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Shock Séptico Reporte de caso de un Canino SHOCK SÉPTICO DEBIDO A PERITONITIS POR RUPTURA DE PIOMETRA DE CUELLO CERRADO EN UN CANINO


SHOCK SÉPTICO DEBIDO A PERITONITIS POR RUPTURA DE PIOMETRA DE CUELLO CERRADO EN UN CANINO: REPORTE DE CASO

Julián C. Díaz; Laura M. Lozano; Andrea Villa. Estudiantes de pregrado Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad del Tolima.

Julian25x@gmail.com

RESUMEN Un canino, hembra, entera, de características fenotípicas de American Pit Bull Terrier de 2 años de edad, es presentado a consulta por disminución del apetito, fiebre, postración, diarrea e inflamación en la vulva. Al realizar el examen clínico y pruebas de laboratorio, se confirmó un piómetra de cuello cerrado al realizarse la cirugía como tratamiento el paciente presento peritonitis. El tratamiento consistió en realizar una ovariohisterectomía para el

manejo

del

piometra

realizándose

igualmente

una

laparotomía

exploratoria, la técnica de bolsa de Bogotá se utilizó para el manejo de la herida. El presente documento da a conocer un caso clínico de piómetra de cuello cerrado causante

de

peritonitis

séptica

exponiendo el

plan

diagnóstico, tratamientos y resultados.

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Palabras clave: Bolsa de BogotĂĄ, Falla multiorganica, ovariohisterectomia, perra, tratamiento. Abstract A 2-year-old canine intact female phenotypic characteristic of American Pit Bull Terrier is presented to the veterinary clinic with decreased appetite, fever, prostration, diarrhea and inflammation of the vulva. Clinical examination and laboratory test confirmed the presence of closed pyometra neck to have surgery as a treatment the patient had septic peritonitis. The treatment consisted of an ovariohysterectomy for pyometra management also performing an exploratory laparotomy, the Bogota bag technique was used for wound management. This document discloses a case of closed pyometra causing neck exposing the plan septic peritonitis diagnosis, treatments and outcomes.

Keywords: Bogota bag, multiple organ failure, ovariohysterectomy, bich, treatment.

INTRODUCCIĂ“N

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El piometra es una patología que posee alta incidencia en perras enteras y se reconoce como una de las principales causas de enfermedad y muerte en esta especie. Se presenta en el periodo de diestro, caracterizándose por un acúmulo de secreción purulenta al interior del útero y con signos clínicos característicos. La enfermedad se manifiesta como una acumulación de pus en el útero y se puede clasificar en piometra de cuello uterino abierto (con flujo vaginal) y cuello uterino cerrado (sin flujo vaginal). Este último se considera una condición más seria, pero todos los casos necesitan una intervención médica urgente para evitar la inflamación sistémica, septicemia y muerte (L. Wang., 2013). Cuando se encuentra en estados avanzados, generalmente pone en riesgo la vida del paciente, ya que puede progresar a un cuadro de endotoxemia y muerte (Pinchetti et al., 2011). La patogénesis de la piometra no se conoce exactamente, pero los cambios hormonales del endometrio en combinación con la infección bacteriana secundaria se han sugerido como la etiología (L. Wang., 2013). Escherichia coli es la especie bacteriana más comúnmente detectada en el lumen uterino de perras con piometra (S. Eriksson., 2013). Otras especies bacterianas tales como Klebsiella sp, Pasteurella sp, y Staphylococcus sp también se han aislado a partir de tales cultivos uterinos (R. Hagman., 2013). Una variedad de síntomas clínicos tales como la secreción vaginal, polidipsia, poliuria, anorexia, letargo, dolor abdominal, fiebre se han asociado con piometra (S. Erikssson).

Las

complicaciones más comunes observadas en las hembras enfermas son disfunción renal y peritonitis (L. Wang., 2013). El tratamiento más seguro y eficaz es la ovariohisterectomía (H. Sharif., 2013). 3


Las perras con piometra muestran cambios significativos en los parámetros hematológicos y bioquímicos, incluyendo recuento total elevado de glóbulos blancos (WBC), neutrofilia con un desplazamiento a la izquierda, monocitosis, anemia, hipoalbuminemia y aumento de los niveles sanguíneos de la proteína Creactiva (CRP), el suero amiloide A, glicoproteína α-1-ácido, y haptoglobina (H. Sharif., 2013).

