Tesis complicaciones copia

UNIVERSIDAD AUTONOMA “BENITO JUAREZ” DE OAXACA

FACULTAD DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA.

Factores que determinan la operación cesarea en el hospital general “Dr. Aurelio Valdivieso” en el mes de octubre de 2011.

POR:

Tesis presentada como unos de los requisitos para obtener el título de Licenciada en Enfermería.

Oaxaca de Juárez, Oax, Mex. 2012.

Reconocimientos:

A quienes nos dieron su apoyo incondicional y debemos éste triunfo profesional; por comprender nuestras ausencias y darnos la posibilidad de una mejor formación académica, nuestro agradecimiento.

A mi compañera de tesis que juntas aprendimos a salir adelante para la culminación de éste trabajo y a nuestro asesor de tesis profesor Rafael Reyes por su confianza y apoyo.

A todos……Gracias.

I.- Índice General.

II.- Resumen.

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III.- Introducción

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1.- Fundamentación del estudio 1.1.- Antecedentes 1.2.- Justificación.

1.3.- Planteamiento del problema.

1.4.- Objetivos 1.5.- Hipótesis 1.6.- Tipo de Investigación.

04 04 08 11 12 13 14

2.- Marco Teórico

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3.- Metodología 1 26 3.1.- Unidad de Análisis 26 3.2.- Técnicas para la obtención de información primaria.

26 3.3.- Técnicas para la obtención de información secundaria.- 26 4.- Metodología 2 4.1.- Técnicas de Análisis de Datos.

27 27

5.- Metodología 3 5.1.- Procedimientos para la comprobación de la hipótesis.

29 29

6.- Análisis descriptivo 6.1.- Diagrama Causal de la hipótesis en estudio.

43 43

7.- Exposición de resultados.

7.1.- Primer capítulo de resultados.7.2.- Segundo capítulo de resultados.

44 44 52

8.- Conclusiones

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9.- Referencias Bibliográficas.

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10.- Anexos.

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II Resumen.

El objetivo de este trabajo, es evaluar las principales indicaciones para la operación cesárea, debido al crecimiento desmesurado de éste procedimiento; muchos factores contribuyeron a este aumento, como son: la mejora de la técnica quirúrgica, la reducción de riesgos propios de la cirugía y de las complicaciones postoperatorias, aspectos socio demográficos, percepción de la seguridad del procedimiento por parte de los médicos, cambios en los sistemas de salud y por la propia demanda de las pacientes.

Se tomaron como variables sociodemográficas: edad, estado civil, grado de estudio, servicios de urbanización, ocupación y religión.

Los indicadores máximos y mínimos en las variables de estudio fueron: En edad el rango fue de 16 a 44 años, con 9 años de estudio en su mayoría, detectando a 3 analfabetas, en cuanto a gestas predominó la primaparidad (77 usuarias) y sólo una paciente multigesta con 7 hijos, de las 147 usuarias, 145 acudieron a visitas de control prenatal y 2 de ellas no tuvieron servicio médico, 118 son nulíparas, 12 de ellas ha presentado al menos 1 aborto, de 108 fue su primer cesárea, 32 pacientes tuvieron su segunda intervención y a 7 de ellas se le realizó su tercer cesárea. 146 cuentan con servicios de salud de seguro popular y una derechohabiente del ISSSTE. En cuanto a los antecedentes heredofamiliares, 44 usuarias tienen predisposición genética a la diabetes mellitus II, 25 a la hipertensión arterial sistémica, 6 al cáncer y a diferentes padecimientos 4.

Referente a los antecedentes personales patológicos, 2 pacientes padecen diabetes mellitus II, 2 son portadoras del VIH y 13 de ellas presentan diversas patologías.

Considerando las variables de mayor importancia para éste estudio, se encontraron los diez principales diagnósticos preoperatorios para la operación cesárea, mismos que se mencionan a continuación: 34 usuarias presentaron riesgo de pérdida de bienestar fetal, 15 cuentan con una cesárea previa, 20 cursaron con Oligohidramnios severo, 21 pacientes por desproporción céfalopélvica, 19 ingresaron con enfermedad hipertensiva del embarazo, 16 presentaron preeclampsia, 1 trascendió a eclampsia, 3 se complicaron con síndrome de Hellp, 5

3 presentaron sufrimiento fetal y 72 de ellas presentaron otro diagnostico aunado al diagnóstico principal.

En cuanto al estado de morbi-mortalidad, predominaron los trastornos hipertensivos con el 10.9% de casos con preeclampsia severa, 2.0% corresponde al síndrome de Hellp, así como el 1.4% al VIH y por último el 0.7% cursó con eclampsia. Cabe señalar que durante la recolección de datos para éste estudio, no hubo deceso alguno relacionado con el embarazo y puerperio.

En estudios relacionados, las complicaciones post-operatorias más comunes son la infección de herida quirúrgica, la dehiscencia de la misma, hemorragia obstétrica y otras más a menos porcentaje, sin embargo, en esta investigación las complicaciones fueron: la enfermedad hipertensiva (preeclampsia, eclampsia, síndrome de Hellp) y la incontinencia urinaria debida al sondeo vesical previo a la cirugía o por una posible lesión a la vejiga.

Los datos de las usuarias, fueron obtenidos a través de las historias clínicas y por interrogatorio directo con cada una de ellas; así como de los reportes quirúrgicos.

De ésta manera determinamos cuales fueron las principales indicaciones preoperatorias, las complicaciones y los estados de morbimortalidad en el periodo establecido para el estudio; en el que fueron incluidas 147 pacientes que presentaban embarazo pretérmino y a término en trabajo de parto y que fueron sometidas a la operación cesárea durante el mes de octubre de 2011.

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III. INTRODUCCION. En nuestro país, la atención médica es una actividad profesional fuertemente regulada, pues la doctrina jurídica la considera como depositaria de los "bienes" de mayor jerarquía que el Estado mexicano tutela: la salud y la vida.

Estos elementos normativos se encuentran definidos en la Ley Federal de Profesiones78, en la Ley General de Salud79, en el Reglamento de Atención Médica80, en la Norma Oficial Mexicana NOM-007- SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido66, y en el caso de los profesionales de la salud que prestan servicios en instituciones dependientes del Gobierno Mexicano, en la Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos81.

En México, las causas biológicas de mortalidad materna son prácticamente las mismas desde hace décadas: Preeclampsia-eclampsia, choque séptico, choque hipovolémico11. Se ha encontrado que las causas que provocan las muertes obstétricas directas están asociadas a complicaciones del embarazo, el parto, el postparto o el aborto, pueden ser prevenibles y evitables. La tasa de mortalidad materna en México es de 64:100,000 recién nacidos vivos12 13, y se calcula que entre el 75% y el 85% de las muertes maternas son previsibles con la tecnología y los recursos adecuados disponibles14 15. Según estudios realizados, el 46.4% de la muertes maternas se relacionan con responsabilidad profesional y 9.7% con responsabilidad hospitalaria16.

Las principales causas de mortalidad materna en el mundo en 1997 fueron hemorragia grave (25%), infección puerperal (15%), aborto (13%) y preeclampsiaeclampsia (12%)17. Nuestro país comparte la estadística mundial; para el mismo año, puesto que las primeras causas de mortalidad materna fueron Preeclampsiaeclampsia (32.8%), hemorragia del embarazo y parto (19.7%), aborto (8.5%) y complicaciones del puerperio (8.4%)18.

Se sabe, así mismo, que detrás de estas causas hay otras más complejas, que ocurren en distintas etapas del proceso de atención médica: una cultura de salud pobre o nula, por lo que la mujer y su familia no saben reconocer los signos de riesgo, y la decisión de acudir al servicio de salud se toma tardíamente, con el consecuente retraso en la solicitud de atención calificada19. Otras mujeres sí se percatan de los riesgos, pero no tienen acceso a buenos servicios de salud por problemas de distancia, transporte o costo20.

De esta manera, es frecuente que las pacientes se presenten ante los servicios de atención médica con complicaciones del embarazo, y aún en estado de urgencia obstétrica.

La resolución quirúrgica de los eventos obstétricos complicados a través de la operación cesárea, constituye uno de los avances más importantes de la medicina perinatal contemporánea y ha tenido indiscutiblemente un impacto extraordinario 7

en la disminución de la mortalidad materna y perinatal. Los aportes científicos y tecnológicos que ocurrieron en el siglo XX, que permitieron la introducción de técnicas quirúrgicas con asepsia y anestesia confiables, contribuyeron en forma por demás importante al incremento en el uso de la operación cesárea que se observo en la década de los años sesenta en todos los países alrededor del mundo.

Sin embargo, en épocas recientes ha ocurrido un aumento considerable en la práctica innecesaria de la operación cesárea, que ciertamente no es inocua y conlleva riesgos inherentes, quirúrgicos y anestésicos, con lo que esta técnica operatoria pierde su enorme efecto benéfico de salvar vidas de madres y recién nacidos cuando está bien indicada. El incremento tan notable en nuestro país en el número de cesáreas sin indicaciones justificadas en las instituciones del sector público y privado, ha sido motivo de preocupación para el Sistema Nacional de Salud, por lo que la Secretaría de Salud, el Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos en México y la Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia han unido esfuerzos para implementar estrategias tendientes a su disminución.(1)

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1.- Fundamentación del Estudio.

1.1.- Antecedentes.

La primera cesárea practicada en una paciente viva y en la que se obtuvo un recién nacido vivo fue realizada por Giulio Cesari Aranzio (1530-1589), en 1578, la madre falleció al mes de la operación; antes de este caso todas las cesáreas eran practicadas postmortem.En 1769, Lebas (1719-1797), en Francia, sutura por primera vez la herida del útero con la idea de que la recuperación de la paciente fuera mejor, pero fue muy criticado por los cirujanos de la época. Por eso no fue sino hasta 1882, en que Max Sanger populariza la técnica de suturar la herida uterina.

La cesárea se empieza a usar como una opción segura para el nacimiento luego de los trabajos pioneros de William Morton (1819-1868), en 1846, con el uso del dietil éter como anestésico quirúrgico y veinte años después con la introducción del ácido carbólico como antiséptico por Joseph Lister (1827-1912).

El mayor cambio en la técnica de cesárea ocurre en 1876, cuando Eduardo Porro (1842-1902) la asocia a una histerectomía subtotal, luego Frank, en 1906,introduce la técnica extra peritoneal con el fin de disminuirlas posibilidades de infección y más tarde Krönig, en 1912, y Beck, en 1919, utilizan la técnica segmentaria con incisión longitudinal. La cesárea segmentaria transversal, que es el procedimiento más usado hoy en día, proviene de una modificación de la técnica de Beck implementada en 1921 por John Munro Kerr (1868-1960) y Eardley Holland (1879-1967), profesores del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Glasgow, en Escocia.

Antes de la segunda guerra mundial, la incidencia de cesárea oscilaba alrededor del 4% y en las últimas décadas ha experimentado un aumento progresivo. La tasa de cesárea aumentó de 4,5% a 25% en 1988, pero a partir de esa fecha ha disminuido y para 1995 fue de 21,8%.

En Inglaterra, la incidencia es del 15%, en Canadá del 20% y en Brasil del 30%.

En Italia la tasa se elevó de 11,4% en 1980, a 25% en1994, constituyendo el país europeo con la tasa más alta. En 1992, en Nueva York, alcanzó la cifra de 40%.

En Venezuela, en hospitales privados fue de 50%.Los factores más importantes responsables de esta alta frecuencia son: distocias, presentaciones podálicas, cesáreas anteriores y el riesgo médico legal que se ve muy incrementado en los países desarrollados; así como un mayor conocimiento de la fisiopatología de la

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embarazada, coincidiendo este incremento en la tasa de cesárea con una disminución dramática de la tasa de mortalidad perinatal.

En la literatura reciente es cada día más común ver trabajos en donde se analiza el porqué del incremento de la incidencia de cesárea y las conclusiones son que las indicaciones no médicas juegan un papel muy importante en este incremento.

Si bien el aumento en el número de cesáreas en países desarrollados no parece incrementar la tasa de mortalidad materna, en países en vías de desarrollo sigue siendo un factor importante a tomar en cuenta cuando se analiza el fenómeno mundial del incremento de la cesárea. En un estudio en Zaire, la mortalidad materna por cesárea es 13 veces mayor que por parto vaginal.

En lo que se refiere a indicaciones, hasta hace unos años, la operación se practicaba por estrictas razones médicas en las que el feto no podía pasar a través del canal del parto o el riesgo de un parto vaginal era muy grande para la madre o el feto. Sin embargo, en la actualidad, además de las indicaciones anteriores se suman otras debido al diagnóstico más preciso de ciertas patologías y la cesárea por participación de la pareja en la toma de decisiones.

En un estudio comparando las indicaciones de la cesárea entre 1985 y 1986 con las de 1995 y 1996, se encontró que el aumento de la incidencia de cesáreas fue más que todo debido a las cesáreas electivas, un significante número de mujeres prefirió la cesárea a tener que ir a un trabajo de parto en donde podía haber riesgo para el feto y en donde existía la posibilidad de un fracaso de trabajo de parto. Las indicaciones de cesárea pueden ser absolutas y relativas debido a que algunas de estas indicaciones pueden ser controversiales, a continuación de analizan algunas de ellas: 1. En casos de desprendimiento prematuro de placenta.

2. En casos de cirugía reconstructiva vaginal previa, la cesárea es una indicación debido a una posible distocia de partes blandas.

3. Por miomas cervicales que obstruyen el canal del parto.

4. En pacientes con cáncer invasor de cuello uterino estadio I, se debe manejar con el criterio clásico de cesárea más histerectomía radical.

5. Por presentación podálica.

6. Siempre ha existido controversia en la conducta obstétrica frente a niños de bajo peso (< 2 500 g), y niños de muy bajo peso (< 1 500 g).

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7. Por una infección herpética en el embarazo, la cesárea reduce el riesgo de transmisión de la infección al recién nacido.

8. En 1916, Craigin formuló la famosa frase “una vez cesárea, siempre cesárea”. (1) Actualmente, las altas tasas de la operación cesárea (OC) prevalecientes tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo y la diversa resistencia que se ofrece a los intentos por reducirlas, configuran un escenario posible de describir como una epidemia. (2, 3) En América Latina, la práctica de la OC está ampliamente extendida y afecta sobre todo a los países con mayor desarrollo económico. En los últimos 10 años, las tasas más elevadas corresponden a Puerto Rico (45%), Chile (40%), Brasil (27.1%), Argentina (25.4%) y México (24.1%), mientras que la incidencia de la OC en las naciones con menores niveles de desarrollo, como Bolivia, Perú, Haití y Guatemala, se ha mantenido por debajo de 10%. (4, 5) En muchos países, las tasas más altas de OC se ubican en los servicios de salud privados. Según fuentes oficiales, la tasa nacional de OC para el sector privado, fue de 48.1% en 1997 y de 59.9% en 2003. (6) De acuerdo con el informe de rendición de cuentas de la Secretaría de Salud (SSA) 2003, en el sector privado se alcanzaron cifras de hasta 63.71% en materia de OC en el Distrito Federal. (7) Durante los años noventa, la tendencia de OC en las instituciones públicas aumentó de manera importante. Tanto en la instancia encargada de asegurar a los trabajadores del sector privado (Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS), como en aquella que brinda cobertura a los trabajadores del sector público (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, ISSSTE), la tasa de OC pasó, respectivamente y tan sólo en una década, de 21.8 a 35.2% y de 30.1 a 48.1%. (6, 8) Por otro lado, los servicios que la Secretaría de Salud ofrece a la población abierta mantienen niveles menores de crecimiento (15.8 a 21.4%), aunque son significativos. Estadísticas recientes muestran que los porcentajes de OC siguen en aumento. (7) Con respecto al tema, se encontró un artículo publicado por los Médicos: Eulalia Sánchez Sarabia, Julio Gómez Díaz y Víctor Morales García, realizado en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”, se trata de un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo cuyo objetivo fue identificar las características clínicas-epidemiológicas de la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo en su forma severa. Se revisaron a 127 pacientes en las cuales la preeclampsia – eclampsia se observó en 40 casos, en usuarias de 15 a 20 años de edad, provenientes del medio rural, de medio socioeconómico bajo, las más afectadas fueron primigestas y en un 70% de los casos la interrupción del embarazo fue por vía abdominal.

1.2.- Justificación.

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Las innovaciones ocurridas en el siglo XX en relación a los partos por cesárea, como las técnicas quirúrgicas asépticas, la anestesia confiable, así como la introducción de métodos más sofisticados para detectar sufrimiento fetal agudo y crónico, han permitido disminuir en forma importante la mortalidad materna y fetal.

Desventuradamente, con estos avances sobrevino un incremento en la tasa de cesáreas. (9, 10). De tal manera, existe consenso mundial uniforme en el sentido de que los índices de la cesárea son elevados.

En los últimos 20 años la frecuencia de cesáreas en el mundo ha aumentado de un 5% a un 25% (11), habiéndose actualmente estabilizado (12) con una tendencia a disminuir (13). A pesar del progreso en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, en el reemplazo de sangre y en los cuidados post-operatorios, el riesgo de complicaciones maternas en la cesárea es más alto que el encontrado en el parto vaginal (14,15). Luego de una cesárea la complicación más común es la infección con una incidencia que fluctúa entre 19.7% y 51% (16) siendo el riesgo de infección 5-10 veces mayor que luego de un parto vaginal (17).

A mediados de los años ochenta la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso como estándar para los nacimientos por cesárea la cifra de 15%. (18) A pesar de esta recomendación, los nacimientos quirúrgicos se han incrementado de manera notable en los últimos años en casi todos los países de ingresos altos y medios. La Norma Oficial Mexicana establece que el índice inicial recomendado de cesáreas es de 15 % para los hospitales de segundo nivel y de 20 % para los de tercer nivel, en algunos países se acepta la posibilidad de que esta incidencia sea hasta de 29 %.(19, 20, 21) En España su número se duplicó en los últimos 15 años y hoy alcanza 23% de los partos. (9) En el Reino Unido los nacimientos por esta vía se incrementaron de sólo 4% en 1970 a más de 20% en el momento actual. (10) En Estados Unidos de América los nacimientos quirúrgicos pasaron de 5% en 1988 a 23% en el año 2000.

(11) Japón, que hace un uso muy extensivo de las parteras tradicionales, es una de las pocas naciones desarrolladas –junto con Holanda y los países escandinavos– que parece haber evitado esta epidemia. Su porcentaje de nacimientos por cesárea es menor de 10%.

