Monografia stella, 2012 by jose Alves Vieira Junior

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DOS CIRURGIÕES DENTISTAS REGIONAL JARDIM PAULISTA

STELLA FELIPE PENTEADO FERREIRA

MORDIDA ABERTA ANTERIOR: ETIOLOGIA, TRATAMENTO E ESTABILIDADE

SÃO PAULO 2012

STELLA FELIPE PENTEADO FERREIRA

MORDIDA ABERTA ANTERIOR: ETIOLOGIA, TRATAMENTO E ESTABILIDADE

Monografia apresentada ao curso de Especialização da APCD Jardim Paulista, como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de especialista em Ortodontia. Orientador: José Alberto Martelli Filho

SÃO PAULO 2012

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DOS CIRURGIÕES DENTISTAS REGIONAL JARDIM PAULISTA Especialização em Ortodontia

MORDIDA ABERTA ANTERIOR: ETIOLOGIA, TRATAMENTO E ESTABILIDADE

Coordenador e Orientador: José Alberto Martelli Filho

Pesquisadora: Stella Felipe Penteado Ferreira SÃO PAULO 2012

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos meus queridos pais Ferreira e Ana Lúcia, que sempre me ajudaram e apoiaram em tempo integral na minha formação profissional, me incentivando na busca do conhecimento, compreendendo meus ideais de vida e sempre me dando muito amor e carinho para seguir em frente. Aos meus irmãos, pois mesmo longe, são meus grandes amigos e companheiros. Ao Saulo, por todo o carinho, amor e compreensão. Sempre disposto a me ajudar em todos os momentos.

AGRADECIMENTO

À Deus, por ser meu tudo e responsável por tudo que sou, Ao meu orientador, professor José Alberto Martelli Filho, por transmitir tão bem seus conhecimentos e por todas as orientações e atenção dadas durante o curso, Aos professores Alexandre Augusto Melo Cortese e Juliana Melo Cortese, pela amizade, paciência e competência m repassar todos os ensinamentos, contribuindo para a minha formação, Ao professor Gilberto Cortese, que transmitiu em cada clínica o seu grande conhecimento, que muito me enriqueceu, À todos os meus colegas, que tornarão meus grandes amigos, por todo o carinho, pela ajuda, me enriquecendo com seus conhecimentos, pelos incentivos, pelas conversas e risadas, À todos os funcionários da APCD Jardim Paulista, pela atenção, carinho e amizade

Ferreira SFP. Mordida Aberta Anterior: Etiologia, Tratamento e Estabilidade. [Monografia de Especialização]. Associação Paulista dos Cirurgiões Dentista Regional Jardim Paulista, 2012.

RESUMO A mordida aberta anterior faz parte das más oclusões verticais e é motivo de preocupação para o ortodontista, pois é uma das anomalias de mais difícil correção e sua estabilidade é duvidosa. Os fatores etiológicos e as características da mordida aberta tem sido bastante discutida para chegar a uma estabilidade final no tratamento desta má oclusão. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre características, etiologia, tratamento e discutir sobre a estabilidade da mordida aberta tratada de diferentes formas. Concluindo que na literatura há trabalhos com informações controversas e conflitantes. O tratamento ortodôntico com extrações são mais estáveis do que sem extrações. Casos com cirurgia realizada apenas na maxila pareceu ser mais estável do que na mandíbula. Ajuste oclusal e terapias miofuncionais auxiliam na estabilidade do tratamento. Estudos com dispositivos de ancoragem temporários são poucos.

Palavras- chaves: Mordida Aberta Anterior, estabilidade, tratamento

Ferreira FPF. Mordida Aberta Anterior: Etiologia, Tratamento, Estabilidade. [Monografia de Especialização]. Associação Paulista dos Cirurgiões Dentista Regional Jardim Paulista, 2012.

ABSTRACT

The former open bite is part of a bad shutting and should be a reason for the dentist to be worried, because it’s one of the most difficult irregularity to fix and its stability is doubtful. The etymological motives and the bite’s characteristics have been discussed in order to reach a final stability in the treatment of this bad shutting. The objective of this paper is to review the literature about the characteristics, etiology, treatment and also to reflect about the stability of the bite in different ways, thinking that in literature there are papers with controversial and conflicting information. The orthodontic treatment with extractions are more stable than the ones without extractions. Cases that the surgery were done only in the maxillary bone seemed to be more stable than in the jaw. Occlusive adjustment and myofunctional therapies help the treatment stability. Researches about temporary anchor device are few.

Key- word: open bite, stability, treatment

SUMÁRIO

1. Introdução

2. Revisão de Literatura

2.1 Definição

2.2 Classificação

2.3 Etiologia

2.3.1 Hábitos de sucção

2.3.2 Interposição Lingual e Deglutição Atípica

2.3.3 Respiração Bucal

2.4 Padrão de Crescimento

2.5 Tratamento

2.6 Estabilidade

2.6.1 Pacientes com Dentição Decídua

2.6.2 Pacientes com Dentição Permanente

2.6.2.1

Tratados com aparelho fixo e terapia miofuncional

2.6.2.2

Tratados com aparelho fixo e com extração

2.6.2.3

Tratados com aparelho fixo e cirurgia

2.6.2.4

Tratados com aparelho fixo e ajuste oclusal

2.6.2.5

Tratados com auxílio de dispositivos de ancoragem temporário

2.6.3 Revisões Sistemáticas

28 29

3. Preposição

4. Discussão

5. Conclusão

6. Referências

1. INTRODUÇÃO A mordida aberta é definida pela falta de contato vertical dos dentes da arcada superior e inferior. É considerada uma das más oclusões com mais comprometimento estético facial. Esta má oclusão também já foi considerada simplesmente quando há sobremordida menor do que aquela considerada nomal.4 Hábito de sucção, deglutição atípica, respiração bucal, interposição lingual e padrão de crescimento desfavorável são alguns fatores responsáveis pela mordida aberta. Devido a este caráter multifatorial dificilmente é possível estabelecer uma relação de causa e efeito. Vários autores classificaram a mordida aberta baseando-se na etiologia, amplitude, extensão e grau de severidade. A classificação em dentária e esquelética é uma divisão simples porém de grande importância para definição do tipo de tratamento que será realizado. Almeida et. al1, em 1998 definiu a mordida aberta como sendo uma discrepância no sentido vertical e por este motivo a torna uma má oclusão desafiadora para ortodontistas, pois é difícil de ser tratada e seus resultados são menos estáveis. A telerradiografia lateral é importante para o diagnóstico da mordida aberta, pois através do traçado cefalométrico consegue-se estabelecer a relação da maxila e mandíbula com a fossa craniana anterior e das bases ósseas com os dentes, podendo determinar excessos ou deficiências esqueléticas. A intervenção precoce neste tipo de má oclusão é essencial para um bom resultado e melhor estabilidade no tratamento. Se a criança eliminar o hábito ainda com

pouca

idade,

haverá

chances

mordida

aberta

ser

corrigida

espontaneamente. Caso isso não ocorra, poderá ser usado aparelhos que auxiliam a interrupção do hábito e direcionam o crescimento das estruturas que compõem o mecanismo de oclusão. O tratamento em adulto pode ser feito com compensação dentária, para camuflagem da discrepância esquelética, ou em casos mais graves, em que há grande comprometimento esquelético, o paciente é encaminhado para cirurgia ortognática.

