Síndrome metabólico (SM) Síndrome de alta incidencia y morbilidad que, en este minuto, es uno de los principales causantes de la diabetes y enfermedad cardiovascular en la sociedad. Todos los días nos topamos con individuos que poseen obesidad de tipo abdominal y es justamente en personas con este tipo de obesidad donde se presenta la mayor frecuencia de hipertensión arterial, alteraciones de los lípidos, alteraciones de la glicemia, enfermedad endotelial y enfermedad artereoesclerótica. Para definir SM, primero debemos entender que no se trata de una enfermedad, es un síndrome, por lo tanto, se debe a múltiples etiologías. Este síndrome fue descrito por primera vez en 1988, donde se vio que había una relación de la insulina resistencia con una disminución del HDL (colesterol de alta densidad), aumento de los triglicéridos, hiperglicemia e hipertensión. Inicialmente no se sabía qué era lo que producía estos fenómenos, pero se sabía que existía una relación entre ellos y que los pacientes que los padecían tenían más riesgos de producir diabetes y enfermedad cardiovascular. El año 1999 se introduce la obesidad central o abdominal como la piedra angular del SM, siendo ésta la causante de la resistencia a la insulina, y que es la resistencia a la insulina la que produce los demás componentes del síndrome. Posteriormente se agregaron otros componentes, que si bien, no están en su definición, son parte de él. Se presenta un estado procoagulante, es decir que, representa un mayor riesgo de trombosis, hay aumento del fibrinógeno y del PAI1 (inhibidor del activador del plasminógeno) por lo tanto hay menos formación de plasmina y más estado protrombótico. Existe anormalidad vascular, disfunción endotelial, lo que significa que hay estrés oxidativo a nivel del endotelio (es importante saber que la disfunción de endotelio es el inicio para la enfermedad cardiovascular). Marcadores de inflamación, como la PCR, el TNFy la IL-6. Hiperuricemia y microalbuminuria, es decir, además de los componentes nombrados inicialmente, estando en el centro la resistencia insulínica, tenemos estos otros componentes recién mencionados. En resumen, SM es una combinación de resistencia insulínica, con hipertensión, hiperglicemia y dislipidemia, sumado a un estado protrombótico y proinflamatorio que ocurre en individuos obesos principalmente, otorgándoles a ellos un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Es importante tener claro por qué la obesidad no es el único factor etiológico, sino que es el factor principal y el más frecuente. En asiáticos hay una altísima incidencia de SM, mientras que la incidencia de obesidad abdominal es muy baja, por lo tanto hay otros factores que están participando de ello, pudiendo ser, por ejemplo, factores genéticos. No todas las personas con SM tienen obesidad abdominal, pero la mayoría sí la posee. El SM se caracteriza por alto riesgo cardiovascular y de diabetes, representa el 25% de la población adulta en Chile, se presenta generalmente en sujetos con obesidad central y a más edad. La obesidad central es uno de los principales factores de riesgo para que se desarrolle, no el único y la resistencia insulínica explicaría todos los componentes del síndrome.