Las cifras de los países de ingresos medios de América Latina son todavía más alarmantes. En Brasil más de 30% de los nacimientos son cesáreas. (22) En Chile este porcentaje asciende al 40%.(23) Son muchas las razones que se han esgrimido para explicar este exceso de cesáreas: la percepción que tienen los prestadores de que se trata de un procedimiento más seguro que el parto vaginal; la disminución de las habilidades obstétricas del personal encargado de la atención de los partos; la creciente edad de las madres; la mayor capacidad tecnológica para detectar sufrimiento fetal; la 12

preferencia por este procedimiento que manifiestan ciertos sectores de la sociedad, y diversos incentivos económicos relacionados con los seguros privados. (21-23) La cesárea segura constituyó un importante avance en las alternativas de atención del parto. (22) Hasta principios de los años sesenta, los incrementos que se presentaron en el uso de este procedimiento en los países desarrollados se asociaron con descensos en la mortalidad materna y neonatal. Cabe destacar que hasta esas fechas los porcentajes de cesáreas en estos países no superaban el 10%. A partir de los años setenta, sin embargo, las cesáreas se incrementaron de manera muy significativa sin que se produjeran mejoras adicionales en la mortalidad de las madres y sus productos.

El aumento de las cesáreas que no tienen justificación clínica preocupa a las autoridades sanitarias y a los prestadores de servicios de salud porque eleva los costos de la atención médica, y expone a la madre y al producto a riesgos innecesarios.

Las cesáreas en México se han incrementado considerablemente en los últimos 10 años, en particular en las instituciones de seguridad social y en el sector privado; y los niveles alcanzados superan con mucho el estándar fijado por la OMS; este incremento está asociado con el nivel socioeconómico de las entidades federativas, y con la oferta de servicios de especialidad que también parece jugar un papel importante en el crecimiento explosivo reciente de este procedimiento.

Los nacimientos por cesárea en México han tenido un comportamiento similar al de la mayoría de los países europeos y de América del Norte, y al de los países de ingresos medios de América Latina. El porcentaje de incremento de las cesáreas en nuestro país en los últimos 10 años ha sido de poco más de 1% anual, pero en algunas instituciones públicas (IMSS, ISSSTE) y en el sector privado la tendencia al alza es todavía mayor.

Este incremento reciente ha colocado el porcentaje nacional de cesáreas en poco más de 35%, cifra comparable a la de Brasil y Chile. (24) Este porcentaje podría resultar aceptable en unidades que concentran embarazos de alto riesgo, pero en el ámbito nacional no hay ningún factor –altas prevalencias de diabetes e hipertensión arterial o alteraciones del crecimiento de los productos– que pudiera justificar una cifra tan elevada de partos quirúrgicos. De hecho, en un estudio realizado en el IMSS se concluyó que un alto porcentaje de las cesáreas llevadas a cabo en esa institución estaban poco justificadas desde el punto de vista médico. (25) Evidencias sustentadas en rigor metodológico establecen que el nacimiento por cesárea está asociado a complicaciones que van de 12 a 15 %. Entre las más frecuentes se encuentran las infecciones, la hemorragia y los fenómenos tromboembólicos. (26, 27, 28) La incidencia de morbilidad obstétrica severa oscila entre 0.05 % y 1.09 %.(27, 29) También se ha demostrado que la mortalidad materna 13

posterior a cesárea es seis veces mayor que después de parto vaginal. En cesárea electiva dicho incremento se reduce, aunque persiste tres veces mayor. (30) Así las complicaciones transoperatorias y postquirúrgicas de la cesárea son potencialmente graves y aumentan el riesgo de mortalidad materna, fetal y neonatal, así como los días de estancia hospitalaria.

Todo ello representa que el incremento ostensible en los costos de atención la morbilidad materna asociada a la cesárea es superior a la informada en la literatura. El sangrado superior a 500 ml es una de las complicaciones más frecuentes y la única causa de muerte materna después de la cesárea. Entre las razones para el incremento en la morbilidad se incluye el número elevado de cesáreas practicadas y que nuestro hospital es un centro de referencia estatal, por lo que cuya cobertura es la más grande del estado; además, atiende a pacientes derivadas del medio privado con alguna complicación relacionada con el embarazo. En este escenario también vale la pena resaltar que, como sucede en cualquier institución, las intervenciones son efectuadas por diferentes cirujanos con experiencia diferente.

Es claro que el número de cesáreas se ha incrementado significativamente en el mundo durante las últimas décadas y los resultados demuestran que a mayor número de cesáreas, mayor número de complicaciones. Aunque las razones para este incremento son complejas, casi todas se justifican en el supuesto beneficio del feto y no de la madre, lo que se traduce en mayores riesgos para ésta en gestaciones posteriores. (20, 26) Más aún, la cesárea, procedimiento quirúrgico mayor, está relacionada con un incremento en la mortalidad materna. La Comisión de Actividades Profesionales y Hospitalarias destaca que la morbilidad materna es más alta en los nacimientos por cesárea comparada con el parto, se ha identificado que la infección y dehiscencia de la herida quirúrgica son las principales complicaciones de origen infeccioso asociadas a la cesárea; después la infección de vías urinarias, la deciduo endometritis puerperal y la sepsis, aunque esta última es menos frecuente.

1.3.- Planteamiento del Problema.

Numerosos obstetras consideran a la cesárea un procedimiento más seguro, toda vez que tienen más control del binomio madre-hijo.

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En este orden de ideas y con la finalidad de disminuir el número de quejas (demandas) ante las instancias legales correspondientes, justifican indicar más frecuentemente la cesárea, olvidando las consecuencias que ésta puede representar para la paciente en futuras gestaciones. (30) Es necesario hacer énfasis en que basar el juicio clínico tan solo en los derechos de la paciente, en recursos económicos o en evitar quejas legales, convierte al obstetra en un técnico. El resultado puede devaluar el juicio del experto y la integridad de la medicina como profesión.

De tal manera, la cesárea debe estar perfectamente indicada, ya que la ejecución oportuna contribuye a disminuir los índices de morbimortalidad materna, fetal y neonatal.

Debido a ésta problemática del incremento desmesurado de la operación cesárea nos hacemos la siguiente pregunta de investigación:

¿Cuáles son los factores que determinan la operación cesárea en el área de gíneco-obstetricia del Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”?

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Variables.

Variable dependiente.

Operaci贸n Ces谩rea.

Variable independiente.

Indicaciones preoperatorias.

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1.4.- Objetivos.

Objetivo General: •

Evaluar las indicaciones más frecuentes de la operación cesárea y las complicaciones post quirúrgicas.

Objetivos Específicos: •

Identificar las complicaciones más frecuentes en el puerperio inmediato.

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1.5.- Hipótesis.

El área hospitalaria favorece la presencia de infecciones y lesiones vesicales por una mala técnica quirúrgica, por los días de estancia intrahospitalarias y por el estado físico de la paciente.

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1.6.- Tipo de investigación.

Tipo de estudio y Diseño Metodológico.

Por enfoque, alcance y aplicabilidad es un estudio cuantitativo, descriptivo y aplicado.

Diseño: transversal, prospectivo, prolectivo.

Limites Temporo-espaciales.

Tiempo: del 1ro al 31 de octubre de 2011.

Espacio: Servicio de Gíneco-obstetricia del hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”.

Universo: 147 usuarias post operadas de cesárea.

Muestra: Se tomó la totalidad del Universo.

Criterios de Estudio.

Inclusión: Todas las usuarias sometidas a operación cesárea.

Exclusión: Usuarias que no acepten participar en el estudio.

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2.- Marco Teórico.

En las 5128 gestantes que dieron a luz en el Hospital María Auxiliadora, 609 presentaron enfermedad hipertensiva del embarazo (11,9%). De éstas, 564 correspondieron a preeclampsia-eclampsia (11%) y 45 a hipertensión crónica (0,9%). Preeclampsia leve se identificó en 312 (6,1%), preeclampsia severa en 232 (4,5%) y eclampsia en 20 (0,4%). .

Lo significativo que representa la eclampsia y preeclampsia para la madre y el niño en nuestro hospital y a nivel nacional, ha sido la motivación necesaria para nuevamente estudiarlas con revisión individualizada de las historias clínicas, que nos permitan confirmar diagnósticos y tener en cuenta algunos datos que no figuran en el Sistema Informativo Perinatal.

Estudios en países desarrollados1 como lo cita Juan Aller, José Moreno Iztúriz, nos hablan que la frecuencia de la preeclampsia y eclampsia ha disminuido en el transcurso del tiempo; sin embargo, en el Hospital María Auxiliadora la frecuencia de preeclampsia aumentó en un intervalo de 5 años, de 7,0% a 10,6%, mientras que la eclampsia disminuyó de 0,8 a 0,4 %, resultado diferente a lo que acontece en otros establecimientos del medio 7,8, por lo que se trataría de un aumento localizado a la zona de estudio, cuyas causas habría que investigar. La mayor frecuencia de la preeclampsia leve, así como la mayor frecuencia en primigrávidas y en menores de 20 años son aspectos que no han variado y siguen las pautas descrita s en otros estudios4,9. Según citas Tampoco hubo variación en la falta de control prenatal en los dos tercios de nuestrás pacientes y el alto índice de cesáreas encontrado en esta enfermedad es previsible, ya que por procedimientos del Departamento es la conducta a seguir ante una eclampsia sea cual sea el tiempo de gestación y en la preeclampsia igualmente si el cuadro desmejora en término de 24 a 48 horas. El aumento de la cesárea al doble en el caso de la preeclampsia leve está relacionada con algunas complicaciones que se presentan en el curso de esta enfermedad.

La frecuencia de las complicaciones depende de la duración de la gestación, del momento en que se inicia la preeclampsia, la presencia o ausencia de complicaciones médicas asociadas, la severidad de la preeclampsia y la calidad del manejo médico. El promedio de 64,9 % de complicaciones maternas encontradas es muy alta y es evidente que las complicaciones aumentan con la gravedad de la enfermedad. Así, de 50,5% en la leve, suben a 78,4% en la severa y a 95% en casos de eclampsia; lo que nos indica que tenemos que evitar en la medida de lo posible la progresión de la enfermedad, debiendo utilizarse este indicador como un parámetro de calidad de atención en los servicios de salud. En 20

casos de preeclampsia leve, encontramos las siguientes complicaciones maternas: IVU, parto pretérmino, infección puerperal, desprendimiento prematuro de placenta y hemorragia puerperal. En casos de preeclampsia severa y eclampsia encontramos además de lo anterior síndrome HELLP, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, sepsis, síndrome de distrés respiratorio, insuficiencia cardíaca, ruptura de hematoma subcapsular hepático, desorden metabólico y desorden cerebro vascular. Con excepción de IVU y parto pretérmino, todas las demás complicaciones se presentaron en la eclampsia en porcentajes significativos mayores que en la preeclampsia severa.

Precisamente, las disfunciones graves hematológicas, pulmonar, renal, hepática y del sistema nervioso central constituyen indicaciones para tratamiento multidisciplinario10, que se cumple en nuestro caso con la ayuda de la Unidad de Cuidados Intensivos. La sospecha de repercusión hepática tipo hematoma o ruptura, así como la sospecha de desorden cerebro vascular, diagnóstico incierto, presentación atípica o déficit focal neurológico, especialmente relacionada a eclampsia, es indicación mandatoria de una tomografía axial computadorizada o resonancia magnética. Como lo mencionan los autores Alcántara R, Alcántara R II, Inguil W (1995), Sanchez Ramos L, Kaunitz A, Peterson H, Martinez-Schnell B, Thompson R. (1990).

El efecto de la preeclampsia-eclampsia en el feto es el resultado de la disminución de la perfusión del espacio coriodecidual, que se inicia semanas antes que las manifestaciones clínicas, lo que se manifiesta en retardo del crecimiento. El riesgo del feto está relacionado, además, a la severidad de la preeclampsia y al tiempo de gestación cuando se inicia la enfermedad. Encontramos 51,6% de complicaciones en el recién nacido, que también es alto, y estuvieron relacionadas con pequeño para la edad gestacional, peso bajo al nacer, depresión neonatal, síndrome de distrés respiratorio, prematuridad, asfixia neonatal, sepsis y trastornos metabólicos. Muchos de ellos presentaron más de una complicación.

Con excepción de depresión neonatal y asfixia neonatal, las cifras fueron mayores para preeclampsia severa que para preeclampsia leve y las complicaciones fueron parecidas entre la severa y la eclampsia, encontrándose tan sólo mayor porcentaje de depresión neonatal en las eclámpticas, que podría estar en relación con la sedación empleada en estas últimas.

La cifra encontrada de mortalidad materna es mucho más alta a la descrita por otros autores según lo mencionan.- Mansilla C. (1990) .- Gibbs RS(1980). y adquiere importancia en los casos de preeclampsia severa y en la eclampsia, con porcentajes de 0,6% y 8,7%, respectivamente, muy por encima del grupo control, que fue de 0,1%. Los tres casos de muerte materna estuvieron relacionados con 21

síndrome HELLP, asociados dos a ruptura de hematoma subcapsular hepático y el otro a hemorragia cerebral, por lo que se hace necesario revisar el manejo clínico y la capacidad resolutiva del laboratorio y del Hospital, para la conducción de estos problemas.

La literatura según.- Mansilla C. (1990) describe que en países desarrollados la mortalidad del infante asociada a preeclampsia es cinco veces más que la mortalidad perinatal en la población normal y está aumentada en 20% en los infantes de madres eclámpticas. Nuestros hallazgos superan largamente lo descrito en relación a preeclampsia severa y a eclampsia y la mortalidad del producto es significativamente mayor en la eclampsia que en la preeclampsia En el manejo de esta patología, la estabilización que se debe ofrecer a madre y feto debe incluir la prevención de eclampsia o su recidiva. Para realizar esta prevención contamos con el sulfato de magnesio. La utilización de este producto con este propósito ha sido cuestionada 16, 17,mencionan los autores - Nielsen TF, Hokegard RH (1983), sin embargo, otras experiencias 18, 19, y sobre todo el estudio colaborativo a doble ciego realizado en ocho países, han clarificado fehacientemente su eficacia en la prevención y control de convulsiones en muchas pacientes20. Cuando se administra el sulfato de magnesio, debe ser a dosis plenas, es decir con una dosis inicial de 10 g al 50% ó al 20% IM, 5 g en cada nalga, y como dosis de mantenimiento 5 g IM cada cuatro horas, siempre que el reflejo rotuliano se mantenga, la diuresis sea > 30 mL por hora y el número de respiraciones > 14 por minuto 21. Este esquema recomendado no se cumplió enteramente en más de la mitad de nuestras pacientes estudiadas, lo que está en concordancia con el hallazgo que cerca de mitad de los casos tuvo su primera convulsión o volvió a convulsionar estando ya en un centro periférico o en el mismo hospital.

El objetivo primario del tratamiento en mujeres con hipertensión y preeclampsia severas es prevenir las complicaciones cerebrales, así como la encefalopatía hipertensiva y hemorragia. El tratamiento ant hipertensivo que se utilizó fue el nifedipino. Scardo22 nos dice que esta droga, que es un antagonista de los canales del calcio, puede ser efectiva en las emergencias preeclámpticas hipertensivas, ya que disminuye la PAM, la resistencia vascular periférica, aumenta el gasto cardiaco y no afecta a la madre y al producto. Clásicamente se recomienda dar tratamiento cuando la presión diastólica está en 110 mmHg ó 105 mmHg23. La dosis recomendada por vía sublingual es de 10 mg, repetida cada 20 minutos hasta la estabilización de la presión sistólica en 140 a 150 mmHg y la presión diastólica entre 90 y 100 mmHg. Estas cifras parecen evitar complicaciones cardiovasculares y cerebrales maternas y placentofetales 5. Sin embargo Grossman24 manifiesta que su uso debería abandonarse en las urgencias y seudourgencias por crisis hipertensiva, porque su absorción a través de la mucosa 22

oral es baja y que la administración sublingual tiene como resultado una liberación errática. También debemos recordar que el efecto hipotensivo se potencia administrando junto a sulfato de magnesio.

Por otro lado, para el manejo de la preeclampsia antes de término creemos que deberíamos utilizar los criterios de Schiff25, quien establece claramente los parámetros clínicos para el manejo conservador o expeditivo. Completamos diciendo lo que ya es conocido, que el control prenatal debe ser extensivo al 100% de las gestantes, que durante este control debe buscarse factores de riesgo; en aquellas en quienes se detecta, utilizar métodos predictivos a partir del segundo trimestre, como la prueba de rodamiento, presión arterial media y flujo Doppler de la arteria uterina26, para el diagnóstico temprano e iniciar manejo igualmente temprano y adecuado.

Lo encontrado, además del aumento significativo de la frecuencia, ratifica aseveraciones anteriores que esta enfermedad, y especialmente la eclampsia, representa un factor de riesgo muy importante para la presentación de una serie de complicaciones graves, que conducen a una morbilidad y mortalidad aumentadas, tanto en la madre como en el recién nacido. Para hacer frente a esta tragedia y ante la imposibilidad de prevenirla, los responsables de la atención en los servicios deben evitar, en la medida de lo posible, que la enfermedad progrese a grados mayores, mediante la clínica, métodos predictivos y de laboratorio, métodos de gabinete y las drogas actualmente vigentes y las que dispongamos en el futuro.

Se realizó un estudio retrospectivo con todas las pacientes sometidas a operación cesárea durante los años 1997 y 1998 en el Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro". Se procesó información sobre algunas variables recogidas en la base de datos del Sistema Automatizado para el registro de la operación cesárea como son diagnóstico de cesárea, frecuencia de complicaciones infecciosas, presencia de complicaciones según clasificación, uso correcto o incorrecto de antibióticos según clasificación de la intervención y ocurrencia de complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibióticos. La principal indicación fue la cesárea anterior (34,1 %) seguida de la desproporción cefalopélvica (13,5 %). Presentó alguna complicación infecciosa, 17,1 % y la endometritis resultó la más frecuente (7,9 %). Las que más complicaciones infecciosas presentaron fueron las limpias (16,7 %) y las sucias (22,3 %), en ambos grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibióticos (96,5 y 96,6 % respectivamente). Las pacientes con uso incorrecto de antibióticos tuvieron más complicaciones infecciosas (37,8 %), se encontró asociación estadística entre ambas variables p = 7,569 x 20-.11 23

Estos resultados coinciden con lo reportado en otras investigaciones,1,2,9 los que encontraron una frecuencia similar en la indicación de la intervención. Otros autores como Merkib y otros10 encontraron también que la DCP es la causa más frecuente de cesárea primitiva, aunque varían en frecuencia las otras indicaciones.

