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TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN AL SERVICIO DE LA TRAUMATOLOGÍA Y REHABILITACIÓN

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e dición nº 3 - noviembre/diciembre de 2011

Dado lo exigente y popular de este deporte se entiende que la mayor incidencia de lesiones deportivas son atribuibles a la práctica del fútbol.

Traumatologia del Deporte Entrevista al Presidente XLVII Congreso de Traumatología de Chile, y próximo Presidente de SCHOT 2012. Dr Mauricio Guarda Marín

Lesiones frecuentes en el fútbol Dr. Alex Vaisman Burucker

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Entrevista al Profesor Pontificia UC y Traumatólogo del plantel de honor de fútbol del Club Deportivo UC Dr. Cristián Fontboté Riesco

Lesión del Ligamento Cruzado Anterior de la rodilla Dr. Cristián Andrés Blanco Moreno


NUESTROS SERVICIOS Comunicaciones Corporativas Análisis estratégico comunicacional Elaboración de planes estratégicos Gestión de Medios Implementación de planes de prensa Entrenamiento de ejecutivos en comunicación Relaciones públicas con medios Gestión de Riesgos y Crisis Diagnostico de vulnerabilidad Gestión estratégica de crisis Entrenamiento de voceros ante crisis Relaciones institucionalidad Pública Estrategias de estrechamiento de vínculos con líderes y autoridades Posicionamiento corporativo proactivo con organismos públicos Comunicaciones Internas Análisis clima organizacional interno Producción de medios internos Capacitación en cultura de servicio Citizenship management Diagnóstico de escenarios Relaciones públicas con comunidad

Av. 11 Septiembre 1881, Ofic. 1515, Providencia, Santiago - Chile.

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Construir y proteger una identidad y un buen prestigio es un elemento clave no sólo para mejorar los resultados, sino también para asegurar una fluida operación tanto de empresas como de profesionales independientes. Hoy, cuando a los ejecutivos se les exige tener una alta capacidad de liderazgo, el manejo efectivo de las comunicaciones externas e internas es una habilidad clave para la gestión exitosa. Tenemos una sólida experiencia en los sectores relacionados con la producción de alimentos, el ámbito sanitario, las relaciones con organismos reguladores, y las relaciones con la comunidad, entre otros.


editorial

editorial

Desde que iniciamos la revista Bone & Joint nuestro objetivo ha sido desarrollar un espacio para el debate y la difusión de conocimientos y experiencias dentro del mundo de la traumatología y Ortopedia en nuestro país. Nuestra intención no es centrarnos únicamente en la ciencia pura, tal como bien lo hacen los numerosos Journals de la especialidad, sino fundamentalmente compartir las numerosas y muy valiosas experiencias empíricas que han acumulado prestigiosos especialistas. Precisamente por eso la evaluación de los profesionales que la reciben ha sido tremendamente positiva, reconociendo que Bone & Joint es un medio ameno, y que presenta temas interesantes en forma clara y eminentemente práctica, y que llega en forma efectiva a cerca del 90% de los profesionales de todas las regiones del país. La presente Edición tiene como tema central la Traumatología del Deporte, y las sólidas colaboraciones de profesionales de reconocida experticia y trayectoria, tales como el Dr. Alex Vaisman Burucker, el Dr. Cristián Fontboté Riesco, y el Dr. Cristián Blanco Moreno, la convierten en una Edición realmente de peso. Más peso aún le agrega la entrevista al Presidente del XLVII Congreso de Traumatología de Chile, Dr. Mauricio Guarda Marín, quien plantea sus potentes motivaciones, énfasis y desafíos para su próxima gestión como Presidente de la SCHOT 2012. Esperamos que esta publicación sea de interés para todos los Traumatólogos(as) del país, y tomando las palabras del propio Dr. Guarda Marín, esperamos que profesionales y especialistas de todas las regiones puedan animarse y aprovechar este espacio de comunicación en el futuro, para compartir sus experiencias y llegar todos sus colegas en Chile. La siguiente Edición será en Marzo del próximo año, por lo que aprovechamos también la oportunidad para desearles a todos, los mejores deseos de éxito y fraternidad en estas fiestas de fin de año que se aproximan.

Próxima edición

Traumatología de columna

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sumario

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Lesiones frecuentes en el fútbol Dr. Alex Vaisman Burucker Entrevista al Profesor Pontificia UC y Traumatólogo del plantel de honor de fútbol del Club Deportivo UC Dr. Cristián Fontboté Riesco Sitios Web recomendados Lesión del Ligamento Cruzado Anterior de la rodilla Dr Cristián Andrés Blanco Moreno Asesor Técnico – Científico Dr. Carlos Saavedra Valdivia Editora Marisol Fiedler O. mfiedler@keycomunicaciones.com

sumario

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SUMARIO Entrevista al Presidente XLVII Congreso de Traumatología de Chile, y próximo Presidente de SCHOT 2012. Dr Mauricio Guarda Marín

Área Comercial José Ignacio Gómez jigomez@keycomunicaciones.com Diseño Arte & Forma – Diseño integral Marketing y Ventas Paola Gómez E. Key Comunicaciones Av. 11 de Septiembre 1881, Of 1515 www.keycomunicaciones.com Aportes de Artículos Técnicos La Revista Bone & Joint – Chile está abierta a todas las colaboraciones de artículos técnicos escritos por profesionales nacionales o extranjeros, y que signifiquen el relato responsable de conocimientos teóricos o de experiencias empíricas de los autores, y que representen temas interesantes para los demás colegas de todo el país. Sienta toda la confianza de contactarnos para publicar artículos que Ud o su equipo hayan desarrollado. (Contacto@keycomunicaciones.com).

M e d i o

t é c n i c o

e s p e c i a l i z a d o Bone&Joint

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Presidente de la SCHOT 2012, Dr. Mauricio Guarda Marin:

“La fuerza de las Regiones” Este año 2011 ha sido un año muy intenso para el Dr. Guarda Marín, un prestigiado Traumatólogo de la X Región que ha tenido como responsabilidad presidir la organización del XLVII Congreso Nacional de Traumatología, el “Congreso más Austral que se ha realizado hasta ahora”.

¿

Cuál fue el objetivo de que este Congreso se haya realizado en Puerto Varas?

Primero, fue hacerlo en un lugar donde se potenciara la traumatología de regiones. Llevar a todos los conferencistas extranjeros de muy buen nivel al sur de Chile, produce un impacto positivo en ese sentido. También facilitó la participación en el Congreso, no sólo de traumatólogos de regiones, sino también de otros especialistas como los kinesiólogos. Con esto contribuimos a descentralizar la actividad.

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No es nuevo en la SCHOT, de hecho lleva cerca de 18 años participando en la Sociedad, creó la filial Sur que hoy tiene cerca de 35 socios, y además su padre fue uno de los fundadores de ella. Por su meritoria trayectoria profesional y gremial, no será sorpresa que su gestión como el próximo Presidente de la SCHOT será muy dinámica y fructífera.

Alguien nos pudo haber criticado por la dificultad del traslado, pero la zona tiene una conectividad bastante rápida con Puerto Montt. El aeropuerto de Puerto Montt tiene alrededor de diez a doce vuelos diarios, por lo que no fue un problema. La asistencia estuvo muy buena, porque además del aporte científico del Congreso se tuvo el atractivo turístico. Nos preocupamos también de eso, y hubo ascensos al volcán Osorno, paseos a Peulla, a los museos de la colonización alemana, etc.

En la folletería del Congreso se hablaba de potenciar el desarrollo de la traumatología… Justamente, esa fue la idea de traer a cincuenta expertos connotados a nivel mundial y que ellos dieran a conocer sus experiencias a nuestros médicos, Como también que los traumatólogos de Chile presentaran sus experiencias de gran relevancia científica. Y tuvieron espacios para ello, como conferencistas o como trabajos libres. Fueron presentados doscientos cincuenta trabajos libres, que hubo que seleccionar dentro de los más de cuatrocientos setenta admitidos, todo un récord. El proceso de selección fue muy arduo y estricto.

