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Novembre 2013, Anno 10 - N 29 Periodico di informazione

Riservato ai medici e agli operatori sanitari

TANTE INNOVAZIONI PER PUNTARE SEMPRE IN ALTO l Policlinico di Monza continua la sua crescita e da oggi, grazie all’arrivo del dott. Paolo Ferrazzi, può vantare un nuovo Centro, quello per la Cardiomiopatia Ipertrofica e le Cardiopatie Valvolari. A dirigere il nuovo polo è proprio il noto specialista in cardiochirurgia e chirurgia pediatrica con alle spalle ben 10.300 interventi chirurgici. Ma le innovazioni non si fermano qui perché sempre in questo numero il Prof. Spagnolo spiega le ultime tecniche per il trattamento della stenosi dei tronchi brachiocefalici, mentre il Prof. Fabbrocini ci parla delle innovative protesi valvolari sutureless per l’aorta. Novità anche a Novara dove l’Équipe di ecocardiochirurgia parteciperà al prestigioso EuroEcho-Imaging 2013. Si parlerà poi di approccio mininvasivo per la protesi d’anca con il Dott. Naccari, di chirurgia oncologica epatobilio-pancreatica con il Prof. Antonucci e anche del reparto di Riabilitazione di 1° livello della Clinica Eporediese di Ivrea. Tocca quindi a Biella con la chirurgia mini-invasiva del piede nell’intervista del dott. Camisassa, per tornare ancora a Monza dove il dott. Scalise spiegherà l’innovazione dello stent coronarico bio-compatibile e completamente riassorbibile. Spazio infine alla ricerca scientifica con le nano particelle nella cura dei tumori cerebrali. Buona lettura

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Il Presidente Dott. M. De Salvo

In questo numero: La stenosi dei tronchi brachiocefalici a Monza Il dott. Paolo Ferrazzi e la nascita del Centro per le cardiomiopatie

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ipertrofiche e le cardiopatie valvolari L’équipe novarese di Ecocardiochirugia sbarca a Instanbul

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Nuove protesi valvolari senza punti di sutura 12 Chirurgia mini-invasiva del piede alla Vialarda: parla il dott. Camisassa 19


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L’OSTRUZIONE DEI TRONCHI BRACHIOCEFALICI

UN PATCH VENOSO PER RIDURRE L’ALTO RISCHIO DI RECIDIVE

P ROF. SALVATORE SPAGNOLO DIRETTORE DELL’U NITÀ DI CARDIOCHIRURGIA DEL P OLICLINICO DI MONZA

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uando in ambito sanitario professionalità, esperienza, capacità e ricerca si incontrano, ecco che nascono innovazioni capaci di migliorare, e in molti casi salvare, la vita delle persone. Parlando di novità in campo cardiovascolare, non si può fare a meno di raccontare la tecnica per il trattamento della stenosi dei vasi brachiocefalici messa a punto dal Prof. Salvatore Spagnolo, Direttore dell’Unità di Cardiochirurgia del Policlinico di Monza. Partiamo quindi ad analizzare la patologia. L’ostruzione totale o parziale dei tronchi venosi brachiocefalici, interferendo con il regolare deflusso del sangue dal sistema nervoso centrale, è frequentemente associata a una sintomatologia neurologica ingravescente. Questa patologia può essere efficacemente risolta mediante un complesso intervento chirurgico in cui viene applicato il cosiddetto “patch di allargamento”. La tecnica consistente nell’aprire longitudinalmente la vena ostruita, allargare la strettoia grazie ad una vaso venoso prelevato dalla gamba del paziente e andare a creare così un nuovo vaso più largo in grado di ristabilire il fisiologico deflusso del sangue. Nel corso degli ultimi anni, grazie a importanti studi di anatomia patologica e all’avvento della risonanza magnetica (RM), si è riusciti a comprendere meglio la complessa anatomia e fisiologia del sistema venoso cerebrospinale, evidenziando in particolare come a carico delle vene celebrali sia assente un sistema di valvole venose e come possa esistere una continuità anatomica e funzionale tra le vene cerebrali e quelle spinali. Ancora oggi sono scarse le conoscenze sulle patologie secondarie all’ipertensione del circolo venoso cerebrale, ri-

“QUESTA PATOLOGIA PUÒ ESSERE EFFICACEMENTE RISOLTA MEDIANTE UN COMPLESSO INTERVENTO CHIRURGICO IN CUI VIENE APPLICATO IL COSIDDETTO “PATCH DI ALLARGAMENTO”

conoscendo essenzialmente un quadro di ipertensione endocranica idiopatica e una secondaria ad ostruzione a livello delle vene cave, vene azygos, vene brachiocefaliche, vene giugulari e dei seni venosi. L’insufficienza venosa cronica cerebro spinale (CCSVI) è una condizione vascolare caratterizzata da un ristretto deflusso venoso dal cervello, dovuto principalmente ad ostruzioni a carico del sistema venoso. Queste ostruzioni determinano un importante reflusso ematico che crea un considerevole sovraccarico di volume a livello del sistema venoso cerebrospinale con un rialzo dei valori pressori che possono raggiungere valori tra i 20 e 40 mmHg e la formazione di nuovi circoli di compenso. La sede e l’entità del reflusso sono ben documentabili attraverso l’ecocolordoppler delle vene giugulari e attraverso l’angiografia che permette di visualizzare l’anatomia dell’intero albero venoso. (Figura 1a 1b) L’insufficienza venosa cronica cerebro spinale è caratterizzata da due quadri clinici: 1. l’ipertensione venosa cerebrale cronica determinata dalla stenosi delle vene si manifesta come: cefalea, astenia diffusa a volte debilitante, difficoltà di concentrazione, ipostenia agli arti, parestesie, disturbi visivi (riduzione del visus e diplopia), disturbi dell’equilibrio, urgenza o incontinenza urinaria. La correzione chirurgica delle stenosi venose determina una normalizzazione dell’ipertensione venosa cerebrale e una riduzione / regressione dei sintomi. 2. processi infiammatori circoscritti del tessuto cerebrospinale (placche) che determinano la distruzione del tessuto nervoso cerebrospinale causando una sintomatologia permanente legata alla sede della lesione. La riapertura del sistema venoso non modifica né le dimensioni delle placche né la sintomatologia. “Oggi per il trattamento delle stenosi a carico delle vene brachiocefaliche, delle giugulari, dei seni trasversi e delle azigos – spiega il dott. Spagnolo - si ricorre prevalentemente


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L’INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA CEREBRO SPINALE (CCSVI) È UNA CONDIZIONE VASCOLARE CARATTERIZZATA DA UN RISTRETTO DEFLUSSO VENOSO DAL CERVELLO, DOVUTO PRINCIPALMENTE AD OSTRUZIONI A CARICO DEL SISTEMA VENOSO all’angioplastica, spesso associata all’applicazione di stent. Purtroppo il trattamento con angioplastica delle vene giugulari è gravata da una elevata percentuale di ristenosi con miglioramento solo temporaneo del quadro clinico. In considerazione dei limiti di questa tecnica abbiamo messo a punto una metodica chirurgica che garantisce una pervietà (aper-

FIGURA 2B FIGURA 2A

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tura) del vaso a lungo termine con una regressione della sintomatologia”. Si ricorre quindi alla costruzione di un nuovo bypass vena giugulare – vena brachiocefalica quando vi è l’ipoplasia (sviluppo anomalo) della vena giugulare (figura 2a e 2b), mentre in presenza di setti valvolari, ostruzione e reflusso venoso (figura 3a e 3b) viene applicata la tecnica della ricostruzione del vaso con un patch di vena safena prelevata dal paziente stesso. “Il miglioramento clinico ottenuto – continua il dott. Luciano Barbato, componente dell’Équipe chirurgica - è da attribuire al riassorbimento dell’edema cerebrale e alla regressione dell’ipertensione venosa. La terapia medica ha un ruolo significativo nel favorire il riassorbimento dell’edema e nel trattamento delle placche ancora attive, ma un ruolo importante riveste la fisioterapia nel miglioramento e nel mantenimento delle funzioni motorie”. La diagnosi precoce oggi permette un trattamento tempestivo delle stenosi prima che si creino danni irreparabili a carico del tessuto cerebrale. Inoltre l’alta percentuale di ottenere una condizione normale di apertura del condotto venoso grazie alla terapia chirurgica, fa si che si possa osservare l’andamento clinico dei pazienti operati nel tempo, la durata della regressione dei sintomi e soprattutto di controllare la comparsa di recidive. Il trattamento di pazienti affetti da insufficienza venosa cronica cerebro spinale va valutato attentamente per decidere in ogni singolo caso la strategia terapeutica più idonea.


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NASCE IL CENTRO PER LA CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA

IL DOTT. FERRAZZI A MONZA CON LA SUA INCREDIBILE ESPERIENZA

DOTT. PAOLO FERRAZZI DIRETTORE DEL C ENTRO PER LA CARDIOMIOPATIA I PERTROFICA E LE CARDIOPATIE VALVOLARI DEL P OLICLINICO DI MONZA

soli 25 anni, fresco di laurea in medicina e chirurgia prese un treno che lo portò ad attraversare l’Italia visitando le varie realtà ospedaliere di allora. È cominciata così l’avventura professionale del dott. Paolo Ferrazzi, specialista in cardiochirurgia e chirurgia pediatrica oggi in forza al Policlinico di Monza come Direttore del Centro per la Cardiomiopatia Ipertrofica e le Cardiopatie Valvolari. “Credo di aver sempre voluto fare il chirurgo, ma nella mia vita ho anche rischiato di diventare prima un tennista, ma allora mi bloccarono per un lieve soffio al cuore, e poi un vero pilota di Formula 3” dice sorridendo il dott. Ferrazzi. In gioventù infatti gli era stata data l’occasione di diventare un pilota professionista, ma poi la vettura su cui correva aveva problemi e quando il motore si ruppe più volte, scelse definitivamente la strada della chirurgia. “Diciamo che mi sono autodeterminato spiega - ho fatto l’università a Roma e vedevo sempre operare i chirurghi più anziani e così ho capito subito che per me sarebbe stato difficile trovare spazio in quella realtà fatta di grandi senatori. Un giorno quindi ho preso il treno e ho girato l’Italia alla ricerca di un posto dove poter avere prospettive concrete. Mi sono fermato a Bergamo perché mi ha dato l’impressione di essere una realtà sanitaria in crescita e così è stato. Ho iniziato nel 1973 come assistente medico presso la divisione di Cardiochirurgia degli Ospedali Riuniti di Bergamo e lì sono rimasto fino a qualche mese fa, ultimamente con la carica di Direttore del Dipartimento Cardiovascolare Clinico e di Ricerca”.