Prevalencia
Es prevalente porque a medida que el mundo avanza en su desarrollo, la vida de los seres humanos se vuelve más sedentaria, y si sabemos que la obesidad es un factor fundamental, veremos que la prevalencia aumentará. Con esto debemos entender que como médicos, al prevenir la obesidad, estaremos previniendo cerca de 300.000 muertes al año. 1cm aumentado de cintura, que no representa ni una talla de ropa, aumenta en un 2% el riesgo cardiovascular. A mayor edad existe una mayor prevalencia del síndrome. Resistencia insulínica Recordemos la fisiología normal de la insulina, en los periodos de ayuna, la insulina debiera estar baja, el mayor estímulo para el aumento de insulina es la glucosa, entonces, si yo no consumo alimento voy a tener niveles bajos de glucosa, por lo tanto, las células pancreáticas disminuyen su producción de insulina. Ahora, para mantener la glicemia durante el ayuno o mientras dormimos, la glucosa es sacada del hígado por gluconeogénesis y de la lipólisis liberando ácidos grasos libres del tejido adiposo. Durante el periodo postprandial la insulina aumenta, ya que se eleva al ingerir alimento y con esto, su primera acción es aumentar la captación de glucosa por las células principales. La insulina estimula los glut4, que son los transportadores de glucosa, los cuales llevan la glucosa al interior de la célula. A su vez, la insulina inhibe la gluconeogénesis, ya que, si tenemos alimento, no necesitamos tener ningún tipo de producción de insulina, por lo tanto se inhibe también la lipólisis, disminuyendo de esta forma los lípidos circulantes durante el periodo postprandial. Los receptores de insulina, de la familia de los tirosin kinasa, tienen una subunidad y una , cuando la insulina se une a su receptor, se fosforilan los residuos de la tirosin kinasa y se activa la vía de los sustratos del receptor de insulina, estos se fosforilan y se estimula el fosfatidil inositol 3-kinasa, lo que activa la transducción de la señal, terminando con el ATP que es el que produce la traslocación de los glut4 en la célula, captando la glucosa. Esta vía tiene otra particularidad, la insulina estimula oxido nítrico (NO), el cual produce vasodilatación endotelial, entonces, además de internalizar la glucosa, la insulina tiene un efecto vasodilatador. Esta vía es conocida como “vía de las mac kinasas”, la cual tiene que ver con los efectos no inmediatos de la insulina, ya que, como se trata de una hormona anabólica, tiene efectos de crecimiento celular y mitogénesis. Entonces, la insulino resistencia es tener niveles adecuados de insulina pero que no se generen los efectos metabólicos esperados (captación de glucosa y supresión de la producción hepática y de la liberación de ácidos grasos libres del tejido adiposo). Un paciente que tiene
insulino resistencia, tiene un mayor nivel de glucosa sanguínea por inhibición de la captación celular, no se inhibe la producción hepática por lo que se sigue produciendo más glucosa en el periodo postprandial y el tejido graso sigue liberando ácidos grasos libres. En la insulino resistencia, la vía que produce las acciones inmediatas de la insulina está bloqueada, generalmente por una alteración en la fosforilación de las tirosin kinasas fosforilándose otro residuo equivocado, bloqueando la acción habitual de la insulina. El problema en este fenómeno es que, como el organismo percibe un déficit, las células comienzan a aumentar la producción de insulina para compensar dicha falta, por lo tanto, cada vez que haya insulino resistencia, existirá además un hiperinsulinismo compensador. Este último es el que va a permitir que el organismo no genere una diabetes inmediata, la cual probablemente se desarrolle con el tiempo, pero en un inicio el nivel de glucosa se verá compensado con el hiperinsulinismo. Por otra parte, este elevado nivel de insulina circulante, va a hacer que se active también la vía de las mac kinasas, la cual va a producir efectos deletéreos en el organismo, aumentará la producción de endotelina1, la que va a generar vasoconstricción por disminución de la oxido nítrico sintetasa, aumentarán los radicales libres de oxigeno y empezará el daño endotelial. La insulino resistencia puede ser pre receptor, receptor o post receptor, generalmente el daño en el SM está en el receptor o post receptor. Existen factores, tanto ambientales como genéticos, que generan insulino resistencia. Por un lado, se puede nacer con alteraciones del receptor de insulina, correspondiendo a una alteración genética, mientras que, dentro de los factores ambientales, según la teoría de Baker, podrían existir también prenatales, niños que han pasado por sufrimiento uterino, por disfunciones placentarias de la mamá, desnutrición, etc, generan una reprogramación celular en su estado fetal. Por este fenómeno, en la vida adulta, cuando se sobrealimentan y se vuelven sedentarios, generan la insulino resistencia.
