[ETIK

OG PATIENTSIKKERHED

]

En god journal registrerer patientdata, understøtter den kliniske beslutningsproces og fremmer sammenhæng i patientens forløb

Hvad indeholder en fyldestgørende journal? • Skriv det hele ned fra anamnesen og din objektive undersøgelse – også negative fund. • Husk diagnose og behandlingsplan • Notér den information du har givet om især diagnose, plan og behandling, men også om helbredstilstand og behandlingsmuligheder, herunder effekt, risiko for komplikationer og bivirkninger • Journalfør patientens informerede samtykke, som skal indhentes før behandling (og undersøgelse) indledes. Mundtligt samtykke er sædvanligvis tilstrækkeligt, men det skal journalføres • Anfør indikation for og samtykke til evt. røntgen, ultralyd eller MR • Beskriv evt. udført behandling

> §10 i Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler – bekendtgørelse nr. 1090 af 28/07/2016 – beskriver, hvad en patientjournal skal indeholde: www. retsinfo.dk

> Hos Institut for Akkreditering og Kvalitet i Sundhedsvæsenet finder du standarden for patientjournalen og skema til journalaudit: www.ikas.dk

42

K K II R R O O P P R R A A K K T T O O R R E E N N / J U J UN NI I 2 20 01 18 8

/

Flere forhold sætter fokus på journalføring i disse år. I akkkreditering af kiropraktorklinikkerne er det et krav, at man gennemfører journalaudit mindst en gang om året. Det nye, mere opsøgende tilsyn med autoriserede sundhedspersoner har desuden vist journalføring særlig interesse. Flere gange er sagsbehandlingen af en klagesag blevet suppleret med en selvstændig sag om mangelfuld journalføring. Og selvom reglerne blev opdaterede så sent som i 2016, har de sundhedsfaglige organisationer krævet, at reglerne forenkles endnu en gang. Sundhedsministeren har derfor sat gang i et moderniseringsarbejde dette forår. Hvad det kommer til at betyde for kravene til kiropraktorers journaler, er endnu uvist. ”Vi er generelt rigtig gode til at føre vores journaler, men det kan alligevel være relevant at fremhæve nogle detaljer, som kan give anledning til, at der ændres lidt på, hvad der skri-

ves,” fortæller Anders Tromholt, formand for Dansk Kiropraktor Råd. En patientjournal skal naturligvis indeholde de elementer, der fremgår af reglerne i forhold til registrering af patientdata, og den skal også understøtte den kliniske beslutningsproces og fremme kontinuitet i patientforløbet. Det har betydning for de regler, der angår den sproglige dimension.