Achados interessantes que todo radiologista deve conhecer (III)

Continuamos apresentando alguns casos interessantes com achados úteis para a elaboração de hipóteses diagnósticas. Sempre é importante ter as informações clínicas, os antecedentes e exames anteriores.

Abscesso Do M Sculo Psoas

O abscesso do psoas é reconhecido como uma entidade infreqüente, insidiosa e que pode não ser facilmente identificada, além de potencialmente fatal. Pode ser primário (de infecção distante por via hemática ou linfática) e secundário (por extensão direta de infecção de estrutura adjacente). A mortalidade para o abscesso primário é relativamente baixa, mas para o abscesso secundário é de 18,9% e pode chegar a 100% em pacientes sem tratamento. A principal causa de óbito é tratamento tardio ou inadequado, porisso é importante fazer o diagnóstico correto e precoce, para um tratamento apropriado. O abscesso do psoas muitas vezes tem o diagnóstico incorreto pois os sintomas são pouco específicos (dor abdominal, febre, dificuldade para deambular). O músculo psoas está próximo a estruturas como sigmóide, jejuno, ureteres, pâncreas, rins e coluna. Portanto infecções nestas localizações podem se estender para o músculo íliopsoas.

Embora TC e RM sejam considerados métodos “padrão ouro”, podem não fazer o diagnóstico na fase clínica precoce. Na TC um abscesso pode se manifestar como alargamento do músculo íliopsoas com realce marginal pelo contraste e o abscesso como área hipodensa. Este padrão de realce também ocorre na RM. Estes achados são indistinguíveis daqueles de metástases e linfoma. Podem ocorrer achados secundários como borramento dos planos fasciais, destruição óssea e presença de gás.

não se trata de sinônimo de espasmo ou acalasia do cricofaríngeo pois a presença da barra pode ser devida a outras alterações patológicas.

A hipertrofia do cricofaríngeo pode estar presente em até 20% dos estudos radiográficos do esôfago. Na maioria dos casos é assintomática e um achado incidental no esofagograma. Um terço dos pacientes pode ter disfagia mas a barra do cricofaríngeo raramente é a causa.

É importante lembrar que está associada a até 50% dos pacientes com refluxo gastro-esofágico. O aspecto no esofagograma é de uma impressão posterior lisa e suave no esôfago, no nível de C5-C6.

Em algumas situações mais particularizadas e que não se demonstra nenhuma outra causa para a disfagia, pode haver a proposta de tratamento com miotomia, dilatação esofágica e/ou injeção de toxina botulínica.

Ver as lesões vertebrais e no espaço de L1-L2 nas imagens em sagital e coronal.

2. ABSCESSO DO PSOAS NA DOENÇA DE CROHN

Os abscessos intra-abdominais ocorrem em até 28% dos pacientes com Doença de Crohn. Entretanto, a incidência do abscesso do psoas na D. de Crohn é muito mais baixa, de 0,4-4,3%. Como as manifestações clínicas do abscesso do psoas são inespecíficas, é difícil estabelecer o diagnóstico correto precocemente. São mais observados os sintomas de febre, dor abdominal, sensibilidade local e perda de peso.

Como a artrite é uma manifestação extra-intestinal bem conhecida da D. de Crohn, dor no quadril em um paciente com D. de Crohn pode levar a erro diagnóstico como artrite; entretanto devemos sempre lembrar do abscesso do psoas , principalmente se a dor for no membro inferior e à flexão do quadril.

Aproximadamente metade dos abscessos de psoas secundários são de origem gastrointestinal, principalmente a D. de Crohn (e diverticulite, apendicite e neoplasia do colon). No artigo que indicamos abaixo, cita-se que na Espanha, sempre que não exista um contexto epidemiológico para outras etiologias como a tuberculose, a D. de Crohn deve se considerar como a causa mais provável do abscesso. O músculo íliopsoas está adjacente ao íleo terminal, o que explicaria a associação do abscesso do psoas à D. de Crohn.

A TC auxilia na informação sobre a extensão do abscesso, a implicação do trato gastrointestinal e a possível infiltração da gordura adjacente. A decisão de realizar drenagem percutânea ou cirúrgica depende das características do abscesso, do paciente e da doença de base. Quando um abscesso de psoas complica a D. de Crohn, nós devemos pensar que quase sempre a drenagem percutânea será insuficiente e que deve existir uma fístula intestinal que exigirá ressecção intestinal e fechamento da fístula . A ocorrência de abscesso de psoas na D. de Crohn (portanto padrão penetrante da doença) indica um curso agressivo e será um critério de tratamento imunossupressor.

Figs 3A, B, C: Esofagograma de mulher de 68 anos com dispepsia e tratamento por refluxo gastro-esofágico. Achado de impressão na parede posterior do esôfago no nível de C5-C6, representando hipertofia do músculo cricofaringeo e hérnia do hiato. Esta paciente tem este mesmo achado em um exame baritado três anos atrás.

Leitura Sugerida

1. Ingrid Marín, Isabel Serra, Míriam Mañosa, Eduard Cabré, Eugeni Domènech Absceso de psoas como complicación de la enfermedad de Crohn: presentación de 3 casos y revisión de la literatura médica

Gastroenterol Hepatol. 2009;32(8):557–561

2. Knipe H, Niknejad M, Bell D, et al. Cricopharyngeal bar. Reference article, Radiopaedia.org

3. Muttarak M, Peh WCG, CT of Unusual Iliopsoas Compartment Lesions. RadioGraphics 2000; 20:S53–S66

4. Ogihara M Masaki T , Watanabe T , HatanoK , et al. Psoas Abscess Complicating Crohn’s Disease: Report of a Case Surg Today 2000;30:759–763

5. Takada T, Terada K Kajiwara H, Ohira Y Limitations of Using Imaging Diagnosis for Psoas Abscess in Its Early Stage Intern Med 2015;54: 2589-2593, 2015

6. Torres WE, . ClementsJr JL Austin GE, Knight K Cricopharyngeal Muscle Hypertrophy: RadiologicAnatomic Correlation AJR 1984;141:927-930.

Figs 2A,B,C : TC com contraste de paciente masculino de 24 anos com Doença de Crohn e abscesso do íliopsoas por fístula. Na Fig 2A espessamento anular do segmento ileal e do músculo íliopsoas (setas). Na figura 2B a fistula intestinal (seta). Na Fig 2C observar o espessamento e atenuação heterogênea do íliopsoas (setas).

3. HIPERTROFIA DO MÚSCULO CRICOFARINGEO

Representa a aparência de impressão do músculo cricofaríngeo proeminente no contorno do estudo com bário do esôfago (esofagograma) e é também denominada Barra do cricofaríngeo. É importante assinalar que

Autor

Dr. Nelson M. G. Caserta

Prof. Livre-Docente Depto. de Radiologia FCM-Unicamp Campinas, SP