Las perras con peritonitis séptica pueden mostrar evidencia del shock séptico, y con frecuencia, puede presentarse la disfunción múltiple de órganos. La peritonitis séptica es un síndrome clínico rápidamente progresivo con una gran variedad de etiologías subyacentes. El reconocimiento temprano acompañado de una estabilización rápida médica, intervención quirúrgica temprana, y diligente cuidado postoperatorio es crucial para optimizar la probabilidad de un resultado positivo. (Matthew W., 2010)

Existen diferentes técnicas para la protección del contenido abdominal, que implican un cierre temporal de la pared abdominal. Las más estudiadas son la bolsa de Bogotá, Vacuum Pack o cierre al vacío, cierre sólo de la piel, Towel clip, bolsa de polietileno y piel, parche de Wittman y uso de material protésico muy variado en su material y utilidad. Habiendo reportes de combinaciones y modificaciones de estas técnicas. (Sonia Iliana Mejía Pérez., 2012). 4


La bolsa de Bogotá, es bien conocida esta técnica de abdomen abierto para el manejo en forma predominante de sepsis abdominal, cirugía de control de daños, en sospecha o presencia de síndrome compartImental y en la pérdida de pared abdominal o dificultad para el cierre de la misma (Gabriel Mejía Rendón., 2012).

RESULTADOS

Anamnesis Se presenta para consulta en la Clínica Veterinaria de pequeños animales de la Universidad del Tolima de la ciudad de Ibagué, un canino, hembra, entero con características fenotípicas de American Pit Bull Terrier de 2 años de edad y 20.9 kg de peso por motivo de inapetencia, fiebre, letargia, diarrea e inflamación en la vulva. Hallazgos en el examen físico En el examen físico, se encontró la frecuencia cardiaca de 140 latidos/min, frecuencia respiratoria de 36 respiraciones/min, temperatura aumentada de 40.8°C, pulso fuerte, concordante y simétrico, con una deshidratación del 8%, una condición corporal 2/5, mucosas rosadas, tiempo de llenado capilar de 3 segundos, el animal se encontraba letárgico, a la palpación dolor abdominal,

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inflamación de la vulva. El paciente fue hospitalizado, tiempo durante el cual presento diarrea sanguinolenta. Plan diagnostico Inicialmente se tomaron unas pruebas de laboratorio que consistían en un hematocrito que fue de 41% (valor de referencia: 37-54%), glucosa de 55mg/dl (referencia: 60 – 130mg/), gradiente de concentración periférica delta de 8.5°C y la presión arterial de 84mmhg (Tabla 1), se le realizó una ecografía abdominal en donde se determinó un piometra de cuello cerrado. Al mismo tiempo se realizó un hemograma el cual evidencio una desviación a la izquierda con leucocitosis (29,0×103/µl), referencia 6-17×103/µl), aumento de neutrófilos en banda (8,7×103/µl, referencia 0-0.3×103/µl),

linfopenia (5%,

referencia 12-30%), neutrofilia (18,9×103/µl, referencia 3-11.4×103/µl y una trombocitopenia (60×103/µl, referencia 200-900×103/µl) (Tabla 2). La creatinina aumentada (3,50 mg/dl, referencia 0,5-1,6 mg/dl) (Tabla 3).

