ISSN 1808-7191 ANO 15 - Nº 90 - NOV/DEZ 2012
Correção de disjunção de sínfise em gnatoteca de
(Agapornis fischeri) mantido em cativeiro domiciliar: relato de caso
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ENCARTE: Clínica de Marketing COLUNAS: • Dicas do Laboratório • Bem-Estar Animal • Leishmaniose • Fisioterapia
Automutilação de língua pós-bloqueio anestésico regional para procedimento odontológico: relato de caso em cão • Estudo retrospectivo das afecções osteoarticulares em cães com sobrepeso ou obesos, atendidos no Hovet-Medodista, no período de 2008 a 2010 • Mastocitoma canino: relato de caso • Protocolos terapêuticos na Demodiciose canina: estudo retrospectivos e comparação literária no Hovet-Umesp • Linfoma disseminado na cavidade torácica de gata: relato de caso • Desafios no diagnóstico e tratamento da Dermatopatologia Psicogênica: revisão de literatura • Correção cirúrgica de fratura exposta em região distal de fêmur em Periquitão-Maracanã: relato de caso Indexação Qualis
www.nossoclinico.com.br Nosso Clínico • 1
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EDITORIAL
Responsabilidade profissional Recentemente o Médico-Veterinário e Professor Marcelo de Campos Pereira relembrou, com sua costumeira propriedade, um antigo artigo publicado na Folha de São Paulo. O texto resgatado destacava três atributos do comportamento humano – determinação, respeito e honestidade – essenciais para o sucesso pessoal e profissional. A DETERMINAÇÃO EM SUAS ATITUDES é o estado de espírito que possibilita a superação dos inevitáveis obstáculos que surgem na execução de nossas tarefas. Ela se traduz no poder de superação necessário para a conclusão da missão. O RESPEITO ÀS PESSOAS remete a origem da palavra respectus, que é o particípio passado de respicere e significa olhar outra vez. E nessa segunda olhada, mais atenta, verica-se cuidadosamente os compromissos assumidos, independente de seu porte, assegurando-se que serão, de fato, integralmente honrados. A HONESTIDADE está associada à veracidade da palavra empenhada. Não tolera ações que contradizem a fala e, até mesmo, o pensamento. O profissional que alia esses três atributos o seu talento é reconhecido por seus pares e valorizado pelos que o procuram. O clínico com essas características dispensa atenção e cuidados tanto ao animal doente quanto ao cliente. Faz, detalhadamente, o melhor de sua formação profissional e preocupase, sempre, com seu comportamento humano, com os citados atributos. Roberto Arruda de Souza Lima Professor da ESALQ/USP raslima@usp.br www.arruda.pro.br
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MEDICINA VETERINÁRIA PARA ANIMAIS DE COMPANHIA
SUMÁRIO
Correção de 30 disjunção de
sínfise em gnatoteca de Agapornis: relato de caso ........................................ FOTO CAPA: ROBERTO FECCHIO by
“NÓS APOIAMOS A CAUSA DOS ANIMAIS” Para mais informações visite:
ANO 15 - N° 90 - NOVEMBRO / DEZEMBRO 2012
de língua pós-bloqueio anestésico 06 Automutilação regional para procedimento odontológico: relato de caso 16 Mastocitoma Canino: relato de caso disseminado na cavidade torácica de gata: 22 Linfoma relato de caso retrospectivo das Afecções Osteoarticulares em 34 Estudo cães com sobrepeso ou obesos, atendidos no Hovet-
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Metodista, no período de 2008 a 2010
terapêuticos na Demodiciose Canina: estudo 42 Protocolos retrospectivo e comparação literária no Hovet-Fumesp no diagnóstico e tratamento da 48 Desafios Dermatopatologia Psicogênica (revisão de literatura) cirúrgica de fratura exposta em região distal de 54 Correção fêmur em Periquitão-Maracanã: relato de caso E MAIS: • Clínica de Marketing (encarte)
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Nosso Clínico. - - vol. 1, n.1 (1998) - . -- São Paulo : Editora Troféu, 1998 il. : 21 cm Bimestral. Resumos em inglês, espanhol e português. ISSN 1808-7191. 1998 - 2008, 1-11 2012, 15 (n.90 - nov/dez 2012) 1. Veterinária. 2. Clínica de pequenos animais. 3. Animais silvestres. 4. Animais selvagens. Normas para Publicação de Artigos na Revista Nosso Clínico A revista Nosso Clínico tem sua publicação bimestral, com trabalhos de pesquisa, artigos clínicos e revisão de literatura destinados aos Médicos Veterinários, estudantes e profissionais de áreas afins. Além de atualizações, notas e informações, cartas ao editor e editoriais. Todos os trabalhos devem ser inéditos e não podem ser submetidos simultaneamente para avaliação em outros periódicos, sendo que nenhum dos autores será remunerado. Os artigos terão seus direitos autorais resguardados a Editora que em qualquer situação, agirá como detentora dos mesmos, inclusive os de tradução em todos os países signatários da Convenção Pan-americana e da Convenção Internacional sobre os Direitos Autorais. Os trabalhos não aceitos, bem como seus anexos, não serão devolvidos aos autores. Artigos científicos inéditos, revisões de literatura e relatos de caso enviados à redação serão avaliados pela equipe editorial. Em face do parecer inicial, o material é encaminhado aos consultores científicos. A equipe decidirá sobre a conveniência da publicação, de forma integral ou parcial, encaminhando ao autor, sugestões e possíveis correções.
