen fluoride concentraties in het drinkwater bekend. Extrapoleren levert onzekere uitspraken op naar mate de te extrapoleren periode groter wordt, daarom is dit alleen voor de groep van 12-jarigen gedaan. Voor de groep van 35-44 jaar zullen uitspraken wat betreft drinkwaterfluoridering beschrijvend zijn voor de jaren waarvan de fluoride concentraties wel bekend zijn. Met de beschikbare data is er een gemiddelde fluoride concentratie in drinkwater per wijk berekend en daarbij percentueel aangegeven hoe vaak er boven of onder de afkapwaarde van 0.5 mg/L fluoride is gemeten (tabel 1 en 3). De cariës prevalentie en de SES per wijk bepaald door het TOC staan ook per wijk geordend. Om een goed beeld te krijgen van het tandpasta aanbod op Curaçao is er een inventarisatie bij verschillende verkooppunten van mondverzorgende producten gedaan. Het blijkt dat er vrijwel geen fluoride vrije tandpasta wordt verkocht op Curaçao. Ook blijkt dat fluoride vrije tandpasta’s duurder zijn dan fluoride tandpasta’s. Voor zover te achterhalen is het aanbod aan tandpasta’s niet veranderd in de afgelopen decennia. Over het gebruik van andere fluoride houdende mondverzorgingsproducten is niets bekend. De fluoride concentratie moet volgens de WHO gelijk aan of boven de 0.5 mg/L zijn om een verminderend effect te hebben op de cariës prevalentie.16 Met behulp van SPSS is het percentage metingen onder en boven of gelijk aan 0.5 mg/L per wijk berekend. Deze berekening is gedaan over alle metingen van de jaren 2004-2010. De metingen in de periode 1997-2000 zijn niet per wijk bekend.
14
Cariës prevalentie, SES en fluoride metingen boven of onder WHO richtlijn geordend per wijk in de periode 2004-2010: (tabel 1)
<0.5 mg/L F-. (%)*
≥0.5 mg/L F- ( %)*
Percentage cariës
Percentage cariës
12 jarigen
35-44 jarigen
Tera Cora
66.7
33.3
Hoog/Midden
36.66
89.47
Mundo Nobo
78.1
21.9
Hoog/Midden
36.36
94.44
Spaanse Water
50
50
Hoog/Midden
36.36
100
Salinja
63.2
36.8
Hoog/Midden
35.71
100
Mahuma
76.7
23.3
Hoog/Midden
34.61
92.30
Santa Maria
76.7
23.3
Hoog/Midden
22.22
88.23
Groot Kwartier**
68.5
31.5
Hoog/Midden
5
52.38
Seru Grandi
50.7
49.3
Laag
54.54
83.33
Barber
68.6
31.4
Laag
45.45
100
Otrobanda
69.9
30.1
Laag
45.45
100
Seru Fortuna
66.7
23.3
Laag
33.33
100
Muizenberg
77.3
22.7
Laag
33.33
94.11
Souax
62.1
37.9
Laag
28.57
100
Wishi
50
50
Laag
27.77
100
Rooi Santu
54.2
45.8
Laag
22.72
93.75
Wijk
SES
Bron: Surtea & Limburg
*Percentage van het aantal keer boven en onder de WHO richtlijn ten opzichte van alle metingen in de periode van 20042010. **Groot Kwartier is een outliner omdat deze wijk een zeer laag deelnemers aantal had en hierdoor niet representatief is voor de hele wijk. Deze wijk is daarom niet meegerekend in berekeningen van cariës prevalentie. *** Muizenberg en Salinja zijn voorzien van tappunten maar in de data reeksen gekregen van Aqualectra en de GGD komen deze tappunten van 2004 tot 2007 niet voor.
Tabel 1 toont aan dat in de periode 2004-2010 de WHO richtlijn niet wordt gehaald. De WHO richtlijn stelt dat de fluoride concentratie in alle metingen hoger of gelijk aan 0.5 mg/L fluoride moet zijn. De derde kolom in tabel 1 moet volgens de WHO richtlijn 100% zijn.
15
Voorkomen van cariës, gestratificeerd naar leeftijd en Sociaal Economische Status (SES), n=519. (tabel 2)
Leeftijd
N
SES
Cariës prevalentie (%)1
Relatieve risico (95% CI)2
P-waarde3
Jong (12 jaar)
162 141
Laag Midden/Hoog
36.4 29.8
0.74 (0.46-1.20)
0.27
Volwassenen (35-44 jaar)
124 92
Laag Midden/Hoog
96.0 83.7
0.22 (0.08-0.62)
0.003
Gecombineerd
286 233
Laag Midden/Hoog
62.2 51.1
0.63 (0.45-0.90)
0.014
Bron: Limburg
1. Eenvoudige cariës prevalentie, behalve in de gecombineerde rij waarin de percentages gecorrigeerd voor de proportie mensen met een lage SES binnen de beide leeftijdscategorieën wordt gerapporteerd. 2. Eenvoudige relatieve risico, behalve in de gecombineerde rij waarin het relatieve risico na stratificatie op leeftijd wordt gerapporteerd. 3. P-waarde uit Fisher’s exact test, behalve voor de gecombineerde rij die stratificeert voor leeftijd, waarvoor de MantelHaenszel test voor verschillen in rij-prevalentie werd gebruikt.
