Epidemiologia de las Enfermedades Orales by Vi.era

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES ORALES

QUITO - ECUADOR Dr. Galo Beltrán Citelli

Dise帽o y Diagramaci贸n Irene Villegas Telf.: 3152794

Introducción La Epidemiología como la Patología son dos disciplinas que se relacionan con todas las enfermedades y a pesar de los problemas médicos y odontológicos varían considerablemente de un país a otro, el método epidemiológico y su aplicación tanto en la investigación como en los servicios de salud no tienen ninguna variación y son de carácter universal. En el Ecuador al igual que en muchos países del mismo nivel de desarrollo, se carece de estudios epidemiológicos que dejen ver claramente cuál es el comportamiento de las enfermedades infecciosas, transmisibles y orales en términos de incidencia, prevalencia y asociación causal, de tal manera que esta realidad epidemiológica sirva de base para la formulación de políticas y planes acorde de esta realidad. La razón de este trabajo no tiene otro objetivo que los estudiantes y profesionales de la odontología dispongan de una guía metodológica de fácil comprensión y le sirva de herramienta para incursionar adecuadamente en esta área de conocimiento tan importante en las ciencias de la salud

Capítulo

1. Proceso Salud Enfermedad 1.1. CONCEPTO Es muy difícil definir que es salud y que es enfermedad, ya que estos son dos estados entre los cuales fluctúa el individuo durante toda su vida, estas dos condiciones se encuentran estrechamente ligadas por factores recíprocos. La salud y la enfermedad no es otra cosa que una respuesta a los diferentes grados de adaptación del hombre al medio ambiente en el que se desarrolla y está influenciado por variables tales como: edad, sexo, educación, los modos y estilos de vida entre otros. Los fenómenos de salud y enfermedad ocurren dentro de las poblaciones cuyos miembros tienen una determinada constitución genética y viven en una forma organizada dentro de una sociedad que transforma continuamente el ambiente que la rodea. Por esta razón entendemos que el proceso de salud enfermedad gira alrededor de una búsqueda del equilibrio entre el hombre y el medio que lo rodea y como dinámica debe entenderse como un proceso resultante de muchos factores de tipo económico social, político y sicológico como de la organización de los servicios, del estilo de vida, de patrones culturales que están interactuando constantemente y que determinan un estado de equilibrio que se llama salud o desequilibrio que es enfermedad y que el individuo y las colectividades pueden ponerse de un estado a otro y viceversa inclusive coincidiendo malestar en el campo con funcionalidad.

1.1.1. SALUD: Definiciones

• Es difícil definir lo que es salud y es más util conocer y analizar cuales son los determinantes de salud y cuales son las condicionantes. Hilton Torris dice que es un estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento y no únicamente ausencia de afecciones o enfermedades. • El concepto ecológico dice que es un estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones dentro de este medio. • El concepto dinámico de salud dice que es el logro del más alto nivel físico mental y social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos los individuos y la colectividad.

Capítulo I

• Salud es el estado de la persona que se caracteriza por la firmeza o totalidad del desarrollo de las estructuras humanas o de la función física y mental, inseparables de los factores, físicos, sicológicos, interpersonales y sociales. Incluyen la promoción y mantenimiento de la salud, el tratamiento de la enfermedad y las complicaciones.

Las conductas de salud se encuentran vinculadas con el estilo de vida, por lo dicho anteriormente salud es un estado muy variable que debe ser constantemente cultivado protegido y fomentado. El factor más importante para lograr está en el nivel de vida y de la calidad en el ambiente en que vivimos de ahí que la noción de salud puede ser reemplazada, “El estado compensado” o de “Equilibrio Dinámico”. En el estado de compensación el organismo tiene la posibilidad fisiológica de incluir una agresión externa en tal forma que quede limitada y no alcance a provocar el desequilibrio percibido como enfermedad por el individuo. De esta manera la noción de salud es también el reflejo de capacidades orgánicas de tolerancia de compensación y de poder de adaptación.

1.1.2.ENFERMEDAD: Definiciones La enfermedad puede definirse “Como alteración más o menos grave de la salud”. La enfermedad es considerada como cualquier estado donde haya un deterioro del organismo humano. Todas las enfermedades implican un debilitamiento del sistema natural de defensa del organismo o de aquellas que regulan al medio interno, incluso cuando la causa se desconoce, casi siempre se puede explicar una enfermedad en términos de alteración de procesos fisiológicos o mentales. Al pasar a un estado patológico o de enfermedad el individuo, expresa un desequilibrio, de una descompensación de una intolerancia a los agentes agresores externos de desadaptación. La noción de descompensación implica que los diversos mecanismos por los cuales el organismo habría podido contrarestar la agresión actual de manera negativa amplificando los fenómenos patológicos. La enfermedad se caracterizará en función de su tipo, sea esta aguda o crónica y pronóstico y la evolución variada en función de la edad, sexo y del medio ambiente que termina por producir una perturbación de la fisiología o de la anatomía del individuo.

Epidemiología de las enfermedades orales

2. Historia natural de la enfermedad 2.1. CONCEPTO “Es la evolución natural de cualquier proceso patológico, desde su inicio hasta su resolución, sin que intervenga la mano del hombre”. Toda alteración patológica tiene una evolución o proceso en el que se observa etapas secuenciales interrelacionadas entre sí, con el contexto social y ecológico es decir se trata de un proceso dinámico, esto hace deducir que la enfermedad siga un curso antes de manifestarse clínicamente. A partir de las primeras manifestaciones evoluciona según el tipo de enfermedad y las condiciones de la persona, lugar, tiempo, hacia sus etapas finales de curación, cronicidad, complicaciones o muerte, según se haya tratado o no en algún momento de su curso. Es necesario que la realidad social, económica, cultural, ambiental y genética condicione el desarrollo de la enfermedad en el hombre constituyéndose además en un proceso flexible. 2.2. ETAPAS DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La historia natural de la enfermedad se divide en las siguientes etapas: Periodo Prepatogénico

Hay equilibrio: entre el Agente, el Huesped y su Medio Ambiente

Característica: El individuo está enfermo. Existe desequilibrio entre Agente, Huésped y Medio Ambiente.

MUERTE

Horizonte:

Secuelas Complicaciones

Signos y síntomas específicos Signos y síntomas inespecíficos

D PE HU

B AM

D ME TE

IEN

PUERTA

Mecanismos patogénicos del agente local y/o sistémico de entrada

Mecanismos defensivos. Respuesta inmune del huésped. Inespecífica y específica.

Período de incubación (Período de latencia, adaptación, reproducción, expansión local, cambios histopatológicos y/o diseminación sistemática)

ETAPA SUBCLINICA

Clínico

AGENTE

ETAPA CLINICA

Característica: El individuo esta sano.

Periodo Patogénico

ESQUEMA DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Capítulo I

2.2.1. Período Pre-Patogénico: En esta etapa inmediatamente anterior a las de las primeras manifestaciones subclínicas. Los factores desencadenantes aún no han presentado cambios de ninguna naturaleza, relacionados con la enfermedad. En este período interactúa la triada ecológica que está formada por:

Medio Ambiente - Tiempo

Agente - Lugar

Hospedero

• herencia • inmunidad • grupo étnico • edad y sexo • hábitos y costumbres • ocupación • desarrollo de la personalidad

Huésped - Persona

Medio ambiente

• físico • biológico • socio-económico • cultural

Agente

• biológico • físico • químico • psicológico • social

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Para que se presente la enfermedad es necesario que estén presentes todos los componentes de la triada ecológica. Si falta uno de ellos no se puede dar la interacción y no hay enfermedad. Cuando entran en desequilibrio los tres elementos de la triada, se inicia el proceso patológico en el hospedero. 2.2.2. Período Patogénico: Comprende la etapa de la enfermedad, aun antes de que se presenten los síntomas. Se distinguen dos etapas:

a. Etapa Subclínica o Período de Incubación ------------ Horizonte Clínico -----------b. Etapa Clínica: en esta encontramos los siguientes puntos. 1. Signos y Síntomas Inespecíficos: Ejemplo: fiebre, malestar general. 2. Sintomatología Específica: Ejemplo: con manifestaciones propias de cada patología. 3. Resolución: El proceso remite y el hospedero retorna al periodo prepatogénico. 4. Cronicidad: La patología se presenta con signos y síntomas por largos períodos, o de por vida. 5. Complicaciones: Se involucran otras funciones (afecciones) en el organismo. 7. Secuelas: Las personas presentan algún tipo de invalidez o alteración functional permanente. 8. Muerte: Es la etapa final de la enfermedad.

Capítulo I

3. Estrategia preventiva HISTORIA NATURALY SOCIAL DE LA ENFERMEDAD Y SUS NIVELES DE PREVENCIÓN PERIODO PREPATOGÉNICO INTERACCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

PERIODO PATOGÉNICO CLÍNICO Horizonte Clínico

AGENTE HUÉSPED AMBIENTE

SUB CLÍNICO

PREVENCIÓN PRIMARIA

PROMOCIÓN DE LA SALUD

PROTECCIÓN ESPECÍFICA

PREVENCIÓN SECUNDARIA DIAGNÓSTICO PRECOZ TRATAMIENTO OPORTUNO Y ADECUADO

LIMITACIÓN DEL DAÑO

PREVENCIÓN TERCIARIA

REHABILITACIÓN

Medidas de prevención Primaria, Secundaria y Terciaria: 3.1. PREVENCIÓN PRIMARIA Encaminadas a evitar que se produzca la interacción entre las causas componentes y el individuo: • Programas de salud que informan a la población de las ventajas de una Buena protección y los riesgos de no efectuarla. • Programas en colegios para crear buenos hábitos. • Información a la población de alto riesgo. 3.2. PREVENCIÓN SECUNDARIA Su misión es la detección precoz de los casos. Son medidas que se toman en el 10

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período subclínico de la enfermedad. (Período que transcurre entre el comienzo de la enfermedad y la aparición de los primeros signos y síntomas): • Seguimiento de los pacientes en riesgo, se detectan rápidamente las alteraciones y se deriva al paciente al especialista. Se obtiene así una gestión optima de los recursos y un control seguro de los usuarios. 3.3. PREVENCIÓN TERCIARIA Aquellas medidas que se toman en el período clínico de la enfermedad. (Desde la aparición de los primeros signos y síntomas hasta el desenlace de la misma). Y están encaminadas a mejorar la calidad de vida del paciente. • Extirpación de las lesiones diagnosticadas. • Seguimiento exhaustivo si el paciente se ha curado, ya que tiene mayor riesgo de volver a enfermar.1

1. PALABRAS CLAVES: PROCESO SALUD ENFERMEDAD: salud, enfermedad, triada ecológica, historia natural de la enfermedad, evolución, etapas, inducción, latencia, expresión, programas de salud, identificando de pacientes en riesgo, mejorar la calidad de vida.

Etimológicamente Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia).

Estudia la frecuencia, variaciones y distribución de las enfermedades que se presentan en los grupos sociales y los determinantes o factores de riesgo que intervienen en su producción.

Estudio de la ocurrencia de enfermedad en grupos de personas

DEFINICIÓN

Identificación de factores etiológicos

Identicación de síndromes nuevos

Ayuda a completar el cuadro clínico

Métodos de evaluación (servicios, técnicas)

Identicación de grupos más vulnerables

Permitir hacer proyecciones

EDUCACIÓN MÉDICA

PLANIFICACIÓN EN SALUD

USO DE LA EPIDEMIOLOGÍA

Diagnóstico de los problemas de salud en la comunidad

EPIDEMIOLOGÍA

Capítulo I

Capítulo II 4. Fundamentos de Epidemiología 4.1. DEFINICIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA Existen varias definiciones de epidemiología como: “La epidemiología es el estudio de la ocurrencia de enfermedad en grupos de personas” “La epidemiología es una disciplina componente de las ciencias de la salud que estudia la frecuencia, variaciones y distribución de las enfermedades que se presentan en los grupos sociales y los determinantes o factores de riesgo que intervienen en su producción” Etimológicamente deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia). Una definición técnica es la que propone que la epidemiología es “el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas” 4.2. USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA Según Morris existen siete usos clásicos de la epidemiología: 1. Para describir la enfermedad en la comunidad La epidemiología provee la actitud y la destreza necesarias para describir la enfermedad en una comunidad y administrarla dentro de los parámetros que se mueve, en cuanto a sexo, edad, profesión, distribución geográfica, etc. Según se ha comentado al referir las variables que habitualmente se asocian con la enfermedad. 2. Como instrumento de predicción El conocimiento profundo del pasado y del presente permite identificar problemas de salud con tendencia al incremento, a la declinación o al mantenimiento más o menos estacionaria. Tanto el primero como el Segundo usos tienen un enorme valor en cuanto a la planificación en salud y el desarrollo de recursos humanos.

Capítulo II

3. Identificación de grupos más vulnerables Al analizar las probabilidades individuales de enfermar y morir, la etimología permite configurar grupos expuestos a mayor riesgo, hecho que adquiere un enorme valor práctico para la orientación de los servicios de salud, siempre atentos a aplicar fórmulas y programas de bajo costo y alto rendimiento. La epidemiología sitúa para cada enfermedad cual es el grupo humano o que características configuran al sector de la población más expuesto a riesgo o que reúne las máximas condiciones de susceptibilidad. 4. Para evaluar El acto de evaluar implica medir inteligentemente utilizando los indicadores adecuados, para asignar el valor objetivo que tienen las múltiples acciones de salud, desde el uso de una vacuna, antibiótico, pauta quirúrgica o dietética, hasta el rendimiento de estructuras complejas de salud. 5. Para completar el cuadro clínico de la enfermedad El puesto de observación del epidemiólogo le permite percibir todas las variaciones de la enfermedad en su escenario natural, a diferencia de la sala de hospital o inclusive el consultorio externo. La identificación de formas ambulatorias oligosintomáticas, subclínicas y otras que pueden escapar al diagnóstico habitual conforma una visión integral de la enfermedad. 6. Para identificar síndromes nuevos La epidemiología, gracias a la posición de constante observación de los acontecimientos en el ambiente natural, a podido hacer importantes contribuciones a la medicina y ampliar el conocimiento de patología. 7. Para identificar factores de riesgo Existen innumerables ejemplos que sirven para demostrar como, mediante el análisis de asociaciones entre variables por el uso de una adecuada metodología epidemiológica, ha sido posible identificar varios factores epidemiológicos. Al hablar de factores y no de etiología se está respetando un principio universal muy importante (multicausalidad). 14

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La ocurrencia de una enfermedad no obedece a una causa única sino a la concurrencia de factores dependientes de la triada ecológica huésped – agente – ambiente. El concepto ecológico de enfermedad como doctrina de trabajo lleva a la producción de una lista, a veces muy larga, de factores asociados con la etiología. El control de esos factores etiológicos constituye un hecho decisivo para la reducción de la enfermedad.

5. Variables epidemiológicas 5.1. DEFINICIÓN Las variables pueden definirse como aquellos atributos o características de los eventos, de las personas o de los grupos de estudio que cambian de una situación a otra o de un tiempo a otro y que, por lo tanto, pueden tomar diversos valores. Para su estudio es necesario medirlas en el objeto investigado, y es en el marco del problema y de las hipótesis planteadas donde adquieren el carácter de variables. 5.2. FORMACIÓN DE VARIABLES Las variables epidemiológicas se forman conociendo las características de la población diana que va a ser medida; estas variables son denominadas variables de estudio. Las variables de estudio son un complejo conjunto de factores que actúan e interactúan sobre fenómenos fisiológicos o patológicos en estudio. Una variable es medida utilizando una escala de medición. La elección de la(s) escala(s) de medición a utilizar depende, en primer lugar, del tipo de variable en estudio, y, además, del manejo estadístico a la que se someterá la información. 5.3. NATURALEZA DE LAS VARIABLES 5.3.1. VARIABLE CUALITATIVA Expresa las características no numéricas de los elementos que intervienen en el proceso patológico, cuando se trata de personas. Ejemplo indica el credo religioso, sexo, color de piel, raza, etc.

Capítulo II

5.3.2. VARIABLE CUANTITATIVA Expresa en términos de cantidad los elementos que se estudian e intervienen en la enfermedad, pueden ser valores enteros o fraccionarios. 5.3.3. ESCALA DE MEDICIÓN Se refiere a los criterios que se utilizan para identificar a los eventos en categorías o grupos. En epidemiología se utilizan los siguientes niveles: nominal, ordinal, interval y de razón. 5.4. CLASIFICACION DE LAS VARIABLES De acuerdo con la relación que guardan unas con otras, las variables se clasifican en:

CUANTITATIVAS (INTERVALARES) Continuas

Discretas

Ej. Presión arterial, peso, edad, talla, IMC

Ej. Número de hijos, episodios de infección urinaria

CATEGÓRICAS (CUALITATIVAS) Ordinales

Nominales

Ej. Etapificación tumores, Apgar, Killip

-Dicotómicas : Ej. vivo/muerto, sexo -Policotómicas : Ej. Grupo sanguíneo, raza

Las variables pueden ser clasificadas como cuantitativas (intervalares) o cualitativas (categóricas), dependiendo si los valores presentados tienen o no un orden de magnitud natural (cuantitativas), o simplemente un atributo no sometido a cuantificación (cualitativa).

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1. Las variables cualitativas pueden agruparse en variables nominales u ordinales. Hablaremos de variable nominal cuando los datos correspondan a una variable cualitativa que se agrupa sin ninguna jerarquía entre sí.

Ejemplo: nombres de personas, de establecimientos, razas, grupos sanguíneos, estado civil. Estas variables no tienen ningún orden inherente a ellas ni un orden de jerarquía. Si las categorías o valores que adopte una variable cualitativa poseen un orden, secuencia o progresión natural esperable, hablaremos de variable ordinal. Ejemplo: grados de desnutrición, respuesta a un tratamiento, nivel socioeconómico, intensidad de consumo de alcohol, días de la semana, meses del año, escalas de Killip o Apgar. A pesar de este orden jerárquico no es posible obtener valoración numérica lógica entre dos valores. 2. Las variables de tipo cuantitativo pueden a su vez ser clasificadas como continuas o discretas. Las escalas cuantitativas son reconocidas también como escalas intervalares o numéricas.

Si entre dos valores determinados existen infinitas posibilidades de valores, hablaremos de una variable de tipo continuo. Ejemplos: el peso, la talla, la presión arterial o el nivel de colesterol sérico. En la práctica, salvo contadas excepciones no se dispone de métodos de medición sofisticados como para poder medir exactamente los valores, por ejemplo, de talla. En estricto rigor, la probabilidad que dos individuos tengan exactamente la misma talla o edad es muy baja. Si la variable a medir sólo puede adoptar un sólo valor numérico, entero, con valores intermedios que carecen de sentido, hablaremos de variable cuantitativa de tipo discreto. Ejemplos: el número de hijos, de unidades vecinales del sector, número de exámenes de laboratorio o de pacientes atendidos. Tanto las variables discretas como las continuas pueden agruparse construyendo intervalos, entre cuyos valores extremos se ubicarán las diferentes observaciones registradas. Sin embargo, estrictamente hablando, sólo las variables continuas pueden ser objeto de categorización mediante intervalos. 17

Capítulo II

6. Medidas epidemiológicas 6.1. CONCEPTO DE MEDICIÓN La medición consiste en asignar un número o una calificación a alguna propiedad específica de un individuo, una población o un evento usando ciertas reglas. No obstante, la medición es un proceso de abstracción. En términos estrictosno se mide al individuo sino cierta característica suya, abstrayéndola de otras propiedades. Para medir es necesario seguir un proceso que consiste, en el paso de una entidad teórica a una escala conceptual y, posteriormente, a una escala operativa. Los pasos que se siguen durante la medición son los siguientes: a. Se delimita la parte del evento que se medirá. b. Se selecciona la escala con la que se medirá. c. Se compara el atributo medido con la escala y d. Se emite un juicio de valor acerca de los resultados de la comparación. 6.2. PRINCIPALES ESCALAS DE MEDICIÓN Las escalas se clasifican en:

1. Cualitativas a. Nominal b.Ordinal

2. Cuantitativas a. De intervalo b. De razón.

Un requisito indispensable en todas las escalas es que las categorías deben ser exhaustivas y mutuamente excluyentes. En otras palabras, debe existir una categoría para cada caso que se presente y cada caso debe poder colocarse en una sola categoría.

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1. Cualitativas

2. Cuantitativas

a. NOMINAL: Sus valores sólo se pueden clasificar en clases (o categorías), no se pueden ordenar de pequeño a grande o de menos a más.

a. DE INTERVALO: Sus valores tienen un orden natural, es posible cuantificar la diferencia entre dos valores de intervalo. Generalmente tienen unidad de medida. Una variable de intervalo es discreta cuando sólo puede tomar un valor entero. Ejemplo: número de hijos, veces que se consultó al establecimiento de salud. Es continua si puede tomar cualquier valor en un intervalo. Ejemplo: peso, talla, índice de masa corporal, etc.

Ejemplos: sexo, estado civil, profesión, ocupación. b. ORDINAL: Sus valores se pueden clasificar en categorías y se pueden ordenar en jerarquías con respecto a la característica que se evalúa. Ejemplos: nivel socioeconómico, Apgar, puntaje Apache de Gravedad cardíaca, clase social, lugar en la clase.

b. DE RAZÓN: Esta escala tiene la cualidad de que el cero sí indica la ausencia del atributo y, por lo tanto, la razón entre dos números de la escala es igual a la relación real existente entre las características de los objetos medidos.

6.3. MEDIDAS DE FRECUENCIA En epidemiología se usa una variedad de métodos para manejar datos. Un método fundamental es la distribución de frecuencias, que ubica a las personas en categorías distintas de acuerdo a una variable. Puede ser: por sexo, edad, nivel de ingresos o estado de enfermedad, etc. Los procedimientos descritos persiguen siempre la comparación de los hechos que se estudian, sea entre distintas poblaciones o en determinados grupos de la misma población, así como también en distintos momentos. La comparación de la frecuencia de la enfermedad en grupos de población atendiendo a los atributos o circunstancias relacionadas permitirá verificar las hipótesis planteadas, o simplemente valorar la magnitud de ellas. 19

Capítulo II

6.4. MEDIDAS DE RAZONES Razón es el cociente de dos variables, los valores del numerador y del denominador son independientes, ninguno está contenido en el otro. Ejemplos de razón: Razón de Masculinidad

Total Hombres Total Mujeres

Razón de Mortalidad Materna = Todas las defunciones maternas ocurridas en un año x K Números de nacidos vivos en ese año Ejemplo: Razón MM

37 x 10,000 372,450 x 41.3 / 1000

Razón de dependencia Relaciona la población en edad productiva (15 a 60 años) con el resto de la población. Indica la proporción de personas de una nación en edad de enrolarse al sistema productivo. Razón de Quintiles Relaciona cuánto gana la quinta parte de la población con mayores ingresos con lo que gana la quinta parte de la población con menores ingresos. Es otro de los indicadores de inequidad. Razón de niños a mujeres Es el número de niños menores de 5 años por 1.000 mujeres en edad reproductive durante un año determinado. Esta medida puede calcularse de censos nacionales o de datos de encuestas, proporcionando así datos de fecundidad donde de otro modo no estén disponibles estadísticas de natalidad. Razón de abortos Es el número de abortos por cada 1.000 nacidos vivos en un año determinado.