Factores Ambientales • Puede ser prenatal: Encontramos la teoría de Baker, donde los niños que tienen sufrimiento intrauterino (por trastornos placentarios de la madre, desnutrición, etc) generan una reprogramación celular (en estado fetal). Los niños con reprogramación
celular, en la vida adulta, al tener una hiperalimentación y estado sendentario generan insulino resistencia. Por lo tanto, desde la etapa prenatal se debe prevenir la insulino resistencia. La prevención consiste en evitar azucares refinados, ejercicio, dieta, obesidad y fármacos como los corticoides. Cuadros clínicos de insulino resistencia: • Estados fisiológicos: Embarazo, pubertad, fase lútea (ciclo menstrual), envejecimiento (>60: más resistencia a la insulina, por lo tanto más probabilidad de tener síndrome metabólico). •
Endocrinopatías: Acromegalia, aumento de GH, aumento de cortisol, Síndrome de Cushing, Diabéticos, SOP.
•
Obesidad abdominal: En los hipertensos, se sabe que un 50% tiene resistencia.
•
Diabetes gestacional.
•
PEG (Pequeños para Edad Gestacional): Menos de 2500 gr al nacer.
•
Estados genéticos: Distrofia miotónica, Enfermedad de Willis.
Signos asociados a insulino resistencia: • Apnea de sueño. •
Ovario poliquístico.
•
HTA Esencial.
•
Hígado graso en alcohólicos.
•
Enfermedad CV.
•
Diabetes.
Resumen de Insulino Resistencia: Si comemos, se eleva la glucosa sanguínea, lo cual estimula al páncreas a producir insulina, pero ésta ya no estimula adecuadamente a los órganos blanco (por la resistencia en cuestión). De este modo disminuye la captación de glucosa dependiente de insulina. Hay exceso de producción hepática de glucosa, la lipólisis excesiva continua (no se inhibe) y el organismo aumenta compensatoriamente la producción de insulina para poder vencer estos problemas. La insulino resistencia se manifiesta midiendo la insulina. Obesidad Central • Generalidades: o Factor predisponente principal de Insulino Resistencia.
o Recordar que la obesidad es una enfermedad crónica que está caracterizada por un exceso en el consumo de alimentos y un déficit n el gasto energético. Se caracteriza por un exceso de grasa corporal, causado por el desbalance ya descrito. •
Prevalencia: o Sexo:
Hombres: 28%
Mujeres: 34%
o Edad: •
A mayor edad, más obesos.
Clasificación (para mas detalles ver clase de obesidad): o Por IMC (kg/m²):
Bajo Peso:
<18.49
Normopeso: 18.5-24.9
Sobrepeso:
25-29.9
Obesidad I:
30-34.9
Obesidad II: 35-39.9
Obesidad III: >40
o Radio de Cintura:
A mayor radio de cintura, mayor riesgo asociado.
Mujer: >88 cm, riesgo MUY ALTO.
Hombre: >102, riesgo MUY ALTO.
o NT: A mas IMC y radio de cintura juntos, mas riesgo aun. •
Distribución de la grasa:
o 2 compartimientos:
Subcutáneo: 85-90% de la grasa debe estar aquí.
Visceral.
o Localización:
Androide: Mas central.
Ginecoide: Regiones inferiores.
