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OŚWIADCZENIE SPRAWCY ZDARZENIA DROGOWEGO Dane sprawcy: imię: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . adres zamieszkania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr dowodu osobistego: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . samochód marki: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr rejestracyjny pojazdu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr prawa jazdy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr polisy OC: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ubezpieczyciel:
Dane poszkodowanego: imię: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr dowodu osobistego:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . samochód marki: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr rejestracyjny pojazdu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ważna do dnia: . . . . . . . . . . . . . . . .
Oświadczam, że dnia . . . . . . . . . . . . . . o godz. . . . . . . . . . . . . w miejscowości: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prowadząc samochód marki:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o nr rej.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . spowodowałem zdarzenie drogowe zgodnie z poniższym opisem: Opis zdarzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................... ...................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Rysunek . . . . . .sytuacyjny ............................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... Strony zgadzają się, że winę za ww. zdarzenie ponosi:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Widoczne uszkodzenia pojazdu poszkodowanego: ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ zastrzega się prawo zgłoszenia dodatkowych szkód, nie widocznych bez szczegółowych oględzin technicznych
Uwagi: .............................................. .............................................. .............................................. Świadkowie: .............................................. .............................................. ..............................................
Zgadzam się z powyższym opisem:.................................. (podpis poszkodowanego)
Czytelny podpis sprawcy:..................................
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