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6.5. MEDIDAS DE PROPORCIONES Proporción es el cociente de dos variables, el numerador está contenido en el denominador. Proporción de establecimientos que tienen insumos del total de establecimientos visitados. Número de sitios con existencias Números de sitios incluidos en la encuesta Porcentaje de natalidad entre mujeres solteras Es el número de hijos nacidos a mujeres que nunca se casaron, viudas o divorciadas por cada 100 nacidos vivos durante un año determinado. Esta medida relaciona los nacimientos a mujeres solteras con el número total de nacimientos. Porcentaje de mujeres que amamantan Es útil para calcular el número de mujeres que corren el riesgo de quedar embarazadas, debido a que amamantar exclusivamente a un bebé puede prolongar el período antes de reanudarse la menstruación. Porcentaje de población urbana La población que reside en zonas urbanas puede expresarse como un porcentaje de la población total del área y la misma es una medida de urbanización. Normalmente, el resto de la población se considera rural, a pesar de que algunos países también tienen una categoría intermedia denominada “semiurbana”. 6.6. MEDIDAS DE TASAS Tasa es un tipo de proporción que toma en cuenta la variable tiempo. Es la medida que expresa la dinámica de los eventos. Es la magnitud del cambio de la variable que mide un evento por unidad de cambio de otra (el tiempo) en relación con el tamaño de la población que se encuentra en riesgo de presentar el evento. Las tasas brutas son calculadas para toda la población. Las tasas específicas se calculan para un subgrupo específico que está en riesgo de presentar el evento. Pueden haber tasas por edad, sexo, raza, ocupación y así sucesivamente. En la práctica, es más preciso denominarla razón y no tasa.

Capítulo II

Ejemplo: tasa general de fecundidad relaciona el número de nacimientos con el de mujeres de 15 a 44 años de edad (edad fértil), dando una visión de cuantos niños están naciendo por cada mil mujeres capaces de procrear. Tasa General de fecundidad

Número de nacidos vivos de mujeres de todas las edades durante el año Población de mujeres de 15 a 44 años calculada a mediados de año Tasa bruta de mortalidad Es la razón entre el número de defunciones ocurridas en una entidad en un determinado año y su población estimada a mitad de ese mismo año. La tasa indica el número de defunciones por cada mil (1000) habitantes. Tasa bruta de natalidad Es la razón entre el número de nacidos vivos ocurridos en una entidad en un determinado año y su población total estimada a mitad del mismo año. La tasa expresa el número de nacimientos por cada mil (1000) habitantes. Tasa de crecimiento demográfico Es el número de personas en que aumenta o disminuye una población de una entidad, en un año dado, por cada cien (100) personas de la población de base. Tasa global de fecundidad Representa el número de hijos que en promedio tendría una mujer a lo largo del período reproductivo (15 - 49 años), de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad del período en estudio, no estando expuesta a riesgos de mortalidad desde el nacimiento hasta el término del período fértil. La tasa indica el número promedio de hijos por mujer en edad reproductiva. Tasa de mortalidad infantil Es la relación entre el número de defunciones de menores de un año ocurridas en una entidad, en un determinado año, y el total de nacidos vivos registrados en esa entidad, en ese mismo año. Es el riesgo de morir entre el momento del nacimiento y el momento en que se cumple exactamente un año de edad. Indica el número de defunciones infantiles por cada mil (1000) nacidos vivos.

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Tasa de letalidad Es una medida de la gravedad de una enfermedad considerada desde el punto de vista poblacional. Se define como la proporción de casos de una enfermedad que resultan mortales con respecto al total de casos en un período especificado. En sentido estricto, es una proporción ya que expresa el número de defunciones entre el número de casos del cual las defunciones forman parte. No obstante, generalmente se expresa como tasa de letalidad y se reporta como el porcentaje de muertes de una causa específica con respecto al total de enfermos de esa causa.

7. Indicadores de frecuencia La epidemiología descriptiva se preocupa de describir y caracterizar un problema de salud colectivo. Enumera la distribución y magnitud de las enfermedades dentro de la comunidad considerando las variables epidemiológicas clásicas de:

Tiempo ¿Cuándo?

Lugar ¿Dónde?

Persona ¿Quién?

Independientemente del enfoque de análisis empleado, las variables de Tiempo, de Lugar y de las Personas conforman una plataforma básica de trabajo para la epidemiología. Las tres variables epidemiológicas clásicas están en la práctica articuladas entre sí, puesto que las circunstancias de tiempo, de lugar y propias de las personas pueden ser dependientes entre sí. En la práctica, se observa que las comunidades pueden adaptarse a las condiciones geográficas naturales (altura, humedad, recursos naturales), o bien los asentamientos humanos pueden cambiar las características de los entornos, situación 23

Capítulo II

propia del proceso de desarrollo industrial, pudiendo ser esta modificación favorable o desfavorable en lo que se refiere a la salud física o mental de las personas.

8. Tipos de variables 8.1. VARIABLES DE PERSONA Según el problema en estudio, es necesario conocer características de las personas como; edad, el sexo, la raza, nivel de instrucción, su situación económica o condiciones genéticas. Estas características personales pueden agrupar diferente nivel de daño en algunas poblaciones. Atributos personales vinculados con el nivel socioeconómico, como el nivel de jerarquía o status social de las personas, muestran tener influencia sobre la mortalidad de algunas enfermedades crónicas del adulto. Son también de importancia características clínicas de las enfermedades, sus síntomas más relevantes, el tiempo transcurrido entre la exposición al eventual agente causal y el inicio de los síntomas, la existencia de personas en contacto con enfermos dentro y fuera de la familia, el resultado de exámenes de laboratorio y complicaciones de la enfermedad. A pesar de que las características propias de esta variable (persona) son individuales, algunas de ellas se agregan como una variable que representa a una comunidad completa, como el: factor étnico. 8.2. VARIABLES DE TIEMPO Es esta una variable de gran importancia en epidemiología. De esta variable se observa la frecuencia con la que ocurre un evento de acuerdo en función del tiempo; la existencia de variaciones estacionales, de ciclos o períodos en la aparición del problema, la duración de los síntomas de una enfermedad; el período de incubación y de resolución de la enfermedad y la velocidad de propagación de ésta en la comunidad.

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8.3. VARIABLES DE LUGAR El área comprometida, su clima, flora, fauna, y otras variables que puedan guardar relación con el fenómeno observado, como la geografía de la zona, la ubicación de los asentamientos humanos en relación con su entorno geográfico, requieren ser consideradas y detallados. En ocasiones, las condiciones geográficas están en correspondencia con las características de los sujetos que la habitan.2

2. PALABRAS CLAVES: FUNDAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS: frecuencia, variaciones, distribución, describir la enfermedad, predicción, incremento, declinación, grupos vulnerables, susceptibilidad, evaluar, indicadores adecuados, cuadro clínico de la enfermedad, variaciones de la enfermedad, síndromes nuevos, factores de riesgo, atributos, población diana, escala de medición, variables cualitativas, variable cuantitativa, proceso de abstracción, razón, proporción, tasas, magnitud, tiempo, lugar, persona.

Va desde la aparición de los primeros signos y síntomas hasta el desenlace de la enfermedad.

Período de expresión

Va desde el comienzo de la enfermedad y la aparición de los primeros signos y síntomas.

Período de latencia

Tiempo desde contacto con la causa de la enfermedad hasta el comienzo de la misma.

Período de inducción

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Prevención Primaria

ESTRATEGIA PREVENTIVA

Medidas encaminadas a mejorar la calidad de vida del paciente.

Prevención Terciaria

Detección precoz de los casos.

Prevención Secundaria

Fomentan programas preventivos de salud.

EPIDEMIOLOGÍA

Capítulo II

Continuas

Discretas

Asignar un número o calificación es un proceso de abstracción. Nominal

Cualitativas Ordinal

Cuantitativas

Dicotómicas

Policotómicas

De razón De intervalo

Ordinales

Atributos o características de los eventos, de las personas o de los grupos de estudio que cambian de una situación a otra o de un tiempo a otro y que, por lo tanto, pueden tomar diversos valores.

VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS

Cualitativas o categóricas

Principales Escalas de Medición

Nominales

CLASIFICACION

Términos de cantidad

CUANTITATIVA

FORMACIÓN NATURALEZA

MEDIDAS EPIDEMIOLOGICAS

Cuantitativas o intervalares

Se utilizan para identificar a los eventos en categorías o grupos

ESCALA DE MEDICIÓN

Características no numéricas

CUALITATIVA

Conociendo las características de la población diana que va a ser medida.

Epidemiología de las enfermedades orales

EJEMPLO: Sexo, edad, nivel de ingresos o estado de enfermedad.

Ubica a las personas en categorías distintas de acuerdo a una variable.

Distintas poblaciones

Grupos de la misma población

Distintos momentos

Compara los hechos que se estudian en:

MEDIDAS DE FRECUENCIA

Verificar las hipótesis planteadas

Hipótesis

Compara la frecuencia de la enfermedad en grupos de población permitirá:

EN EPIDEMIOLOGÍA SE USA UNA VARIEDAD DE MÉTODOS PARA MANEJAR DATOS

Capítulo II

Ejemplos

El numerador y el denominador son independientes

Ejemplos

El numerdor está contenio en el denominador.

PROPORCIÓN

Proporción de establecimientos que tienen insumos del total de establecimientos visitados = número de sitios con existencia / número de sitios incluidos en las encuestas.

Es el cociente de dos variables

Razón de masculinidad total hombre / total mujeres

Ninguno está contenido en el otro

RAZONES

MEDIDAS

Ejemplos

Expresa la dinámica de los eventos

Tasa general de fecundidad (número de nacimientos de mujeres de todas las edades durante el año / población de mujeres de 14 a 44 años calculados a mediados de año) x 1000

Toma en cuenta la variable tiempo

Es un tipo de proporción

TAZAS

Epidemiología de las enfermedades orales

Frecuencia con la que ocurre un evento de acuerdo en función del tiempo

TIEMPO

Presente Horas Meses Años

Ejemplo

Las condiciones geográficas están en correspondencia con las características de los sujetos que la habitan

LUGAR

Clima Flora Fauna

Ejemplo

INDICADORES DE FRECUENCIA

Según el problema en estudio, es necesario conocer características de las personas

PERSONA

Edad, Sexo, Raza, Nivel de Instrucción, Situación económica, condiciones genéticas

Ejemplo

Capítulo II

Capítulo III 9. Estrategia Epidemiológica La descripción detallada de los fenómenos de salud y enfermedad queda englobada en el término epidemiología descriptiva, de la descripción, sin embargo no puede confirmarse la existencia de causas o de factores de riesgo asociados a la enfermedad. La estrategia epidemiológica comprende lo siguiente:

a. Clasificación de estudios epidemiológicos b. Formulación de hipótesis, su clasificación o prueba de hipótesis. c. Análisis de los diferentes tipos de estudios epidemiológicos. 9.1. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

La epidemiología usa los estudios epidemiológicos para encontrar las causas que determinan la enfermedad, o los factores de riesgo que hacen más probable que una persona se enferme, así como también usa estos estudios para determinar los factores protectores o terapéuticos (como los fármacos) que permiten sanar a la persona o prevenir la enfermedad. Los estudios epidemiológicos permiten establecer la relación entre las causas de la enfermedad (variables independientes) y la influencia de éstas en el desarrollo (o no) de la enfermedad (variable dependiente). 9.1.1. CLASIFICACIÓN DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Según la temporalidad a. Estudio retrospectivo

b. Estudio transversal

c. Estudio prospectivo

Según el tipo de resultado que se obtenga en el estudio a. Estudio descriptivo.

Estudio observacional: i. Estudio caso control ii. Estudio de cohorte iii. Estudio de prevalencia.

b. Estudio analítico: los estudios analíticos se clasifican en:

Estudio de Intervención: iii. Estudios cuasi-experimentales iv. Estudios experimentales

Capítulo III

Según la unidad de estudio a. Estudio ecológico o de correlación

b. Estudios en los que los individuos son las unidades del estudio.

9.1.1.1. SEGÚN LA TEMPORALIDAD a. Estudio retrospectivo Es un estudio longitudinal en el tiempo que se analiza en el presente, pero con datos del pasado. b. Estudio transversal Es un estudio que se realiza con los datos obtenidos en un momento punctual como el estudio de prevalencia. c. Estudio prospectivo Es un estudio longitudinal en el tiempo que se diseña y comienza a realizarse en el presente, pero los datos se analizan transcurrido un determinado tiempo, en el futuro. 9.1.1.2. SEGÚN EL TIPO DE RESULTADO QUE SE OBTENGA EN EL ESTUDIO a. Estudios descriptivos Un estudio descriptivo es un tipo de metodología a aplicar para deducir un ambiente o circunstancia que se esté presentando; se aplica describiendo todas sus dimensiones, en este caso se describe el órgano u objeto a estudiar. • • •

Objetivos de un estudio descriptivo Identificar casos de enfermedad. Estimar la frecuencia y examinar tendencias de la población estadística Justificar estudios analíticos para probar hipótesis específicas.

Los estudios descriptivos clásicos son:

1. Estudios de serie de casos 2. Estudios de prevalencia 1. ESTUDIOS DE SERIE DE CASOS Un estudio de serie de casos clínicos, es un estudio, descriptivo, que se limita a la simple identificación y descripción de un conjunto de casos clínicos que han 32

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aparecido en un intervalo de tiempo. En el caso de nuevas enfermedades o fármacos, las series de casos contribuyen a la caracterización del perfil y delimitación de nuevas entidades nosológicas. Sin embargo para valorar la importancia de los antecedentes y posibles asociaciones es necesaria la presencia de un grupo control que sirva de referencia y comparación.

• • • • •

DE O

•

Es un estudio epidemiológico, observacional, descriptivo, que en un solo momento temporal, se mide a la vez la prevalencia de la exposición y del efecto en una muestra poblacional, es decir, permiten estimar la magnitud y distribución de una enfermedad o condición en un momento dado.

•

2. ESTUDIOS PREVALENCIA TRANSVERSAL

•

VENTAJAS DE UN ESTUDIO TRANSVERSAL Permiten estudiar varias variables resultado como enfermedad y exposición. Buen control de la selección de los sujetos de estudio. Poco tiempo de ejecución del estudio puesto que no hay seguimiento de los individuos y generalmente poco costo económico. Son un buen paso inicial en la elaboración de un estudio de cohorte. Proporcionan estimadores de prevalencia. DESVENTAJAS DE UN ESTUDIO TRANSVERSAL Imposibilidad de determinar si la exposición precede a la enfermedad, es decir, imposibilidad para establecer direccionalidad de asociaciones. La información de la exposición es muy vulnerable a errores de medición, especialmente si es recogida retrospectivamente. Existe ambigüedad temporal si se recogen exposiciones actuales. Imposibilidad de distinguir entre factores de riesgo y factores pronósticos porque los investigadores conocen cuántos individuos han pasado la enfermedad. Posible sesgo de supervivencia: Los casos observados pueden tener una mayor supervivencia, puesto que los fallecidos no suelen entrar en el estudio. No es eficaz para estudiar enfermedades raras, letales o de corta supervivencia. Imposibilidad de identificar relaciones causales entre los factores estudiados, puesto que mide simultáneamente efecto (variable dependiente) y exposición (variable independiente). 33

Capítulo III

b. Estudios analíticos o etiológicos Es un estudio epidemiológico en el que en el análisis del estudio se establecen relaciones entre las variables, de asociación o de causalidad. Cuando se plantea realizar un estudio analítico, se conoce bastante sobre la enfermedad, así pueden probarse hipótesis específicas previas surgidas de un estudio descriptivo. En este citamos estudio observacional y estudio de intervención.

ESTUDIOS OBSERVACIONALES Son un conjunto de estudios epidemiológicos en los que no hay intervención por parte del investigador, y éste se limita a medir las variables que define en el estudio. Entre los más importantes están: 1.TRANSVERSALES Se desarrollan en un “momento” concreto del tiempo. Son los estudios de prevalencia.

2. LONGITUDINALES Se desarrollan durante un “período” definido de tiempo y suponen trabajar con dos bloques de información relativos a la misma población, la existente al comienzo del periodo de tiempo en estudio y la existente al final de ese período de tiempo.

ESTUDIO DE INTERVENCIÓN: Dependiendo de si existe aleatorización o no: a. ESTUDIOS CUASI-EXPERIMENTALES:

b. ESTUDIOS EXPERIMENTALES:

Son estudios en los que existe intervención pero los sujetos participantes no son aleatorizados.

Los sujetos participantes han sido incluidos de forma aleatoria.

Objetivos de un estudio analítico: • Probar hipótesis etiológicas o preventivas y estimar los efectos crónicos sobre la salud.

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• Justificar estudios adicionales para probar hipótesis aún más específicas. • Sugerir aspectos potenciales para la prevención de la enfermedad o proporción de la salud. Son estudios analíticos típicos: a. Estudio de cohorte, b. Estudio de caso control. c. Ensayo clínico. a. Estudios de cohorte Es un estudio epidemiológico, observacional analítico, longitudinal prospectivo o retrospectivo, en el que los individuos que componen los grupos de estudio se seleccionan en función de la presencia de una determinada característica o exposición. Estos individuos no tienen la enfermedad de interés y son seguidos durante un cierto periodo de tiempo para observar la frecuencia con que la enfermedad aparece en cada uno de los grupos. También se llama estudio de seguimiento, de proyección o de incidencia. Los estudios de seguimiento son los estudios prospectivos clásicos. A pesar de que se trata de estudios muy costosos, al requerir grandes recursos económicos y de tiempo, y de gran solidez ya que la probabilidad de que estén sesgados es menor, hay que cuidar extremadamente los aspectos del diseño y evitar sesgo, especialmente de clasificación el sesgo de los trabajadores sanos.

VENTAJAS DE UN ESTUDIO DE COHORTE • Posibilidad de estudiar varios resultados por cada factor de exposición. • Permitir la estimación de incidencia y riesgo relativo. • Establecer claramente la secuencia de sucesos de interés como es la exposición enfermedad. • Evitar el sesgo de supervivencia. • Mejor control sobre la selección de sujetos. • Mayor control de las medidas. DESVENTAJAS DE UN ESTUDIO COHORTE • Requiere a menudo grandes tamaños muestrales. • No es eficiente en eventos raros o con largos períodos de latencia. • Su ejecución puede requerir mucho tiempo y dinero. 35

Capítulo III

b. Estudios de casos y controles Un estudio de casos control, es un estudio epidemiológico, observacional, analítico, en el que los sujetos son seleccionados en función de que tengan o no una determinada enfermedad, o en general un determinado efecto. Una vez seleccionados los individuos en cada grupo, se investiga si estuvieron expuestos o no a una característica de interés y se compara la proporción de expuestos en el grupo de casos frente a la del grupo de controles. TIPOS DE ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES • Estudio de casos y controles retrospectivos: Todos los casos fueron diagnosticados antes de que se inicie el estudio. • Estudio de casos y controles prospectivos:

Los casos son diagnosticados con posterioridad al inicio del estudio y así pueden incluirse los casos nuevos que se detecten durante cierto tiempo establecido previamente.

• Estudio de casos y controles de base poblacional:

Combina elementos del estudio de cohorte y de caso control. Se sigue a un grupo de individuos hasta que aparece la enfermedad de interés como en un estudio de cohortes. Estos casos se comparan con un grupo control, muestreado de la misma población. Una vez que se obtienen todos los casos y los controles se analizan el tipo de exposición previa o actual, como en un estudio de caso control.

VENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES • Eficientes para el estudio de enfermedades raras. Eficientes para estudiar enfermedades con periodos de latencia o inducción prolongados • Se pueden estudiar varias exposiciones simultáneamente • En comparación con los estudios de cohorte son menos costosos y se pueden realizar en menor tiempo. DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES • No se pueden estimar de manera directa medidas de incidencia o prevalecía. • Susceptibles a sesgos de selección • Se puede presentar causalidad reversa • Problemas para definir población fuente de los casos • Problemas para medir adecuadamente exposición

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c. Estudios de prevalencia Constituye una forma de estudio de cohorte en la que un grupo es sometido a una manipulación o procedimiento mientras otro grupo sirve como testigo. El buen diseño experimental implica que se puede comparar completamente el grupo tratado con el grupo testigo no sometido a dicha manipulación o procedimiento, y para asegurarla se debe hacer siempre asignación aleatoria, sino existe esta condición no es un estudio experimental. 9.1.1.3. SEGÚN LA UNIDAD DE ESTUDIO a. Estudio ecológico o de correlación Estudio en el que la unidad de análisis es grupal o poblacional y generalmente utiliza datos secundarios (incidencia, prevalencia y mortalidad) b. Estudios en los que los individuos son las unidades del estudio Comunicación de un caso, estudio de serie de casos, estudio transversal. 9.1.2. EJEMPLOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS. 9.1.2.1. ESTUDIOS SOBRE DIETA Y CARIES Los estudios sobre dieta y caries dental se efectuaron sobre animales o bien se llevaron a cabo investigaciones clínicas y epidemiológicas (Curzon y Ten Cate, 1990). I. ESTUDIOS EN ANIMALES Estos estudios proporcionaron el conocimiento básico entre huésped, microflora y carbohidratos en el proceso carioso. Keyes y Fitzgerald establecieron la hipótesis de que la caries experimental era una enfermedad infecciosa y transmisible asociada con pocos tipos de microorganismos. Muchos investigadores aportaron datos sobre el papel de los hidratos de carbono en la inducción y mantenimiento de la flora cariogénica (Bowen et al., 1983; Firestone et al., 1982 y 1984; Navia et al., 1970; Navia, 1981). Las conclusiones generales recogidas pueden ser resumidas en los siguientes puntos:

Capítulo III

a. Las ratas alimentadas por intubación estomacal no desarrollan caries a pesar de la flora cariogénica. b. Los líquidos azucarados determinan menos caries que los azúcares sólidos. c. Las partículas gruesas de azúcar, son menos cariogénicas que las finamente pulverizadas. d. Las crías de animales alimentados con dietas cariogénicas durante la preñez forman más caries que las crías de animales alimentadas con dietas no cariogénicas. e. La maduración posteruptiva del diente se reduce en un medio rico en azúcar. f. Los animales resistentes a la caries, al ser sometidos a cambios cariogénicos (dieta y flora) desarrollan infecciones activas con lesiones numerosas y extensas. g. El almidón crudo tiene menos cariogenicidad, y cuando está parcialmente cocinado y asociado con otros azúcares posee un alto potencial cariogénico. h. Los estreptococos cariogénicos no forman colonias en las superficies lisas de los dientes y no inducen caries en ausencia de hidratos de carbono en la dieta (especialmente sacarosa). i. El consumo diario de sacarosa con una frecuencia entre ingestas de 1 a 2 horas determinó la formación de caries irrestricta. j. La placa dental de animales alimentados por intubación gástrica posee pocos hidratos de carbono, y expuesta a soluciones azucaradas no disminuye su pH. k. Los fosfatos adicionados a la dieta parecen asociarse con la reducción de caries. 1. Los polialcoholes (sorbitol, manitol y xylitol) no pueden iniciar caries dental en animales de laboratorio. m. Los azúcares naturales encontrados en los alimentos como la miel, las bananas, las pasas de uvas, las uvas, los higos, determinan tanta caries como el agregado de sacarosa a la dieta. n. Al combinar el uso de diversos azúcares, se obtienen diferentes resultados.