Tabla 1. Parámetros tomados a lo largo de la hospitalización

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DÍA

VALOR

DE

PARAMETROS

DÍA 1 2

DÍA 3 UNIDADES REFERENCIA

Hematocrito

41

19

Glucosa

55

Presión arterial

84

gradiente

de

37

%

37-54

mg/dl

60-130

g/dl

5.5-7.8

concentración

periférica delta

8,5

4,1

Proteínas plasmáticas totales

7,23

5,4

Tabla 2. Hallazgos relevantes del cuadro hemático VALORES

DE

ANALISIS

RESULTADO UNIDADES REFERENCIA

Recuento leucocitos

29

103/µl

6 - 17

Linfocitos

5

%

12 – 30

Neutrófilos segmentados

18, 9

103/µl

3 – 11.4

Neutrófilos en banda

8,7

103/µl

0 – 0,3

Recuento plaquetas

60

103/µl

200 - 900

Tabla 3. Resultados bioquímica sanguínea

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VALORES ANALISIS QUIMICO

RESULTADO

REFERENCIA

Creatinina

3,50 mg/dl

0,5 -1,6 mg/dl

BUN

47,10 mg/dl

8,8 - 25,9mg/dl

AST

134 U/I

8,9 - 48,5 U/I

ALT

10 U/I

10-94 U/I

Bilirrubina total

0,51 mg/dl

0,1 - 0,6 mg/dl

bilirrubina directa

0,43 mg/dl

0,07 - 0,14 mg/dl

Albumina

1,17 g/dl

2,6 - 4,0 g/dl

DE

En el segundo día, se realizó una bioquímica sanguínea donde se realizó un perfil Hepato-Renal (Tabla 3) encontrándose un aumento de creatinina en sangre de 3,50 mg/dl (valor de referencia: 0,5 - 1,6 mg/dl), aumento de BUN con 47,10 mg/dl (valor de referencia: 8,8 - 25,9mg/dl), un aumento en el AST de 134 U/I (valor de referencia: 8,9 - 48,5 U/I), aumento en la Bilirrubina directa de 0,43 mg/dl (valor de referencia: 0,07 - 0,14 mg/dl), y una disminución de albumina de 1,17 g/dl (valor de referencia: 2,6 - 4,0 g/dl). En el mismo día se le realizo a la paciente la cirugía de la Ovariohisterectomía y los lavados peritoneales por la peritonitis que se revelo en el momento de la intervención.

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En el tercer día se le realizaron pruebas de laboratorio (Tabla 1), donde el Hematocrito nos dio un resultado bajo de 19% (valor de referencia: 37-54%), las proteínas plasmáticas totales de 5.4g/dl (valor de referencia: 5.5-7.8 g/dl). Plan terapéutico Inicialmente el tratamiento utilizado para la paciente comenzó con fluidoterapia con Dextrosa 10 ml/kg/hora por vía endovenosa (EV) durante 1 hora y Ringer lactato 5 ml/kg/hora por vía endovenosa (EV) durante 6 horas. La terapia antibiótico inicio con Enrofloxacina en una posología de 10 mg/kg cada 24 horas vía intramuscular (IM) y Meloxicam en una posología de 0.3 mg/kg por vía (EV) cada 24 horas. Se continuo la fluidoterapia con cloruro de sodio 0.9% a razón de 5ml/kg/hora por vía (EV) durante 24 horas, además de los medicamentos anteriormente descritos se aplicó Morfina en una posología de 0.3mg/kg vía oral (VO) cada 24 horas, Metronidazol en una posología de 25 mg/kg vía (EV) cada 12 horas utilizando un buretrol, y Dopamina (EV) cada 12 horas. Al segundo día de hospitalización se le realizó una ovariohisterectomia (OVH) encontrando una acumulación de secreciones y pus en el utero (Figura 1), posteriormente un lavado peritoneal con NaCl 0.9% (Figura 2), después se situó en el momento del cierre abdominal una bolsa de Bogotá y se dejó una sonda folley (Figura 3), luego de la intervención quirúrgica, se continua la fluidoterapia con Dextrosa al 5% + Ringer lactato a razón de 10 ml/kg/hora durante 12 horas y

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el plan terapéutico con los mismos medicamentos ya mencionados. Al mismo tiempo se manejó una RATA analgésica compuesta por: Morfina en una posología de 30 mg/kg con dosis de carga de 0.5 mg/kg, Ketamina posología 30 mg/kg con dosis de carga de 0.25mg/kg y Lidocaína posología 500 mg/kg con una dosis de carga de 2mg/kg, a razón de 3 ml/kg/hora vía endovenosa por 24 horas continuas.

N

Figura 1. Piometra

Figura 2. Lavado peritoneal

Figura 3.Bolsa de Bogotá y sonda folley

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Datos de evolución Dado el tipo y el curso de la enfermedad el paciente ingreso el día 7 de noviembre realizándose el día después la laparotomía exploratoria y la ovario histerectomía, el animal estuvo en hospitalización y monitoreo continuo, Al día siguiente el animal entra en arresto respiratorio, luego en arresto cardio-cerebro-pulmonar y pasados 15 minutos el paciente no responde a la maniobra y finalmente muere. Posteriormente se le informo al propietario quienes hicieron disposición del cadáver y autorizaron la necropsia 12 horas después de su deceso. Se realizó la necropsia y se encontraron lesiones como adherencias en toda la cavidad abdominal y secreción mucopurulenta en riñón izquierdo (Figuras 4 y 5).