Lo que veremos hoy es la obesidad central. Se sabe que esta obesidad que esta en las porciones altas del cuello, la zona donde está distribuida esta grasa es visceral, lo cual es anómalo, pues el 85-90% debiera estar en el subcutáneo. Por tanto, tenemos grasa distribuida en zona central del cuerpo y en un compartimiento que no es el habitual. O sea, el Sd. Metabólico se acompaña de grasa central con distribución visceral. Los adipocitos viscerales (que provocan el Sd. Metabólico, generaran la insulino resistencia), tienen que ser diferentes en relación a los adipocitos que se encuentren en zonas glúteas, porque las mujeres que son obesas, pero tienen cadera, tienen “poto” NO tienen Sd. Metabólico. Por tanto, la diferencia está en el adipocito. Estos adipocitos son más grandes y tienen más cantidad de receptores de catecolaminas, las cuales son hormonas que producen lipólisis. Además, tienen más resistencia insulínica. En resumen, actúa menos la insulina y actúan mas las catecolaminas y por ese motivo aumenta la lipólisis en estos adipocitos. Esta condición genera un cambio metabólico y prevalencia de enfermedades distintas a las que vemos en obesidad de tipo Ginecoide. Los adipocitos de regiones inferiores son más sensibles, tienen menos receptores adrenérgicos y la lipólisis es menor. La lipólisis genera un aumento de ácidos grasos libres y adipoquinas. Si aumenta la lipólisis en el tejido graso visceral, por qué tiende a acumularse si es mayor el desgaste del tejido adiposo? R: Todo comienza porque uno come mucho y gasta poco. Comienza al ser obeso, ya que en esas circunstancias hay una distribución anormal de ese tejido. Eso se puede deber a causas genéticas, hay personas con mas predisposición a acumular tejido adiposo visceral. Cuando se empieza a acumular grasa en ese tejido, empieza a crecer el adipocito y disminuyen los receptores de insulina y este adipocito tiene per se mas receptores de catecolaminas. Antiguamente, se pensaba que el adipocito tenía como función solo acumular grasa, pero luego se descubrió que es un gran órgano endocrino. Tiene una serie de sustancias dentro y cuando ocurre la lipólisis, el acido graso libre estará unido a todas estas sustancias. Esto generara todos los factores que producen la insulino resistencia. Las sustancias que encontramos son: • Angiotensinógeno: por lo tanto, al liberarse el acido graso, se libera tensinógeno y generara por tanto hipertensión (estimulación del sistema renina-angiotensina). La vía de las MAP Kinasa, es una via que en el hiperinsulinismo puede generar hipertensión. •
Ácidos Grasos Libres: Dislipidemia Aterogénica.
•
Resistina: Mayor resistencia a insulina, aunque no está probado en humanos.
•
Leptina: Es una péptido que tiene un efecto inhibidor del apetito. Es una señal que envía el tejido graso, la cual pasa la BHE, actua a nivel del centro de la saciedad y generara saciedad, por tanto comeremos menos. Es por lo tanto una señal de llenado de adipocito. o También tiene un efecto para mejorar el gasto energético: a la vez que aumenta el consumo, aumenta el gasto por activación del sistema simpático. Pero en obesos hay resistencia a la leptina, entonces, la leptina (la cual esta aumentada) no ejerce efecto, por lo tanto el obeso sigue comiendo, se sigue llenando de grasa, el gasto energético es menor. Por lo tanto, los efectos positivos de la leptina no se manifiestan; lo que si se encuentran son efectos adversos, como hipertensión, por estimulación del sistema nervioso simpático.
•
Plasminógeno: Esta aumentado. Aumenta riesgo de trombosis.
•
Adiponectina: Es la única citoquina que tiene un efecto protector, el cual disminuye la insulino resistencia, protege de los efectos anti trombóticos. Sin embargo en el paciente obeso visceral, la adiponectina esta disminuida.
De este modo, el paciente obeso central tiene todo en contra: • Resistencia a la adiponectina. •
Resistencia a la leptina.
•
Factores inflamatorios (IFNalfa, PCReactiva, IL-6) elevados, generando un estado inflamatorio endotelial.
•
El principal factor que se sabe que genera insulino resistencia es el Acido Graso Libre.
Esquema: • Tenemos un obeso, se inicia el aumento de grasa abdominal, por tanto se liberan ácidos grasos libres, y esto genera aun más insulino resistencia y se crea un ciclo. El acido graso libre, va al musculo (además de producir más insulino resistencia), disminuyen los GLUT 4 en el musculo y por lo tanto hay menos captación de glucosa.
•
A nivel de vasos sanguíneos, los ácidos grasos libres generaran disminución del acido nítrico, aumento de la endotelina 1, con vasoconstricción y disminución de la vasodilatación.
•
A nivel del hígado también se acumula dentro del hepatocito, generando mayor insulino resistencia y aumentado la liberación de glucosa hepática.
•
En el páncreas generara hiperinsulinismo. Se sabe que acido graso libre estimula la producción de insulina inicialmente, pero favorece la apoptosis (muerte celular programada) de la célula beta. De este modo se generara diabetes. Por lo tanto se tendrá hiperinsulinismo compensador hasta que se tengan células beta. El día que le célula beta muera, se es diabético.