Os estudos feitos para controle da estabilidade do tratamento da mordida aberta ainda se encontra muito pobre na literatura e com algumas deficiências. Porém, sabe-se que qualquer tipo de tratamento desta má oclusão apresenta riscos de recidivas. Tratamento iniciados ainda na dentição decídua apresentam um prognóstico mais favorável do que aqueles solucionados mais tardiamente que já apresentam envolvimento esquelético.

2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Definição A mordida aberta é considerada uma má oclusão que afeta as arcadas no sentido vertical resultando na ausência de contato entre as bordas dos dentes superiores e inferiores, quando o paciente se encontra em oclusão cêntrica, podendo estar localizado na região anterior, posterior, ou de forma combinada. 1,8,29,51

A mordida aberta anterior foi definida como sendo o trespasse vertical negativo entre os dentes antagonistas anteriores. . Segundo Lopes et. al25 e Artese et. al4, o termo Mordida Aberta Anterior foi introduzido por Caravelli em 1842, quando propôs a classificação das maloclusões baseando-se na relação entre os dentes anteriores. Angel3 (?) usou o termo Mordida Aberta baseando-se principalmente nas dimensões ântero-posteriores. A mordida aberta anterior é considerada como uma das más oclusões com maior comprometimento estético funcional e pode causar desagradáveis situações ao paciente pois, além de alterar a estética, dificulta a apreensão e corte de alimentos e pode também prejudicar alguns fonemas. 2.2 Classificação A mordida aberta anterior pode ser classificada considerando diversos fatores como etiologia, extensão, amplitude e grau de severidade. Em 1971 Worms e colaboradores51 classificaram de acordo com à extensão em simples, quando envolve de canino a caninos; composta, quando atinge os prémolares e infantil quando se estende a molares. Considerando a etiologia Richardson40 em 1981 dividiu em transitória, quando é causada pelo crescimento incompleto das áreas dentoalveolares, na erupção dos incisivos; causada por hábito; por patologias locais; por patologias gerais; por padrão de crescimento e por alteração da morfologia e comportamento da língua e lábio. A mordida aberta anterior também foi classificada quanto à amplitude ou o grau de separação entre os dentes anteriores por Dawson8 em 1974: mínima, até 1 mm; moderada, de 1 a 5 mm e severa, superior a 5 mm.

Nahoum e colaboradores33 foi simples e objetivo e propôs a divisão em dentária e esquelética. Nas de natureza dentária há o desenvolvimento normal de toda a área basal, restringindo o problema apenas na falta de erupção dos dentes anteriores. Quando há o comprometimento do processo alveolar a má oclusão se torna dentoalveolar. Já as mordidas abertas esqueléticas apresentam displasias craniofaciais que envolvem a área da base apical e outras características associadas à maloclusão e caracterizam-se pela rotação do processo palatino no sentido anti-horário associado a um aumento da altura facial ântero-inferior com ângulo goníaco obtuso e um ramo mandibular encurtado e há hiperplasia dentoalveolar tanto da maxila como da mandíbula.1, 33 Enquanto na mordida aberta anterior tipo dentária e dentoalveolar predominam causas ambientais como persistência, intensidade e frequência de hábitos de sucção de dedo, respiração bucal, interposição lingual ou labial, a mordida aberta anterior esquelética está relacionada ao padrão de crescimento desfavorável.34 2.3 Etiologia A mordida aberta anterior tem origem multifatorial, pois o caráter plural da sua etiologia abrange fatores anatômicos- esqueléticos, musculares e de outros tecidos moles, além da relação com hábito. Em 2000, Henriques et. al.19 relataram que os fatores etiológicos que estão envolvidos no desenvolvimento da mordida aberta são os hábitos bucais deletérios, como sucção de polegar e chupeta, amígdalas hipertrofiadas, respiração bucal, anquilose dentária e anormalidades no processo de erupção. Em 2001, Greenlee et. al18 também relataram em seu trabalho a complexidade da etiologia deste má oclusão que pode envolver fatores respiratórios, neurológicos ou habituais, além da função anormal da língua. 2.3.1 Hábito de Sucção Há um consenso entre os profissionais da saúde que o aleitamento materno é indispensável para o pleno crescimento e desenvolvimento da criança.

Nos primeiros anos de vida os exercícios musculares realizados durante a sucção são de grande importância para o desenvolvimento do sistema mastigatório. Porém, quando instalado um hábito não nutritivo de sucção esse desenvolvimento será prejudicado causando transtornos para o sistema estomatognático com a redução do crescimento vertical da porção anterior do processo alveolar, vestibularização dos incisivos superiores e deslocamento da maxila, devido as forças horizontais.27 É fato que a grande parte das crianças normais possuem o hábito de sucção não nutritiva porém, quando ocorre por um período prolongado tal hábito pode gerar uma maloclusão e deste modo Proffit 36 considerou-os como hábitos deletérios. O aleitamento ajuda a diminuir significantemente hábitos de sucção não nutritivos, como sucção de chupeta ou digital, os quais são grandes responsáveis por prejudicar a erupção normal dos dentes e alterar o padrão de crescimento da face, instalando muitas vezes uma maloclusão.17 Em 1995 Serra Negra et. al

relacionaram o aleitamento natural, hábitos

bucais e maloclusões. Foram selecionadas 357 crianças na faixa etária de 3 a 5 anos e constataram que 86,1% delas que não tinham hábitos bucais receberam aleitamento materno por seis meses ou mais e as que não receberam, ou o fizeram pelo período de um mês, apresentam sete vezes mais chance de desenvolver hábitos não nutritivos. Neste mesmo estudo concluíram também que a associação entre os hábitos bucais e as maloclusões é significante, sendo a mordida aberta a mais prevalente. Em 2011, Romero et. al41, também estudaram a relação entre o aleitamento e a prevalência de mordida aberta anterior. Foram avaliadas 1.377 crianças com idade entre 3 e 6 anos na cidade de São Paulo. Dividiram em quatro grupos de acordo com a duração do aleitamento materno: o primeiro era de crianças que não foram amamentadas, o segundo as que foram amamentadas em um período inferior a 6 meses, o terceiro era quando houve interrupção dos 6 aos 12 meses e o quarto quando o aleitamento foi superior a 12 meses. No primeiro grupo a mordida aberta estava presente em 31,9 % das crianças, já no grupo quatro a presença da maloclusão era de apenas 6,2%. A nutrição feita apenas com a mamadeira é capaz de suprir a necessidade fisiológica da criança, porém não satisfaz a necessidade natural de sugar devido ao pouco tempo que passa no colo da mãe, estimulando a criança a criar hábitos de

sucção não nutritivo para satisfazer essa necessidade, tornando o hábito de sucção, seja digital ou da chupeta, um mecanismo satisfatório de ação emocional que até os três anos não deve sofrer interferência.1 Em seus estudos Forte & Bosco16 constataram que há associação significante entre a mordida aberta e os hábitos não nutritivos pois a maioria das crianças com tais hábitos desenvolveram a má oclusão. Silva Filho et. al