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II.ESTUDIOS CLÍNICOS O IN VITRO – IN VIVO Los estudios clínicos centran su interés en establecer la cariogenicidad de los alimentos. Para ello, se emplearon diversos métodos: a. Estudios in vitro-in vivo de fermentación con bacterias bucales. b. Desmineralización de esmalte por alimentos fermentados por microorganismo salivales. c. Medición del tiempo de retención y despeje de los alimentos en la boca. d. Producción de caries artificiales al usar aparatos que simulan condiciones naturales. e. Pruebas de cariogenicidad intrabucal consistentes en la determinación de microdureza de muestras de esmalte obtenidas in vivo bajo condiciones de placa dental artificial. f. Sistemas de determinación de pH de la placa humana mediante método extrabucales. g. Medición intrabucal del pH de la placa mediante electrodos de antimonio. h. Telemetría del pH de la placa medida intrabucalmente con electrodos de vidrio incorporados a prótesis. Estos estudios permitieron establecer escalas de peligrosidad de los alimentos (Birkhed, 1984). III. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Los hábitos dietéticos de diferentes grupos culturales, de grupos institucionalizados o regionales permiten establecer su influencia en la cariogénesis. 1. ESTUDIOS INSTITUCIONALES a. Estudio de Vipeholm (Suecia) El estudio de Vipeholm fue llevado a cabo durante 5 años, con 436 adultos internados en Vipeholm, institución para enfermos mentales de Suecia (Gustafsson 39

Capítulo III

et al., 1952). La dieta de los internados era baja en azúcar y no incluía alimentos entre comidas. El índice de caries inicial era bajo. Las conclusiones obtenidas revelaron que: a. El aumento de hidratos de carbono incrementaba la actividad de caries. b. El riesgo de caries era mayor si el azúcar era consumida en forma tal que se retuviera sobre la superficie dentaria. c. El máximo riesgo se registró con el consumo de azúcar entre comidas. d. Existieron grandes variaciones individuales. e. Al anularse el consumo de azúcar, también desaparecía el incremento de nuevas caries. f. Las caries desarrolladas durante la experiencia continuaban su evolución al restringirse la ingesta de hidratos de carbono. g. La alta concentración de azúcar en solución y la retención prolongada sobre la superficie dentaria conducían al aumento de la actividad de caries. h. El tiempo de despeje del azúcar en la boca se correlacionó estrechamente con la cariogenicidad. En resumen, el estudio de Vipeholm demostró que la adhesividad, la frecuencia y el tiempo de despeje son más importantes que la cantidad de carbohidratos consumidos. b. Estudio de Hopewood House (Australia) El estudio de Hopewood House (Harris, 1963) se realizó con niños de 3 a 14 años, a lo largo de 10 años. Los niños internados estaban sometidos a una dieta enteramente lactovegetal y natural, con excepción del consumo de huevos. Existía restricción de hidratos de carbono refinados. En dientes primarios y permanentes se observó la casi ausencia de caries, aun cuando la higiene era deficiente. Cuando los niños salían del internado o incorporaban una dieta cariogénica, desarrollaban rápidamente altos niveles de caries. Por lo tanto, no adquirían inmunidad permanente a través del control dietético. 2. ESTUDIOS DE GRUPOS CULTURALES Las culturas desarrolladas antes de la industrialización del azúcar, presentaban también menor incidencia de caries, hecho que se mantiene actualmente en poblaciones primitivas hasta que se introducen pautas del mundo desarrollado. 40

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En los países industrializados, donde está generalizado el consumo de hidratos de carbono refinados, casi el 90% de la población está afectada por caries dental cuando no se aplican medidas preventivas sistemáticas. Las restricciones del consumo de hidratos de carbono producidas por la Segunda Guerra Mundial hicieron caer rápidamente los índices de caries dental, que ascendieron después de terminada la contienda, cuando los niveles de consumo volvieron a sus valores habituales (Bibby, 1983). 3. ESTUDIOS REGIONALES En 1980, Negroni et al. comunicaron una correlación positiva estadísticamente significativa entre los momentos de consumo de azúcar y la prevalencia de caries en 600 niños argentinos. Estudios realizados con niños adventistas cuya dieta excluía proteínas, animales, azúcar, postres, almidones refinados y elementos entre comidas, demostraron una menor prevalencia de caries en comparación con niños no adventistas de igual edad, localización geográfica y nivel socio-económico. En 1989, en ocasión del II Congreso sobre Dieta, Nutrición y Caries Dental (Curzon y Ten Cate (eds.), 1990), se analizó, en una revisión de investigaciones, la relación entre dieta y caries, y se concluyó que en los países del sur europeo el consumo de azúcar se había incrementado en los últimos 30 años, coincidiendo con un aumento en la prevalencia de caries. En otro grupo de países industrializados, el consumo de azúcar permaneció estable, al igual que la frecuencia de consumo, mientras que se produjo una declinación de la prevalencia de caries, atribuible al uso de fluoruros. Finlandia y Suiza han reducido sensiblemente el consumo de azúcar debido a la introducción de sustitutos.3

3. PALABRAS CLAVES: ESTRATEGIA EPIDEMIOLÓGICA: Epidemiología descriptiva, factores de riesgo, frecuencia, tendencias, estudios de serie de casos, estudios de prevalencia, descripción, casos clínicos, exposición, efecto, muestra poblacional, sujetos de estudio, errores de medición, efectos crónicos, Estudio de cohorte, estudio de caso control, ensayo clínico, prospectivo, retrospectivo, riesgo relativo, determinado efecto, menos costosos, sesgos de selección, asignación aleatoria.

Permite encontrar las causas que determinan la enfermedad

Prospectivo

Transversal

Retrospectivo

Según temporalidad

Estudio de Cohorte

Estudio Caso control

Descriptivo

Estudios experimentales

Estudios causi - experimentales

Estudio de Intervención

Observacional

Analítico

Según el tipo de resultado que se obtenga en el estudio

Estudios en los que los individuos son las unidades del estudio

Estudio ecológico o de correlación

Según la unidad de estudio

CLASIFICACIÓN DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Estudio de prevalencia

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

La descripción detallada de los fenómenos de salud y enfermedad queda englobada en el término epidemiología descriptiva

ESTRATEGIA EPIDEMIOLÓGICA

Capítulo III

Se limita a la identificación y descripción de un conjunto de casos clínicos, en un intervalo de tiempo.

ESTUDIOS DE SERIE DE CASO

• Identificar casos de enfermedad. • Estimar la frecuencia y examinar tendencias de la población estadística • Justificar estudios analíticos para probar hipótesis específicas.

DESVENTAJAS

• Permiten estudiar varias variables. • Control de selección de sujetos de estudio. • Poco tiempo de ejecución del estudio. • Elaboración de un estudio de cohorte. • Proporcionar estimadores de prevalencia.

VENTAJAS

ESTUDIO DE PREVALECÍA O TRANSVERSAL

OBJETIVOS

Deduce un ambiente o circunstancia que se esté presentando

DESCRIPTIVO

Estudio de Intervención

Observacional

ANALÍTICO

• Imposibilidad para establecer direccionalidad de asociaciones. • Imposibilidad de distinguir entre factores de riesgo y factores pronósticos. • No es eficaz para estudiar enfermedades raras, letales o de corta supervivencia.

Según el tipo de resultado que se obtenga en el estudio

CLASIFICACIÓN DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Epidemiología de las enfermedades orales

Estudio epidemiológico, observacional analítico, longitudinal prospectivo o retrospectivo. Los individuos que componen los grupos de estudiose seleccionan en función de la presencia de una determinada característica o exposición

Estudio de Cohorte

DESCRIPTIVO

DESVENTAJAS • Requiere generalmente grandes tamaños muestrales. • No es eficiente en eventos raros o con largos períodos de latencia. • Su ejecución puede requerir mucho tiempo y dinero.

ANALITICO

Estudios cuasiExperimentales

Estudios Experimentales

ESTUDIO DE INTERVENCION

Estudio de prevalencia

Estudio Caso control

OBSERVACIONAL

VENTAJAS • Posibilidad de estudiar varios resultados por cada factor de exposición. • Estimación de incidencia y riesgo relativo. • Establecer claramente la secuencia de sucesos de interés como es la exposición enfermedad. • Evitar el sesgo de supervivencia. • Mejor control sobre la selección de sujetos. • Mayor control de las medidas.

Estudio epidemiológico en el que en el análisis del estudio se establecen relaciones entre las variables, de asociación o de causalidad

Según el tipo de resultado que se obtenga en el estudio

CLASIFICACIÓN DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Capítulo III

Estudio de prevalencia Estudio de Cohorte

OBSERVACIONAL Estudio Caso control

Estudios Experimentales

Estudios cuasi Experimentales

ESTUDIO DE INTERVENCION

ANALITICO

Constituye una forma de estudio de cohorte en la que un grupo es sometido a una manipulación o procedimiento mientras otro grupo sirve como testigo

DESVENTAJAS • Susceptibles a sesgos de selección • Se puede presentar causalidad reversa • Problemas para definir población fuente de los casos • Problemas para medir adecuadamente exposición

Combina elementos de estudio de cohorte y de caso control

Casos diagnosticados posteriores al inicio del caso, pueden incluirse casos nuevos

Casos diagnosticados antes de que inicia el estudio

VENTAJAS • Eficientes para el estudio de enfermedades raras • Eficientes para estudiar enfermedades con período de latencia o inducción prolongados. • En comparación con los estudios de cohorte son menos costosos y se pueden realizar en menor tiempo

Caso control de base poblacional

Caso control Prospectivo

Caso control retrospectivo

TIPOS DE ESTUDIO

Es un estudio epidemiológico, observacional, analítico, en el que los sujetos son seleccionados en función de que tengan o no una determinada enfermedad

DESCRIPTIVO

Según el tipo de resultado que se obtenga en el estudio

CLASIFICACIÓN DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Epidemiología de las enfermedades orales

Capítulo IV 10. Epidemiología de enfermedades orales 10.1. REFERENCIA EPIDEMIOLOGICA EN UNA POBLACION La caries es la enfermedad oral de mayor prevalencia en la población adolescente y sus efectos aumentan en la medida que la edad es mayor. El índice COP-D (sumatoria de dientes D con caries C; dientes con obturación permanente O y dientes perdidos por caries P, sobre el total de individuos examinados) ha sido estimado en 2.3 en niños de 12 años y en 5.2 en adolescentes entre 15 y 19 años. Dependiendo de la ubicación del poblado en estudio, la prevalencia de caries aumenta 14.4 % entre los 14 y los 15 años de edad. El índice COP-D en adolescentes es de 2.6 a los 12 años y llega hasta 11.4 a los15 años de edad. Además, ocupa el tercer lugar como motivo de consulta externa después de las enfermedades cardiovasculares y respiratorias. La Organización Panamericana de la Salud en su informe de salud oral de 1997, afirmó que la salud bucal sigue siendo un aspecto fundamental para las condiciones generales de salud en las Américas, por la importancia que tiene como parte de la carga global de morbilidad, costos relacionados con su tratamiento y la posibilidad de aplicar medidas eficaces de prevención. La literatura sugiere que el uso de teorías o modelos para fundamentar una investigación, un programa o intervención de promoción de la salud, mejora significativamente las probabilidades de éxito de la misma. En ese contexto, se sabe que las creencias son filtros predispuestos de la forma de percibir el mundo que nos rodea, y junto con los valores son las fuentes más importantes de la motivación, e influyen en la adopción, preservación o cesación decomportamientos saludables o de riesgo para la salud. El Modelo de Creencias en Salud (MCS) fue desarrollado inicialmente en la década de 1950 por un grupo de psicólogos sociales del Departamento de Salud Pública de los Estados Unidos, en un esfuerzo por explicar el corto éxito de los programas del servicio de salud pública de los Estados Unidos. Por más de tres décadas el MCS ha sido el modelo psicosocial más utilizado y citado para explicar acciones de prevención, respuesta a síntomas y a enfermedades, así como otros patrones de comportamientos como la aceptación que le dan los individuos a los servicios de salud preventiva y el porqué se acogen o no a un determinado régimen dirigido al cuidado de la salud. 47

Capítulo IV

El modelo parte de que las personas y el medio no pueden ser vistas por separado; ambas constituyen una sola y única realidad denominada el espacio de la vida, enfatiza que una persona solamente será motivada a tomar decisiones preventivas en acciones de salud cuando cree realmente que es susceptible a contraer el daño, como también las consecuencias serias que podrán venir de tal ocurrencia, y que la acción tomada reducirá la amenaza. El modelo plantea que la toma de acción en salud está estimulada por la susceptibilidad, severidad o gravedad de la enfermedad percibida por el individuo, con relación a la percepción del beneficio que proporciona la práctica saludable. Teniendo en cuenta lo anterior, se utilizó este modelo para conocer las creencias sobre caries de los adolescentes para contribuir al diseño, desarrollo y fortalecimiento de acciones para la prevención de esta enfermedad en este grupo poblacional. 10.2. CARIES DENTAL 10.2.1. CONCEPTO La caries es una enfermedad infecciosa, progresiva y multifactorial; de origen químico-biológico, caracterizado por la degradación de los tejidos duros del diente. La caries dental es una de las enfermedades infecciosas de mayor prevalencia en el hombre y en la actualidad su prevalencia continua manteniéndose como uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial. La caries dental se produce por la descomposición molecular de los tejidos duros del diente que involucra un proceso histoquímico bacteriano, el cual termina con la descalcificación y disolución progresiva de los materiales inorgánicos y desintegración de su matriz orgánica . La formación de cavidades cariosas comienza como pequeñas áreas de desmineralización en la superficie del esmalte, pudiendo progresar a través de la dentina y llegar hasta la pulpa dental. La desmineralización es provocada por ácidos, en particular ácido láctico, producido por la fermentación de los carbohidratos de la dieta por los microorganismos bucales. La formación de la lesión involucra la disolución del esmalte y la remoción de los iones de calcio y fosfato, así como el transporte hacia el medio ambiente circundante. Esta etapa inicial es reversible y la remineralización puede ocurrir particularmente con la presencia de fluoruros. 48

Epidemiología de las enfermedades orales

10.2.2. ETIOLOGÍA La caries se debe a la interacción de tres factores principales: • el huésped (saliva y dientes). • microflora. • el substrato (alimentos y dieta). 10.2.3. FACTORES RELACIONADOS CON EL HUÉSPED a. Saliva Cuando el individuo sufre una disminución o carencia de la secreción salival con frecuencia experimenta un alto índice de caries dental y una rápida destrucción de los dientes. b. Dientes Los dientes son mas susceptibles a cariarse cuando aparecen por primera vez en la boca y existe mayor frecuencia de caries durante los años de erupción, disminuye después de los 25 años de edad y vuelve aumentar posteriormente. La superficie oclusal es la que más sufre de caries, seguida por la mesial, distal, bucal y lingual, los dientes posteriores sufren caries con más frecuencia que los anteriores. Es característico que la lesión en el grupo de mayor edad se localiza en el cemento,mientras que la del joven se presenta casi siempre en cavidades y fisuras y superficies lisas. c. Sexo El sexo parece también tener influencia en la caries, siendo más común en la mujer que en el hombre, en una proporción de tres a dos. Algunos estudios reflejan al sexo femenino más afectado con mayor cantidad de dientes obturados y menor cantidad perdidos. d. Edad Hay tres grupos de edades en los que existe mayor susceptibilidad a la caries dental: 4 - 8 – para caries de dentición temporal 11-18 -- para caries de dentición permanente 55 – 65 – para caries de raíz. 49

Capítulo IV

CARACTERÍSTICAS E INDICACIONES PARA CADA GRUPO ETÉREO El niño de 0 a 4 años En el momento del nacimiento el niño normalmente, no tiene dientes. Es durante esta etapa cuando los dientes comienzan a erupcionar y al final de ella han terminado su erupción, por lo tanto es un buen momento para iniciar la formación de los padres y/o educadores en los aspectos más relevantes relacionados con la salud bucal. La prevención en este grupo etéreo esta fundamentalmente dirigido a controlar hábitos nocivos frecuentes como el uso del biberón, el tete y las succión digital. También ha enseñarles a consumir una dieta saludable, pobre en azucares y explicarles que la higiene dental debe comenzar en esta etapa conjuntamente con la erupción de los dientes. Enseñarles el cepillado correcto a los padres y permitirle a los niños ya al final de la etapa ejecuta por si solos el cepillado con una frecuencia de cuatro veces al día (después del desayuno, después del almuerzo y comida y antes de acostarse). Indicaciones para grupo etéreo de 0 – 4 años: 1. Exámenes periódicos anuales en los servicios estomatológicos. 2. Control de placas dentobacteriana a niños de 2 – 4 años. 3. Educación a los niños de 2 – 4 años. 4. Instrucciones a las madres de niños menores de un año. 5. Instrucciones a las educadoras de círculos infantiles. 6. Aplicación de flúor a los niños de 2 – 4 años. 7. Tratamientos curativos a los dientes afectados.

El niño edad de 5 a 12 años Esta es una etapa muy larga en la que ocurren cambios muy importantes, como el recambio dental, un gran desarrollo neuromuscular e intelectual. El niño en esta etapa debe adquirir una responsabilidad cada vez mayor en cuanto a su higiene dental; para la eliminación de la placa dentobacteriana, es importante que exista un hábito arraigado del cepillado correcto. 50

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Explicarle al niño y a sus padres el uso del revelador de placa para poder visualizarla y eliminarla a través de la higiene bucal. Los alimentos que constituyen la dieta habitual son aquellos que aportan los nutrientes necesarios para el desarrollo del niño y que por tanto desde el punto de vista nutricional son beneficiosos, independientemente que sean cariogénicos o no, sin embargo hay que advertir a la necesidad de cepillarse los dientes inmediatamente después de su consumo. En esta etapa las revisiones bucales son obligatorias y deben realizarse cada 6 meses. El niño ya es capaz de realizar enjuagatorios de solución de fluoruro de sodio al 0.02%. El uso de sellantes de fosas y fisuras para prevenir caries se debe a la anatomía que los premolares y molares permanentes presentan en su superficie oclusal. Indicaciones para el grupo de 5 – 11 años: 1. Exámenes periódicos en los servicios estomatológicos. 2. Control de placa dentobacteriana. 4. Enjuagatorios bucales de fluoruro de sodio al 0.02%. 5. Aplicaciones de Flúor dos veces al año. 6. Tratamiento curativo a los afectados.

Adolescente de 12 a 18 años La implantación progresiva de las medidas preventivas en las edades anteriores llevaría a que el niño que comienza su adolescencia tuviera bien arraigado unos hábitos de educación para su salud bucal. El programa preventivo se basará en los tres pilares fundamentales: eliminación de la placa dental, alimentación pobre en hidratos de carbonos y utilización de medidas preventivas que aumenten la resistencia a la caries. Los enjuagues de flúor y la aplicación periódica de geles o barnices son imprescindibles para prevenir lesiones por desmineralización. Indicaciones para el grupo etáreo de 12 – 14 años y 15 – 18 años: 1. Exámenes periódicos en los servicios estomatológicos. 2. Control de placas dentobacteriana. 4. Enjuagatorios bucales de fluoruro de sodio al 0.02%. 5. Tratamiento curativo a las piezas dentales afectadas. 51

Capítulo IV

• En los pacientes con alto grado de riesgo de caries se recomienda: 1. Exámenes periódicos 2. Profilaxis 3. Controles de placa dental 4. Aplicaciones de lacas o barnices flúor – clorhexidina; cada tres meses. 5. Enjuagatorios flúor – clorhexidina; semanales; 6. Uso de crema dental con clorhexidina, xilitol y gel mineralizante: quince días continuos, mensuales o cada dos meses. 7. El uso de sellantes de fosas y fisuras: de acuerdo a las indicaciones, si son retentivas. También se puede combinar el uso de enjuagatorios de flúor al 2% seguido de láser terapia: cinco días seguidos cada tres meses. e. Ocupación También el oficio u ocupación es otro factor que se debe tomar en cuenta en la mayor o menor incidencia de caries; así por ejemplo un pastelero tendrá mayor probabilidad de presentar caries que una persona campesina que consume alimentos no procesados y manteniendo un horario regular en su alimentación. 10.2.4. MICROFLORA. Las bacterias son esenciales para el desarrollo de una lesión cariosa. El principal microorganismo patógeno en todos los tipos de caries dental es el Streptococus mutans, el cual presenta varias propiedades importantes como son: • • • •

Sintetiza polisacáridos insolubles de la sacarosa. Es un formador homo fermentante de ácido láctico. Coloniza en la superficie de los dientes. Es más acidúrico que otros estreptococos

Otros microorganismos asociados a la caries dental son: Streptococos sanguis, Streptococcus salivarius, Streptococus mitis. Actonomiyces viscosus, Lactobacillus acidofilus. 10.2.5. SUBSTRATO Los alimentos quedan atrapados en las cavidades y fisuras, así como por debajo de las áreas de contacto de los dientes con los límites cervicales, también entre los 52

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brazos de la prótesis y bordes sobresalientes de las restauraciones; alrededor de los aparatos ortodónticos y dientes apiñados, y en otras localizaciones. Con los alimentos retenidos, las bacterias proliferan y liberan productos metabólicos, como ácidos. Estos desmineralizan al diente y, la estructura dura empieza a desintegrarse. Los alimentos que originan más caries son los carbohidratos. 10.2.6. FACTORES DE RIESGO Muy pocos individuos son inmunes a la caries. La caries no se hereda, pero sí la predisposición del órgano a ser fácilmente atacado por agentes externos. Se hereda la anatomía que puede o no facilitar el proceso carioso. La raza influye, pues es distinto el índice de resistencia entre estas; así por sus costumbres, el medio en que viven, el régimen de alimentos, etc. Otro factor de riesgo es la edad pues las estadísticas demuestran que la caries es más frecuente en la niñez y adolescencia que en los adultos. Representación esquemática de los factores que intervienen en la carcinogénesis dental.

SALUD GENERAL

CARIES

PLACA DENTAL

RAZA Y SEXO

HERENCIA

COMIDA

DIENTE

MEDIO AMBIENTE

SALIVA

CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALESY QUÍMICAS DEL DIENTE

Capítulo IV

10.2.7. CLASIFICACIÓN DE LA CARIES, SIGNOS Y SÍNTOMAS a. Caries de primer grado. Esta caries es asintomática, por lo general es extensa y poco profunda. En la caries de esmalte no hay dolor, esta se localiza al hacer una inspección y exploración. Normalmente el esmalte se ve de un brillo y color uniforme. b. Caries de segundo grado. Aquí la caries ya atravesó la línea amelodentinaria y se ha implantado en la dentina, el proceso carioso evoluciona con mayor rapidez, ya que las vías de entrada son mas amplias, pues los túbulos dentinarios se encuentran en mayor número y su diámetro es mas grande que el de la estructura del esmalte. c. Caries de tercer grado. Aquí la caries ha llegado a la pulpa produciendo Inflamación en este órgano pero conserva su vitalidad. El síntoma de caries de tercer grado es que presenta dolor espontáneo y provocado. d. Caries de cuarto grado. Aquí la pulpa ha sido destruida totalmente, por lo tanto no hay dolor, pero las complicaciones de esta caries, sí son dolorosas (ej: Osteomielitis) 10.2.8. MEDIDAS PREVENTIVAS La primera medida profiláctica es la motivación y educación del paciente. Con lo que respecta a la higiene dental, un control de placa dentobacteriana frecuente y una correcta técnica de cepillado. Otra medida utilizada es el uso de fluoruros aplicados tópicamente en el consultorio¡ y conllevar una dieta adecuada. A continuación se menciona una serie de accesorios que ayudan a mantener la boca en un estado de salud adecuada. a. Cepillo dental. b. La seda dental c. El uso de water-pick. d. Pastillas reveladoras de placa dentobacteriana. e. Colutorios 54

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10.3. INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS PARA LA CARIES DENTAL a. Índice CPO-D Fue desarrollado por Klein, Palmer y Knutson, para dentición definitiva. Se ha convertido en el índice fundamental de los estudios odontológicos que se realizan para cuantificar la prevalencia de la Caries Dental. Señala la experiencia de caries tanto presente como pasada, pues toma en cuenta los dientes con lesiones de caries y con tratamientos previamente realizados. Se obtiene de la sumatoria de los dientes permanentes Cariados, Perdidos y Obturados, incluyendo las Extracciones Indicadas, entre el total de individuos examinados, por lo cual es un Promedio. Se consideran sólo 28 dientes. • Procedimiento C.P.O.D. • Se inicia por la pieza dental 17 hasta la 27, luego de la 37 hasta la 47. Cada superficie del diente debe recorrerse completamente así como: oclusal, lingual distal, vestibular, mesial. • El examen debe hacerse con el explorador aplicando una presión igual a la que se usa al escribir normalmente. • Nunca confiarse únicamente de la inspección visual. • Confirmar los códigos con los casilleros respectivos con el anotador. • El examinador en lo posible no debe tocar la boca del paciente. • Preguntar al apaciente la razón de la extracción de dientes, si la respuesta no permite una conclusión, el examinador debe seguir su criterio clínico • Para algunos criterios al momento del examen es aconsejable tener en consideración los tiempos de erupción temporal y permanente. b. Índice ceo Es el Índice CPO adoptado por Gruebbel para dentición temporal. Se obtiene de igual manera pero considerando sólo los dientes temporales cariados, extraídos y obturados. Se consideran 20 dientes. 55

Capítulo IV

• Procedimiento Sigue los mismos parámetros del examen clínico del índice CPOD, pero aplicado a dentición temporal. c. Índice CPO-S Para denticiones permanentes e ÍNDICE ceo-s para denticiones temporales. Es una adaptación de los anteriores, en el cual la unidad básica es la Superficie Dentaria. Considera cinco superficies en los posteriores y 4 en los anteriores. d. Índice de CLUNE Se basa en la observación de los cuatro primeros molares permanentes, asignándole un puntaje a cada condición con un máximo de 40 puntos, 10 para cada molar.