Figura 4. Presentación de adherencias en toda la cavidad abdominal

Figura 5. Secreción mucopurulenta en región medular de riñón izquierdo

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DISCUSIÓN

La infección uterina piometra causa sepsis en más de la mitad de los perros afectados (Karlsson et al., 2013); la sepsis se asocia con un mal resultado en perros críticamente enfermos (Heilman et al., 2013). En perros y gatos, las infecciones bacterianas son la causa más común de la sepsis, Escherichia coli es el más común aislado, sin embargo, cualquier organismo microbiano (por ejemplo, hongo, parásito, y virus) puede causar sepsis (Song et al., 2012). Sharif y colaboradores (2013) reportan que signos como letargo, dolor abdominal y fiebre hallados en nuestro paciente en el momento del examen físico están asociados a piometra. Según Song y colaboradores (2012) en un estudio realizado con

lipopolisacárido (LPS) (E. coli serotipo O111: B4, Sigma, St. Louis, MO,

EE.UU.) para inducir sepsis, después de una hora de administración de la solución encontraron signos como vomito diarrea, temperatura corporal elevada, frecuencia cardiaca aumentada, los cuales se encontrados en flicka. Mateus y otros autores (2013) comprueban que en general existe una considerable superposición entre piometra, cistitis y fecal se aísla con respecto a la agrupación filogenética y rasgos de virulencia. Esto conduce a la sugerencia de que el aislado de cistitis y la materia fecal pueden ser capaces de inducir la piometra; algunos de estos síntomas fueron presentados en el paciente aunque el transcurso y pronóstico de la enfermedad fue más grave que en otros casos. En el caso del paciente se tomaron pruebas que demostraran de una u otra 12


manera daño multiorganico realizándose pruebas hepato-renales en diferentes tiempos de la enfermedad. Sharif (2013) reporta pruebas más específicas como TK1 se ha utilizado como un biomarcador de la proliferación celular durante muchos años en la medicina humana y, recientemente, en los perros además se necesitan estudios para evaluar el mecanismo y el papel de la actividad bacteriana en suero TK1 infecciones y su valor de diagnóstico o pronóstico posible en veterinaria. Para el diagnostico de piometra se recomienda empezar por unas pruebas rápidas de laboratorio como un Microhematocrito y una glucometria en donde nos va a dar una idea un poco más profunda del estado general del paciente, continuando con una ecografía abdominal donde se observa el útero distendido con contenido homogéneo, anecogénico y aumento del tamaño. Un hallazgo clínico patológico común en perras con píometra es una leucocitosis periférica, que es más pronunciada en el píometra uterino de cuello cerrado. Cuando se realiza un recuento diferencial de células, una desviación a la izquierda es también un hallazgo comúnacompañadp de una hipoalbuminemia (Pretzer, 2008), el cual es compatible con los resultados obtenidos en este paciente. Villiers (2012) destaca a la trombocitopenia como adquirida que puede ser causada por un secuestro de plaquetas en el bazo dando como resultado una esplenomegalia.

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La disfunción renal ha sido mencionada como una característica del píometra canino. El nitrógeno ureico en sangre y las concentraciones de creatinina no son por lo general elevados, a menos que la azotemia prerrenal se desarrolle como consecuencia de la deshidratación (Verstegen, 2008), lo que nos lleva a pensar que posiblemente los signos clínicos principales encontrados en el examen físico eran con una cronicidad un poco más larga que la dicha por los propietarios. Históricamente,

la

ovariohisterectomía

piometra (OVH),

se una

ha vez

tratado

con

que

perra

la

más se

frecuencia ha

por

estabilizado

adecuadamente. Este sigue siendo el tratamiento recomendado en todos los casos en las hembras sin valor reproductivo importante donde los pacientes deben ser estabilizados antes de la cirugía, mediante la administración de líquidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro (Verstegen, 2008) La antibioterapia que se puede recomendar para una peritonitis es comenzar con Imipenem, el cual es una cefalosporina de tercera generación que se fija a las proteínas fijadoras de penicilina 1 y 2, interfiriendo así en la síntesis de la pared celular llevando a la elongación y lisis de la bacteria, resistente a las Betalactamasas, efectivo contra cocos, bacterias gran negativas aerobias y más efectivo que el Metronidazol contra anaerobias, en general es un antibiótico de amplio espectro; tiene como efectos secundarios nauseas, vómitos y diarrea aunque en bajos porcentaje, su eliminación es renal y es potencializado por la Cilastatina que evita su inactivación en los túbulos, tiene una vida media de 1 hora y comercialmente se encuentra en combinaciones con Cilastatina. La dosis usada