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“CREDO DI AVER SEMPRE VOLUTO FARE IL CHIRURGO, MA NELLA MIA VITA HO ANCHE RISCHIATO DI DIVENTARE PRIMA UN TENNISTA, MA ALLORA MI BLOCCARONO PER UN LIEVE SOFFIO AL CUORE, E POI UN VERO PILOTA DI FORMULA 3”

Una carriera grandiosa costellata da momenti fondamentali come il suo primo trapianto di cuore all’età di 37 anni. “Era passata appena una settimana dal primo trapianto di cuore in Italia, io ero rientrato da poco dagli Stati Uniti dove studiavo da un anno proprio per essere pronto ad affrontare questa grande avventura. Ricordo che c’erano più di 150 giornalisti che aspettavano di avere notizie sull’esito dell’operazione. I protocolli rivisti più volte e l’organizzazione puntigliosa hanno fatto si che eseguissimo quello e i successivi 40 interventi con successo”. Il dott. Ferrazzi è stato poi, tra le tante altre cose, il cardiochirurgo che ha eseguito il primo trapianto di cuore e polmone in Italia nel 1991. Un uomo da 10.300 interventi chirurgici, tra cui 900 trapianti di cuore. “Sono stati 10.300 innamoramenti – afferma Ferrazzi – si perché per i miei pazienti, tutti, ho avuto sempre quelli che chiamo, appunto, innamoramenti temporanei. In 40 anni di carriera ciò che ha fatto si che superassi la stanchezza, lo stress e la tensione dovuti a ritmi serrati e che rimanesse accesa in me la stessa passione degli inizi, è stata proprio la gioia di alzarmi al mattino per andare a visitare i pazienti operati il giorno prima”. Un progetto che il dott. Paolo Ferrazzi porta avanti con grande orgoglio è poi quello relativo all’International Heart School (Fondazione di Bergamo per la Formazione Medica continua – ONLUS) fondata da Lucio Parenzan nel 1989 e di cui oggi è Direttore. “In questi anni oltre 320 medici, provenienti da 52 paesi sparsi per il mondo, hanno frequentato questa prestigiosa scuola. Tra questi più di 60 oggi rivestono ruoli apicali nei loro paesi (primari, direttori di dipartimento), ci sono anche due Ministri – continua il dott. Ferrazzi – Ogni anno sono solo 8 i posti disponibili a fronte di circa 80 richieste che vengono vagliate in base al curriculum e alle possibilità lavorative che questi professionisti possono avere nel loro paese d’origine. Dall’International School si esce con un master europeo in cardiochirurgia, cardiologia e anestesia cardiovascolare, un bell’orgoglio


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DISEGNO

ESPLICATIVO DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA

R ESEZIONE DELL’ISPESSIMENTO MUSCOLARE DELLA PARETE DEL CUORE (IPERTROFIA)

per tutti noi volontari, compresi i docenti, il cui obiettivo ora è quello creare dei distaccamenti della scuola anche in altri continenti in modo da aumentare il numero di iscritti all’anno, riducendo i costi. Non bisogna dimenticare infatti che la scuola vive di volontariato e tutto quello che viene raccolto tramite la solidarietà, viene messo a servizio degli studenti”. Ma veniamo alla nuova avventura con il Policlinico di Monza iniziata qualche mese fa. “Cercavo una struttura che potesse permettermi di sviluppare dei centri specializzati su singole malattie – spiega Ferrazzi – perché sono convinto che questa sia la direzione giusta per dare una risposta utile e concreta ai pazienti ovvero concentrare conoscenze su specifiche tecniche e patologie. Qui al Policlinico di Monza ho trovato subito terreno fertile per le mie idee, sono stato colpito dalla progettualità e dalla serietà del Gruppo”. Ed è

IL DOTT. FERRAZZI È STATO POI, TRA LE TANTE ALTRE COSE, IL CARDIOCHIRURGO CHE HA ESEGUITO IL PRIMO TRAPIANTO DI CUORE E POLMONE IN ITALIA NEL 1991. UN UOMO DA 10.300 INTERVENTI CHIRURGICI, TRA CUI 900 TRAPIANTI DI CUORE

così che al Policlinico di Monza è nato il Centro per la Cardiomiopatia Ipertrofica e le Cardiopatie Valvolari. “Spero di dedicarmi meno alla burocrazia, come il ruolo di Direttore di Dipartimento che avevo a Bergamo richiedeva, e più ai pazienti perché il mio scopo è uno solo, anzi sono tre: la clinica, la ricerca e la solidarietà”. Parliamo quindi di uno dei cavalli di battaglia del dott. Paolo Ferrazzi ovvero quello che riguarda il trattamento chirurgico della Cardiomiopatia ipertrofica, una malattia genetica del miocardio caratterizzata da un marcato aumento dello spessore della parete del cuore (ipertrofia), in particolare del ventricolo sinistro. Nella maggior parte dei casi questa patologia è a trasmissione autosomica dominante: ciò significa che un individuo affetto dalla patologia ha il 50% di probabilità di trasmettere la malattia ai suoi figli. Quindi la possibilità che un soggetto affetto trasmetta ai figli l’alterazione genetica è statisticamente stimata 1 su 2. In ogni caso la trasmissione autosomica dominante non implica necessariamente che se un individuo ha 4 figli due di essi saranno sicuramente malati, questa è soltanto una probabilità statistica. Di fatto potrebbero essere tutti sani o all’opposto 4 su 4 malati. La storia naturale della Cardiomiopatia Ipertrofica è variabile: una percentuale maggiore di pazienti è asintomatica o paucisintomatica con decorso clinico stabile e con un tasso di sopravvivenza simile a quello della popolazione adulta normale; una percentuale più bassa di pazienti può andare incontro a morte improvvisa su base aritmica (0.5%-5% di mortalità annua a seconda della casistica, con le percentuali più elevate durante l’infanzia e l’adolescenza). In una porzione di pazienti (<10%) si può osservare una progressione verso l’insufficienza cardiaca associata a rapido deterioramento clinico. “Un’elevata percentuale dei pazienti affetti da cardiomiopatia ipertrofica – spiega il dott. Paolo Ferrazzi - sono asintomatici per lungo tempo, ma la possibilità che questi possano andare incontro a morte improvvisa impone controlli ravvicinati nel tempo. Questa patologia infatti rappresenta comunque la più comune causa di morte improvvisa nei giovani al di sotto dei 35 anni (il 30% di questi durante sforzi o attività sportiva)”. Per risolvere questa malattia può essere indicato l’intervento chirurgico riservato a quei


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pazienti con marcata ostruzione all’efflusso del ventricolo sinistro e sintomi severi che non rispondono ai farmaci. Nella Cardiomiopatia Ipertrofica ostruttiva sono state utilizzate diverse tecniche chirurgiche, ma la più accettata rimane la miotomia-miectomia del setto interventricolare. “L’operazione - conclude il dott. Ferrazzi - si esegue a cuore aperto e consiste nell’asportare una piccola porzione di muscolo ispessito (mediamente 4gr) dalla parte superiore del setto interventricolare, allargando così la cavi-

tà del ventricolo sinistro in quell’area e abolendo l’ostruzione. Inoltre negli ultimi anni si è reso evidente come il lembo anteriore della valvola mitralica contribuisca, assieme al muscolo, ad ostruire il ventricolo di sinistra. Nel nostro Centro abbiamo messo a punto una tecnica, chiamata “taglio delle corde secondarie” che con un gesto semplice e veloce contribuisce al miglioramento dei risultati. Per la sua complessità, questo intervento deve ovviamente essere eseguito soltanto presso Centri di riferimento”.

CURRICULUM VITAE TITOLI DI STUDIO 1972 Laurea in Medicina Chirurgia, conseguita presso l’Università degli Studi di Roma, con la votazione 110/110 e lode. 1973 Abilitazione all’esercizio della professione di Medico Chirurgo 1975 Specializzazione in Chirurgia Pediatrica, presso l’Università degli Studi di Ferrara, con la votazione 70/70. 1978 Specializzazione in Cardioangiochirurgia, presso l’Università degli Studi di Bari, con la votazione 50/50. 1980 Idoneità ad Aiuto in Cardiochirurgia 1985 Idoneità a Primario di Cardiochirurgia 2002 Formazione Manageriale per Dirigente Sanitario di Struttura Complessa 2008 Corso di formazione: I Dipartimenti Ospedalieri organizzato dalla Scuola di Direzione Aziendale dell’Università Bocconi ATTIVITÀ PROFESSIONALI Luglio 2013 ad oggi: Direttore del Centro per la Cardiomiopatia Ipertrofica e le Cardiopatie Valvolari del Policlinico di Monza 2009 ad oggi: Direttore dell’International Heart School – Fondazione di Bergamo per la Formazione Medica continua – ONLUS 2000 a Giugno 2013: Direttore Dipartimento Cardiovascolare Clinico e di Ricerca dell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo 1999 a Giugno 2013: Direttore Unità Struttura Complessa di Cardiochirurgia dell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo 1995-1999: Primario Unità Operativa di Cardiochirurgia dell’adulto presso lo Stabilimento di Massa (Ospedale G. Pasquinucci) dell’Azienda Ospedaliera CREAS-IFC del CNR: 1991-1995: Responsabile del Programma Plastiche Mitraliche della sua Divisione. 1988-1995: Responsabile e Coordinatore del Programma di Assistenza Ventricolare Meccanica in clinica presso la sua Divisione.

1987-1995: Aiuto Corresponsabile presso la Divisione di Cardiochirurgia degli Ospedali Riuniti di Bergamo. 1985-1995: Responsabile e Coordinatore del Programma Trapianti presso la sua Divisione. 1984: Special Fellow presso l’University of Alabama a Birmingham (USA), diretta dal Dott. J.W. Kirklin. 1977-1986: Responsabile della Prevenzione delle Infezioni Post-Chirurgiche. 1973-1987: Assistente Medico presso la Divisione di Cardiochirurgia degli Ospedali Riuniti di Bergamo. TITOLI ONORIFICI 2007 Nomina di Cavaliere Ufficiale della Repubblica Italiana ATTIVITÀ CLINICO-CHIRURGICA Chirurgia Clinica: eseguiti 10.300 interventi di cardiochirurgia adulti, pediatrici trapianti cardiaci in particolare. Cardiochirurgia Pediatrica: Correzione di difetti congeniti nei bambini mediante tutti i tipi di tecniche cardiochirurgiche attualmente applicate, compreso i trapianti cardiaci. Chirurgia Coronarica: Introduzione dell’uso dei condotti arteriosi nella chirurgia coronarica di routine. Trattamento della grave disfunzione ventricolare sinistra ischemica mediante chirurgia convenzionale e aneurismectomia come alternativa al trapianto. Chirurgia Valvolare: Applicazione di tutti i tipi di tecniche per la sostituzione protesica della valvola aortica e mitralica e della ricostruzione della valvola mitralica e aortica. Chirurgia dello Scompenso: Trapianti Esecuzione e supervisione per 10 anni di trapianti ed espianti cardiaci in pazienti adulti e pediatrici. Assistenza Circolatoria Meccanica: Impianto di sistemi di assistenza ventricolare meccanica (a flusso continuo, pneumatici ed elettromeccanici) in pazienti pediatrici ed adulti come ponte al trapianto e come recupero della funzione cardiaca.


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I sintomi della cardiomiopatia ipertrofica possono svilupparsi dall’infanzia fino all’età più avanzata, sebbene siano rari nei primi 10 anni di vita: • Respiro Corto • Dolore Toracico • Stanchezza • Palpitazioni • Annebbiamento della Vista e Svenimento “Nelle strutture con esperienza per questo tipo di chirurgia, quale appunto il Policlinico

Chirurgia Alternativa al trapianto: Interventi di ventriculectomia e rimodellamento ventricolare in pazienti con controindicazione al trapianto. Trattamento chirurgico della Cardiomiopatia Ipertrofica: Intervento di miectomia estesa associata alla correzione delle malformazioni dell’apparato sottovalvolare mitralico. ATTIVITÀ SCIENTIFICA 1. ATTIVITÀ DI RICERCA 2007-2009 Responsabile del Progetto TELETHON GGP7235 “Dissection of genetic mechanisms of left ventricular outflow tract obstruction defects by high-resolution array-CGH”, coordinato da prof O. Zuffardi, Pavia 2008 Organizzatore del Workshop “La Miectomia nella Cardiomiopatia Ipertrofica ostruttiva: Indicazione chirurgica e trattamento post-operatorio. USC di Cardiochirurgia A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo 2005 - 2006 Consulente Clinico e Chirurgo Responsabile della Società di Ricerca NewCorTec per lo sviluppo ed applicazione clinica assistenza ventricolare 2004 - 2006 Principal Investigator Syntax Trial 2003 ad oggi Principal Investigator StichTrial – NIH (surgical treatment ischemic cardyomiopathy) 2000 ad oggi Inventore e sviluppatore progetto di ricerca (brevetto PCT/IT01/00156) Endoventricular device for the treatment and correction of cardiomyopathies 2001- 2004 Responsabile del Progetto della Fondazione Cariplo: “Ruolo dei fattori di predisposizione genetica nelle complicanze più frequenti dopo chirurgia di rivascolarizzazione miocardica” 1995-1999 Responsabile di ricerca CNR come esperto di alta qualificazione (ex-legge n.143 – 1988) – Consiglio Nazionale delle Ricerche CNR 1995-1999 Direttore del Progetto Strategico del CNR sul “Cuore artificiale e Trapianto Cardiaco” 1999 - 2005 Consulente Clinico e Chirurgo Responsabile della Società di Ricerca Applicata TECNOBIOMEDICA S.p.A. di Roma 1996-1997 Responsabile del progetto “Utilizzo di corde arti-

di Monza – conclude il dott. Ferrazzi - i risultati sono molto soddisfacenti poiché l’intervento consente di ottenere un miglioramento duraturo dei sintomi. Se l’operazione viene eseguita in modo appropriato, nella grande maggioranza dei casi, l’ostruzione determinata dalla ipertrofia del miocardio viene definitivamente abolita e con la nuova tecnica sul lembo anteriore mitralico, viene risolta l’insufficienza della valvola mitralica che spesso (nel 45% dei casi) è associata alla miocardiopatia ipertrofica ostruttiva”.