Sano: se le dan 10 puntos. Por cada superficie obturada: se resta 0.5 puntos. Por cada superficie cariada: se resta un punto. Extraído o extracción indicada por caries: se restan 10 puntos.

Posteriormente se suma el valor obtenido de los cuatro dientes y se obtiene el porcentaje tomando como 100% el valor de 40 puntos, que equivale a tener los cuatro molares sanos. Se expresa en por cientos. e. Índice de KNUTSON Cuantifica en una población a todos aquellos que tienen uno o más dientes afectados, sin considerar el grado de severidad de la afección. Es muy poco específico y también se expresa en porcentajes. f. Índice de caries radicular Se conoce por sus siglas en inglés RCI (Root Caries Index), diseñado por Katz. Se puede obtener por superficie o por diente. Para este índice los criterios para diagnosticar una caries radicular son los siguientes: 1. Lesiones en cualquier superficie radicular con una cavidad franca 56

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2. Lesiones en cualquier superficie radicular sin cavidad franca pero con aspecto oscuro o cambio de color y reblandecimiento. Se obtiene dividiendo el número de superficies o dientes con caries radicular entre el número de superficies o dientes con recesión gingival, y este resultado dividido entre el número de personas observadas, multiplicando el resultado total por 100. 10.4. EPIDEMIOLOGÍA DE ENFERMEDAD PERIODONTAL 10.4.1. ENFERMEDAD PERIODONTAL 10.4.1.1. CONCEPTO La enfermedad periodontal es una enfermedad que afecta a las encías y a la estructura de soporte de los dientes. La bacteria presente en la placa causa la enfermedad periodontal. Si no se retira, cuidadosamente, todos los días con el cepillo y el hilo dental, la placa se endurece y se convierte en una sustancia dura y porosa llamada cálculo (también conocida como sarro). Los tejidos blandos y duros que rodean a las piezas dentarias conocidas como Periodonto, conforman un aparato de sostén y protección que contribuyen al equilibrio dentro del sistema estomatognático. Las encías, el ligamento periodontal y el cemento dentario así como el hueso alveolar alrededor de las piezas dentarias están íntimamente relacionados entre sí desde el punto de vista funcional es por ello que cualquier actividad patogénica realizada sobre alguno de estos tejidos repercute necesariamente sobre el otro dependiendo de diversos factores como pueden ser: el tiempo, la susceptibilidad del hospedador y la patogenicidad de las bacterias comprometidas en alguna infección. 10.4.1.2. ETIOLOGÍA Las toxinas, que se producen por la bacteria en la placa, irritan las encías. Al permanecer en su lugar, las toxinas provocan que las encías se desprendan de los dientes y se forman bolsas periodontales, las cuales se llenan de más toxinas y bacterias. Conforme la enfermedad avanza, las bolsas se extienden y la placa penetra más y más hasta que el hueso que sostiene al diente se destruye. Eventualmente, el diente se caerá o necesitará ser extraído. 57

Capítulo IV

10.4.1.3. FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED a. Edad Las cuales pueden influenciar la respuesta a las enfermedades periodontales.

Ejemplo:

• Durante la pubertad, el aumento de los niveles de hormonas produce un aumento de la circulación sanguínea en los tejidos gingivales. Por tanto, se tiende a hinchar y puede existir mayor tendencia a sangrar. • En la etapa de erupción dentaria en niños de aproximadamente 6 meses a un año se presenta una gingivitis infantil sin riesgo sobre las estructuras periodontales, lo cual mejora con el avance de dicho proceso eruptivo. • Durante la edad avanzada se puede observar frecuentemente la presencia de esta enfermedad, por existir una disminución considerable del colágeno y otros procesos metabólicos, que debilitan al ligamento periodontal, dando como resultado final la pérdida de las piezas dentales. b. Sexo Sabemos que la mujer durante su desarrollo atraviesa cambios propios de su fisiología femenina los que están determinados por fluctuaciones temporales de los niveles hormonales.

Ejemplo:

• Durante el ciclo menstrual se han observado cambios significativos en la encía de algunas mujeres. Se halló que un 75 % de las mujeres durante su ovulación tenían un aumento de 20% del exudado gingival. Es decir, mayores factores inflamatorios como citoquinas y prostaglandinas. • Las mujeres embarazadas padecen más gingivitis a partir del tercer o cuarto mes. Esta “gingivitis del embarazo” se caracteriza por inflamación, sangrado y enrojecimiento de encía causado por el acumulo de placa. Aunque no necesariamente el nivel inflamatorio se relaciona con los niveles de placa. • Durante la menopausia el efecto más importante que podría aparecer es la sensación de sequedad e irritación. Si la paciente está utilizando parches de 58

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suplementos de estrógenos, éstos apenas afectarán su boca, pero la toma de suplemento de progesterona puede aumentar la irritabilidad de la encía y la tendencia a la hinchazón, el sangrado y el enrojecimiento. c. Eventos de carácter clínico Tiene cierta repercusión dentro de los tejidos periodontales y que pueden ser: granuloma gravídico, bebés prematuros con bajo peso al nacer, el uso de anticonceptivos orales y la osteoporosis. 10.4.1.4. MICROBIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Pocos microorganismos, han sido hasta ahora denominados patógenos periodontales, los cuales, están relacionados con la iniciación y progresión de la enfermedad. Aunque hay más de 300 especies que se aíslan en los sacos periodontales, solo un pequeño porcentaje de ellas se consideran etiológicamente importantes. El grupo de Bacilos Anaerobios Gram Negativos mayormente relacionados en la etiología de la enfermedad periodontal comprende los Géneros Porphyromonas, Prevotella, Bacteroides y Fusobacterium, los cuales están ubicados dentro de la familia Bacteroidaceae. Colonización e invasión de los periodontopatógenos en los tejidos: La adherencia de bacterias a diferentes superficies del medio como placa, dientes y tejidos, favorecen la colonización y posterior invasión de dichas bacterias a los tejidos periodontales. Las bacterias que colonizan inicialmente el tejido periodontal probablemente se fijan a la superficie dental, tal es el caso de A. viscosus que se adhiere mediante fimbrias a proteínas ricas en prolina presentes en las superficies dentales. De igual forma, las interacciones entre las especies bacterianas y diferentes superficies determinadas por moléculas específicas, llamadas adhesinas, son importantes en la colonización del tejido periodontal. Socransky describe las interacciones entre A. viscosus por medio de fimbrias a un receptor polisacárido de S. sanguis, entre P. loescheii a través de fimbrias a residuos de galactosil de S. sanguis y entre F. nucleatum por medio de proteínas de membrana externa a residuos de galactosil de P. gingivalis que se encuentran en la masa de placa dental.

Capítulo IV

10.4.1.5. FACTORES DE RIESGO A continuación algunos factores que pueden favorecer la evolución de las enfermedades periodontales: Locales: • Mal oclusión • Dientes apiñados • Respiración bucal • Defectos en la morfología dentaria

Generales o sistémicos: • Genética • Tabaquismo • Cambios hormonales • Carencias nutricionales • Estrés • Enfermedades sistémicas /síndromes

10.4.1.6. CLASIFICACIÓN Y SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL • Gingivitis: La forma menos severa de la enfermedad periodontal. Provoca que las encías se pongan rojas, inflamadas y que sangren fácilmente. Normalmente hay poca, o ninguna, incomodidad en esta etapa. La gingivitis es reversible si es tratada profesionalmente y con un buen cuidado oral en casa. • Periodontitis ligera: Si la gingivitis no es tratada, puede progresar hacia una periodontitis. En esta etapa la enfermedad periodontal empieza a destruir el hueso y el tejido que sostienen a los dientes. • Periodontitis moderada a avanzada: Esta es la forma más avanzada de la enfermedad en donde ocurre una extensa pérdida de hueso y tejido. • Periodontitis juvenil: La periodontitis juvenil localizada (PJL) ocurre en adolescentes y se caracteriza por la rápida pérdida del hueso alrededor de los dientes permanentes, hay inflamación marcada y fuerte acumulación de placa y sarro. Las bolsas se pueden formar alrededor de los dientes afectados, llenándose de infección. Si no es tratada oportunamente, la infección puede conducir a la pérdida de hueso, lo que hace se produzca movilidad dentaria. Síntomas • • • • 60

Encías blandas, inflamadas o rojizas. Sangrado al cepillarse o al pasar el hilo dental. Encías que se desprenden de los dientes Dientes flojos o separados

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• • • •

Pus entre la encía y el diente Mal aliento continuo Cambio en la forma en la que los dientes se encajan al morder Cambio en el ajuste de dentaduras parciales.

10.4.1.7. PREVENCIÓN Una buena higiene es esencial para la salud periodontal además deberá tomarse en cuenta la predisposición de esta enfermedad en pacientes con enfermedades sistémicas. 10.4.1.8. TRATAMIENTO El profesional odontólogo iniciará el tratamiento de la enfermedad periodontal eliminando la placa de las áreas infectadas de la boca del enfermo. Si la infección y la destrucción han progresado demasiado, el odontólogo podrá prescribir tratamiento antibiótico, llevar a cabo procesos de regeneración y tratamiento quirúrgico o, por último, extraer los dientes. 10.4.2. ÍNDICES Y PROCEDIMIENTOS PARA EVALUAR ENFERMEDAD GINGIVAL Y PERIODONTAL Los índices más comunes se enfocan a la identificación de señales objetivas más que al diagnóstico. a. Índice PMA Es el primer índice diseñado para determinar la severidad de la Gingivitis y fue desarrollado por Schour y Massler. Las siglas significan Papilar, Marginal, Adherida, que son las tres zonas de la encía evaluadas. La extensión de la inflamación gingival sirve como indicador de la severidad de la lesión. Una desventaja de este índice es que no considera otros signos de la enfermedad como el sangramiento. Para su obtención se requiere observar buscando detectar inflamación, solo con un espejo, alrededor de cada diente, específicamente el tejido gingival mesiovestibular, y dividirlo en tres partes:

Capítulo IV

• Papilar (la papila interdentaria) • Marginal (la encía libre que rodea la corono del diente cerca del cuello) • Adherida (comprende a la encía que cubre al hueso de soporte) Se le otorga un puntaje a cada zona a partir de los siguientes criterios: PUNTAJE CRITERIO 0 1 2 3

Ausencia de alteración en las tres zonas observadas Se observan cambios inflamatorios en la encía papilar Se observan cambios inflamatorios en la encía papilar y en la marginal Se observan cambios inflamatorios en las tres zonas

El valor para cada individuo se obtiene al sumar el valor para cada diente. Para obtener el resultado de la población, se suman todos los valores y se divide entre el número de personas examinadas. Es un promedio. • ÍNDICE PMA ANTERIOR

Es una modificación del Índice PMA, en el cual sólo se tiene en cuenta el sector anterior, de canino a canino. Es muy utilizado en encuestas rápidas. Se debe tener en cuenta todos los criterios expuestos para el Índice PMA.

b. Índice de reabsorción media del hueso alveolar de MARSHALL-DAY, STEPHEN y QUIGLEY Se basa en la observación radiográfica del hueso que rodea cada diente. Para registrarlo, se observa la cantidad de hueso presente rodeando la raíz desde el cuello hasta el ápice de cada diente, y se divide toda la longitud radicular en diez partes iguales, el valor será la cantidad de hueso presente, medida en cada una de las partes en que se dividió la raíz; así en caso de perdida ósea de la mitad del hueso, el valor será de cinco, sí se ha perdido todo el hueso de soporte, el valor será de cero. La gran ventaja de este Índice es su gran objetividad. c. Índice de Russell: Fue desarrollado como una herramienta epidemiológica para comparar la prevalencia relativa de la enfermedad periodontal en diferentes poblaciones. Es capaz de medir tanto la inflamación gingival como el grado de destrucción ósea. 62

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Se utiliza un espejo bucal, un explorador y una buena fuente de luz. En este Índice se toman en consideración la inflamación, la formación de bolsa y la movilidad dentaria, asignándole un puntaje a los diferentes criterios. Se examinan todos los dientes de los individuos. El puntaje IP de un individuo es el puntaje medio de todos los dientes examinados. Es un promedio. PUNTAJE

CRITERIO sin

evidencia

ADICIONAL CON RADIOGRAFÍA Apariencia radiográfica normal

Encía sana, alteración

Gingivitis leve: área de inflamación en la encía libre, no circunscribe al diente

Apariencia radiográfica normal

Gingivitis: área de inflamación en toda la encía libre que rodea al diente, pero no existe ruptura evidente de la adherencia epitelial.

Apariencia radiográfica normal

Gingivitis con formación de bolsa: ruptura de la adherencia epitelial y evidencia de bolsa parodontal. No hay interferencia con la masticación, ni existe movilidad dentaria.

Perdida ósea horizontal.

Destrucción avanzada con pérdida de la función masticatoria, bolsa profunda y movilidad evidente.

Perdida ósea avanzada

d. Índice periodontal de Russell forma oms (IP- R) Es una variante más sencilla del explicado anteriormente. En el IP-R sólo se registra el valor asignado al diente mas gravemente afectado de cada individuo examinado. Con este índice se puede determinar rápidamente tanto la prevalencia como la gravedad de las periodontopatías de una población. 63

Capítulo IV

La calificación de 8 se asigna cuando se observa algún diente que posee movilidad, migración patológica y pérdida de la función. El valor 6 se aplica cuando la mayor gravedad esta dada por la presencia de alguna bolsa periodontal. Se registra la calificación 2 cuando el signo más grave que se encuentre es la inflamación gingival y rodea completamente algún diente, sin embargo, cuando esa inflamación no rodea completamente al diente, la calificación es 1. Si no existen signos de inflamación periodontal marcamos 0. e. Índice de la enfermedad periodontal de Ramfjord (IEP) Fue desarrollado por Ramfjord y también se conoce como PDI (Periodontal Disease Index), siendo la combinación de un puntaje para la Gingivitis, basado en el color, la forma, densidad y tendencia a la hemorragia de los tejidos gingivales con la medición de la profundidad de la bolsa en relación con el límite amelocementario (LAC), consta de dos componentes: uno para gingivitis y otro para periodontitis.

Los dientes que se examinan para la obtención del IEP son:

16: Primer Molar Superior Derecho 21: Incisivo Central Superior Izquierdo 24: Primer Premolar Superior Izquierdo 36: Primer Molar Inferior izquierdo 41: Incisivo Central Inferior Derecho 44: Primer Premolar Inferior Derecho

Para determinar el Componente Gingival del índice, los criterios a tener en cuenta son: PUNTAJE CRITERIO 0 Ausencia de signos de inflamación Cambios gingivales inflamatorios entre leves y moderados que no 1 se extienden alrededor de la totalidad del diente. Gingivitis entre leve y moderada y que se extiende alrededor de 2 todo el diente. Gingivitis severa caracterizada por enrojecimiento marcado ten3 dencia a la hemorragia espontánea y ulceración. 64

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Para determinar el Componente Periodontal del Índice: Después de determinar el Componente Gingival se procede a determinar la profundidad de las bolsas desde el LAC en las partes mesiales, vestibulares, distales y linguales de cada uno de los 6 dientes en evaluación. Si el margen gingival está sobre el esmalte, se registra:

1. La distancia desde el margen libre gingival hasta el límite amelocementario. 2. La distancia desde el margen libre gingival hasta el fondo de la bolsa.

Para determinar el puntaje de la Enfermedad Periodontal para cada diente se emplea el siguiente sistema: a. Sí el surco gingival no se extiende hacia el ápice más allá del LAC, se considera que el puntaje 0-3 registrado para el estado de salud gingival es el IEP del diente. b. Sí la profundidad de la bolsa se extiende hacia el ápice más allá del LAC, pero no más de 3 mm en ninguna de las 4 zonas del diente, se asigna a ese diente un puntaje de 4. c. Sí la bolsa se extiende más de 3 mm y hasta 6 mm hacia el ápice desde el LAC, el diente recibe un puntaje de 5. d. Sí la distancia entre el LAC y el fondo de la bolsa es mayor de 6 mm a lo largo de la raíz, el diente tiene un puntaje de 6. Un resumen de estos criterios es el siguiente: UBICACIÓN SURCO GINGIVAL

PUNTAJE

Sobre el esmalte o en el LAC

0-3

<= 3 mm hacia apical del LAC

> 3 mm hasta 6 mm hacia apical

> 6 mm hacia apical del LAC

COMENTARIOS Utiilice como IP el puntaje del estado de salud gingival obtenido. No tenga en cuenta el estado SG No tenga en cuenta el estado SG del LAC No tenga en cuenta el estado SG 65

Capítulo IV

El puntaje de IEP para el individuo es el puntaje medio de todos los dientes examinados; la suma de los puntajes correspondientes a cada diente se divide entre el número de dientes examinados. Modificaciones al IEP: Shick y Ach le realizaron algunas modificaciones al Índice y le agregaron los componentes de placa y cálculo, lo que permite conocer además de la enfermedad la presencia de factores de riesgo, utilizando para ello los siguientes criterios: Para la Placa Dentobacteriana: CRITERIOS PUNTAJE Ausencia de placa 0 Presencia de placa en el área interproximal o en el margen gingi1 val, cubriendo menos de 1/3 de la mitad gingival de la superficie bucal o lingual del diente Placa que cubre 1/3 y 2/3 de la mitad gingival de la superficie 2 vestibular o lingual del diente. Placa en más de 2/3 de la mitad gingival de la superficie bucal o 3 lingual del diente Para los Cálculos: PUNTAJE CRITERIOS 0 Ausencia de cálculo. Cálculo supragingival, pudiendo existir también bajo la encía li1 bre, siempre y cuando no exceda de 1 mm. Cantidad moderada de cálculo supra y subgingival o solamente 2 cálculo subgingival. 3 Presencia abundante de cálculo supra y subgingival. f. Índice gingival (IG): Fue desarrollado por Silness y Loe y perfeccionado nuevamente por Loe, para medir diferentes niveles de inflamación gingival. En la actualidad es utilizado para medir gingivitis y ningún estadio de enferme66

Epidemiología de las enfermedades orales

dad periodontal, siendo más indicado que el Índice IPMA para medir presencia y gravedad de la gingivitis, con la desventaja que requiere utilizar sonda periodontal, lo que exige una calibración más estricta. Se examina la encía alrededor del diente utilizando un espejo bucal y una sonda periodontal para determinar cambios de color, textura, hemorragia y presencia o ausencia de ulceración. Para medir este Índice se pueden examinar todos los dientes o sólo los que mostramos a continuación: • • • • • •

Primer Molar superior derecho, sustituible por el Segundo Molar Incisivo lateral superior derecho, sustituible por el Incisivo Central Primer Premolar superior izquierdo, sustituible por el Segundo Pre Molar Primer Molar inferior izquierdo, sustituible por el Segundo Molar Incisivo lateral inferior izquierdo, sustituible por el Incisivo Central Primer Premolar inferior derecho, sustituible por el Segundo Premolar

Los sitios que se evalúan en cada diente son los siguientes: • • • •

Papila distovestibular Margen gingival vestibular Papila mesiovestibular Margen gingival lingual (todo, de papila a papila)

Se adjudica un puntaje de 0-3 a cada una de estas cuatro zonas, de conformidad con los siguientes criterios: PUNTAJE CRITERIO 0 Ausencia de inflamación: encía normal. Inflamación leve: ligero cambio de color y escaso cambio de tex1 tura, sin sangrado al sondaje. Inflamación moderada: enrojecimiento y aspecto brillante, ede2 ma e hipertrofia moderada, sangrado al sondaje. Inflamación severa: marcado color rojo, edema e hipertrofia pro3 nunciada, sangrado espontáneo, ulceraciones El puntaje obtenido en cada diente se suma y se divide entre el total de dientes examinados siendo este valor el IG del individuo. IG = Total IG individuales / No de Individuos examinados 67

Capítulo IV

• ÍNDICE IGM (índice gingival modificado): Es una modificación del anterior realizada en por Lobene, eliminando el criterio de detección de hemorragia, lo cual simplifica su obtención al no tener que utilizar sondas. g. Índice de sangrado al sondaje (bop) de Muhlemann y Son Es una variante del IG de LOE y Silness pero con mayor énfasis en el sangramiento. Los criterios de puntuación de este índice son:

PUNTAJE 0 1 2 3 4 5

CRITERIO Aspecto de salud en papilas y margen gingival y no hay hemorragia al sondaje Aspecto de salud en papila y margen gingival pero hay hemorragia al sondaje Hemorragia al sondaje, cambios de color textura y edema. Hemorragia rubor y tumefacción. Hemorragia, rubor y edema importante. Hemorragia espontánea, cambios de color y gran Inflamación con o sin ulceración

h. Índice de hemorragia papilar. PBI Fue presentado por Saxer y Muhlemann. Se realiza sondeando las papilas palatinas del primer cuadrante, vestibulares del segundo, linguales del tercero y vestibulares del cuarto Los criterios de gravedad son los siguientes. • A los 20- 30 segundos del sondeo aparece un único punto de sangrado. • Tras el sondeo aparece una línea o varios puntos desangrado. • La papila aparece cubierta de sangre, • El sondaje provoca gotas de sangre importante.

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El índice se calcula sumando todos los puntos obtenidos en cada sondeo y dividiéndolos entre el número de papilas examinadas. i. Índice de placa Fue desarrollado por Löe y Silness. Es un complemento del Índice Gingival para evaluar la presencia y cantidad de placa dentobacteriana en el área gingival. La ausencia o presencia de placa se realiza en forma visual o deslizando una sonda con punta a través de la superficie dentaria en la entrada del surco gingival. En esta evaluación se pueden incluir todos los dientes o seleccionar los mismos seis dientes del Índice Gingival, y al igual que en este se asigna un puntaje a cada una de las cuatro zonas gingivales de cada diente, que se corresponden a la superficie vestibular, lingual, mesial y distal. El puntaje tiene un rango entre 0 y 3, de acuerdo con los siguientes criterios. PUNTAJE CRITERIO 0 Ausencia de placa en el área gingival Película de placa adherida al margen libre gingival y las zonas 1 adyacentes del diente. La placa sólo es detectable con la sonda o con alguna sustancia revelante. Acumulación moderada de depósitos blandos dentro del surco 2 gingival o sobre el diente y el margen gingival que se puede detectar a simple vista. Abundante presencia de placa dentro del surco gingival y/o mar3 gen gingival y sobre la superficie del diente. El cálculo se puede realizar teniendo en cuenta tres niveles: • Dental: sumando los valores de cada superficie dental. • Individual: sumando los valores obtenidos para cada diente entre el número de ellos. • Poblacional: se obtiene al igual que el IG, sumando los IIP individuales y dividiéndolo entre el número de individuos examinados.

Capítulo IV

10.5. EPIDEMIOLOGÍA DE ALTERACIONES DE ATM 10.5.1. ATM 10.5.1.1. CONCEPTO La articulación temporomandibular permite movimientos funcionales necesarios para la alimentación y el habla. Cuando se presenta una disfunción en esta articulación se limita la movilidad de la mandíbula y funcionalidad. Las alteraciones más comunes son el síndrome de la articulación temporomandibular, las fracturas, luxaciones/ subluxaciones, bruxismo y artritis, las cuales se caracterizan por producir dolor, inflamación, limitación de la movilidad articular y desequilibrio muscular. Los trastornos de la ATM son las causas más comunes de dolor facial después del dolor dental, aproximadamente el 70 % de la población general tiene al menos un signo clínico de esta disfunción, entre estos podemos mencionar: ruidos, Dolores crónicos de origen desconocido, limitación en la apertura bucal, Inflamación facial o espasmos musculares, dolor de oído, desviación mandibular, dificultad para hablar, entre otros. 10.5.1.2. ESTRUCTURAS ANATOMICAS 10.5.1.2.1. Superficies articulares

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Sección sagital de la ATM. Pueden verse el cóndilo de la mandíbula (proceso posterior de la rama ascendente) y el cóndilo del temporal. En medio, el menisco articular.