. relataram que 78,5% das crianças com hábitos de sucção

não nutritivos são portadores de mordida aberta anterior. Magalhães et. al 27, avaliaram 980 crianças na faixa etária de 3 a 12 anos e observaram que os hábitos de sucção, tanto digital como de chupeta, são comuns na fase da pré-escola, porém observaram que a tendência de cessar o hábito de forma natural é grande, pois há uma queda

de prevalência do hábito com o

aumento da idade. Ainda neste estudo concluíram que as crianças com hábito de sucção não nutritivo possuem oito vezes mais chances de apresentarem mordida aberta anterior. Porém é importante relatar que a relação existente entre o hábito e a maloclusão vai depender da intensidade, frequência, duração do hábito, além do tipo esquelético do paciente, pois nem toda criança que chupa o dedo ou chupeta ira apresentar mordida aberta. O ato de sucção é algo presente na infância e não deve ser um sinal preocupante até os cinco anos de idade.27,24 Em 2011 Drummond et. al

. avaliaram 419 crianças entre 4 e 12 anos de

idade de ambos os sexo atendidos nas clínicas infantis da graduação da FO/UFG. Concluíram que do total 63,7% das crianças possuíam pelo menos um hábito deletério e os mais encontrados foram sucção digital e respiração bucal com maior frequência aos 8 anos (23,6%) havendo queda a partir desta idade. A mordida aberta estava frequente apenas em 16,5% dos total de pacientes. Neste mesmo estudo os autores afirmaram que nos pacientes que apresentavam hábito a mordida aberta anterior estava presente em 37,5% e nos que não apresentavam hábito 17,1% era portador desta maloclusão. Dos 69 pacientes com mordida aberta 82,6% tinha pelo menos um hábito. 2.3.2 Interposição Lingual e Deglutição Atípica

A interposição lingual, ou o pressionamento atípico, esta presente na maioria dos casos de mordida aberta. Classifica-se como primária quando esta é a causa principal da maloclusão e em secundária quando a língua se posiciona de forma anormal devido à protusão dos incisivos superiores gerada pelo hábito de sucção, dificultando o selamento necessário para a deglutição, tornando deste modo apenas um agravante e não a causa da mordida aberta.1,37 Segundo Yashiro & Takada52 a língua é um fator etiológico de grande importância no desenvolvimento da mordida aberta Para Proffit et. al.36 a interposição lingual não é a causa principal da mordida aberta. O fator de maior relevância para etiologias desta má oclusão é o posicionamento da língua. A língua fica muitas horas do dia em repouso, e com essa postura baixa ela pode impedir a erupção completa dos dentes incisivos e deixar livre para os dentes posteriores erupcionarem, favorecendo a manutenção da mordida aberta anterior.4 Em casos de mordida aberta anterior causada por hábitos de sucção, e que a interposição lingual já foi instalada como fator secundário, a maloclusão não irá desaparecer espontaneamente, mesmo que a criança abandone o hábito antes dos 5 anos de idade. Nestes casos será necessário uma intervenção. A interposição lingual também pode se instalar quando o paciente possuem hipertrofia das amígdalas palatinas. Devido a sensação dolorosa que causa quando a língua entra em contato com a amígdala hipertrofiada, esta é projetada para frente e para baixo interpondo-se entre incisivos1,37 2.3.3 Respiração Bucal Há algum tempo vários autores estão relacionando a respiração bucal como sendo uma das causas das más oclusões, dentre elas, da mordida aberta. Pinto35, em seus estudos, explica que para obter uma melhor passagem de ar durante a respiração bucal a língua necessita estar posicionada mais baixa na cavidade bucal e a mandíbula para frente e para baixo. Durante a mastigação há uma projeção lingual e as forças são direcionadas contra os dentes anteriores para que se crie um selamento labial durante a deglutição. Há necessidade de uma força excessiva dos músculos peri-orais, para o selamento do vestíbulo. A resultante desta força e a posição lingual afeta o padrão de crescimento esquelético.

Em 1995 Kreiborg et. al

, relata que as tonsilas hipertrofiadas podem gerar

uma respiração bucal e consequentemente uma função anormal da língua podendo favorecer o desenvolvimento da mordida aberta anterior. 2.4 Padrão de Crescimento O padrão de crescimento esquelético do paciente esta intimamente relacionado com o desenvolvimento das más oclusões, o tipo e a gravidade da maloclusão. Os pacientes que possuem crescimento no sentido horizontal são classificados como braquifaciais e tais dificilmente desenvolverão a mordida aberta anterior. Já os indivíduos mesofaciais podem desenvolver a má oclusão, mas se não houver a instalação de nenhum fator secundário, há grandes chances de autocorreção. E os dolicofaciais, que se caracterizam por serem portadores de faces longas, já que possuem um crescimento facial excessivamente vertical, são os mais propensos a esse tipo de má oclusão, principalmente se estiverem associados com algum outro

fator etiológico, como hábitos não nutritivos, deglutição atípica e

respiração bucal. 2.5 Tratamento A mordida aberta é considerada uma das maloclusões mais difíceis de serem tratadas, devido principalmente aos seus diversos fatores etiológicos.28 Para se dar início ao tratamento de uma mordida aberta anterior é importante observar alguns fatores. Primeiramente é preciso definir o que causou esta maloclusão: um problema respiratório, algum fator emocional, uma alteração funcional ou a combinação de todos esses fatores.4 Após esclarecida a causa necessita saber em que fase da dentição o paciente se encontra para poder definir o melhor plano de tratamento. É unânime entre os autores que quanto mais precoce intervir melhores são as chances de obter sucesso. A abordagem da mordida aberta anterior é de caráter multidisciplinar, ou seja, além do dentista, o otorrinolaringologista, o fonoaudiólogo e o psicólogo devem trabalhar juntos para o sucesso do tratamento.

Dentição Decídua Os hábitos bucais deletérios não devem sofrer intervenções antes dos quatro anos, já que antes desta idade os hábitos de sucção fazem parte do desenvolvimento normal da criança podendo estar relacionado com algum fator emocional e também não esta recomendado intervir ortodonticamente, pois a criança não conseguiria ter compreensão para colaborar com o tratamento. Muitos autores concordam que se o fator etiológico for eliminado na dentição decídua a mordida aberta anterior pode ser corrigida espontaneamente. Sabe-se que para obter bons resultados no tratamento da mordida aberta é necessário intervir precocemente devido à maior flexibilidade óssea, normalização do rebordo alveolar, para uma correta irrupção dos incisivos.7 Silva Filho et.al.45 defendem que o tratamento da mordida aberta deve ser iniciado precocemente quando a criança estiver entre os 4 e 6 anos pois assim conseguem entender e colaborar com o tratamento do ortodontista; há chances de autocorreção morfológica com a eliminação do hábito; grande flexibilidade óssea e o irrompimento dos dentes anteriores. Quanto mais tarde o tratamento for realizado mais riscos de envolvimento de estruturas esqueléticas e mais chances do tratamento necessitar de cirurgia ortognática. English12 acredita que o melhor momento para tratar a mordida aberta é no término do potencial do crescimento e a possibilidade de melhor cooperação, que ocorre quando o paciente tiver 7-8 anos. O resultado final do tratamento precoce depende da habilidade do ortodontista no diagnóstico da causa da mordida aberta e sua correção. Worms et. al.51 em seus estudos feito em 1971, relacionaram a correção espontânea da mordida aberta e o aumento da idade e obteve alta prevalência de correção na fase pré-puberal, 80% de correção espontânea na fase puberal, sendo que na fase pós-puberal são mais prevalentes as mordidas abertas esqueléticas. A partir dos cinco anos o hábito deve ser eliminado com o propósito de corrigir ou interceptar essa má oclusão ou até mesmo reduzir a necessidade ou a duração do tratamento na dentadura permanente. Dentição Mista