Medición de Grasa Abdominal: • Lo mejor: RNM. Nivel L2-L4. Costo-Beneficio: No es bueno (muy caro).
•
Clínicamente útil: Medir el perímetro de cintura, pues esta se correlaciona muy bien con el scanner o resonancia. De este modo, se puede determinar obesidad central midiendo el perímetro de la cintura.
Dislipidemia Aterogénica: • Los lípidos son hidrofóbicos, por lo tanto deben ir en el plasma unidos a una lipoproteína. Esta tiene un centro lipídico, donde está el éster de colesterol, los triglicéridos; y una parte exterior donde están los fosfolípidos y las apolipoproteínas.
•
La dislipidemia del Sd. Metabólico es, insulina bloqueada, con lo cual se liberan ácidos grasos libres. Esos ácidos grasos libres van al hígado; y el hígado los transforma en triglicéridos (por lo tanto síntesis hepática de triglicéridos aumentada). Además de ApoB (lipoproteína asociada a aterogénesis, porque esta se encuentra en las apoproteínas aterogénicas [LDL fundamentalmente]). De este modo si uno mide Apo-B y se encuentra aumentada, es un paciente de riesgo de aterosclerosis.
•
Entonces, el hígado al formar triglicéridos sintetiza Apo-B y VLDL (muy rica en triglicéridos) y comienza a haber un intercambio entre los triglicéridos con el HDL y con el LDL. Como el triglicérido genera menor densidad de las otras lipoproteínas, también genera un HDL más pequeño, por lo cual será más fácilmente excretado por riñón.
Además, estimula un aumento de la lipasa hepática, que va a degradar mayor cantidad de HDL por lo cual la cantidad de éste disminuirá. •
Además el LDL va a tener menor tamaño debido al intercambio de triglicéridos, por lo que tiende a ser más oxidado, penetra más el endotelio y es más aterogénico.
•
En resumen las características de la dislipidemia son: -
Aumento del LDL
-
Aumento de triglicéridos
-
Lipemia postprandial aumentada (porque la insulina no actúa y el tejido adiposo libera)
-
Aumentos de Apo-B
-
LDL pequeñas y densas, más aterogénicas.
-
HDL disminuida porque se hace más pequeña y por tanto, se excreta más por el hígado.
-
La fracción HDL-2 (cardioprotectora) está más disminuida
Cuando se intercambia triglicéridos con LDL, va disminuyendo el tamaño del LDL. Las moléculas pequeñas de LDL son tóxicas para el endotelio, son capaces de transitar a través de la membrana, se adhieren más a los glucosaminoglicanos y se oxidan más. Hiperglicemia La Diabetes tipo II se genera por genética y por factores ambientales. También se sabe que la base etiopatogenica de esta enfermedad es la Insulino Resistencia, puesto que mientras las células beta estén normales, habrá hiperinsulinismo compensador y normoglicemia. Esto quiere decir que además de ser insulino-resistente, se requiere de genética que predisponga a una disfunción de la célula beta. De lo contrario, se
mantendrá siempre una normoglicemia y tal vez nunca se presente diabetes, aun teniendo insulino resistencia. Por otro lado, si se tiene un déficit en las células beta, inicialmente habrá un hiperinsulinismo compensador y posteriormente, un hipoinsulinismo pre-diabetes, culminando con Diabetes. Las categorías de la tolerancia a la glucosa son: A. En ayunas: • Normal: hasta 99 •
Intolerante de ayuno o PreDiabético: entre 100- 125
•
Diabético: sobre 126
B. 2 h. después de una carga de glucosa de 75 gr.: • Normal: hasta 139 •
Intolerante: entre 140- 199
•
Diabético: sobre 200
En el Diabetes Care de Julio se publicó que midiendo Hb glicosilada se puede clasificar a un paciente en Diabetes. (Sobre 6,5 es diabetes en dos ocasiones) Historia Natural de la DM II Un paciente tiene resistencia insulínica normal, su secreción de insulina está bien y presenta glicemias en ayuno y post-prandial normales. Luego, empieza a elevar la resistencia insulínica. Inicialmente hay elevación de la secreción de insulina y todavía mantiene glicemias normales. A la vez que sigue aumentando la insulino-resistencia, llega un momento en que se agotan las células beta, generado por factores genéticos, y comienza a disminuir su