ficiali in PTFE nella chirurgia ricostruttiva delle valvole atrioventricolari nei pazienti pediatrici: studio in vivo e modelli matematici, nell’ambito del Sottoprogetto 2 Endoprotesi Cardiovascolari del Primo Progetto di ricerca “Sostituzioni Funzionali, Organi Artificiali e Trapianti d’Organo” dell’Istituto Superiore di Sanità 1995-ad oggi Responsabile clinico della linea cardiochirurgica dell’Azione Concertata Europea dello Sviluppo e l’Applicazione del Cuore Artificiale (HeART-Heart Assistance and Replacemente Technologies). 1995-1999 Direttore del Progetto Strategico del CNR sul “Cuore Artificiale e Trapianto Cardiaco” 1995-1999 Esperto di Alta Qualificazione (ex Legge n.143/1988) presso l’Azienda Ospedaliera CREAS-IFC del CNR (posizione sospesa dal giugno 1999 per altro incarico) 1995-1999 Responsabile Scientifico e Tecnico delle Attività di Cardiochirurgia della Azienda Ospedaliera CREAS del CNR 1991-ad oggi Consulente Clinico e Chirurgo Responsabile della Società di Ricerca Applicata TECNOBIOMEDICA S.p.A. di Roma per il progetto “Cuore Artificiale Temporaneo di Seconda Generazione e Assistenza Ventricolare Sinistra” appartenente al Programma Nazionale di Ricerca per le Tecnologie in Cardiologia. 1988-1991 Chirurgo Responsabile alla progettazione sviluppo ed impianto chirurgico su animale, presso l’Istituto di Ricerche Cardiovascolari di Sion (I.R.C.V.) 2. CHIRURGIA SPERIMENTALE 1987-ad oggi Esecuzione di 250 interventi su animali di grossa taglia Vitello: 72 impianti di Cuore Artificiale Totale Elettromeccanico 64 impianti di Assistenza Ventricolare Meccanica (pneumatica e elettromeccanica) 3. PARTECIPAZIONE A CONGRESSI E CORSI COME RELATORE 1978-2013 Relatore in oltre 500 Conferenze e Seminari in Italia ed all’Estero.


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TAPPA STORICA PER LA CLINICA SAN GAUDENZIO

VERSO INSTANBUL: IL VIAGGIO DELL’ÉQUIPE DI ECOCARDIOCHIRURGIA

DOTT. G HEORGHE C ERIN, CARDIOLOGO ECOCARDIOGRAFISTA E R ESPONSABILE DELL’U NITÀ FUNZIONALE DI CARDIOLOGIA DELLA SAN GAUDENZIO

ra pochi mesi la Clinica San Gaudenzio di Novara raggiungerà una tappa che può essere considerata storica. La sua équipe di ecocardiochirugia, infatti, parteciperà con un intervento a cuore aperto eseguito in diretta dalla clinica novarese, al più importante Congresso d’Ecocardiografia di tutta Europa: l’EuroEcho-Imaging 2013 che si terrà a Istanbul dall’11 al 14 dicembre prossimi. “È fonte di grande soddisfazione e anche di riconoscimento internazionale per la nostra équipe - spiega il dottor Gheorghe Cerin, cardiologo ecocardiografista e Responsabile dell’Unità Funzionale di Cardiologia della San Gaudenzio - partecipare con una sessione cosi interattiva a questo importantissimo evento intercontinentale”. Abbiamo chiesto dunque al dott. Cerin quale sia stato il percorso che ha portato alla scelta del Comitato Scientifico dell’EuroEcho 2013 di coinvolgere nella trasmissione live proprio la Clinica San Gaudenzio di Novara. “È ormai da quasi dieci anni che l’équipe di eco cardiochirurgia organizza a Novara per medici, specializzandi, infermieri e operatori sanitari provenienti dal Piemonte e dalla Lombardia, 3-4 corsi ECM all’anno – continua il dott. Cerin – in questi corsi il focus è un argomento d’interesse cardiologico e cardiochirurgico, abbinato sempre ad un intervento di cardiochirurgia che viene trasmesso in diretta dalla sala operatoria alla sala congressi. La nostra squadra tecnica vanta anni

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IN OGNI FASE DELL’INTERVENTO L’AUDITORIO HA LA POSSIBILITÀ DI FARE DOMANDE IN TEMPO REALE, PARTECIPARE ATTIVAMENTE ALLA DISCUSSIONE IN CUI SONO COINVOLTI IL CARDIOLOGO, IL CARDIOCHIRURGO E IL RESTO DELL’ÉQUIPE, NONCHÉ ASSISTERE DAL VIVO ALL’INTERVENTO CHIRURGICO E AL CONTROLLO ECOCARDIOGRAFICO POST OPERATORIO

di esperienza nel campo delle trasmissioni mediche live. Come è facile immaginare si tratta di un’esperienza molto interattiva e allo stesso tempo estremamente efficace dal punto di vista didattico perché permette di discutere dal vivo con l’auditorio il caso clinico e l’ecografia trans toracica subito dopo la presentazione avvenuta in sala congressi. Viene poi seguita, sempre in diretta, l’ecocardiografia transesofagea dalla sala operatoria per arrivare alla fase del vero confronto con la realtà operatoria”. In ogni fase dell’intervento l’auditorio ha la possibilità di fare domande in tempo reale, partecipare attivamente alla discussione in cui sono coinvolti il cardiologo, il cardiochirurgo e il resto dell’équipe, nonché assistere dal vivo all’intervento chirurgico e al controllo ecocardiografico post operatorio. “Negli ultimi due anni poi – prosegue il dott. Cerin – avendo attivato diversi programmi di collaborazione con alcune università all'estero (in Romania Università di Timisoara, Sibiu, Oradea e Bucarest, a Chişinău in Repubblica Moldova, all’Università di Varsavia in Polonia) abbiamo esteso il programma ECM di formazione trasmettendo i Corsi da Novara a questi centri internazionali grazie allo streaming video via web. Contestualmente abbiamo proseguito con gli interventi in diretta ai Congressi Nazionali di Cardiologia in Romania (Sinaia, Poiana, Brasov), portando virtualmente in sala operatoria centinaia di cardiologi che hanno avuto così la possibilità di vedere dal vivo e discutere l’esame ecocardiografico intraoperatorio, abbinato all’intervento di chirurgia valvolare riparativa complessa”. Ma l’esecuzione di un intervento chirurgico in diretta è più complessa di quel che possa apparire, l’équipe infatti deve essere adeguatamente preparata studiando il tutto nei minimi particolari anche perché, a differenza di un normale intervento eseguito lontano dalle telecamere, qui il chirurgo deve essere in grado di rispondere in tempo reale alle domande dell’auditorio, in momenti co-


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COME È FACILE IMMAGINARE SI STRATTA DI UN’ESPERIENZA MOLTO INTERATTIVA E NELLO STESSO TEMPO ESTREMAMENTE EFFICACE DAL PUNTO DI VISTA DIDATTICO PERCHÉ PERMETTE DI DISCUTERE DAL VIVO CON L’AUDITORIO IL CASO CLINICO E L’ECOGRAFIA TRANS TORACICA SUBITO DOPO LA PRESENTAZIONE AVVENUTA IN SALA CONGRESSI

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SINISTRA DOTT. C ERIN, DOTT. DIENA, DOTT. P OPA MENTRE STUDIANO LE IMMAGINI ECOCARDIOGRAFICHE

munque di altissima concentrazione e tutto questo dialogando il più delle volte in una lingua straniera. “Diciamo che dietro a tutto questo ci deve essere grande esperienza, altissima professionalità, dotazione tecnica di ottima qualità e un’équipe sincronizzata e affiatata - spiega ancora il dott. Cerin - e posso dire senza esitazioni che qui a Novara abbiamo queste prerogative. Ed è così che grazie ai Corsi

ECM e alle esperienze di tele-learning a livello internazionale abbiamo ottenuto il nulla osta da parte del Comitato Scientifico dell’EuroEcho per questa trasmissione live di ecografia a e cardiochirurgia a Istanbul”. Il dott. Cerin ci tiene poi a sottolineare l’importante aspetto del lavoro di squadra: “A Novara il cardiochirurgo e il cardiologo respirano la stessa aria. Vivere quotidianamente il reparto, a gomito a gomito, ha fatto si che il connubio chirurgo-cardiologo sia diventato una normalità nel nostro ambiente e da questo modello di lavoro, prettamente italiano, i cardiologi hanno imparato tante cose che normalmente sono ad appannaggio del lavoro cardiochirurgico e i chirurghi, a loro volta, hanno acquisito abitudini professionali che appartengono solitamente ai cardiologi. Devo anche aggiungere che il nostro gruppo, grazie al forte appoggio logistico del Gruppo Policlinico di Monza, ha formato negli anni molti ecocardiografisti in cardiochirurgia. Personalmen-


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LA CLINICA SAN GAUDENZIO DI NOVARA È UN CENTRO SPECIALISTICO DEDICATO ALLA CHIRURGIA RIPARATIVA DELLA VALVOLA MITRALE, NELLA STRUTTURA NOVARESE, LA PERCENTUALE DI SUCCESSO DELLA RIPARAZIONE MITRALICA ARRIVA AL 98-99% te ho sempre condiviso con piacere la mia esperienza di ecocardiografista in cardiochirurgia con i colleghi cardiologi più giovani sia a Milano, dove ho lavorato prima, sia a Novara. Qui per esempio, in oltre dieci anni d’attività, molti colleghi cardiologi hanno avuto l’opportunità di imparare le tecniche di ecocardiografia chirurgica. Oggi abbiamo cardiologi ecocardiografisti che lavorano al Centro Cardiotoracico di Monte Carlo o in Romania (a Brasov, o Cluj-Napoca, a Targu-Mures, a Bucarest o a Timisoara) oppure e Chişinău, nella Repubblica Moldova, come anche a Biella e Verbania”. Finalmente a dicembre anche il resto d’Europa saprà come opera l’équipe di cardiochirurgia della Clinica San Gaudenzio

composta, oltre che dal dott. Gheorghe Cerin, anche dal dott. Marco Diena, Responsabile coordinatore del Dipartimento di Cardiochirurgia della Clinica, dai suoi collaboratori e dai cardiologi specialisti in ecocardiografia dott.ssa Diana Benea, dott. Popa Adrian e dott. Michele Capriolo, che negli anni hanno già eseguito oltre 1750 operazioni di riparazione della valvola mitrale, di cui ben 230 in chirurgia mininvasiva ovvero senza l’apertura dello sterno. Il grande giorno sarà quindi quello di sabato 14 dicembre, quando per 90 minuti la sala operatoria di Novara sarà in diretta con Istanbul dove alcune migliaia di cardiologi, cardiochirurghi e specialisti di ecocardiografia, assisteranno e parteciperanno in modo interattivo ad un delicato intervento di riparazione della valvola mitrale. La Clinica San Gaudenzio di Novara è un Centro Specialistico dedicato alla chirurgia riparativa della valvola mitrale e non solo. Come anche negli altri centri mondiali dedicati e alla chirurgia valvolare riparativa, nella struttura novarese, la percentuale di successo della riparazione mitralica arriva al 98-99%. Questo tipo d’intervento, rispetto alla sostituzione della valvola con una prote-