A intercepção na dentição mista faz com que o crescimento ósseo volte ao seu curso normal e portanto a evolução correta da oclusão e normalização do equilíbrio muscular, o que resulta na estabilidade do tratamento. Tratar a mordida aberta nesta fase reduz a necessidade de intervenção ortodôntica na dentição permanente e diminui as chances de cirurgia ortognática no futuro.32 Nesta fase é necessário intervir e eliminar a causa da mordida aberta. A eliminação do hábito pode ocorrer de forma espontânea ou necessitar de alguma intervenção ortodôntica adequada. Em casos mais complicados o paciente pode ser encaminhado para o psicológico. Os aparelhos auxiliares nessa fase têm a função de eliminar o hábito deletério e liberar o crescimento das estruturas que compõem o mecanismo de oclusão. Grade Palatina A grade palatina é indicada quando a função inadequada da língua é considerada um fator etiológico da mordida aberta. Este aparelho pode ser fixo ou móvel, dependendo do grau de colaboração do paciente. É utilizado como um obstáculo mecânico que mantém a língua em posição mais retruída e assim impossibilita sua interposição durante a fala e a deglutição, impede o hábito de sucção digital ou chupeta, fonação atípica e evita força anormal da língua sobre os dentes. Como não exerce nenhuma força sobre os dentes consideramos a grade palatina um dispositivo passivo.14,37,42 Entres os ortodontistas a grade palatina é vista como um aparelho de grande eficácia para impedir o posicionamento anormal da língua e contribuir para o tratamento da mordida aberta anterior porém, quando há interposição lingual, o mau posicionamento da língua pode persistir mesmo com a correção da discrepância dentoalveolar. Sendo assim é necessário o encaminhamento a um fonoaudiólogo para que seja feita uma terapia funcional de reeducação muscular.1,14,42,37 Bite Block É um aparelho funcional eficiente na correção de discrepâncias verticais e assim indicado para mordida aberta anterior esquelética.

O Bite Block inibe a erupção do segmento posterior, chamada de intrusão relativa, e libera a erupção do segmento anterior superior e inferior ocorrendo a rotação da mandíbula no sentido anti-horário e um crescimento mandibular mais horizontal. Assim cada um milímetro de intrusão posterior resulta no fechamento de três milímetro da mordida aberta anterior.32,37 Mello et. al

descreve o Bite Block como sendo um aparelho com apoio

interoclusal de acrílico nos dentes posteriores com espessura de três a quatro milímetros maior que o espaço funcional livre mantendo a mandíbula aberta além de sua posição de repouso. Ele afirma ainda que espessuras maiores já foram utilizadas antigamente mas nenhuma foi tão eficaz quanto de 3 a 4 mm. Os aparelhos podem ser tanto passivos quanto ativos. Nos passivos a transmissão das forças depende somente das forças dos músculos mastigatórios, já os ativos, que são os que possuem molas e magnetos, têm se demostrado mais eficazes, pois além das forças dos músculos há também a força de ativação das molas. Tração Alta Considerado um aparelho com função ortopédica, ele tem a função de impedir a extrusão dos dentes póstero-superiores.37 Deve ser usado de 12 a 14 horas por dia com força de 350 a 400 gramas de cada lado. Esporão Lingual Os esporões, ou pontas ativas, são acessórios colados na face lingual dos incisivos e também podem aparecer, de forma mais incomum, presos a arcos palatinos ou linguais. Artese et. al.4 explica em seu estudo que os esporões são responsáveis por forçar uma mudança na postura de repouso da língua e deste modo modifica a percepção sensorial pelo cérebro obtendo uma nova resposta motora. Essa mudança poderá ser permanente garantindo assim a estabilidade no tratamento. Bionator Fechado

Usado para correção da mordida aberta com ou sem alteração esquelética, foi desenvolvido na década de 50 por Wilhelm Balter. É um aparelho ortopédico funcional que elimina a interferência lingual e normaliza a postura da língua junto ao palato e assim contribui para o fechamento da mordida aberta anterior. Dentição Permanente Em pacientes adultos a mordida aberta anterior é considerada um problema de difícil solução na ortodontia. Por este motivo na literatura há diferentes modalidades de tratamentos para esta maloclusão. Para solucionar a mordida aberta anterior nesta fase podemos fazer uso do tratamento ortodôntico convencional, com ou sem extrações; tratamento ortodôntico associado a dispositivos de ancoragem ou tratamento ortodôntico associado a cirurgia ortognática31 No tratamento convencional o uso de elásticos intermaxilares se faz presente para que ocorra a extrusão dos dentes anteriores e o fechamento da mordida aberta Segundo Proffit et. al36 depois que o crescimento vertical tenha ocorrido existe apenas duas abordagens para o tratamento da mordida aberta anterior que são: extruir os dentes anteriores, porém é importante uma boa avaliação para não haver muita exposição dos incisivos ou intruir os dentes posteriores, porém não ocorre a correção do componente esquelético. Já quando ocorre o crescimento vertical excessivo a ortognática é a única maneira de corrigir as rotações da mandíbula e reduzir a altura facial anterior.25 O tratamento ortodôntico com extrações dentárias visa criar uma compensação dento-alveolar para as discrepâncias esqueléticas. Neste tipo de terapêutica poderão ser extraídos os pré molares ou molares. Como relato por López et. al.25 esta conduta extracionista auxilia o fechamento da mordida aberta anterior por mesialização do fulcro, que promove rotação anti-horária da mandíbula e diminui a hiperdivergência entre os planos mandibular e palatal.25, 46 Os micro implantes ou mini placas podem ser utilizados no tratamento da mordida aberta como meio de ancoragem para intrusão da região posterior resultando na rotação anti-horária da mandíbula, redução do ângulo mandibular e diminuição da Afai permitindo mudanças significativas no padrão esquelético e leves mudanças no tecido mole.46