La tasa de infección encontrada en esta serie es similar a lo reportado por otros autores,5 los que también reportan que la complicación infecciosa más frecuente es la endometritis. Sin embargo García Fernández (García Fernández L. Morbilidad materna y perinatal en las cesáreas primitivas durante el año 1985. [Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado]. Hospital "Fe del Valle", 1988.) plantea que la infección de la herida quirúrgica es la más frecuente de las complicaciones posoperatorias en estas pacientes; se presenta en su serie con una frecuencia de 5,3 %, similar a la encontrada en este estudio.

La frecuencia de infección según la clasificación de la intervención encontrada en este trabajo es superior a lo reportado por otros autores.

La infección en las operaciones electivas varía entre 5 y 10 % según diferentes investigaciones,7,8,11 cifras inferiores a las encontradas en la presente serie. La ocurrencia de infecciones en las cesáreas limpias-contaminadas y contaminadas es similar a la reportada por otros autores,7,8 lo que debe ser consecuencia del uso profiláctico de antibióticos.

La mayor frecuencia de uso incorrecto de antibióticos en las cesáreas limpiascontaminadas y contaminadas coincide con lo reportado por otros autores cubanos,5 porque estas son las categorías donde pueden presentarse confusiones mayores. Autores foráneos reportan incidencias menores en la mala indicación de la antibioticoterapia según la clasificación.7,8,12,13 Numerosos autores7,8,11-13 coinciden en señalar que el uso incorrecto de los esquemas de antibioticoterapia para la operación cesárea se asocian significativamente con la ocurrencia de complicaciones.

Se concluye lo siguiente: • La indicación más frecuente de la operación cesárea fue el antecedente de esta intervención, seguido de la DCP. • La complicación infecciosa más usual fue la endometritis, seguida de la infección de la herida quirúrgica.

• Las cesáreas que presentaron mayor frecuencia de complicaciones infecciosas fueron las limpias y las sucias.

• Las cesáreas donde más se emplearon incorrectamente los antibióticos fueron las limpias-contaminadas y las contaminadas.

• Se encontró asociación estadística entre el uso incorrecto de antibióticos y la ocurrencia de infecciones posoperatorias.

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Se recomienda estudiar algunas variables de las operaciones clasificadas como limpias para identificar las posibles causas de la alta frecuencia de complicaciones infecciosas en estas pacientes. De igual forma se deben estudiar las pacientes en las que se usaron incorrectamente los antibióticos para identificar las causas de estos errores. Se deben introducir nuevos esquemas de antibioticoterapia profiláctica y compararlos con los que se emplean en la actualidad en la institución.

Complicaciones en obstetricia.

Las complicaciones obstétricas ocuparon el 18º lugar como causa de mortalidad hospitalaria y el 35º sitio como causa de mortalidad general4, y se les define como cualquier contratiempo, acontecimiento o accidente que ponga en peligro la vida de una mujer y/o de su producto durante el embarazo, parto o puerperio, y/o que origine secuelas graves e incluso la muerte7. Por su parte, las afecciones perinatales (del recién nacido hasta los 28 días de vida extrauterina) representaron la 7ª causa de mortalidad general y la primera causa de mortalidad infantil en 2001.

Aunque la incidencia de complicaciones obstétricas ha mostrado un descenso importante en los últimos veinte años (en 1980 la tasa de muertes maternas era 15.0 por 100,000 nacidos vivos, y para 1997 era5.0), la OMS reportó en 1997 que el embarazo y el parto son las principales causas de incapacidad y muerte de mujeres de 15 a 49 años: en los últimos 10 años seis millones de mujeres han muerto por esta causa, y se calculó que en el mundo ocurre una muerte materna cada minuto8 9.Una muerte materna (llamada también muerte obstétrica) -declara la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)5 - es la muerte de una mujer, debida a cualquier causa, mientras está embarazada o durante los 42 días siguientes a la terminación del embarazo.

Se clasifican en: Muerte obstétrica directa es la muerte materna debida a complicaciones obstétricas del estado grávido-puerperal por intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o una serie de eventos resultantes de los anteriores como pueden ser hemorragia, preeclampsia-eclampsia, infección, anestesia, etc.

Muerte obstétrica indirecta es la muerte materna resultante de una enfermedad preexistente o que se desarrolla durante el embarazo no debida a causas obstétricas directas pero que fue agravada por los efectos fisiológicos del embarazo10.

En México, las causas biológicas de mortalidad materna son prácticamente las mismas desde hace décadas: preeclampsia-eclampsia, choque séptico, choque hipovolémico11. Se ha encontrado que las causas que provocan las muertes obstétricas directas están asociadas a complicaciones del embarazo, el parto, el 25

postparto o el aborto, pueden ser prevenibles y evitables. La tasa de mortalidad materna en México es de 64:100,000 recién nacidos vivos12 13, y se calcula que entre el 75% y el 85% de las muertes maternas son previsibles con la tecnología y los recursos adecuados disponibles14 15. Según estudios realizados en el Hospital Central Militar y en el Centro Médico de Occidente, el 46.4% de la muertes maternas se relacionan con responsabilidad profesional y 9.7% con responsabilidadhospitalaria16.

Las principales causas de mortalidad materna en el mundo en 1997 fueron hemorragia grave (25%), infección puerperal (15%), aborto (13%) y preeclampsiaeclampsia (12%) 17. Nuestro país comparte la estadística mundial; para el mismo año las primeras causas de mortalidad materna fueron preeclampsia eclampsia (32.8%), hemorragia del embarazo y parto (19.7%), aborto (8.5%) y complicaciones del puerperio (8.4%)18.

Se sabe, así mismo, que detrás de estas causas hay otras más complejas, que ocurren en distintas etapas del proceso de atención médica: una cultura de salud pobre o nula, por lo que la mujer y su familia no saben reconocer los signos de riesgo, y la decisión de acudir al servicio de salud se toma tardíamente, con el consecuente retraso en la solicitud de atención calificada19. Otras mujeres si se percatan de los riesgos, pero no tienen acceso a buenos servicios de salud por problemas de distancia, transporte ocosto20.

De esta manera, es frecuente que las pacientes se presenten ante los servicios de atención médica con complicaciones del embarazo, y aún en estado de urgencia obstétrica. Las urgencias obstétricas son complicaciones agudas, hechos repentinos que amenazan la vida y la integridad de las madres y sus hijos, que ocurren cuando las embarazadas y algunas veces, los médicos, no están preparados para quesucedan21.

3. Complicaciones más frecuentes en Obstetricia.

Del latín partus, el parto "normal" es el proceso mediante el cual el producto de la concepción y sus anexos son expulsados del organismo materno a través de las vías genitales, con un embarazo mayor de20 semanas y un producto de 500 g o más22. Así, representa el evento obstétrico donde los fenómenos locales activos y pasivos, los cambios anatómicos de los órganos maternos, la dinámica uterina, la expulsión del feto y anexos ovulares y la pérdida sanguínea ocurren dentro de la secuencia, magnitud, topografía y duración aceptadas como naturales, sin interferencias, accidentes o complicaciones que ameriten la intervención terapéutica.

En estas condiciones, el parto comprende tres períodos clínicos: a) primer periodo o dilatación, que va desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatación cervical completa; b) segundo periodo o expulsión, que concluye con la salida del feto; y 26

c) tercer período o alumbramiento, que finaliza con la expulsión de la placenta y las membranas corio amnióticas.

Funcionalmente, el trabajo de parto tiene tres fases, que permiten evaluar la evolución del parto: 1) fase preparatoria o de latencia: que comprende desde que se inicia la actividad uterina regular, hasta que el cérvix tiene 3-4 cm de dilatación y completamente borrado; 2) fase activa, que se subdivide en: fase de aceleración inicial, fase de máxima aceleración y fase de desaceleración, que termina en la dilatación completa, y 3) fase pélvica, que se corresponde con el periodo expulsivo.

Describiremos de manera breve los cinco padecimientos de mayor importancia -por frecuencia y trascendencia-, para la salud de la mujer durante el periodo grávido puerperal: a) Preeclampsia - Eclampsia b) Hemorragia Obstétrica c) Resolución del embarazo en pacientes con cesárea anterior d) Parto pretérmino e) Embarazo prolongado a) Preeclampsia-Eclampsia La preeclampsia-eclampsia sigue siendo un problema de salud pública importante en casi todos los países, al grado que la Organización Mundial de la Salud la ha clasificado como la primera causa de morbimortalidad materna y perinatal. En Estados Unidos, la preeclampsia afecta a una de cada diez gestantes. En México se sospecha la ocurrencia de más de 30 mil casos anuales de dicha complicación y puede comprometer su vida en caso de no ser tratada25.

La eclampsia fue descrita por Hipócrates, quien le dio su nombre, que significa "relámpago". El síndrome se caracteriza por la aparición de hipertensión, proteinuria, edema repentino y, en casos graves, convulsiones o coma26. Este cuadro clínico se hace evidente, por lo general, después de la semana 28de gestación27. De acuerdo a la clasificación del American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG), la hipertensión se considera una presión diastólica igual o superior a 90 mmHg y/o presión sistólica igual o superior a 140 mmHg, o un incremento de los valores basales por lo menos de 15 mmHg la presión sistólica o 30 mmHg en la presión diastólica, por lo menos 2 veces en 6 horas o más separadamente28.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la hipertensión es la condición sine qua non de la preeclampsia.

La proteinuria es un signo de enfermedad hipertensiva en fase de empeoramiento y cuando es evidente y persiste, el riesgo para el feto es mayor. Una vez que la embarazada ha traspasado la fase pre clínica dela preeclampsia y ya presenta los 27

signos habituales del síndrome preeclámptico, resulta imprescindible estimar el grado de avance de la enfermedad para otorgar una terapéutica apropiada y tratar de estimar el pronóstico. Según estudios de la Universidad de California, la vía final común del proceso fisiopatológico de la preeclampsia es la disfunción endotelial, con el consecuente daño del endotelio vascular uterino y la liberación de sustancias vaso activas, situación que puede desencadenar una reacción inmunológica del sistema circulatorio de la madre que deriva en un aumento de la presión arterial y en las lesiones vasculares que se observan en la preeclampsia29.

El signo clínico básico en la preeclampsia es entonces, el vaso espasmo arteriolar, y el signo de advertencia más confiable es el aumento en la presión arterial. El incremento súbito de peso se debe casi totalmente a una retención anómala de líquidos y suele ser previo a que aparezcan signos visibles de edema. El grado de proteinuria varía mucho en la preeclampsia, no solamente de un caso a otro, sino también de una hora a otra, en algunas mujeres. En la etapa temprana la proteinuria puede ser mínima o faltar totalmente, pero en las formas más graves, por lo general es demostrable30. La cefalea es frecuente en la enfermedad grave, a menudo es frontal, pero puede ser occipital, y resistente a los analgésicos comunes. La mayoría de las muertes maternas por este síndrome son debidas a complicaciones de la preeclampsia severa, tales como edema pulmonar, insuficiencia cardíaca, hemorragia cerebral, coagulopatía de consumo, falla renal o ruptura hepática31.

El camino más corto para encontrar algún paliativo sería una política preventiva más que curativa, ya que esta última no ha mostrado beneficio alguno32.

Actualmente, aún no existen estrategias ni recursos efectivos para prevenir la aparición de la preeclampsia-eclampsia, pero el control prenatal acucioso permite identificar oportunamente los factores de riesgo, así como identificar precozmente su diagnóstico, a fin de reducir el impacto de la enfermedad en la morbimortalidad materna y perinatal33, para lo cual es indispensable sensibilizar y educar a la población para mejorar su asistencia y continuidad en la atención prenatal, así como identificar síntomas y signos de alarma de preeclampsia-eclampsia y utilizar oportunamente los servicios de salud34. b) Hemorragia Obstétrica La hemorragia obstétrica se encuentra entre las urgencias médicas más letales.

Se define como la variación de 10% o más en el hematocrito entre el ingreso y el puerperio, con la necesidad de hemotransfusión. La incidencia de la hemorragia postparto se estima 3.9% para el parto y 6.4% en la cesárea. Por el sitio anatómico de origen, pueden ser uterinas y no uterinas. Las primeras producen 28

más del 90% de los casos y son más graves que las causas no uterinas1 35.

Según el momento de aparición pueden ser tempranas o tardías. Las tempranas aparecen con menos de 24 horas del alumbramiento, representan el 90% de los casos y las causas son la atonía uterina, retención de fragmentos placentarios, desgarros del tracto genital bajo, ruptura uterina, placenta acreta y coagulopatías hereditarias. La hemorragia tardía se presenta entre 24 horas y 6semanas después del alumbramiento. A esta variedad corresponden el 10% de los casos y puede ser causada por infección, subinvolución del sitio placentario, retención de restos placentarios y coagulopatías adquiridas yhereditarias36.

Los desgarros del tracto genital se asocian a macrosomía fetal, parto precipitado, prolongación de episiotomía, e instrumentación obstétrica como fórceps y extractor por vacío. Deben sospecharse desgarros cuando el tono uterino es adecuado y la hemorragia persiste. Pueden formarse hematomas profundos, y a veces el dolor y los datos de choque hipovolémico son las únicas manifestaciones clínicas aparentes. La retención de restos placentarios produce subinvolución uterina y hemorragia persistente; puede ocurrir la retención de un cotiledón en placentas normales, pero generalmente se asocia a factores pre disponentes como legrado, cesáreas e histerotomías previas, placenta previa y multiparidad. Elacretismo placentario consiste en invasión del miometrio por tejido placentario, ocurre especialmente en las cicatrices uterinas múltiples por cesáreas previas e inserción baja de placenta. Una ruptura uterina puede ocurrir espontáneamente, pero habitualmente complica los partos con cirugías uterinas previas, como miomectomía profunda y cesárea corporal, en multíparas, partos prolongados, embarazos múltiples, anormalidades fetales y versiones fetales internas. La inversión uterina se asocia principalmente a atonía uterina y tracción excesiva del cordón durante el alumbramiento, aunque puede ocurrir espontáneamente. Otros factores de riesgo son macrosomía fetal, primiparidad, acretismo placentario y malformaciones uterinas. Las coagulopatías hereditarias son cada vez más frecuentes en mujeres en edad reproductiva, llevan tratamiento especializado y pueden requerir ajuste de medicamentos. Varias condiciones obstétricas se asocian a coagulación intravascular diseminada y otras coagulopatías adquiridas, como desprendimiento de placenta, embolismo de líquido amniótico y el síndrome de feto muerto y retenido (óbito)36 37.

El manejo inicia con maniobras como masaje uterino, expresión de coágulos, revisión de cavidad uterina, revisión de canal de parto, y uso de medicamentos como oxitocina, ergonovina, prostaglandinas y gluconato de calcio, revalorando cada 15 minutos y de no presentar respuesta satisfactoria, se procede al tratamiento quirúrgico. Simultáneamente se practican exámenes de laboratorio, biometría hemática completa, tiempos de protrombina y tromboplastina parcial, 29

niveles de fibrinógeno y productos de degradación de fibrinógeno. De manera también simultánea al manejo de la hemorragia, debe iniciarse el soporte vital básico utilizando cristaloides, coloides, y hemotransfusión, que es uno de los puntos fundamentales en el tratamiento de la hemorragia postparto. En la cesárea el protocolo médico es similar a lo antes mencionado para el parto, con la posibilidad de revisión inmediata de lesiones a estructuras vasculares como la arteria uterina. Puede realizarse la reparación de la dehiscencia de histerorrafia previa cuando las heridas son menores de 10 cm, ligadura de arterias uterinas, ligadura de arterias hipogástricas, embolización vascular selectiva o histerectomía subtotal o total38. El procedimiento será seleccionado según la gravedad y particularizando el caso39.

La Norma Oficial Mexicana para el manejo del embarazo, parto y puerperio31 señala que “debe monitorizarse a la paciente durante las primeras 2 horas postparto cada 30 minutos, observando signos vitales, involución uterina y hemorragia transvaginal, y posteriormente cada 8 hrs por 24 hrs”. La falta de seguimiento de estos lineamientos propicia el agravamiento del estado clínico por dilación en el diagnóstico y el manejo, llevando a las pacientes hasta la fase secundaria del choque hipovolémico, en el que son difícilmente recuperables. c) Cesárea Anterior En los últimos treinta años se ha producido una tendencia mundial al aumento de la operación cesárea. Autores como Constance, del Banco Interamericano de Desarrollo, refieren que ocurre una "epidemia" de cesáreas. Antes de 1960, la frecuencia de cesárea era inferior al 5%; en la actualidad, la frecuencia oscila entre un 20 a 25% en los servicios públicos de salud y mayor al 50% en el sistema privado40.

Existen varias razones para explicar este aumento. Por un lado, el perfeccionamiento de las condiciones quirúrgicas y de anestesia; por otro, la influencia de razones ajenas al enfoque estrictamente médico, como problemas médico legales y presión de la paciente por un parto programado.

En la década de los ochentas, los grupos de obstetras determinaron que el nacimiento por parto en mujeres con cesárea previa era seguro, con un índice de ruptura uterina de 1,7%, ya que estudios realizados por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos no encontraron incremento en la morbimortalidad materna ni perinatal, y que entre el 60 y 80% de las nacimientos vaginales fueron exitosos41.

30

En 1999, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), publicó unos lineamientos especificando que la mayoría de las mujeres con incisiones transversales bajas eran candidatas a prueba de parto42.

Sin duda, la operación cesárea ha contribuido a la disminución de la mortalidad perinatal, no obstante, otras acciones obstétricas, neonatales y de salud pública también lo han hecho. Es interesante destacar que estudios colaborativos del Centro Latinoamericano de Atención Perinatal (Uruguay) señalan que sólo un 5% en las variaciones de la tasa de mortalidad perinatal se explican por la variación en la frecuencia de la operación cesárea43.

La cesárea tiene una mayor morbimortalidad materna, dada por las complicaciones infecciosas, hemorrágicas, anestésicas y trombo embólicas, además de un período de recuperación y un costo mayorque el parto, por lo cual es conveniente reservarla para los casos en que la indicación es clara, aunque existen grupos de obstetras que aconsejan realizar una cesárea incluso de manera electiva44.

Las indicaciones más frecuentes de operación cesárea son: 1. Cesárea anterior 2. Sufrimiento fetal agudo 3. Desproporción céfalo pélvica 4. Distocia de presentación.