secreción. En tanto, empiezan a elevarse las glicemias. Inicialmente la post-prandial, pues lo primero que se pierde es la fase 1 de liberación de insulina. Posteriormente aumenta también la glicemia en ayuno. Esto debe quedar: Aunque haya cierto nivel de resistencia insulínica, mientras aún exista hiperinsulinismo compensador (células beta normales), no aumenta la glicemia. A su vez, cuando falla la célula beta y se produce hipoinsulinemia, comienza a elevarse la glucosa. Desde que se tiene Insulino Resistencia y Sd. Metabólico, comienzan las complicaciones macroangiopáticas. Recordar que la insulina genera trastornos en el endotelio y producto del sd. Metabólico se generan dislipidemias, hipertensión, lo que genera complicaciones de los grandes vasos. Es decir, no es necesario llegar a Diabetes para tener riesgo de enfermedades Cardiovasculares. Cuando falla la célula Beta y se establece una Hiperglicemia, no sólo hay complicaciones macroangiopáticas, sino también microangiopáticas (retinopatías, nefropatías, neuropatías). Hipertensión En el Sd. Metabólico la HTA se produce por genética o por obesidad. Hay liberación de ciertas sustancias (IL-6, TNF, etc.), lo cual genera daños a nivel vascular y renal. Dentro de los factores que generan HTA están: 1. Apnea de sueño, que es uno los componentes del Sd. de insulinoresistencia. El tener una hipoxia nocturna hace que no exista el deep nocturno normal1. Además, estimula al SN Simpático produciendo mayor vasoconstricción y mayor probabilidad de HTA. 1
Normalmente los niveles de presión arterial disminuyen en la noche, a esto se le denomina deep nocturno.
2. Activación del Sistema RAA se debe principalmente a: -ácidos grasos libres que liberan angiotensina -hiperinsulinimo -leptina elevada, etc. 3. Estados de estrés oxidativo e inflamación generan principalmente vasoconstricción 4. Retención de Sodio por el riñón, el hiperinsulinismo genera insulina que es la que produce la retención de sodio y agua, por lo tanto, también favorece la HTA. Es decir, la HTA es una patología multifactorial. Este esquema muestra factores que producen HTA y que son dependientes de insulina o de obesidad abdominal. A. Insulina Retiene agua, estimula el SRAA, efecto directo en musculatura lisa produciendo vasoconstricción (aumenta endotelina por efecto de las MAP kinasas) B. Obesidad abdominal Libera citokinas con efecto vasoconstrictor, efecto estimulador del SNS, activación del SRAA e incremento en la reabsorción de sodio y agua a nivel renal. La angiotensina II estimula producción de aldosterona, pero por sí sola tiene efectos en los vasos sanguíneos generando vasoconstricción. Microalbuminuria Es la excreción de albumina por la orina. Está presente en el Sd. Metabólico y es una expresión importante de daño endotelial, puesto que para que se excrete debe haber un daño en el endotelio que le permita pasar. Es un fuerte predictor de mortalidad cardiovascular. Se sabe que la microalbuminuria, muy frecuente en DM, es el inicio de una nefropatía diabética, relancionándose con el incremento en la salida transcapilar de albumina y con el estrés oxidativo. Tiene un efecto protrombótico por aumentos del PAI-1, del fibrinógeno. El plasminógeno es la globulina que inicia la fibrinólisis, por lo tanto con un PAI aumentado estará disminuida la plasmina, aumentando así el efecto protrombótico. Estado Proinflamatorio
El sd. metabólico se caracteriza por un aumento de citoquinas proinflamatorias (IL-6, TNF-alfa, leptina aumentada [aunque obesos son leptinoresistentes], PCR). Este aumento crea el inicio de la enfermedad aterosclerótica. Por otro lado, las adipoquinas que son antiinflamatorias se encuentran disminuidas. La adiponectina que es un factor protector en personas delgadas, en los obesos se encuentra disminuida.