Breve presentazione della valvola mitrale e della sua patologia d’interesse chirurgico La mitrale è una delle quattro valvole cardiache che si trova tra l’atrio e il ventricolo sinistro. Come tutte le altre quattro valvole cardiache, la mitrale ha un meccanismo di funzionamento unidirezionale: il sangue ossigenato proveniente dai polmoni, raggiunge la cavità atriale sinistra e attraverso questa valvola arriva al ventricolo sinistro, camera di pressione che espelle il sangue in tutto il corpo umano. La mitrale è formata da due lembi (uno anteriore e uno posteriore), collegati ai muscoli papillari ventricolari dalle “corde tendinee”. Le corde hanno il ruolo di regolare e garantire la perfetta chiusura dei due lembi, impedendo il rigurgito del sangue dalla

camera de pressione (il ventricolo), indietro, nell’atrio sinistro e cosi anche nel polmone. La valvola mitrale può ammalarsi e diventare insufficiente (quando la valvola non chiude bene e il sangue refluisce dal ventricolo nell’atrio sinistro) o stenotica (cioè la valvola si apre poco), oppure, in alcuni casi si può incontrare una combinazione dei due difetti. In tutte queste circostanze il sangue tende a ristagnare nell’atrio sinistro e nei vasi polmonari, causando come sintomi debolezza, affaticabilità, difficoltà di respiro (dispnea) e spesso palpitazioni. Il ristagno del sangue nell’atrio sinistro, a lungo andare, causa la dilatazione della cavità atria-

le (sede dello “spinterogeno” dell’impianto elettrico cardiaco) e il conseguente sviluppo di aritmie, quali la fibrillazione atriale. I farmaci possono aiutare per un certo periodo ad alleviare i sintomi, ma quando la funzione valvolare peggiora, il cuore si dilata (al controllo ecocardiografico), con spesso la comparsa della fibrillazione atriale, viene consigliata la consulenza del cardiochirurgo in previsione di un intervento chirurgico. Oggi sono possibili due tipi d’intervento chirurgico: la sostituzione (protesi meccanica o biologica), oppure, meglio (ma più difficile), la riparazione della valvola. La scelta fra riparazione e sostituzione valvolare è fatta in base all’esame ecocardiografico, e generalmente oggi in Europa e negli USA circa 50% dei pazienti possono beneficiare di chirurgia valvolare riparativa.


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“È DI FONDAMENTALE IMPORTANZA – CONCLUDE IL DOTT. CERIN – CHE IL PAZIENTE SAPPIA CHE, NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI, LA VALVOLA MITRALE SI PUÒ RIPARARE E DOPO UN PRIMO PERIODO DI CONVALESCENZA DI ALCUNI MESI LA PERSONA PUÒ TORNARE AD UNO STILE DI VITA ASSOLUTAMENTE NORMALE”

DA SINISTRA: DOTT. C ERIN, P ROF TINICA E DOTT. DIENA AL CONGRESSO NAZIONALE ROMENO DI CARDIOCHIRURGIA

si, comporta meno rischi per il paziente (circa 1% di mortalità contro il 4% per la sostituzione con le protesi) e il secondo aspetto, da non sottovalutare, è quello per cui si evita l’assunzione post operatoria di anticoagulanti che nell’6-8% dei casi possono portare

statisticamente a complicanze emorragiche, talvolta anche molto gravi. “È di fondamentale importanza – conclude il dott. Cerin – che il paziente sappia che, nella maggior parte dei casi, la valvola mitrale si può riparare e dopo un primo periodo di convalescenza di alcuni mesi la persona può tornare ad uno stile di vita assolutamente normale. Qui alla Clinica San Gaudenzio possiamo contare sulla più avanzata apparecchiatura diagnostica, perché la bravura conta, ma senza la tecnologia adatta sarebbe impossibile raggiungere l’eccellenza. Inoltre da circa cinque anni, dopo un periodo adeguato di training, eseguiamo con successo la riparazione della mitrale attraverso la tecnica di mini toracotomia destra, evitando cosi l’apertura dello sterno.


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NICHEL E TITANIO PER LE PROTESI VALVOLARI DELL’AORTA

IL PROF. FABBROCINI SPIEGA LA VALVOLA “SENZA SUTURE” uello che anche solo dieci anni fa sembrava fantascienza, oggi è realtà, così come impiantare una protesi valvolare aortica in soli 90 secondi. Una cosa non da tutti, certo. Ci vuole esperienza, capacità e soprattutto innovazioni all’avanguardia che permettono di raggiungere questi traguardi stupefacenti. Parliamo quindi di protesi valvolari sutureless con il Prof. Mario Fabbrocini, specialista in Cardioangiochirurgia e Direttore del Dipartimento Cardiovascolare della Nuova Casa di Cura Città di Alessandria.

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P ROF. MARIO FABBROCINI, SPECIALISTA IN CARDIOANGIOCHIRURGIA E DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO CARDIOVASCOLARE DELLA N UOVA CASA DI C URA C ITTÀ DI ALESSANDRIA

Quali sono dunque le caratteristiche di queste particolari protesi valvolari? “La proprietà straordinaria di queste protesi è data soprattutto dal materiale di cui sono costituite – spiega il Prof. Fabbrocini – infatti oltre alla valvola vera e propria fatta di pericardio animale, la protesi è composta di una parte rigida, quella che chiamiamo stent, realizzata in Nitinol, un’eccezionale lega con memoria di forma composta di nichel e titanio dotata di buona biocompatibilità e che ha la peculiarità di diventare malleabile al freddo e di indurirsi al caldo. Durante l’intervento immergo quindi la protesi in acqua fredda in modo che diventi duttile, la piego per introdurla nell’aorta, quindi la rilascio e la sistemo bene sull’anello valvolare nativo. Una volta che mi rendo conto che la posizione è quella ideale, metto dell’acqua calda e così irrigidendosi va ad aderire perfettamente all’anello aortico naturale. Queste protesi hanno poi l’indubbio vantaggio di essere biologiche perché fatte di pericardio equino e sono così in grado di garantire ottimi risultati dal punto di vista emodina-

QUESTE PROTESI HANNO L’INDUBBIO VANTAGGIO DI DI DI DI

ESSERE BIOLOGICHE PERCHÉ FATTE PERICARDIO EQUINO E SONO COSÌ IN GRADO GARANTIRE OTTIMI RISULTATI DAL PUNTO VISTA EMODINAMICO

mico. Dal momento che non hanno ingombro, la valvola protesica si apre completamente come la valvola nativa e quindi il sangue scorre normalmente, senza ostruzioni, anche nei casi di protesi piccole ovvero dal diametro inferiore allo standard. In più, trattandosi di valvole biologiche, non generano trombi e non necessitano di terapia anticoagulante di supporto”. Abbiamo detto che queste protesi valvolari si chiamano “sutureless” che tradotto significa “senza cuciture”. Ci può spiegare meglio? “Le sutureless hanno aperto uno scenario completamente diverso per due motivi. Il primo riguarda la metodologia di accesso all’aorta. Generalmente quando si interviene sul cuore si pratica la sternotomia completa ovvero l’apertura del torace del paziente. Per la sostituzione della valvola aortica noi pratichiamo la mini-sternotomia che consiste nel fare una piccola incisione sternale appena sotto al giugulo che ci permette di arrivare direttamente all’aorta. Qui togliamo la valvola malata e in pochissimo tempo riusciamo ad impiantare la valvola protesica proprio perché non ha bisogno di essere cucita bensì, grazie alla sua conformazione illustrata prima, va ad aderire completamente all’anello valvolare naturale. Impiantare invece una valvola classica di metallo, rigida, significa cucirla con più punti e non ci si impiega meno di 20/25 minuti. C’è poi un altro aspetto - prosegue il Prof. Fabbrocini - oggi esiste una tecnica che ha letteralmente stravolto la terapia della stenosi aortica: quella della TAVI (protesi valvolari trans femorali e trans apicali). Con questa tecnica la nuova valvola viene introdotta attraverso l’arteria femorale. Ovviamente la valvola nativa malata non viene asportata ma "schiacciata" e dilatata per consentire di allargare l'orifizio e quindi sostituita nella sua funzione da una protesi di adeguata misura. In caso di gravi calcificazioni però, c’è il rischio che la nuova valvola non riesca a combaciare perfettamente con


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“IN UN PAZIENTE GIOVANE - SPIEGA IL PROF. FABBROCINI - SI TENDE AD IMPIANTARE UNA PROTESI MECCANICA PERCHÉ È TESTATA PER DURARE UN’INTERA VITA E QUINDI È LA SCELTA PIÙ LOGICA DA FARE”

ESEMPIO

DI PROTESI VALVOLARE SUTURELESS MODELLO PERCEVAL. B EN VISIBILE IL SUPPORTO PRE INSTALLATO

A SINISTRA UNA VALVOLA ENABLES E A DESTRA UNA VALVOLA PERCIVALS

l’anello aortico nativo e quindi è possibile si creino delle zone non totalmente chiuse tali da provocare dei rigurgiti ovvero il sangue potrebbe tornare indietro invertendo il suo normale circolo. Oggi sul mercato esistono due tipi di sutureless, la “Perceval” fatta con pericardio bovino e la “Enable” fatta con pericardio equino. Quelle in pericardio bovino, benché abbiano anch’esse la struttura in Nitinol, hanno una procedura di rilascio standard, il chirurgo deve fare poche manovre, la valvola è già impiantata su un supporto, occorre solo portarla giù e dopo il rilascio all’interno dell’aorta c’è un palloncino che dilata l’anello valvolare protesico per farlo combaciare a quello naturale. Qui l’errore tecnico del chirurgo si riduce perché la procedura è standard ed è poi quella che normalmente viene utilizzata nel caso si voglia accedere all’aorta non tramite l’incisione di 5/6 cm a cui accennavo prima, ma attraverso un piccolo taglietto nello spazio intercostale. In questo modo si accede all’aorta solo divaricando le due ossa costali e senza tagliare minimamente lo sterno. È ovvio che lo spazio di manovra in questa caso è molto più ridotto ed è per questo che l’impiego della valvola “Perceval” già installata su un supporto e con pallone che la dilata automaticamente è più vantaggioso. Personalmente uso entrambe le soluzioni a se-

conda dei casi, ad oggi ho impiantato 25 valvole “Enable” e 5 valvole “Perceval”. Per quali patologie si utilizza l’impianto di valvole sutureless? “Solo nei casi di stenosi aortica, quando c’è calcificazione dei lembi valvolari. Questo tipo di protesi non è adatta invece a trattare l’insufficienza aortica”. Che tipologia di pazienti è adatta per ricevere una valvola sutureless? “In un paziente giovane - spiega il Prof. Fabbrocini - si tende ad impiantare una protesi meccanica perché è testata per durare un’intera vita e quindi è la scelta più logica da fare. La valvola sutureless invece ha una durata più breve, di dieci anni circa. Generalmente noi utilizziamo questo tipo di impianti con protesi biologiche in persone che hanno oltre 70 anni oppure quando c’è la necessità di fare più interventi in un’unica seduta, ad esempio per un paziente che deve sottoporsi a tre bypass e alla sostituzione della valvola aortica, il fatto di impiegare solamente un minuto e mezzo per l’impianto della protesi non può che essere un vantaggio. Per le giovani donne in età fertile o che comunque intendano affrontare una gravidanza, è assolutamente preferibile impiantare una protesti valvolare biologica sutureless perché il vantaggio di non prevedere un supporto terapeutico anticoagulante, non mette in alcun rischio la gestazione”. Com’è il decorso operatorio dopo un impianto di protesi valvolare aortica del tipo sutureless? “Se non sussistono particolari problemi, il paziente sta 2/3 ore in terapia intensiva con un solo drenaggio. Il giorno dopo è già in reparto, il drenaggio viene rimosso e entro 5 giorni viene dimesso. Certo, dovrà ancora affrontare un percorso riabilitativo, spesso parliamo di pazienti anziani che devono essere seguiti maggiormente anche per riacquistare sicurezza dal punto di vista psicologico”.