Faber et. al.13 relata que os dispositivos de ancoragem tem sido usados com mais frequência nos tratamentos de mordida aberta pois são eficientes métodos de ancoragem absoluta na intrusão de molares e não necessitam de colaboração do paciente. Essa intrusão será responsável por alterações no plano oclusal, plano mandibular e porção anterior da face, que fecharão a mordida aberta anterior 2.6 Estabilidade Sabe-se que para ter sucesso em um tratamento ortodôntico é necessário atingir os objetivos que foram traçados no planejamento e estes devem permanecer estáveis por tempo ilimitado. Historicamente o tratamento da mordida aberta anterior é um desafio para os ortodontista. Porém mesmo sendo difícil de tratar, profissionais qualificados conseguem obter o fechamento da mordida aberta com sobreposição positiva através de tratamento ortodônticos ou cirúrgicos, mas muitas vezes não conseguem controlar a recidiva após o término do tratamento.18,38, 46,47 Na busca sobre relatos de estabilidade do tratamento desta má oclusão concluímos que além de poucos estudos, alguns deles relatam pequenas amostras de casos ou controlaram a estabilidade por um período muito pequeno. Para Greenlee et.al18, Silva & Cruz46, Smithpeter & Covel 47 e Zuroff et. al.53 a recidiva após o tratamento da mordida aberta anterior tem sido associada ao tamanho ou posição inadequada da língua, padrão de crescimento desfavorável, hábitos de sucção digital, problemas respiratórios, reabsorção condilar, parâmetros de tratamento e instabilidade no tratamento cirúrgico.18,,46,47,53 English 12, em 2002, afirma que o principal fator para o sucesso do tratamento é o controle da dimensão vertical. O provável resultado do tratamento pelo controle vertical se dá pelo aumento da relação posterior para anterior da altura facial, uma auto-rotação da mandíbula e acentuando o crescimento vertical do côndilo. A rotação anti-horária da mandíbula é alcançada pela intrusão de molares.

2.6.1 Pacientes com Dentição Decídua e Mista É unânime entre os autores que a mordida aberta deve ser interceptada

precocemente, pois além de se obter melhores resultados, o risco de recidiva se torna menor. 19,37,40 Em 1969 Richardson et. al40, relataram que o prognóstico para a mordida aberta pode ser muito bom ou muito ruim. Quando o paciente é tratado precocemente, apenas com o crescimento ou eliminação do hábito, o prognóstico é considerado bom e para aqueles que são tratados tardiamente o prognóstico será desfavorável. Em seus estudo, Medeiros31 em 2011 afirma que se não tratada precocemente, a mordida aberta anterior poderá envolver alterações morfológicas que dificilmente serão corrigidas na fase adulta. Essas alterações estão associadas tanto no aspecto estético e funcional como na estabilidade do tratamento, que ficará comprometida pela definição e maturação de um padrão funcional muscular alterado. Henriques et. al19, em 2003 estudaram um caso clínico em que observaram que a sucção digital e o tratamento da mordida aberta gerada por este hábito tratados precocemente deram melhores resultados e mais estabilidade ao caso. A paciente de nove anos apesentava deglutição atípica, sucção digital, mordida aberta anterior e Classe II. O tratamento foi feita com grade palatina e ancoragem extra bucal assimétrica para corrigir a Classe II e a paciente foi encaminhada para fonoaudiologia para correção da postura da língua e sucção digital. O tratamento durou 1 ano e 6 meses. Após 18 anos de tratamento as fotografias extra e intra bucais demostraram um perfil ortognático e estabilidade do caso. Os autores afirmam que o sucesso da estabilidade do tratamento a longo prazo é justificado pela remoção precoce do hábito de sucção digital. Ferreira14, em 2008 realizou um pesquisa com 38 jovens para avaliar cefalometricamente a estabilidade das alterações dentoesqueléticas e tegumentar, no protocolo de tratamento com aparelho removível com grade palatina associado à mentoneira em jovens portadores de mordida aberta. Os pacientes tratados foram comparados com um grupo de jovens portadores de má oclusão semelhante que não foram submetidos ao tratamento ortodôntico. Verificou-se a estabilidade do tratamento da mordida aberta durante aproximadamente 15 meses após a remoção dos aparelhos. Pode-se concluir que o protocolo de tratamento da mordida aberta anterior utilizando aparelho removível com grade palatina associado à mentoneira mostrou estabilidade de aproximadamente 95%, ressaltando a grande importância

deste tratamento em idade precoce. Almeida et. al2, em 2006, em seus estudos afirmam que a preocupação com a dimensão vertical da face é devido ao fato de que elas são mais difíceis de serem tratadas e os resultados obtidos são menos estáveis. Um hábito prolongado, como a sucção digital, pode levar a um desenvolvimento inadequado do processo alveolar, constrição lateral do maxilar, devido ao aumento da atividade da musculatura perioral e um posicionamento mais inferior da língua. Se esta condição permanecer por um longo período de tempo as alterações podem persistir mesmo depois do hábito for suspenso. Os autores relatam que intervir na dentição mista evita alterações severas que poderão tornar reduzida a eficiência dos métodos terapêuticos. 2.6.2 Pacientes em Dentição Permanente 2.6.2.1 Tratados com aparelho fixo sem extração Em 1985 Lopez-Gavito et. al 26, avaliaram as cefalometrias de 41 pacientes, no pré-tratamento, imediatamente ao término e dez anos após. No início os pacientes eram todos adolescentes com dentição permanente, Classe I ou II de Angle e mordida aberta anterior de no mínimo 3 mm, medida no longo eixo dos incisivos inferiores. O tratamento foi feito com ortodontia fixa convencional e uso de elásticos intermaxilares. Os autores concluíram que a longo prazo, 35% dos pacientes apresentavam mordida aberta de 3 mm ou mais resultando, com isso, na estabilidade de 65% dos casos. Com esse resultado afirmaram que não se pode prever a estabilidade do resultado na análise pré-tratamento pois a mordida aberta é uma má oclusão com etiologia multifatorial. Em 2007 Remmers et. al39, observaram que poucos estudos avaliaram a estabilidade do tratamento de mordida aberta a longo prazo mesmo tendo muitos estudos sobre os tipos de tratamentos para esta má oclusão que. Sendo assim estudaram 52 pacientes holandeses com mordida aberta anterior. Foram avaliadas telerradiografias e modelos em gesso no início do tratamento, final do tratamento e pelo menos cinco ano após o final do tratamento. Todos foram tratados com aparelho fixo. No final do tratamento a redução média da mordida aberta anterior foi de 74%, mas cinco anos pós o tratamento diminuiu para 56%. A sobremordida