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Automutilação de língua pós-bloqueio anestésico regional para procedimento odontológico: relato de caso em cão “Self-mutilation of tongue after regional nerve block for dental procedure: a case report in dog” “Automutilación de lengua post bloqueo anestésico regional para procedimiento odontológico: relato de caso en perro” M.V. Herbert Lima Correa Equipe Odontovet Mestre em Cirurgia pela FMVZ-USP herbert@odontovet.com M.V. Daniel G. Ferro Unidade Odontovet Provet Anália Franco Equipe Odontovet Doutor em Cirurgia pela FMVZ-USP Coordenador do Curso de Especialização em Odontologia Veterinária da Anclivepa-sp ferro@odontovet.com M.V. e C.D. Michèle A.F.A. Venturini Equipe Odontovet Mestre em Cirurgia pela FMVZ-USP michele@odontovet.com M.V. Jonathan Ferreira Equipe Odontovet Unidades Butantã e Anália Franco Mestre em cirurgia pela FMVZ-USP jonathan@odontovet.com
RESUMO: Os bloqueios anestésicos locais tem sido difundidos na prática da medicina veterinária como parte do conceito multimodal e preventivo do controle da dor. Embora existam referências de complicações do uso desta modalidade anestésica na literatura veterinária, tais referências não passam de citações que levam ao questionamento se estes casos são raros na medicina veterinária ou simplesmente não tem sido documentados, carecendo de ser melhor investigadas e documentadas em cães e gatos. Através da experiência de um caso clínico, onde houve automutilação de língua durante a recuperação anestésica após o uso de anestesia local durante procedimento odontológico, os autores concluem que a escolha do agente anestésico deve levar em consideração o período hábil e o tempo do procedimento. Para o bloqueio mandibular o acesso extra-oral com o bisel da agulha voltado para o forame, a digito-pressão durante e após 60 segundos da injeção e o uso de volume limitado de anestésicos de curta ou média duração parece ser o mais indicado na maioria dos casos para evitar dessensibilização da língua e automutilação. Pacientes que receberam bloqueios anestésicos devem ser mantidos preferencialmente em decúbito esternal durante a recuperação anestésica e devem receber vigilância eficaz até que possam ser liberados em segurança. Unitermos: cães, língua anestesia local, bloqueio regional, automutilação ABSTRACT: Dental nerve blocks have been diffused in animal dental practice (ou in veterinary dentistry) as part of multimodal and pre-emptive pain management. Although there are references of complications associated with this modality of anesthesia, such references are merely citations that lead to questioning whether these complications are rare in veterinary medicine or simply have not been documented. This need to be better investigated and documented in dogs and cats. Through the experience of a case of self-mutilation of the tongue in a dog after dental nerve block the authors conclude that the choice of anesthetic agents should take into consideration the duration ofthe effect and the duration of the procedure. For the mandibular (ou inferior alveolar) nerve block the extraoral approach with the bevel of the needle toward the foramen, the digital pressure during and after 60 seconds of the injection and the use of limited amount of anesthetics of short or medium duration seems to be more appropriate in most cases to avoid desensitization of the tongue and self-mutilation. Patients who received dental nerve blocks should preferably be kept in sternal recumbency during recovery from anesthesia and should receive effective supervision until they can be released safely. Keywords: dogs, tongue, local anesthesia, regional nerve block, self-mutilation RESUMEN: Los bloqueos con anestésico local se han distribuido en el ejercicio de la medicina veterinaria como parte del concepto y el control preventivo del dolor multimodal. Aunque hay referencias de complicaciones derivadas de la utilización de esta modalidad de anestesia en la literatura veterinaria, tales referencias no son más que citas que llevan a cuestionar si estos casos son poco frecuentes en medicina veterinaria o, simplemente, no se han documentado. Éstos necesitan ser mejor investigados y documentados en perros y gatos . A partir de la experiencia de un caso clínico de automutilación de lengua durante la recuperación anestésica tras el uso de un anestésico local durante un procedimiento odontológico, los autores concluyen que para elegir dichos fármacos, se debe tener en cuenta. O period habil y la duración del procedimiento. Para realizar el bloqueo mandibular, el acceso extraoral con el bisel de la aguja orientado hacia el foramen mandibular, la presión digital durante y después de 60 segundos de la inyección y el uso de un volumen limitado de anestésicos de corta omediana duración parece ser más apropiado en la mayoría casos para evitar la desensibilización de la lengua y la automutilación. Los pacientes que recibieron los bloqueos anestésicos deben ser mantenidos preferiblemente en decúbito esternal durante la recuperación anestésica y deben permanecer supervisados hasta que puedan ser dados de alta de forma segura. Palabras clave: perros, lengua, anestésico local, bloqueos regionais, automutilación
Introdução O atual padrão aceitável para a prática da medicina veterinária envolve um adequado manejo da dor em todos os pacientes1,2. As afecções odontológicas são comuns na rotina da clínica de pequenos animais e a anestesia geral é mandatória para a realização dos procedimentos odontológicos e cirurgias orais3. Porém, nem todos os protocolos anestésicos, por si só, conferem analgesia adequada aos pacientes1. Na maioria dos procedimentos odontológicos, dor leve a moderada pode ser esperada. Nos casos de estomatite, extrações múltiplas, fraturas de mandíbula e maxila, trauma craniano e neoplasias, dor moderada a severa é esperada. Dor severa a profunda pode ser esperada 8 • Nosso Clínico
em neoplasias ósseas, especialmente após biópsias4. Os bloqueios anestésicos regionais são importantes do manejo na dor para procedimentos odontológicos e cirurgias orais, sendo considerados parte do padrão ouro no cuidado da saúde oral em medicina veterinária1,2,3,5. A avaliação de 2528 anestesias locais realizadas em 1007 pacientes humanos permitiu a conclusão de que procedimento é seguro em humanos6. Mesmo assim, a literatura apresenta relatos de efeitos adversos e complicações relacionados ao uso de anestésicos locais em humanos. A automutilação de língua, lábios e bochechas em animais, embora incomuns, tem sido citada após bloqueios anestésicos7,8,9.