Il Prof. Mario Fabbrocini è stato recentemente insignito del prestigioso premio “L’Altra Italia – vite da record” e del premio “Città di Ottaviano” a celebrazione della sua importante carriera nel campo della chirurgia cardiovascolare.


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IL DOTT. MARTINELLI E E IL LAVORO DELLA SUA ÉQUIPE

10 ANNI DI RIABILITAZIONE ALLA CLINICA EPOREDIESE

DOTT. CARLO MARTINELLI P ECCO, R ESPONSABILE DEL SERVIZIO DI R IABILITAZIONE DI 1° LIVELLO DELLA C LINICA E POREDIESE

a riabilitazione negli ultimi anni ha assunto un ruolo fondamentale nel panorama sanitario nazionale sia dal punto di vista clinico e sia da quello sociale. Lo scopo della riabilitazione non è infatti esclusivamente quello di recuperare la funzionalità corporea dell’individuo, ma anche quello di permettere al paziente un ritorno alla completa autonomia nella vita quotidiana, quando questo sia possibile, oppure di sfruttare al meglio le capacità residue con l’aiuto di ausili o di presidi idonei. Tutto ciò diventa possibile grazie alla presa in carico globale del paziente stesso che necessita di un progetto riabilitativo accurato, il famoso PRI (progetto riabilitativo individuale), che tenga conto delle varie problematiche e che sia in grado di accompagnarlo lungo il suo percorso riabilitativo fino al completo recupero e al reinserimento nella società. In questo articolo ne parliamo più approfonditamente con il dott. Carlo Martinelli Pecco, Responsabile del Reparto di Riabilitazione di 1° livello della Clinica Eporediese di Ivrea. “Sono ormai dieci anni che esercito la professione di Fisiatra qui a Ivrea - spiega il dott. Martinelli – a dire il vero per me questo è stato un ritorno perchè qui all’Eporediese ci sono proprio nato ormai 50 anni fa, nel reparto di ostetricia e ginecologia diretto allora dal dott. Zauner. Ho frequentato l’ambiente anche da ragazzino quando accompagnavo mio padre che ha svolto qui parte della sua professione in qualità di chirurgo generale con il prof. Zanetti e successivamente con altri chirurghi universitari di Torino. Durante

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LO SCOPO DELLA RIABILITAZIONE NON È INFATTI ESCLUSIVAMENTE QUELLO DI RECUPERARE LA FUNZIONALITÀ CORPOREA DELL’INDIVIDUO, MA HA ANCHE IL COMPITO DI PERMETTERE AL PAZIENTE DI RITORNARE ALLA COMPLETA AUTONOMIA NELLA VITA QUOTIDIANA

l’università, erano i primi anni ‘90, ho iniziato facendo guardie interdivisionali e come assistente di Medicina Interna nel Reparto diretto dal dott. Pavia che poi ho dovuto lasciare per la scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione a Torino. Ed è così che, dopo un periodo all’Ospedale di Ivrea, sono ritornato qui nel 2003 chiudendo un cerchio che si era di fatto aperto con la mia nascita”. In questi 10 anni di attività il dott. Martinelli ha potuto vedere molti cambiamenti in relazione all’incremento dell’attività chirurgica con l’introduzione di discipline come la Chirurgia Vascolare, la Neurochirurgia, la Rianimazione e questo alla luce del conseguente aumento dell’attività riabilitativa e alla necessità di diversificarla rispetto alla tipologia iniziale, a sfondo prevalentemente ortopedico. “Nell’attività di Responsabile del reparto continua il dott. Martinelli - sono brillantemente coadiuvato dalla mia giovane collaboratrice, la dott.ssa Sara Cognigni, eporediese come me e quindi ben integrata nella realtà della nostra zona e che con la sua preparazione è diventata un punto di riferimento indispensabile. Il personale dedicato al reparto di Riabilitazione della Clinica Eporediese, prevede un’équipe di fisioterapisti coordinati dall’infaticabile Ornella Balma a cui si affianca un team infermieristico gestito dalla Capo Sala, Maria Teresa Ganio che con l’apporto fondamentale della Capo Servizi, Donatella Carola, lavorano in stretta collaborazione. Tengo a sottolineare che con la Capo Servizi abbiamo, negli anni, organizzato il reparto rendendolo più efficiente e funzionale integrandolo con il lavoro dei fisioterapisti raggiungendo così un buon livello professionale in grado di far fronte alle varie situazioni. Per i problemi interni che possono insorgere durante la degenza dei nostri pazienti, ci avvaliamo della collaborazione del dott. Verani, nostro Direttore Sanitario, e della sua équipe. Fondamentale risulta inoltre la presenza di un servizio di Radiologia di alto livello e di


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LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE AVVIENE GIÀ NELLA PRIMA GIORNATA POSTOPERATORIA CON LA RIMOZIONE DEL DRENAGGIO ARTICOLARE, LA MOBILIZZAZIONE ARTICOLARE MANUALE E CON UN’APPOSITA APPARECCHIATURA MOTORIZZATA, LA VERTICALIZZAZIONE E L’AVVIO ALLA DEAMBULAZIONE

PALESTRA PER LA R IABILITAZIONE

un Laboratorio affidabile che ci permette di avere un supporto importante ventiquattro ore su ventiquattro, oltre naturalmente alla disponibilità di tutte le figure professionali delle altre branche (chirurghi, anestesisti, cardiologi ecc)”. La tipologia di pazienti ricoverati nel reparto di Riabilitazione di 1° livello della Clinica Eporediese è in prevalenza di tipo ortopedico (chirurgia maggiore comprendente protesi d’anca, ginocchio e spalla) derivanti dall’attività chirurgica della clinica stessa svolta da quattro equipe di ortopedia ed in maniera minore derivanti dagli interventi di Neurochirurgia e Chirurgia Vascolare. Vengono inoltre effettuate consulenze fisiatriche e

trattamenti riabilitativi nei reparti di Terapia Intensiva, Neurochirurgia, Chirurgia Vascolare e Medicina. Come accennato in precedenza, per i pazienti ricoverati la presa in carico prevede una valutazione fisiatrica iniziale volta all’individuazione di un progetto, alla stesura del piano di lavoro effettuata in stretta collaborazione con il fisioterapista (che indichi gli obiettivi da raggiungere a breve e a medio termine utilizzando tecniche manuali, apparecchiature ed ausili) ed alla disposizione di un percorso riabilitativo che dovrà portare il paziente alla completa ripresa funzionale ed all’autonomia nelle attività della vita quotidiana. La presa in carico del paziente avviene già nella prima giornata postoperatoria con la rimozione del drenaggio articolare, la mobilizzazione articolare manuale e con un’apposita apparecchiatura motorizzata, la verticalizzazione e l’avvio alla deambulazione che avviene, inizialmente, con l’ausilio di un deambulatore. In seconda giornata, se le condizioni cliniche del paziente lo permettono, questo viene portato in palestra. È previsto un colloquio con il paziente o con i parenti per individuare il percorso alla dimis-


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DA SINISTRA LA FISIATRA SARA COGNIGNI, LA CAPO SALA MARIA TERESA GANIO E LA CAPO SERVIZI DONATELLA CAROLA. I L DOTT. MARTINELLI CON LA COORDINATRICE DEI FISIOTERAPISTI, ORNELLA BALMA

SOTTO:

ESEMPIO DI ESERCIZIO RIABILITATIVO

sione dal reparto che può prevedere il ritorno al domicilio con una fisioterapia di tipo estensivo (ambulatoriale) oppure, in casi più problematici, il trasferimento in strutture riabilitative per continuare la fisioterapia in modo sub-intensivo. Nel corso del 2012 nel reparto di Riabilitazione di 1° livello della Clinica sono stati ricoverati 311 pazienti per un totale di 4214 giornate di degenza, con una permanenza media in struttura di 14 giorni. “Nell’ottica del corretto svolgimento del percorso riabilitativo e della collaborazione tra sanità pubblica e privata – conclude il dott. Martinelli - da qualche anno abbiamo stretto un’utile collaborazione con la Fisioterapia della nostra ASL Torino 4 (diretta dal dott. Cane) che ci permette di fornire ai nostri pazienti con protesi l’appuntamento per la visi-

È PREVISTO UN COLLOQUIO CON IL PAZIENTE O CON I PARENTI PER INDIVIDUARE IL PERCORSO ALLA DIMISSIONE DAL REPARTO CHE PUÒ PREVEDERE IL RITORNO AL DOMICILIO CON UNA FISIOTERAPIA DI TIPO ESTENSIVO (AMBULATORIALE) OPPURE, IN CASI PIÙ PROBLEMATICI, IL TRASFERIMENTO IN STRUTTURE RIABILITATIVE PER CONTINUARE LA FISIOTERAPIA IN MODO SUB-INTENSIVO

ta fisiatrica in brevissimo tempo. Questo è un esempio di integrazione e collaborazione con il SSN che contribuisce a portare avanti il progetto di rete riabilitativa della regione Piemonte che, oltre a ridurre i disagi per il paziente, contribuisce sicuramente a garantire al paziente un livello di cura elevato ed una appropriatezza dell’utilizzo delle risorse. Concludo sottolineando l’importanza della collaborazione di tutte le figure professionali che agiscono all’interno del team riabilitativo ricordando sempre che l’obiettivo unico è la guarigione del paziente: questo risultato deve essere raggiunto utilizzando le strategie più appropriate, seguendo le regole e le procedure corrette senza aver paura di confrontarsi e di mettersi in discussione, se necessario, indipendentemente dal ruolo che ciascuno ricopre”.


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INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA PROTESICA DELL’ANCA

TECNICA MININVASIVA CON VIA DI ACCESSO ANTERIORE

DOTT. CARMINE NACCARI CARLIZZI, MEDICO CHIRURGO SPECIALISTA IN ORTOPEDIA E M EDICINA DELLO SPORT DELLA C LINICA SAN GAUDENZIO

FIGURA 1

a sostituzione protesica dell’anca è un intervento praticato da decenni i cui benefici sono la risoluzione del dolore articolare, l’aumento del movimento articolare ed il miglioramento della qualità della vita. Le modalità di esecuzione di tale intervento hanno avuto un’evoluzione migliorativa che è stata proporzionale all’evoluzione dei materiali con i quali è prodotta la protesi ed alle richieste sempre maggiori di questo intervento che un tempo era esclusivamente riservato agli anziani. Alla luce della crescente affidabilità degli impianti, si sta diffondendo come intervento anche nella popolazione giovane ancora in piena età lavorativa. Ne parliamo con il Dott. Carmine Naccari Carlizzi, medico chirurgo specialista in Ortopedia e Medicina dello sport della Clinica San Gaudenzio. “Oggi i registri dei dati degli impianti protesici consentono di indicare come nella maggior parte dei casi una protesi d’anca abbia una sopravvivenza media che va oltre ai 20 anni – spiega il dott. Naccari - ci troviamo quindi di fronte ad un intervento molto affidabile. Negli ultimi anni si è passati dalle protesi cementate a quelle che non prevedono l’impiego di questo materiale e che presentano invece una maggiore biocompatibilità ed un ancoraggio biologico tra osso e componenti metalliche. In più con l’avvento dell’accoppiamento ceramica-ceramica, i coefficienti di attrito e resistenza tra la testa e l’inserto acetabolare si avvicinano a quelli naturali della cartilagine di rivestimento delle articolazioni. (Fig. 1) Questa biocompati-