positiva foi encontra em 71% dos pacientes no término do tratamento, mas em 27% dos pacientes a mordida abriu novamente após os cinco anos. Com este estudo verificou que o fechamento da mordida aberta no decorrer ou no final do tratamento não pode ser garantida e a estabilidade encontrada foi muito pobre. Zuroff et. al53, em 2011 concluiram com seus estudos que a prevalência de mordida aberta é de 1,5 a 11% em toda a população. Nos pacientes ortodônticos esta má oclusão esta presente em 17%. Os autores examinaram 64 pacientes com mordida aberta que foram tratados com tratamento ortodôntico convencional depois de no mínimo nove anos e meio. Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com a sobremordida pré-tratamento. O primeiro grupo era pacientes com contato incisal, o segundo era pacientes com sobreposição e o terceiro era o grupo dos pacientes com mordida aberta. Na fase pós-tratamento, 4% do grupo com contato incisal tiveram recidiva do overjet; 20% do grupo mordida aberta com trespasse tiveram recidiva do overjet, mas mantiveram o contato incisal; e 40% do grupo mordida aberta tiveram recidiva do overjet sendo que 60% não apresentavam contato incisal. 2.6.2.2 Tratados com aparelho fixo e terapia multifuncional Em 2000, Smithpeter & Covell 47 compararam tratamentos feitos apenas com ortodontia e tratamentos com ortodontia combinado com terapia miofuncional oral e concluíram que a recidiva no grupo tratado com ortodontia associado com terapia miofuncional foi significantemente menor. Ainda no mesmo estudo relataram que erros de fala e hábitos estão associados com recidivas, mas muitas vezes estes são corrigidos com a terapia miofuncional oral. Farret et. al 15, em 2011 apresentaram um caso clínico de um paciente de face longa, mordida aberta anterior esquelética, mordida cruzada posterior, má oclusão classe III, perfil convexo, face longa com o terço inferior aumentado e sem selamento labial. Os tratamentos utilizado foram aparatologia fixa, mentoneira e aparelhos auxiliares. Houve controle da extrusão dos molares e leve extrusão dos incisivos, rotação anti-horária da mandíbula e melhora no padrão facial. Ao término do tratamento o paciente estava em classe I de molar e canino e a mordida aberta foi corrigida e foi realizado ajuste oclusal para finalizar a intercuspidação e garantir melhor estabilidade. Duas contenções modificadas superiores foram instaladas e

contenção três por três na arcada inferior. O paciente foi encaminhado para tratamento fonoaudiólogo. Três anos após o término do tratamento observou-se a preservação dos resultados obtidos. Silva & Cruz 46 em 2012 estudaram um paciente com terço inferior aumentado, ausência de selamento labial passivo, relação molar classe I e com mordida aberta de -8 mm. O tratamento foi feito com ortodontia convencional e uso de elásticos intermaxilares por 10 meses. A contenção foi feita com placa Hawley por 24 meses com grade palatina para uso noturno e placa com férrula palatina para uso diurno e contenção semi-rígida com fita de fibra de vidro de canino a canino na região superior e inferior. Foi encaminhado para fonoaudióloga um ano antes do término do tratamento e teve alta um ano após a remoção do aparelho para reeducação da postura da língua e lábio. O paciente foi acompanhado por cinco anos e a estabilidade foi comprovada. 2.6.2.3 Tratados com aparelho fixo e extração dentária Em 1974, Kim 22 afirmou que o tratamento da mordida aberta pode ser estável. Para comprovar sua afirmação o autor demostra dois pacientes portadores desta má oclusão que foram tratados com extração do segundo molar. Após dois anos do término do tratamento a oclusão estava estável. O autor relata que o sucesso do tratamento se deu por meio de um sistema de forças recíprocas, pois houve intrusão dos dentes posteriores e extrusão dos dentes anteriores Beltrão 5 em 2002 estudou 31 pacientes variando de 10 a 16 anos de idade, com mordida aberta de no mínimo 1mm, com dentição permanente classe I e II. Como grupo controle foram selecionados 15 pacientes com idade média de 13 anos e má oclusões de classe I e II que não foram submetidos a tratamento ortodôntico. Telerradiografias foram analisadas no início do tratamento, logo após o término do tratamento e cinco anos depois do tratamento finalizado. Todos os pacientes foram tratados com ortodontia fixa e extrações dentárias ( primeiros pré molares, segundo ou primeiros molares) e acessórios para manutenção de ancoragem. Após cinco anos pode concluir que 74,2% dos pacientes apresentavam estabilidade “clinicamente significante”. Matsumoto 30 em 2010 avaliou o tratamento realizado em um paciente do sexo feminino com 12 anos de idade e que já estava em tratamento fonoaudiólogo.

Ao exame clínico observou-se terço inferior da face aumentado, deficiência de selamento labial e perfil convexo, padrão esquelético Classe II, mordida aberta anterior, sobressaliência de – 6mm. Na primeira fase controlou o crescimento facial vertical e impediu a interposição lingual com o aparelho de Thurow modificado associado a grade palatina. Na segunda fase foi instalada mentoneira vertical com tração anterior para uso noturno. Em seguida a paciente usou aparelho fixo e foram realizadas extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores e uso do elástico para intercuspidação e finalização. O tratamento resultou em um bom selamento labial e melhora no perfil facial além de sobremordida e sobressaliência adequadas. A paciente foi avaliada após dois anos e três meses pós término do tratamento e observou que as medidas cefalométricas sofreram mudanças mínimas e a oclusão estava estável. 2.6.2.4 Tratados com aparelho fixo e cirurgia Em 2008 Bressan6 afirma que o tratamento com cirurgia para correção esquelética da mordida aberta não impede que haja recidiva no pós-tratamento pois a estabilidade depende de alguns fatores como agente causador, características da mordida aberta associada ou não a outras maloclusões , técnica cirúrgica, fixação interna, procedimentos de readaptação neuromuscular entre outros. Ellis et. al11, em 1985 relatam que os casos de mordida aberta apresentam discrepâncias tanto na mandíbula quanto na maxila. Os autores acreditam que quando a cirurgia ortognática para correção desta maloclusão é realizada apenas na mandíbula o aspecto estético e funcional podem ficar comprometido, assim como a estabilidade do tratamento. Denison et. al9., em 1989 estudaram pacientes que realizaram cirurgia ortognática para correção da mordida aberta e encontraram recidiva em 42,9%. Porém os autores acreditam que pelos resultados dos seus estudos a recidiva ocorreu devido as alterações dentoalveolares, principalmente pela extrusão dos dentes posteriores. Em 1988 Proffit et.al.36 avaliaram 61 pacientes que realizaram a cirurgia tipo Le Fort I para promover a impactação da maxila de 2 mm no mínimo. Observou a recidiva estatisticamente significante em apenas 3 pacientes após o fechamento da mordida aberta anterior.

Em 2010 Maia et.al 28 estudaram 39 pacientes sendo 17 homens e 22 mulheres com idade média de 20 anos. No pré-tratamento os pacientes deveriam ter mordida aberta de 1mm ou mais, sem tratamento ortodôntico prévio e no final do tratamento o paciente deveria ter sobremordida positiva, aparelho fixo removido pelo menos um ano após a cirurgia e nenhum trauma que pudesse alterar o crescimento das bases apicais. Em dez pacientes a cirurgia foi realizada apenas na maxila, em nove apenas a mandíbula foi operada e em vinte foi feito a cirurgia combinada. Com este estudo os autores concluíram que há maior estabilidade com o reposicionamento da maxila ou com cirurgia combinada, enquanto que a cirurgia feita apenas na mandíbula é menos estável. 35,9% dos pacientes tiveram recidivas a longo tempo do tratamento. Em 2012, Teittinem et. al.49 examinaram a estabilidade a longo prazo do fechamento da mordida aberta anterior pelo reposicionamento superior da maxila ou pela combinação de impactação maxilar com cirurgia mandibular. A amostra foi composta por 24 pacientes, sendo que em 12 a cirurgia foi feita apenas na maxila e nos outros 12 a cirurgia foi combinada. Telerradiografias foram estudadas antes da cirurgia, um dia após a cirurgia e depois de 2 a 3,5 anos. Concluíram que a longo prazo o overbite estava mais estável nos pacientes que foram operados apenas na maxila. 2.6.2.5. Tratados com ajuste oclusal Janson et. al. 21, em 2008, estudaram 20 pacientes com recidiva da mordida aberta. Foi realizado ajuste oclusal nestes pacientes antes da sobemordida positiva ser estabilizada. A guia anterior e canina foram avaliadas antes e depois do tratamento e a sensibilidade dentinária foi avaliada antes, logo após o ajuste oclusal e depois de 4 anos e 6 meses. A porcentagem da guia anterior e canina e o número de dentes com contatos oclusais aumentaram significantemente. Após o término do ajuste a sensibilidade dentinária aumentou, porém foi diminuindo ao longo do tempo e chegou a níveis normais. Em 2010, Janson & McNamara22, afirmaram que os tratamentos feitos com extrações para correção das mordida aberta são mais estáveis que os tratamentos realizados sem extrações. O ajuste oclusal feito para corrigir recidivas de tratamentos de mordida aberta produz rotação anti-horária da mandíbula,