En ese sentido, ¿el foco estuvo puesto más en la labor del traumatólogo general o más del especialista? La idea de esto es abarcar los dos ámbitos; por un lado claro potenciar la traumatología general que es más el perfil del traumatólogo de regiones que debe enfrentar todas las dolencias, pero por otra parte no podemos dejar de lado el desarrollo importante que han tenido las subespecialidades. Esto último corresponde al trabajo de todos nuestros comités tales como hombro, rodilla, traumatología deportiva, columna, tobillo, pie, codo, mano, muñeca, tumores óseos, que hacen aportes muy importantes y que deben tener también sus espacios tanto en los invitados extranjeros, como en la presentación de sus experiencias.

¿Tienen los médicos de regiones mayor dificultad con respecto a los que están en Santiago para desarrollar la especialidad? Diría que en actualmente la información esta abierta a todo el mundo, nadie tiene tanta dificultad para informarse y formarse. Sin embargo, el desarrollo de este tipo de actividades, si son un gran aporte para los colegas de regiones a quienes les es más difícil llegar a los centros de formación de primer nivel. Por lo tanto se ven favorecidos con estas actividades en regiones, así como

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también los co-equipos que son básicamente las enfermeras y los kinesiólogos. ¿Con que otras actividades se puede facilitar la actualización permanente de los médicos de regiones? Nosotros como Sociedad nos preocupa mucho ese tema y estamos desarrollando cursos on- line. Se hacen cuatro cursos por año, que son con inscripción abierta a través de la página de la SCHOT, con un costo bastante bajo, y que desarrollan tópicos de cada subespecialidad en forma extensa por diferentes conferencistas nacionales. Además se hacen cursos presenciales en diferentes partes de Chile, y también se realizan las jornadas, tanto del sur como del norte, que habitualmente concentran un nivel importante de especialistas de todo Chile. Ud Va a ser el Presidente de la SCHOT el 2012, ¿Cuál va a ser el sello? Tengo un eslogan desde hace mucho tiempo que es “La fuerza del Sur”, el que da cuenta del calor, cariño y entrega de esta parte del país. Este espíritu me va a ayudar a superar todas las dificultades, que siendo Presidente de la SCHOT se me puedan presentar. Ahora para representar a mis colegas del norte y centro, el eslogan quedará mejor

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extensión que no se habían realizado nunca. Mi idea era que no fuéramos un grupo de médicos que sólo se concentran dentro de un auditórium, por lo que se realizó un Ciclo de Conferencias en conjunto con la Municipalidad de Puerto Varas, focalizadas en ejercicio, salud y prevención de las lesiones deportivas. Los conferencistas fueron el médico del equipo de fútbol Barcelona, el médico de la selección de fútbol nacional (Dr. Roberto Yáñez), el Dr. Fernando González, entre otros. La actividad concluyó con una maratón y con la inauguración de una plaza de ejercicios construida con aportes de la SCHOT. como “La Fuerza de las Regiones”. Mi idea es ser capaz de trasmitir a todos lo colegas de Chile, esta fuerza que adquirí del Sur durante todos mis años de actividad en la Sociedad. Incluso, ese es el sentido de la folletería del último Congreso, donde se ve el blanco del volcán Osorno –un ícono de esta Región- y desde ahí surge una onda que se difunde a otros lugares. Como Presidente de la SCHOT, ¿Cuáles va a ser sus desafíos? Mira, mi padre fue fundador de la SCHOT y desde niño me transmitió un cariño muy especial por ella, así es que conozco sus principios y sus valores. Mi principal desafío va a ser lograr que interactúe la traumatología de regiones con la traumatología central, por así decirlo. En Santiago y Viña del Mar se desarrollan la mayor cantidad de cursos. Yo quiero que las filiales trabajen en conjunto con los Comités, esto sin dejar de lado el desarrollo de la especialidad a nivel central, que se realiza fundamentalmente con los Comités. Hacer que estos Comités miren a las regiones llevando todas sus subespecialidades y su experiencia, y la vez rescatar el desarrollo científico de regiones para que traigan sus conocimientos al nivel central. Voy a crear una instancia para que esto ocurra. Otro gran desafío de la especialidad, y que es una necesidad de conciencia nuestra, será el abrirse más a la comunidad. Por eso, por ejemplo, el Congreso tuvo jornadas de

Esta primera plaza que se ha construido la SCHOT está ubicada en un área verde en Puerto Varas, tiene alrededor de 20 máquinas, y es un claro ejemplo de que uno de mis principales objetivos como Presidente de la Sociedad es proyectarla hacia la comunidad. En términos prácticos ¿Cómo va a ejercer el cargo desde La Región de Los lagos? La verdad es que todo el staff administrativo está centralizado en Santiago, lo que no deja de ser una dificultad, pero que se minimiza al tener ahora las comunicaciones e Internet que facilita totalmente el trabajo a distancia. Sin embargo, esto me va a obligar a tener una presencia en Santiago de -al menos-, dos veces al mes. No va a ser fácil, porque esto demanda bastante tiempo. En lo personal, el apoyo de mi señora que me entiende y participa en esto es fundamental. Son 25 años de matrimonio y sin ese apoyo no podría haber asumido este desafío. Con cariño se superan las distancias y los problemas. Todas las sociedades y gremios tienen áreas de conflicto. ¿Cuáles son las que Ud cree que le puede tocar enfrentar desde la Presidencia de la SCHOT? La principal área de conflicto que visualizo es como aumentar el porcentaje de participación de más médicos en la Sociedad, ya que cada vez hay nuevos traumatólogos que no se adscriben a la SCHOT. Otra área

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que no es un conflicto, pero puede ser un problema, es el avance de las subespecialidades, que ha provocado que se haya ido perdiendo interés por la traumatología general. Las subespecialidades han tenido un gran desarrollo mundial lo que provoca que los traumatólogos estén cada vez más focalizados en un solo tema y que se pierda este espectro de la traumatología general. Hay que tener cuidado en ir potenciando ambas cosas. Hablando de su mandato ¿hay alguna alianza específica que sea necesaria hacer o potenciar? Nosotros permanentemente participamos en todas las sociedades que concentran las distintas especialidades médicas. Lo que habría que trabajar más es potenciar las relaciones con el Ministerio de Salud. Creo que las políticas de salud relacionadas con nuestra especialidad, deben tener una asesoría permanente y especializada de nuestra sociedad en su diseño. ¿Trabajan los Traumatólogos(as) en equipos con otras subespecialidades, en especial en rehabilitación Creo que en nuestra especialidad no se podría trabajar sin una coordinación con las enfermeras y los kinesiólogos, siempre se debe trabajar estrechamente coordinados. En el Congreso hubo un capitulo especial para los kinesiólogos, y para las enfermeras traumatológicas. Nosotros como Sociedad debemos integrarlos cada vez más a nuestras actividades y realizar actividades en conjunto. En el desarrollo de la especialidad, los insumos médicos son claves. ¿Cómo es la relación con la industria de proveedores? En paralelo al Congreso se realizó la Expotrauma 2011 con la idea de potenciar que estas empresas nos provean de los mejores insumos posibles. El nivel de estas empresas y sus productos es bastante alto, y es vital para nosotros. Por lo mismo debemos conocer bien todos los instrumentales y las nuevas tecnologías disponibles antes de usarlos o recomendarlos.


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Diferente es en lo farmacológico que se hace mucho en Chile. Las empresas tienen un fin comercial, y como tales tratan de tener los implantes más baratos posibles, pero ello no debe ser en pos de sacrificar la calidad de los mismos. Felizmente toda la información de este tipo de implementos uno la tiene muy al día, y por lo tanto se puede exigir a las empresas que tengan la mejor calidad independiente de su valor comercial. En síntesis, tener acceso a esa información de los productos por diferentes vías es muy importante para nosotros. Hay un tema cada vez más recurrente, no sólo para de los traumatólogos, sino para todo el gremio médico, que es la judicialización de casos, ¿que opinión tiene al respecto?