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NEGLI ULTIMI ANNI SI È PASSATI DALLE PROTESI CEMENTATE A QUELLE CHE NON PREVEDONO L’IMPIEGO DI QUESTO MATERIALE E CHE PRESENTANO INVECE UNA MAGGIORE BIOCOMPATIBILITÀ ED UN ANCORAGGIO BIOLOGICO TRA OSSO E COMPONENTI METALLICHE

bilità è quindi sinonimo di sicurezza anche per i soggetti allergici che non devono temere interferenze con l’impianto e possono essere operati grazie all’avvento di materiali come il titanio”. Contestualmente all’evoluzione dei materiali si è avuto uno sviluppo anche nelle tecniche chirurgiche che oggi permettono tempi di convalescenza e recupero più brevi rispetto al passato e questo consente agli specialisti di operare pazienti di tutte le età, anche di fascia compresa tra i 30 ed i 40 anni. “Sono state poi studiate protesi più piccole e tecniche di accesso chirurgico mininvasive – continua Naccari - Diciamo che le vie di accesso chirurgiche Convenzionali richiedono la resezione di alcuni muscoli e tendini, con la tecnica mininvasiva invece è possibile, attraverso una piccola incisione cutanea inferiore nella maggior parte dei casi ai 12/15 cm, posizionare la protesi senza danneggiare tendini e muscoli. Tale incisione può talvolta, nelle donne più giovani, essere facilmente nascosta sotto un normale costume da bagno. Ci tengo a precisare che la vera chirurgia mininvasiva è solo quella anteriore AMIS, caratterizzata dal rispetto dei muscoli e dei tendini che si incontrano durante la chirurgia dell’anca. In questo caso il chirurgo non deve tagliare i muscoli, ma passa tra di essi senza lesionarli. (Fig.2) Esistono poi altre tecniche di accesso mininvasivo, oltre alla anteriore, e sono caratterizzate solamente da una piccola incisione laterale o posteriore. Queste ultime però comportano l’attraversamento dei muscoli essendo mininvasive solo nel taglio cutaneo, in realtà causano un danno periarticolare, garantendo solo in apparenza un vantaggio per i pazienti in quanto la riparazione di questi tessuti avviene in tempi lunghi e la possibilità di lussazione protesica fa si che il paziente vada incontro ad una lunga e laboriosa rieducazione”. (Fig. 3) La via di accesso anteriore che noi pratichiamo all’interno della Clinica San Gaudenzio è la sola tecnica che permette un risparmio muscolare e nervoso. Con il passaggio nel-


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LA FISIOTERAPIA POTREBBE INIZIARE ADDIRITTURA NELLA STESSA GIORNATA DELL’INTERVENTO ED IL PAZIENTE, PROTETTO DA UNA GENEROSA TERAPIA ANALGESICA, È IN GRADO DI MUOVERSI NEL LETTO APPENA RIENTRATO IN CAMERA

FIGURA 2

FIGURA 3

E FIGURA

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l’interstizio tra muscolo e muscolo infatti, si riduce sensibilmente il rischio di danneggiare i vasi sanguigni ed i nervi che si trovano intorno all’articolazione dell’anca”. Prima di eseguire un intervento di protesi d’anca è comunque necessario eseguire una pianificazione molto accurata dello stesso e questo per valutarne le difficoltà, scegliere il tipo di protesi, i biomateriali e ottimizzare il posizionamento per ripristinare la geometria ideale. “Un processo importante – spiega il dott. Naccari - ed è quello che facciamo qui a Novara. L’intervento viene eseguito in anestesia locoregionale, spinale, o in anestesia generale, dopo un attento studio medico a cura dell’équipe anestesiologica della Clinica, nel rispetto delle esigenze e delle carat-

teristiche del paziente. La durata dell’intervento rispetta la media di un normale intervento di protesi di anca, circa un’ora. Prima che il paziente esca dalla sala operatoria, viene eseguito un controllo radiografico che consente di verificare che l’impianto sia stato posizionato in modo corretto. Questo ci permette di dare subito ai fisioterapisti le corrette indicazioni per il processo riabilitativo”. (Fig. 4) La fisioterapia potrebbe iniziare addirittura nella stessa giornata dell’intervento ed il paziente, protetto da una generosa terapia analgesica, è in grado di muoversi nel letto appena rientrato in camera. È opportuno però sapere, che anche nel caso di intervento mininvasivo con accesso anteriore, il percorso riabilitativo sarà comunque lungo e che la rieducazione dovrà essere progressiva e costante. La chirurgia con tecnica mininvasiva anteriore (AMIS) comunque può dare potenzialmente alcuni benefici ai pazienti: • minore perdita ematica postoperatoria • cicatrice cutanea più piccola • diminuzione del dolore post-opertatorio • riabilitazione più breve, deambulazione già dalle primissime ore • degenza ospedaliera più breve • rischio ridotto di lussazione, cioè di fuoriuscita della testa protesica dalla sede, dando un’ immediata stabilità dell’anca • ridotto rischio di zoppia • ritorno precoce alle attività quotidiane lavorative, ludiche e sportive “Con la tecnica AMIS – conclude il dott. Naccari – i pazienti possono dormire agevolmente da subito anche sul lato operato, sedere su sedie e poltrone purchè basse e abbandonare le stampelle in tempi più brevi. La mia équipe applica questa tecnica ormai di routine e con risultati molto soddisfacenti. La vecchia metodica tradizionale e convenzionale viene quindi applicata solo per quei casi in cui si deve fare una chirurgia di revisione ovvero sostituire una protesi con un'altra. Riteniamo che una chirurgia protesica d’avanguardia si sposi bene con una clinica moderna e attrezzata come la nostra realtà novarese”.


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TECNICHE COLLAUDATE ED EFFICACI, MA NON PER TUTTI

IL TRATTAMENTO MINI-INVASIVO NELLA CHIRURGIA DEL PIEDE

DOTT. ROBERTO CAMISASSA, MEDICO CHIRURGO SPECIALISTA IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DELLA C LINICA LA VIALARDA DI B IELLA

l concetto di “mini-invasività” in ortopedia, soprattutto correlato alla chirurgia dell’alluce valgo, è sicuramente sovra citato in riviste e programmi televisivi di divulgazione nazionale e questo talvolta può creare false aspettative in molti pazienti che si rivolgono all’ortopedico. In questa intervista il dott. Roberto Camisassa, medico chirurgo specialista in ortopedia e traumatologia della Clinica La Vialarda di Biella, ci spiega nel dettaglio che cosa si intende per chirurgia mini-invasiva del piede e quando questo approccio può essere applicato con successo. “Faccio una premessa - esordisce il dott. Camisassa - a me piace non limitare il concetto di approccio mini-invasivo alla sola chirurgia percutanea dell’alluce valgo, quindi in realtà tratto così una serie di patologie del piede e della caviglia”.

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Che cosa l’ha portata a scegliere un approccio mini-invasivo per i suoi pazienti? “L’approccio mini-invasivo nasce con l’esigenza di ridurre i tempi chirurgici, ma soprattutto il successivo periodo di convalescenza, in modo da far tornare i pazienti il più velocemente possibile alle precedenti mansioni quotidiane e lavorative. Ormai nessuno può permettersi di stare lontano dal lavoro per sei mesi in seguito ad un intervento come accadeva anche solo dieci anni fa. In più il territorio biellese vede un’elevata incidenza di sportivi praticanti discipline podistiche e ciclistiche a tutti i livelli. Questi pazienti solitamente non accettano di buon grado di rinunciare per lunghi periodi al loro sport preferito”.

“L’APPROCCIO MINI-INVASIVO NASCE CON L’ESIGENZA DI RIDURRE I TEMPI CHIRURGICI, MA SOPRATTUTTO IL SUCCESSIVO PERIODO DI CONVALESCENZA, IN MODO DA FAR TORNARE I PAZIENTI IL PIÙ VELOCEMENTE POSSIBILE ALLE PRECEDENTI MANSIONI QUOTIDIANE E LAVORATIVE

Gli interventi mini-invasivi sono adatti a tutti i casi? “Purtroppo no. È molto difficile far comprendere ai pazienti che si sono documentati su internet o che conoscono persone già sottoposte a trattamenti mini-invasivi che magari non è possibile utilizzare stessa tecnica anche per loro. Personalmente io mi sento di proporre il trattamento mini-invasivo solo ed esclusivamente quando immagino che i risultati siano paragonabili, se non migliori, rispetto a quelli ottenuti con la tecnica tradizionale”. Quali patologie tratta con l’approccio mini-invasivo? “Innanzitutto quello che viene comunemente chiamato “piede piatto del bambino”. Attraverso una piccolissima incisione in anestesia locale e il posizionamento di un dispositivo chiamato “endortesi” nel seno del tarso, eseguo una tecnica proposta ormai quaranta anni or sono, ma che veniva praticata in anestesia generale o spinale e con stivaletti gessati post-operatori. Il nostro approccio consente le dimissioni in giornata dei pazienti che escono dalla clinica già camminando sul piede operato e così si evita ai genitori l’ansia per un’anestesia generale. Il periodo ideale per correggere questa deformità va dagli 8 ai 13 anni. I bambini non si lamentano quasi mai di dolore ai piedi, ma se non viene corretta la deformità, una volta adulti, i pazienti possono incorrere in molteplici patologie tendinee e articolari da sovraccarico al piede e alla caviglia, ma anche in quelle che noi ortopedici chiamiamo patologie sovra-segmentarie, a livello di ginocchio e colonna vertebrale. In più un ragazzo con i piedi pronati (piatti) è sicuramente meno adatto al gesto atletico e sportivo e si stanca più facilmente a stare in piedi. La stessa tecnica chirurgica viene utilizzata con successo anche nelle sindromi pronatorie del giovane adulto (molto comuni negli esiti non soddisfacenti di trattamento con plantari) e in supporto alla correzione dell’alluce valgo in alternativa a tec-


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È MOLTO DIFFICILE FAR COMPRENDERE AI PAZIENTI CHE SI SONO DOCUMENTATI SU INTERNET O CHE CONOSCONO PERSONE GIÀ SOTTOPOSTE A TRATTAMENTI MINI-INVASIVI CHE MAGARI NON È POSSIBILE UTILIZZARE STESSA TECNICA ANCHE PER LORO

A) E NDORTESI SENOTARSICHE UTILIZZATE PER LA CORREZIONE DEL PIEDE PRONATO DEL BAMBINO E DELL’ADULTO

niche tradizionali, quali l’osteotomia di calcagno che prevede un lungo periodo di astensione dal carico. Ci sono poi altre patologie che possono essere trattate con successo grazie alla chirurgia mini-invasiva – prosegue il dott. Camisassa - gli adulti per esempio, sia lavoratori obbligati all’utilizzo di scarpe anti-infortunistiche, sia sportivi a vari livelli, sono frequentemente colpiti da patologie da sovrautilizzo a carico di tendini e fasce. Molto frequente è, ad esempio, la tallodinia posteriore e plantare. Se ad essere interessato è il tendine d’Achille si possono risolvere attraverso un approccio endoscopico la classica

B) ESAME

CLINICO DI PIEDE PIATTO O PRONATO. A DESTRA GIÀ CORRETTA LA DEFORMITÀ

A

B

C) M EDICAZIONE

POST OPERATORIA PER CORREZIONE PIEDE PIATTO

D) CONTROLLO

POST OPERATORIO DEL PIEDE PIATTO IN CUI È BEN VISIBILE L’ENDORTESI CORRETTIVA

C

D

borsite peri-tendinea causata dalla presenza di un calcagno ipertrofico che va a comprimere dall’interno il tendine mentre attraverso micro-incisioni percutanee si va a scarificare il tendine creando il sanguinamento dello stesso e consentirne così il successivo processo riparativo. A tale proposito entro fine anno avremo anche la possibilità di utilizzare su larga scala le infiltrazioni con PRP (fattori di crescita piastrinici) che ci hanno dato sinora ottimi risultati. La fascite plantare (causa del 90% dei casi di tallodinia sottocalcaneare ovvero quella che i pazienti comunemente chiamano “sperone calcaneare”), se trattata endoscopicamente attraverso due mini-incisioni non in zona di carico, consente ai pazienti di risolvere la sintomatologia dolorosa molto invalidante in pochi giorni e con la possibilità di camminare sull’arto operato da subito. Parliamo adesso dei benefici della chirurgia mini-invasiva per risolvere quelle patologie causa di metatarsalgie “Genericamente intendiamo per metatarsal-


