Powiatowy Urząd Pracy w Śremie Centrum Aktywizacji Zawodowej ul. Gostyńska 49, 63-100 Śrem tel. 61/28-37-059, fax 61/28-37-075 wew. 38 www.pup.srem.pl; e-mail: posrednictwo.pracy@pup.srem.pl; doradca@pup.srem.pl
WNIOSEK o skierowanie na szkolenie grupowe zgodnie z planem szkoleń Szanowni Państwo, wypełnienie wniosku nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem się na szkolenie. Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku.
I.
Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko……………………………………………………………....................................... 2. PESEL .…………………………………………………………………………................................ 3. Adres zamieszkania ........................................................................................................................... 4. Nr telefonu ………………………………………, e-mail.................................................................. 5. Wykształcenie (poziom i kierunek wykształcenia)…..….................................................................... ……..………………………………………………………………………………………………… 6. Zawód wyuczony: ............................................................................................................................... wykonywany ostatnio ................................................................................................................... wykonywany najdłużej ................................................................................................................. 7. Posiadane uprawnienia, ukończone dotychczas szkolenia ………...………………………………... ……………………...………………………………………………………………………………… 8. Dodatkowe umiejętności:…................................................................................................................. 9. Przebieg pracy zawodowej (trzy ostatnie miejsca pracy lub kluczowe miejsca pracy, zajmowane stanowiska, wykonywane zadania) ……………………………………….………………………… ………………….…………………………………………………………………………………… …………………………………...………..………………………………………………………… 10. Data ostatniej rejestracji w PUP ……………………………………………………………………..
II. Nazwa szkolenia, o które ubiega się wnioskodawca …………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………… III. Co skłania Pana/ią do wzięcia udziału w szkoleniu: brak kwalifikacji zawodowych konieczność zmiany lub uzupełnienie kwalifikacji, utrata zdolności do wykonywania pracy w dotychczas wykonywanym zawodzie brak umiejętności aktywnego poszukiwania pracy 1
IV. Uzasadnienie celowości skierowania na szkolenie ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… V. Oświadczam, że: Wszystkie dane i informacje zawarte w powyższym wniosku są zgodne z prawdą. Zostałem/łam poinformowany/a, że o wyniku rekrutacji wnioskodawca powiadamiany jest w drodze kontaktu telefonicznego lub pisemnie tylko w przypadku osoby zakwalifikowanej na szkolenie. Zostałem/łam poinformowany/a, że zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) osoba, która odmówiła przyjęcia propozycji szkolenia traci status osoby bezrobotnej na okres 120 dni w przypadku pierwszej odmowy, 180 dni w przypadku drugiej odmowy, 270 dni w przypadku trzeciej i każdej kolejnej odmowy. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku do celów rekrutacyjnych i monitorujących realizację szkolenia. Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat nie uczestniczyłem/łam w szkoleniu/szkoleniach finansowanych ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z Powiatowego Urzędu Pracy.* Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat uczestniczyłem/łam w szkoleniu/niach finansowanym/ch ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z Powiatowego Urzędu Pracy w …………………………….………………………………………...* ……………………………………… (Data i podpis wnioskodawcy)
*)Niepotrzebne skreślić
2