En las Clínicas privadas, la adquisición de estos instrumentos es mediante convenios, y en los hospitales -que es donde más se compran implantes-, es a través de ChileCompra y sus licitaciones públicas. Esto ha sido ventajoso ya que ha producido que los precios de los mejores implantes sean más competitivos, y se tenga mayor acceso a implantes de muy buena calidad beneficiando mucho a nuestros pacientes. Entre las empresas proveedoras y el Congreso siempre ha habido una alianza importante, porque ellos hacen aportes para el desarrollo del evento. Estas empresas están internacionalmente muy reguladas para que los aportes sean sólo a través de este tipo de actividades científicas, y no deban existir aportes directos a los colegas. Esta relación tiene que ser cada vez más transparente.

La judicialización de la medicina es un tema creciente. Hoy lo resuelve y se encarga el Colegio Médico, con asesoría legal a través de Falmed. Nosotros como Sociedad no tenemos un organismo específico para ello, pero sí podemos participar como peritos y referente técnicos, y así dar las opiniones que nos soliciten directamente.

significan estar en la SCHOT. Por ejemplo, poder participar en Cursos y Congresos con costos reducidos, el recibir la revista de la Sociedad, el tener clave de acceso a las revistas científicas más importantes del mundo, etc. También el solo hecho de ser socio da un plus frente al paciente. Atenderse con un médico que esta en la Sociedad, es un plus desde el punto de vista curricular y también un respaldo frente a una eventual instancia judicial.

Un cincuenta por ciento de no inscritos no es menor ¿saben las causas de esto?No tenemos hecha una encuesta formal sobre las causas, pero lo que me preocupa es que el motivo fuese que la mayoría de los no socios no se encuentren reflejados con el trabajo que hace la Sociedad. Esto no lo sabemos y para mi es vital conocerlo. Por eso, bajo mi presidencia me voy a preocupar de desarrollar una encuesta para saber a ciencia cierta cuál es la razón de porque no están, y ver como solucionarlo.

¿Ud. esta satisfecho con el número de socios que tiene la SCHOT actualmente? Según nuestros registros, el universo actual de traumatólogos en Chile, es de mil cien. De ellos, quinientos diecisiete son socios de la SCHOT. Claro, otro de mis objetivos es aumentar esa cantidad de socios y que sean de todo Chile.

En este mismo tema, la mayoría de los productos son importados, ¿Qué pasa con la industria nacional?

Esto se logra con una serie de modificaciones que estamos revisando como dar más alternativas de ingreso. Actualmente se exige hacer un aporte científico a la sociedad para ingresar. Se debe hacer un trabajo científico, ser aprobado, avalado y presentado en una reunión hospitalaria oficial de la Sociedad. Así entran alrededor de dos socios por cada reunión. También ingresan socios en el Congreso Nacional, y en las Jornadas del Sur o Norte.

Hay algunos proveedores locales de implantes que fabrican sus propios productos, pero todavía el porcentaje es muy reducido.

Estamos viendo como se facilita todo esto y además estamos trabajando para difundir más las ventajas científicas y gremiales que

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Lesiones Frecuentes del

Fútbol Dado lo exigente y popular de este deporte se entiende que la mayor incidencia de lesiones deportivas son atribuibles a la práctica del fútbol.

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Dr. Alex Vaisman Burucker. Médico Traumatólogo, Subespecialidad en Cirugía Artroscópica de Rodilla y Hombro. Clínica Alemana de Santiago – Hospital Padre Hurtado – Universidad del Desarrollo. Miembro de diversos organismos profesionales, destacando la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), y la American Orthopaedic Society for Sport Medicine (AOSSM)

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l fútbol es el deporte más popular del mundo. La federación internacional de fútbol asociado (FIFA) representa a 203 países y existen más de 240 millones de participantes amateur en todo el planeta. Esta cifra se incrementa año tras año, especialmente por el aumento de mujeres que practican este deporte. Es considerado un deporte de contacto que requiere de un buen acondicionamiento físico del tronco y de las extremidades inferiores tanto en el ámbito de resistencia, como de aceleración. La distancia promedio que recorre un futbolista profesional por partido es de 10Km, corriendo en velocidad aproximadamente el 10% de esta distancia.

lesiones se observa hacia el final de la temporada de competencia, posiblemente por un mayor tiempo de exposición a lesiones en la cancha y porque en esta instancia los partidos son más competitivos debido a las finales del campeonato.

Además, el futbolista debe desarrollar una adecuada agilidad y propiocepción para poder realizar las actividades de salto, cambios de dirección y dominio del balón.

Dentro de los factores intrínsecos se encuentra el nivel técnico, la edad, el sexo, el balance muscular y la historia de lesiones previas.

d) Posición dentro de la cancha: no existen diferencias en la frecuencia o el tipo de lesiones entre delanteros, mediocampistas y defensas. Sin embargo las lesiones de extremidades superiores son mucho más frecuentes en arqueros, en especial las luxaciones y lesiones del labrum del hombro y también esguinces y fracturas de muñeca y dedos, principalmente por traumatismos directos.

a) Nivel técnico: Por la intensidad de su actividad, los jugadores de elite tienen una mayor incidencia de lesiones que jugadores amateur.

Dado lo exigente y popular de este deporte se entiende que la mayor incidencia de lesiones deportivas son atribuibles a la práctica del fútbol. Sólo en los Estados Unidos se producen alrededor de 160.000 lesiones por fútbol cada año. 85% de estas lesiones afectan a jugadores menores de 23 años, siendo las lesiones más frecuentes aquellas que comprometen la rodilla y el tobillo. 80% de las lesiones en futbolistas afectan a las extremidades inferiores.

b) Edad: no existe consenso en la literatura respecto de si a mayor edad hay mayor incidencia de lesiones, pero múltiples trabajos describen un aumento en el número de lesiones después de los 18 años. Sin embargo, existe una mayor incidencia de traumatismos encéfalo-craneanos en niños, dado por una menor relación en el tamaño cabeza/balón, inmadurez muscular cervical e inferior técnica en el cabezazo. Es por este motivo que no se recomienda la práctica de “juego aéreo” en menores de 10 años.

Factores que inciden en el riesgo de Lesión El riesgo de lesión para cada jugador depende de una serie de factores intrínsecos y extrínsecos a la persona:

c) Sexo: las mujeres tienen el doble de riesgo de lesionarse que los hombres, debido a una mayor laxitud, menor potencia muscular y diferente fisiología postural. Especialmente alta es la incidencia de rotura del ligamento cruzado anterior en la rodilla (hasta 6 veces más que los hombres), y de traumatismo encéfalo-craneano (hasta 4 veces más).

Dentro de los factores extrínsecos destacan el tipo de cancha, el calzado, el nivel de competitividad y la posición en que juega dentro de la cancha. a) Tipo de Cancha: estudios biomecánicos en jugadores de fútbol han demostrado que en canchas sintéticas existe una mayor carga del retropié y de los ortejos menores, mientras que en pasto natural la carga es mayor en el mediopié. Estadísticamente la incidencia de lesiones es mayor en cancha de pasto que en carpeta sintética. b) Calzado: se relaciona con lesiones por sobreuso de las extremidades inferiores, debido a los cambios de velocidad y dirección abruptos propios del fútbol. Es por esto que el calzado utilizado debe ser especial para la práctica de este deporte.

d) Balance muscular: estudios sugieren que un buen balance entre musculatura flexora y extensora de rodilla son importantes para prevenir lesiones. Futbolistas con un desbalance mayor al 10% tienen un mayor riesgo de lesiones musculares y tendinosas. e) Historia de lesiones previas: especialmente el hecho de haber sufrido una lesión por fútbol durante el último año se asocia a un mayor riesgo de re-lesionarse.

c) Nivel competitivo: existe 12 veces mayor riesgo de lesiones durante un partido competitivo que durante el entrenamiento. De la misma forma, en jugadores profesionales, la mayor incidencia de

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Tipos de lesiones Dentro de las lesiones que ocurren durante la práctica del fútbol se pueden encontrar lesiones traumáticas y lesiones por sobreuso.