Uit tabel 2 blijkt dat mensen met een lage SES significant vaker cariës hebben dan mensen met een midden/hoog SES (62% vs 51%, p=0.014). Dit wordt met name gevoed door de groep volwassenen (96% vs 84% cariës, p=0.003). Onder jongeren is het verschil in cariësprevalentie op basis van SES niet statistisch significant. Het relatieve risico geeft de waarschijnlijkheid dat een gebeurtenis voorvalt. Het relatieve risico in tabel 2 is kleiner dan 1 waardoor het risico op het ontwikkelen van cariës bij mensen die tot de laag SES gerekend worden minder is dan de prevalentie percentages aangeven. Met andere woorden het risico voor de leeftijdscategorieën 12 jaar, 35-44 jaar en gecombineerd op cariës is minder dan tabel 2 doet voorkomen.
16
Fluoride concentraties in de fabriek (centraal) in de periode 1997-2000 (Grafiek 1)
In de grafiek zien we dat van de totaal 38 maanden dat er gemeten is, er 12 maanden een fluoride concentratie is gemeten die gelijk is aan of boven de WHO norm van 0.5 mg F-/L. Dit betekent dat 68.4% van de metingen onder de WHO Guideline zit. Tevens geeft dit aan dat kinderen geboren in 1997-1998 een dal in drinkwaterfluoridering hebben meegemaakt. Het afgeblazen klinisch deel van dit onderzoek betrof 12 jarigen geboren in dit dal van drinkwaterfluoridering.
17
Gemiddelde fluoride concentraties in de onderzochte wijken in de periode 2004-2010 (Grafiek 2)
Uit grafiek 2 blijkt dat de fluoride concentraties in 12 van de 15 wijken (80%) onder de WHO richtlijn zitten. De pieken in de grafiek zijn volledig at random. 18
-
Verschil in fluoride waarden tussen fabriek en wijken in mg F /L in de periode 2004-2010: (tabel 3)
Tabel 3 geeft de vergelijking weer in fluoride concentraties tussen fabriek (Mundo Nobo) en wijk. Een hogere concentratie bij de wijk geeft een negatieve waarde in de tabel. Uit deze vergelijking blijkt dat in alle bovengenoemde wijken behalve Santa Maria, Mahuma, Muizenberg en Salinja er meer fluoride in mg/L bij het tappunt wordt gemeten dan er gemiddeld per maand in de periode 2004-2010 door Aqualectra in de fabriek is toegevoegd. Het gemiddelde verschil valt in alle gevallen binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval. Er is dus geen significant verschil in fluoride concentraties tussen fabriek en wijk.
19
Significantie van het gemeten verschil tussen fabriek en wijk in de periode 2004-2010. (tabel 4)
In tabel 4 zijn de resultaten van de ANOVA analyse te zien. De analyse toont aan dat er een significant verschil is tussen de wijken onderling. Het is niet aannemelijk dat er een verschil is tussen de wijken onderling, zeker gezien het feit dat er geen significant verschil is tussen fabriek en wijk. De kans dat er gĂŠĂŠn verschil is tussen de wijken onderling is 0.1 % oftewel het is eerder aannemelijk dat er wel een verschil is tussen wijken onderling. Echter is dit verschil alleen significant op detail niveau tussen de wijken Spaanse Water en Muizenberg. De ANOVA analyse voor het verschil tussen fabriek en wijken wordt niet gedaan door SPSS wanneer uit het 95% betrouwbaarheidsinterval blijkt dat een verschil niet significant is. Dit verklaart waarom er geen p-waarde is voor het verschil tussen fabriek en wijken.