Vista lateral mostrando, de izquierda a derecha, el ligamento estilomaxilar, la cápsula articular, el ligamento esfenomaxilar y el ligamento pterigomaxilar. Representadas por el cóndilo de la mandíbula y por la cavidad glenoidea y el cóndilo del temporal. • Cóndilo mandibular: Eminencia elipsoidea situada en el borde superior de la rama ascendente de la mandíbula, a la que está unida por un segmento llamado cuello del cóndilo. La superficie articular tiene dos vertientes:

Una anterior, convexa, que mira arriba y adelante y otra posterior, plana y vertical.

• Cóndilo del temporal (o raíz transversa del arco cigomático) y la Cavidad glenoidea o fosa mandibular representan las superficies articulares del temporal, en correspondencia con la de la mandíbula. La cavidad glenoidea se encuentra dividida en dos zonas, separadas por la Cisura de Glasser: Una zona anterior, articular, y una zona posterior que corresponde a la pared anterior de la región timpánica del temporal (no articular).

En la parte más profunda de la cavidad glenoidea la pared es muy fina siendo esa una zona con alta vulnerabilidad a fracturas. Ambas superficies articulares están cubiertas por tejido fibroso que resiste los roces. Está 71

Capítulo IV

ausente en la parte más profunda. Amortigua las presiones y las distribuye sobre las superficies articulares. 10.5.1.2.2. DISCO ARTICULAR Entre ambas superficies articulares se interpone una pequeña lámina fibrocartilaginosa, avascular y elíptica, que se adapta a las superficies articulares. En la periferia se confunde con el sistema ligamentoso y la cápsula articular. Esto divide a la ATM en dos cavidades: Una superior o suprameniscal y otra inferior o inframeniscal. El menisco presenta dos caras: Una, anterosuperior, que es cóncava en su parte más anterior para adaptarse al cóndilo temporal, y convexa en la parte más posterior, que se adapta a la cavidad glenoidea. Otra posteroinferior, cóncava, que cubre al cóndilo mandibular. El borde posterio del menisco es más grueso que el anterior y se divide en dos láminas elásticas, ligeramente distensibles: Una se dirige hacia el hueso temporal (freno meniscal superior) y la otra al cóndilo mandibular (freno meniscal inferior). 10.5.1.2.3. SISTEMA LIGAMENTOSO Cápsula articular: Revestimiento fibroso y laxo alrededor de toda la articulación. Permite una gran amplitud de movimientos. Se inserta en las superficies óseas de la vecindad. Está formada por dos planos de haces de fibras verticales: Uno superficial, de fibras largas y gruesas, desde la base del cráneo al cuello de la mandíbula. Otro profundo, de fibras cortas, que van del temporal al menisco, y del menisco al cóndilo mandibular. La cápsula articular es delgada en casi toda su extensión, sobre todo en la parte anterior, donde se insertan algunos fascículos de los pterigoideos externos. En zonas donde las fuerzas de tracción son mayores se engruesa para formar los ligamentos de refuerzo. En la parte posterior de la ATM, a los haces fibrosos de la cápsula se añaden unos haces elásticos que nacen cerca de la cisura de Glasser y se insertan en la parte posterior del menisco (haces retroarticulares). Estos haces facilitan el desplazamiento del menisco, pero también limitan su recorrido y el del cóndilo en los movimientos de descenso y los dirigen hacia atrás cuando la mandíbula está en reposo. 72

Epidemiología de las enfermedades orales

Ligamentos de refuerzo: Tienen una función pasiva; sólo limitan los movimientos. Son intrínsecos a la cápsula (son engrosamientos de la misma): • Ligamento lateral externo: Es el principal medio de unión de la ATM, reforzándola por fuera. • Ligamento lateral interno: Ocupa el lado interno de la cápsula. Es más delgado que el externo. • Ligamento anterior y • Ligamento posterior: Estos son simples engrosamientos mal delimitados. Ligamentos accesorios: No son exactamente elementos integrantes de la ATM, pero sí contribuyen a limitar sus movimientos extremos. Son el esfenomandibular, el estilomandibular, y el pterigomandibular. 10.5.1.2.4. MÚSCULOS DE LA ATM • Depresores: Vientre anterior del Digástrico, Milohioideo. Accesoriamente también el Genihioideo. • Elevadores: Temporal, Masetero, Pterigoideo interno • Proyectores hacia delante: Los dos pterigoideos externos contrayéndose simultáneamente. • Proyectores hacia atrás: Digástrico, fibras horizontales del temporal • Diductores: Los pterigoideos internos y, sobre todo los externos contrayéndose alternativamente de un solo lado 10.5.1.2.5. SINOVIALES Son membranas de tejido conectivo laxo que tapizan la cápsula articular por su superficie interior. Es la parte más ricamente vascularizada de la articulación. Segrega el líquido sinovial: líquido viscoso que lubrica la articulación. Son dos: La membrana synovial superior y la membrana sinovial inferior.

Capítulo IV

10.5.1.2.6. IRRIGACIÓN SANGUÍNEA

Arteria carótida con sus ramas en relación con cuello y mandíbula Las arterias de la ATM proceden de varios orígenes: • Arteria Temporal Superficial, rama de la Carótida externa. • Arteria Timpánica, arteria Meníngea media y arteria temporal profunda media, ramas de la Arteria Maxilar interna. • Arteria Parotídea, rama de la arteria auricular posterior • Arteria Palatina ascendente, rama de la Facial • Arteria Faríngea superior 10.5.1.2.7. MOVIMIENTOS DE LA ATM El maxilar inferior puede ejecutar tres clases de movimientos: • Movimientos de descenso y elevación • Movimientos de proyección hacia delante y hacia atrás • Movimientos de lateralidad o diducción.

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10.5.1.3. ETIOLOGÍA Todos los problemas que impiden el trabajo normal de este sistema complejo de músculos, ligamentos, discos y huesos, se agrupan bajo la denominación de alteración de ATM. Los tipos de trastornos de la ATM pueden ser de origen muscular, por dislocaciones y degenerativos. Trastornos musculares: afectan a los músculos relacionados con el movimiento de la mandíbula, del cuello y de los hombros. Es el que presenta la incidencia más común a nivel de la población. Se le conoce comúnmente como Dolor Miofacial y se caracteriza por dolor en la ATM de distinto grado, sensibilidad muscular, problemas en la apertura de la mandíbula y ruidos asociados a su movimiento. Trastornos de dislocación: asociados a mandíbulas dislocadas, discos desplazados de su posición y lesión en el hueso mandibular que afecta el desplazamiento normal de los cóndilos. Trastornos degenerativos: son propios del avance de la edad y de los desgastes naturales de la ATM asociados al uso a través del tiempo. La más común es la artritis de la articulación que produce la erosión del disco de cartílago, obstaculizando un movimiento sano y normal. Las lesiones son una de las causas que desarrollan esta alteración, sobre todo por traumatismos que fracturan los huesos de la articulación, el disco o producen la alteración del movimiento de la mandíbula. También factores ligados al estrés físico y emocional suelen ir asociados a manifestaciones de esta dolencia 10.5.1.4. SÍNTOMAS Es difícil saber con certeza si uno padece de alteraciones de ATM o no, porque sus síntomas también son indicadores de otros problemas. Algunos de los síntomas de alteración de ATM más comunes son los siguientes: • Dolores de cabeza (frecuentemente parecidos a las migrañas), dolor de oídos, y dolor y presión por debajo de los ojos. • Un chasquido o tronido al abrir o cerrar la boca. • Dolor ocasionado por el bostezo, al abrir la boca ampliamente o masticar • Mandíbulas que se “traban”, se cierran o se salen del lugar. • Molestias dolorosas en los músculos de la mandíbula. • Un cambio repentino en el modo en que los dientes superiores e inferiores encajan unos sobre otros.10.5.15. TRATAMIENTO 75

Capítulo IV

Si bien no hay una única cura para la alteración de ATM, hay diferentes tratamientos a seguir que reducen los síntomas así: • Eliminar el espasmo muscular y el dolor aplicando calor húmedo o tomando medicamentos miorelajantes, analgésicos o drogas antiinflamatorias. • Usar una placa miorelajante para evitar el bruxismo por las noches. • Aprender técnicas de relajación para ayudar a controlar la tensión muscular sobre la mandíbula. • Eliminar el estrés. • Cuando las articulaciones mandibulares se ven afectadas y los otros tratamientos no han podido solucionar el conflicto, se recomienda la cirugía. • Terapia realizada por el propio paciente que consiste en un ejercicio diario a nivel muscular mandibular. • Dieta blanda • Evitar estimulantes del tipo cafeína • Eliminar hábitos que puedan poner en tensión la musculatura masticatoria. • Posición decúbito supino para dormir: de esta forma se mantienen alineados cuello y mandíbula. • Apertura de la boca nunca forzada. • Ejercicios de estiramiento: producen una disminución de los síntomas y consiguen un incremento del movimiento articular. Se deben combinar ejercicios de estiramiento y relajación muscular en pacientes con dolor. • Terapia asistida por un fisioterapeuta: • Masaje. • Compresión de puntos gatillo, Mioterapia: Los músculos son comprimidos contra el hueso con los dedos, produciendo un estiramiento a partir del punto en que se nota la molestia más intensa, utilizando el pulgar para producir la compresión hasta el límite tolerable y manteniendo la presión durante 1 minuto (si en este tiempo del dolor disminuye podremos aumentar la presión ejercida). • Otros tratamientos físicos: • Acupuntura. • Biofeedback electromiográfico (BF/EMG). • Estimulación eléctrica: Tiene dos objetivos principales, que son aliviar el dolor eliminar el espasmo. • Ionoforesis, ionoterapia: Es un procedimiento terapéutico mediante el cual una solución medicamentosa es transportada a través de la piel intacta mediante una corriente eléctrica, al colocar unos electrodos en la piel. • Ultrasonidos. 76

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• Láser blando. • Terapia farmacológica • Anestesia por inflltración o terapia neural de Huneke: Por medio de anestésicos locales, aplicados en el lugar del trastorno, o en su inmediata vecindad, se consigue interrumpir el fenómeno del dolor.

10.6. EPIDEMIOLOGÍA DE TUMORACIONES BENIGNAS Y MALIGNAS

10.6.1. TUMORES Es el aumento anormal del tamaño de un tejido por hipertrofia o hiperplasia. 10.6.1.1. ETIOLOGÍA, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO En general, los tumores parecen ocurrir cuando hay un problema con la division de las células en el cuerpo, es decir si se altera el equilibrio de división y muerte de células, se puede formar un tumor. Los problemas con el sistema inmunitario del cuerpo pueden llevar a que se presenten tumores. El tabaco causa más muertes por cáncer que cualquiera otra sustancia ambiental. Otras causas abarcan: obesidad, inactividad (vida sedentaria), consumo excesivo de alcohol, radiación, problemas genéticos, exposición excesiva a los rayos del sol, el benzeno y muchos otros químicos y toxinas. Ciertos virus pueden jugar un papel en el desarrollo de tumores. Algunos tumores son más comunes en un sexo que en el otro, otros son más comunes en los niños o en los ancianos y algunos otros varían de acuerdo con la dieta, el medio ambiente y los antecedentes familiares. 10.6.1.2. CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES 10.6.1.2.1. TUMORES BENIGNOS • Existen varios tipos de tumores benignos (no cancerosos) que pueden aparecer en la cavidad oral u orofaringe (además de otros lugares del cuerpo). • Algunos tumores benignos desaparecen por sí solos. Otros tienen que extirparse quirúrgicamente.

Capítulo IV

• La mayoría de los tumores benignos no vuelven a aparecer. 10.6.1.2.1.1. CARACTERÍSTICAS DE LOS TUMORES BENIGNOS: • • • • •

Son de crecimiento lento y progresivo Tienen una cápsula fibrosa que los recubre No produce metástasis Existe o no palpación glandular Son desplazables o parecen masas bien definidas y tienden a permanecer estacionarios.

10.6.1.2.1.2.CLASIFICACIÓN DE TUMORES BENIGNOS FRECUENTES EN CAVIDAD BUCAL: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.

Glándulas sebáceas etópicas Leucoedema Quemadura química Candidiasis Liquen plano Leucoplasia Eritroplasia Leucoplasia punteada Mucosele Papiloma Fibroma Epulis figurado Granuloma piógeno

n. o. p. q. r. s. t. u. v. w. x.

Granuloma reparativo a células gigantes Pólipo pulpar Epulis hormonales Mioblastoma célulo granular Hemangioma Torus Glositis romboidea media Tiroides lingual Displasia fibrosa Tumores odontogénicos Quistes de los maxilares

10.6.1.2.2. TUMORES MALIGNOS Son aumentos de volumen expansivo, infiltrativo, agresivo, por crecimiento celular atípico, desorganizado que produce metástasis. 10.6.1.2.2.1. CARACTERÍSTICAS DE LOS TUMORES MALIGNOS: • Invaden los tejidos de manera local y-o a través de vasos sanguíneos y linfáticos extendiéndose hacia las estructuras normales. • Tienen forma irregular. • Producen metástasis 78

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• • • •

No están encapsulados Existe palpación glandular, no desplazable Sus límites son definidos En los últimos estadíos son dolorosas y pueden presentar ulceraciones.

10.6.1.2.2.2. CLASIFICACIÓN DE TUMORES MALIGNOS FRECUENTES EN CAVIDAD BUCAL:

a. b. c.

Carcinomas escamo celulares Tumores malignos de glándulas salivales menores Linfoma maligno

d. e. d. f.

Melanoma maligno Plasmocitoma Carcinoma vaso celular Tumores malignos óseos de los maxilares

10.6.1.3. TUMORES MÁS FRECUENTES DE CARA Y CUELLO 10.6.1.3.1. CÁNCER DE GLÁNDULAS SALIVARES • Las glándulas salivares se subdividen en glándulas mayores y menores. • Las glándulas menores son entre 500 y 1000 situadas en la mucosa de los labios, paladar, lengua y todo el resto de las vías aéreas superiores. • Los tumores de las glándulas salivares tienen una frecuencia relativamente escasa, suponen entre el 3 y el 6,5 % de las neoplasias de cabeza y cuello. Paladar blando Faringe Glándula parótida

Cavidad nasal Paladar duro

Cavidad bucal Labios Dientes

Lengua

Glándula sublingual Glándula submandibular

Capítulo IV

Los tumores de las glándulas salivares se localizan fundamentalmente en las glándulas salivares mayores, correspondiendo a la parótida el 80 % y a la submaxilar el 10 %. La presencia de tumores malignos en la gandula sublingual es ocasional, pero los tumores benignos son más frecuentes representando el 66 % de de todos los tumores de esta localización, constituyendo el 80 % de las lesiones parotídeas, el 60-65 % de las submaxilares y el 50 % de las glándulas salivares menores. Los tumores de las glándulas salivares pueden presentarse a cualquier edad, aunque la mayoría afectan a pacientes adultos. Las lesiones benignas son más frecuentes en mujeres y las malignas son igual de frecuentes en ambos sexos. Las glándulas salivares constituyen uno de los órganos con mayor variedad de tumores. Debido a la gran diversidad que existe, no hay una única clasificación. De los tumores benignos el más frecuente es el adenoma pleomorfo o tumor mixto benigno, seguido del tumor de Whartin o cistoadenoma papilar linfomatoso. De los malignos el más frecuente es el carcinoma mucoeoidermoide, seguido del carcinoma adenoide quístico, el adenoma pleomorfo maligno y el adenocarcinoma. 10.6.1.3.2. CÁNCER DE LARINGE

Cavidad nasal Boca

Supraglotis

Epiglotis

Cuerdas vocales

Glotis Subglotis Traquea Esófago

Epiglotis

Traquea

Cuerda vocal

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El cáncer de laringe ocupa el sexto lugar en mortalidad por cáncer en varones. Como el resto de los tumores de cabeza y cuello predomina en el sexo masculino. Está claramente relacionado con el consumo de tabaco y con la cantidad consumida. 10.6.1.3.2.1 CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE LARINGE T Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 N N0 N1 N2 N3 M M0 M1

TAMAÑO TUMORAL No puede evaluarse el tumor No existe evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor limitado a una localización con cuerda móvil Tumor que invade más de una sublocalización con cuerda móvil Tumor que fija una o las dos cuerdas Extensión extralaríngea GANGLIOS No existe afectación ganglionar Un único ganglio en el mismo lado menor o igual a 3 cm Uno o varios ganglios en el mismo lado, el contrario o bilaterales menor de 6 cm Afectación mayor de 6 cm METASTASIS A DISTANCIA Ausencia de metástasis Presencia de metástasis

10.6.1.3.3. TUMORES NASALES Y PARANASALES Senos frontales Ceklillas aéreas atmoidales

Seno esfenoidales Seno maxilar

Seno maxilar

Capítulo IV

Los tipos de tumores que pueden aparecer en la cavidad nasal y en los senos paranasales, correspondiendo a la transformación maligna de los distintos tipos de células que asientan en la mucosa. • Carcinoma epidermoide: representa el 80 % de los tumores de esta localización. Su localización más frecuente es en el seno maxilar. • Carcinoma de glándulas salivares menores: carcinoma adenoide-quístico, adenocarcinoma y mucoepidermoide. Tienen mayor agresividad que los anteriores. • Estesioneuroblastoma: se origina en el nervio olfatorio. • Otros: linfomas, plasmocitomas, sarcomas y melanomas. 10.6.1.3.4. CÁNCER NASOFARÍNGEO

Nasofaríngeo

Es un tumor maligno que se desarrolla en la nasofaringe. La nasofaringe es el área donde la parte de atrás de su nariz se abre dentro de la parte superior de su garganta. También es el área donde los tubos de sus oídos se abren dentro de su garganta. El cáncer nasofaríngeo es raro. Con mayor frecuencia afecta a las personas entre los 30 y 50 años de edad. Los hombres tienen más probabilidad de tener cáncer nasofaríngeo que las mujeres. 10.6.1.4. SÍNTOMAS Generalmente los tumores orales no causan sintomatología en sus etapas primitivas, posteriormente los síntomas son la aparición de nódulos en el cuello, áreas blancas, presencia de llagas en etapas mas avanzadas presentara dolor. 82

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10.6.1.5. TRATAMIENTO Generalmente el tratamiento de tumores malignos es la cirugía, acompañado con la radioterapia, quimioterapia. En el tratamiento de tumores benignos el tratamiento es el continuo control.

10.7. EPIDEMIOLOGÍA DE MAL OCLUSIONES

10.7.1. MAL OCLUSIONES 10.7.1.1. CONCEPTO Se define más apropiadamente oclusión como la relación funcional entre los componentes del sistema masticatorio incluyendo los dientes, tejidos de soporte, sistema neuromuscular, articulaciones temporomandibulares, y esqueleto craneofacial. Los tejidos del sistema masticatorio funcionan de una manera dinámica e integrada. Cuando hay una perturbación del equilibrio funcional dinámico debido a una lesión, enfermedad, demandas funcionales adversas o una pérdida de la capacidad adaptativa de los tejidos, puede entonces ocurrir una falla en los tejidos. Las poblaciones de células de varios sistemas de tejidos masticatorios tienen gran potencial de reparación fisiológica reduciendo la demanda de tratamiento. Por lo tanto, la oclusión debe definirse fisiológicamente y no morfológicamente. La oclusión es una relación dinámica y fisiológicamente viable entre varios sistemas. • Oclusión fisiológica

La oclusión fisiológica se define como una oclusión en la cual existe equilibrio funcional o un estado de homeostasis en los tejidos del sistema masticatorio.

El proceso biológico y los factores ambientales y locales están en balance.

• Oclusión no-fisiológica

La oclusión no fisiológica se define como una oclusión en la cual los tejidos de los sistemas masticatorios han perdido su equilibrio funcional u homeostasis en respuesta a una demanda funcional, lesión o enfermedad.

Capítulo IV

10.7.1.2. ETIOLOGÍA La oclusión dental defectuosa es la razón más común para remitir a una persona al ortodoncista. El tratamiento elimina la tensión sobre los dientes, la mandíbula y los músculos, lo cual disminuye el riesgo de ruptura de un diente y reduce los síntomas de trastornos de la articulación temporomandibular . La oclusión dental defectuosa es casi siempre hereditaria. Puede existir una desproporción entre el tamaño de las mandíbulas superiores e inferiores o entre el tamaño de la mandíbula y el diente, provocando un apiñamiento de los dientes o en patrones de mordida anormales. Los dientes extras, malformados, impactados o perdidos y los dientes que erupcionan en una dirección anormal pueden contribuir a que se presente este problema. Durante la lactancia, los hábitos personales como chuparse el dedo, presión de los dientes con la lengua, el biberón después de los tres años y tomar biberón durante mucho tiempo también pueden afectar en gran parte la forma de los maxilares. El ajuste inadecuado de las obturaciones, coronas, prótesis, retenedores y frenillos, al igual que la mala alineación de las fracturas de la mandíbula y los tumores de la boca o de la mandíbula también pueden causar oclusión dental defectuosa. 10.7.1.3. FACTORES RELACIONADOS CON EL HUÉSPED a. Edad Ejemplo: • Una de las causas que se relacionan con la mal oclusión puede deberse a la ejecución de hábitos que si bien es cierto no necesariamente respeta edades, pero con frecuencia se presentan a tempranos años de vida ya sea por el chupeteo, por el biberón, etc. • Durante la dentición mixta se observa la presencia de un caos oclusal por la falta de espacio para la erupción de las nuevas piezas dentales, lo cual también desencadena una mal oclusión. b. Sexo Referente a este punto se dice que la probabilidad de tener una mal oclusión es recíproca y equitativa en los 2 casos, ya sea masculino o femenino.

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10.7.1.4. CLASIFICACION • La oclusión dental defectuosa tipo 1 es la más común y se produce cuando la mordida es normal, pero hay dientes apiñados o ubicados incorrectamente. • La oclusión dental defectuosa tipo 2, llamada retrognatismo o sobremordida, se presenta cuando el maxilar superior y los dientes superiores se sobreponen a los dientes y a la mandíbula inferior. • La oclusión dental defectuosa tipo 3, llamada prognatismo o submordida, se presenta cuando la mandíbula inferior sobresale hacia adelante y los dientes inferiores se extienden por encima de los dientes superiores. 10.7.1.5. TRATAMIENTO El tratamiento específico de la maloclusión será determinado por el dentista basándose en lo siguiente: • • • •

La edad, estado general de salud y antecedentes médicos del paciente Gravedad de la mal oclusión Colaboración por parte del paciente Las expectativas para la evolución de la condición

El tratamiento suele realizarse en etapas, dependiendo del grado de maloclusión. En algunos casos, la extracción de los dientes temporales es necesaria para ayudar a hacer lugar para los dientes permanentes. A veces, también es necesario extraer dientes permanentes. Otros tratamientos pueden incluir: • • • •

Cirugía de mandíbula (cirugía ortognática) Cirugía maxilofacial. Dispositivos bucales: (aparatología fija y removible) Adecuada higiene oral.

10.7.2. INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS PARA LA OCLUSIÓN La maloclusión es una entidad difícil de definir ya que la percepción individual de lo que constituye una maloclusión difiere mucho entre las personas y entre culturas. Problemas para medir la oclusión: • Diferentes percepciones culturales de lo que constituye maloclusión. 85

Capítulo IV

• Diferentes percepciones de maloclusión entre los ortodoncistas y los estomatólogos. • Dificultades en lograr un adecuado grado de consistencia en el uso de • Índices de Maloclusión. • Las complejidades de la Maloclusión han llevado a los investigadores a pensar que la maloclusión funcional es prácticamente imposible de medir con propósitos epidemiológicos. a. Índice oclusal: Summers Se basa en 9 mediciones: • • • • • • • • •

Edad dental Relación Molar Sobremordida Overjet Mordida cruzada posterior Mordida abierta posterior Desplazamiento o rotación dental Relación de la línea media Incisivos superiores permanentes faltantes.

