NVMT: de relevantie van specifi eke manipulaties bij spinale pijn

NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE NVMT |

Mythe of realiteit? De relevantie van specifieke manipulaties bij spinale pijn

Bron: Nim CG, Downie A, O’Neill S, et al. The importance of selecting the correct site to apply spinal manipulation when treating spinal pain: Myth or reality? A systematic review. Sci Rep. 2021;11(1):23415. doi: 10.1038/s41598-021-02882-z

Het concept dat uitkomsten van spinale manipulatietherapie (SMT) optimaal zijn wanneer deze gericht zijn op een klinisch relevant gewricht wordt gezien als een essentieel onderdeel van de manuele therapie, zowel binnen de klinische praktijk als in de opleiding. Klinische richtlijnen bevelen SMT vaak aan als interventie, maar er wordt niet specifiek benoemd op welk gebied de interventie gericht moet worden.1,2 De richtlijn specificeert dit dus niet, hoewel deze gedachte wel dominant is in de beroepsgroep van manueel therapeuten.3

Tekst: Mark de Waard | Foto: Wiep van Apeldoorn

Tijdens de opleiding en behandeling wordt er veel aandacht besteed aan technieken om zo specifiek mogelijk een manipulatie toe te passen voor optimale klinische uitkomsten. Daarom wordt SMT gezien als een zeer complexe vaardigheid, die je alleen beheerst met heel veel oefening. Maar wat is het bewijs voor deze benadering van SMT? We weten dat er geen goede klinische testen zijn die een afwijkende functie in een vertebraal gewricht kunnen lokaliseren.4,5 Aan de andere kant weten we uit dierenstudies dat biomechanische effecten specifiek aanwezig zijn op de weefsel- en celstructuren van het specifieke gewricht waarop SMT is toegepast. Bijvoorbeeld: stijfheid in een gemanipuleerd gewricht nam sneller af ten opzichte van andere gewrichten in de buurt.6 Daarnaast werd er meer activatie van de spierspoeltjes gevonden op het gemanipuleerde gewricht ten opzichte van een gewricht aan een aangrenzend niveau.7 Het is echter onduidelijk of deze resultaten ook te zien zijn bij mensen en of het klinisch relevant is. Als de effecten bij de mens inderdaad

specifiek zijn op het betreffende gewricht en daarmee klinisch relevant zijn, dan zou je verwachten dat de uitkomsten anders zouden zijn als SMT op een andere plek in de wervelkolom wordt toegepast. Daarom onderzoekt deze systematische review of specifieke SMT gericht op de klinisch relevante locatie (candidate site) superieur is boven SMT toegepast op een andere locatie dan de candidate site (non-candidate site) als er wordt gekeken naar klinische uitkomsten.

Methode

Er wordt gekeken naar de verschillen tussen de groepen op pijnintensiteit en beperking. Secundaire uitkomstmaten betroffen objectieve metingen zoals de pressure pain detection threshold (PPDT) en range of motion (ROM). Er werden alleen studies geïncludeerd waarbij SMT werd toegepast als high velocity low amplitude thrust (HVLA). Daarnaast moesten deze technieken dóór mensen en óp mensen toegepast zijn om geïncludeerd te worden. De auteurs hebben ruim beschreven hoe ze de risk of bias en methodologische kwaliteit in kaart hebben gebracht. De onderzoekers vergeleken de candidate sites voor SMT met de volgende drie vormen van non-candidate sites: 1. SMT op de candidate site vergeleken met SMT op de contralaterale kant van de candidate site. 2. SMT op de candidate site vergeleken met SMT op een andere plek in dezelfde spinale regio (cervicaal, thoracaal of lumbaal). 3. SMT op de candidate site vergeleken met SMT op een ver gelegen spinale regio.

Resultaten

In totaal zijn tien studies meegenomen in de analyse die tussen 2003 en 2020 gepubliceerd zijn.8-16 Vier onderzoeken gaven aan financiering te krijgen. Zeven auteurs gaven aan dat er geen ‘conflict of interest’ aanwezig was.