20
Discussie Aqualectra geeft aan dat er verlies van fluoride optreedt in het leidingnetwerk. Met verlies van fluoride in het leidingnetwerk bedoelt Aqualectra dat er een minder hoge fluoride concentratie wordt gemeten in de wijken dan dat er in de fabriek wordt gemeten. In de resultaten blijkt dat wanneer men gemiddelden van fabriek en wijken vergelijkt er vaak meer fluoride wordt gemeten dan er die dag is toegevoegd. Hoewel dit verschil niet significant is gaf Aqualectra een aantal redenen voor deze meting: 1. Wat vandaag aan fluoride wordt toegevoegd aan het leidingwater in de fabriek is niet dezelfde dag al op het tappunt. Het is onbekend hoe lang de waterverplaatsing duurt. 2. Ophoping wil zeggen dat het fluoride neer slaat aan het einde van de leiding en op deze manier in een andere dosering uit de kraan komt. Verklaring kan zijn dat de tappunten waar hogere fluoride concentraties worden gemeten meer last hebben van stilstaand water en niet vergelijkbaar zijn met het water uit de kraan. Aangezien de kraan vaker dan het tappunt wordt gebruikt. 3. Ander genoemd fenomeen is “pendeling” dit is een proces van stromingen in het leidingnetwerk. Deze stromingen kunnen door zwaartekracht of pompen ontstaan. Hierdoor vermindert de doorstroming op sommige plaatsen in de leidingen. Om punt twee tegen te gaan wordt bij monsterneming het tappunt doorgespoeld tot een temperatuur van 25 graden Celsius wordt gemeten. Het doorspoelen van het tappunt voorkomt dat de monster neming “opgehoopt fluoride” bevat. De temperatuur dient als constante voor de water kwaliteit bepalingen die op het lab van Aqualectra plaatsvinden. Kanttekening bij punt 3 is dat fluoride in drinkwater homogeen is verdeeld, toch worden op verschillende plaatsen in het netwerk verschillende fluoride waarden gemeten. Het verschil tussen de wijken onderling blijkt statistisch significant te zijn. Dit betekent dat de twee uitkomsten van de ANOVA analyse elkaar tegenspreken. Uit de analyse blijkt namelijk dat fabriek en wijken gelijk zijn in hun concentraties, dit betekent dat de wijken onderling niet kunnen verschillen. Wanneer men de output van de ANOVA analyse bekijkt blijkt dat er inderdaad een significant verschil is maar dat dit op detailniveau is gemeten. Het verschil tussen de wijken Muizenberg en Spaanse Water blijkt statistisch significant en daarom geeft de ANOVA analyse een p-waarde die significant is. Dit verschil op detailniveau is te verklaren door het aantal metingen per wijk met elkaar te vergelijken. Voor de wijk Muizenberg zijn er namelijk van 2004 tot 2007 geen fluoride concentraties bekend. Daarnaast heeft de wijk Spaanse Water een redelijk constant niveau van fluoride concentratie terwijl Muizenberg dit niet heeft, zie tabel 1. Deze twee factoren naast de bovengenoemde redenen, gegeven door Aqualectra, kunnen bijdragen aan het gemeten verschil tussen de twee wijken. Het meten van de fluoride concentraties gebeurt met behulp van een elektrode. Zoals aangegeven in de materiaal en methoden gebeurt dit iedere dag bij zowel perifeer als centrale monsters. De elektrode, gebruikt voor de metingen, heeft een verloop. Daarom is het belangrijk de elektrode altijd te ijken voor de metingen. Het verloop geeft minimale verschillen en is waarschijnlijk de meest aannemelijke oorzaak voor de niet significante gemeten verschillen tussen fabriek en wijken.
21
Gezien het klimaat op Curaçao is de verwachting dat er meer water wordt gedronken dan in andere landen. Een richtlijn is daarom lastig toepasbaar voor alle landen.15 In principe kan er bij een hogere mate van drinkwater consumptie worden volstaan met een lager fluoride gehalte. Leeftijd, etniciteit, geslacht, SES, klimaat, tandtype (primair of secundair gebit), gebruik van fluoride, totale consumptie fluoride, methode van examineren (röntgen of klinisch), training van examinatoren zijn allemaal mogelijke confounders in de bepaling van de ontwikkeling van cariës.36 Dit onderzoek maakt gebruik van gegevens van het TOC en kan alleen mogelijke confounders constateren. Etniciteit is een confounder waar geen rekening mee is gehouden en ook niet meer is te achterhalen. Het geslacht van de respondent is opgenomen in het TOC maar niet gebruikt tijdens dit onderzoek. Van de onderzochte volwassen vrouwen had 96.8% een DMFT score groter dan 1 terwijl dit het geval was bij 91.3% van de mannen.26 Dit verschil