Teniendo en cuenta las mediciones se clasifican a los individuos en diferentes grados y se define que tratamiento requiere. Es más útil en la clínica que en estudios epidemiológicos por la cantidad de mediciones que lleva y lo subjetivo de las mismas. RELACIÓN DE CLASIFICACIÓN SUBJETIVA DE OCLUSIÓN CON LAS CALIFICACIONES DEL ÍNDICE OCLUSAL. (ver cuadro pág. 100) GRADO

CALIFICACIÓN

CLASE

DESCRIPCIÓN

0.0 - 2.5

Buena Oclusión

No hay evidencias de problemas oclusales.

2.6-45

Sin Tratamiento

Ligeras desviaciones en la oclusión pero no se indica la necesidad de tratamiento.

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III

46-70

71-110

111-160

Tratamiento Menor

Desviaciones menores en la oclusión que podrían ser solucionadas con un tratamiento simple (recuperadores de espacio o aparatos removibles)

Tratamiento Definitivo

Desviaciones mayores en la oclusión que podrían ser solucionadas con un tratamiento complejo, el que puede incluir colocación de bandas.

Tratamiento prioritario definitivo oclusiones severas

Desviaciones mayores en la oclusión que podrían ser solucionadas con tratamientos más complejos. Estas maloclusiones son altamente desfigurantes para el paciente y pueden considerarse de tratamiento prioritario.

b. Índice de tratamiento prioritario (ITP): GRAINGER Brinda calificaciones ponderadas para la descripción de: • • • • •

Relación Molar Primaria Overjet Sobremordida vertical o mordida abierta Desplazamiento dental Mordida cruzada posterior.

Estas calificaciones varían de cero a diez, o más. Los valores superiores representan mayor severidad de maloclusión. c. Indice de la OMS (índice de maloclusiones) Evalúa de manera general la presencia de maloclusiones a partir de tres criterios: 87

Capítulo IV

• Normal: ninguna anomalía • Leves: anormalidades leves (como uno o más dientes girados, inclinados o con leve apiñamiento o espacio que interrumpen la alineación normal de los dientes) • Moderada o Severa: anormalidades importantes, con una o más condiciones en los incisivos anteriores: • overjet maxilar de 9 mm o más. • overjet mandibular, mordida cruzada anterior igual o mayor a la totalidad del diente • mordida abierta • desviación de la línea media mayor de 4 mm • apiñamientos o espacios superiores a 4 mm La obtención de este índice es sencilla, sin embargo, su capacidad discriminatoria es muy baja, está indicado en estudios epidemiológicos en grandes grupos poblacionales, y permite tener una idea general de la presencia de maloclusiones y de las necesidades básicas de tratamiento d. Índice de estética dental (DAI): Cons, Jenny, y Kohout. Es el índice seleccionado por la Organización Mundial de la Salud para realizar estudios epidemiológicos. Tiene dos componentes: estético y dental, uniéndolos matemáticamente para producir una calificación única que combina los aspectos físicos y estéticos de la oclusión. Este Índice se desarrolló para la dentición permanente, es decir debe ser utilizado para los de 12 años y más; pero puede ser adaptado a la dentición mixta, donde al contar el número de incisivos, caninos y premolares faltantes, si es un diente recién exfoliado y parece que el permanente está a punto de erupcionar, no se registra la ausencia.

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COMPONENTES DE LA ECUACIÓN DE REGRESIÓN DEL DAI COMPONENTES

COEFICIENTE DE REGRESIÓN

Número de dientes visibles faltantes (incisivos, caninos y premolaresen la arcada superior e inferior.

Evaluación de apiñamiento en los segmentos incisales: 0 = no hay segmentos apiñados 1 = un segmento apiñado 2 = dos segmentos apiñados

Evaluación de espaciamiento en los segmentos incisales: 0 = no hay segmentos espaciados 1 = un segmento espaciado 2 = dos segmentos espaciados

Medición de diastema en la línea media en milímetros

Mayor irregularidad anterior en el maxilar en milímetros

Mayor irregularidad anterior en la mandíbula en milímetros

Medición de overjet anterior maxilar en milímetros

Medición de overjet anterior mandibular en milímetros

Medición de mordida abierta anterior vertical en milímetros

Evaluación de la relación molar antero posterior; mayor desviación de lo normal, ya sea derecha o izquierda: 0 = normal 1 = media cúspide, ya sea mesial o distal 2 = una cúspide completa o más, ya sea mesial o distal

CONSTANTE

TOTAL

REGISTRO DAI

Capítulo IV

Interpretación del Índice de Estética Dental: Después de que una calificación ha sido calculada, se puede colocar en una escala que determina el punto en el que la calificación se ubica entre lo menos y lo más socialmente aceptable referente a la apariencia dental. Mientras mayor sea la diferencia entre la apariencia dental aceptada por el grupo y la determinada, es más probable que la condición oclusal sea socialmente o físicamente discapacitante. INTERPRETACIÓN DAI CALIFICACIÓN

INTERPRETACIÓN

Menor o igual a 25

Oclusión Normal o maloclusión mínima, sin necesidad de tratamiento o sólo un tratamiento menor.

26 – 30

Maloclusión definitiva con tratamiento efectivo.

30-35

Maloclusión severa con necesidad de tratamiento altamente deseable por el paciente.

Mayor o igual a 36

Maloclusión muy severa o discapacitante con tratamiento obligatorio y prioritario

e. Índice de necesidades de tratamiento ortodóncico prioritario (IOTN): Shaw Basado en el Índice del Comité Sueco, da un rango a la maloclusión en términos de importancia de varios problemas oclusales para la salud bucal de la persona y problemas estéticos, con la intención de identificar a aquellas personas que más probablemente se beneficiarían del tratamiento ortodóncico. Los dos componentes son: • Medición de la salud bucodental • Estética Componente Dental: Se divide en 5 grados, donde el primero no requiere tratamiento y el quinto tiene 90

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grandes necesidades de tratamiento. Se miden varias características de la maloclusión utilizando una regla especial. El problema oclusal más severo identificado es la base para la clasificación de las necesidades de tratamiento de cada individuo y cada grado está a su vez subdividido de acuerdo con las características que se encuentren. El orden de prioridad para el examen es: • • • • •

Dientes faltantes en la arcada Overjet Sobremordida Desplazamientos Mordida Cruzada

Categorías del componente dental GRADO 5 (Muy Grande): • • • •

Defectos de labio y/o paladar hendido. Overjet mayor de 9 milímetros. Overjet revertido mayor de 3.5 milímetros. Erupción impedida de los dientes (con excepción de los terceros molares), debido a apiñamiento, desplazamiento, presencia de dientes supernumerarios, dientes deciduos retenidos u otra causa patológica. • Hipodoncia extensa, con implicaciones restaurativas (más de un diente faltante en cualquier cuadrante) que requiere ortodoncia pre-restauradora). GRADO 4 (Grande): • Overjet mayor de 6 milímetros pero menor de 9. • Overjet revertido mayor de 1 milímetro o igual o menor de 3.5 mm. • Mordida cruzada posterior, mordida bucal posterior unilateral y mordida cruzada anterior. • Desplazamiento severo de dientes mayor de 4 mm. • Mordida abierta extrema lateral o anterior mayor de 4 mm. • Sobremordida completa causando indentaciones en paladar o labio. • Hipodoncia no muy extensa requiriendo ortodoncia pre-restauradora o cierre de espacios para obviar necesidad de prótesis (no más de un diente faltante en cualquier cuadrante). 91

Capítulo IV

GRADO 3 (Moderado): • Overjet mayor de 3.5 mm, pero menor de 6 mm. • Sobremordida aumentada u completa con contacto gingival pero sin indentaciones o signos de trauma. • Mordida abierta general, lateral o anterior, mayor de 2 mm, pero igual o menor a 4 mm. • Desplazamiento dental mayor de 2 mm, pero menor o igual a 4 mm. GRADO 2 (Pequeño): • Sobremordida mayor de 3.5 mm sin contacto gingival. • Mordida abierta, lateral o anterior, mayor de 1 mm, pero igual o menor a 2 mm. • Desplazamiento dental mayor de 1 mm, pero igual o menor a 2 mm. • Overjet revertido mayor de 0 mm, pero igual o menor a 1 mm. • Oclusión Clase I ó II, bucal, sin otras anomalías cuando hay desviación de la interdigitación total. GRADO 1 (Ninguno): • Otras oclusiones que incluyan desplazamientos menores de 1 mm. Componente estético: Consta de 10 fotografías, que se clasifican desde la número 1, considerada como la más atractiva hasta la número 10 como la menos atractiva Tiempo de examen: El tiempo requerido para la ejecución del examen por un examinador entrenado es de 1 a 3 minutos. f. Medición de las características oclusales. NHANES III. Las características oclusales son medidas en todos los sujetos examinados de 8 a 50 años de edad. Se desagregan las mediciones de las principales características de la oclusión en: • Alineación anterior o registro irregular para los incisivos superiores e inferiores. 92

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• • • • •

Línea Media. Diastema. Mordida cruzada posterior. Overjet. Sobremordida / mordida abierta.

En las mediciones individuales, cuando no se puede hacer la evaluación debido a dientes ausentes, se registra excluido. La evaluación de la sobremordida se realiza utilizando los incisivos centrales derechos. Sí uno o ambos incisivos centrales derechos (superior e inferior) no están totalmente erupcionados, están ausentes o fracturados, se sustituyen con los incisivos izquierdos. Sí estos tampoco se pueden examinar, no se hará ninguna sustitución. Las mediciones se harán aproximando el resultado al milímetro más cercano. Para la mordida abierta una sola medición se hará de la distancia en milímetros desde el borde incisivo central inferior al borde del incisivo central superior. La alineación de los incisivos mide en milímetros el desplazamiento lineal de los puntos anatómicos de contacto de cada incisivo superior e inferior desde el punto de vista anatómico del diente adyacente. La suma de estos cinco desplazamientos representa el grado de irregularidad en la alineación de los incisivos en cada arcada. Los contactos fueron registrados sólo sí ambos dientes estaban erupcionados al nivel del plano oclusal. La presencia o ausencia de mordida cruzada se registra sólo por dientes temporales o permanentes que hayan erupcionado y estén en contacto oclusal. Se registra la presencia de diastema sí existe un espacio entre los incisivos centrales superiores, igual o mayor de 2 mm de ancho. El overjet se mide desde el punto de vista medio de la superficie labial del incisivo central inferior al punto medio de la superficie labial del incisivo central superior, paralelo al plano oclusal. 10.8. EPIDEMIOLOGÍA DE CÁNCER BUCAL 10.8.1. CÁNCER ORAL 10.8.1.1. CONCEPTO El cáncer oral está localizado en la cavidad bucal y la orofaringe, en el que el organismo produce un exceso de células malignas (también conocidas como 93

Capítulo IV

cancerígenas o cancerosas), con rasgos típicos de comportamiento y crecimiento descontrolado. La metástasis, característica de muchos tipos de cáncer, es la propagación a distancia, por vía fundamentalmente linfática o sanguínea, de las células originarias del cáncer. El cáncer puede afectar a personas de todas las edades, inclusive a los fetos, aunque se puede incrementar con la edad. La cavidad oral está compuesta de lo siguiente: • • • • •

Los labios, los dientes y las encías. El revestimiento interior de los labios y las mejillas (mucosa bucal). El piso de la boca (debajo de la lengua). La parte superior de la boca (paladar duro). La pequeña zona que se encuentra detrás de las muelas del juicio.

La orofaringe está compuesta de lo siguiente: • • • •

El tercio posterior de la lengua. El paladar blando. Las amígdalas. La parte posterior de la garganta.

10.8.1.2. ETIOLOGÍA Las principales causas de cáncer oral son las siguientes: • El consumo de tabaco • El consumo de alcohol

Otras causas de cáncer oral pueden ser las siguientes:

• Leucoplasia - condición caracterizada por una placa blanquecina que se desarrolla dentro de la boca o garganta. • Eritroplasia - condición caracterizada por una placa roja y elevada que se desarrolla dentro de la boca. • Excesiva exposición al sol que, como en cualquier parte del cuerpo, puede causar cáncer en los labios.

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10.8.1.3. SÍNTOMAS Los síntomas pueden incluir: • Una llaga que no sana en un labio o en la boca. • Un parche rojo o blanco en las encías, la lengua o en el revestimiento de la boca. • Un bulto en un labio, en la boca o en la garganta. • Sangrado, dolor o adormecimiento inusuales del área de la boca. • Hinchazón de la mandíbula. • Dolor de oído. • Cambios en la voz. • Dolor crónico de garganta. • Sensación de que algo está atrapado en la garganta. • Dolor o dificultad para tragar o masticar. Los síntomas del cáncer oral pueden parecerse a los de otros desórdenes o problemas médicos. 10.8.1.4. TIPOS DE CÁNCER ORAL Algunos tumores son benignos (no cancerosos), otros pueden ser precancerosos (condición que puede llegar a ser cancerosa), mientras que otros pueden ser cancerosos. Los diferentes tipos de cáncer oral pueden desarrollarse en areas distintas de la boca y la garganta. 10.8.1.5. FACTORES DE RIESGO DEL CÁNCER ORAL Aunque la herencia también es un factor, ciertos estilos de vida y condiciones de salud pueden aumentar los riesgos que una persona desarrolle cáncer oral, así por ejemplo: El consumo de tabaco: Se cree que los productos químicos del tabaco que dañan el ADN están vinculados al riesgo elevado de padecer cáncer oral. El consumo de alcohol: el alcohol aumenta la penetración de los productos químicos que dañan el ADN en el revestimiento de la cavidad oral y la orofaringe. La luz solar: Las personas que se encuentran por un período prolongado de tiempo bajo el sol aumentan el riesgo de contraer cáncer de los labios. La irritación crónica: La irritación crónica del revestimiento de la boca, aumenta el riesgo de contraer cáncer oral. 95

Capítulo IV

Insuficiencia de frutas y vegetales en la dieta: Ciertas frutas y vegetales, que contienen antioxidantes que pueden “atrapar” las moléculas dañinas, pueden reducir el riesgo de contraer cáncer oral Los enjuagues bucales con alcohol: El enjuague con alcohol no se ha demostrado concluyente para aumentar el riesgo para el cáncer oral. La infección de papilomavirus humano (PVH, su sigla en inglés es HPV): El HPV también puede aumentar el riesgo de contraer cáncer oral. Hombres: El cáncer oral es dos veces más común en los hombres que en las mujeres, en parte debido a que es más probable que los hombres consuman tabaco y alcohol. 10.8.1.6. PREVENCIÓN DEL CÁNCER ORAL Es importante detectar el cáncer oral lo mas pronto mediante la realización de autoexámenes mensuales, tomando en cuenta lo siguiente: presencia de placa blanca o roja, bultos o engrosamiento de la piel, tejido o encías, una llaga que no se cura adecuadamente (después de 1 ó 2 semanas) o una llaga que tiende a sangrar fácilmente o en exceso 10.8.1.7. DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER ORAL Además del examen y la historia médica completa, los procedimientos para diagnosticar el cáncer oral pueden incluir los siguientes: • Biopsia - procedimiento en el que se extraen muestras de tejido para examinarlas con un microscopio con el fin de determinar si existen células cancerosas o anormales. • Tomografía Computarizada - son procedimientos no invasor que toman imágenes de cortes transversales del cerebro o de otros órganos internos. Los rayos X más comunes algunas veces no detectan las anormalidades vistas en las CT. • Ultrasonografía - técnica de diagnóstico de imágenes que usa ondas sonoras de alta frecuencia para crear una imagen de los órganos internos. • Imágenes por Resonancia Magnética - es un procedimiento no invasor que produce vistas bidimensionales de un órgano o estructura interna, especialmente del cerebro o de la médula espinal. Una vez realizado el diagnóstico, el cáncer se clasificará por su etapa (para determinar que tan avanzada está la enfermedad) antes de establecer el plan de tratamiento. 96

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10.8.1.7.1. BIOPSIA Las condiciones de buena visibilidad y acceso de la cavidad oral, junto con la simplicidad de la técnica, hacen de la biopsia intraoral un procedimiento sencillo, abordable en el consultorio de atención primaria, que aportará valiosa información al médico sin necesidad de referir al paciente a otro servicio. El propósito de la biopsia es determinar la naturaleza de la lesión, establecer un pronóstico y poder formular tratamientos específicos. 10.8.1.7.1.1. INDICACIONES DE LA BIOPSIA Entre las indicaciones de la biopsia intraoral figuran la confirmación diagnóstica de lesiones sospechosas de malignidad, diagnóstico de lesiones no malignas de la cavidad oral y la confirmación histológica de determinadas enfermedades sistémicas, como el síndrome de Sjégren, amiloidosis o sarcoidosis. Se biopsiarán aquellas lesiones irritativas que tras la eliminación del hipotético irritante no responden a las 2 semanas, así como las de apariencia inflamatoria o infecciosa que no curan con tratamientos específicos en el mismo plazo de tiempo. En general se biopsiarán las lesiones que presenten un crecimiento súbito o lento de tejidos blandos o duros, las que interfieran con la función, las que no tengan una etiología evidente y las de etiología desconocida asociadas a dolor, parestesia o anestesia. 10.8.1.7.1.2. CONTRAINDICACIONES No se biopsiarán estructuras normales o alteraciones leves del desarrollo (lengua geográfica, glositis mediana romboide, manchas de Fordyce, etc.), ni lesiones que pudieran responder a tratamientos específicos. Tampoco se deben biopsiar en medio extrahospitalario lesiones de aspecto vascularizado, que podrían sangran de forma incoercible, ni lesiones pigmentadas compatibles con melanoma, que deben ser extirpadas con criterios oncológicos. 10.8.1.7.1.3. TIPOS DE BIOPSIA Y SU PROCEDIMIENTO Atendiendo a las características de la lesión, la biopsia puede ser directa o indirecta. Según la cantidad de tejido lesional obtenido, la biopsia sera incisional o escisional. Previo a la realización de una biopsia, es fundamental recoger en la historia clínica una descripción detallada de la lesión que incluya localización, tamaño, forma, 97

Capítulo IV

color, textura, consistencia, tiempo de evolución y signos y síntomas asociados. Se consignarán igualmente datos concernientes a la exploración de los territorios ganglionares de cabeza y cuello, para establecer posteriormente un diagnóstico de presunción y diagnósticos diferenciales. • Realización de la técnica Se tendrá presente la necesidad de adaptar estos principios al tamaño de la lesión, las propiedades físicas del tejido y al potencial de malignidad de la lesión. A la hora de anestesiar, son preferibles técnicas de bloqueo frente a las infiltrativas. En este último caso se procederá a una infiltración circunferencial a cierta distancia de la lesión. En el diseño de la incisíón se preferirán incisiones elípticas que faciliten la sutura posterior, y seguirán trayectos paralelos a los nervios y vasos sanguíneos, evitando también incisiones perpendiculares a las fibras musculares. En las lesiones orales pequeñas (menos de 1 cm) se preferirá la biopsia escisional, en tanto que las lesiones mayores deben biopsiarse mediante una técnica incisional. En este último caso se debe tener la precaución de elegir las áreas más representativas de la lesión incluyendo bordes sanos; no es correcto incluir solamente el área central de la lesión, pues en ciertas lesiones ésta se encuentra necrosada y no aportará información diagnóstica. Debe obtenerse al menos una porción de tejido superior a 0,5 cm de diámetro, pues tamaños inferiores raramente aportan información diagnóstica. Durante el procedimiento se evitarán acciones que puedan distorsionar la muestra, como son la infiltración de anestésico en la lesión o un traumatismo excesivo con las pinzas de disección. Las muestras obtenidas se orientarán con un punto de sutura, se introducirán de forma inmediata en un frasco con fijador y se remitirán al patólogo junto con la información recogida previamente. • Biospia escisional

Instrumental

Material de anestesia local, bisturí n.1/4 5, separadores tipo Farabeuf, pinzas mosquito, pinzas Allis, material de sutura (seda atraumática de 2 a 5 ceros), gasas y frasco con líquido fijador (formol al 10%). 98

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Técnica quirúrgica

Se emplea una técnica de bloqueo y se estabiliza el tejido con pinzas. Se realizan dos incisiones que darán lugar a una elipse diseñando una cuña en forma de “V” que incluya lesión y márgenes de tejido sano. La lesión se separa de su pedículo mediante tijeras o bisturí. La hemostasia se efectúa con sutura de puntos discontinuos. • Biopsia incisional El instrumental y la técnica son sensiblemente similares, y presentan condicionamientos como la definición de los márgenes, las características de la superficie lesional, la extensión en profundidad y la calidad del tejido. 10.8.1.7.1.4. PROCESADO DE LA MUESTRA El material más comúnmente empleado para la fijación de muestras es el formaldehído al 10%, aunque en casos en que esté previsto realizar inmunohistoquímica o microscopia electrónica está contraindicado; hay que recurrir al formaldehído tamponado en el primer caso y al glutaraldehído al 3% en el segundo. Junto con la muestra del tejido obtenido, se remitirá al patólogo un informe en el que se harán constar los datos clínicos y de localización de la lesión, el tipo de biopsia, la fecha de toma de la misma y su orientación. Además se debe incluir un diagnóstico de presunción y posibles diagnósticos diferenciales. 10.8.1.8. TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER ORAL El tratamiento específico para el cáncer oral será determinado por su medico basándose en: • • • •

Su edad, su estado general de salud y su historia médica. Qué tan avanzada está la enfermedad. Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias. Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.