Cuadro resumen Sd. Metabólico: Factores genéticos, estilo de vida, desbalances hormonales, disfunción mitocondrial2, edad, factores prenatales (como PEG) y la obesidad central (como factor importantísimo, pero no es el único). El siguiente esquema muestra lo mismo.
2
Disfunción mitocrondrial se refiere a una disminución en la oxidación de ácidos grasos a nivel mitocondrial, lo que provoca que se acumulen en ciertos órganos favoreciendo el inicio de resistencia a la insulina.
Ante una pregunta sobre el ejercicio como parte del tratamiento en Sd. Metabólico: El ejercicio es uno de los mejores tratamientos para mejorar la insulinoresistencia. Dado que uno de los efectos de la resistencia insulínica es acumular grasa en miofibrilla y al aumentar el ejercicio, disminuye tal acúmulo de grasa lo que genera mayor acción de la insulina a nivel muscular. Si se hace 1 hora ejercicio, donde estará activado el sistema nervioso simpático (SNS) y el efecto beneficioso que tiene por si mismo y adicional el hecho de bajar de peso es mucho más que lo que tu preguntas. La disfunción mitocondrial está fundamentalmente en órganos blancos. Es decir, esta dado por el efecto que produce la insulinoresistencia, no tanto apoptosis. Recordar que en mitocondria ocurre fosforilación oxidativa; la grasa se oxida a nivel mitocondrial. Por tanto, se tiene menor oxidación de grasas lo que involucra un aumento de ácidos grasos libres dentro de la célula lo que generará una serie de cambios como aumento de diacilglicerol, aumento de radical superóxido y genera insulinoresistencia. Pero lo anterior, sólo ocurre en los órganos blancos. Lo que significa que la disfunción mitocondrial sea directamente apotosis sino que genera insulinoresistencia.
Diagnóstico de insulinoresistencia
A. Clínica -
Obesidad androide
-
Hipertenso
-
PEG
-
Pacientes con triglicéridos altos y HDL bajo
B. Cutáneos -
Seborrea
-
Acné
-
Hirsutismo
-
Papilomas (acrocordones)
-
Acantosis Nigricans
C. Reproductivos -
Trastornos menstruales
-
Infertilidad
-
Hiperandrogenismo
-
Pubarquia prematura
D. Funcionales -
Consumo de corticoides
-
Progestágenos
-
Hormona de Crecimiento
Anamnesis:
-
Antecedentes prenatales
-
Historia familiar de diabetes
-
Antecedentes personales (HTA, DBT, DBT Gestacional)
-
Consumo de medicamentos
-
Patrón Menstrual
Examen Físico - Acantosis nigricans -
Acrocordones
-
IMC
-
Circunferencia de cintura (ICC)
-
Presión Arterial
-
Signos de Hiperandrogenismo
-
Riesgo Cardiovascular de Framingham*: Evaluación clínica. Útil en tto. Respecto lípidos.
*Medición de cintura: Existen 3 métodos: - Punto ½ entre última costilla y borde superior de cresta ilíaca (Postulado por ATP III) -
A nivel de ombligo (más utilizado en clínica)
-
Porción de mayor adiposidad ( Abdomen en alforja)
Normal: Moderado Alto
*Mujeres: < 80 cm 80- 88 cm > 88 cm
Exámenes de laboratorio - Medición ácido úrico
*Hombres < 94 cm 94 – 102 cm >102 cm
•
-
Perfil hepático ( Alta frecuencia de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) )
-
Test de tolerancia glucosa
-
Hemoglobina glicosilada
-
Microalbuminuria ( No genera edema)
-
Pruebas tiroídeas
-
ECG
-
Estudio de hiperandrogenismo en mujeres con trastornos menstruales
*Medición de Insulina: En la práctica clínica es difícil medir insulina. Los métodos directos de medir insulina son: Clamp Euglucémico Hiperinsulinémico, test de tolerancia insulina endovenosa y test de supresión de insulina. Se realizan en estudios poblacionales, lo que es imposible en la práctica clínica llevarlo a cabo.