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Lesiones Traumáticas: • Esguince de tobillo • Luxofractura de tobillo • Fractura de pierna • Esguince de rodilla • Rotura meniscal • Rotura del LCA • Lesiones condrales Las lesiones traumáticas incluyen aquellas que ocurren por un mecanismo directo (Ej.: choque entre dos jugadores) o indirecto (Ej.: torsión de tobillo al caer después de un salto). Las lesiones traumáticas más frecuentes en el fútbol son: 1.- Esguince de tobillo: con compromiso especialmente del complejo ligamentoso lateral que incluye los ligamentos talo-fibular anterior, calcáneo-fibular y talo-fibular posterior, secundario a una inversión con flexión plantar del tobillo. El compromiso de estos ligamentos puede ir desde una distensión simple, sin rotura de fibras ligamentosas (esguince grado 1), hasta la rotura completa del ligamento, lo cual genera una inestabilidad del tobillo (esguince grado 3). Lo más frecuente sin embargo son las lesiones intermedias, en que sólo hay rotura parcial de fibras, lo cual produce dolor

aumento de volumen y equímosis. Es raro que se produzca derrame articular y cuando esto ocurre, se debe sospechar la presencia de una lesión concomitante intraarticular.

al cargar y mover el tobillo, con aumento de volumen y equímosis local pero sin inestabilidad (esguince grado 2). 2.- Luxofractura de tobillo: corresponde a la fractura de, al menos, uno de los maléolos de tobillo que habitualmente se acompaña de una pérdida de congruencia parcial o completa de la mortaja tibio-fíbulo-talar. Ocurre por un mecanismo similar al esguince de tobillo. 3.- Fractura de pierna: es una lesión grave que ocurre por un golpe directo en la diáfisis tibial, habitualmente secundaria a un “planchazo”. 4.- Esguince de rodilla: habitualmente un mecanismo de valgo forzado o rotación externa de rodilla genera una lesión del ligamento colateral medial, que puede ir desde una distensión leve hasta la rotura completa de las fibras. Se produce dolor en el epicóndilo medial y en el reborde medialanterior de la tibia con un grado variable de

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5.- Rotura meniscal: ocurre por torsión de la rodilla. En más del 95% de los casos el menisco no cicatriza ya que posee una precaria irrigación. Clínicamente el jugador presenta dolor agudo en la interlínea medial o lateral de la rodilla, principalmente al cargar o con flexión. También puede presentar un bloqueo articular con imposibilidad de flectar o extender la rodilla. El tratamiento, la mayoría de las veces, es quirúrgico y se realiza una resección o reparación del menisco roto en forma artroscópica. 6.- Rotura del ligamento cruzado anterior (LCA): es una lesión frecuente en la práctica del fútbol. Hasta un 30% de todas las roturas del LCA pueden ser consecuencia del fútbol y hasta un 50% de estas lesiones pueden pasar desapercibidas en la primera evaluación. El mecanismo de lesión corresponde en un 46% de los casos a un golpe, especialmente por una barrida desde lateral con pie fijo en el suelo. La mayoría de las lesiones, sin embargo, ocurren sin un golpe directo, sino más bien por mecanismos

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indirectos como una rotación brusca del cuerpo con valgo de la rodilla y pie fijo al suelo, o tras una caída con valgo de rodilla después de saltar.

Lesiones por sobreuso: • Lesiones musculares • Lesiones tendinosas • Fracturas por stress

Clínicamente el paciente puede sentir un crujido brusco dentro de la rodilla asociado a dolor, sensación de inestabilidad y aumento de volumen. Este aumento de volumen está dado por la hemartrosis que genera el ligamento roto.

Las lesiones por sobreuso son aquellas que ocurren sin un traumatismo directo ni torsión sino más bien por una sobrecarga estructural. Representan un 1/3 de todas las lesiones en futbolistas. Dentro de las lesiones por sobreuso se encuentran las lesiones musculares, tendinosas y las fracturas por stress.

La rotura del LCA representa una lesión grave que genera una inestabilidad de la rodilla capaz de producir roturas meniscales y artrosis secundaria. Su resolución es quirúrgica en la mayoría de los casos y consiste en reconstruir el ligamento roto utilizando un injerto de tendón del propio paciente o de donante cadáver. Los injertos más utilizados actualmente son el 1/3 central del tendón patelar con parte de su inserción ósea patelar y tibial (llamado hueso - tendón - hueso) y los tendones semitendinoso gracilis. Esta cirugía busca devolver la estabilidad interna a la rodilla de manera de evitar nuevas lesiones intraarticulares. Después de una rotura del LCA tratada, hasta un 90% de los futbolistas de alto rendimiento retoman su práctica deportiva, mientras que en jugadores esporádicos, sólo un 25% de los deportistas vuelven a jugar. Sin embargo la causa del no retorno al fútbol está dado en gran parte por un mal reacondicionamiento físico después de la lesión o por temor a relesionarse y no tan sólo por una mala función de la rodilla post tratamiento. 7.- Lesiones condrales: la exacta incidencia de lesiones aisladas del cartílago articular durante la práctica del fútbol se desconoce ya que habitualmente éstas se hayan asociadas a lesiones del LCA o de meniscos en la rodilla, o a esguinces en el tobillo. Se estima que un tercio de los pacientes tienen un desencadenante traumático reconocible durante la práctica del fútbol (patada o barrida lateral), pero la mayoría tienen un dolor de comienzo insidioso.

El fútbol es el deporte más popular del mundo. La federación internacional de fútbol asociado (FIFA) representa a 203 países y existen más de 240 millones de participantes amateur en todo el planeta.

El dolor se asocia a derrame articular en 70% de los casos y con menor frecuencia puede haber presencia de bloqueo articular. El diagnóstico es complejo ya que, fuera de su expresión clínica variable, los exámenes radiológicos tienen una sensibilidad relativamente baja para diagnosticar este tipo de lesiones. Por este motivo, incluso en futbolistas de elite, el diagnóstico correcto de una lesión condral puede tardar en promedio 3 meses.

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1.- Lesiones Musculares: las más frecuentes involucran a los isquiotibiales, cuádriceps, aductores de cadera y tríceps sural. Pueden corresponder a contracturas, desgarros, distensiones o fatiga muscular. En el caso de contractura el músculo se encuentra con un tono aumentado y sensible al palpar o movilizar. En caso de desgarro muscular, además del dolor puede observarse equímosis en la región afectada o un gap palpable en el espesor del músculo comprometido debido a la rotura de fibras musculares. En este caso la recuperación es más lenta y depende del tamaño de la lesión. En términos generales el retorno deportivo después de una lesión debiera ser una vez que el jugador logre movilidad completa y a lo menos un 90% de fuerza muscular. 2.- Lesiones Tendinosas: son lesiones poco frecuentes en futbolistas. Principalmente se pueden comprometer el tendón patelar, los isquiotibiales, la pata de ganso, el tendón de Aquiles y la inserción de los aductores y el gracilis en el pubis (pubalgia). 3.- Fracturas por Stress: corresponden a fracturas por una sobrecarga repetida aplicada sobre una misma zona del hueso. Esta verdadera “fatiga de material” compromete principalmente la tibia o fíbula distal, el calcáneo o los metatarsianos. Se expresan clínicamente por dolor y aumento de volumen sin antecedente de un golpe. Otra lesión por sobreuso relativamente


