REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Medicina Servicio de Medicina Interna – Unidad de Infectología 2013 -2016 Correo electrónico: slvaderrrama@husi.org.co
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
INVESTIGADORES • Dra. Sandra Liliana Valderrama. Médica Infectóloga – Aspirante MSc. PUJ-HUSI • Dra. Sandra Milena Gualtero. Médica Infectóloga PUJ-HUSI. Fundación Clínica Shaio. • Dra. Natalia Ardila. Médico rural Servicio Social Obligatorio. Unidad de Infectología. HUSI • Dr. Carlos Álvarez Moreno. Médico Infectólogo – MSc • Dr. Fabián Gil. Estadístico. Pontificia Universidad Javeriana. • Dr. Álvaro Ruiz Morales MD, MSc, FACP. Asesor Epidemiológico. PUJ-HUSI • Dr. José Yesid Rodríguez. Hospital Rosario Pumarejo López. Clínica Médicos LTDA, Clínica Laura Daniela. Valledupar, Colombia • Dra. Johanna Osorio. Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva, Colombia.
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• Dr. Iván Tenorio. Clínica Universitaria San Juan de Dios. • Dr. Carlos Gómez Quintero. Clínica de la Mujer, Bogotá, Colombia • Dra. María Alejandra Caro. Hospital Universitario San Ignacio, Bogota, Colombia • Dr. Sebastian Mackenzie. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia • Dr. Gerson Arias. Hospital Santa Clara, Bogota, Colombia • Dra. Indira Berrio. Clínica el Rosario, Medellín. Colombia • Dr. Ernesto Martínez. Hospital Universitario del Valle. Cali, Colombia • Dr. César Arias. Department of Internal Medicine, University of Texas McGovern Medical School at Houston, Houston, TX
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HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO - PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE MEDICINA SERVICIO DE MEDICINA INTERNA - UNIDAD DE INFECTOLOGÍA 2013 -2016 1. INFORMACIÓN DEL PROYECTO
2. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO 2.1 Planteamiento del problema y justificación Las infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) con-
Título: Registro Multicéntrico de Infecciones de Piel y Tejidos Blandos en Pacientes Hospitalizados 2009-2015 en Colombia Correo electrónico: slvaderrrama@husi.org.co
forman un grupo de entidades clínicas con un espectro de severidad variable, que pueden ir desde infecciones leves y celulitis no complicadas hasta abscesos cutáneos e IPTB necrotizantes, comportándose así, como una de las causas más frecuentes de hospitalización, discapacidad y necesidad de uso
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de antibióticos. Igualmente, pueden incluir heridas
hasta el 10% de los ingresos hospitalarios en Esta-
agudas, recurrentes y/o crónicas, provenientes de la
dos Unidos (EU) y Reino Unido, siendo de esta forma
comunidad o estar asociadas al cuidado de la salud
uno de los motivos de consulta más frecuentes en la
en pacientes inmunocompetentes o inmunosuprimi-
práctica clínica.
dos. Adicionalmente, existe una amplia variedad de mecanismos que pueden originar estas infecciones,
El reconocimiento de la extensión, la profundidad y
que pueden ser por mordeduras por animales y hu-
la severidad de las IPTB es clave si se quiere lograr
manos, heridas por arma de fuego, uso de drogas o
una intervención terapéutica apropiada y a tiempo.
sustancias psicoactivas de forma endovenosa, heri-
En cuanto a las infecciones necrotizantes, éstas son
das relacionadas con el trabajo, traumatismos o la-
de presentación severa asociadas a respuesta infla-
ceraciones, úlceras por presión y heridas iatrogéni-
matoria, sepsis y choque séptico hasta en el 83% de
cas causadas por procedimientos, como los accesos
los casos, donde generalmente se requiere el debri-
endovenosos.
damiento quirúrgico rápido y agresivo, una terapia antibiótica de amplio espectro y el manejo del pa-
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Las infecciones menos severas típicamente se ma-
ciente en una unidad de cuidado crítico. Actualmente,
nejan sin la necesidad de intervención quirúrgica,
la incidencia de estas infecciones es de aproximada-
sin embargo, pueden llegar a ser severas e invasivas
mente 500 a 1500 casos por año en EU. A pesar de
que ponen en riesgo la pérdida del tejido, ocasionar
los avances con respecto al entendimiento de la pa-
la amputación de la extremidad e incluso la muerte.
tofisiología de la infección y las mejoras en el cuida-
Se ha reportado que estas IPTB complicadas abarcan
do médico, la mortalidad asociada con este tipo de
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IPTB necrotizantes, permanece aún elevada, alrede-
primera línea en nuestro medio para el manejo de
dor del 25% al 35% de los casos, y está directamente
este tipo de infecciones. Sin embargo, no se conoce
influenciado por el retraso en el tiempo de la inter-
con exactitud la prevalencia del SAMR en las IPTB
vención, siendo uno de los factores contribuyentes
en pacientes adultos que requieren hospitalización
más comunes, la falta de familiaridad del médico en
en Colombia.
el diagnóstico y manejo este tipo de infecciones ( , , ). En Colombia la información acerca del manejo real Por otra parte, estudios epidemiológicos recientes
de las IPTB, la identificación de los factores de riesgo
muestran el incremento de Staphylococcus aureus
para su desarrollo, la modificación en la terapia an-
meticilino Resistente (SAMR) en infecciones de teji-
tibiótica inicial y su impacto es limitada y no ha sido
dos blandos tanto asociadas al cuidado de la salud
bien documentada. Son pocos los estudios que se
como de la comunidad; la diseminación en Latinoa-
han publicado al respecto que valoren de forma con-
mérica de clones de SAMR adquiridos en la comu-
junta las características epidemiológicas, clínicas y
nidad, particularmente las variantes del clon USA
los desenlaces de pacientes hospitalizados con IPTB.