El tratamiento puede incluir: • Cirugía Se usan diversas técnicas de cirugía para extirpar tipos específicos de tumores orales, incluyendo los siguientes: 99

Capítulo IV

• Reserción primaria de tumor - extirpación de todo el tumor y del área de tejido que le rodea. • Maxilectomía - extirpación del tumor, incluso parte de o todo el maxilar duro (parte superior de la boca), si el hueso está afectado. • Cirugía micrográfica de Mohs - extirpación del tumor en “láminas” para reducir el tejido normal extirpado (puede considerarse cuando el cancer involucra el labio). • Laringotomía - extirpación de un tumor grande de la lengua u orofaringe, que puede incluir la extirpación de la laringe (caja de la voz). • Disección del cuello - si el cáncer se ha extendido a los nódulos linfáticos en el cuello, también se puede requerir la extirpación de dichos nódulos. • La terapia de radiación (Radioterapia) - tratamiento que utiliza rayos de alta energía que dañan las células cancerosas y detienen la diseminación del cáncer. La radioterapia es muy localizada. La radioterapia puede ser administrada externamente con una máquina o internamente con materiales radiactivos. Quimioterapia - medicamentos que destruyen las células cancerosas. La quimioterapia tiene la capacidad de interferir con la replicación de las células cancerosas. La quimioterapia puede usarse en combinación con la cirugía y la radioterapia. 10.8.2. UNIDADES DE MEDIDA No existen índices específicos para medir el cáncer bucal, la manera de registrar los datos patológicos es en forma de coeficiente de morbilidad y mortalidad relacionando casos por 1000 o en porcentajes 10.9. EPIDEMIOLOGÍA DE DE FLUOROSIS DENTAL 10.9.1. FLUOROSIS DENTAL 10.9.1.1. CONCEPTO La fluorosis produce defectos en el desarrollo del esmalte conocido como “esmalte moteado” y en manchas que pueden ir desde una ligera opacidad, hasta manchas marrones intensas con severas porosidad de la superficie externa del esmalte. 100

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10.9.1.2. ETIOLOGÍA La fluorosis se da cuando el niño consume demasiado flúor para su talla y peso, durante los años de desarrollo de sus dientes. Esto puede producirse de varias maneras: Por exceso de flúor en el agua Un niño pude presentar fluorosis si consume habitualmente agua con exceso de flúor (mas de 1,5ppm) ,durante los años en que se desarrollan los dientes (desde el nacimiento hasta los 8 años) o bien si lo consume la madre durante el embarazo. Consumo de flúor de otras fuentes puede ser debido a suplementos de vitaminas que contengan fluor y que se tomen en más cantidad de la recomendada. También puede deberse al mal consumo de pastas de dientes con fluor. 10.9.1.3. PREVENCIÓN Para prevenir la fluorosis se toman las siguientes medidas: • En las zonas con exceso de flúor en el agua, hay que usar agua embotellada con el nivel adecuado de flúor o bien traer el agua de consumo del niño/a de una zona donde el agua no tenga exceso de flúor. • En niños/as hasta los 6 años no se debe administrar enjuagues fluorados ni aplicar geles con flúor en la consulta dental antes de esta edad. • Es importante que se utilicen pastas de dientes con los contenidos óptimos de flúor adecuados a la edad. • Deben usarse pastas con 250 ppm de Flúor; entre los 3 y los 6 años, pastas con 500 ppm de Flúor y a partir de los 6 años pastas con 1000-1450 ppm de Flúor. • Instalación de plantas de tratamiento de agua “por ósmosis inversa” en los centros escolares. 10.9.1.4. TRATAMIENTO Una vez que el flúor ha pasado a formar parte del esmalte no se puede retirar, hay una serie de tratamientos estéticos para solucionar el problema. Dependiendo de la severidad y de la edad (niño/a o persona adulta) se pueden proporcionar distintos tratamientos con los que se consigue un excelente resultado. 101

Capítulo IV

10.9.2. ÍNDICES EPIDEMIOLÓGICOS PARA FLUOROSIS DENTAL a. Índice de fluorosis de DEAN El índice de Dean adopta 5 criterios para los diferentes niveles de ocurrencia: 0 “Normal” El esmalte presenta la estructura común del tipo translúcido semivítreo. La superficie es lisa, lustrosa y generalmente de color Blanca cremosa pálida. 1 “Cuestionable” El esmalte revela pequeñas aberraciones de la translucidez del esmalte normal desde partículas hasta manchas blancas. 2 “Muy Leve” Pequeñas áreas blancas como papel y opacas distribuidas irregularmente en el diente, sin comprometer más del 25% de la superficie del diente. Son incluidos en esta clasificación los dientes que no presentan más de 1-2 mm de opacidad blanca en el vértice de las puntas de la cúspide de los premolares o molares. 3 “Leve” Las áreas opacas blancas en el esmalte de los dientes son más extensas, sin comprometer más del 50% del diente. 4 “Moderada” Todas las superficies del esmalte de los dientes están afectadas y las superficies sujetas a atricción presentan desgaste marcado. La mancha castaña generalmente es una característica desfigurante. 5 “Grave” Todas las superficies del esmalte están afectadas y la hipoplasia es tan marcada que la forma general del diente puede ser afectada. Los principales signos diagnósticos de esta clasificación son las depresiones discretas o confluentes. Las manchas castañas están desparramadas y los dientes generalmente presentan una apariencia de corrosión. b. Índice de fluorosis por superficies dentales 0= 1= 2= 3= 4= 102

El esmalte no presenta fluorosis El esmalte presenta moteado color blanquecino que cubre menos del 1/3 de la superficie del esmalte Moteado blanquecino que cubre por lo menos el tercio de toda la superficie del esmalte Moteado blanquecino que cubre los 2/3 del total de la superficie visible El esmalte muestra tinción conjuntamente con cualquiera de las otras formas de fluorosis anteriores

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5= 6= 7=

Discreta perforación en el esmalte Moderado punteado Punteado continuo

10.10. ANODONCIA 10.10.1. CONCEPTO Es una anomalía de número caracterizada por la ausencia congénita de dientes temporales y/o permanentes. Se ha designado con otros términos como oligodoncia e hipodoncia. Todo el complicado proceso de formación y calcificación dentaria puede sufrir alteraciones que cuando dañen la formación de la lámina dental se traducirá en una agenesia total de dientes temporales y permanentes. Si por el contrario, se afecta solamente la formación de la proliferación de la lámina dental del germen del temporario a partir de la cual se forman los dientes permanentes, habrá agenesia de 2 dientes permanentes. 10.10.2. ETIOLOGÍA Entre las causas que pueden explicar la aparición de esta condición, se ha manifestado la teoría filogenético propuesta por Oven quien explica la agenesia como una disminución fisiológica de la dentadura del hombre moderno, también hace referencia a este aspecto y señala que hay muchos signos que demuestran la posibilidad de que la fórmula dentaria se reduzca en el hombre futuro. Otros de los factores causales mencionados son la displasia ectodérmica, las infecciones localizadas, los procesos infecciosos localizados o generales como la rubéola, la sífilis, la tuberculosis y las radiaciones. Se ha observado esta condición, además, en los niños que nacen con fisuras labio alveolo palatinas y asociadas con otras enfermedades genéticas como el syndrome de Down y síndrome digito facial. La herencia ha sido aceptada como factor causal por diversos investigadores. La agenesia total se ha relacionado con las displasias ectodérmicas, y la parcial, como resultado de un disturbio en el sitio normal de iniciación, que bien puede ser el área de una fisura palatina o una falla genética. 103

Capítulo IV

10.10.3. SIGNO La manifestación clínica más observada ante esta afección es el espaciamiento que se produce entre los dientes brotados, con la correspondiente ruptura del equilibrio dentario y las consecuentes afectaciones de la oclusión. Cuando ocurren en los dientes anteriores, producen, además, preocupaciones estéticas, debido a formas dentarias atípicas. En orden de frecuencia la anodoncia más prevalerte es la de los 3ros molares, seguido por 2dos premolares e incisivos laterales superiores. 10.10.4. TRATAMIENTO En la anodoncia el tratamiento abarca desde el diagnóstico temprano, seguido de una secuencia adecuada que integre procedimientos multidisciplinarios en la solución de los problemas del paciente.4

4. PALABRAS CLAVES EPIDEMIOLOGIA DE ENFERMEDADES ORALES: Anodoncia, hipodoncia, congenita, fluorosis, moteado, punteado, tomografía, carcinoma, maxilectomia, quimioterapia, ultrasonografía, biopsia, hemangioma, lipoma, odontoma, queratoacantoma, epulis, HPV, leucoplasia, eritoplasia, nevos, neurofibroma, tumor.

104

Clase II

Clase III

Índice Oclusal: Summers 1966 Se basa en nueve ediciones * Edad Dental * Relación Moral * Sobremordida * Overjet * Mordida cruzada posterior * Mordida cubierta posterior * Desplazamiento o rotación dental * Relación de la línea media * Incisivos superiores permanentes faltantes

Clase I

Clasificación de Angle

Etiología: Pueden ser por falta o exceso de crecimiento de los maxilares o por una mala posición del macizo cráneo facial influyen factores hereditarios o hábitos adquiridos.

Concepto: La mala posición dentaria es cuando uno o más dientes están situado en posición anómala.

Índice las OMS (índice las Maloclusiones): 1981 Normal: Ninguna Anomalía * Leves: anormalidades leves (como uno o más dientes girados, inclinados o con leve apiñamiento o espacio que interrumpen la alineación normal de los dientes) * Moderada o severa: anormalidades, importantes con una o más condiciones en los incisivos. Anteriores * Overjet maxilar de 9mm o más * Overjet mandibular, mordida cruzada anterior igual o mayor a la totalidad del diente. * Mordida abierta * Desviación de la línea media mayor de 4mm * Apiñamiento o espacios superiores de 4mm.

NHANES III, EU, 1988-1994 Se desagregan de las principales características de la oclusión en: * Alineación anterior o registro irregular para los incisivos superiores e inferiores. * Línea Media * Diastema * Mordida cruzada poosterior * Overjet

Número de dientes visibles faltantes (incisivoa, caninos y premolares en la arcada superior e inferior) Evaluación de apiñamiento en los segmentos incisales): * No hay Segmentos apiñados * Un segmento apiñado * Dos segmentos apiñados Evaluación de espaciamiento en los segmentos incisales): * No hay segmentos espaciados * Un segmento espaciado * Dos segmentos espaciados Medición de diastema en la línea media en milímetros Mayor irregularidad anterior en el maxilar en milímetros Mayor irregularidad anterior en la mandíbula en milímetros Medición de overjet anterior maxilar en milímetros Medición de overjet anterior mandibular en milímetros Medición mordida abierta anterior vertical en milímetros Evaluación en la relación molar anteroposterior; mayor desviación de lo normal ya sea derecha o izquierda: * Norma * Medida cúspide, ya sea mesial o distal * Una cúspide completa o más, ya sea mesial o distal Constante Total

MALOCLUSIONES

Extracción terapéutica

Corregir déficit de espacio

Ortodóncico

Tratamiento Correctivo

Elimación de factores que alteren el patrón eruptivo

Control de hábitos nocivos

Control de Caries

Tratamiento preventivo

Epidemiología de las enfermedades orales

105

Capítulo IV

CARIES DENTAL

Etiología: Huésped Microflora Dieta Tiempo

Clasificación de la caries

Caries Dentina

Caries de esmalte

Caries de recurrente

106

Índices de caries

Indicadores de riesgo

Concepto: Enfermedad infecciosa progresiva y multifactorial de origen químico y biológico

Alto grado de infección Pobre resistencia Apiñamiento dentario Disminución de flujo salival Viscosidad de la saliva y PH Capacidad inmunológica Mala Higiene Bucal Alimentos azucarados

Caries crónica

Caries de raiz

Caries de Detenida

Caries de Aguda

C.P.O.D. C.P.O.S. C.E.O.

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CANCER ORAL

Concepto: Enfermedad degenerativa que afecta a las estructras de la cavidad bucal, orofaringe pertenece al grupo de cánceres de cabeza y cuello.

Etiología: El consumo de tabaco El consumo de alcohol Excesiva exposición al sol. Otras causas de cáncer pueden ser la siguientes: Leucoplaquia: Condición caracterizada por un a placa blanquesina que se desarrolla dentro de la boca y garganta. Eritroplasia: Condición caracterizada por una placa roja y elevada que se desarrolla dentro de la boca.

Tumores benignos no Odontogénicos

Lipoma Hemangioma Epulis Figurado Osteoblastoma

Tumores benignos no Odontogénicos

Papiloma Ameblastoma Queratocantoma Nevos Tumor de células claras Tumor mixto benigno Cementoma Odontoma

Tumores Orales malignos

Carcimona de Células escamosas Cáncer de las glandulas salibares menores

107

Capítulo IV

ENFERMEDAD PERIODONTAL

Concepto: Representa un grupo de infecciones localizadas que afectan a los tejidos que soportan y rodean a los dientes.

Tipos de enfermedades periodontal Periodintits del adulto Periodintits de aparición temprana Prepuberal generalizada o localizada Juvenil generalizada o localizada Periodintitis vinculada con enfermedad sistémica Periodintitis úlcero necrosante Periodintitis refractaria

Índices Epidemiológicos Periodontales * Índice PMA * Índice de rehabsorción media del hueso alveolar de Marshall * Índices de Rusell * Índices de Gingival * Índice de la enfermedad Periodontal de Ramtford * Índice de sangrado al sondaje de Muhlemann

Gingivitis: Inflamación de los tejidos que rodean a los dientes reversibles. Índices de PMA Puntaje: 0= Ausencia y alteración de las tres zonas 1= Cambios imflamatorios en encía papilar 2= Cambios imflamatorios en encía papilar marginal 3= Cambios imflamatorios de las tres zonas.

Periodontitis: Inflamación progresiva que destruyen las fibras del ligamiento periodontal y el hueso alveolar.

Índice de Rusell mide la inflamación gingival y el grado de absorción ósea

108

Índice de Reabsorción medida del hueso al-veolar de Marshall-Day utiliza la radiografía,

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ALTERACIONES DE ATM

Epidemiología: El 80% entre los 25 y 40 años presentan signos de alteraciones y el 20% dolor y limitación funcional

Síntomas Comunes

Factores de Riesgo de origen multifactorial

Dolor de cabeza Dolor de oído Presión por debajo de los ojos Dolor por bostezo Ruido al abrir la boca Mandíbulas que se traban

Interferencias oclusales Factor Psicosocial (stress) Desequilibrio del ATM

Etiología: Infecciones por proximidad Infecciones sistemáticas Alteraciones interarticulares Traumatismos Enfermedades siosiquiátricas Causas Odontológicas

Tratamiento medicamentoso Analgésicos AINES Corticoides Relajantes musculares

Tratamiento psíquico Terapias relajantes, reducir tensión emocional.

Tratamiento

Tratamiento oclusal modifica la oclusión

Tratamiento físico Calor húmedo Ejercicios de estramiento Adoptar una postura correcta

Tratamiento quirúrgico Cirugía ortognática Condilectomía Eminectomía Menicoplastía

109

Capítulo IV

FLUOROSIS DENTAL

CONCEPTO: Es una intoxicación por fluor

ETIOLOGÍA: Se produce por varias maneras: * Por exceso de flúor en el agua * Por consumo excesivo de flúor en otras fuentes * Mal consumo de pastas de dientes con flúor

Índices de Fluorosis Superficies Dentales

ÍNDICE DE DEAN 0 = El esmalte no presenta fluorosis 1 = Presenta moteado blanquecino que cubre menos de 1/3 de la superficie 2 = Moteado blanquecino que cubre por lo menos el tercio de toda la superficie del esmalte 3 = Moteado blanquecino que cubre los 2/3 del total de la superficie visible 4 = El esmalte muestra tinción conjuntamente con cualquiera de lasformas de fluorosis anteriores 5 = Discreta perforación en el esmalte 6 = Moderado punteado 7 = Punteado continuo

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Índices Epidemiológicos para Fluorosis Dental

ÍNDICE DE DEAN 1 = Cuestionable 2 = Muy leve 3 = Leve 4 = Moderada 5 = Grave

Capítulo V 11. Diseño de investigación epidemiológica Con las siguientes consideraciones sobre lo que debe ser un diseño de investigación, se pretende ofrecer una guía para quien está interesado en desarrollar investigación en salud. No se busca ser exhaustivo, pues el tema es sumamente largo y complejo. Queda pues, a opción del interesado el consultar la bibliografía que se expone al final, si quiere ahondar en el tema. Existen cuatro (4) términos que suelen confundirse muy a menudo, ellos son: Protocolo, Anteproyecto, Diseño y Proyecto de Investigación. Los dos (2) primeros pueden utilizarse de manera semejante, así corno también los dos (2) últimos. Las diferencias entre unos y otros están simplemente a nivel del grado de elaboración y detalle de lo que se pretende hacer. Una investigación podría llevarse a cabo sin necesidad de Anteproyecto o Protocolo, pero no se concibe en la ausencia de un Diseño o Proyecto. El Protocolo o Anteproyecto se suele utilizar como una justificación de la investigación ante una institución o ante los superiores jerárquicos de quien desea investigar, de manera tal que se patrocine y apoye el trabajo, bien sea aportando el presupuesto, el tiempo del investigador, los recursos, etc. De allí la importancia del Protocolo o Anteproyecto, en donde se incluyen los objetivos de una manera corta y resumida se justifica y explican los procedimientos que se habrán de utilizar en la ejecución del trabajo y detallando eso si, los costos globales, para que puedan ser sufragados total o parcialmente por quien ha de revisar ese documento, y el calendario de actividades. Cuando la investigación no hay que justificarla ante ninguna persona o institución, entonces se puede empezar directamente escribiendo el Diseño o Proyecto, el cual servirá de guía para la ejecución del trabajo. Es aquí entonces donde se debe ser sumamente cuidadoso y se debe trabajar con mucho detalle, ya que el éxito de la investigación dependerá de la manera como se elabore el Diseño; no es esta una tarea fácil ni corta. Usualmente requiere de mucha lectura previa y de machas horas de discusión y de escritura, no se debe en este paso ser mezquino, ni tratar de ahorrar tiempo, pues ello haría que posteriormente en el desarrollo del trabajo se pierda mucho más tiempo. 111

Capítulo V

No debe existir investigación, por simple y corta que ella sea sin un buen Diseño, es aquí donde está el éxito futuro del trabajo científico. Se deben tener en cuenta para hacer un Diseño de Investigación los siguientes pasos : 11.1. REVISIÓN DE LOS CONOCIMIENTOS SOBRE EL TEMA Esta revisión debe ser exhaustiva, consultando todas las fuentes bibliográficas que estén al alcance del investigador. Solo un marco teórico sólido permitirá un abordaje coherente de un tema cualquiera que éste sea. La revisión bibliográfica y la consulta con expertos, permite un acercamiento hacia definir los aspectos a investigar, determinar los objetivos, formular hipótesis, especificación de las variables de estudio, entre otras. 11.2. SELECCIÓN DEL TEMA EN PARTICULAR Es necesario con respecto a este punto responderse algunas preguntas: Que? A Quién? Dónde? Cuándo? Para qué? Cómo?. Además es importante tener en cuenta el interés, la actualidad y la originalidad del tema, así como, la necesidad y la utilidad del mismo. La capacidad del investigador para desarrollarlo, el tiempo disponible para su realización, la factibilidad y viabilidad. Tener muy en cuenta sí se trata de un terna nuevo o es la continuación de otro trabajo. Es conveniente que en la justicación del proyecto quede claramente definido cual es la utilidad práctica de la investigación, en el sentido de si se trata de un aporte al conocimiento de la causalidad; o hace relación a aspectos administrativos: evaluar la eficacia de los programas, costo beneficioso de los mismos; o el interés es una evaluación de tipo preventivo o curativo u otros. 11.3. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS Se deben plantear la o las hipótesis en el caso de que el estudio las vaya a tener, y esto es importante, porque dependiendo de este planteamiento, se escogerá la metodología del estudio. Teniendo en cuenta lo anterior queda relativamente sencillo formular los objetivos del estudio, estos deben ser sumamente claros y específicos, y estar directamente relacionados con: el tipo de estudio, el tamaño de la muestra, las variables en estudio y el análisis. 112

Epidemiología de las enfermedades orales

11.4. PLANTEAMIENTO METODOLÓGICO Depende este planteamiento de la hipótesis y de los objetivos. 11.4.1. TIPO DE ESTUDIO Se selecciona entonces el tipo de estudio que puede ser descriptivo, de seguimiento o cohorte, de casos y controles, y experimental o de intervención. Los procedimientos que se deben seguir en cada uno de los estudios propuestos, pueden ser revisados en alguno de los libros de epidemiología que se citan en la bibliografía. 11.4.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO Los tipos de sujetos de observación, es decir, las unidades de análisis deben definirse; no es lo mismo medir familias, que personas, dientes o colonias de bacterias. Entonces se debe determinar cual es la fuente de las unidades de análisis: será un País?, una ciudad?, un barrio?, una Universidad ? la población asegurada?, etc. y de allí se definirá entonces el universo. En la mayoría de las investigaciones no se trabaja con el universo, dadas las limitaciones, tales como su tamaño, los recursos, y aspectos prácticos de su manejo. Es necesario entonces conformar una muestra representativa del universo con relación a: Cantidad: Debe incluir un número óptimo de individuos. Existen formulas estadísticas para el cá1culo de tamaño de muestra de acuerdo con el tamaño del universo, la confiabilidad que uno espera de los datos y el margen de error que el investigador esta dispuesto a aceptar. El tamaño de la muestra esta determinado por la frecuencia del evento que se estudia, la variabilidad del mismo, y el número de variables que van a ser estudiadas.

Calidad: Para que una muestra sea de buena calidad, debe reflejar fielmente las características del universo. El tamaño y la calidad de la muestra son de la mayor importancia en un trabajo de investigación, ya que de ellos depende el que el investigador pueda llevar (inferir) los resultados al total de la población de estudio.

113

Capítulo V

11.4.3. SELECCIÓN DE LAS VARIABLES Y SU NIVEL DE MEDICIÓN Se hace indispensable efectuar un listado de las variables que van a estar implicadas en el estudio, es decir: las variables independientes y dependientes y todas aquellas variables diferentes de la hipotética causal que ameritan un control, en el diseño o en el análisis, por equiparamiento individual (pareo), equiparamiento por grupo (estratificación), ajuste (estandarización) o la aleatorización; de manera tal que se evite en el análisis la distorsión o la confusión que se pueda presentar por su relación bien sea con el efecto, con el factor de riesgo o con ambos. Este procedimiento es central en la investigación, pues es el único que permite darle al trabajo científico validez, aunque a veces se disminuya la eficiencia. Las variables deben tener un nivel de medición que será el que a la postre determinará el tipo de tratamiento estadístico que se utilizará. No es lo mismo en términos de la precisión del estudio, y del tratamiento estadístico, una variable medida a nivel nominal, ordinal, interval o de razón (consultar bibliografía). 11.4.4. PROCEDIMIENTOS Dentro del planteamiento metodológico se dedicará una parte a la cual se le da el nombre de procedimiento, con el fin de describir como se va a realizar la investigación, independientemente del tipo de metodología, es decir en que fechas, se hará la recolección de información, con qué personas con cuáles instrumentos de medida, los procedimientos de calibración o estandarización no solamente de los instrumentos, sino también de los investigadores, el tipo de formulario en que se va a recoger la informción, bien sea que se trate de una encuesta directa (a la fuente de información) o indirecta (registros; que se trate de un estudio prospectivo o retrospectivo).

11.5. PLAN DE ANÁLISIS

Una vez recolectados los datos, se convertirán por medio de la tabulación y el análisis en información que podrá ser utilizada en el caso de la salud, para aclarar el conocimiento clínico-epidemiológico del comportamiento de una entidad patológica, y los subsecuentes pasos para su control o erradicación. La tabulación podrá hacerse manual o mecánicamente todo depende entonces de los recursos y del grado de complejidad (número de variables). Hoy en día los microcomputadores o computadores personales como se les llama, prestan un excelente servicio, pues para el tipo de investigaciones que usualmente manejamos, son suficientes. 114

Epidemiología de las enfermedades orales

Se debe tener en cuenta que el análisis de la inforrnación no lo hace hasta ahora ninguna máquina por perfecta que ella sea. So1o el conocimiento de las técnicas de investigación, de las herramientas bioestadísticas y su interpretación, así como un sólido bagaje con respecto al marco teórico de lo que se pretende investigar, podrá garantizar un buen análisis de la información, es por lo tanto quien o quienes investigan los llamados a hacer un análisis explicativo de los hallazgos. Se debe por consiguiente planear el análisis con sumo cuidado, teniendo en cuenta cual va a ser el tratamiento estadístico que será necesario utilizar, y el cual tendrá que estar de acuerdo con los objetivos, el tipo de estudio y el nivel de medición de las variables. Podría utilizarse el porcentaje, los promedios, las medianas, la moda, medidas de dispersión como la desviación estándar, el error estándar, o la varianza. También podría ser necesario recurrir a medidas de tipo relativo como las proporciones de prevalencia, de incidencia, las razones o las tasas de incidencia, dependiendo de si se desea conocer o no la probabilidad de ocurrencia de un evento. En el caso de estudios con pocas variables, se podrían cruzar estas en tab1as de contingencia de 2x2 y calcular las respectivas medidas de asociación comoel riesgo relativo o la razón de disparidad, y las otras medidas de atribución deriesgo como el riesgo atribuible bien sea a los expuestos o a la población. En el caso de análisis multivariado se puede recurrir al análisis de regression múltiple y naturalmente se podrá calcular riesgos relativos ajustados por determinada variable. Como puede verse el análisis de la información es de suma importancia, pues de su resultado surgen las conclusiones del estudio.

11.6. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

Es posible que una investigación se haya planeado con sumo cuidado desde el punto de vista metodológico. No obstante puede estar signada al fracaso, si no se han tenido muy en cuenta los aspectos administrativos. No es posible construir un edificio con los so1os planos, se necesita el concurso de las personas y de los recursos, que debida y ordenadamente manejados van a aportar todo lo que les compete en el logro y la búsqueda de un fin. Por consiguiente los recursos son fundamentales, y ellos tendrán necesariamente que ser humanos, materiales y económicos, y todo esto debe plasmarse en un presupuesto, al cual deberán ajustarse todas las actividades, las que a su vez deberán estar programadas en un cronograma que garantice su cumplimiento en el tiempo. 115

Capítulo V

Dependiendo del grado de complejidad del trabajo que se desea emprender se podrá optar por un plan de actividades simple (gantt) o por la ruta crítica (PERT - CPM), por medio de esta última opción las diferentes etapas se programan bien sea aisladamente, o al mismo tiempo que otras, incluyendo el tiempo de duración de cada una de ellas, de manera tal que todas sin interponerse unas a otras confluyan para la realización de una meta, esto es justamente lo que se denomina un algorismo. Por último no se deben olvidar los problemas de tipo legal que puedan derivarse de una investigación, deben preveerse y dar la solución anticipada para evitar futuros problemas. En resumen un Diseño de Investigación debe tener las siguientes etapas: 1. Titulo 2. Introducción 3. Hipótesis y objetivos 4. Metodología 5. Recolección de la información 6. Tabu1ación 7. Análisis anticipado 8. Bibliografía El informe final, deberá seguir el mismo orden, pero además se le agregará: Resultados, Discusión y Recomendaciones.5

5. PALABRAS CLAVES DISEÑO DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA: protocolo, anteproyecto, diseño, proyecto, investigación, revisión, selección, objetivos, planteamiento, metodología, estudio, cantidad, calidad, variables, medición, procedimiento, plan, análisis, información, administración, resultados, discusión, recomendaciones.

