Ultrassonografia Torácica Realidade Consolidada – Conceitos Fundamentais

Artefatos em cauda de cometa são reverberações verticais, hiperecoicas, bem definidas, com origem na pleura, apagando a maioria das linhas A. Movem-se sincronicamente com o deslizamento pleural, adquirindo aspecto descrito como "cauda de cometa, causados por fenômenos de reverberação resultantes da interação entre ar alveolar e septo interlobular (Figura 4.1). Estas linhas podem ser achadas em circunstâncias normais e representam os septos interlobulares, e sua presença indica pulmão normal até a periferia.

As chamadas linhas B representam fenômeno de ressonância entre moléculas de água e gás nos septos intra ou interlobulares. A presença de três ou mais linhas B que atingem até a porção distal do campo de visão da tela, entre duas costelas, sugere alterações pulmonares intersticiais, considerado um achado inespecífico em termos de etiologia, mas compatível com padrão de síndrome intersticial, frequentemente encontrado em uma grande variedade de condições (edema pulmonar, síndrome do desconforto respiratório agudo – SDRA, contusão pulmonar, pneumonia, fibrose pulmonar). Porém, quando a linha B fica espessa, formando um feixe de várias linhas B agrupadas, contíguas, é chamada de "linha B coalescente", ou linha B2 (Figura 4.2), e representa achado de vidro fosco, encontrado na periferia dos pulmões em tomografias computadorizadas de alta resolução.

As linhas C, vistas na Figura 5, não são propriamente linhas, e sim representam áreas de consolidação pulmonar com aspecto de hepatiza- cão do parênquima pulmonar, podendo-se identificar os sinais do padrão alveolar: parênquima consolidado, sonogramas aéreos ou fluidos, margens mal definidas e interrupção do eco pleural.

PROTOCOLO BLUE (Bedside Lung Ultrasonography in Emergency)

Na emergência, destaca-se a sistemática da utilização da USt no diagnóstico da Insuficiência Respiratória Aguda (IRA). Publicado em 2008, por Lichenstein & Meziere, este protocolo introduziu a ideia de que a USt poderia conduzir o médico a um diagnóstico mais rápido da IRA, economizando tempo, algo tão valioso para pacientes graves, e otimizando a conduta num ambiente de alta exigência de medicina baseada em evidência.

Neste protocolo, perfis com achados específicos foram traçados para as principais doenças: (1) pneumonia, (2) insuficiência cardíaca congestiva, (3) doença pulmonar obstrutiva crônica, (4) asma, (5) embolia pulmonar e (6) pneumotórax. Com elevada acurácia, o uso desses perfis fornece um diagnóstico correto em 90,5% dos casos. Dessa forma, utilizando apenas a ultrassonografia pulmonar, foi sugerido um algoritmo conhecido como Protocolo BLUE (Figura 5). Destaca-se o diagnóstico do perfi pneumotórax caraterizado pela ausência do deslizamento pulmonar, desaparecimento das linhas B, exacerbação das linhas A e, no modo M, o sinal do código de barras.

Figura 4. Linhas B (1) Reverberações verticais, hiperecoicas, bem definidas, originadas na pleura e se estendendo até a borda da tela, apagando a maioria das linhas A. Movem-se sincronicamente com o deslizamento pleural.

3. (2) Múltiplas linhas B coalescentes (entre as setas vermelhas), correspondendo à opacificação em "vidro fosco"no estudo tomográfico.

Figura 5. Perfil A: presença de deslizamento pleural e linhas A; Perfil AB: assimetria nos achados; Perfil B: deslizamento pleural em associação com predomínio de linhas B; Perfil B’: presença de linhas B sem deslizamento pleural; Perfil C: presença de consolidações ou áreas de atelectasias, associadas ou não à presença de derrame pleural.

Conclus O

O uso da USt passou por um avanço importante com sua incorporação na prática clínica, principalmente nos setores de emergência e terapia intensiva. Uma prática já estabelecida da USt para definição de condutas sem a geração de grandes ônus ao paciente é o protocolo BLUE. A incorporação deste conhecimento pode se tornar fundamental para melhor evolução dos casos, diagnósticos precoces e agilidade terapêutica. Incentivam-se assim o uso e o estudo da USt para melhor prática médica. Por fim, enumeramos os pontos-chave para a USt: anatomia ultrassonográfica da parede e costelas, estudo do deslizamento pulmonar, reconhecimento das linhas A, B e C nas diferentes zonas do tórax, definição do padrão principal e estabelecimento do diagnóstico diferencial. A documentação deve ser feita em fotos e em filmes dinâmicos.

Refer Ncias

- Lichtenstein D. e Mezière G.A. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure: The BLUE Protocol. Chest. 2008;134:117-125.

- Lichtenstein Daniel. FallS-protocol: lung ultrasound in hemodynamic assessment of shock. Heart, Lung and Vessels. 2013;5(3):142-147.

- Neto F.L.D. et al. Ultrassom pulmonar em pacientes críticos: uma nova ferramenta diagnóstica. J Bras Pneumol. 2012;38(2):246-256.

- Francisco Neto, MJ , Rahal Junior, A Fabio Vieira FAC Silva PSD, Funari MBG. Einstein. 2016;14(3):443-8

- Demi L, Wolfram F, Klersy C, de Silvestri A, Ferretti VV, Muller M, et al. New International Guidelines and Consensus on the Use of Lung Ultrasound. J Ultrasound Med 2023 42(2):309-344.

Vítor Carminatti Romano 1

Eliane Eliza Dutenhefner 2

Guilherme C. D. Guerra 2

Antonio Rahal Jr. 2

Victor Arantes Jahour 2

Miguel José Francisco Neto 3

Marcos Roberto Gomes de Queiroz 4

Hospital Albert Einstein – São Paulo – Brasil

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