DE LA AUSCULTA CERVICAL..... Fga. Nidia Patricia Cedeño O. Esp. motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Técnica de valoración no invasiva de la deglución, donde las señales acústicas corresponden al paso del alimento de la faringe al esófago, así como, al movimiento y acomodación de estructuras asociadas a la elevación, anteriorización laríngea, al cierre glótico, y al descenso de la epíglotis. Bosma y otros en 1992 establecen dos sonidos; Heinz 1994 establece 3, pero luego Sheila T Almeida, MSc; Elton L. Ferlin, BSc; Maria Alice M. P. Parente, PhD; Helena A. S. Goldani, MD, PhD, en Digital Cervical Auscultation in Children en el 2008 establecen 4 ruidos. Los componentes de análisis acústico perceptual de la deglución son: 1. Señal inicial discreta (DIS) 2. Señal de sonido principal de la ingestión (MS) 3. Señal final discreto (DFS) 4. Regreso a respiración, soplo espiratorio (ER). DEL METODO El fonendoscopio - estetoscopio es tomado con los dedos índice, pulgar, se coloca sobre las alas del hioides, y el tercer dedo en el cartílago tiroides para sentir el movimiento de este. De esta manera la elevación y anteriorización de la laringe puede ser percibida. Todos los sonidos son oídos en un segundo y en secuencia rápida. Los eventos acústicos a escuchar son los siguientes:
1. Un "click suave" asociado con la formación del anillo de 2. 3. 4.
Passavant. Un click - clunk asociado con la articulación de la epiglotis y el paso del alimento por la faringe. Un "pop" asociado con la apertura y cierre del esfínter cricofaríngeo. Un "puff" Sonido glotal de liberación, asociado al escape del aire de la subglotis cuando las cuerdas vocales se abren para liberar la vía aérea. Este sonido tiene diferentes características morfológicas y cambian según el volumen y la viscosidad del bolo ingerido.
Los investigadores están de acuerdo en que el acto de la deglución se encuentra entre corchetes al principio y al final de la fase espiratoria de la respiración(*1). Se ha sugerido que la exhalación después de la deglución puede ayudar a prevenir la penetración laríngea al expulsar el material residual tragar (*2). Este patrón se ha demostrado desde los bebés al nacer, a las personas adultas mayores de 90 años de edad (*3).
Es lógico que una fase espiratoria habitualmente siga a la ingestión de un bolo para proteger la vía que es común a la respiración y la deglución. También es lógico que el sistema respiratorio se apaga durante el acto de tragar (es decir, el período de apnea), como garantía suplementaria. Dos investigadores han observado que una exhalación corta se produce durante el descenso y la reapertura de la laringe (*4). Este evento se observó a diferencia de la reanudación de la fase espiratoria del ciclo respiratorio postdeglutorio. El evento se ha relacionado con la liberación de un sello valvular, posiblemente a nivel de la glotis (*5) donde se observa un patrón muy consistente. Esta corta exhalación después de pasar el bolo, parece ocurrir siempre en personas sin la dificultad para deglutir. Si la glotis está bien cerrada durante el período de apnea deglución, parece lógico que el aire dentro del sistema respiratorio en ese momento sería atrapado y mantendría una presión parcial. El lanzamiento de este aire parcialmente presurizado a continuación, puede producir un soplo de aire pequeño que es liberado inmediatamente después de la glotis se abre. Eibling y Gross (1996) han informado de que presión subglótica positiva es necesaria para una deglución eficaz. Señalaron que el restablecimiento de la presión subglótica fue un factor primordial en la mejora de la deglución en personas traqueostomizadas. Estos factores son fundamentales para la protección de la vía aérea en el momento de la deglución. AL TOMAR NOTA: Se debe especificar si existe un atraso significante, así como los sonidos no usuales. La ausculta cervical adecuada, ocurre cuando hay ausencia de ruidos en la secuencia de espiración o inspiración, apnea, envío de lo deglutido y espiración o inspiración; ausculta cervical alterada, cuando antes y después de la deglución hay presencia de ruidos, al tomar la respiración antes de la deglución y el mantenimiento de estos ruidos de misma frecuencia después de la deglución. Otros autores sugieren al mismo que tiempo que se realiza la ausculta, posicionar los dedos de la siguiente manera: índice abajo de la lengua en el mentón, dedo medio encima del hueso hioide, dedo anular encima de la tiroides y el dedo pequeño inmediatamente abajo de este. Al mismo tiempo hay que hacer una percepción del funcionamiento oral, faríngeo y laríngeo: - Observar postura de reposo, tono, simetría y presencia o ausencia de movimientos involuntarios. - Observar dentición y mucosas. - Observar posibilidad y calidad de fonación: una voz engolada puede indicar presencia de saliva o secreciones en nivel laríngeo, una voz hiper o hiponasal puede indicar problemas velo faríngeos, la voz ronca puede ser señal de disminución del cierre
laríngeo. Tos - Presencia y fuerza de tos voluntaria - Si hay tos involuntaria, especificar, la presencia de tos, suministra informaciones sobre el cierre laríngeo y protección de la vía aérea. Reflejo GAG - Comparar fuerza de reflejo de los dos lados: La ausencia o disminución del reflejo puede indicar disfunción del nervio craneal y de protección de vía aérea.
Deglución voluntaria - Observar posibilidad de Deglución de saliva bajo orden verbal - Verificar tiempo de tráfico orofaríngeo.
Respuesta a la estimulación - observar respuesta la toque en labios y lengua, retracción, protrusión, reflejo de mordida y Deglución.
Posicionamiento - observar posición habitual de alimentación - posicionar el paciente de la mejor forma posible durante la evaluación.
Métodos de alimentación - verificar cantidad de ingestión por vía oral: Documentar presencia o ausencia de SNG (sonda nasogástrica)- SOG, gastrostomia y anotar cantidad de ingestión, y otras informaciones relevantes Estado nutricional - enfermedades pulmonares crónico-obstructivas - cirugías involucran el área de cabeza y cuello o tracto gastrointestinal - medicaciones que afectan la Deglución - observar signos y síntomas de pérdida de peso, cambios de apetito, boca seca, dolor de garganta o en la cavidad oral, regurgitación, entre otros, pueden ser indicativos de
disfagia.
Estado respiratorio - existen síntomas respiratorios que pueden estar directamente relacionados a la disfagia, como: tos crónica, respiración acortada, y episodios asmáticos. Fga.Nidia Patricia Cedeño O. Directora Centro de Habla y Voz. Pereira - Risaralda Colombia. E-mail: coordinadorcientifico@deglucionhablayvoz.com Autores referenciados: *1. Klahn y Perlman, 1999; Nishino, Yonezawa, y Honda, 1985; Perlman, Ettema, y Barkmeier, 2000; Selley, Flack, *2. Klahn y Perlman, 1999 *3. Selley, Ellis, Flack, y Brooks, 1990 *4. Martin, Logemann, Shaker, y Dodds, 1994; Penman et al., 2000 *5. Penman et al., 2000, p. 92