116

Búsqueda sistemática de principios que ayuden al conocimiento y comprensión de diversos hechos de la realidad co aplicacion del método científico

INVESTIGACIÓN

INVESTIGACIÓN APLICADA

INVESTIGACIÓN BÁSICA

Su propósito es encontrar solución a problemas inmediatos de naturaleza práctica

Prevee elementos para desarrollar nuevos problemas

Da bases para toma de decisiones

Resuelve problemas

Se realiza con propósitos prácticos

Es la base para otras investigaciones

Conocer y explicar constituye el fin de este tipo de investigación

Extiende la base de conocimientos en una disciplina para el entendimiento de la misma

Epidemiología de las enfermedades orales

117

La efectividad de la investigación debe ser juzgada por su capacidad para influir la política de la empresa y mejorar los servicios

118 Efectividad

Eficiencia

Costo

Aspectos a considerar en un proyecto de investigación

Enfocarse hacia problemas prioritarios

Diseño relativamente simples

Los resultados deben estar disponibles rápidamente para la toma de decisiones

Involucra a los niveles directivos

Capítulo V

Evaluación del impacto o eficacia

Evaluación de la eficiencia

Se mueve en dos campos

DESCRIPTIVA

Ayudar al rediseño de programas

Comparar las técnicas

Relacionar las inversiones futuras Dar bases para la toma de decisiones

El proceso administrativo, costo y calidad de servicios ofrecidos.

Disponibilidad de recursos humanos, su entrenamiento, recursos materiales y suministros.

Objetivos

ETIOLÓGICA

TIPOS DE INVESTIGACIÓN

Ayudar al monitoreo

Promover los fundamentos para replicar y continuar los programas

Mejorar los resultados optimizados los recursos

Expandir el cuerpo de conocimientos

Incrementar la satisfacción del equipo

Redefinir propósitos y objetivos

Revisar los programas operacionales

Reexaminar lo asumido a nivel teórico

Utilidad

EVALUATIVA

Epidemiología de las enfermedades orales

119

120

Objetivos

Metodología

Ética

Marco teórico

Revisión de la literatura

INVESTIGACIÓN

Planteamiento del problema

Antecedentes de la situación

Justificación

Ubicación de la población

Capítulo V

Consulta en lugares que tienen tesis y disertaciones sobre el tema de interés

Consulta con más de una persona experta en el tema

Consulta de libros de por lo menos dos bibliotecas

Como se utilizan los resultados

UBICACIÓN DE LA POBLACIÓN

Utilización de Internet

Referencia de un período de cinco años atras

Extraer y recopilar de manera selectiva la información relevante y necesaria que atañe al tema de estudio, disponible en diferentes tipos de documentos

Uso de banco de datos

Estudios anteriores relacionados con el tema

Detectar, obtener y consultar la bibliografía útil para cumplir con los propósitos del estudio

Descripción del contexto en el cual se hará la investigación

Porque es importante el problema

Nececidad de abordarlo

REVISIÓN DE LA LITERATURA

ANTECEDENTES DE LA SITUACIÓN

JUSTIFICACIÓN

Consulta de por lo menos de cinco revistas científicas sobre el tema de interés

Presentación del problema mediante el cual se basará la investigación en forma clara y concisa, sobre su naturaleza y magnitud

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

INVESTIGACIÓN

Epidemiología de las enfermedades orales

121

122

Da un marco de referencia para interpretar los resultados del estudio

Inspira nuevas áreas y líneas de Investigación

Genera hipótesis al probar

Amplia el horizonte del estudio y centra al investigador en el problema

Orienta sobre la forma de desarrollar el estudio, delimitando el área de investigación

Previene cometidos en otros estudios

MARCO TEÓRICO

Orientan el plan de análisis

Identifican las variables, objetivos de la investigación

Ayudan a definir el tipo de estudio

Delimitan y determinan la cobertura del estudio

Sirven de guía para la investigación

Fines

INVESTIGACIÓN

Son más particulares

Se requiere conocerlo para lograr el objetivo general

Específicos

Son la metas que se debe alcanzar un proyecto de investigación

Indica lo que se va hacer y para que

General

OBJETIVOS

Capítulo V

Disminuir errores

Disminuir demoras

Legibilidad

Operacionalización de variables

Manualmente

Gráficos

Selección de programas para análisis

Variables

Instructivo

Codificación

Categorización

Unidad de Medida

Naturaleza

Nivel de Medición

Nombre

Número de la variable

Formulario

Base de Datos

Selección de Computador

Electrónicamente

Procesamiento de Datos

Fuentes de Información

Entrenamiento

Protección de la confidencialidad

Salario

Selección de candidatos

Permisos para la recolección

Disminuir confusión

Unidad de Análisis

Consta de

Recolección de Datos

Población y muestra

Sirva para

Tipos de estudio

METODOLOGÍA

INVESTIGACIÓN

Epidemiología de las enfermedades orales

123

124

Medidas estadísticas

Construcción de gráficos

Construcción de tablas para el cruce de variables

Asociaciones encontradas

Distribución de las variables estudiadas, caracterizando la población de estudio

Plan de Análisis

Desviación Estandar

Mediana

Moda

Coheficiente de Variación

De Desviación Relativa

Varianza

De Variación absoluta

Gráficos

Promedio

De Tendencia Central

Medidas

Único

Porcentajes

Tasas

Razones

Proporciones

Prevalencia

De Frecuencia Incidencia

Ajustes

Tipo de Análisis

UNIDAD DE ANÁLISIS

METODOLOGÍA

INVESTIGACIÓN

Atribuible

Pruebas de Significancia

Regresión Simple

Correlación simple

Relativo

Análisis Discrimante

Regresión Logística

Regresión de Recolección Múltiple

Análisis de Varianza

Serie de Tiempo Riesgos

Multivaria

Bivariado

Capítulo V

PROYECTO

Se lo utiliza como:

PRESUPUESTO

PLAN DE TRABAJO

Estimar los costos de cada actividad

Elaborar cronograma de actividades

Elaborar agendas o calendarios de trabajo

Para establecer los costos de las diferentes actividades

Costos

Requerido por el personal

Total requerido para el trabajo

Para establecer los requerimientos de financiación

Para evaluar la ejecución del proyecto

Para controlar los fondos del proyecto

Instrumento de planificación y administración del proyecto

Responsables

Tiempo

Tareas

Indirectos

Directos

Mensajería

Servicios Públicos

Secretaria

Servicios Administrativos

Equipos

Elementos de Consumo

Personal

Epidemiología de las enfermedades orales

125

126 Respetar derechos institucionales Reserva de la información

Respetar los valores humanos

Obtener consentimiento La institución y el investigador tomarán responsabilidad legal ne caso de negligencia, actos o conducta mal hecha

Política de las empresas

Reconocer los valores humanos

Agregar reserva o anonimato

Con las Intituciones

Con las personas

Tiene responsabilidad ética

Políticas de Agencias Patrocinadoras

Políticas Nacionales e Internacionales

Políticas Institucionales

Códigos profesionales de ética en su campo

Debe estar informado sobre:

Investigador

ÉTICA

INVESTIGACIÓN

Factores o problemas físicos, emocionales, psicológicos, morales, culturales, religiosos, políticos e institucionales, que se pueden tocar directa o indirectamente en el desarrollo, resultados, conclusiones, recomendaciones de la investigación

Tiene que estar conciente de:

Capítulo V

1–4 5–7 8 – 10 11 – 12 13 – 15 15 – 20

21 – 23

23 - 26

36 - 30

Presentación y aprobación del proyecto

Prueba de la metodología

Motivación directiva y estudiantes del T. de A.

Aplicación de formulario

Procesamiento y análisis de la información

Preparar informe general de resultados

Diseño programa educativo

Preparación y presentación del informe a directivos y estudiantes del T. de A. y de otras instituciones

SEMANAS

Preparación del proyecto

TAREAS

Equipo investigador Asesor Secretaria

288 Horas 5 Horas 8 Horas

Equipo investigador Asesor Secretaria Técnico de sistemas Mensajero

Equipo investigador AsesorSecretaria

Equipo investigador Asesor Aux. Computación

384 Horas 5 Horas 8 Horas 384 Horas 3 Horas 8 Horas 4 Horas 8 Horas

Equipo investigador

Equipo investigador Secretaria Mensajero

64 Horas 8 Horas 8 Horas 64 Horas

Equipo investigador Asesor

288 Horas 5 Horas

576 Horas 5 Horas 165 Horas

Equipo investigador

Equipo investigador Asesor

RESPONSABLE

64 Horas

384 Horas 5 Horas

TIEMPO – PERSONA – REQUERIDO

PLAN DE TRABAJO DEL PROYECTO

Epidemiología de las enfermedades orales

127

128

Diseño programa educativo Preparación y presentación del informe a directivos y estudiantes del T. de A. y de otras instituciones

Presentación y aprobación del proyecto Prueba de la metodología Motivación directiva y estudiantes del T. de A. Aplicación de formulario Procesamiento y análisis de la información Preparar informe general de resultados

Preparación del proyecto

ACTIVIDADES

Equipo investigado Asesor - Secretaria Equipo investigador Asesor - Secretaria Técnico de sistemas Mensajero

Equipo investigado Asesor - Secretaria

Equipo investigador Asesor Aux. Computación

Equipo investigador

Equipo investigador Asesor Equipo investigador Secretaria Mensajero

Equipo investigador

Equipo investigador Asesor

RESPONSABLES

MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 1,2,3,4 5,6,7,8 9,10,11,12 13,14,15,16

MES 5 MES 6 MES 7 17,18,19,20 21,22,23,24 25,26,27,28

EJEMPLO DE GRÁFICO DE GANT. ACTIVIDADES POR SEMANA MES 8 29,30

Capítulo V

Presupuesto * Personal, materiales, equipo * Dinero, Fuentes de financiación

Plan para la administración del proyecto y utilización de los resultados * Administración * Monitor * Identificación de usuarios potenciales

Selección, análisis y planteamiento del problema * Indentificación * Priorización * Análisis * Justificación * Título

Bibliografía * Fuentes Bibliográficas

Plan de trabajo * Personal * Calendario

Revisión de la Literatura * Bibliografía * Información Disponible

Metodología * Variables * Tipo de estudio * Población y muestra * Recolección de la Información

Formulación de Objetivos * Objetivos Generales * Objetivos Específicos * Hipótesis

ETAPAS PARA EL DISEÑO DE UN PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

Epidemiología de las enfermedades orales

129

Conclusiones

Al término de nuestro trabajo se concluye que: 1. Hemos integrado a nuestro conocimiento que la epidemiología como ciencia, es la responsable de suministrar una valiosa información con respecto a la magnitud de las enfermedades más frecuentes en los diferentes grupos sociales con el fin de dar una solución concreta y rápida. 2. Además de conocer las diferentes técnicas utilizadas por la epidemiología, esta nos permite establecer un diagnóstico de la situación de salud en un grupo y momento dado. 3. También nos proporciona la información acerca de las causas de mortalidad y morbilidad que presenta una comunidad por la prevalencía de una enfermedad.

130

Bibliografía 1. AHLBOM, A. Novell, S. “Fundamentos De Epidemiología”. Editores, 1987. Madrid: Siglo XXI. 2. ALMEIDA, Naomar. “Epidemiología Sin Números”. Serie Paltex, 1992. para ejecutores de programas de salud # 28. 3. ARMIJOS, R. “Epidemiología Básica”. Tomo 1; Editorial Interamericana, 1974. Buenos Aires – Argentina. 4. ABRAIRA, V. “Medidas De Frecuencia En Epidemiología”. España. 5. BREIHL, Jaime y GRANDA Edmundo. “Investigación De La Salud Pública”. Ediciones Centro de Estudios y Accesoria en Salud, 1980. Quito. 6. Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad de Chile. Epicentro. “Medidas De Frecuencia En Epidemiología”. 7. “Elementos Esenciales de la Formación de Personal de Salud Bucodental: ¿Cambio o Deteriorofi”. Serie de Informes Técnicos 794. OMS. 1990. Ginebra. 8. GUERRERO, R. “Epidemiología”, 1era Edición, 1981. Fondo Educativo Interamericano S.A. México. 9. JENICEK, M. “Epidemiología: La Lógica De La Medicina Moderna”. 1996. Barcelona. 10. JENICEK, Milos. “Epidemiología: Principios – Técnicas – Aplicaciones”. Editorial Salvat. 1987. Barcelona España. 11. KAHL, Martín.”Fundamentos de Epidemiología”. Universidad de Antioquia. 1978. Medellín – Colombia. 12. MAZZÁFERO, Vicente y SAUBERT, Leslie. “Epidemiología Fundamental Y Aplicada A La Evaluación De Servicio Hospitalario Y Acciones De Salud Publica”. Editorial el Ateneo. 1976. Buenos Aires. 13. MARTÍNEZ, NF. ANTÓ, JM. CASTELLANOS, PL. GILI, M. MARSET, P. NAVARRO, V. “Salud Pública”. 1998. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana. 14. ORTEGA, C. “Manual Interactivo De Epidemiología”. Medición de la enfermedad en la población. 15. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (1999). Definición de indicadores empleados en el Balance del Índice de Desarrollo Humano. 131

Bibliografía

16. ROTHMAN, JK. “Modern Epidemiology”. 1986. Boston: Little Brown & Co. 17. “Vigilancia y Evaluación de la Salud Bucodental”. Serie de Informes Técnicos 782. OMS. 1989. Ginebra. 18. VASCO URIBE, Alberto y MORA P., Gustavo. “Relaciones Entre Variables, la Deducción y la Inducción”. 1973. Medellín. 19. http://www.hrc.es/bioest/Medidas_frecuencia_1.html 20. http://escuela.med.puc.cl/Recursos/recepidem/insIntrod9b.htm 21. http://infecepi.unizar.es/pages/ratio/formD/formD4.htm 22. http://www.pnud.org.ve/IDH99/defperl.htm 23. http://www.monografias.com

132

Índice TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO I

1. Proceso salud enfermedad

1.1. Concepto

1.1.1. Salud: Definiciones 1.1.2. Enfermedad: Definiciones

2. Historia natural de la enfermedad

8 9

2.1. Concepto 2.2. Etapas de la historia natural de la enfermedad

2.2.1. Período pre-patogénico 10 2.2.2. Período patogénico 11

3. Estrategia preventiva 12 3.1. Prevención primaria 3.2. Prevención secundaria 3.3. Prevención terciaria 13 MAPAS CONCEPTUALES 14 CAPITULO II 15 4. Fundamentos de epidemiología

4.1. Definición de epidemiología 4.2. Usos de la epidemiología

5. Variables epidemiológicas

5.1. Definición 5.2. Formación de variables 133

Índice

5.3. Naturaleza de las variables

5.3.1. Variable cualitativa 5.3.2. Variable cuantitativa 5.3.3. Escala de medición

5.4. Clasificación de las variables

6. Medidas epidemiológicas

6.1. Concepto de medición 6.2. Principales escalas de medición 6.3. Medidas de frecuencia 21 6.4. Medidas de razones 22 6.5. Medidas de proporciones 23 6.6. Medidas de tasas

7. Indicadores de frecuencia 25 8. Tipos de variables 26 8.1. Variables de persona 8.2. Variables de tiempo 8.3. Variables de lugar 27 MAPAS CONCEPTUALES 28 CAPÍTULO III 39 9. Estrategia epidemiológica 33

9.1. Estudios epidemiológicos

9.1.1. Clasificación de estudios epidemiológicos 9.1.1.1. Según la temporalidad 34 a. Estudio retrospectivo b. Estudio transversal c. Estudio prospectivo 9.1.1.2. Según el tipo de resultado que se obtenga en el estudio a. Estudio descriptivo. I. Estudio de serie de casos

134

Índice

II. Estudio de prevalencia o transversal 35 b. Estudio analítico 36 Estudio observacional I. Transversales II. Longitudinales Estudio de intervención I. Estudios cuasi-experimentales II. Estudios experimentales Estudio de intervención I. Estudio casos y controles 38 II. Estudio de cohorte III. Estudio de prevalencia. 39 9.1.1.3. Según la unidad de estudio a. Estudio ecológico o de correlación b. Estudios en los que los individuos son las unidades del estudio. 9.1.2. Ejemplos de estudios epidemiológicos. 9.1.2.1. Estudios sobre dieta y caries I. Estudios en animales II. Estudios clínicos o in Vitro – in vivo 41 III. Estudios epidemiológicos 1. Estudios Institucionales a. Estudio de Vipeholm (Suecia) b. Estudio de Hopewood House (Australia) 42 2. Estudios de Grupos Culturales 3. Estudios Regionales 43

MAPAS CONCEPTUALES

CAPÍTULO IV 49 10. Epidemiología de enfermedades orales

10.1. Referencia epidemiológica en una población 10.2. Caries dental

10.2.1. Concepto 10.2.2. Etiología 51 10.2.3. Factores relacionados con el huésped

135

Índice

a. Saliva b. Diente c. Sexo d. Edad Característica e indicaciones para cada grupo etéreo 52 e. Ocupación

10.2.4. Microflora 10.2.5. Substrato. 10.2.6. Factores de riesgo 10.2.7. Clasificación de la caries, signos y síntomas a. Caries de primer grado b. Caries de segundo grado c. Caries de tercer grado d. Caries de cuarto grado

10.2.8. Medidas preventivas

10.3. Indicadores epidemiológicos para la caries dental 57

55 56

a. Índice CPO-D Procedimiento b. Índice ceo Procedimiento 58 c. Índice CPO-S para denticiones permanentes e índice ceo-s para denticiones temporales. 58 d. Índice de Clune e. Índice de Knutson f. Índice de Caries Radicular

10.4. Epidemiología de enfermedad periodontal 59

10.4.1. Enfermedad periodontal

10.4.1.1. Concepto 10.4.1.2. Etiología 10.4.1.3. Factores relacionados con el huésped 60 a. Edad b. Sexo c. Eventos de carácter clínico 61

10.4.1.4. Microbiología de la enfermedad periodontal

136

Índice

10.4.1.5. Factores de riesgo 62 10.4.1.6. Clasificación y síntomas de la enfermedad periodontal 10.4.1.7. Prevención 63 10.4.1.8. Tratamiento 10.4.2. Índices y procedimientos para evaluar enfermedad gingival y periodontal a. Índice PMA b. Índice de reabsorción media del hueso alveolar de Marshall-Day, Stephen y Quigley 64 c. Índice de Russell d. Índice periodontal de Rusell Forma OMS 65 e. Índice de la enfermedad periodontal de Ramfjord (IEP) f. Índice gingival (IG) 66 g. Índice de sangrado al sondaje (BOP) de Muhlemann y Son 70 h. Índice de hemorragia papilar. PBI i. Índice de placa 71

10.5. Epidemiología de alteraciones de ATM

10.5.1. ATM 10.5.1.1. Concepto 10.5.1.2. Estructuras anatómicas 72 10.5.1.2.1. Superficies articulares Cóndilo mandibular 73 El cóndilo del temporal 10.5.1.2.2. Disco articular 74 10.5.1.2.3. Sistema ligamentoso Cápsula articular Ligamentos de refuerzo 75 Ligamentos accesorios 10.5.1.2.4. Músculos de la ATM 10.5.1.2.5. Sinoviales 10.5.1.2.6. Irrigación sanguínea 76 10.5.1.2.7. Movimientos de la ATM 10.5.1.3. Etiología 77 10.5.1.4. Síntomas 10.5.1.5. Tratamiento 78

137

Índice

10.6. Epidemiología de tumoraciones benignas y malignas 79

10.6.1. Tumores 10.6.1.1. Etiología, incidencia y factores de riesgo 10.6.1.2. Clasificación de los tumores 10.6.1.2.1. Tumores benignos 10.6.1.2.1.1. Características de los tumores benignos 80 10.6.1.2.1.2. Clasificación de tumores benignos frecuentes en cavidad bucal 10.6.1.2.2. Tumores malignos 10.6.1.2.2.1. Características de los tumores malignos 10.6.1.2.2.2. Clasificación de tumores malignos frecuentes en cavidad bucal 81 10.6.1.3. Tumores más frecuentes de cara y cuello 10.6.1.3.1. Cáncer de glándulas salivares 10.6.1.3.2. Cáncer de laringe 82 10.6.1.3.2.1. Clasificación del cáncer de laringe 83 10.6.1.3.3. Tumores nasales y paranasales 10.6.1.3.4. Cáncer nasofaríngeo 84 10.6.1.4. Síntomas 10.6.1.5. Tratamiento 85

10.7. Epidemiología de mal oclusiones 10.7.1. Mal oclusiones 10.7.1.1. Concepto Oclusión fisiológica 85 Oclusión no-fisiológica 86 10.7.1.2. Etiología 10.7.1.3. Factores relacionados con el huésped a. Edad b. Sexo 10.7.1.4. Clasificación 87 10.7.1.5. Tratamiento 10.7.2. Indicadores epidemiológicos para la oclusión a. Índice Oclusal: Summers 88 b. Índice de tratamiento prioritario (ITP): Gainger 89 c. Índice de la OMS (índice de maloclusiones) d. Índice de estética dental (DAI): Cons, Jenny, y Kohout. 90 e. Índice de necesidades de tratamiento ortodóncico prioritario (IOTN): Shaw 92

138

Índice

f. Medición de las características Oclusales. Nhanes III 94

10.8. Epidemiología de cáncer bucal 95 10.8.1. Cáncer oral 10.8.1.1. Concepto 10.8.1.2. Etiología 96 10.8.1.3. Síntomas 10.8.1.4. Tipos de cáncer oral 97 10.8.1.5. Factores de riesgo del cáncer oral 10.8.1.6. Prevención del cáncer oral 10.8.1.7. Diagnóstico del cáncer oral 10.8.1.7.1. Biopsia 99 10.8.1.7.1.1. Indicaciones 10.8.1.7.1.2. Contraindicaciones 10.8.1.7.1.3. Tipos de biopsias y su procedimiento 10.8.1.7.1.4. Procesado de la muestra 101 10.8.1.8. Tratamiento para el cáncer oral. 10.8.2. Unidades de medida 102

10.9. Epidemiología de fluorosis dental

10.9.1. Fluorosis dental 10.9.1.1. Concepto 10.9.1.2. Etiología 103 10.9.1.3. Prevención 10.9.1.4. Tratamiento 10.9.2. Índices epidemiológicos para fluorosis dental 104 Índice de fluorosis de Dean 104 Índice de fluorosis por superficies dentales

10.10. Anodoncia 105 10.10.1. Concepto 10.10.2. Etiología 10.10.3. Signo 106 10.10.4. Tratamiento

MAPAS CONCEPTUALES 107

139

Índice

CAPÍTULO V 113 11. Diseño de investigación epidemiológica

11.1. Revisión de los conocimientos sobre el tema 114 11.2. Selección del tema en particular 11.3. Formulación de objetivos 11.4. Planeamiento metodológico 115 11.4.1. Tipo de estudio 11.4.2. Población de estudio 11.4.3. Selección de las variables y su nivel de medición 116 11.4.4. Procedimientos

11.5. Plan de análisis

11.6. Aspectos Administrativos

MAPAS CONCEPTUALES

117 119

CONCLUSIONES 132 BIBLIOGRAFÍA 133

140