Omschrijving van studies

De grootte van de populatie was tussen de 39 tot 186 participanten. De patiëntenpopulatie in de tien verschillende studies was een mengelmoes: zes studies over patiënten met cervicale pijn, vier over lumbale pijn, vijf over chronische pijn, twee over acute pijn en drie artikelen die onduidelijk specificeerden. De hoeveelheid sessies waarin SMT werd toegepast varieerden tussen de één en tien sessies. Bij zes studies werden de uitkomsten direct na de manipulatie in kaart gebracht. Negen van de tien studies gebruikten patient reported outcome-metingen. Zeven studies rapporteerden between group-metingen, met name PPDT (n=3). Om deze reden hebben de auteurs besloten alleen effect sizes van de gerapporteerde within-group verschillen te berekenen.

Methodologische kwaliteit en risk of bias

De studies kunnen worden gezien als kwalitatief hoogwaardig. Eén studie had een hoge RoB, vier een matige RoB en vijf studies hadden een lage RoB.

Samenvatting van resultaten

De auteurs hebben uiteindelijk 31 uitkomstmaten van de between groupverschillen geëxtraheerd uit de tien studies. Negen van deze studies rapporteerden geen statistisch significante between group-verschillen (laag/matige RoB, acceptabele kwaliteit). Maar één studie vond een statistisch gunstig resultaat voor SMT gericht op de candidate site ten opzichte van een non-candidate site voor nekpijn. Maar dit was de enige studie met een hoge RoB.

Conclusie

Geen van de hoogwaardige studies (negen van de tien) rapporteerde statistisch significante verschillen. Met andere woorden: er is geen bewijs dat SMT gericht op het ‘correcte niveau’, zoals vastgesteld door de therapeut, zorgt voor betere uitkomsten dan een minder gerichte en specifieke behandeling. In totaal werd er naar 31 uitkomstmaten gekeken, zoals pijn en beperking.

Opmerkingen auteur

François Maissan en Edwin de Raaij stelden in een artikel in FysioPraxis dat er meer onderzoek gedaan moet worden naar de effecten van fysio- of manueel therapeutische interventies of behandelingen, om die te gaan onderzoeken in een praktijkgerichte context.17 Eerder mogen we volgens deze auteurs niet beoordelen of er op basis van evidentie een paradigmashift plaats moet vinden wat betreft het nut van manipulaties. Hoewel het waarschijnlijk is dat er sprake is van specifieke lokale biomechanische effecten, weten we ook uit andere literatuur dat er nog heel weinig bekend is over de daadwerkelijke werking hiervan op

mensen.6,7,11,18-21 De manuele vaardigheid van de manueel therapeut wordt hoog ingeschat en ook vaak gezien als de trots van het vak, aangezien het een vaardigheid is waarvoor veel training en tijd nodig is om het fingerspitzengefühl te krijgen en de technieken te beheersen. Ook binnen de opleiding manuele therapie wordt er uitgebreid aandacht besteed aan het zo specifiek toepassen van een manipulatie. Dit artikel brengt op zijn minst de pilaren van deze filosofie in beweging, maar zal het niet gelijk tot instorten brengen. Er moet eerst meer onderzoek gaan plaatsvinden. Het is logisch dat je met een manipulatie specifiek zou willen zijn; gevoelsmatig wil je als therapeut de juiste dosering SMT toepassen op je patiënt in plaats van er op los te manipuleren. In de studie van Emiel van Trijfel blijkt dat het niet goed mogelijk is om de ROM op segmentaal niveau vast te stellen.22 We moeten dus ook kritisch gaan kijken en onderzoeken hoe precies die manipulatie zijn werk doet (of niet doet) op het betreffende segment dat we beogen. We weten dat een manipulatie analgetische effecten heeft.23 Niet alleen op lokaal niveau, maar mogelijk op het gehele zenuwstelsel worden pijninhiberende processen in gang gezet op het moment dat een manipulatie plaatsvindt.24,25 Deze systematische review laat zien dat de werkzaamheid van de biomechanische component van deze analgetische effecten minder specifiek werken dan we tot dusver dachten. Interessant is ook om bij toekomstige studies te kijken in hoeverre het effect ook verklaarbaar zou kunnen zijn vanuit centrale processen die invloed hebben op het gehele lijf.

Mark de Waard PT MSc, SMC Rijnland Fysiotherapeuten

mark@smc-rijnland.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE NVMT |