Casi un 30% de las indicaciones de cesárea corresponde a pacientes con cesárea anterior. El antiguo aforismo de Craigin "una cesárea, siempre cesárea", ha sido rebatido por estudios multi céntricos muy consistentes, que avalan la seguridad de una prueba de parto controlada en las mujeres con cirugía previa, y constituye una de las estrategias actuales para disminuir el índice de cesáreas.

Aproximadamente 75 a 82% de las mujeres que se han sometido a una primera cesárea, han tenido parto posterior, con índice de ruptura uterina que oscila entre un 0.2 a 0.8%. Aunque este índice es relativamente bajo, las complicaciones derivadas de la hemorragia consecuente, ameritan precauciones específicas. Para el adecuado manejo de la paciente con cesárea anterior, durante el control prenatal es precisa una detallada anamnesis en torno a la indicación de la cesárea anterior, la edad gestacional alcanzada, y obtener, en lo posible, datos sobre el tipo de incisión realizada. La dehiscencia de histerorrafia previa puede ocurrir durante las últimas semanas de gestación debido a la sobre distensión, pero más frecuentemente durante el periodo expulsivo del trabajo de parto, por la gran intensidad de las contracciones a las que se suma la presión intraabdominal que la mujer ejerce para expulsar el producto, misma que se evita con la aplicación de fórceps profiláctico, maniobra cuya utilización ha disminuido por desconocimiento 31

del procedimiento, o por experiencias desfavorables, lo que desemboca en un círculo vicioso.

Las diferentes secciones de la escuela mexicana de ginecología y obstetricia, así como el ACOG recomiendan el permitir una prueba de trabajo de parto en mujeres con cesárea previa si los hospitales cuentan con los medios, servicios y personal apropiados para realizar una cesárea con prontitud23 45 46 47.

Se dará prueba de parto a todas las pacientes con cesárea anterior que cumplan los siguientes requisitos: 1) Ausencia de desproporción cefalopélvica 2) presentación cefálica 3) cesárea anterior segmentaria con un periodo intergenésico de dos años o más.

Está contraindicado realizar la prueba de parto en pacientes con embarazo múltiple, cicatriz uterina corporal o cesárea previa antes de las 32 semanas, antecedente de cirugía uterina con entrada a la cavidad endometrial (miomectomía, útero doble) o procedimiento endouterino que se haya complicado con perforación (legrado, histeroscopía). Durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresión abdominal del fondo uterino. No debe aplicarse fórceps profiláctico si el expulsivo es rápido y expedito, aunque el antecedente de cicatriz uterina previa es una indicación aceptada de fórcepsprofiláctico48 49. Se recomienda realizar revisión digital de la histerorrafia43.

En caso de histerorrafia dehiscente: a) tamaño menor de 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinámico materno y hemorragia vaginal moderado: conducta expectante, reposición de volumen, retractores uterinos y antibióticos. b) tamaño mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y hemorragia vaginal de moderado a abundante: laparotomía exploradora. En casos de patologías médicas u obstétricas que requieran la interrupción del embarazo antes de iniciado el trabajo de parto y sin contraindicación a la vía vaginal, se deben considerar las condiciones obstétricas de la paciente. a) con buenas condiciones obstétricas (Bishop >8): se puede plantear amniotomía e inducto conducción del trabajo de parto. Reevaluar las condiciones obstétricas luego de 4 horas; si no hay progresión, se indicará cesárea. b) con malas condiciones obstétricas (Bishop <8): programar cesárea electiva.

Los datos reportados usando inductores de maduración cervical, como prostaglandina E2, son controversiales por estar relacionados con un alto porcentaje de ruptura uterina, y requiere una vigilancia estrecha, preferentemente con monitorización cardiotocográfica continua, recurso escaso en nuestro medio, 32

por lo que el uso de pre inductores cervicales en pacientes con cesárea previa es poco recomendable.

La ruptura uterina se clasifica como completa cuando existe comunicación de la cavidad uterina con la cavidad peritoneal, y como incompleta cuando ambas cavidades están separadas por peritoneo visceral.

Su frecuencia oscila entre 1/1200 a 1/2200 partos. Se produce al asociarse lesión o anomalía uterina preexistente y traumatismo1.

Actualmente, la causa más frecuente es la dehiscencia de cicatriz de cesárea, lo que se explica por el elevado número de mujeres con cirugía previa que tienen una prueba de parto (65%). La tasa de ruptura uterina en este grupo es de aproximada al 0.8%. Factores pre disponentes a la ruptura uterina son: estimulación uterina excesiva con oxitocina, trabajo de parto prolongado y extracción en nalgas, y algunos procedimientos que no son aceptados en la obstetricia moderna, como lo fueron las maniobras de versión y la aplicación de fórceps medio o alto. La cicatriz uterina corporal tiene un 8% de riesgo de ruptura uterina, y casi 1/3 de ellas que se producen antes del trabajo de parto. Existe también la posibilidad de ruptura uterina en úteros sin cicatriz; ella puede ser traumática (heridas penetrantes o contusiones) o espontánea, que puede presentarse durante la conducción en grandes multíparas46.

Para el diagnóstico, lo más importante es la actitud de sospecha permanente. Se deben considerar tres elementos: 1. Dolor abdominal súbito en hipogastrio: aunque es un síntoma clásico, es poco frecuente, ya que puede ser atenuado por la anestesia peridural, por lo cual la atención debe ser puesta en aparición de dolor de ubicación e irradiación atípicas.

2. Alteración de la dinámica uterina: hay que sospechar ruptura si la dinámica uterina presenta incoordinación súbita, con tendencia a la polisistolia o la hipertonía. La hemorragia externa es habitualmente escasa.

3. Monitorización fetal continua: el primer dato más frecuente es el sufrimiento fetal agudo, de lo que deriva la necesidad de monitorizar la frecuencia cardíaca fetal en todas las pacientes con cesárea anterior sometidas a prueba de parto.

4. Otros posibles hallazgos son pérdida del encajamiento de la presentación, palpación fácil departes fetales, hematuria y palpación transcervical del defecto uterino46.Para la reparación quirúrgica es necesario delimitar la extensión de la ruptura, y descartar que haya ocurrido lesión o compromiso de la vejiga o de los grandes vasos, así como hematomas del ligamento ancho. En caso de que la 33

reparación sea imposible por la extensión, se requiere realizar histerectomía, preservando los anexos15 49. d) Trabajo de Parto Pretérmino Se define como trabajo de parto pretérmino (TPP) el trabajo de parto que se presenta antes de la semana37 de gestación (259 días considerando desde el primer día de la última menstruación ó 245 días después de la concepción) 50.

La frecuencia oscila entre 7-11% de los embarazos antes de las 37 semanas de gestación y en 3-4% de los embarazos menores de 34 semanas. El parto pretérmino es responsable del 75% aproximadamente de las muertes neonatales que no son debidas a malformaciones congénitas y representa el problema obstétrico más importante en la actualidad. El 50% de todas las muertes perinatales ocurren en niños nacidos antes de las 33 semanas. Se considera que el 50-70% de todas las muertes perinatales son secundarias a complicaciones derivadas del nacimiento de un producto de pretérmino. Además, las pacientes con antecedentes de un producto nacido prematuramente, tienen un 20-30% de recurrencia en el próximo embarazo.

Cuando se debe llevar a cabo una cesárea, se deben compensar los riesgos y los beneficios de este procedimiento. Entre ellos se incluyen los beneficios y los riesgos adicionales de someterse a una cesárea o de dar a luz al bebé mediante un parto vaginal. A veces, los beneficios de someterse a una cesarea serán mayores que los riesgos, y otras veces, los beneficios propios de los partos vaginales serán mayores que los riesgos que trae aparejado el hecho de someterse a una cesárea.

Un parto por cesárea es una cirugía mayor, y, como sucede con los otros procedimientos quirúrgicos, existirán muchos riesgos involucrados en esta clase de cirugía. El riesgo estimado de que una mujer muera luego de haberse sometido a una cesárea es menor a uno de cada 2.500 partos (el riesgo de muerte posterior a un parto vaginal es menor a uno de cada 10.000). Estos son los riesgos estimados para la población femenina en general. Las condiciones | médicas individuales, tales como los problemas cardíacos podrían hacer que los riesgos de someterse a un parto vaginal sean mayores que los de someterse a un parto por cesárea.

Los Riesgos para el Bebé  Nacimiento prematuro. Si no se hubiera calculado de manera precisa la fecha del parto, el bebé podría nacer prematuramente.  Problemas respiratorios. Los bebés nacidos mediante una cesárea son más propensos a desarrollar problemas respiratorios, tales como: taquipnea transitoria 34

(respiración anormalmente acelerada durante los primeros días posteriores al nacimiento).  Cuentas de Apgar bajas. A veces, los bebés nacidos mediante una cesárea poseen cuentas de Apgar bastante bajas. El bajo conteo podría ser un efecto derivado de la anestesia y del parto por cesárea, o el bebé podría haber estado sufriendo antes de nacer. O quizás, el bebé no ha estado lo suficientemente estimulado como sí lo estaría si hubiera nacido mediante un parto vaginal.  Daño fetal. A pesar de que es sumamente raro, el cirujano podría haber rasguñado accidentalmente al bebé mientras estaba realizando la incisión uterina.

Los Riesgos para la Mamá  Infecciones. El útero o los órganos cercanos a la zona pélvica, como por ejemplo; la vejiga o los riñones podrían llegar a infectarse.  Gran pérdida de sangre. La pérdida de sangre o hemorragia promedio provocada por los partos por cesárea es dos veces mayor a la pérdida de sangre propia de los partos vaginales. No obstante, raras veces es necesario recurrir a transfusiones de sangre durante una cesárea.  Disminución del funcionamiento de los intestinos. A veces, los intestinos trabajan lentamente por varios días luego de haberse sometido a una cirugía, dando como resultado: distensión, hinchazón, y sensación de malestar.  Complicaciones respiratorias. Algunas veces, la anestesia general puede llegar a provocar neumonía.  Estadía prolongada en el hospital y período de recuperación más largo. La duración promedio de la estadía en un hospital varía de tres a cinco días, mientras que la estadía luego de un parto vaginal sólo es de uno a tres días.  Reacciones derivadas de la anestesia. La salud de la mamá podría encontrarse en peligro por reacciones inesperadas (tales como: elevación abrupta de la presión arterial) derivadas del uso de anestesia o de otras medicaciones durante la cirugía.  Riesgo de tener que someterse a cirugías adicionales. Por ejemplo: histerectomía, reparación de la vejiga, etc.  Desarrollo de coágulos sanguíneos en las piernas, en los órganos que se encuentran en la zona pélvica, o en los pulmones.  Posibles lesiones en los intestinos o en la vejiga.

Cincuenta y ocho de 194 pacientes (30%) tuvieron complicación de la herida. La mayoría (90%) sufrió la dehiscencia de la herida y el 86% fue diagnosticada después del alta hospitalaria (promedio del día del postoperatorio: 8.5; rango inter quartilo e, 6–12). Después de controlar los factores de error, el drenaje subcutáneo y el tabaquismo se asociaron en forma independiente con las complicaciones de la 35

herida, no así el trabajo de parto o la ruptura de las membranas. Las incisiones abdominales verticales se asociaron con un aumento del tiempo quirúrgico, pérdida sanguínea e histerotomía vertical.

En resumen, en las mujeres con obesidad mórbida se debe alentar el uso de incisiones abdominales transversales y desalentar la aplicación de drenajes subcutáneos. Las investigaciones futuras deben contar con la documentación de las entrevistas y el examen físico y evitar la utilización de códigos de alta hospitalaria o cuestionarios de las complicaciones de la herida.

Se ingresaron en el Servicio de Cuidados Intensivos un total de 44 pacientes con diagnóstico de Puerperio Complicado de variada etiología. El mayor número de pacientes tenía una edad superior a los 31 años, lo que está en relación con la posibilidad de tener uno o más factores de riesgo que compliquen el puerperio. La estadía en el mayor número de casos fue menor de 3 días (43,1%) lo que habla a favor de la buena evolución de los casos.

En cuanto a los exámenes complementarios de laboratorio, encontramos que, un 72,2% tenían anemia, 47,7% tenían elevación de las cifras de creatinina, un 27,2% tenían disminución de las cifras de plaquetas y sólo 6,8% alteraciones en el resto del coagulo grama dados sobre todo por trombocitopenia dilucional y coagulación intravascular respectivamente.

Los diagnósticos emitidos fueron, histerectomías de urgencia 45,4%, de ellas 34,0% por atonía uterina más estado de shock; 6,8% por alteraciones placentarias como placenta acreta y placenta previa más estado de shock hemorrágico; una (2,2) por feto muerto retenido más estado de shock y CID; y otra más por un fibroma pediculado torcido; 15,9% ingresaron con diagnóstico de eclampsia y 11,3% con neumonía grave.

Con diagnóstico de CID y shock séptico por sepsis intra-abdominal post cesárea fueron 11,3% de los casos. Hubo 2 pacientes (4,5%) que presentaron una miocardiopatía puerperal. Otros diagnósticos emitidos con menor frecuencia lo fueron endocarditis infecciosa, oclusión intestinal, neumotórax, sangramiento digestivo alto y hepatitis aguda que se presentaron en un 2,2% solamente.

El 100% de las pacientes fueron egresadas vivas.

El puerperio complicado es un tema que por su importancia ha sido bien estudiado por muchos autores. Las complicaciones que con mayor frecuencia se presentan durante el mismo están relacionadas al embarazo como tal y al periodo periparto.

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La hemorragia postparto, definida como las pérdidas de sangre mayor de 500ml durante o después del parto y la sepsis puerperal dado por elementos de leucocitosis, fiebre, taquicardia, Polipnea entre otros, constituyen una de las principales causas de mortalidad materna postparto.

La incidencia de histerectomías de urgencia postparto se ha incrementado en la actualidad y las causas que más conllevan a ello son la hemorragia postparto secundaria a atonía uterina y la placentación anormal. ( 1-2-3-4-5-6-7-8-9 ).

En cuanto a la atonía uterina, factores como son un parto prolongado o precipitado, la hiperdistensión uterina en el curso de macrosomía, poli hidramnios, gemelares, el uso de fármacos como relajantes musculares, halotano, sulfato de magnesio entre otros, constituyen sus principales causas predisponentes, los cuales condicionan una verdadera emergencia médica. (2-5).

La placentación anormal se ve en casos que tienen el antecedente de cesárea como forma de terminación del embarazo, ello constituye el factor de riesgo más frecuente, se ha demostrado que las mujeres que presentan historia previa de sección uterina por cesárea anterior incrementan la posibilidad de requerir una histerectomía, por sólo citar un ejemplo, en un estudio realizado en 11 pacientes con histerectomía periparto, en 7 de ellas se recoge el antecedente cesárea anterior. (10) Muchas veces el sangramiento que conlleva a la histerectomía es de tal magnitud que se desencadena un estado de shock hemorrágico y éste por supuesto todas las complicaciones que trae consigo un estado de shock como es insuficiencia renal aguda, anemia severa, coagulación intravascular diseminada (CID) y trombocitopenia dilucional, fallo múltiple de órganos (FMO), entre otras no menos graves. (4-8).

Otra de las complicaciones que devienen en gravedad al final del embarazo y durante el postparto inmediato son la Eclampsia, que como complicación de la pre-eclampsia forma un síndrome complejo que puede afectar a todos los órganos y sistemas, siendo la hipertensión arterial una manifestación más de ello y que dicho sea de paso también conlleva a una alta mortalidad. (11-12 -13 ) Son muchos los reportes de eclampsia, incluso hasta los más atípicos como el descrito por Graves y col., donde describen un caso de eclampsia 10 días después del parto sin historia de ello anteriormente (14).

Así también tenemos que la infección intra-abdominal post-cesárea con sus complicaciones como el shock séptico, el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), el FMO, la CID, entre otros son una de las entidades que mayor gravedad 37

y mortalidad materna producen ( 15-16 - 17), de ahí que uno de los pilares más importantes del tratamiento de estas pacientes sea el uso de una Antibioticoterapia adecuada, usándose por lo general una cefalosporina de III generación combinada con aminoglucósidos más metronidazol, así también como un uso adecuado y oportuno de hemoderivados (4-8- )para tratamiento de los trastornos de coagulación como la CID cuya presencia indica siempre un desorden obstétrico.

Otros de los motivos de ingresos en unidades de cuidados intensivos después del parto aunque con menor frecuencia lo son las miocardiopatías puerperales, una rara forma de insuficiencia cardíaca congestiva, de etiología no cierta cuyo manejo no dista mucho del resto de las formas de insuficiencia cardíaca por otras causas (19 - 20); la endocarditis infecciosa, sobre todo por las manipulaciones propias del parto que predisponen a sepsis a otros niveles; así como otras causas ocasionales y accidentales como oclusión intestinal, neumotórax, sangramiento digestivo alto, entre otras que por demás fueron las vistas en nuestra serie de pacientes.

A pesar de todo, e incluso, teniendo en cuenta la gravedad de las situaciones que rodean un puerperio complicado, son muchos los reportes de casos egresados vivos de los centros hospitalarios (3-4-8), en nuestra serie de 44 pacientes, todas fueron egresadas vivas y sin secuelas y ello se debe entre otras cosas al manejo inmediato e intensivo de dichas situaciones y sus complicaciones.

1. El mayor número de pacientes con puerperio complicado que necesitaron ingreso en UCI tenían una edad promedio mayor de 31 años, lo que representa un 55,2% de los casos.

2. La estadía en UCI fue en el mayor porciento de los casos menor de 3 días para un 54,5%.

3. En cuanto a los complementarios, se encontró que, 72.7% de las pacientes tenían anemia, 40,8% tenían aumento del valor de las cifras de creatinina en sangre, 18,1% tenían disminución de las plaquetas y 15,9% alteraciones en el resto del coagulo grama.

4. Con respecto a los tratamientos más usados tenemos que el 56,8% necesitó del uso de hemoderivados; 72,7% llevaron tratamiento con Ceftriaxone más Amikacina, en 31.8% se usó Metronidazol; otros antibióticos menos usados fueron Penicilina, Ciprofloxacino, Imipenem y Gentamicina. Un 11,3% de los casos necesitó apoyo con aminas.