is echter niet significant. Het aantal mannen met carieuze tanden, missende of gerestaureerde tanden verschilt ook niet significant van het aantal vrouwen.26 Vanwege het gebrek aan significantie in voorkomen van cariës bij man of vrouw is er geen rekening gehouden met het geslacht. Er is bij de groep 12-jarigen gekeken naar aanwezigheid van melkelementen, het primaire gebit. In het aantal DMFT gemeten is dit onderscheid echter niet gemaakt. Het is onduidelijk waarom er wel wordt gekeken naar de aanwezigheid van primaire gebitselementen maar niet naar het aantal DMFT van deze elementen. Tijdens het examineren op cariës is er geen gebruik gemaakt van röntgen diagnostiek. De examinatoren waren getrainde mondhygiënistes. Zij zijn gekalibreerd met behulp van 3 patiënten die vervolgens waren geëxcludeerd uit het onderzoek. De bescheiden opkomst bij het onderzoek van het TOC is een vorm van selectie bias die onherroepelijk effect heeft op de uitkomst van het TOC en ook voor dit onderzoek. Dit effect is dat de patiëntenpopulatie bestaat uit bovengemiddeld gemotiveerde personen. Er was immers vrije keuze van deelname. In het TOC wordt als voornaamste reden genoemd dat slechts 42% van de Curaçaoënaars naar de tandarts gaat.26 De SES zoals bepaald per wijk is een categorisering die niet altijd volledig op gaat. Op Curaçao zijn er zeker rijke en arme wijken, maar ook wijken waar arm en rijk naast elkaar wonen. Bovendien staat de indeling per wijk ter discussie gezien het feit dat de bewoners niet alleen in hun woonhuis water drinken. De vraag is daarom of de waterconsumptie in het woonhuis groter is dan buitenhuis. Dit is belangrijk omdat er van de fluoride waarden in het woonhuis wordt uitgegaan. Terwijl buiten het woonhuis door de bewoner wellicht veel hogere fluoride waarden in drinkwater worden genuttigd. In een dergelijk geval zijn de fluoride waarden gebruikt in dit onderzoek niet representatief. De totale inname van fluoride door de onderzoekspopulatie is onduidelijk. Het merendeel van de mondverzorgende producten op Curaçao komt uit de VS. Uit een Amerikaans onderzoek naar intake van fluoride blijkt dat, 90% van alle verkochte tandpasta’s fluoride bevatten.31 Meestal met een concentratie van 1000 ppm. fluoride. Toch is er op Curaçao ook peutertandpasta verkrijgbaar, een tandpasta met een lagere concentratie (500ppm.). Er is niet met zekerheid een individueel optimaal fluoride gehalte te noemen, toch wordt 0.05-0.07 mg F-/kg lichaamsgewicht vaak gezien als een algemeen optimaal gehalte.34 In dit onderzoek is aangetoond dat de fluoride concentratie van het drinkwater in alle wijken structureel lager is dan de WHO norm van 0.5 mg/L, omgezet naar mg F-/kg lichaamsgewicht is dit minder dan het optimale gehalte van 0.05-0.07 mg F22
Het fluoride gehalte in voedsel kan afhankelijk zijn van drinkwaterfluoridering omdat gefluorideerd drinkwater bij de productie van voedsel wordt gebruikt. Zo wordt de effectiviteit van drinkwaterfluoridering onderschat wanneer de controle en interventie groep hetzelfde voedsel eten.3 Op Curaçao is er een eetpatroon wat te vergelijken is met dat in de Verenigde Saten. Er wordt veel frisdrank en fastfood genuttigd. Dit blijkt alleen al uit de grote hoeveelheid multinationals als Kentucky fried chicken, Mc Donalds en Burger King. Daarnaast vinden frisdranken en bier ook gretig aftrek onder de bevolking. Deze dranken bevatten relatief meer fluoride dan drinkwater. Tijdens de productie wordt drinkwater vaak gekookt en hierdoor verdampt water, het fluoride verdampt niet waardoor de concentratie per liter toe neemt. Ook verwerkte levensmiddelen zijn een belangrijke bron van fluoride. Vooral kip blijkt na verwerking vaak veel fluoride te bevatten. Door het mechanische slachten kunnen er fluoride rijke botpartikels in het vlees komen.30 Aqualectra hanteert grenswaarden voor toevoeging van fluoride aan het drinkwater. In de drinkwaterovereenkomst die is samengesteld door de overheid zijn, naast de fluoride waarden, richtlijnen vastgelegd ten behoeve van de drinkwaterkwaliteit. Aan de hand van deze richtlijnen dient Aqualectra te controleren en hiervan jaarlijks rapport uit de brengen aan de regering. Iedere 5 jaar wordt de drinkwaterovereenkomst herzien en gelden er nieuwe richtlijnen. In 2003 heeft de WHO het advies gegeven om de fluoride gehalten met een minimum van 0.5 mg/L. en een maximum van 