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“GENERICAMENTE INTENDIAMO PER METATARSALGIE DOLORI A LIVELLO DELL’AVAMPIEDE, CHE QUASI SEMPRE HANNO CAUSE DI ORIGINE MECCANICA-FUNZIONALE IN CUI L’ALTERATO APPOGGIO PROVOCA DEFORMITÀ PROGRESSIVAMENTE INGRAVESCENTI ED INVALIDANTI”

ALLUCE

VALGO GRAVE

gie quei dolori a livello dell’avampiede, che quasi sempre hanno cause di origine meccanica-funzionale in cui l’alterato appoggio provoca deformità progressivamente ingravescenti ed invalidanti. In questo campo la fa da padrone l’alluce valgo. Grazie a colleghi spagnoli e francesi anche in Italia negli ultimi anni c’è stato un boom di questi interventi percutanei o miniinvasivi, creando purtroppo false aspettative nei pazienti. Le tecniche mini-invasive si possono applicare solo ed esclusivamente quando il valgismo dell’alluce sia lieve o moderato e l’articolazione non sia ancora danneggiata. Altrimenti l’insuccesso è veramente dietro l’angolo. Ai pazienti generalmente faccio eseguire una semplice radiografia dei piedi in due proiezioni sotto carico che, insieme alla valutazione clinica dinamica e funzionale, mi consente di proporre il giusto approccio chirurgico. In realtà a solo un 15-20% dei pazienti si dovrebbe proporre un approccio mini-invasivo per la cura dell’alluce valgo. Paradossalmente più il paziente è giovane più la richiesta funzionale è elevata e quindi la tecnica operatoria deve garantirci in miglior risultato funzionale e per un periodo più prolungato. In questi casi quindi e quando il valgismo dell’alluce è medio o grave,

LA METATARSALGIA Il termine “metatarsalgia” significa “dolore ai metatarsi”. I metatarsi sono le cinque ossa lunghe che collegano la mediotarsica alle cinque dita. Essi sono costituiti da una base che si articola con le ossa tarsali, da una diafisi e da una testa che si articola con le dita. La testa metatarsale, sulla superficie plantare, è ricoperta da un cuscinetto adiposo che permette l’appoggio al terreno: infatti le teste metatarsali, insieme al calcagno, sono tra le strutture del piede su cui si distribuisce la maggior parte del carico corporeo. Il primo metatarso è il più grosso, ed è quello che assorbe la maggior parte del carico. Il secondo metatarso è più

sottile, ma è lungo ed è il più inclinato in basso, e pertanto ha anch’esso un’importante funzione di carico. Quarto e quinto metatarso sono invece meno importanti dal punto di vista del carico, ma hanno invece una funzione più dinamica, essendo paralleli al terreno (e non obliqui in avanti e in basso), e più mobili. Nel considerare le patologie dei metatarsi è fondamentale tenere a mente la formula metatarsale, ovvero la lunghezza reciproca dei metatarsi, valutabile solo attraverso una radiografia: in alcuni casi il primo metatarso è il più lungo (index plus), mentre in altri lo è il secondo (index minus).

Inoltre è importante la formula digitale, cioè la lunghezza reciproca delle dita: in alcuni casi il primo dito è il più lungo (piede egizio), in altri lo è il secondo (piede greco), mentre in altri ancora le prime dita hanno la stessa lunghezza (piede quadrato). Questo inquadramento è importante in quanto ogni conformazione predispone ad un certo tipo di problematica, come vedremo in seguito. Vanno considerate infine le deformità delle dita, che se deformate ad artiglio non partecipano alla distribuzione dei carichi sull’avampiede e predispongono alla metatarsalgia.


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ANCHE LE PATOLOGIE DEGENERATIVE E POSTTRAUMATICHE A CARICO DELLA CAVIGLIA POSSONO ESSERE SOTTOPOSTE A TRATTAMENTI CHIRURGICI CON APPROCCIO MINI-INVASIVO, MUTUANDO L’ESPERIENZA EFFETTUATA NELLA CHIRURGIA ARTROSCOPICA DEL GINOCCHIO

CONTROLLO POST- OPERATORIO DOPO CORREZIONE MINI- INVASIVA DI ALLUCE VALGO

PER CIÒ CHE CONCERNE INVECE LE METATARSALGIE LATERALI, CIOÈ I DOLORI A LIVELLO DELLE DITA PICCOLE DEL PIEDE, L’APPROCCIO MINI-INVASIVO (ANCHE IN ASSOCIAZIONE AD INTERVENTI TRADIZIONALI A CARICO DELL’ALLUCE) HA ORMAI QUASI SOPPIANTATO LA TECNICA A CIELO APERTO TRADIZIONALE, CONSENTENDO OTTIMI RISULTATI FUNZIONALI ED ESTETICI

l’approccio tradizionale a mio parere è ancora da preferire. Per ciò che concerne invece le metatarsalgie laterali, cioè i dolori a livello delle dita piccole del piede, l’approccio mini-invasivo (anche in associazione ad interventi tradizionali a carico dell’alluce) ha ormai quasi soppiantato la tecnica a cielo aperto tradizionale, consentendo ottimi risultati funzionali ed estetici in caso di dita a martello o tilomi (calli) dolorosi plantari, consentendo la rinuncia all’utilizzo di mezzi di sintesi (viti e fili metallici percutanei) e quasi azzerando i casi di rigidità post-operatoria che in passato inficiavano il risultato clinico. Le tecniche mini-invasive abbattono drasticamente i tempi chirurgici e, se associate all’utilizzo nel post-operatorio di calzature a suola rigida, consentono ai pazienti di tornare quanto prima ad essere autonomi nelle attività quotidiane. Altra patologia è quella del neuroma di Morton che è una causa molto frequente di metatarsalgia laterale. Anch’esso può essere asportato attraverso una mini-incisione plantare che consente di isolare la neoformazione. Il recupero è rapido grazie all’utilizzo di calzature a suola rigida predisposte. Infine anche le patologie degenerative e post-traumatiche a carico della caviglia possono essere sottoposte a trattamenti chirurgici con approccio mini-invasivo, mutuando l’esperienza effettuata nella chirurgia artroscopica del ginocchio. Attraverso due piccole incisioni e con l’utilizzo degli strumenti artroscopici standard possiamo curare sindromi da conflitto anteriori o posteriori di caviglia, con una veloce remissione della sintomatologia e una ripresa del carico molto rapida”. Ci sono alternative alla chirurgia? “Ovviamente sì. Mi avvalgo di colleghi che ben gestiscono le tendinopatie da sovraccarico di piede e caviglia tramite trattamento con onde d’urto focali, disponibili in struttura, e di collaboratori esterni quali tecnici podologi in grado di prescrivere plantari su misura realizzati tramite lo studio baropodometrico e tutori all’avanguardia. Abbiamo poi fisioterapisti dedicati al trattamento rieducazionale post-traumatico e post-chirurgico e abili nel linfodrenaggio”.


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NUOVE FRONTIERE PER LA CURA DELLE MALATTIE CORONARICHE

ANCHE A MONZA ARRIVA LO STENT RIASSORBIBILE

DOTT. FILIPPO SCALISE, R ESPONSABILE DEL II° SERVIZIO DI E MODINAMICA ED I NTERVENTISTICA CARDIACA E VASCOLARE DEL P OLICLINICO DI MONZA

I L BVS, L'INNOVATICO

STENT COMPLETAMENTE RIASSORBIBILE DAL CORPO UMANO

A) LA

CORONARIA DESTRA DOPO L’IMPIANTO DELLO STENT A1) LA CORONARIA DESTRA PRIMA DELL’IMPIANTO DELLO STENT B) LA CORONARIA SINISTRA DOPO L’IMPIANTO DELLO STENT B1) LA CORONARIA SINISTRA PRIMA DELL’IMPIANTO DELLO STENT

er la cura delle malattie coronariche viene solitamente utilizzata l’angioplastica, quell’intervento attraverso il quale si dilata l’arteria ristretta, rilasciando al suo interno una protesi metallica (il famoso “stent”) affinchè mantenga il vaso aperto nel tempo. Recentemente sono stati introdotti, ed ampliamente validati, degli stent coronarici non metallici, realizzati in materiale biocompatibile a completo riassorbimento. L’impianto delle innovative protesi è avvenuto nel Laboratorio di Emodinamica ed Interventistica Cardiaca e Vascolare del Policlinico di Monza su una paziente proveniente dall’Emilia Romagna.

P

A

A1

B

B1

“Gli stent comunemente utilizzati - spiega il dott. Filippo Scalise, Responsabile del II° Servizio di Emodinamica ed Interventistica Cardiaca e Vascolare del Policlinico di Monza - sono di tipo metallico e predisposti al rilascio di farmaci che proteggono dalla reazione infiammatoria ed immunitaria contro il materiale introdotto e riconosciuto come estraneo dall’organismo. Tuttavia, il paziente operato è sempre a rischio di effetti secondari come una possibile trombosi a distanza di tempo. Lo stent completamente riassorbibile invece evita l’introduzione di un corpo estraneo metallico nella coronaria e consente di preservare l’integrità del vaso. È un dispositivo atteso da tempo sia da parte dei medici che dei pazienti, specialmente quelli sotto i 50 anni, per i quali potrebbe essere necessario, in futuro, un nuovo intervento”. Il BVS (bioresorbable vascular scaffold, ovvero impalcatura vascolare bio-riassorbibile) rappresenta quindi l’ultima novità nel campo dei biomateriali che l’ingegneria tissutale mette a disposizione. Ha l’aspetto di una minuscola retina di plastica e si basa sullo stesso principio dei punti di sutura riassorbibili. Costituito da un polimero di acido polilattico, il dispositivo inizia a dissolversi a sei mesi dall’impianto e scompare completamente entro due anni: il tempo necessario perché l’arteria riassuma la sua naturale morfologia ed elasticità. Ciò consente di ottenere nei primi mesi la stabilizzazione dell’intervento di disostruzione della coronaria ed in seguito restituisce all’arteria la sua elasticità e la sua capacità di rispondere agli stimoli fisiologici e cioè di restringersi e dilatarsi, senza lasciare traccia di corpi estranei. “Tale dispositivo - conclude il Dottor Scalise - viene ulteriormente ad ampliare la gamma degli interventi eseguibili per via percutanea (ovvero senza la necessità di intervento chirurgico) che vanno dall’angioplastica carotidea e renale a quella degli arti inferiori, dall’esclusione degli aneurismi dell’aorta ad- dominale e toracica agli interventi sulle car- diopatie strutturali come le cardiopatie valvolari e quelle congenite dell’adulto fino al trattamento dell’ipertensione arteriosa refrattaria mediante denervazione renale”.


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AL POLICLINICO STUDIO E RICERCA NON SI FERMANO MAI

TECNICHE D’AVANGUARDIA PER I TUMORI DEL PANCREAS E DEL FEGATO D. è una ragazza di 24 anni affetta da un rarissimo tumore al pancreas. È stata operata al Policlinico di Monza dall’equipe di Chirurgia Oncologica ed Epato-Bilio-Pancreatica, diretta dal dott. Adelmo Antonucci, e dimessa appena 5 giorni dopo l’intervento in condizioni perfette tali da consentirle di riprendere i suoi studi. L’intervento, completamente eseguito in video-laparoscopia, ha consentito alla paziente un rapido recupero post-operatorio con il vantaggio estetico di non riportare evidenti cicatrici e, data la natura del tumore, garantendo un’alta probabilità di guarigione. Si trattava infatti di un tumore pseudo papillare del pancreas diagnosticato in Germania dove la ragazza vive per ragioni di studio. Un tumore raro, a bassa malignità, che colpisce l’età giovanile con prevalenza per il sesso femminile. Proprio la natura poco aggressiva della malattia, ha consentito di eseguire l’intervento con tecnica laparoscopica mini invasiva pur osservando i criteri chirurgici oncologici di sicurezza. Negli ultimi mesi al Policlinico di Monza sono stati effettuati altri 3 di interventi di resezione pancreatica con tecnica laparoscopica, tutti con decorso regolare e dimissione dei pazienti dopo 5 giorni dal ricovero. In tutti i casi si trattava

M.