Relato de Caso Um paciente canino da raça Cocker Spaniel, de três anos, macho, pesando 13,8 quilogramas foi atendido no Odontovet Centro Odontológico Veterinário, na unidade do Butantã, cidade de São Paulo. Após realização de anamnese e exame clínico foi diagnosticada doença periodontal moderada, sendo indicado tratamento periodontal com extração de dentes. Foram solicitados exames pré-anestésicos. Os resultados de hemograma, função renal e hepática estavam dentro dos valores de referência para a espécie, sendo o paciente anestesiado para a realização de tratamento periodontal com extrações. O protocolo anestésico empregado constava de préanestesia através da associação de meperidinaa (2 mg/kg) e acepromazinab (0,05 mg/kg) administradas por via intra-muscular, indução da anestesia com propofolc (2 mg/kg) e manutenção da anestesia com isofluoranod. Diante da necessidade de extração dos dentes segundo molar superior direito, terceiro pré-molar e segundo molar superiores esquerdos e dos segundos molares inferiores direito e esquerdo, além de raspagem e alisamento radicular de algumas raízes, optou-se pelo uso de lidocaína para realização dos bloqueios regionais mandibular e maxilar como parte da estratégia de analgesia. Foi utilizada como referência a dose máxima de 2 mg/kg de lidocaínae a 2% sem adição de vasoconstritor. Um volume total de 1,2 ml deste fármaco foi aspirado em uma seringa de 3 ml e utilizando-se uma agulha 25x0,7 (22G), 0,3 ml de lidocaína foi depositado em cada bloqueio mandibular. Foi utilizado o acesso intraoral, utilizando-se como referência a linha imaginária entre o terceiro molar inferior e o ângulo da mandíbula, depositando-se o anestésico no ponto médio entre estes pontos de referência (Figura 1).
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Figura 3: Vista lateral esquerda antes do tratamento da boca de um cão. Acúmulo de cálculo e gengivite
Figura 4: Vista lateral esquerda após o tratamento periodontal com extração do dente segundo molar superior e primeiro e segundo molares inferiores
Cloridrato de petidina - União Química - S. Paulo, SP Acepran 0,2% - Vetnil - Louveira, SP c Propovan - Cristália - Contagem, MG d Vetflurano - Virbac, São Paulo, SP e Xyletesin - Cristália - Contagem, MG a
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Figura 5: Vista lateral direita antes do tratamento da boca de um cão. Acúmulo de cálculo, gengivite e retração gengival
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Após a administração da lidocaína5, aguardou-se o período de latência de cerca de 5 minutos iniciava-se o procedimento de extração. Foram extraídos os dentes segundos molares superiores e os dentes primeiros e segundos molares inferiores, bilateralmente. De acordo com os registros anestésicos, a frequência respiratória, cardíaca e pressão arterial média mantiveram se estáveis e dentro dos limites aceitáveis durante todo o procedimento. Terminado o procedimento de tratamento periodontal com extrações (Figuras 3, 4, 5 e 6) e após o paciente ser extubado, o mesmo foi encaminhado à recuperação anestésica, onde foi acondicionado em um módulo de recuperação individual com aquecimento. Após tempo não precisado pelos registros documentais do caso, paciente apresentava-se sentado quando notou-se san-
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Figura 2: Ilustração do bloqueio maxilar na fossa pterigopalatina, em região retro-molar. Dentes 4o pré-molar superior, 1o e 2o molares superiores. Agulha 20x0,55 é ligeiramente curvada e inserida imediatamente na distal do último molar ..............................................................................