actualidad Dado lo exigente y popular de este deporte se entiende que la mayor incidencia de lesiones deportivas son atribuibles a la práctica del fútbol. frecuente es la fasceítis plantar, que corresponde a una inflamación de la inserción de la fascia plantar en la tuberosidad medial del calcáneo, con dolor al cargar esa zona del pie. Se asocia a entrenamiento en canchas de superficie dura y a calzado con taco poco acolchado. Cabe mencionar que la práctica del fútbol impone una serie de requerimientos de nutrición e hidratación para mantener una adecuada fisiología en el jugador. Es así como la pérdida de peso mayor de 5% en un futbolista después de un partido es indicación de reposo deportivo y medidas de rehidratación por al menos 24hrs. Además se debe investigar la causa de la deshidratación (inadecuado entrenamiento,

enfermedad concomitante). Por otro lado, la ingesta de 30 a 60g de carbohidratos por hora en el líquido antes y durante el partido puede retrasar la depleción de glicógeno, prolongando así el tiempo en actividad necesario para producir fatiga muscular. En resumen, las lesiones en el fútbol son variadas y muy frecuentes en nuestra realidad. Más aún, está claro que el número de lesiones irá en aumento por la integración

de "nuevos jugadores" de menor edad y de sexo femenino, con riesgos inherentes a las características específicas de cada deportista. Un correcto entendimiento de este apasionante deporte y de las lesiones que en éste se generan, nos ayudará a prevenir lesiones y a devolver a la cancha a los jugadores ya lesionados, de manera más precoz y segura.


entrevista

Dr. Cristián Fontbote Riesco: Para ser traumatólogo de deportistas de elite, se tiene que equilibrar la responsabilidad con la flexibilidad en los tratamientos.

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ara hablar de traumatología deportiva, entrevistamos al Doctor Cristián Fontbote Riesco, médico de la Pontificia de la Universidad Católica, formado en pre y post grado en esta casa de estudios. Entre el 2001 y el 2002 realizó una beca de investigación en medicina deportiva precisamente en el centro de medicina deportiva de la universidad de Pittsburgh, Pensilvania (EE.UU.), a cargo de los doctores Freddy Fu, Christopher Harner y Mark Rodosky, obteniendo la subespecialidad en patologías de rodilla y hombro. Actualmente se desempeña como profesor asistente en la Pontificia Universidad Católica, en el Departamento de Ortopedia y Traumatología (Unidad de medicina deportiva y artroscopia), y desde el 2003 es

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entrevista

traumatólogo jefe del plantel de honor de fútbol del Club Deportivo Universidad Católica donde desarrolla una labor en forma diaria. Su especialización está en la cirugía artroscópica de rodilla y hombro. Dr., con su currículum no me cabe duda que es hincha de la católica ¿No? Bueno, en lo profesional ya voy en mi noveno año y me siento muy involucrado con la institución; estoy permanentemente viajando con el equipo, estoy en la banca en el estadio, uso el uniforme, entonces claro que me he vuelto un hincha de la católica, independiente de que antes lo fui de otro equipo. No voy a confesar de quién era hincha antes. Dr. Fontbote ¿Cuál es el nivel de la traumatología deportiva en Chile? Este es un campo inmensamente amplio, y hay que hacer distinciones. La traumatología deportiva se refiere generalmente a aquella parte que se dedica más a las lesiones que se producen por la práctica deportiva, fundamentalmente en articulaciones, donde la rodilla es como la vedette y le siguen las lesiones de tobillo y hombro. En ese sentido estamos muy bien. Toda la tecnología, las técnicas quirúrgicas, como los tratamientos que usamos, son las mismas que se ocupa en todas partes. Donde estamos atrasados por falta de fuentes, es en los transplantes meniscales, en que se ocupan injertos de donantes. En Chile tenemos mucho menos disponibilidad de éstos y eso redunda en que estas técnicas quirúrgicas se hacen mucho menos de lo que se hacen en Estados Unidos y en Europa. En las técnicas más tradicionales como cirugías ligamentosas, cirugía meniscal y de cartílago, estamos al nivel de país desarrollado. Todos los médicos estamos saliendo permanentemente a Congresos y formándonos afuera. Estamos a la par en conocimiento y en técnicas en general. ¿Cuál es la otra distinción, que mencionaba? Es la medicina deportiva no traumatológica y no ortopédica, me refiero a expertos en fisiología deportiva, expertos en planificar entrenamientos médicos. En ella estamos bastante más atrás ya que son muy pocos los especialistas que se han desarrollado en esa área. En Estados Unidos cada selección profesional, universitaria o de colegio tiene su traumatólogo deportivo, internista deportivo,

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En las técnicas más tradicionales como cirugías ligamentosas, cirugía meniscal y de cartílago, estamos al nivel de país desarrollado. Todos los médicos estamos saliendo permanentemente a Congresos y formándonos afuera. Estamos a la par en conocimiento y en técnicas en general.

kinesiólogo deportivo, entrenadores. Se cuenta con un equipo médico muy completo y ahí nos falta bastante, aunque en el último tiempo se han desarrollado diplomados, magíster y programas de formación en medicina deportiva no ortopédica. Este menor desarrollo que Ud. menciona ¿a que se debe? Creo que va por el menor desarrollo deportivo del país. El deporte universitario en Estados Unidos es muy potente y mueve mucho dinero, los equipos de las universidades tienen torneos televisados a todo el país, el marketing es tremendo, y por ello se requiere mucho desarrollo en el apoyo de esos equipos deportivos. En Chile sólo los equipos más grandes de fútbol profesional tienen equipos médicos completos, me refiero a traumatólogos, internistas, nutricionistas, sicólogos, kinesiólogos, paramédicos. Aquí la mayoría de las veces los equipos cuentan sólo con un médico general y otras veces tan sólo con un kinesiólogo. Entonces, que un médico se desarrolle en medicina deportiva no traumatológica, es un poco iluso en Chile, ya que su campo de trabajo no va a ser abundante en ofertas, como si lo es en otros países. Por el contrario, la traumatología deportiva tiene un gran campo, ya que toda la gente que hace deporte tiene lesiones derivadas de su actividad, ya sean patologías ligamentosas, meniscal traumática, degenerativa, que requiere tratamiento. Por eso, el desarrollo es tan desigual entre ambas áreas. ¿No tener más desarrollada la medicina del deporte nos hace menos competitivos? Creo que es un círculo vicioso, si tienes poco desarrollo en infraestructura, en equipos, y por lo mismo menos apoyo profesional médico de atrás, ese desarrollo es menor. En tanto el desarrollo del deporte universitario no sea más potente desde el punto de vista económico y de difusión, y no se tome conciencia que para desarrollarse en el deporte hay que hacerlo desde temprano en los colegios y universidades, con equipos profesionales completos, incluyendo médicos, va a ser muy difícil que mejore el rendimiento. Si queremos ser un país desarrollado en la parte deportiva necesitamos mejor infraestructura, más apoyo multidisciplinario, lo que es un déficit en Chile.