aumentando a relação maxilo-mandibular, aumentando a sobremordida e reduzindo a convexidade facial. Foi feito um estudo com 17 pacientes de ambos os sexos. A idade média dos pacientes era de 21 anos e foram selecionados os pacientes com recidiva da mordida aberta anterior previamente tratados com ortodontia e que foram retratados com a técnica do ajuste oclusal. A média do tempo de avaliação em longo prazo foi de 3,4 anos. Foi utilizada teleradiografias em norma lateral com a finalidade de avaliar as alterações verticais dentoalveolares e esqueléticas ocorridas em longo prazo do ajuste oclusal. Após a realização do ajuste a amostra foi dividida em dois grupos; o primeiro era com idade menor que 21 anos e o segundo era pacientes com idade igual ou superior a 21. O primeiro grupo apresentou recidivas significantes do trespasse vertical em longo prazo, enquanto os pacientes com 21 anos ou mais não apresentam recidivas significantes. A porcentagem da recidiva significante foi 33,3%. Mesmo a recidiva tendo sido estatisticamente significante, a estabilidade ocorreu em 9,7% dos casos. A sensibilidade dentinária voltou ao normal ao longo do tempo. 2.6.2.6 Tratados com auxílio de dispositivo de ancoragem temporário A estabilidade pós-tratamento com molares intruídos utilizando os dispositivos de ancoragem ainda é obscura. Sugawara et.al 48, em 2002, realizaram um estudo para avaliar os molares inferiores intruídos com DAT e concluíram que aproximadamente 30% recidivaram. 2.6.3 Revisões sistemáticas Greenlee et. al18., em 2011, fizeram uma meta análise com o objetivo de avaliar a literatura científica e compilar o estada atual da evidência para a estabilidade do tratamento da mordida aberta, tanto os cirúrgicos como os não cirúrgicos. A busca eletrônica foi realizada em artigos de 1949 a 2009 e após a seleção foram selecionados 428 artigos. Neste estudo os autores concluíram que nenhum estudo com um longo período de acompanhamento tinha um grupo controle para mostrar a eficiência da intervenção; não há evidência de alto nível que comprove a eficácia terapêutica ou a estabilidade de um tratamento de mordida aberta.

Neste mesmo estudo os autores também afirmam que um análise de série de casos com acompanhamento de no mínimo um ano indicaram que tanto os tratamentos cirúrgicos como os não cirúrgicos são eficientes para fechar mordida, porém são propensos a alguma recaída. A estabilidade de qualquer tratamento é maior que 75%. Em 2011, Medeiros31 fez um levantamento que abrangeu de janeiro de 1989 à dezembro de 2010. Após critérios de inclusão e exclusão somente 49 artigos foram selecionados, sendo trinta e quatro relatos de casos clínicos, oito de séries de casos e sete são séries de casos e controle. A finalidade deste estudo era avaliar qual modalidade de tratamento que apresentaria o maior nível de evidências. Com este estudo o autor afirma que comparando o tratamento cirúrgico e o tratamento não cirúrgico pode afirmar que o cirúrgico apresenta maior embasamento cientifico pois há maior quantidade, presença de grupo de caso e controle e comparação entre dois grupos ou mais. O curto período de acompanhamento descartou vários estudos. Concluíram também que os tratamentos associados com extrações parecem ser mais estáveis do que os tratamentos sem extrações dentárias. Casos tratados com cirurgia isolada da maxila parece ser mais estáveis que cirurgia combinada e estudos com DAT ainda há poucos e a qualidade de informações são pobres

3. PROPOSIÇÃO Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre características, etiologia, tratamento e discutir sobre a estabilidade da mordida aberta anterior tratada de diferentes formas.

4.DISCUSSÃO O termo “mordida aberta” foi utilizado pela primeira vez por Caravelli, em 1842, como uma classificação distinta de maloclusão, a qual pode ser definida de diferentes formas. Para Dawson8 (1974), Angle3 (1989), Worms51 (1971), Almeida1 (1998), Valarelli 50(2002) e Artese4 (2011) a mordida aberta é definida quando o paciente se encontra em oclusão cêntrica e há falta de contato vertical, ou trespasse vertical negativo, dos dentes da arcada superior com os da arcada inferior. Afirmam também que este tipo de má oclusão pode se encontrar na região posterior ou apenas na região anterior e assim passa a ser denominada Mordida Aberta Anterior. Esta má oclusão foi classificada por diversos autores. Worms et.al.51 em 1971, de acordo com a extensão, dividiu a mordida aberta em simples e completa. Dawson8, em 1974 considerou a amplitude e denominou de mínima, moderada ou severa. Nahoum et.al33 foi simples, porém muito objetivo e classificou em dentária e esquelética e em 1981 Richardson40 de acordo com a extensão dividiu em simples e completa. Henriques et.al19, (2000) concordam com Greenlee18 (2001) ao afirmar que os fatores envolvidos na etiologia da mordida aberta anterior são os hábitos deletérios, amígdalas hipertróficas, respiração bucal, anquilose dentária, anormalidades no processo de erupção e também, a função anormal da língua. Serra Negra44 (1995) e Romero41 (2011) estudaram a relação do aleitamento materno e presença da mordida aberta anterior. Os dois chegaram a resultados bem semelhantes. Nas duas pesquisa pode-se afirmar que crianças que foram amamentadas por um período inferior a seis meses, ou não o fizeram, apresentam grande chances de desenvolverem mordida aberta. Magalhães27 (2012) e Drummond et. al.10 (2011) relatam que os hábitos mais encontrados em crianças são os de sucção, tanto digital como de chupeta, e ainda afirmam que há uma tendência à queda a partir dos oito anos de idade. Fosco & Bosco16 (2001) associou a presença de hábitos de sucção não nutritivos com mordida aberta e concluiu que 78,5% das crianças com hábitos deletérios tinham mordida aberta. Este alto valor coincide com os resultados da pesquisa feita por Magalhães27 (2012) que relatou que a criança com hábito tem oito vezes mais chances de desenvolver a mordida aberta. Porém Drummond et. al.10 (2011) achou dados que confrontam. Em sua pesquisa 37,5% das crianças com