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Figura 1: Vista medial da mandíbula esquerda de cão ilustrando o bloqueio mandibular através do acesso intraoral tendo como ponto de referencia a linha imaginária entre o ângulo da mandíbula e o último molar. O forame mandibular fica aproximadamente a meia distância entre estes dois pontos
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Os bloqueios não foram realizados em um único momento, mas sim por quadrantes de acordo com o andamento do procedimento odontológico. Antes da administração do fármaco foi realizado aspiração para evitar injeção acidental intravascular. Não foi realizada digito-pressão durante e após a aplicação do anestésico. Para o bloqueio maxilar, o acesso também foi intraoral, tomando-se como referência os dentes segundos molares superiores, sendo o ponto de inserção da agulha imediatamente distal a estes dentes, introduzindo-se a agulha a uma profundidade proporcional ao comprimento das raízes destes dentes (Figura 2).
Figura 6: Vista lateral direita após o tratamento periodontal com extração do dente segundo molar superior e primeiro e segundo molares inferiores ................................................................................
gramento na cavidade oral acompanhado de movimentos repetitivos de abrir e fechar a boca, como se estivesse mastigando alguma coisa. Nosso Clínico • 9
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Após 11 dias, o paciente retornou e constatou-se boa evolução na cicatrização (Figura 9). Após um ano e quatro meses, o paciente retornou para novo tratamento periodontal e constatou-se que houve completa cicatrização, permanecendo apenas algumas marcas cicatriciais, sem contudo comprometer a função da língua (Figura 10).
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Ao ser inspecionado, constatou-se que o paciente estava mastigando a língua, sendo imobilizada sua boca, inicialmente, com a mão e retornando-se a sala de procedimentos onde foi induzida a anestesia com propofol 3 e mantida com isofluorano 4. Após minuciosa inspeção, constatou-se automutilação da língua e cortes profundos na musculatura (Figura 7).
Figura 9: Imagem da língua durante retorno com 11 dias de pós-operatório
Figura 7: Língua de paciente canino após automutilação durante recuperação anestésica. Presença de cortes profundos envolvendo quase a totalidade da espessura da língua ................................................................................
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Foi aplicada sutura por meio de pontos simples separados com fio de ácido poliglicólicof (Figura 8). Após ser extubado, o paciente novamente foi encaminhado a recuperação ficando sob observação rigorosa até que se recuperasse completamente da anestesia e pudesse ser liberado com segurança. O paciente recebeu alta com prescrição de antibioticoterapia a base de espiramicina e dimetridazolg, anti-inflamatório a base de meloxicamh e analgesia complementada por dipirona, além de antisséptico bucal a base de gluconato de clorhexidina 0,12%i.
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Figura 10: Imagem da língua durante tratamento periodontal após 1 ano e 4 meses. É possível visualizar marcar cicatriciais ................................................................................
Figura 8: Aspecto final da língua após sutura por meio de pontos simples separados com fio de ácido poliglicólico
ABS 4-0 - Paramed - São Paulo, SP Spiraphar - Virbac - São Paulo, SP h Maxicam - Ourofino - Cravinhos, SP i Periovet - Vetnil - Louveira, SP f
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A avaliação dos registros anestésicos e fotográficos permitiu a constatação de que o tratamento foi iniciado pelo lado esquerdo com duração de aproximadamente uma hora e 20 minutos seguido do tratamento do lado direito com duração aproximada de 40 minutos. Não foi possível verificar se o tratamento começou pelo quadrante inferior ou superior, o momento exato da realização dos bloqueios, ou quanto tempo decorreu entre o último bloqueio anestésico e o momento da automutilação. Através dos registros fotográficos, foi possível determinar que o tempo decorrido entre a última fotografia registrando a finalização do tratamento e a primeira fotografia da língua traumatizada, já com o paciente anestesiado, foi de aproximadamente 50 minutos. Não foi possível definir em qual decúbito o paciente foi colocado na recuperação.