1.5 mg/L. te hanteren.16 Uit dit onderzoek blijkt dat deze richtlijn tijdens de herziening van de drinkwaterovereenkomst in 2006 niet zijn gevolgd. De richtlijnen gesteld door de WHO en door de drinkwaterovereenkomst hebben overlap. Door deze overlap kan Aqualectra zelf de ondergrens van 0.3 naar 0.5 mg F-/L. brengen en de bovengrens van 0.7 mg F-/L. aanhouden zonder hierdoor de drinkwaterovereenkomst te schenden. Tijdens het gesprek met de afdeling productie is deze verhoging van ondergrens ter discussie gebracht. Uit de reactie kwam naar voren dat Aqualectra geen belang heeft bij het verhogen van de fluoridenconcentraties. Aqualectra meldde echter dat ze geen technische of financiÍle problemen verwachten bij een verhoging van de fluoridenconcentraties naar de WHO richtlijn. De kosten van fluoridering per hoofd van de bevolking zijn minimaal en geen reden om niet te verhogen. Verder is fluoride is een kleurloos, smaak- en geurloos mineraal. Duidelijk was dat zonder opdracht van de regering Aqualectra de fluoride concentraties niet zal verhogen. De grafieken 1 en 2 over de fluoride concentraties in de perioden 97-2000 en 2004-2010 tonen vooral in het begin veel pieken en dalen. Aqualectra geeft aan in het verleden problemen gehad te hebben met de dosering. Het probleem ontstond volgens Aqualectra tijdens de toevoeging van fluoride in poedervorm, dit poeder klonterde en was daardoor lastig te doseren. Tegenwoordig maakt men gebruik van machines die de dosering in poedervorm reguleren, dit zou voor een constantere dosering moeten zorgen. Maar ook dan zien we nog pieken en dalen in de grafiek. In de materiaal en methoden wordt er gesproken over een incompleet beeld van de fluoride concentraties in het drinkwater. Incompleet betekent dat er geen beeld is van alle levensjaren van de onderzoekspopulatie. Het is ook niet bekend vanaf wanneer er gefluorideerd wordt. In een onderzoek van Adolphe Debrot wordt voor het eerst gesproken over drinkwaterfluoridering. Dit onderzoek was omstreeks 1962, wat betekent dat als er toen al enige tijd werd gefluorideerd de onderzoekspopulatie is opgegroeid met gefluorideerd drinkwater. 23
Fluorose zijn verkleuringen van de tand door inbouw van fluoride in de tand. Fluorose wordt geschaald van mild tot zwaar waarbij de mildste vorm zich uit in witte verkleuringen en de zwaarste vorm door pitten en scheuren in het glazuur. Wanneer het volwassen gebit volledig is doorgebroken en er geen elementen meer in ontwikkeling zijn zal er wanneer fluorose nog niet is ontstaan dit ook niet meer gebeuren.30 Op Curaçao is er geen relatie aangetoond tussen drinkwaterfluoridering en fluorose omdat de drinkwater fluoride concentraties te laag zijn, zo blijkt uit de scriptie van collega J.N. Surtea. Fluorose komt voor bij een drinkwater fluoride concentratie van > 1 mg/L. 7, 8, 10 Er is in het verleden onderzoek gedaan waar men, anders dan op Curaçao, het stoppen van fluoride als de interventie ziet. Zo is er in Durham, North Carolina (USA), een voor de inwoners onbekende stop op de drinkwaterfluoridering geweest gedurende één jaar. In Durham is de drinkwaterfluoride concentratie normaal 1 mg/L. Gedurende één jaar was de concentratie nul of suboptimaal. Om te voorkomen dat tandartsen zouden inspelen op dit “tekort” aan fluoride werd deze stop niet publiekelijk gemaakt. Dit onderzoek bestond uit een populatie van 2083 kinderen van 0 tot 4 jaar. Gekeken is naar zowel het pre- als posteruptieve effect op de dentitie. De conclusie van de auteurs is dat er geen significant verschil is in de prevalentie van cariës. Ze vonden echter wel een significante vermindering in het voorkomen van fluorose.37 Deze conclusie komt overeen met een vergelijkbaar onderzoek in Hong Kong.38 Al het drinkwater, behalve drinkwater geproduceerd door destillatie of osmose, bevat fluoride. In deze onderzoeken is tijdens de fluoride stop niet gemeten hoeveel fluoride er nog zonder toevoeging in het drinkwater aanwezig was. In het onderzoek uit Durham blijkt dat er met veel minder dan 1 mg/L. fluoride in drinkwater hetzelfde positieve effect kan worden behaald. Met het dalen van de fluoride concentratie in het drinkwater van Durham verwachte men een stijging in cariës prevalentie, dit gebeurde echter niet. Het is onduidelijk of deze conclusie ook van toepassing kan zijn op Curaçao, mede door de verschillen in drinkwater voorziening.