5. Los diagnósticos emitidos que motivaron el ingreso de las pacientes en UCI fueron: 20 pacientes(45.4%) con histerectomía de urgencia, de ellas 15 (34.0%) por atonía uterina y estado de shock, 3 (6,8%) por alteraciones placentarias y estado de shock igual; 1(2,2%) por un feto muerto retenido, estado de shock y CID; y una última por un fibroma pediculado torcido; 7(15,9%) con diagnóstico de eclampsia; 5(11.3%) con neumonías graves; 5(11,3%) con estado de shock 38

séptico y CID por sepsis intraabdominal por cesárea; 2(4,5%) con una miocardiopatía puerperal.

Otros diagnósticos emitidos fueron endocarditis infecciosa, oclusión intestinal, SDA por úlcera, hepatitis y neumotórax los cuales se presentaron en número de 1(2.2%).

6. El 100% de las pacientes se egresaron vivas del centro.

En relación con la edad de resultados obtenidos, 20 tenían más de 30 años, el 95,3 % del total. Por grupos de edad, el de mayor frecuencia fue el de 41 a 60 años, con 9 pacientes, para el 42,9 %; seguido del grupo de 31 a 40 años, 6 pacientes, para el 28,3 %; el grupo de las mayores de 60 años aportó 5 pacientes, el 23,8 %. La edad promedio de las pacientes fue de 41,6 años, con una desviación estándar de 12,7 años.

En cuanto a la paridad de las pacientes, se observó la mayor frecuencia en las de 3 a 5 partos, 9 pacientes, para el 42,9 %; se hallaron 10 pacientes en las que tenían 1 y 2 partos, 5 en cada grupo, y 2 en las de más de 5 partos. El 64,0 % de los partos que habían tenido estas pacientes fueron del tipo transpelviano eutócico.

Al distribuir las pacientes según los principales síntomas clínicos que presentaban donde se clasificó al síntoma de incontinencia según el grado de esfuerzo, se encontró que el 95,3 % de las pacientes presentaban incontinencia a los medianos y ligeros esfuerzos, y solamente en el 4,7 % la IUE aparecía a los grandes esfuerzos. Otros síntomas clínicos fundamentales fueron: las molestias vaginales en el 28,6 % y los síntomas disúricos bajos en el 19 %.

Al relacionar la IUE con los diversos grados de relajación pelviana , 17 pacientes, el 81,0 %, mostró cistocele grado I-II, 2 presentaron grado III, y en 2 no se encontró grado alguno de relajación, para el 9,5 % de las pacientes. El rectocele estuvo presente en 4 pacientes, el 19,0 %, y la cervicitis estuvo presente en 6, para el 28,6 %.

Dentro de la evaluación clínica que se realiza a las pacientes con esta enfermedad, están las pruebas de valoración de continencia vesical de Marshall y la de Bonney; en la primera de estas pruebas se obtuvo el 90,5 % de positividad, no presentó negatividad y sólo en 2 pacientes, el 9,5 %, el resultado fue dudoso, pues a pesar de no constatárseles la incontinencia, referían el síntoma. La prueba de Bonney resultó positiva en el 100 % de las pacientes a las cuales se les realizó; a las pacientes con resultado dudoso a la prueba de Marshall, no se les efectuó esta última prueba.

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La presencia de infección urinaria tuvo un índice elevado, 66,7 %, entre pacientes con urocultivo y exudado uretral positivo preoperatorio. Presentaron exudados vaginales alterados 10 pacientes, el 46,6 %. La uretrocistografía miccional convencional sólo se pudo realizar en 11 pacientes, y se observó descenso vesical en 10 de ellas, para el 90,9 %.

En relación con los antecedentes de tratamiento quirúrgico de las pacientes , 6 de ellas, el 28,5 %, habían sido operadas anteriormente por vía vaginal para intentar corregir la IUE. Antecedentes de cesárea tuvieron 8 pacientes, el 30,1 %, y de histerectomía abdominal 3, el 14,3 %.

Las complicaciones posoperatorias encontradas fueron 8, el 38,1 %; 4 de ellas fueron por retención urinaria, el 50 % de las complicaciones, 2 por sepsis urinaria, 1 por sepsis de la herida y 1 por hernia incisional .

De las 21 pacientes operadas se encontraban continentes al año de la intervención el 95 % de ellas, 20 casos; sólo en una paciente el resultado mediato no fue satisfactorio.

Al analizar la edad de las pacientes, la IUE se presentó predominantemente a partir de la cuarta década de la vida, resultado que coincide con lo reportado por diferentes autores.8, 9 Horno observó que el 80,5 % de estas pacientes se encontraba en la 5ta. y 6ta. Décadas de la vida.8 En relación con la paridad de las pacientes, todas habían tenido hijos, con predominio de las de 3 o más partos, resultado que coincide con lo señalado por otros autores, que resaltan la importancia de la paridad, al relacionarla con la IUE, y establecen que ésta es más frecuente en mujeres que han tenido muchos partos, sobre todo cuando éstos son del tipo transpelviano eutócico.10 Los principales síntomas clínicos que mostraron, fueron los de incontinencia a los medianos y ligeros esfuerzos, lo que también ha sido reportado por otros autores, 9,11 al plantear que no necesariamente se requiere realizar grandes esfuerzos para que aparezca la IUE. Al asociar la IUE con los diversos grados de relajación pelviana, se afirma sobre este problema, que el grado de prolapso no está en relación directa con la severidad de la incontinencia; sino con fenómenos urodinámicos en el mecanismo de la micción, 1,12 situación que coincidió con los resultados de este estudio; no así con el rectocele, que no fue muy frecuente y otros autores lo reportan con una mayor frecuencia.1,11 40

Respecto a la evaluación clínica realizada mediante las pruebas de continencia urinaria, Araya y Pontemzian,13,14 dan mucha importancia a este tipo de evaluación, lo que corroboran con los resultados satisfactorios que obtienen después del tratamiento quirúrgico, 85 % de curabilidad; y dejan para el estudio urodinámico sólo un número mínimo de pacientes con interpretación diagnóstica compleja. En nuestra casuística correspondió con las 2 pacientes con resultado dudoso.

La infección urinaria tuvo un índice elevado y todas estas pacientes recibieron tratamiento médico preoperatorio hasta alcanzar negatividad bacteriológica; a las pacientes con exudados vaginales alterados se les indicaron embrocaciones vaginales 72 horas antes de la operación, como se ha recomendado en otros estudios.9,10,14 Los resultados de la uretrocistografía miccional convencional corroboran los reportes de otros autores, cuando señalan un gran índice de positividad en el estudio de estas pacientes.11,14 En relación con los antecedentes de tratamiento quirúrgico, los resultados confirman la poca efectividad de la vía vaginal como tratamiento quirúrgico de esta enfermedad.5,15 Otras operaciones recogidas como antecedentes: la cesárea y la histerectomía abdominal, pudieron tener relación con la IUE, aunque algunos autores le dan relativo valor a estos antecedentes, sobre todo a la histerectomía.8 La frecuencia de las complicaciones posoperatorias coincide con reportes de otros estudios.7,15 Jeffcoate16 considera que de no haber retención urinaria la curación es poco probable.

Sobre la sepsis urinaria, como signo más tardío en el posoperatorio, distintos autores hacen informes similares, y le confieren importancia a esta complicación,7,15 aunque difieren entre ellos en relación con la frecuencia de la sepsis de la herida, para señalar todos a la obesidad como factor predisponente para tener en cuenta; así como, a que la correcta hemostasia evita la formación de hematomas en la herida y su abscedación posterior. La hernia incisional se presentó en 1 paciente, a la cual se le realizó la reparación posteriormente.

En relación con la evaluación del resultado mediato de la intervención, se puede considerar de bueno el obtenido en este estudio, si se tiene en cuenta que: Green en 240 pacientes operadas, según su criterio de selectividad de la vía quirúrgica, 41

logró el 91,0 % de curación en un período de 5 años.17 Hodgkinson reportó también éxito en el 95 % de las pacientes;3 así como Forte, que logró también mejores resultados con la vía suprapúbica, 96,4 %.18 Polo reportó el 96 % de curabilidad con la técnica de Burch15 en 2 años de estudio.

Debe resaltarse que estas pacientes aún deben pasar la "prueba del tiempo", la que se considera de 2 años como mínimo de posoperatorio, por lo que para poder considerar como definitorio el 95 % de éxito reportado como dato preliminar, es que se mantienen vinculadas a la consulta de Uroginecología, con citaciones periódicas para su chequeo.

El promedio de las edades del grupo de adolescentes es de 17.5 años, El 61.2% de adolescentes no tienen secundaria completa, solo el 8.6% son estudiantes, el 83% son amas de casa. El 71% de parejas de las adolescentes son mayores de edad. Adolescentes tienen menos CPN que las adultas, 83% frente al 89%, aunque con p>0.05 La complicación más frecuente de la adolescente fue la ITU (p=0.00).

Numéricamente hubo mayor incidencia de anemia, preeclampsia, RPM, distocia ósea, distocia funicular, senescencia placentaria, trabajo de parto prolongado y expulsivo prolongado, infección puerperal y retención de secundinas pero sin diferencias estadísticas significativas respecto al grupo control. Cesárea también fue más frecuente en el grupo control frente al grupo de adolescentes pero con p>0.05 La condición de recién nacido Grande para la Edad Gestacional fue la única complicación con p<0.05 respecto al grupo control. La prematuridad, los PEG, bajo peso y el trauma obstétrico fueron mas frecuentes en las adolescentes pero con p>0.05.

Solamente ITU y GEG fueron más frecuentes en adolescentes. La complicación materna perinatal es un factor muy importante sólo en las adolescentes más jóvenes (menores de 16 años). En las adolescentes tardías, parecen ser mucho más relevantes y de mayor impacto diversos factores de tipo psicológico y social.

En el hospital Nacional “Sergio E. Bernales”, se atienden un promedio de 5700 nacimientos al año, el 16.76% correspondieron a gestantes adolescentes, incidencia que es parecida al promedio latinoamericana.

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Las características generales que describe el estudio nos demuestra factores muy preocupantes de un embarazo en adolescente cuando se le compara con una gestante adulta. Resulta dramático conocer que 3 de cada 5 no completaron su secundaria y que probablemente permanecerán con este limitante grado de instrucción, saber que fundamentalmente son amas de casa cuando la mayoría debería continuar estudiando, conocer que sus parejas son fundamentalmente adultos considerando la posibilidad de haber sido seducidas o violadas.

Existe la idea generalizada, con respaldo de mucha bibliografía, que el embarazo en la adolescencia se asocia a mayores tasas de morbilidad y mortalidad, tanto para la madre como para el niño. Las mujeres adolescentes no sólo están menos preparadas emocionalmente que las mujeres mayores para tener un bebé, sino también menos preparadas físicamente para dar a luz un bebé saludable. A la luz de la medicina basada en evidencias científicas, es necesario seguir explorando el tema para esclarecer en que medida el factor edad es realmente un elemento de riesgo en la práctica obstétrica.

En el presente estudio, es evidente el mayor riesgo que para la gestante adolescente tiene la infección urinaria, pero respecto a las demás patologías que describe la bibliografía, no se demuestra estadísticamente su mayor presencia en las adolescentes. La anemia, RPM, distocia ósea, distocia funicular, senescencia placentaria, tienen ligera predominancia sobre el grupo control pero con p>0.05.

Contrariamente a otros estudios, no se encontró diferencia significativa con respecto a la preeclampsia19,20,21,22. no hubo mayor diferencia al igual que un estudio realizado en Chile1, o el realizado en un hospital de Lima por Távara 23 quien encuentra a la eclampsia en adolescentes como única patología de riesgo con diferencias estadísticas significativas con respecto a un grupo de mujeres de 20 y 34 años.

Se exploró en el estudio la posibilidad en las adolescentes de parto prolongado, expulsivo prolongado, mayor tasa de cesárea, infección puerperal o retención de secundinas, no encontrando ninguna diferencia con respecto a las gestantes adultas en contradicción con otros trabajos. Hay estudios que indican que el parto distócico es mas frecuente en este grupo 19,20,21. sin embargo también existen investigaciones que avalan la menor incidencia de parto distócico en las adolescentes1.

La morbi mortalidad perinatal en las adolescentes no es estadísticamente diferente que en un gestante adulta. Únicamente la condición de grande para la EG se detectó como complicación en las menores de 20 años. La prematuridad, los PEG y el trauma obstétrico fueron mas frecuentes en las adolescentes pero sin 43

diferencias estadísticas. Por el contrario se encontró en varios parámetros de evaluación a un RN (apgar y complicaciones) mas saludable en las adolescentes que en las gestante adultas,. contrariamente a lo expuesto en otras investigaciones donde evidencian mayor número de recién nacidos con bajo peso al nacer y Apgar menor de 719,20,21,22.

Datos parecidos fueron encontrados en otros estudios, sin embargo en estos se observaba un nivel de significancia mayor 19,20,21,22, y un mayor porcentaje de pequeños para la edad gestacional que en nuestro estudio.

Otro dato importante de mencionar es la existencia de un solo caso de RCIU para cada uno de los grupos, contrariamente a estudios antes realizados, donde se observa un alto porcentaje de RCIU diagnosticado durante el embarazo y luego confirmado por examen físico del recién nacido 19,20,21,22 En un estudio comparado con grupo control realizado con casi 350 mil gestantes adolescentes con datos tomados del Clap, encontraron alto riesgo para todas las adolescentes para e clampsia , parto instrumentado , episiotomìa , hemorragia post parto y endometritis puerperal, pero fundamentalmente en menores de 16 años. En adolescentes precoces hubo significativo alto riesgo de anemia y muerte materna pero no en adolescentes tardias24.

Donoso25 en Chile encuentra una mayor tasa de muertes maternas y muertes neonatales en adolescentes precoces comparadas con gestantes de 20 a 34 años.

En adolescentes tardías no hubo diferencia.

El espíritu de la presente investigación coincide con autores como Martínez y Borrón26,27 cuando afirman que en condiciones adecuadas de nutrición, de salud, de atención prenatal y en un contexto social y familiar favorables, un embarazo y/o parto a los 16, 17, 18 o 19 años de edad no conlleva mayores riesgos de salud materna y neonatal que un embarazo y parto entre 20 y 25 años, pero debemos recordar que el 35 % de las madres adolescentes son solteras y que el 60 al 70 % de estos embarazos no son deseados por lo cual podemos comprender los efectos psicosociales de este fenómeno para la familia y la sociedad en general 28 Coincidimos plenamente con los estudios recientes y llegamos a la conclusión que la complicación materno perinatal es un factor muy importante sólo en las 44

adolescentes más jóvenes (menores de 15 ó 16 años). En las adolescentes tardías, parecen ser mucho más relevantes y de mayor impacto diversos factores de tipo psicológico y social que incluyen: miedo, estrés, ansiedad, depresión, culpabilidad, baja auto estima, suicidios; “Síndrome del fracaso”;. problemas escolares, menor rendimiento académico, abandono de los estudios; desempeño laboral en subempleos; precariedad económica; problemas de rechazo social (por su pareja, amigos, vecinos, familiares, padres); dificultad para relación de pareja estable; maternidad solitaria con riesgo de reincidencia.

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3.- Metodología 1.

3.1- Unidad de Análisis.

147 Usuarias post operadas de cesárea en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital “Dr. Aurelio Valdivieso” de la Ciudad de Oaxaca.

3.2.- Fuente de Información Primaria:

Por medio del interrogatorio directo con cada una de las usuarias a través de la aplicación de una encuesta.

3.3.- Fuente de Información Secundaria:

Se utilizaron los expedientes clínicos, reportes quirúrgicos y la información proporcionada por el Servicio de Estadística del Hospital.

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4.- Metodología 2.

4.1.- Técnicas del Análisis de Datos.

1.- Análisis Estadístico Descriptivo; se realizaron tablas de frecuencia y porcentajes, histogramas y gráficas de barras.

Una distribución de frecuencias es una tabla en la que se organizan los datos en clases, es decir, en grupos de valores que describen una característica de los datos y muestra el número de observaciones del conjunto de datos que caen en cada una de las clases.

La tabla de frecuencias ayuda a agrupar cualquier tipo de dato numérico. En principio, en la tabla de frecuencias se detalla cada uno de los valores diferentes en el conjunto de datos junto con el número de veces que aparece. La tabla de frecuencias puede representarse gráficamente en un histograma. Normalmente en el eje vertical se coloca las frecuencias y en el horizontal los intervalos de valores.

2.- Análisis Bivariado: mediante tablas de contingencia las cuales se emplean para registrar y analizar la relación entre dos o más variables, habitualmente de naturaleza cualitativa (nominales u ordinales). Las tablas de contingencia (tablas de doble entrada) son una herramienta fundamental para este tipo de análisis.

Están compuestas por filas (horizontales), para la información de una variable y columnas (verticales) para la información de otra variable.

3.- Análisis de fiabilidad o Alfa de Cronbach: Es un coeficiente que sirve para medir la fiabilidad de una escala de medida, y cuya denominación Alfa fue realizada por Cronbach en 1951, aunque sus orígenes se encuentran en los trabajos de Hoyt (1941) y de Guttman (1945). El coeficiente Alfa de Cronbach es un modelo de consistencia interna, basado en el promedio de las correlaciones entre los ítems. Entre las ventajas de esta medida se encuentra la posibilidad de

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evaluar cuánto mejoraría (o empeoraría) la fiabilidad de la prueba si se excluyera un determinado ítem.

4.- Análisis Factorial: Es una técnica de reducción de datos que sirve para encontrar grupos homogéneos de variables a partir de un conjunto numeroso de variables. Esos grupos homogéneos se forman con las variables que correlacionan entre sí y procurando inicialmente que unos grupos sean independientes de otros. Consiste en buscar el mínimo número de dimensiones capaces de explicar el máximo de información contenida en los datos. Consta de 4 fases características: El Cálculo de Matriz que expresa la variabilidad conjunta de todas las variables, la Extracción de Números óptimo de factores, la Rotación de la solución para facilitar la interpretación y la Estimación de las Puntuaciones de los sujetos en las nuevas dimensiones.

Cuando se realiza la rotación de factores en el espacio factorial, se transforma la matriz factorial inicial en otra matriz nueva, que es de más fácil interpretación y que se conoce como matriz factorial rotada o matriz de componentes rotados.

Esta última matriz es una combinación lineal de la primera, y por lo tanto, explica la misma cantidad de la varianza inicial.