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entrevista

Entonces, ¿es un mito cuando se dice que somos malos para el deporte? Contesto con un ejemplo bien concreto. Cuando los equipos juveniles o infantiles de fútbol de la UC van a jugar torneos afuera, les va muy bien, pelean finales con Boca Juniors, con Manchester United, etc. En torneos europeos juveniles, nos va bien. Sin embargo, las competencias internas se hacen difíciles por los traslados, las distancias y otras falencias. Entonces estos chicos que logran un nivel alto de competitividad es difícil que lo mantengan y pasen al nivel adulto con un mejor desarrollo. Muchos chicos se pierden en el camino. También se dice que la universidad es el cementerio de los deportistas y en cierta medida eso es verdad, ya que en pocas universidades se pelean para tener deportistas de nivel que defiendan sus colores, no como en Estados Unidos que los becan. No somos malos para el deporte, la potencialidad está, el interés está, pero hay un vacío entre el niñoadolescente deportista y el adulto donde se pierden muchos deportistas. ¿Cuáles son las lesiones más frecuentes en deportistas de alto rendimiento? En general uno se enfrenta a dos grandes grupos de lesiones; las traumáticas (por ejemplo por golpes, caídas en bicicleta, torsiones en sky, o la práctica del fútbol), que provocan esguinces de tobillo, fracturas, rotura de ligamentos, etc., y que prácticamente no se pueden prevenir, y las lesiones por sobreuso o sobrecarga, que son más prevenibles y pero más difíciles de tratar, como las tendinitis rotulianas, aquiliana, el codo del tenista, las periostitis, o las fracturas por stress que son con fisuras en huesos., ¿Se puede trabajar de forma más preventiva para evitar las lesiones? Si, muchos doctores piensan que si a uno le toca operar a un deportista es porque ya llegó tarde. Pero hay que diferenciar las lesiones traumáticas, esas que no hay como prevenirlas y son inherentes a los deportes de riesgo, con las lesiones por sobrecarga o sobreuso. Estas últimas si se pueden disminuir mucho más si existe la

pero sin relesionarse, porque ahí se pierde más tiempo. Es cierto que en un clásico esguince de tobillo, en un deportista de fin de semana, se le indica que vuelva a jugar cuando esté con cero síntomas, cero hinchazón, usando una tobillera por tres o cuatro semanas. A los deportistas de elite, como los futbolistas, uno le permite volver a jugar antes, cuando la inflamación y el dolor disminuyen, cuando hay una estabilidad apropiada, pero quizá con algunos síntomas todavía. ¿Y en un deportista de elite?

preocupación de tener una buena planificación, un entrenador que te esté diciendo cuando parar, hacer las pausas correctas, cargas de entrenamientos apropiadas, una muy buena alimentación e hidratación, etc-. Es aquí donde la medicina deportiva tiene mucho que ver. Por ejemplo, un deportista tiene menos probabilidades de lesionarse un músculo si tiene una buena musculación bien simétrica, bien balanceada, con buena elasticidad, buena elongación, y hace un buen calentamiento previo.

A los deportistas de elite, como los futbolistas, uno le permite volver a jugar antes, cuando la inflamación y el dolor disminuyen, cuando hay una estabilidad apropiada, pero quizá con algunos síntomas todavía. Se usan ciertas precauciones como son un buen vendaje, taping muy firme, con la posibilidad de kinesioterapia dos veces al día, todos los días. Pero sin duda que hay un manejo más precoz y una vuelta deportiva anticipada en lesiones deportivas no graves. Se ocupan también las infiltraciones, que son muy controversiales. Yo las ocupo siendo muy responsable y sin poner en riesgo la articulación en cuestión. La ocupo en procesos inflamatorios más rebeldes y con más frecuencia en los deportistas profesionales que en los que no lo son.

Dr. ¿Cómo maneja la presión de que el deportista vuelva luego a competir? Por ejemplo en el fútbol.

Doctor Fontbote ¿Esto tiene consecuencias en el largo plazo para el deportista?

Uno en traumatología deportiva con deportistas de elite tiene que ser muy responsable, pero a la vez no puede ser tan rígido. Siempre va haber presión por parte del entrenador o el preparador físico, incluso los dirigentes, o la prensa, para que un deportista vuelva lo antes posible. Ellos son el patrimonio del club, están recibiendo un sueldo, son las estrellas del equipo, y de ellos depende que gane o que pierda. Pero uno tiene que ser médico primero y después hincha.

No tiene consecuencias si eres responsable al aplicarla. Primero si inyectas una anestesia local para que un futbolista juegue, en una articulación que todavía no esta firme, no esta estable, eso es una irresponsabilidad. Pero si un futbolista paró un tiempo y la cicatrización de un ligamento en el tobillo o la rodilla ya están OK, pero se mantiene un cuadro doloroso persistente producto de una inflamación rebelde, la infiltración es correcta. La consecuencia de largo plazo de infiltraciones no adecuadas, son que se podría debilitar el tejido colágeno de un ligamento o tendón y lo podrían predisponer a una rotura precoz.

Lo primero es la salud del jugador porque tú estás contratado para que el jugador se recupere y vuelva a la cancha lo antes posible,

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Es frecuente ver deportistas que sufren lesión tras lesión, ¿existe una causa que lo explique? Esas son en su gran mayoría lesiones musculares, y son difíciles de tratar porque en realidad se sabe poco todavía de esto. Los deportistas de elite, como los futbolistas, están más expuestos a sufrir este tipo de lesiones por causas multifactoriales, como tener desbalance muscular, una mala flexibilidad muscular, la no recuperación total de un desgarro previo que provocó que el músculo quedara con una cicatriz muy grande. También está el entrenamiento invisible, que es el cuidado personal, el buen sueño, el buen descanso, la buena hidratación, la buena alimentación.

En este mismo sentido un futbolista que se entra en una cadena de lesiones, ¿llega un momento en se da de baja por así decirlo? No necesariamente. Han existido casos de futbolistas chilenos que son muy conocidos con carrera internacional, que se han lesionado una y otra vez muscularmente, pero con un buen estudio y una buena evaluación en fuerza, balance muscular, resistencia a la fatiga, flexibilidad, estudios de propiocepción y control motor, estudios de posición, equilibrio, estabilidad, reacción frente a perturbaciones, y se toma el período necesario de pausa para volver a compensar la fuerza, no debiera volver a lesionar de forma recurrente. Lo importante es que se produzca una buena cicatrización muscular, esa es la clave. Para un diagnóstico más certero hay que apoyarse en las imagenología, ecografías, resonancias, evaluaciones isokinéticas.

que se repite). Existen reportes que señalan que ayuda en la mejor calidad de la cicatriz y en la recuperación un poco más precoz. Todavía no hay una comprobación científica que se llama evidencia “tipo I”, para recomendarla que se ocupe siempre, pero si en países como España, tiene bastante experiencia y su uso es bastante frecuente en profesionales muy reconocidos del fútbol quienes relatan buenos resultados. Ahora, esto no es barato y eso es una limitación para su uso masivo.

A los deportistas de elite, como los futbolistas, uno le permite volver a jugar antes, cuando la inflamación y el dolor disminuyen, cuando hay una estabilidad apropiada, pero quizá con algunos síntomas todavía.

Claro, una décima de segundo en un velocista o en un ciclista es la gloria, y marca la diferencia entre ciento cincuenta individuos. Lo que se espera, y lo legal, es que esto se consiga por métodos naturales y por un mejor desarrollo deportivo. Pero es innegable que un número no menor de deportistas se someten a doping y, si bien las técnicas para detectarlo son mejores, también lo son las para evadirlo. Entonces esa lucha va a estar siempre presente. Hay deportes en que históricamente se ha detectado el uso de doping, como el ciclismo o las pesas. En esto es clave el tema de la ética del deportista y sobretodo del equipo médico, porque la tentación es muy grande de caer en la pastilla para lograr un rendimiento deportivo mejor, pero hay consecuencias a largo plazo para el deportista. Finalmente Dr. ¿Dónde pueden recurrir sus colegas que les interese esta área para capacitarse? Aunque suene a publicidad, la Pontificia Universidad Católica tiene un programa actual de medicina deportiva, que entrega información valiosa para los deportistas y para los entrenadores. En general se hacen cursos y charlas, pero el próximo año vamos a dictar un Diplomado sobre actividad física, deporte y salud, que estará abierto a la comunidad, profesores de educación física y entrenadores, kinesiólogos, enfermeras, nutricionistas, como también para médicos de medicina general o traumatólogos generales (www.educacioncontinua.uc.cl). Esto demuestra que hay una preocupación a nivel de instituciones formadoras de profesionales por desarrollar el tema, e involucrar y capacitar a los distintos agentes que están en torno al deporte, en los ámbitos de la traumatología y medicina deportiva. Todo esto en pos de una mejor atención, mejor cobertura y finalmente mejorar los rendimientos deportivos, siempre enfatizando la prevención de lesiones como clave en el manejo de la salud de los deportistas.