hábito tinham mordida aberta. Para Yashiro & Takada52 (1999) a língua é um fator de grande importância para o desenvolvimento da mordida aberta, mas Proffit36 (2000) e Artese4 (2011) relatam que não é apenas a interposição lingual o fator etiológico desta má oclusão e sim a posição que ela ocupa dentro da cavidade bucal. Para Greenlee et.al18 (2011), Silva & Cruz46 (2012), e Smithpeter & Covel47 (2010) a recidiva após o tratamento da mordida aberta anterior tem sido associada ao tamanho ou posição inadequada da língua, padrão de crescimento desfavorável, hábitos de sucção digital, problemas respiratórios, reabsorção condilar, parâmetros de tratamento e instabilidade no tratamento cirúrgico. Richardson et. al.40 (1969) e Medeiros31 (2011) concordam que a mordida aberta deve ser tratadas precocemente para se ter um prognóstico bom. Se tratada tardiamente os autores acreditam que pode ocorrer alterações morfológicas que dificultam o tratamento resultando em um prognóstico desfavorável. Henriques et. al19. (2003) e Ferreira14 (2008) fizeram estudos para avaliar a estabilidade em pacientes que foram tratados precocemente e que utilizaram a grade palatina para auxiliar na remoção do hábito. Os dois autores concluíram que a estabilidade foi alta neste tipo de tratamento. Almeida et. al. 2 ( 2006) também concorda com estes autores pois afirma que um hábito prolongado pode levar a um desenvolvimento inadequado do processo alveolar e se o hábito persistir por um longo período as alterações severas dificultarão a eficiência do tratamento. Lópes-Gavito et. al 26. (1985), Remmer et.al. 39(2007) e Zurroff 53 et. al (2011) estudaram o tratamento da mordida aberta feito com aparatologia fixa e sem extrações dentárias. A recidiva encontrada pelos autores, em todos os casos, foi alta e concluíram, também, que a análise pré-tratamento não é suficiente para garantir a estabilidade dos resultados e nem mesmo pode garantir se haverá ou não o fechamento da mordida. Já Farret et. al15 (2011), e Silva & Cruz 46 (2012) também trataram seus pacientes portadores de mordida aberta utilizando o aparelho fixo convencional e atingiram estabilidade a longo prazo. Porém os dois autores associaram ao tratamento terapias miofuncionais e encaminharam seus pacientes ao tratamento fonoaudiólogo. Smithpeter & Covel47 (2000) defendem também esta associação do tratamento convencional à terapia miofuncionais ao comparar pacientes tratados apenas ortodonticamente e pacientes tratados com a associação dos dois

tratamentos que resultou em recidiva significantemente maior no grupo tratado sem terapia miofuncional. No tratamento da mordida aberta feita com aparatologia fixa e extrações dentárias, Kim22 (1974), Beltrão5 (2002) e Matsumoto 30(2010) concordam em dizer que nos resultados com este tipo de tratamento podemos encontrar maior estabilidade. Kim 22(1974) acredita que no tratamento estudado por ele o sucesso se deve, também, ao sistema de forças recíprocas pois houve intrusão dos dentes posteriores e extrusão dos anteriores. E Matsumoto30 fez uso de tratamento fonoaudiólogo para melhorar a interposição lingual. Janson et. al20 (2010), em seus estudos e Medeiros et. al31. (2011), na revisão sistemática, concluíram que os tratamentos associados com extrações foram os que apresentaram maior estabilidade quando comparados aos tratamento sem extrações dentárias. Para Bressan6 (2008) até mesmo casos tratados com cirurgia ortognática estão sujeitos a instabilidade pós-tratamento. Esta afirmação é comprovada por Denison et. al 9. (1989) e Maia et. al28. (2010) que ao analisarem casos que foram tratados com aparelho fixo e cirurgia ortognática encontraram recidivas. Porém Denison et. al 9. (1989) acredita que as alterações dentoalveolares foram responsáveis pela recidiva do tratamento destes casos. De acordo com Ellis et.al.11(1985), Proffit et. al36. (1988), Maia et. al87.(2010) e Teittinem et. al49.(2012) quando a cirurgia ortognática realizada para corrigir a mordida aberta anterior é feita apenas na maxila a estabilidade é melhor do que aquelas realizadas na mandíbula. Janson et. al21. (2008) e Janson & McNamara20 (2010) concordaram que o ajuste oclusal pode ser usado em pacientes com recidiva de mordida aberta ou na finalização do tratamento. Com o ajuste oclusal ocorrerá aumento da sobremordida e a sensibilidade dentinária vai diminuindo ao longo do tempo. Farret et. al15 (2011) também esta de acordo com o ajuste oclusal na finalização da intercupidação para distribuir contatos e garantir a estabilidade. A estabilidade do fechamento da mordida aberta através da intrusão de dentes posteriores utilizando os dispositivos de ancoragem ainda é questionável pois há poucos estudos sobre este tratamento e Mederios et. al.31(2011) em seus estudos relataram que além de serem escassos, os relatos são pobres em informações.

Podemos observar que grande parte dos estudos encontrados na literatura sobre a estabilidade do tratamento de mordida aberta apresentam algumas falhas como um número pequeno de casos, tempo de acompanhamento curto e ausência de grupo controle. Greenlee et. al.18(2011) e Medeiros et. al.31 ( 2011) reuniram diversos artigos sobre casos tratados de mordida aberta e comprovaram as falhas. Greenlee et. al.18 (2011) avaliaram 428 artigos no período de 1949 a 2009 e perceberam que o período de acompanhamento em grande parte dos estudos era muito curto e que muitos deles usaram apenas um caso para avaliar a estabilidade. Os autores afirmaram que os tratamentos estudados são eficazes para fechar a mordida aberta, porém há chances de recidivas. Medeiros et. al.31 (2011) também encontraram casos com curto período de acompanhamento e com isso descartaram vários estudos durante o processe de seleção. Os mesmos autores também concluíram que o tratamento cirúrgico apresentaram mais embasamento científico do que os tratamentos cirúrgicos.

5. CONCLUSÃO Através desta revisão de literatura pode-se observar que:

•

O fator etiológico da mordida aberta anterior é multifatorial e os hábitos de sucção não nutritiva são grandes responsáveis por esta maloclusão quando persistem por longo tempo;

•

Quando mais precoce iniciar o tratamento o prognóstico será mais favorável;

•

Tratamentos associados com extrações dentárias parecem ser mais estáveis;

•

Associar tratamentos miofuncionais e ajuste oclusal com o tratamento ortodôntico favorece a estabilidade;

•

Tratamentos cirúrgicos com intervenção na maxila apresentaram maior estabilidade do que na mandíbula;

•

Há poucos relatos de tratamentos feitos com auxílio de dispositivos de ancoragem temporário

Porém é importante ressaltar que foi possível concluir também que há falhas nos estudos encontrados na literatura, principalmente no tempo de acompanhamento a longo prazo e no pequeno número de pacientes estudados.

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