La matriz factorial rotada, se utiliza para facilitar la interpretación, pues aunque la matriz factorial indica la relación entre los factores y las variables, aun así es difícil la interpretación de cada factor. En la gráfica cada eje contiene un factor y cada variable viene determinada por las ponderaciones factoriales. De esta forma, la rotación factorial busca la solución más sencilla e interpretable a través de hacer girar los ejes de las coordenadas que representan a los factores, hasta llegar a la máxima aproximación con respecto a las variables en que están saturados.

Para llevar a cabo las rotaciones factoriales existen principalmente dos métodos que son: a) el método de rotaciones ortogonales; y b) el método de rotaciones oblicuas. Estos métodos se fundamentan en el principio de la estructura simple y en ninguno de ellos la rotación afecta a la bondad de ajuste de la solución factorial, pues aunque cambie la matriz factorial, las Comunalidades permanecen inalteradas. Sin embargo, la varianza explicada por cada factor sí cambia pues ésta depende del método seleccionado.

El método de rotaciones ortogonales se aplica a factores que no están correlacionados, y por lo tanto, conservan los ángulos rectos en la gráfica. Este 48

método es el de más amplia aceptación y tiene varias versiones como por ejemplo: el método varimax, el método cuartimax (que simplifica las variables), o el método ecuamax (que a su vez es una versión del varimax y simplifica los factores).

El método que tiene mayores ventajas es el varimax, pues éste se enfoca a maximizar la varianza de los factores y a minimizar el número de variables que tienen saturaciones altas en un factor. Esto es importante porque ofrece más facilidad para interpretar los resultados.

La puntuación de cada factor. La puntuación de cada factor es el resultado de una combinación lineal de un determinado factor con relación a cada una de las variables independientes inicialmente introducidas en el análisis.

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5.- Metodología 3.

5.1.- Procedimiento.

INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA. Las complicaciones infecciosas continúan entre las primeras causas de morbilidad de las pacientes sometidas a la intervención de cesáreas y constituyen en ocasiones una seria amenaza para para su vida por la gravedad de alguna de sus formas. Actualmente sobresale la antibioticoterapia profiláctica, entre los cuales existen varios esquemas terapéuticos, la mayoría de los autores coinciden en que los esquemas de tratamiento de poco tiempo de duración con antibióticos de amplio espectro contribuyen a reducir considerablemente el riesgo de infección pos-operatoria.

En la tabla No. 1 se observo que en el mes de octubre no se presento ningún caso de infección de herida quirúrgica. Ocupando el 100 % Frecuencia Validos NO

147

Porcentaje 100.0

Porcentaje valido 100.0

Porcentaje acumulado 100.0

DEHISCENCIA DE HERIDA QUIRÚRGICA. La obesidad es un factor de riesgo bien conocido para el desarrollo de complicaciones de la herida o por una infección después de la cesárea, en estudios se han comprobado que la profilaxis antibiótica para las mujeres en el cierre con sutura del espacio subcutáneo, son técnicas que han permitido reducir la incidencia de la dehiscencia de herida quirúrgica, comúnmente para reducir las complicaciones post-operatorias de la herida en las pacientes obesas se utilizan incisiones abdominales verticales y la aspiración subcutánea con drenaje cerrado.

Se hizo una revisión de las complicaciones dentro de la institución de la dehiscencia de herida quirúrgica obteniéndose los resultados siguientes.

En la tabla No. 2 se detecto que no se presentó ninguna de las complicaciones mencionadas con un 100%.

50

Frecuencia Validos NO

147

Porcentaje

Porcentaje valido

Porcentaje acumulado

100.0

100.0

100.0

HEMORRAGIA OBSTETRICA Se considera como una de las complicaciones más graves que pone en riesgo la vida de la paciente, al aumentar el riesgo de la hemorragia como atonía uterina o laceración uterina, en ocasiones no es posible controlar estas complicaciones, pese a que se dispone de procedimientos o medicamentos uterotonicos, por lo que en muchas ocasiones se decide terminar con la fertilidad de la paciente antes de arriesgar su vida.

En la actualidad los médicos se han vuelto expertos en la atención de pacientes susceptibles de hemorragias obstétricas, ahora tienen experiencia para tomar rápidamente la decisión de tratamiento médico y quirúrgico, rapidez y habilidad quirúrgica, capacidad técnica para realizar cesarea-histerectomia o histerectomía obstétrica que siempre incluye el cuello uterino; ligar arterias hipogástricas, empaquetar la pelvis y si es el caso reparar lesiones de vejiga.

Por lo que se considera que las diferentes instituciones capaciten a su personal e integren grupos de expertos para atender a pacientes con alta probabilidad de sufrir hemorragia obstétrica y así tener cada vez mejores resultados.

En la tabla No. 3 se observa que durante el mes de Octubre no se presento ningún caso de hemorragia obstétrica con un porcentaje del 100 %

Frecuencia Validos NO.

147

Porcentaje 100.0

Porcentaje valido 100.0

Porcentaje acumulado 100.0

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO (EHIE) Los trastornos hipertensivos son padecimientos que a nivel mundial causan un número elevado de defunciones maternas en las mujeres adolescentes (menores de 20 años). Es probable que el riesgo de morir por estas causas sea elevado, ya que las tasas de defunciones maternas en estos grupos puede ser hasta el triple 51

de la correspondiente a los 20 a 24 años. En México en 2004, la dirección general de información en salud de la secretaria de salud reporto 316 defunciones debidas a esta patología lo que corresponde al 29.5 % del total de defunciones.

52

En la tabla No. 4 se observa una frecuencia de 2 usuarios son esta complicación.

FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE PORCENTAJE VALIDO ACUMULADO VALIDO NO SI

145

TOTAL

2 147

98.6

98.6

98.6

1.4

1.4

100 .0

100 .0

100.0

INCONTINENCIA URINARIA. Las complicaciones traumáticas del segmento pélvico del tracto urinario son lesiones frecuentes en la obstetricia y ginecología debido a la relación intima de la arteria uterina, el cérvix, la porción superior de la vagina con el extremo distal del uréter y la vejiga .Durante el acto operatorio el uréter o la vejiga pueden ser lesionadas por ligadura, posesión o por pinzamiento y resulta difícil de terminar con esa actitud. La frecuencia de lesión accidental del uréter muchas veces origina la supresión asintomática en la función renal.

En la tabla No. 5 La complicación más frecuente fue la lesión vesical (incontinencia urinaria). En las primeras 72 hrs. del post-operatorio. representada por el 6.1% del total de la muestra.

FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE PORCENTAJE VALIDO ACUMULADO

VALIDOS NO SI TOTAL

138 9 147

93.9

93.9

93.9

6.1

6.1

100.0

100.0

100.0 53

54

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: ECLAMPSIA

Frecuencia Vรกlidos

NO SI Total

Porcentaje

Porcentaje

Porcentaje

vรกlido

acumulado

146

99.3

99.3

99.3

1

.7

.7

100.0

147

100.0

100.0

55

DX. PREOPERATORIO: SINDROME DE HELLP

Frecuencia Vรกlidos

NO SI Total

Porcentaje

Porcentaje

Porcentaje

vรกlido

acumulado

144

98.0

98.0

98.0

3

2.0

2.0

100.0

147

100.0

100.0

56

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: OTROS

Frecuencia Vรกlidos

Porcentaje

Porcentaje

Porcentaje

vรกlido

acumulado

NO

74

50.3

50.3

50.3

SI

72

49.0

49.0

99.3

10

1

.7

.7

100.0

147

100.0

100.0

Total

57

FRECUENCIA Y PORCENTAJE VARIABLE: INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA

Frecuencia Vรกlidos

NO

147

Porcentaje 100.0

Porcentaje

Porcentaje

vรกlido

acumulado

100.0

100.0

58

FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE LA VARIABLE: DEHISCENCIA DE HERIDA QUIRURGICA

Frecuencia Vรกlidos

NO

147

Porcentaje 100.0

Porcentaje

Porcentaje

vรกlido

acumulado

100.0

100.0

59

FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE LA VARIABLE: HEMORRAGIA OBSTETRICA.

Frecuencia Vรกlidos

NO

147

Porcentaje 100.0

Porcentaje

Porcentaje

vรกlido

acumulado

100.0

100.0

60

FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE LA VARIABLE: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO-

Frecuencia Vรกlidos

NO SI Total

Porcentaje

Porcentaje

Porcentaje

vรกlido

acumulado

145

98.6

98.6

98.6

2

1.4

1.4

100.0

147

100.0

100.0

61

FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE LA VARIABLE: COMPLICACIONES POSTQCAS OTROS

Frecuencia Vรกlidos

NO SI Total

Porcentaje

Porcentaje

Porcentaje

vรกlido

acumulado

138

93.9

93.9

93.9

9

6.1

6.1

100.0

147

100.0

100.0

62

6.- Análisis Descriptivo 6.1.- Esquema Causal de la Hipótesis Infección de herida quirúrgica

Dehiscencia de herida quirúrgica

Hemorragia Obstetrica

Otros (Incontinencia Urinaria)

COMPLICACIONES CESAREA.

Variables independientes directamenrelacionadas con la Dependiente.

Enfermedad hipertensiva del embarazo

63

7.- Exposición de Resultados.

7.1.- Primer Capítulo de Resultados.

Caracterización socio demográfica del grupo de estudio.

El estudio se realizó del 1° al 31 de octubre de 2011 en el área de GínecoObstetricia del Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”, con el objetivo de conocer las indicaciones más frecuentes para la operación cesárea. Se formó un universo de 147 usuarias post-operadas de cesárea con las siguientes características sociodemográficas: el 31.9% se encuentra en el grupo de 20 a 24 años; el 49.6% vive en unión libre; el 87% son amas de casa; y el 34.6% cuenta con secundaria completa. El 83% de las usuarias son católicas. La tabla de contingencia del grado de estudios y ocupación muestra que el 31.9% de las usuarias tienen secundaria completa y son amas de casa; el 58.5% cuenta con servicios de urbanización completos; y solamente el 0.7% consume bebidas alcohólicas.

En la figura 1, los indicadores de embarazos de alto riesgo fueron: menor de 16 y mayor de 35 años; sin embargo 98 de las 147 usuarias tenía la edad recomendada para el embarazo (entre 20 y 35 años). La edad materna es un factor importante a tener en cuenta para que se produzca algún tipo de morbilidad, sobre todo si se trata de una adolescente o añosa; el embarazo en la adolescencia tiene mayores riesgos que el que se desarrolla en la mujer adulta, no solo para la madre sino también para su producto de la gestación. De forma global hay mayor morbilidad materna en las adolescentes, durante el embarazo prevalece la anemia, la escasa ganancia de peso materno, la infección urinaria y los estados hipertensivos durante la gestación. El embarazo en mujeres añosas se asocia primordialmente a ciertas complicaciones preparto o transparto, y, que los riesgos que supone un embarazo en mujeres de edad avanzada, explica los beneficios que el control prenatal logran al minimizar estos riesgos. Sin embargo, el embarazo en mujeres de 35 años o mayores es más frecuente en la actualidad, debido a varias circunstancias que hacen postergar la maternidad, como la finalización de una carrera o de estudios superiores, la espera de una mejor situación emocional o laboral, la realización de ciertas metas, o por otro lado, la obtención de ciertos bienes materiales (55, 56). Todo esto, hace que en la mujer muchas veces se retrase la maternidad. Si bien el embarazo en madres mayores a partir de cierta edad, conlleva el beneficio de una mejor atención (mayor estabilidad laboral), madurez y responsabilidad por parte de los padres, muchas de estas pacientes acarrean una serie de patologías médicas que afectan contra la salud de la madre y del producto. (56, 57)

64

Fuente: tabla en anexo 1.

En un estudio mundial de la OMS, en el 2005, sobre salud materna y perinatal en América Latina, los indicadores de los embarazos de alto riesgo, fueron: edad menor a 16 o mayor a 35 años, con menos de 7 años de educación, primaparidad, antecedentes de cesárea, feto muerto o muerte neonatal, antecedentes de cirugías uterinas o del cuello uterino, antecedentes de fístula urinaria o ginecológica, o alguna condición médica diagnosticada antes del embarazo actual, como son: embarazo múltiple, hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia, metrorragias de la segunda mitad del embarazo, condiloma acuminado, VIH, sospecha de restricción de crecimiento intrauterino o presentación no adecuada a término.

De la misma forma, la Revista Chilena de Ginecología y Obstetricia núm. 6, establece que el embarazo adolescente se ha convertido en un problema de salud pública importante, debido a que básicamente son las condiciones socioculturales 65

las que han determinado un aumento considerable en su prevalencia, aconteciendo con mayor frecuencia en sectores socioeconómicos más disminuidos, aunque se presenta en todos los estratos económicos de la sociedad.

Existen estudios que evidencian diferencias significativas en la evolución del embarazo entre las pacientes menores de 16 años y las de 16 y más. Stain y Cols demostró que el riesgo obstétrico en las adolescentes mayores (entre 16 y 19 años) estaba asociado con factores sociales como pobreza más que con la simple edad materna. En contraste, en las pacientes menores de 16 años, los resultados obstétricos y perinatales son dependientes de la edad materna por sí misma (58, 59, 60) Algunos autores concluyen que las pacientes adolescentes embarazadas que reciben un adecuado control perinatal no presentarían mayor riesgo obstétrico que una embarazada adulta de similar nivel socioeconómico (61, 62) En cuanto a la variable Estado Civil, en la tabla de frecuencia 2, se observa que el mayor rango fue la Unión Libre con un porcentaje de 49.7%, Según el INEGI en México la unión libre ha venido aumentando desde los años 50, y tomó fuerza a partir de la década de los 60, cuando la población de solteros y divorciados que optaba por esta forma de convivencia alcanzó 8.4% de la población total. El matrimonio (y por extensión la unión consensual) es un fenómeno tan codificado socialmente, que por sí solo es un estatuto(63)que genera múltiples ámbitos de decisión e interacción(64), es decir, constituye una relación social que crea más relaciones sociales. Sin embargo, existen factores que predisponen el aumento de ésta condición, uno de ellos es la falta de educación sexual, ya que el embarazo en adolescentes ha aumentado en los últimos años, cuyo efecto se refleja en que se ven obligadas a desertar del sistema escolar, quedando con un nivel escolar muy bajo que no le permite acceder a un trabajo bien remunerado; todo esto desencadenan matrimonios apresurados faltos de compromiso que conllevan, a corto plazo, ruptura del mismo y una larga lista de repercusiones personales, sociales, económicas y sobre la salud de las hijos (65).

TABLA 2: FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE LA VARIABLE ESTADO CIVIL EN LAS USUARIAS EN ESTUDIO.

66

Frecuencia

Porcentaje

20

13.6

CASADA

54

36.7

UNION LIBRE

73

49.7

Total

147

100.0

Válidos SOLTERA

Fuente: figura 2 en anexos.

La Organización de las Naciones Unidas ha recomendado a México que examine la situación de la población adolescente con prioridad y le garantice el acceso a los servicios de salud sexual reproductiva y se preste atención a las necesidades de información de los adolescentes, incluso mediante la aplicación de programas que conduzcan a incrementar los conocimientos en la materia, a ejercer la sexualidad de forma responsable, pero sobretodo en donde se proteja y controle la sexualidad femenina, y así regir la fecundidad, al acotar la reproducción biológica a la pareja conyugal, y de esa manera confinarla al interior de la familia. Las fuertes regulaciones a que todavía se encuentra sometida la sexualidad femenina se explican por las implicaciones que tiene en la formación de las parejas y los hijos que nacen de ellas, así como en la definición de las relaciones de parentesco y la formación de las familias.(66)

TABLA 3: FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE LA VARIABLE OCUPACION EN LAS USUARIAS EN ESTUDIO.

67

Frecuencia

Porcentaje

128

87.1

EMPLEADA FEDERAL

3

2.0

EMPLEADA DOMESTICA

5

3.4

ESTUDIANTE

3

2.0

OTROS

8

5.4

Total

147

100.0

Válidos AMA DE CASA

Fuente: figura 3 en anexos.

Referente a la variable Ocupación, en la tabla de frecuencia 3, el (87.1%) se dedican a las labores del hogar, éste porcentaje tiene educación básica que sólo les permite tener una capacitación para la vida diaria. La falta de una ocupación fuera del hogar de la madre tanto en solteras como en casadas, se justifica por el embarazo y por la atención del recién nacido; sin embargo, esto implica mayor gasto que la familia no puede obtener, lo que se complica en el caso de las madres solteras, reduciendo la posibilidad de superación personal. (67)La falta de oportunidades, posterior al primer embarazo, pueden ser sobre aspectos como son el no continuar estudiando.

68

Fuente: tabla 4 en anexos.

En la figura 4 en relación a la variable Grado de Estudio, el 34.7% cuentan con secundaria completa, este predominio se explica por el desarrollo educacional que se ha alcanzado en el país. Algunos autores consideran que el embarazo y el parto alteran el desarrollo psicosocial normal de las mujeres en una edad temprana y que los conflictos escolares y familiares son inevitables, influyendo en su preparación técnico-profesional y una serie de desventajas sociales (bajos logros educacionales, deserción escolar, desempleo, mayor frecuencia de maltrato, etc.) por lo que ésta condición se ve reflejada en los porcentajes del presente estudio, ya que el 34.7% sólo alcanzaron un nivel secundaria, interrumpiendo sus estudios para dedicarse a la crianza de sus hijos, y sólo un 5.4% tiene un nivel profesional.

69

Se estima que en los países en desarrollo aproximadamente el 20% a 60% de los embarazos son no deseados, y que los adolescentes generalmente tienen escasa información sobre el correcto uso de medidas anticonceptivas y sobre la fertilidad.

Las pacientes adolescentes embarazadas sufren posteriormente problemas de tipo socioeconómicos, determinados por una menor educación, mayor dificultad para conseguir empleo, generalmente el abandono de su pareja y finalmente mayor pobreza en la población (13). En este último punto es interesante destacar que el nivel de escolaridad es inferior al de la población general, con elevados índices de deserción escolar pre y postgestacional.

En la tabla 5 de la variable Religión, el mayor rango se concentró en el catolicismo con el 83%, seguidas de cristianas 7.5%, otras religiones 5.4% y por último evangélicas 4.1%

TABLA 5: FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE LA VARIABLE RELIGION DE LAS USUARIAS EN ESTUDIO. Frecuencia

Porcentaje

122

83.0

CRISTIANA

11

7.5

EVANGELICA

6

4.1

OTROS

8

5.4

Total

147

100.0

Válidos CATOLICA

Fuente: figura 5 en anexos.