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en caninos con septicemia es de 5-10mg/kg/8 horas/EV en 30 minutos. El Imipenem al ser un antibiótico de amplio espectro no necesita ser combinado con ningún otro antibiótico pero al ser de alto costo puede ser sustituido por otro tipo de antibioterapias como ampicilina más aminoglucosidos (gentamicina), amikacina más metronidazol (Franco, 2012); aunque el tratamiento utilizado en nuestra paciente con enrofloxacina, como lo mencionó Kroemera (2013) en su estudio realizado en donde nos revela que este fármaco tiene una efectividad del 87.95% contra cepas de E. Coli que son las más comunes halladas en casos de peritonitis por ruptura de piometra. Es bien conocida la técnica de abdomen abierto (Bolsa de Bogotá) para el manejo en forma predominante de sepsis abdominal (Rondon et al., 2012), esta práctica se realizo en la paciente para un seguimiento detallado en la limpieza de la cavidad peritoneal. El objetivo de este procedimiento es evitar la formación de focos sépticos múltiples y proteger la pared disminuyendo el daño que presenta ésta por cierres sucesivos (Iñaguazo et al., 2009). Iñaguazo y colaboradores (2009) también afirmaron que realizar lavados diarios de la cavidad peritoneal en pacientes sépticos se manejan con el fin de obtener la esterilización de la misma, en nuestro caso la paciente se trataba con dos lavados diarios para eliminar cualquier tipo de exudado presente, para lograr una desinfección total y poder monitorear todos los órganos que presenten alguna anomalía.

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Por último y como medida preventiva en el caso del piometra que fue el que desencadeno la peritonitis y con ella el shock séptico, es recomendable realizar la ovariohisterectomia (OVH) en perras que no se van a utilizar con fines reproductivos, con el objetivo que no se siga manifestando el celo y así no se va a producir la actividad hormonal que en algunas es muy común que se altere causando la patología ya mencionada.

CONCLUSIONES

El factor hormonal es el punto fundamental para el tratamiento del paciente, se debe tener en cuenta los antecedentes y la revisión clínica general para dar con el diagnóstico correcto de la enfermedad que desencadeno la peritonitis en este caso del piometra de cuello cerrado; Así mismo el pronóstico para esta patología puede llegar a ser reservado, siempre existe el riesgo de sepsis y proliferación de endotoxinas por la liberación de lipopolisacaridos llevando a la aparición de las bacterias Gram negativas como la E. coli. El diagnóstico tardío de esta enfermedad, puede llegar a producir un shock séptico, una falla multiorganica y dar lugar a la muerte del animal. El shock es un proceso sumamente frecuente en la urgencia veterinaria. Su identificación y fisiopatología hacen posible establecer un diagnóstico temprano y

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un tratamiento adecuado desde sus primeras etapas, evitando que evolucione a estadios irreversibles. Para el manejo de peritonitis infecciosa o no infecciosa es necesario realizar protocolos estándar y trabajos investigativos que afronten las diferentes técnicas para su abordaje tanto quirúrgico como terapéutico. El buen monitoreo de un paciente con esta patología influye indiscutiblemente en el porcentaje de supervivencia que este pueda tener o la solución de la enfermedad.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen al doctor Edwin Fernando Buriticá, al doctor Omar Aristizabal y al doctor Diego Fernando Echeverry por la colaboración e interés en la atención y evolución del caso clínico, ya que gracias a ellos se le brindó a la paciente todo el tratamiento posible para mejorar su calidad de vida.

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La grandeza de una naci贸n y su progreso moral pueden medirse por el trato que reciben sus animales. Gandhi

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Shock septico  

Reporte de caso de un canino.

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