Discussão O uso de bloqueios anestésicos para procedimentos odontológicos e cirurgias orais é uma ferramenta importante no manejo da dor no trans e pós-operatório e deve ser utilizada com base no conceito multimodal e preventivo de analgesia1,2,5. Os bloqueios permitem que menores quantidades de anestésicos gerais sejam usadas durante o procedimento, com melhores níveis de pressão arterial e menor depressão cardiorrespiratória, o que se traduz em menor taxa de morbidade, recuperação mais rápida e tranquila e um período pósoperatório com melhor controle de dor e menores intercorrências. Tudo isto agrega valor ao procedimento e ao serviço veterinário, sendo percebido pelos proprietários, que ficam satisfeitos e encaram de maneira positiva a possibilidade de um novo procedimento anestésico1,2,4,5. Existem cinco bloqueios regionais básicos para procedimentos odontológicos: maxilar, palatino maior, infraorbitário, mandibular e mentoniano médio8. O bloqueio mandibular visa bloquear o nervo alveolar inferior dessensibilizando todos os dentes da mandíbula, osso mandibular e tecidos moles associados8. Atenção especial deve ser dada a este bloqueio pois devido a dificuldade da localização exata do forame mandibular pode ocorrer a dessensibilização acidental do nervo lingual podendo ocorrer automutilação durante a recuperação anestésica2,8. A técnica extraoral2,9 associada a localização da região do forame mandibular com o dedo intraoralmente4,8 fazendo-se pressão durante e após 60 segundos da injeção do anestésico com o bisel da agulha voltado para o forame para forçar o anestésico a entrar no forame8 parece ser a que consegue melhor associar eficiência de bloqueio e menor risco de bloqueio da inervação da língua (figura 11). Um menor volume de anestésico também é recomendado para diminuir a chance de anestesiar a língua e automutilação2. Os agentes anestésicos locais mais comumente utilizados na medicina veterinária são a lidocaína, mepivacaína e bupivacaína4,8. No entanto, parece não haver unanimidade entre os autores sobre qual agente é o mais recomendável. Embora os anestésicos locais sejam classificados por seu tempo de latência, potência e tempo hábil10, na prática, a literatura parece priorizar o tempo de latência e tempo hábil. Alguns autores defendem o uso da bupivacaína pelo seu tempo maior de ação que pode variar entre 3 a 8 horas dependendo do
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Figura 11: Imagem ilustra o acesso extra-oral para o bloqueio mandibular em paciente canino, onde o dedo indicador é utilizado para palpar a região do forame mandibular intraoralmente, orientando a inserção da agulha por via extraoral e com o bisel da agulha voltado para o forame. Durante a injeção e após 60 segundos desta faz-se pressão digital sobre o forame mandibular .................................................................................
uso associado de vasoconstritor ou não2,4,8,9,11. Este tempo maior de ação é citado como vantagem pois auxilia na analgesia pós-operatória4,7. Porém, a bupivacaína tem a desvantagem de ter um período de latência prolongado, variando de quatro a 30 minutos9. A lidocaína tem sido apontada como tendo um período de latência curto que varia entre um a 15 minutos, porém, com a desvantagem de ter um tempo de ação curto, que varia de 20 minutos a duas horas, variação esta condicionada a associação ou não de vasoconstritor4. Alguns autores, buscando o melhor de cada um destes fármacos, sugerem o uso associado de lidocaína com bupivacaína para garantir um tempo de latência menor e um tempo de ação mais prolongado7. A ocorrência de automutilação da língua e lábios tem sido apontada como uma das complicações do bloqueio mandibular, onde há a dessensibilização também do nervo lingual devido a sua proximidade do nervo mandilular9. Tal ocorrência leva a discussão se um anestésico de longa ação como a bupivacaína seria o mais indicado para o uso em animais, a despeito do benefício analgésico no pós-operatório. Entre os prós e contras do uso da lidocaína e da bupivacaína encontra-se a mepivacaína que é o fármaco encontrado como tendo um período de latência pequeno, entre dois a 10 minutos e tempo de ação entre uma hora e meia a quatro horas dependendo do uso de vasoconstritor associado ou não2,4,8,9,10,11. O tempo de ação de uma hora e meia parece ser razoável para bloqueios e levam à indagação se a mepivacaína sem uso de vasoconstritor não seria 12 • Nosso Clínico
o agente anestésico de escolha para a maior parte dos procedimentos odontológicos. Contudo, em procedimentos ou cirurgias orais de maior duração, como por exemplo mandibulectomias, a bupivacaína teria melhor indicação. Da mesma forma para procedimentos isolados ou rápidos, como a extração de um elemento dental, a lidocaína sem vasoconstritor seria opção interessante. Tais observações parecem indicar não haver um agente anestésico local ideal para todas as situações, cabendo ao cirurgião após o exame clínico da cavidade oral planejar junto ao anestesista a estratégia de analgesia levando em consideração o tempo estimado de tratamento para então fazer a escolha do agente anestésico a ser utilizado. A dosagem da lidocaína varia na literatura de 2 a 7 mg/kg para cães e 2 a 3 mg/kg para gatos, sendo a dosagem tóxica acima de 10 mg/kg. Para a mepivacaína a dosagem varia entre 2 a 10 mg/kg para cães e entre 2 a 2,5 mg/kg para gatos e dose tóxica acima de 30 mg/kg. Para a bupivacaína a dosagem de 2 mg/kg