24
Conclusie Er is geconstateerd dat in de periode 1997-2000 bij 68.4% van de fluoride metingen een concentratie van minder dan 0.5 mg/L. fluoride is vastgesteld en dat in de periode 2004-2010 80% van de metingen minder dan 0.5 mg/L. fluoride bevatte. Op Curaçao wordt er onder de richtlijn van de WHO fluoride aan het drinkwater toegevoegd. Bewezen is dat bij minimaal 0.5 mg/L. fluoride in het drinkwater de cariës prevalentie daalt.12, 15 Dit onderzoek heeft dan ook niet kunnen aantonen wat het effect is van drinkwaterfluoridering op de cariës prevalentie. In de periode 2004-2010 is er bij 11 van de 15 wijken een positief verschil gemeten tussen fluoride concentraties in de fabriek en de wijken. Dit verschil is echter niet statistisch significant. Het verschil in fluoride concentraties tussen de wijken onderling is volgens de ANOVA analyse echter wel significant. Wanneer er geen verschil zit in fabriek en wijk is het niet waarschijnlijk dat er verschil is tussen wijken onderling. Omdat de fabriek alle wijken voorziet van gefluorideerd drinkwater. Het significante verschil is gebaseerd op het verschil tussen de wijken Spaanse Water en Muizenberg. De fluoride gegevens van de wijk Muizenberg zijn niet volledig, zo ontbreekt er data van de periode 2004 tot 2007. Dit is naast de in de discussie genoemde oorzaken de belangrijkste oorzaak voor dit verschil. Het is dan ook waarschijnlijker dat er geen verschil is in fluoride concentraties tussen fabriek en wijk en wijken onderling. Na analyse van de gegevens van het TOC kan men concluderen dat mensen met een lage SES significant vaker cariës hebben dan mensen met een midden/hoog SES (62% vs 51%, p=0.014). Dit wordt met name gevoed door de groep volwassenen (96% vs 84% cariës, p=0.003). Onder jongeren is het verschil in cariësprevalentie op basis van SES niet statistisch significant. Wanneer een daling in cariës prevalentie wordt bemerkt, zonder dat het drinkwater effectief is gefluorideerd, is dit eerder een gevolg van confounders dan van de drinkwaterfluoridering. De belangrijkste confounders in dit onderzoek zijn de mondhygiëne en de SES. Mensen uit een hogere SES zijn vaak beter opgeleid en zien het nut in van een goede mondgezondheid. Bovendien hebben ze de middelen om naar tandarts te gaan en om mondverzorgende producten aan te schaffen. Behaalt drinkwaterfluoridering op Curaçao het beoogde effect? Dit onderzoek heeft niet een eenduidige relatie aan kunnen tonen tussen de gemeten fluoride waarden en het voorkomen van cariës bij kinderen van 12 jaar of bij volwassenen van 35 tot 44 jaar. Het effect van drinkwater fluorideren is niet aangetoond omdat de fluoride concentraties onder de richtlijn van de WHO zitten. In het meest gunstige geval werd er gemeten op 50% onder en boven de WHO richtlijn en was er geen relatie aan te tonen met de bijbehoren cariës prevalentie. Dus kan men concluderen dat op Curaçao niet het beoogde effect van drinkwaterfluoridering wordt aangetoond. Men kan op basis van dit onderzoek veronderstellen dat de drinkwaterfluoridering op Curaçao niet adequaat is. Om een significant effect te zien is er volgens de literatuur een minimum van 0.5mg/L aan fluoride in het drinkwater nodig.16
25
Heeft drinkwaterfluoridering als preventie tegen cariës een significant effect? In de literatuur is er een significant effect van drinkwaterfluoridering op de prevalentie van cariës aangetoond.16 Echter in dit onderzoek is er geen duidelijk verband aan te tonen tussen drinkwaterfluoridering en het beoogde effect, namelijk een daling in de cariës prevalentie. De onderzoekspopulatie is te klein om representatief te zijn, daarnaast blijkt niet dat fluoride effect heeft op de cariës prevalentie. Drinkwaterfluoridering onder de 0.5 mg/L. heeft geen significant effect op de cariës prevalentie volgens de WHO.15, 16
26
Aanbeveling Tussen de richtlijn in de drinkwaterovereenkomst en die van de WHO bestaat overlap. Door deze overlap kan de drinkwaterfabriek zonder schending van de drinkwaterovereenkomst fluorideren met concentraties van 0.5-0.7 mg F-/L. De drinkwater fabriek geeft aan hier geen verandering in aan te brengen zolang dit niet wordt opgedragen door de regering. Tijdens dit onderzoek is Curaçao, op 10-10-2010, een apart land binnen het Koninkrijk Der Nederlanden geworden en beschikt over een nieuw gekozen regering. De aanbeveling is aan het ministerie van Volksgezondheid om de drinkwaterovereenkomst mede naar aanleiding van dit onderzoek te herzien. Dit onderzoek heeft aangetoond dat er voldoende wetenschappelijk onderzoek is geweest waarbij het positieve effect van drinkwaterfluoridering wordt bewezen. Het onderzoek in Tiel en Culemborg5, 6 is qua opzet een vooraanstaand onderzoek maar de conclusies zijn niet van toepassing op een land als Curaçao. Een vergelijkbaar onderzoek op Curaçao is technisch en ethisch lastig te realiseren, maar zou doorslaggevende resultaten kunnen geven. Dit zou betekenen dat er een interventie groep en controle groep moet zijn, waarbij de controle groep geen gebruik maakt van gefluorideerd drinkwater. Een slechte mondhygiëne, met als gevolg onder anderen cariës, is een nationaal probleem onder de Curaçaoënaars volgens het TOC. Verbetering van de mondhygiëne is de belangrijkste factor in de verbetering van de mondgezondheid en drinkwaterfluoridering kan hier aan bijdragen.