Hortensia Granillo Rodríguez, responsable de los temas de población indígena y religión del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) indicó que a nivel nacional el catolicismo predomina en un 82%, sin embargo, otras religiones y cultos han ido aumentando el número de seguidores. En su conferencia La religión en el censo de población y vivienda 2010, la especialista reveló que después del catolicismo, en términos porcentuales, se encuentran los testigos de Jehová, “no obstante debe considerarse toda la corriente evangélica pentecostal, que comprende centenares de iglesias” (68). Es por éste predominio al catolicismo a nivel nacional la razón por la que no se asocia a la Religión como un factor predisponente para la realización de la operación cesarea.

70

En cuanto a los Servicios de Urbanización, en la figura 6, se consideraron como servicios completos a los que cuentan con agua, luz y drenaje.

Fuente: tabla 6 en anexos.

Existen estados de la República Mexicana donde el nivel de marginación, subdesarrollo socioeconómico, bajo nivel de escolaridad e inaccesibilidad de los servicios de salud, determinan un perfil epidemiológico propios del rezago de las condiciones de salud, que incluye una elevada morbimortaldiad materno infantil.

Según el INEGI 2010, el Oaxaca hay 934 055 viviendas particulares, de las cuales: 649 059 disponen de agua entubada dentro o fuera de la vivienda, pero en el mismo terreno, lo que representa el 69.5% 661 454 tienen drenaje, lo que equivale al 70.8% 881 250 cuentan con energía eléctrica, esto es el 94.3% (68) 71

7.2.- Segundo Capítulo de Resultados.

Cerca de 100% de las mujeres casadas o en unión libre participan en las actividades domésticas; los hombres con la misma situación conyugal reportan una tasa de participación de 55%, que es la menor de todas las tasas registradas por los hombres. Las mujeres mantienen altos niveles de participación en las tareas del hogar, alrededor de 96%, independientemente del nivel de escolaridad.

Para los hombres la participación doméstica aumenta de 50.4 a 61.8% conforme se incrementa la escolaridad. Del total de mujeres dedicadas al trabajo extra doméstico aproximadamente el 19.8% son comerciantes, vendedoras y dependientas; 13.4% oficinistas; 13.2% artesanas y obreras; 11.4% se desempeñan como trabajadoras domésticas fuera de su hogar; y 10% laboran como empleadas en servicios. (69)

Fuente: Tabla 7 en Anexos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido como uno de sus objetivos: “Hacer progresar la acción de la salud y del bienestar de la madre y del niño y favorecer su actitud de vivir en armonía con un medio en plena transformación”; por consiguiente, los servicios de salud deben enfocarse en el control prenatal de manera integral. En el presente estudio se detectaron 145 72

pacientes derechohabientes del Seguro Popular, 1 afiliada al ISSSTE y 1 no contaba con servicios médicos, por lo que se le incorporó al Seguro Popular durante su estancia hospitalaria.

TABLA 8: FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE LA VARIABLE: SERVICIOS DE SALUD. Frecuencia Válidos

SEGURO POPULAR

Porcentaje 146

99.3

1

.7

147

100.0

ISSSTE Total

Fuente: Tabla 8 en anexos.

El Control prenatal se define como el “conjunto de acciones y actividades que se realizan en la mujer embarazada con el objetivo de lograr una buena salud materna, el desarrollo normal del feto y la obtención de un recién nacido en óptimas condiciones desde el punto de vista físico, mental y emocional”.

El control prenatal tiene los siguientes componentes: -

El análisis temprano y continuo del riesgo.

-

La promoción de la salud, detección temprana y protección específica.

-

Las intervenciones médicas y psicosociales

Con base en estos componentes se define una serie de objetivos generales que, a su vez, caracterizan a un buen control prenatal. Tales objetivos son: -

Identificación de factores de riesgo.

-

Diagnóstico de la edad gestacional.

73

-

Identificación de la condición y crecimiento fetal.

-

Identificación de la condición materna.

-

Educación materna y a su núcleo familiar en actividades de promoción y prevención.

TABLA 9: FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE LA VARIABLE: CONTROL PRENATAL. Frecuencia Válidos

NO

Porcentaje 2

1.4

SI

145

98.6

Total

147

100.0

Fuente: Figura 9 en Anexos.

En cuanto a los Antecedentes Heredo – Familiares, sabemos que la mayoría de las personas podemos reducir el riesgo de sufrir una enfermedad si seguimos una dieta saludable, hacemos suficiente ejercicio y evitamos las conductas nocivas.

Sin embargo por los antecedentes familiares es posible tener una gran influencia en el riesgo de sufrir de enfermedad cardíaca, accidente cerebro vascular, diabetes o cáncer. Los miembros de una familia comparten los genes, así como el ambiente, los hábitos y estilos de vida. Todas las personas pueden reconocer características específicas en su familia, por ejemplo el pelo rizado, los hoyuelos, la esbeltez o la habilidad atlética. El riesgo de contraer enfermedades como el asma, la diabetes, el cáncer y la enfermedad cardíaca también viene de familia.

Durante el siglo pasado y en consecuencia en nuestros días, la diabetes mellitus es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial, estadísticas bastante conservadoras establecen que más de 30 millones de personas en el planeta son diabéticas; en Europa esta cifra es superior a los 10 millones, de los cuales más de un millón pertenece a España.

74

En Latinoamérica y El Caribe se estima que 19 millones de personas padecen diabetes mellitus y según proyecciones, si no se introducen nuevas terapias y/o acciones preventivas, este número podría elevarse a 40 millones en 2025. Según algunos estudios los casos de diabetes siguen ascendiendo en todo el mundo, en el año de 1985 existían 30 millones de personas con diabetes, para el año de 1995 esta cifra ascendió a 135 millones y se calcula que para el año 2025 serán 300 millones aproximadamente. La Diabetes Mellitus al igual que la Hipertensión Arterial Sistémica, son un problema de salud pública que genera altos costos financieros y sociales por su alta prevalencia, su larga duración, su gran dependencia de la farmacoterapia múltiple y sus complicaciones con frecuencia de carácter letal.(70) Otro de los padecimientos que representan un problema de salud a nivel mundial es el cáncer, ya que se estima que en el 2030 fallecerán por esta causa 12 millones de personas en el mundo, Los países en desarrollo tienen el 80% de los casos de cáncer y 92% de las muertes por la misma causa. En México, cada 4 horas muere un niño por cáncer.120, 000 personas son diagnosticadas con Cáncer al año. Más de 70 mil mexicanos mueren al año a causa del cáncer 176 mexicanos mueren diariamente a causa del cáncer 7 mexicanos mueren cada hora a causa del cáncer. Cada 2 horas muere una mujer por cáncer de mama. El cáncer es la segunda causa de muerte infantil en México y también puede generar una discapacidad.

En nuestro estudio, se detectaron 44 casos de pacientes con antecedentes familiares de diabetes mellitus, 25 con hipertensión arterial y 6 con antecedente de cáncer.

75

Fuente: Tabla 10 en anexos.

76

Fuente: Tabla 11 en anexos.

En lo que respecta a los Antecedentes Personales Patológicos, éstos constituyen un elemento importante en la Historia Clínica, ya que por medio de ellos se conocen enfermedades previas al padecimiento actual y su posible relación con éste. En el estudio que se presenta, se encontraron 2 pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, no existió la hipertensión arterial como antecedente personal en ellas, 2 contaban con infección por el VIH y 13 cursaban con diferentes patologías.

77

TABLA 12: DE CONTINGENCIA ENTRE LAS VARIABLES ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION ARTERIAL.

ANT. PERSONALES PAT. HAS. NO ANT.

Total

NO

145

145

2

2

147

147

PERSONALES SI

PAT. DM2 Total

Fuente: Figura 12 en Anexos.

TABLA 13: DE CONTINGENCIA ENTRE LAS VARIABLES ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS VIH-OTROS

Antecedentes personales patol贸gicos: OTROS NO Ant.

NO

SI

Total

133

12

145

1

1

2

134

13

147

Personales pat. VIH Total

SI

Fuente: Figura 13 en Anexos.

78

Para analizar las indicaciones preoperatorias, se realizaron tablas de contingencia, en las cuales se asociaron las indicaciones relacionadas entre sí, siendo la primera el Riesgo de pérdida de bienestar fetal y sufrimiento fetal. Este el fundamento de una intervención para finalizar un embarazo o parto y está basado tanto en situaciones clínicas graves (desprendimiento de placenta, prolapso de cordón etc.) como en alteraciones de las distintas pruebas que se empleen, en cada momento, para el control del bienestar fetal. Es el que expresa las dudas sobre la pérdida de la homeostasis fetal. Sin embargo el sufrimiento fetal denota una disminución en el aporte de oxigeno que el producto recibe durante el trabajo de parto y el parto mismo, llegando a ocasionar lesiones cerebrales o incluso la muerte.

TABLA 14: DE CONTINGENCIA ENTRE LAS VARIABLES: INDICACION RIESGO DE PERDIDA DE BIENESTAR FETAL - SUFRIMIENTO FETAL.

Sufrimiento fetal NO Riesgo de Pérdida de NO

SI

Total

111

2

113

33

1

34

144

3

147

Bienestar Fetal.

SI Total

Fuente: Figura 14 en Anexos.

79

La Hipertensión inducida por el embarazo y preeclampsia. Es un síndrome específico hipertensivo de la mujer embarazada que desaparece después del parto o tras la primera semana de puerperio. Normalmente la preeclampsia incluye además de hipertensión arterial, proteinuria y edemas. Aparece después de la 20 semana; existe un cuadro parecido precoz (antes semana 20) que puede deberse a una mola vesicular. Si la preeclampsia de agrava puede desembocar en eclampsia: cuadro clínico caracterizado por convulsiones y coma. La preeclampsia y la eclampsia esenciales son características de primigestas, sobre todo si son menores de 20 años. En las pacientes de más edad, la mayor incidencia se da en mujeres mayores de 35 años. Se encontraron en la investigación 16 casos con presencia de Preeclampsia y 19 que cursaban con enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.

80

Fuente: Tabla 15 en Anexos.

En cuanto a la Eclampsia, ésta es una de las principales causas de morbi – mortalidad perinatal. Su origen es desconocido y se han emitido teorías y diversos factores para explicarla pero aún no han sido científicamente comprobados. Se caracteriza por la hipertensión arterial aguda, edema, proteinuria, convulsiones y en casos severos llega al estado de coma, el síndrome de Hellp además de lo anterior provoca plaquetopenia, disfunción hepática y hemólisis, ambos trastornos son propios del embarazo. Los hallazgos encontrados en la investigación se explican en la tabla 16.

TABLA 16: DE CONTINGENCIA ENTRE LAS VARIABLES: INDICACION ECLAMPSIA - SINDROME DE HELLP

INDICACION PREOPERATORIA: SINDROME DE HELLP NO INDICACION

NO

SI

Total

143

3

146

1

0

1

144

3

147

PREOP: ECLAMPSIA

SI

Total

Fuente: Figura 16 en Anexos.

La Desproporción cefalopélvica es una condición de origen materno, fetal o mixto, dependiente de la relación existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolución del parto por vía vaginal. Su diagnóstico es determinante, dado que indica la realización de un parto por cesárea. Esta situación ocurre en las siguientes circunstancias: 81

• •

Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal, con buena actitud Pelvis normal y feto grande, anómalo (gigantismo o hidrocefalia) o con mala actitud • Pelvis y feto normales con relaciones feto pélvicas ajustadas, después de una prueba de trabajo de parto infructuosa La cesárea previa es una conducta que se toma para evitar los posibles riesgos asociados a la operación cesárea, sin embargo el concepto clásico de "una vez cesárea, siempre cesárea" ha prevalecido en el ámbito médico por lo que esta condición representa una de las principales indicaciones de esta operación.

Existen contraindicaciones absolutas para que se lleve a cabo el parto vaginal en pacientes con cesárea previa tales como: incisión clásica o corporal uterina, dehiscencia de cicatriz uterina previa, y las llamadas contraindicaciones relativas que incluye sufrimiento fetal, falta de progreso en el trabajo de parto, retardo en el crecimiento intrauterino, productos pretérmino, macrosomía fetal, embarazo múltiple, desconocimiento del sitio de incisión uterina previa entre otras.

En las indicaciones preoperatorias del estudio realizado, se encontraron 15 casos con cesarea previa y 21 diagnósticos de desproporción cefalopélvica.

82

Fuente: Tabla 17 en Anexos.

En las dos últimas indicaciones preoperatorias y con menos frecuencia está el Oligohidramnios, que es un término médico que significa poco líquido amniótico.

Afecta a menos del 10% de los embarazos, y aunque es más común que se desarrolle en el último trimestre, puede aparecer en cualquier nivel del embarazo.

Las causas son aún desconocidas, pudiendo ocurrir en mujeres sin ningún factor de riesgo durante su embarazo. Es un trastorno que se diagnostica durante un ultrasonido (revelando un índice de líquido amniótico menor de 5 cm³). Dentro de los otros diagnósticos aunados a los diez anteriores se encuentran agrupados: corioamnioítis, trabajo de parto prolongado, ruptura prematura de membranas, paridad satisfecha, síndrome antifosfolípidos, producto macrosómico, desprendimiento prematuro de placenta, presentación pélvica, periodo intergenésico corto, cesarea iterativa y placenta previa.

83

TABLA 18: DE CONTINGENCIA ENTRE LAS INDICACIONES DE OLIGOHIDRAMNIOS Y OTROS DIAGNOSTICOS.

INDICACION: OTROS DIAGNOSTICOS NO INDICACION PREOP: NO

SI

10

Total

63

63

1

127

11

9

0

20

74

72

1

147

OLIGOHIDRAMNIOS. SI Total

8.- Conclusiones.

La cesárea fue una intervención temida en el pasado por la elevada morbimortalidad materna, pero hoy en día, gracias a los avances de la ciencia médica, 84

es una operación cada vez más segura y es probable que en un futuro no muy lejano supere en frecuencia al parto vaginal como forma de terminación del embarazo. La cesárea siempre ha sido y será controversial, pero a pesar de esto es cada día más frecuente debido a múltiples factores como: mejor conocimiento de la fisiopatología de la embarazada, papel fisiológico que cumple la placenta, estudio del neonato, del desarrollo fetal in útero, del sufrimiento fetal, de la madurez placentaria y del papel del líquido amniótico en el medio ambiente fetal.

Todo esto, aunado a las nuevas técnicas de observación e investigación fetal aportados por la ecosonografía, el Doppler, los adelantos de la anestesiología y la antibioticoterapia, mejor entrenamiento quirúrgico al nivel de postgrado, menos entrenamiento en la atención vaginal de casos complicados, como sucede en la presentación podálica, hacen que los especialistas jóvenes estén más motivados a practicar una cesárea.

No es descartable el temor ante las demandas judiciales que se presentan cuando hay un recién nacido deprimido producto de un trabajo de parto prolongado y laborioso o con secuelas de una aplicación de fórceps cuando se ha podido practicar una cesárea para evitar estos problemas. También es importante tener en cuenta la opinión y el sentir de la embarazada. En el pasado la mujer ocupaba un papel pasivo en la sociedad, estaba dedicada a su hogar y sin aspiraciones profesionales. El matrimonio y el embarazo ocurrían cuando todavía era joven, edad en la que existe menos miedo al dolor, menos preocupaciones a lo desconocido, etc. En contraste con esto, la mujer moderna tiene metas profesionales, contrae matrimonio en edades avanzadas de su vida fértil y busca descendencia en una edad ya madura. Esta mujer tiene más miedo al parto, suele tener más complicaciones obstétricas y médicas que hacen más frecuente la cesárea y no es raro ver cómo582la paciente solicita que el nacimiento se haga por cesárea de una manera electiva, sin que haya una indicación obstétrica o médica distinta su deseo de que el bebé nazca por esa vía. Por otra parte no se debe dejar de mencionar quela cesárea tiene más complicaciones que un parto vaginal fácil, a un costo mayor; así como también recordar que hay muchas complicaciones del neonato que se pueden incrementar por la cesárea. En todo caso, queda mucha materia por discutir y habrá que llegar a conclusiones con el transcurrir del tiempo para poder evaluar en el futuro cuál es la mejor forma de resolver un embarazo en beneficio del binomio materno-fetal. En el presente estudio, se llegó a la conclusión de que las indicaciones preoperatorias para una cesárea son las mismas en los países en vías de desarrollo, en donde las usuarias tienen casi el mismo estilo de vida, la mayoría de las que forman la muestra venían de un medio rural, sin embargo solo una carecía de servicios médicos y a la que se le incorporó al seguro popular durante su estancia hospitalaria. Diferimos en las complicaciones, ya que las encontradas en la investigación no concuerdan 85

con las más comunes que serían la hemorragia obstétrica, la infección y dehiscencia de la herida quirúrgicas. Solo 6 Usuarias presentaron incontinencia urinaria posterior a la cirugía lo cual es atribuible al sondeo vesical previo a ésta, puesto que no refirieron sintomatología que indicara que fuera por un mal corte o pinzamiento durante la intervención. En cuanto a los estados de morbilidad las patologías propias del embarazo que prevalecieron aun después del parto si forman parte de las estadísticas publicadas por distintos investigadores.

86

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89

10.- ANEXOS. TABLA 1: FRECUENCIA Y PORCENTAJES DE LA VARIABLE EDAD. Frecuencia Vรกlidos

Porcentaje

15 - 19

29

19.7

20 - 24

47

32.0

25 - 29

29

19.7

30 - 34

22

15.0

35 - 39

18

12.2

40 - 44

2

1.4

147

100.0

Total

90

TABLA 4: FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE LA VARIABLE GRADO DE ESTUDIO DE LAS USUARIAS. Frecuencia Vรกlidos

ANALFABETA

Porcentaje 3

2.0

ALFABETA

10

6.8

PRIMARIA

39

26.5

SECUNDARIA

51

34.7

BACHILLERATO

36

24.5

PROFESIONAL

8

5.4

147

100.0

Total

91

TABLA 6: FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE LA VARIABLE SERVICIOS DE URBANIZACION EN LAS USUARIAS EN ESTUDIO. Frecuencia Vรกlidos

Porcentaje

COMPLETOS

86

58.5

INCOMPLETOS

61

41.5

147

100.0

Total

92

TABLA 7: DE CONTINGENCIA ENTRE LAS VARIABLES OCUPACION-GRADO DE ESTUDIO

GDO_EST ANALFA BETA OCU AMA DE CASA PACI ON EMPLEADA FEDERAL

Total

Total

ALFABE PRIMARI SECUND BACHILL PROFES TA A ARIA ERATO IONAL

1

10

34

47

31

5

128

0

0

0

0

1

2

3

EMPLEADA DOMESTICA

0

0

4

0

1

0

5

ESTUDIANTE

0

0

0

1

2

0

3

OTROS

2

0

1

3

1

1

8

3

10

39

51

36

8

147

93

94

TABLA 10: DE CONTINGENCIA ENTRE LAS VARIABLES ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA.