para cães e para gatos varia entre 1 a 2 mg/kg e dosagem tóxica acima de 4 mg/kg2,4,8,9,10,11. Embora cada agente anestésico tenha sua dose segura, uma regra de ouro é usar doses de até 2 mg/kg para todos os anestésicos locais2. Apesar do uso de substâncias vasoconstritoras seja citado por vários autores2,4,8,9,10 sua indicação para aumentar o tempo de ação dos bloqueios é discutível nos procedimentos odontológicos em cães e gatos. O tempo de ação encontrado na literatura para cada agente é variável, não ficando claro o quanto uma substância vasoconstritora influencia nestes valores. Portanto, na prática, faltam dados concretos para o uso ou não de vasoconstritores em animais, de modo que parece plausível supor que seu uso poderia ser dispensável a menos que se disponha apenas da lidocaína como opção de agente anestésico local. Caso haja outras opções como a mepivacaína e a bupivacaína, o médico veterinário pode optar por tais agentes quando buscar um efeito mais prolongado. Em geral, para felinos emprega-se 0,1 a 0,3 ml por sítio de aplicação e 0,1 a 0,5 ml para cães2,8,9 dependendo do porte do paciente, podendo chegar a 1 ml nos de porte grande. Porém, em pacientes pequenos o volume total pode ser limitante se vários pontos de bloqueio forem utilizados. Foram encontradas citações de complicações locais associadas ao uso de anestésicos locais. Dentre elas, distúrbios neu-
rosensoriais como hipoestesia, parestesia, disestesia, alodinia, anestesia prolongada, alteração no paladar e dor espontânea12, hematoma no local da injeção, isquemia e infecção local9, paresia12, alterações óculomotoras14, diplopia e outros sinais oculares15, autotraumatismo da língua, lábios e bochechas7,8,16. Destas complicações locais a automutilação foi a única citada em animais, contudo, não foram encontrados estudos investigativos sobre a incidência desta e outras complicações em animais. O que leva a indagação se tais complicações são raras em animais, como em humanos17 ou simplesmente pouco documentadas, como também supõem-se em humanos12. No presente relato de caso, a avaliação dos registros anestésicos permitiu concluir que os parâmetros frequência cardíaca e respiratória, como também a pressão arterial média permaneceram estáveis o que permite, ao menos subjetivamente concluir que os bloqueios foram efetivos. A avaliação da linha de trauma (na diagonal) da figura 7 sugere que a língua ficou pendente para o lado direito da boca, no entanto, não foi possível concluir se isto foi decorrente do decúbito lateral durante a recuperação, de possível bloqueio da função motora da língua do lado direito ou somente de dessensibilização lingual. É recomendável deixar o paciente em decúbito esternal para prevenir que a língua fique pendida para um dos lados e estes pacientes devem ser acompanhados atentamente a fim de evitar complicações semelhantes. Sinais de desconforto, fricção excessiva da pata na face, perda da sensibilidade na face podem indicar a necessidade de tranquilização do paciente até que o efeito desapareça7,8,9. Não foi possível precisar em que momento foram feitos os bloqueios mandibulares, porém ficou evidente que o lado direito foi tratado após o lado esquerdo e que o tempo para aquele lado foi mais curto que para este, ou seja, cerca de 40 minutos, tempo este que o bloqueio ainda poderia estar presente durante a recuperação anestésica. O volume injetado de 0,3 ml estava de acordo com o recomendado8, porém a técnica intraoral de bloqueio mandibular dificulta a digitopressão durante e após a injeção de anestésico. A falta da dígito-pressão pode ter sido um fator agravante para a dessensibilização também da inervação da língua. Não foi possível saber se o bisel da agulha estava voltado para o forame, sendo mais um fator que pode contribuir para este tipo de complicação.
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Conclusões A escolha do agente anestésico deve levar em consideração o período hábil e o tempo do procedimento. Para o bloqueio mandibular, o acesso extra-oral com o bisel da agulha voltado para o forame, a digito-pressão durante e após 60 segundos da injeção e o uso de volume limitado de anestésicos de curta ou média duração parece ser o mais indicado na maioria dos casos para evitar dessensibilização da língua e automutilação. Pacientes que receberam bloqueios anestésicos devem ser mantidos preferencialmente em decúbito esternal durante a recuperação anestésica e devem receber vigilância eficaz até que possam ser liberados em segurança. A ocorrência de complicações decorrentes do uso de bloqueios regionais deve ser melhor investigada e documentada em animais. Referências 1 - LANTZ, G. Regional anesthesia for dentistry and oral surgery. Journal of Veterinary Dentistry, v.20, n.3, p.81-186, 2003. 2 - WOODWARD, T.M. Pain management and regional anesthesia for the dental patient. Topics in Companion Animal Medicine, v.23, n.2, p.106-
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11 - PADDLEFORD, R.R. Manual of Small Anesthesia. 2.ed., New York: Saunders, 1999, 372 p.
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16 - CHI, D.; KANELLIS, M.; HIMADI, E.; ASSELIN, M. Lip biting in pediatric dental patients following dental local anesthesia: a case report. Journal of Pediatric Nursing, v.2, n.6, p.490-493, 2008. 17 - SMITH, M.H.; LUNG, K.E. Nerve injuries after dental injection: a review of the literature. Journal of the Canadian Dental Association, v.72, n.6, p.559-564, 2006.