¿Actualmente existen técnicas más innovadoras en para el tratamiento de estas lesiones? Si, hoy se ocupan terapias biológicas que han salido de uso más masivo en el mercado, como el concentrado de plaquetas. Se usa plasma rico en plaquetas que se obtienen de la misma sangre del paciente; se aíslan, concentran y se colocan en la lesión (por ejemplo en un desgarro muscular grande o

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Doctor; es inevitable hablar de deporte de alta competitividad y no tocar el doping.

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Sitios WEB Recomendados

www.joa.or.jp Sitio de la Asociación Japonesa de Ortopedia. Esta asociación ha acumulado mucha experiencia sobre la materia, especialmente sobre manejo de pacientes de la tercera edad debido a la notable longevidad media de la población nipona. Este sitio esta en inglés (botón superior derecho) y en su sección “JOS”> “Contents” se encuentra el Journal de la organización, del cual se puede revisar los abstracts de cada edición, y comprar en línea los documentos electrónicos completos que resulten interesantes.

www.rathenau.nl/en Sitio del Instituto Rathenau de investigación y debate sobre ciencia y tecnología de Holanda. Esta institución mantiene numerosas publicaciones posibles de revisar, y existe una sobre “robótica aplicada en rehabilitación y salud” que analiza amenamente los avances realizados en esta materia en Japón y perspectivas. Se aprecian interesantes los puntos 2.4 y 2.5 de este documento que se refieren parcialmente a ortopedia y rehabilitación. Se accede ingresando a “Documents” y usar la palabra “robotics” en el buscador.

http://orthopedicsvideos.blogspot .com Sitio que pone a disposición de los usuarios videos instructivos, en relación a patologías, semiología y diferentes técnicas quirúrgicas. Además entrega links a otros sitios de videos de ADOFUNDATION.

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Dr. Cristián Andrés Blanco Moreno Traumatología y Ortopedia Servicio de Traumatología Hospital del Trabajador de Santiago. Clínica Traumatológica Los Conquistadores Instructor de Traumatología Universidad de los Andes.

Lesión del Ligamento Cruzado Anterior de la Rodilla Los médicos deportólogos, y especialmente los traumatólogos que están a cargo de deportistas individuales o agrupados en clubes deportivos o centros de entrenamiento, normalmente se enfrentan a diversas lesiones músculo esqueléticas que pueden tener diversas implicancias para el deportista. Existen lesiones que habitualmente (no siempre) son de resolución rápida y con retorno deportivo completo (ej. esguinces de tobillo). La trascendencia de este primer grupo de lesiones radica en la frecuencia con la que aparecen en un grupo de deportistas o en un deportista individual (posible inestabilidad funcional). En estos casos, el trastorno radica principalmente en el tiempo que obliga al paciente-deportista a estar alejado del deporte, sobretodo si el evento se repite en una misma temporada. La ruptura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA), si bien menos frecuente, tiene una doble trascendencia. Su ocurrencia en un deportista lo aleja del deporte por un largo periodo (6 meses y más), pero por otro lado, el retorno deportivo al mismo o similar nivel de rendimiento anterior no es seguro (60%-95% según sea la serie publicada).

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actualidad

Imagen de una rodilla siendo sometida a medición del desplazamiento anterior de la tibia mediante un artrómetro.

Imagen de una rodilla derecha que muestra ambos haces del LCA.

Si se maneja un grupo de deportistas (equipo de fútbol) se debe estar atento a su ocurrencia con una frecuencia mayor a la esperada, y por lo mismo se deben seguir protocolos preventivos.

primer caso puede existir una historia previa de inestabilidad.

En la situación que ya estemos enfrentados a esta lesión, se sugiere por múltiples razones, realizar la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Este es uno de los procedimientos ortopédicos más frecuentes, y asimismo uno de los más ampliamente debatido, por lo que mencionaremos brevemente algunos conceptos generales y analizaremos la mayor controversia en este campo en los últimos años, como es la reconstrucción anatómica del LCA replicando individualmente su haz anteromedial y posterolateral. La participación activa en deportes a edad más temprana determina lesiones en pacientes más jóvenes, y por lo mismo, ya no es tan inusual realizar el procedimiento en pacientes con fisis abierta. Por otro lado la conciencia de una vida saludabledeportiva, ha hecho aparecer esta lesión también en el grupo de la 7ª década de la vida, lo que ha obligado a realizar reconstrucciones de este ligamento en pacientes cada vez mayores. Así el grupo etario susceptible de este procedimiento es actualmente muy amplio. La clínica es distinta según la situación. Es diferente enfrentarse con lesiones crónicas (mas de 6 meses), o lesiones agudas, ya que en el

En cuanto a las pruebas clínicas de estabilidad, la prueba de Lachman es mucho más sensible que la del cajón anterior para la situación aguda, y ambas son similares en el contexto crónico. Vale mencionar que estas pruebas clínicas igualan su rendimiento si el examen es hecho bajo anestesia antes de la cirugía (lo mismo para la prueba de pivote). Existen métodos que tratan de objetivar la inestabilidad anterior de una rodilla. La artrometría se realiza habitualmente con un sistema portátil de medición del desplazamiento anterior de la tibia respecto del fémur, técnica de medición que debe ser rigurosa y realizada por profesionales con experiencia. Establecido el diagnóstico, ¿Cuál es la consecuencia de la ausencia de LCA? Existe muy variada información sobre la historia natural de una lesión completa del ligamento cruzado anterior. Sin embargo, se puede decir en general que los pacientes presentan una limitada capacidad de retorno al deporte, y si lo hacen, presentan lesiones recurrentes y con frecuencia patología meniscal y condral. El camino final común es la degeneración articular y artrosis en muchos casos (no todos). La evidencia es uniforme en mostrar una mala evolución (en general) de las rodillas deficientes en LCA especialmente las sintomáticas. Si consideramos ahora a las lesiones agudas del ligamento cruzado anterior, en estos casos

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Aloinjerto de tendón de Aquiles; Peroneo lateral y Tibial anterior respectivamente, preparados para una reconstrucción multiligamentaria de rodilla.

imagen de una reconstrucción de LCA con técnica doble banda fijación de apertura con tornillos interferenciales bioabsorbibles y la presencia de túneles ensanchados.

Imagen de una rodilla derecha en la que se realizó una reconstrucción de LCA anatómica doble banda con ST-G ipsilateral.

la rodilla no ha tenido la oportunidad de demostrar una posible inestabilidad funcional (sintomática), por lo que podría entonces caber la duda si es necesaria la reconstrucción. Sin embargo, dado el estado actual del conocimiento, es cuestionable la conveniencia de permitir que se presente dicha inestabilidad con el consecuente daño articular. Así, la indicación de reconstrucción es bastante extendida.

La controversia actual se refiere a si se debe reconstruir el LCA reproduciendo individualmente ambos haces, o se reconstruye un solo haz (habitualmente el anteromedial).

A pesar de todo lo anterior, es decir, una mayor consideración a los conocimientos anatómicos, la disponibilidad de autoinjertos y aloinjertos de suficiente calidad y de fijaciones que por mucho superan los requerimientos mecánicos de una rodilla en rehabilitación, los resultados hasta la fecha y en la larga historia de reconstrucción de LCA, aún pueden ser mejorados.