AHF_HAS NO AHF_DM

Total

SI

Total

NO

92

11

103

SI

30

14

44

122

25

147

95

TABLA 11: DE CONTINGENCIA ENTRE LAS VARIABLES ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES CANCER-OTROS.

AHF_OTROS NO AHF_CA

NO SI

Total

SI

Total

137

4

141

6

0

6

143

4

147

96

97

TABLA 15: DE CONTINGENCIA ENTRE LAS VARIABLES: INDICACION ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO-PREECLAMPSIA.

INDICACION PREOPERATORIA: PREECLAMPSIA. NO

SI

Total

INDICACION NO PREOP. ENF. HIPERTENSIVA DEL SI EMBARAZO.

116

12

128

15

4

19

Total

131

16

147

98

TABLA 17: DE CONTINGENCIA ENTRE LAS VARIABLES: INDICACION CESAREA PREVIA DESPROPORCION CEFALOPELVICA

INDICACION PREOP. DESPROPORCION CEFALOPELVICA. NO INDICACION PREOP. CESAREA PREVIA. Total

SI

Total

NO

116

16

132

SI

10

5

15

126

21

147

99

100

101

102

UNIVERSIDAD AUTONOMA “BENITO JUAREZ” DE OAXACA. 103

FACULTAD DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

ENCUESTA DESTINADA A LA OBTENCION DE DATOS PARA LA TESIS: “FACTORES QUE DETERMINAN LA OPERACIÓN CESAREA EN EL HOSPITAL GENERAL “DR. AURELIO VALDIVIESO” EN EL MES DE OCTUBRE DE 2011.”

NOMBRE DE LA USUARIA: ___________________________________________ EDAD: __________________________ESTADO CIVIL: ____________________ ESCOLARIDAD: __________________OCUPACION:______________________ PESO: __________________________TALLA: ___________________________ ¿CUENTA CON LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION? ___________ LUGAR DE RESIDENCIA: ____________________________________________ MUNICIPIO: _______________________________________________________ ALCOHOLISMO: __________________TABAQUISMO: _____________________ RELIGION: ________________________________________________________ SERVICIOS DE SALUD: _____________________________________________ ¿LLEVÓ CONTROL PRENATAL? ______________________________________ ¿A CUANTAS CONSULTAS MÉDICAS ACUDIO? _________________________ ESTADO FISICO ACTUAL: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES: __________________________________________________________________

104

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ INDICACION PREOPERATORIA: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ SEMANAS DE GESTACIÓN CUMPLIDAS: _______________________________ NÚMERO DE GESTAS: _____________________PARAS: __________________ CESÁREAS: _____________________________ABORTOS: ________________ SIGNOS VITALES PREVIOS A LA CIRUGÍA: TEMPERATURA: _________FRECUENCIA CARDÍACA: ____________________ FRECUENCIA RESPIRATORIA: ____________PRESIÓN ARTERIAL: _________ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO APLICADO ANTES Y DESPUÉS DE LA CIRUGÍA:__________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ COMPLICACION QUE PRESENTA: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ PESO DEL RECIÉN NACIDO: __________________ TALLA: ________________ VALORACIÓN DE APGAR: ____________________ SEXO: _________________

Base de Datos.

Abreviaturas: EDO_CIVIL: Estado Civil 105

GDO –EST.: Grado de Estudio.

SERV_URB: Servicios de urbanización.

AHF_DM: Antecedentes heredofamiliares diabetes mellitus AHF_HAS: Antecedentes heredofamiliares hipertensión arterial sistémica.

AHF_CA: Antecedentes heredofamiliares con cáncer.

AHF_OTROS: Antecedentes heredofamiliares otros.

APP_DM: Antecedentes personales patológicos diabetes mellitus.

APP_HAS: antecedentes personales patológicos hipertensión arterial sistémica.

APP_VIH: Antecedentes personales patológicos VIH. APP_OTROS: Antecedentes personales patológicos otros.

SERV_SALUD: Servicios de salud.

SDG: semanas de gestación EF_CONC: Estado físico actual: conciente EF_ORIENT: Estado físico actual: orientada.

EF_HIDRAT: Estado físico actual: hidratada EF_PALIDEZ: Estado físico actual: palidez de piel.

EF_EDEMA: Estado físico actual: edema EF_OTROS: Estado físico actual: otros.

PRESIÓN_SIST: presión sistólica.

PRESIÓN_DIAST: Presión diastólica.

FREC_CARD: Frecuencia cardiaca.

FREC_RESP: Frecuencia respiratoria.

VARIABLES

CODIGOS

106

NUMERO DE EXPEDIENTE

POR NUMERO PROGRESIVO

EDAD

Aﾃ前S CUMPLIDOS

ESTADO CIVIL:

SOLTERA

1

CASADA

2

UNION LIBRE

3

DIVORCIADA

4

VIUDA

5

OCUPACION:

AMA DE CASA

1

EMPLEADA FEDERAL

2

EMPLEADA DOMESTICA

3

ESTUDIANTE

4

107

OTROS

5

GRADO DE ESTUDIO:

ANALFABETA

1

ALFABETA

2

PRIMARIA

3

SECUNDARIA

4

TEMP: Temperatura.

TX_FARM_PROF: Tratamiento farmacológico profiláctico.

TX_FARM_ANALG: Tratamiento farmacológico analgésicos.

TX_FARM_ANTIB: tratamiento farmacológico antibióticos.

TX_FARM_ANTIHIP: Tratamiento farmacológico ant hipertensivos.

TX_FARM_OTROS: Tratamiento farmacológico otros.

SEXO_R_N_: Sexo del recién nacido.

C_P_INF_HXQCA: Complicación postoperatoria: infección de herida quirúrgica.

C_P_DEH_HXQCA: Complicación postoperatoria: dehiscencia de herida Quirúrgica.

C_P_HEM_OBST: Complicación postoperatoria: hemorragia obstétrica.

C_P_EHIE: Complicación postoperatoria: enfermedad hipertensiva inducida por el Embarazo.

108

C_P_OTROS: Complicaci贸n postoperatoria: otros.

109

CODIGOS:

VARIABLES

BACHILLETARO

5

PROFESIONAL

6

SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION:

COMPLETOS

1

INCOMPLETOS

2

ALCOHOLISMO:

NO

0

SI

1

TABAQUISMO:

NO

0

SI

1

RELIGION:

110

CATOLICA

1

CRISTIANA

2

EVANGELICA

3

OTRAS

4

PESO

EN KILOS

TALLA

EN METROS.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

DIABETES MELLITUS (DM)

NO = 0

S

NO = 0

S

CANCER (CA)

NO = 0

S

OTROS

NO = 0

S

NEGADOS

NO = 0

S

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA (HAS)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

111

DIABETES MELLITUS (DM)

NO = 0

S

NO = 0

S

NO = 0

S

OTROS

NO = 0

S

NEGADOS

NO = 0

S

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA (HAS)

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

SERVICIOS DE SALUD

NINGUNO

0

SEGURO POPULAR

1

IMSS

2

ISSSTE

3

OTROS

4

VARIABLES

CODIGOS

112

PALIDEZ

NO = 0

SI = 1

EDEMA

NO = 0

SI = 1

OTROS

NO = 0

SI = 1

PROFILACTICO (PROF)

NO = 0

SI = 1

ANALGESICO (ANALG)

NO = 0

SI = 1

ANTIBIOTICO (ANTIB)

NO = 0

SI = 1

ANTIHIPERTENSIVO (ANTIHIP)

NO = 0

SI = 1

OTROS

NO = 0

SI = 1

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (TX_FARM)

SEXO RECIEN NACIDO (R_N)

FEMENINO

1

MASCULINO

2

COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS (COMP_P) INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA (INF_HXQCA) 113

DEHISCENCIA DE HERIDA QUIRURGICA (DEH_HXQCA) HEMORRAGIA OBSTETRICA (HEM_OBST) ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (EHIE)

OTROS

NO = 0

SI = 1

NO = 0

SI = 1

NO = 0

SI = 1

NO = 0

SI = 1

NO = 0

SI = 1

114

EDO_CIVIL

OCUPACION

GDO_EST

RESID_ACT

SERV_URB

ALCOHOLISMO

TABAQUISMO

RELIGION

PESO

TALLA

AHF_CA

APP_DM

APP_HAS

APP_VIH

APP_OTROS

CONTROL_PRENATAL

No_VISITAS

AHF_HAS

AHF_OTROS

SERV_SALUD

AHF_DM

FECHA_INGRESO

EGRESO

MPIO

1

2

5

1

1

2

0

0

1

73

1.66

0

0

0

0

0

0

0

0

02-10-11

05-10-11

1

1

10

1

30

3

1

2

2

2

2

0

0

1

71.4

1.6

0

0

0

0

0

0

0

0

02-10-11

03-10-11

1

1

8

0

3

MPH

21

3

1

4

3

3

1

0

0

1

78.6

1.55

0

0

0

0

0

0

0

0

02-10-11

04-10-11

1

1

5

0

4

RMR

22

2

1

4

4

1

1

0

0

2

72.3

1.58

0

0

0

0

0

0

0

0

02-10-11

05-10-11

1

1

5

0

5

RECF

19

3

1

4

5

4

1

0

0

1

79

1.61

0

0

0

1

0

0

0

0

02-10-11

05-10-11

1

1

9

0

6

MSJ

24

3

1

4

6

4

2

0

0

1

51

1.52

0

0

0

0

0

0

0

1

02-10-11

05-10-11

1

1

4

0

7

LEVA

35

2

1

6

7

5

1

0

0

1

76

1.72

1

1

0

0

0

0

0

1

03-10-11

05-10-11

1

1

9

0

8

SPC

17

1

1

3

8

6

2

0

0

1

54

1.55

0

0

0

0

0

0

0

0

03-10-11

05-10-11

1

1

8

1

9

SYSS

15

3

1

4

9

4

1

0

0

1

72.2

1.6

1

0

0

0

0

0

0

0

03-10-11

08-10-11

1

1

4

1

10

MRH

24

2

1

4

10

7

2

0

0

4

63

1.61

1

1

0

0

0

0

0

0

04-10-11

06-10-11

1

1

3

1

11

JLC

38

2

1

3

8

6

1

0

0

1

57.1

1.58

0

0

0

0

0

0

0

0

04-10-11

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1

1

7

1

12

BMC

42

2

1

3

8

6

2

0

0

1

69

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0

0

0

0

0

0

0

04-10-11

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1

1

2

1

13

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1

1

4

6

4

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0

0

1

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1

0

0

0

0

0

0

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1

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14

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39

1

3

3

11

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0

0

1

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0

0

0

1

0

0

0

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1

4

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15

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19

3

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5

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0

0

1

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0

0

0

0

0

0

0

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16

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3

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0

0

4

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0

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09-10-11

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17

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1

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0

0

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08-10-11

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1

5

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18

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1

3

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1

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0

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0

1

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08-10-11

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4

1

19

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1

5

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0

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2

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0

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08-10-11

1

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20

MSM

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2

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0

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17-10-11

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21

BLL

20

3

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0

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0

0

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22

EICZ

29

2

1

6

6

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0

0

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0

0

0

0

0

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1

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11-10-11

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1

12

0

23

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25

2

1

4

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2

0

0

1

92.5

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0

0

0

0

0

07-10-11

08-10-11

1

1

7

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24

IMA

25

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16

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0

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0

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13-10-11

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25

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26

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0

0

0

0

0

0

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10-10-11

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1

7

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26

SAC

22

3

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5

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0

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4

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27

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27

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4

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0

0

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0

0

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0

0

0

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12-10-11

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9

0

28

MJLH

30

3

1

3

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1

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0

0

0

0

0

0

0

09-10-11

10-10-11

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6

0

29

MAI

25

2

1

5

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13

2

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55

1.44

0

0

0

0

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09-10-11

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30

MLP

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31

ASC

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1

3

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0

0

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32

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1

2

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0

0

2

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0

0

0

0

0

0

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33

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3

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0

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34

SVG

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0

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0

0

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0

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6

6

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0

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1

10

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37

JCG

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3

1

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23

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0

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38

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3

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0

1

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11-10-11

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0

39

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1

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41

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42

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0

0

0

0

0

0

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13-10-11

1

1

6

0

115

DX_PREOP_RPBF

EDAD 22

MACR

NONBRE JAM

2

No_EXP 1

44

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31

1

1

3

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0

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46

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47

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14-10-11

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49

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2

1

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0

0

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15-10-11

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2

1

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0

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1

1

5

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2

0

0

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0

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0

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3

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0

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1

1

3

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0

0

0

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16-10-11

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62

RTV

33

3

1

3

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0

0

0

0

0

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17-10-11

1

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0

0

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0

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64

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3

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0

0

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0

0

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0

0

0

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18-10-11

1

1

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3

5

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0

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62

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0

0

0

0

0

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0

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17-10-11

1

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LMM

23

2

1

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0

0

0

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0

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18-10-11

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1

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2

1

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2

2

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0

0

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1.6

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0

0

0

0

0

0

0

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17-10-11

1

1

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68

VOR

21

2

1

5

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0

0

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0

0

0

0

0

0

0

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18-10-11

1

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3

1

4

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2

0

0

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51

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1

0

0

0

0

0

0

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17-10-11

1

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0

70

MIMH

15

3

1

4

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0

0

3

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0

0

0

0

0

0

0

0

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17-10-11

1

1

3

0

71

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22

3

1

4

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0

0

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0

0

0

0

0

0

0

0

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17-10-11

1

1

4

0

72

CRM

33

3

1

3

53

1

2

0

0

1

69.5

1.51

0

0

0

0

0

0

0

0

15-10-11

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1

8

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73

VHGR

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1

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6

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0

0

1

59

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0

0

0

0

0

0

0

16-10-11

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1

1

7

0

74

AQC

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3

1

3

6

4

1

0

0

1

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1.6

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0

0

0

0

0

0

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16-10-11

18-10-11

1

1

8

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75

YRMD

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3

1

3

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2

0

0

2

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1.49

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0

0

0

0

0

16-10-11

19-10-11

1

1

8

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76

CNRP

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3

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1

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0

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0

0

0

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20-10-11

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77

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5

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0

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1

7

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78

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VSP

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0

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19-10-11

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3

3

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0

0

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21-10-11

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81

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4

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0

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0

0

0

0

0

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20-10-11

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1

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82

MGG

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4

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76

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20-10-11

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83

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0

0

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20-10-11

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84

AMG

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20-10-11

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21-10-11

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88

DCS

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3

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76

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21-10-11

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21-10-11

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21-10-11

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BCC

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MPH

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25-10-11

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EVC

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27-10-11

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RMP

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LGR

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4

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0

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93

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0

0

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0

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23-10-11

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0

0

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109

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0

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0

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24-10-11

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1

6

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110

RYL

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2

1

2

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1.45

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24-10-11

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24-10-11

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SPJ

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4

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120

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122

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123

ENG

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5

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124

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2

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0

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0

0

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26-10-11

1

1

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2

4

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1

0

0

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1.6

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0

0

0

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24-10-11

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126

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2

1

5

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0

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24-10-11

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127

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2

0

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0

0

0

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27-10-11

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1

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128

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1

0

0

2

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1.5

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0

0

0

0

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26-10-11

1

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129

EGR

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3

1

4

5

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0

0

1

86

1.53

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0

0

0

0

0

0

0

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130

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1

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0

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0

0

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0

0

0

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131

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0

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0

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0

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27-10-11

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1

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132

EGP

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1

4

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2

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0

1

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1.42

0

1

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0

0

0

0

0

25-10-11

26-10-11

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1

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1

133

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35

2

1

2

23

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1

0

0

1

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1.6

0

0

0

0

0

0

0

0

25-10-11

26-10-11

1

1

8

0

134

MMAR

22

2

1

3

66

34

2

0

0

1

49.6

1.46

0

0

0

0

0

0

0

0

25-10-11

27-10-11

1

1

6

0

135

LJLC

25

2

2

6

21

17

2

0

0

1

64

1.45

1

0

0

0

0

0

0

0

25-10-11

27-10-11

1

1

6

1

136

JML

20

3

1

5

13

10

2

0

0

1

67

1.58

1

1

0

0

0

0

0

0

25-10-11

27-10-11

1

1

6

0

137

MOA

21

1

1

5

42

19

2

0

0

1

79

1.6

0

0

0

0

0

0

0

0

26-10-11

30-10-11

1

1

7

0

138

OSP

26

2

1

2

10

7

1

0

0

1

80

1.57

1

0

0

1

0

0

0

0

26-10-11

31-10-11

1

1

6

0

139

GSL

27

2

1

4

8

6

1

0

0

1

80

1.6

1

0

0

0

0

0

0

1

26-10-11

28-10-11

1

1

8

0

140

ISC

25

3

3

5

6

4

1

0

0

1

69

1.34

1

0

0

0

0

0

0

0

27-10-11

29-10-11

1

1

6

0

141

AGRH

22

2

1

5

6

4

1

0

0

1

54

1.43

1

0

0

0

0

0

0

0

27-10-11

30-10-11

1

1

7

0

142

ESCM

26

3

1

4

13

10

1

0

0

1

68

1.58

0

0

0

0

0

0

0

0

27-10-11

29-10-11

1

1

4

0

143

LSG

27

2

1

4

14

11

1

0

0

1

72

1.55

0

0

0

0

0

0

0

0

27-10-11

30-10-11

1

1

7

0

144

MSG

22

2

1

4

21

17

1

0

0

1

63.9

1.56

0

0

0

0

0

0

0

0

27-10-11

29-10-11

1

1

9

0

145

TJGP

18

2

1

3

19

15

1

0

0

1

62

1.51

1

0

0

0

0

0

0

0

27-10-11

29-10-11

1

1

7

0

146

EHH

22

3

1

3

43

29

2

0

0

1

52.5

1.43

0

0

0

0

0

0

0

0

28-10-11

30-10-11

1

1

5

0

147

CGM

33

3

1

4

6

4

1

0

0

1

69.5

1.52

1

0

0

0

0

0

0

0

28-10-11

28-10-11

1

1

7

0

117

118

119

120