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(Relato de caso) “Mast cell Canine: Case Report” “Tumor canino de los mastocitos: reporte de un caso” FONTE: ROBERTO RÔMULO
Figura 1: Lesões circulares, ulcerativas, eritematosas, com presença de pus
RESUMO: Mastocitomas são neoplasias potencialmente malignas que acometem a pele de cães e que possuem grande importância na clínica devido ao seu comportamento biológico agressivo, potencial metastático além da ocorrência de síndrome paraneoplásica. Objetivou-se descrever a ocorrência de um mastocitoma moderadamente diferenciado grau II, em uma cadela da raça Sharpei, caracterizado inicialmente por lesões ulcerativas e exsudativas na pele da região dos membros e tórax. O diagnóstico baseou-se nas características clínicas e histopatológicas da neoplasia e diante dos resultados obtidos concluímos que o prognóstico foi ruim devido a gravidade dos sinais clínicos apresentados pelo animal, decorrentes da síndrome paraneoplásica. Unitermos: neoplasias, cão, histopatologia ABSTRACT: Mast cell tumors are potentially malignant neoplasms that affect the skin of dogs and have great importance in the clinic because of its aggressive biological behavior, metastatic potential, besides the occurrence of paraneoplastic syndrome. The objective was to describe the occurrence of a moderately differentiated grade II mast cell tumor in a bitch Sharpei, initially characterized by ulcerative lesions on the skin and exuding the region of the limbs and chest. The diagnosis was based on clinical and histopathologic features of neoplasia and before the results we conclude that the prognosis was poor due to the severity of clinical signs presented by the animal, resulting from paraneoplastic syndrome. Keywords: neoplasms, dog, histopathology RESUMEN: Los tumores de mastocitos son neoplasias malignas que afectan potencialmente la piel de los perros y tienen gran importancia en la clínica, debido a su comportamiento biológico agresivo, potencial metastásico, y la aparición del síndrome paraneoplásico. Este estudio tuvo como objetivo describir la ocurrencia de un mastocitoma moderadamente diferenciado grado II, en una perra Sharpei, inicialmente caracterizada por lesiones piel ulcerosa y exudativa en la región de las extremidades y el tórax. El diagnóstico se basó en las características clínica e histopatológica del tumor, de acuerdo con los resultados se concluye que el pronóstico era malo debido a la gravedad de los signos clínicos presentados por el animal, resultante de síndrome paraneoplásico. Palabras clave: cáncer, perro, histopatología
Roberto Rômulo Ferreira da Silva* (rob_romulo@hotmail.com) Mestre em Ciência Veterinária; Docente do Curso de Medicina Veterinária do Centro Universitário Cesmac; Médico-Veterinário do hospital de Pequenos Animais Joyce Venâncio (venancio.jota@gmail.com) Médica-Veterinária autônoma Flávia Figueiraujo Jabour (flaviajabour@yahoo.com.br) Mestre em Patologia Animal; Docente do Curso de Medicina Veterinária do Centro Universitário Cesmac; Patologista do Setor de Histopatologia e de Necropsia Liana Mesquita Vilela (liana.vilela@live.com) Mestre em Ciência Veterinária; Docente do Curso de Medicina Veterinária do Centro Universitário Cesmac; Médica-Veterinária do hospital de Pequenos Animais * Autor para correspondência
Introdução Mastocitoma ou tumor de mastócitos é uma neoplasia cutânea maligna muito frequente em cães14 que corresponde de 16% a 21% de todas as neoplasias cutâneas e 11% a 27% de todo tumor maligno canino4. A etiologia dos mastocitomas é desconhecida, no entanto, a predisposição racial, inflamação crônica e envolvimento vi18 • Nosso Clínico
ral podem exercer um papel importante no desencadeamento da neoplasia1. Os mastocitomas podem surgir da derme ou do tecido conjuntivo subcutâneo7. A forma cutânea pode assemelhar-se a numerosas lesões, de etiologia neoplásica ou não2, sendo denominado por muitos autores como “o grande imitador”8. São neoplasias consideradas potenci-
almente malignas pelo seu potencial metastático e pelos distúrbios paraneoplásicos que promove1. As regiões mais afetadas pelos tumores são os membros pélvicos, e torácicos, abdome, tórax e cabeça. Podem surgir também no baço, fígado e rins7. Acomete mais os animais de meia idade a idosos e não há predileção sexual15.
se omeprazol (0,1 mg/kg a cada 24 horas) por via oral, o qual foi mantido durante todo o período de tratamento. Trinta dias após, as lesões se agravaram e surgiram alguns nódulos e uma extensa placa ulcerada com secreção muco-purulenta, expandindo-se para a região torácica esquerda com odor desagradável (Figuras 3 e 4).