27
Dankwoord Allereerst wil ik mijn dank uitspreken aan mijn begeleiders Eric de Brabander en Izzy Gerstenbluth voor de hulp die ik heb ontvangen tijdens mijn 4.5 maanden verblijf op het eiland Curaรงao. Ik dank mijn begeleider in Nederland Prof. van Winkelhoff voor het mogelijk maken van deze wetenschappelijke buitenland stage en voor het begeleiden van mijn scriptie. Mevr. Lourents op Curaรงao, dhr. Huddleston-Slater en Prof. Cune in Groningen voor de hulp ontvangen bij het verwerken van de onderzoeksgegevens in SPSS. Prof. van Loveren voor het email contact waarin hij zijn kennis van gebitspreventie en fluoride met mij deelde. En als laatste maar zeker niet als minste wil ik grote dank uitspreken aan mijn collega J.N. Surtea met wie ik dit onderzoek en avontuur ben aangegaan.
28
Literatuurlijst 1. Mullen J, History of Water Fluoridation. British Dental Journal 199, 1 - 4 (2005) 2. Naylor MN, Murray JJ, Fluorides and dental cariës. In: Murray JJ(ed.). The prevention of dental disease; 2nd ed. Oxford: Oxford Medical Publications, 1987 3. Armfield JM, Community Effectiveness of Public Water Fluoridation in Reducing Children’s Dental Disease. Public Healt Reports Volume 125, September-Oktober 2010, pp. 655-664. 4. Robinson C, Connell S, Krikham J, Brookes SJ, Shore RC, Smith AM. The effect of fluoride on the developing tooth. Cariës Res 2004;38:268-276 5. Dirks OB. The relation between the fluoridation of water and dental caries experience. Int Dent J. 1967 Sep;17(3):582-605. 6. Dirks OB. The benefits of water fluoridation. Caries Res. 1974;8(0):suppl:2-15. 7. Loveren C. van, Weijden van der G.A.. Preventieve tandheelkunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000. P. 333. 8. Dean HT, McKay FS. Production of mottled enamel halted by a change in common water supply. Am J Publ Hlth 1939; 29: 567-75 9. Smith MC, Lanze EM, Smith HV. The cause of mottled enamel. A defect of human teeth. Agric Exper Station Tech Bull, University of Arizona. 1931; 32: 253-82. 10. Dean HT. The investigation of physiological effects by epidemiological method. In: Moulton FR(ed.). Fluorine and dental health. American Association for the Advancement of Science. Washington DC, 1942 11. Groeneveld A, Het werkingsmechanisme van fluoride en lokale applicatie. In: Köning en Hoogendoorn (red.). Tandheelkundige preventie en haar wetenschappelijke basis. Veenendaal: Akzo Dental Research, 1979. 12. Parnell C, Whelton H, O’Mullane D. Water Fluoridation. European Archives of Paediatric Dentistry. 2009;10:141-8. 13. Ten great public health achievements – United States, 1900-1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48(12):241-3 14. Kanagaratman S, Schluter P, Durward C, Mahood R, Mackay T. Enamel defects and dental cariës in 9-year-old-children living in fluoridated and nonfluoridated areas of Auckland, New Zealand. Community Dent Oral Epidimiol 2009;37:250-259 15. Guidelines for drinking-water quality, Geneva, World Health Organisation: Second edition; 1996. pp. 951. 16. WHO(2003) Fluoride in drinking-water. Background document for preparation of WHO Guideline for drinking-water quality. Geneva, World Health Organization(WHO/SDE/WSH?03.04/96). 17. Goedgedrag FM, LANDSBESLUIT regelende de inwerkingtreding van de Landsverordening drinkwater no. 37, Nederlandse Antillen, Curaçao, September 2006. 18. Rolla G, Ogaard B, Cruz R-d-A. Clinical effect and mechanism of cariostatic action of fluoride-containing toothpastes: a review. International Dental Journal 1991;41:171–4 19. Murray JJ, Rugg-Gunn AJ, Jenkins GN. A history of water fluoridation. Fluorides in Caries Prevention. Oxford: Wright, 1991:7–37. 20. Ripa LW. A critique of topical fluoride methods (dentifrices,mouthrinses, operatorapplied, and self-applied gels) in an era of decreased caries and increased fluorosis prevalence. Journal Of Public Health Dentistry 1991;1:23–41. 21. Künzel W, Fischer T, Lorenz R, Brühmann S. Decline of cariës prevalence after cessation of water fluoridation in the former East Germany. Community Dent Oral Epidemiol. 2000;28:382-9. 29
22. Künzel W, Fischer T. Cariës prevalence after cessation of water fluoridation in La Salud Cuba. Cariës Res. 2000;34:20-5 23. Seppa L, Karkainnen S, Hausen H. Cariës frequency in permanent teeth before and after discontinuation of water fluoridation in Kuppio, Finland. Community Dent Oral Epidemiol. 1998;26:256-62 24. Newbrun E, What we know and do not know about fluoride, Jounal of Public Health Dentistry 70(2010) 227-233 25. Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheilham A. Topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels or varnishes) for preventing dental cariës in children and adolescents. The Cochrane Collaboration 2009;3Lourents N, Wolters L, Winklaar R, Gerstenbluth I, Alberts T. Tandheelkundig Onderzoek Curaçao. Curaçao: GGD Curaçao, afdeling epidemiologie & onderzoek; 2002. 114. 26. Kumar JV. Is water fluoridation still necessary? Adv Dent Res 2008;20:8-12. 