IL DOTT. ADELMO ANTONUCCI DIRETTORE DEL C ENTRO SPECIALISTICO E PATOBILIOPANCREATICO DEL P OLICLINICO DI MONZA

E PATECTOMIA MAGGIORE: LOBECTOMIA EPATICA SIN + R ESEZIONE DEI SEGG V E VIII

di patologie a bassa malignità (Tumore Papillare Intraduttale Mucinoso, Tumore Neuroendocrino a bassa malignità). La tecnica laparoscopica mini invasiva della resezione del pancreas pone il Policlinico di Monza tra le eccellenze nazionali per la chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica non solo per questo intervento, ma più in generale per l’attività che l’Équipe della Chirurgia Oncologica ed Epato-Bilio-Pancreatica svolge quotidianamente dal momento in cui si è formata. Da febbraio 2011, infatti, l’attività chirurgica epato-bilio-pancreatica ed oncologica ha avuto una crescita considerevole sia nella casistica sia nei risultati. Da allora i ricoveri nel reparto di chirurgia oncologica sono stati oltre 450 (40% di pazienti provenienti da altre regioni), con 420 interventi chirurgici totali, di cui 340 per patologia neoplastica. Grandi risultati sono stati dunque raggiunti per la chirurgia dei tumori del fegato e del pancreas. Parlando di numeri in poco più di due anni l’équipe del dott. Antonucci ha eseguito 103 resezioni epatiche di cui 35 resezioni “maggiori”, cioè quelle resezioni che comportano l’asportazione di almeno il 40% del fegato, con incidenza di mortalità pari al 2% e di complicanze pari all’8%. Sono state quindi portate a termine con successo 15 resezioni epatiche con tecnica laparoscopica. Questo ha fatto si che il Policlinico di Monza si distinguesse tra i pochi centri italiani che applicano questa tipo di tecnica agli interventi di resezione del fegato. Inoltre 14 pazienti con tumore epatico primitivo non operabile, sono stati trattati con procedure di termo ablazione e chemioembolizzazione grazie alla grande collaborazione della Radiologia interventistica e del laboratorio di Emodinamica, due strutture professionalmente molto attive e di grande esperienza. Nello stesso periodo l’Équipe ha avuto modo di valutare circa 130 pazienti affetti da tumore del pancreas, di cui 39 sono stati sottoposti a trattamento chirurgico. Sono state messe a punto tecniche all’avanguardia nella ricostruzione post operatoria di Duodeno-cefalo-pan-


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R ESEZIONE EPATICA CON TECNICA VIDEOLAPARO SCOPICA

creasectomia per i tumori della testa del pancreas e del tratto terminale della via biliare. La complicanza più frequente in questo intervento è la fistola pancreatica che può formarsi per R ICOSTRUZIONE DEL MONCONE PANCREATICO IN CORSO DI INTERVENTO DI DUODENO CEFALO PANCREASECTOMIA: ANASTOMOSI DUTTO MUCOSA

LA TECNICA LAPAROSCOPICA MINI INVASIVA DELLA RESEZIONE DEL PANCREAS PONE IL POLICLINICO DI MONZA TRA LE ECCELLENZE NAZIONALI PER LA CHIRURGIA EPATO-BILIO-PANCREATICA NON SOLO PER QUESTO INTERVENTO, MA PIÙ IN GENERALE PER L’ATTIVITÀ CHE L’ÉQUIPE DELLA CHIRURGIA ONCOLOGICA ED EPATOBILIO-PANCREATICA SVOLGE QUOTIDIANAMENTE DAL MOMENTO IN CUI SI È FORMATA

deiscenza dell’anastomosi tra pancreas e intestino (cioè i punti di sutura vengono digeriti dagli enzimi pancreatici stessi che quindi si riversano nell’addome provocando raccolte e ascessi). A questo proposito la tecnica messa a punto dall’Équipe del Policlinico di Monza di “anastomosi dutto-mucosa”ovvero un abboccamento diretto tra il dotto pancreatico principale e la mucosa (la parte più interna) dell’intestino. Questa manovra, molto difficile tecnicamente ma che è in grado di diminuire la percentuale di formazione della fistola pancreatica, ha consentito di avere un’incidenza molto bassa di complicanze (pari al 15%), circa la metà dell’incidenza riportata in letteratura. Occorre sottolineare che ogni patologia tumorale presenta delle proprie specifiche difficoltà e che, a sua volta, necessita di trattamenti diversificati a seconda dei casi. Per ottenere buoni risultati è quindi indispensabile un lavoro multidisciplinare. Per il trattamento del tumore può essere per esempio indicata la chirurgia seguita da terapia oncologica medica o altri trattamenti, in altri casi invece può esserci indicazione alla chemioterapia prima della chirurgia, in altri la radioterapia, in altri ancora la termo ablazione. Nel trattamento dei tumori è necessario, come già ribadito, uno staff multidisciplinare lo stesso su cui oggi il Policlinico di Monza può contare. L’Équipe della Chirurgia Oncologica ed Epato-Bilio-Pancreatica è infatti in grado di affrontare ogni situazione oncologica che vada dalla diagnostica per immagini, alla radiologia interventistica, alla chirurgia, all’oncologia medica, alla medicina, all’endocrinologia, alla diagnosi patologica, all’assistenza di alto livello fino alla riabilitazione. Un sistema complesso, ma ben articolato che accompagna il paziente dalla diagnosi, alla cura e al controllo (follow up) domiciliare dopo la dimissione.


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LE NANOPARTICELLE NELLA TERAPIA DEI TUMORI CEREBRALI

NUOVE FRONTIERE PER LE PATOLOGIE CANCEROSE DEL CERVELLO

I L P ROF. DAVIDE SCHIFFER, DIRETTORE DEL C ENTRO DI R ICERCA DI N EURO - BIONCOLOGIA DI VERCELLI

DOTT.SSA LAURA ANNOVAZZI, RICERCATRICE DEL C ENTRO DI N EURO -B IONCOLOGIA DI VERCELLI

egli ultimi anni si è andata sviluppando una nuova linea di ricerca nella terapia dei tumori, quelli cerebrali inclusi. Si tratta dell’uso di nanoparticelle lipidiche solide (SLN), al di sotto dei 1000 nm di diametro. Si tratta di sistemi di trasporto colloidale di molecole di antiblastici costituite da una serie di composti includenti trigliceridi, gliceridi parziali, lipidi pegylati, acidi grassi, steroidi e cere stabilizzati mediante emulsionanti quali polisorbati, lecitina, acidi biliari o poloxamer. Praticamente si tratta di carriers colloidali al di sotto del micron consistenti in una matrice di lipidi fisiologici solidi a temperature ambiente e corporea, dispersi in una soluzione acquosa. Il progresso delle nanotecnologie ha condotto a molte innovazioni che consentono di caricare le particelle con molecole terapeutiche che vengono rilasciate una volta raggiunto il bersaglio.

N

FIGURA 1 P REPARAZIONE DELLE SLN MEDIANTE LA TECNICA DI COACERVAZIONE DEGLI ACIDI GRASSI

IL PROGRESSO DELLE NANOTECNOLOGIE HA CONDOTTO A MOLTE INNOVAZIONI CHE CONSENTONO DI CARICARE LE PARTICELLE CON MOLECOLE TERAPEUTICHE CHE VENGONO RILASCIATE UNA VOLTA RAGGIUNTO IL BERSAGLIO

Le nanoparticelle attualmente in uso consentono di immobilizzare molecole idrofobiche o idrofile in una matrice solida, di rilasciare le molecole trasportate per un lungo periodo di tempo e in siti specifici, di evitare l’uso di solventi organici e di concentrare la dose in arrivo del chemioterapico somministrato. In collaborazione con il Dipartimento di Scienza e Tecnologia del Farmaco dell’Università di Torino , sono cominciate presso il Centro Ricerche di Vercelli sperimentazioni sull’efficacia delle SLN nella terapia di tumori cerebrali. Lo studio si compone di tre fasi. La prima è la verifica che il farmaco introdotto nelle nanoparicelle conservi intera la sua attività antiblastica e che posa avere tale attività come carattere intrinseco, indipendentemente dal farmaco introdotto. Qui ci riferiamo alla prima fase della sperimentazione. Le SLN in uso sono quelle elaborate presso il Dipartimento suddetto secondo la tecnica della “coacervazione” con acido beenico (Figura 1) e hanno un diametro di 250-500 nm. La sperimentazione consiste nella somministrazione di SLN, caricate con Paclitaxel (Taxolo) che è un farmaco antiblastico che interferisce con i microtubuli e inibisce la mitosi, a linee cellulari di glioblastoma multiforme allestite con la tecnica del “neurosphere assay” con cui si ottengono neurosfere e cellule aderenti rispettivamente usando fattori di crescita (bFGF, EGF) oppure FBS (siero bovino fetale). La valutazione dell’efficacia del farmaco si fa con il metodo del Trypan Blue o con il saggio MTT con cui si contano le cellule morte oppure ancora viventi (Figure 2 e 3). Usando SLN in quantità diverse e per tempi di azione diversi si sta osservando che: 1) le SLN vuote non hanno se non una minima azione citotossica; 2) il farmaco caricato nelle SLN ha la stessa azione del farmaco libero; 3) l’efficacia è maggiore nelle cellule aderenti che nelle neurosfere; 4) l’azione del farmaco determina un’attivazione nelle cellule del sistema del DNA damage e repair (Figura 4).


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FIGURA 2

FIG. 2 STUDI DI CITOTOSSICITÀ IN VITRO

FIGURA 3

FIGURA 4

FIGURA 5

FIG. 3 E FFETTO DELLE SLN CARICHE DI PACLITAXEL SULLE NEUROSFERE

FIG. 4 ANALISI

DEL DNA DAMAGE E REPAIR SULLE NEUROSFERE DOPO TRATTAMENTO CON SLN + PTX

FIG. 5 ACCUMOLO DELLA DOXORUBICINA NELLE SLN NELLE CELLULE TUMORALI DOPO 24 ORE DI TRATTAMENTO

Sono stati usati anche Doxorubicina (Figura 5) e Metotrexate con risultati pressappoco analoghi. Le osservazioni fatte sono state ampiamente confermate da osservazioni al microscopio elettronico (Figura 6) condotte presso il Dipartimento di Malattie infettive dell’Università di Pavia, Prof. Gaetano Filice e dr.ssa Sil-

LE OSSERVAZIONI FATTE SONO STATE AMPIAMENTE CONFERMATE DA OSSERVAZIONI AL MICROSCOPIO ELETTRONICO (FIGURA 6) CONDOTTE PRESSO IL DIPARTIMENTO DI MALATTIE INFETTIVE DELL’UNIVERSITÀ DI PAVIA, PROF. GAETANO FILICE E DR.SSA SILVIA CORONA, CHE COLLABORANO NEL PROGETTO DI CUI SI PARLA

via Corona, che collaborano nel progetto di cui si parla. I nostri esperimenti dimostrano ampiamente il mantenimento dell’efficacia sulle cellule tumorali dei farmaci veicolati e l’ottenimento di una maggior dose pro-cellula senza gli effetti negativi che questa potrebbe avere se somministrati liberi. La seconda e la terza fase saranno condotte in collaborazione con la dr.ssa Riganti del Dipartimento di Genetica e Biochimica dell’Università di Torino insieme a quello di Scienza e Tecnologia del Farmaco di Torino e con il Dipartimento di patologia Animale Università di Torino (Prof. MT Capucchio e Prof. Vallazza?) e con il Dipartimento di Neuroscienze di Torino (Prof. M:Lanotte e dr. Panciani) Degli esperimenti descritti è stata data comunicazione al 49° Congresso della Associazione Italiana di Neuropatologia di Pisa del maggio scorso.


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LO/0200/2008

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