Realicemos entonces la reconstrucción del LCA; ¿Cómo? Luego de décadas de desarrollo se llega finalmente a los procedimientos de reconstrucción actual, con asistencia artroscópica, abordajes mínimos y la adición muy limitada de procedimientos complementarios (extraarticulares). Se ha intentado determinar la ubicación ideal de los túneles para reducir a un mínimo los cambios de longitud del neoligamento en toda la amplitud de movimiento, o mejor aun, simular los cambios de longitud de un LCA normal. Como consecuencia de todos los estudios anteriores se sugirió que si se buscan túneles isométricos, se debe intentar reproducir el trayecto de las fibras anteromediales del LCA. Esto es lo que se ha realizado en general en las ultimas dos décadas. Actualmente los esfuerzos se centran en reproducir lo más fielmente posible la anatomía original del LCA, considerando su estructura anatómica conformada al menos por dos haces (algunos mencionan 3); el anteromedial previamente mencionado, y el posteromedial.

En cuanto a las opciones de tejidos para la reconstrucción del LCA se mueve entre la utilización de autoinjertos o aloinjertos. Entre los autoinjertos, tradicional es el uso del tercio central del tendón patelar, ipsilateral a la lesión, pero cada vez más popular entre los cirujanos de rodilla es el uso de los tendones semitendinoso y gracillis, también ipsilateral. No existe aun consenso en cuanto a que una alternativa desplace a la otra por sus ventajas, mas bien se va instalando el concepto de adaptar la elección del injerto a las características y necesidades del paciente individual. Es Importante, por ejemplo, considerar el tipo de deporte, el nivel deportivo del paciente y las expectativas futuras. Es cada vez más fácil el acceso a aloinjertos. Esto debido a la importación de estos (habitualmente desde EEUU) más que a la procuración local de tejidos. Los más populares son los de tendón patelar, el tendón de Aquiles tibial anterior y especialmente útil es el tendón peroneo lateral. Contamos entonces con autoinjertos /aloinjertos que igualan o superan las propiedades biomecánicas del LCA nativo en términos de resistencia final. Las fijaciones para estos neoligamentos son muy variadas pero cada vez más seguras desde el punto de vista mecánico. ¿Hemos solucionado el problema del LCA ausente?

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Si analizamos los resultados a corto plazo, las reconstrucciones de LCA como la conocemos hoy tiene resultados exitosos entre 70%-95%. Si bien esto es relativamente bueno, tambien significa que hasta un 30% de los pacientes no puede volver a de portes de alta exigencia y no están satisfechos con los resultados. Desde el punto de vista de la estabilidad anterior objetiva lograda, el 70 % de los pacientes presenta una prueba de artrometría con desplazamientos anteriores de la tibia <= a 3 mm y el 80 % <= 5 mm, lo cual quiere decir que la estabilidad normal no se logra en un porcentaje apreciable de pacientes, esto sin mencionar la estabilidad rotacional. Una serie de parámetros afectan los resultados de la reconstrucción de LCA. Desde el punto de vista técnico la posición de los túneles es altamente significativo. Ya mencionamos las alternativas en cuanto a injertos y la necesidad de indicar el adecuado a cada caso. La fijación es el punto débil de la construcción aunque actualmente se dispone de fijaciones cada vez más confiables y el uso menos restrictivo de fijaciones secundarias las hace más seguras desde el punto de vista mecánico , pero aun queda la pregunta de la unión biológica al túnel oseo de los injertos y su maduración en la rodilla.


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Imagen de resonancia magnética de una rodilla con una reconstrucción de LCA anatómica doble banda fijada exclusivamente con tornillos interferenciales bioabsorbibles.

En el largo plazo los resultados están muy influenciados por la presencia de lesiones asociadas, especialmente meniscales y condrales. El ensanchamiento de los túneles es más un problema en la cirugía de revisión dado que no se ha demostrado fehacientemente una relación entre este efecto y los resultados funcionales y de estabilidad de las rodillas reconstruidas.

estabilidad de la rodilla. Durante el rango de movimiento normal existe una compleja relación entre ambas bandas. En extensión ambas están orientadas paralelas en el plano sagital. Pero durante la flexión el haz PL se cruza al AM. Este patrón de torsión ha intentado ser reproducido históricamente al torsionar un injerto de tendón patelar 90 grados antes de su fijación.

Múltiples autores han notado la persistencia de inestabilidad anterior luego de la reconstrucción de LCA, mediante la medición objetiva del desplazamiento anterior de la tibia sobre el femur. Además, la inestabilidad sintomática persistente parece ser del orden no despreciable del 30%. Por otro lado, la persistencia de la inestabilidad rotacional luego de una reconstruccion de lCA es mas difícil de establecer objetivamente, pero clínicamente se ha determinado del orden del 15%-20%.

El haz PL está más tenso en extensión y se relaja en flexión. El haz AM está más relajado en extensión y es más tenso a los 60 grados de flexión.

¿Como mejorar nuestros resultados objetivos y subjetivos en las reconstrucciones de LCA?. ¿Reproducir más fielmente la anatomía del LCA? Se ha demostrado que los ligamentos cruzados presentan 2 haces funcionalmente diferentes; el haz AM (anteromedial) y el haz PL (posterolateral) segun su inserción tibial. La primera descripción en la literatura corresponde a los hermanos Weber (Alemania) en 1836, los que incluso establecieron el comportamiento diferente en flexión y extensión de ambos haces. Actualmente es de reconocimiento general la existencia de los haces AM y PL funcionalmente diferentes (sin considerar autores que hablan de un haz intermedio) y ambos actúan sinérgicamente en la

Un aporte principal del haz posterolateral del LCA es el control rotacional (interno) de la rodilla. Este haz no es considerado habitualmente en las reconstrucciones de LCA monobanda. La evidencia clínica sugiere que la estabilidad objetiva anterior no siempre se correlaciona con evaluaciones subjetivas de estabilidad de la rodilla. Se sabe que el IKDC subjetivo no se relaciona tanto con la astrometría (estabilidad anterior objetiva), sino más bien con la persistencia del pivot shift. Esto sugiere que se debe tener más atención a la estabilidad rotacional de la rodilla, punto donde especialmente la reconstrucción de LCA anatómica doble banda puede aportar diferencias. Los objetivos principales de la reconstrucción de LCA es restablecer la anatomía , la cinemática y la estabilidad anterior como la rotacional de la rodilla. ¿Una o dos bandas para el LCA? La reconstrucción anatómica doble banda del LCA versus la reconstrucción monobanda es una controversia desde hace ya un tiempo. El primer reporte de reconstrucciones de

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LCA con doble haz corresponde a Mott (Clin. Orthop. Related Res.1983) con dos túneles tibiales y dos femorales. Desde entonces han aparecido innumerables estudios en modelos animales, cadavéricos y posteriormente clínicos, que debaten sobre las bondades de la reconstrucción mono versus doble banda. Existe evidencia clínica de beneficios en cuanto a la estabilidad anterior y rotacional de la doble banda, pero estas diferencias no se traducen en mejores resultados en las evaluaciones funcionales. El desafío actual es establecer si existe un subgrupo de pacientes que se beneficien especialmente de esta técnica. La técnica doble haz anatómico para el LCA debe aún probar que se traducen en mejores resultados clínicos, y que las diferencias sean relevantes para el paciente. Esto también incluye la degeneración articular de la rodilla en el largo plazo, lo que aún se ve con frecuencia en las reconstrucciones tradicionales. En el Hospital del Trabajador de Santiago se esta realizando desde fines del 2008 un estudio prospectivo, randomizado, controlado de pacientes con reconstrucción monobanda y doble banda anatómicos. Se completó la fase de reclutamiento (70 casos) y se está a la espera del seguimiento final de los pacientes, lo que esta planificado para octubre 2012 (mínimo 2 años de seguimiento para el último enrolado). Con estos datos podremos complementar el análisis crítico de los resultados en la reconstrucción de LCA. Actualmente estamos a la espera de los resultados de nuestra propia experiencia y fuera del estudio mencionado no hemos, ni estamos realizando de rutina, la reconstrucción del LCA mediante la técnica de doble haz anatómico para el LCA.

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