FONTE: ROBERTO RÔMULO
Figura 2: Presença das lesões nos membros anteriores
Figura 3: Nódulos se estendendo para a face lateral do tórax
Figura 4: Lesões ulcerativas, eritematosas e nodulares com presença de pus e crostas FONTE: ROBERTO RÔMULO
Material e Método Foi atendida em uma clínica veterinária na cidade de Maceió - AL, uma cadela da raça Sharpei com dez anos de idade. Segundo o proprietário o animal apresentava ferimentos na pele com lambeduras frequentes, há cerca de trinta dias com frequentes episódios de vômitos, além de apresentar-se apático e hiporéxico. Ao exame clínico inicial, observaramse lesões eritematosas e ulceradas localizadas na face lateral dos membros posteriores (Figuras 1 e 2) e secreção serosa na pele da face caudal das coxas. Foram rea-
lizados raspados de pele e tricograma e examinados para pesquisa de ácaros, além de hemograma e bioquímica sérica. Como a suspeita inicial foi de piodermite primária, prescreveu-se cefalexina (30 mg/kg a cada 12 horas, por 30 dias) e banhos com xampu de clorexidine a 2% (a cada 72 horas). Também recomendou-
FONTE: ROBERTO RÔMULO
As raças mais acometidas são aquelas derivadas do Bulldog1214 e alguns estudos demonstram que cães da raça Shar Pei são também predispostos a esta neoplasia9. Na pele os mastocitomas são caracterizados por massas elevadas, bem definidas, frequentemente alopécicas, eritematosas e algumas vezes ulceradas. Os tumores subcutâneos têm limites pouco definidos, são macios, coberto por pelos, sem eritema ou prurido, podendo ser clinicamente confundidos com lipomas7. O diagnóstico baseia-se na anamnese, exame clínico, citologia aspirativa, devendo ser confirmado pelo exame histopatológico. Radiografia e ultrassonografia são úteis nos casos de suspeita de neoplasias viscerais e possíveis metástases10. Várias opções de tratamento podem ser consideradas para o mastocitoma, incluindo procedimento cirúrgico, radioterapia, quimioterapia ou a combinação destes12,16. A raça do animal, a localização das lesões e a duração da enfermidade são fatores que influenciam o prognóstico11. Cães da raça Sharpey podem ter prognóstico pior, pois desenvolvem tumores agressivos em idade mais jovem do que as outras raças9. Tumores localizados na região perineal, inguinal, escrotal e em prepúcio costumam ser mais agressivos. Massas pequenas, que têm crescimento mais lento, apresentam melhor prognóstico do que aqueles tumores de crescimento rápido, com infiltração e metástases3. Considerando que as características clínicas e dermatológicas do mastocitoma possa simular várias outras neoplasias e por ser muito frequente na clínica de pequenos animais, objetivou-se relatar um caso de mastocitoma moderadamente diferenciado grau II em uma cadela Shar Pei com lesões inespecíficas ulcerativas no corpo, utilizando-se o exame histopatológico e a técnica de histoquímica azul de toluidina para confirmação do diagnóstico.
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FONTE: FLÁVIA F. JABOUR
Figura 7: Proliferação de mastócitos neoplásicos e grânulos intracitoplasmáticos evidentes. Azul de toluidina (40x) FONTE: FLÁVIA F. JABOUR
Resultados e Discussão Não foram evidenciadas alterações significativas no hemograma e nos níveis séricos de ALT, ureia e creatinina. O exame parasitológico do raspado de pele foi negativo e não se evidenciou presença de esporos fúngicos no tricograma. Ao exame histopatológico evidenciouse na derme superficial e profunda, proliferação de células arredondadas, pleomórficas, com grandes núcleos redondos, hipercromáticos e citoplasma basofílico de aspecto granular. Havia presença de eosinófilos no permeio da proliferação neoplásica e poucas figuras de mitoses (Figuras 5 e 6). Os grânulos citoplasmáticos tornaram-se mais conspícuos com o uso da coloração azul de toluidina, tornando possível evidenciar sua propriedade de metacromasia (Figura 7)6. A análise histopatológica revelou tratar-se de mastocitoma grau II ou de diferenciação moderada, baseando-se na classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS)5, sendo esta histogênese comprovada pela coloração azul de toluidina positiva para grânulos intracitoplasmáticos. Independente de sua classificação todos os mastocitomas devem ser considerados potencialmente malignos devido a sua apresentação clínica variável e imprevisível, ocorrência de metástases e de distúrbios paraneoplásicos1. Os episódios de vômitos apresentados pelo paciente foram anteriormente descritos por outros autores13. Disfunções gastroentéricas podem ocorrer devido à excessiva liberação de histamina pelos mastócitos neoplásicos. No local onde foi realizada a biópsia ocorreu persistente sangramento provavelmente devido a anormalidades da coagulação pela liberação de heparina dos grânulos dos mastócitos14. Estas e outras alterações secundárias à presença da neoplasia caracterizam a síndrome paraneoplásica
Figuras 5 e 6: Presença de células arredondadas, pleomórficas, com grandes núcleos redondos, hipercromáticos e citoplasma basofílico de aspecto granular. Observa-se ainda presença de eosinófilos e poucas figuras de mitose (HE. 40x)
FONTE: FLÁVIA F. JABOUR
Nesta fase da evolução clínica, instituiu-se azitromicina (10 mg/kg, q24h por cinco dias) e prednisolona (1 mg/kg, q24h), cuja dose foi reduzida à metade, após dez dias de tratamento. Na ausência de regressão dos sintomas foi retirado, cirurgicamente, um fragmento da lesão, acondicionando em recipiente apropriado contendo formol a 10%, e em seguida processado pelos métodos de rotina, incluídas em parafina, cortados em micrótomo rotativo a 5µm, corado pela hematoxilina eosina e azul de toluidina para posterior visualização microscópica.