Sin embargo, existen métodos indirectos de medición de insulina : - Modelo mínimo de Bergman -
Test tolerancia glucosa oral ( medición de insulina en ayuno cada 120 min)
-
ISI Composite ( Sumatoria de glucosa de ayuno y postprandial)
-
HOMA: Muy usado en práctica clínica, pero no es un factor fiel dado que fue diseñado para grandes poblaciones. Por lo tanto, no es un método absoluto HOMA: insulina ayuna µU/ml * glucosa de ayuno mg/dL 405
Es importante destacar que no tiene que comprobarse la insulinoresistencia para el diagnóstico de síndrome metabólico, dado que no existe un método eficaz de medición en la práctica clínica ni estandarización de la medición de insulina, porque cada laboratorio tiene métodos diferentes. Ni siquiera el límite de insulina está estandarizado. Entonces, la clínica es mucho más importante. Diagnóstico de Síndrome Metabólico. El programa nacional de expertos en colesterol (ATP III) en 2001 normó la pauta de diagnóstico de Síndrome metabólico. Existen alrededor de 7 pautas de diagnóstico de
este síndrome dad por diferentes organizaciones: OMS, Programa de estudios europeos de insulinoresistencia, Asociación Americana de Endocrinología (AACE), etc. Sin embargo, la más utilizada en práctica clínica es ATP III: Se deben cumplir 3 o más criterios: - CC o Hombres o Mujeres - Triglicéridos - Colesterol HDL o Hombres o Mujeres
≥ 102 cm ≥ 88 cm ≥ 150 mg/dL < 40 mg/dL < 50 mg/dL
-
Presión Arterial: ≥ 130/ 85 mmHg Glicemia Ayuna: ≥ 100 mg/dL ( Antes de 03, ADA consideraba 110 mg/dL) Esta pauta ha sido valorada por diversos estudios y se ha verificado la buena correlación con diagnóstico de diabetes y enfermedad cardiovascular En caso de diagnosticar Síndrome metabólico, se tiene un riesgo relativo de 6 veces de desarrollar diabetes y 3 veces de desarrollar enfermedad cardiovascular. La Federación Internacional de diabetes (IDF) creó otra pauta de diagnóstico, la cual no es muy utilizada en clínica. Esta pauta considera como condición previa la obesidad abdominal además de 2 o más criterios de ATP III. El contra de esta pauta, al considerar como condición la obesidad abdominal, excluye a diversos grupos étnicos y asiáticos, a pesar que en Asia existe alta prevalencia de de síndrome metabólico, por tanto bajaron los diámetros de cintura: Europeos: Subasiático: Chinos y japoneses:
Hombres: 94cm // Mujeres: 80 cm Hombres: 9o cm // Mujeres: 80 cm Hombres: 90cm // Mujeres: 80 cm
Los chilenos fueron considerados como subasiáticos. La Dra. Considera que los rangos de cintura son muy disminuidos para la población chilena que es mezcla de europea. Generando sobrediagnóstico de síndrome metabólico. La Asociación Americana de Corazón (AHA) realizó una clasificación intermedia entre ATP III e IDF. Corresponde a los criterios de ATPIII más rangos de cintura de IDF sin presentar la precondición de obesidad central. Conclusiones
• • • • • •
Notas:
La obesidad abdominal es parte responsable de riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular Las adipoquinas del tejido adiposo y los ácidos grasos libres favorecen la insulinoresistencia El hiperinsulinismo es un mecanismo compensador para mantener euglicemia en presencia de insulinoresistencia La medición de circunferencia de cintura es el método más eficaz para evaluar grasa abdominal Síndrome metabólico confiere aumento de riesgo cardiovascular y diabetes Las modificaciones del estilo de vida modifican todos los componentes del síndrome metabólico.
-
El síndrome de Cushing, es clínicamente fácil de diagnosticar. No a todo paciente se realiza medición de cortisol o supresión por dexametasona sino aquellos que presenten características clínicas. Las pruebas tiroídeas se realizan de rutina además dado la alta prevalencia de enfermedad tiroidea.