27. WHO and CDC, Inc.: StatCalc in Epi Info™ Version 3.5.1. CDC, 2008 28. Elenora J, Bierman H, Winkelaar R, van Marle R, Bet J. Werkgroep Tandheelkundige Gezondheidsvoorlichting, T-GVO; 2001. P.1-31. 29. Levy SM. Review of fluoride exposures and ingestion. Community dent oral epidemiol 1994; 22(3):173-80 30. Levy SM. An Update on Fluorides and Fluorosis. J Can Dent Assoc 2003;69(5):28691 31. Wheatherell J, Deutsch D, Robinson C, Hallsworth AS. Assimilation of fluoride by enamel throughout the life of the tooth. Cariës Res 1977;11:85-115. 32. Hiller CR, Robinson C, Weatherell JA. Modification of the proteoglycans of rat incisor dentine-predentine during in vivo fluorosis. Eur J Oral Sci 2003;104:286-291 33. Aoba T, Fejerskov O. Dental Fluorosis: Chemistry and Biology. Crit Rev Oral Biol Med 2002;13:155-170. 34. SPSS, Inc.: SPSS® Version 16.0 for Windows. Chicago: SPSS, Inc; 2007 35. Mc Donagh MS, Whiting PF, Wilson PM, Sutton AJ, Chestnutt I, Cooper J, Misso K, Bradley M, Treasure E, Kleijnen J. Systematic review of water fluoridation. BMJ 2000;321:855-9 36. Burt B.A., Keels M.A., Heller K.E.. The effects of a break in water fluoridation on the development of dental caries and fluorosis. J Dent Res 79(2):761-769, 2000 37. Evans RW, Stamm JW (1991a). Dental fluorosis following downward adjustment of fluoride in drinking water. J Public Health Dent 51:91-98.
30
Summary Introduction Drinking water on the island Curaçao is being fluoridated in the range of 0.3-0.7 mg/L. according to the national drinking water agreement. This by law needs to be revised every 5 years. The World Health Organization (WHO) gives a guideline range of 0.5-1.5 mg/L. fluoride. The lower range of 0.5 mg/L. needs to be reached to achieve a decline in caries prevalence according to the WHO. Aims and objectives The aim of this study is to answer the question: “Is drinking water fluoridation necessary on the island Curaçao?” The most important objective is to test the null hypothesis and the alternative hypothesis. Being, drinking water is not necessary on Curaçao and drinking water fluoridation has a significant effect on the decline in caries prevalence on Curaçao. Materials and methods The aim of this study is to compare dental caries prevalence and fluoride drinking water concentrations of two research populations (aged 12 and 35-44 years old) on Curaçao. This study exists of two separate studies nine years apart. This study will categorize the caries prevalence percentages and the fluoride concentrations in existing districts for the years 2001 and 2010. The caries prevalence numbers of a national research of dental hygiene (TOC) in 2001 will be compared with a new clinical research of caries prevalence in 2010. The aim was to chart caries prevalence of 12 year old children. This aim was due to circumstances never reached. A possible relation between caries prevalence and drinking water fluoride concentrations will be examined between both studies and within both studies. Results Fluoride drinking water concentrations are available from 97-2000 and 2004-2010. The concentrations gathered in the period 97-2000 exist only of fluoride concentrations measured in the drinking water production plant and are below the WHO guideline in 68.4% of the measurements. Fluoride concentrations measured in the districts are available from 2004 to 2010 and in 80% of the measurements do not reach the WHO Guideline. Furthermore there are no fluoride concentrations known in the developmental stage (0-3 years) of the secondary teeth. The measurements of 2004-2010 show an insignificant increase in fluoride concentrations measured in the districts compared to the drinking water production plant. The same period shows a significant difference of measurements between districts. Discussion Due to the climate, higher consumption of drinking water is expected, this makes a strict guideline for drinking water fluoridation difficult to apply. Age, ethnicity, sex, social class, country, tooth type (primary or permanent), mean daily regional temperature, use of fluoride, total fluoride consumption, method of measurement (clinical exam, radiographs or both) and training of examiners are all possible confounding factors in the assessment of development of dental caries. In Curacao upper and lower social class are not evenly divided by district, as this study proposes, many districts have upper and lower social classes living next to each other. Categorization by district in the case of drinking water fluoridation is not ideal because people do not only drink water when at home. Conclusion This study has proven that the level of drinking water fluoridation on Curacao is below the WHO guideline. When a decline in caries prevalence is noticed, without effective levels of fluoridation, this is rather a result of confounders. The confounders in this study are oral hygiene and social class. This study has not demonstrated a relation between current drinking water fluoridation concentrations and caries prevalence of 12 and 35-44 year olds at Curaçao. 31