300 presentan un gran impacto en la severidad de la infección y generan un retraso en el inicio de la
Por las razones anteriores se plantea este proyecto
antibióticoterapia debido a la presencia de múlti-
de investigación para determinar y analizar la epi-
ples factores de virulencia que determinan su per-
demiología, los factores de riesgo, la microbiología,
fil de resistencia a diferentes grupos de antibióticos
la respuesta clínica al tratamiento y el pronóstico de
como los betalactámicos, que son antibióticos de
los pacientes con IPTB que requieren hospitalización
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en Colombia. Asimismo, de acuerdo a los resultados
Entre la flora normal, existe una variedad de especies
se buscaría implementar estrategias para mejorar la
de estafilococos, corinebacterias, propionibacterias y
identificación de los factores de riesgo, la eficacia en
levaduras que pueden variar en número desde unos
el diagnóstico y el manejo farmacológico de estas
cientos a miles por centímetro cuadrado en las áreas
infecciones.
de mayor humedad como la ingle y las axilas. La flora normal puede actuar como inhibidora competitiva de
6
2.2 Marco teórico y estado del arte
gérmenes patógenos.
La piel es el órgano más extenso del cuerpo humano.
La ruptura o daño de la piel, como ocurre en úlce-
Se ve acompañada por tejidos blandos subyacentes
ras y heridas quirúrgicas o traumáticas, permiten la
como el tejido graso, la fascia y el músculo, que a
colonización de un amplio espectro bacteriano. La
su vez representan la mayor cantidad de tejido pre-
colonización de las úlceras usualmente no genera in-
sente en el cuerpo. La piel actúa como una barrera
flamación, pero de forma ocasional puede progresar
estructural fuerte y flexible frente a la invasión por
a infección de los tejidos adyacentes. Clínicamente
microorganismos patógenos. Sumado a esto, la piel
es importante distinguir entre colonización, que no
se encuentra colonizada por una flora microbiana
requiere tratamiento antibiótico, de infección, que sí
normal, cuyas especies varían dependiendo del sitio
puede requerirlo. La administración y uso apropiado
donde se encuentren, el grado de humedad y otros
de este grupo de medicamentos es muy importante
factores como el pH, la temperatura, la cantidad de
para la ecología bacteriana y el futuro impacto en la
ácidos grasos presentes y la concentración de sal.
salud pública que todos los clínicos deben considerar
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en los casos donde los antibióticos estén indicados.
logía como en su severidad, involucrando el compro-
La colonización de la superficie de la piel o de la piel
miso desde las capas superficiales de la piel hasta
lesiónada generalmente no requiere el uso de anti-
los tejidos subcutáneos, como la fascia y el músculo,
bióticos sistémicos.
constituyendo de esta manera, un motivo de consulta frecuente tanto a nivel ambulatorio como hospi-
La infección directa de la piel ocurre por invasión de
talario. Puede presentarse desde infecciones leves,
la epidermis, que ocurre usualmente después de una
como el pioderma y la celulitis no complicada, hasta
lesión o traumatismo, que puede infectar cualquier
abscesos cutáneos e infecciones que pueden com-
recubrimiento anatómico mencionado con anterio-
prometer la vida, como la fascitis necrotizante.
ridad (7). Las infecciones de la piel también pueden ocurrir por diseminación hematógena de la bacteria
Los signos clásicos de las IPTB fueron descritos por
(ej. Erupción meningocóccica o máculas por Rickett-
primera vez por Celso en el siglo I como calor, rubor,
sias spp) o por virus (ej. sarampión o varicela) o por
tumor y dolor (calor, enrojecimiento, hinchazón y do-
daño mediado por toxinas desde una infección que
lor). A estos cuatro signos a menudo se le añade una
ocurra en cualquier parte del cuerpo (ej. Síndrome de
quinto síntoma (descarga o secreción)(8). Hoy día, las
piel escaldada estafilocócica o fiebre escarlata por
IPTB son un conjunto muy amplio de cuadros clínicos
estreptococo) (8).
con distinto pronóstico que afectan a la piel y anexos cutáneos. Adicionalmente, las IPTB son el diagnós-
Las IPTB son entidades clínicas que se manifiestan
tico dermatológico más común así como la compli-
con un espectro amplio y variable, tanto en la etio-
cación más frecuente en pacientes hospitalizados y
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una amenaza creciente para la salud de la población
ca o se presentan en pacientes con comorbilidades
de edad avanzada. Es por esto que el reconocimiento
que afectan la respuesta al tratamiento (ej. diabetes
de la profundidad y la severidad de la infección de la
mellitus o infección por virus de inmunodeficiencia
piel o del tejido blando es de suma importancia para
humana (VIH))., estas infecciones además de los ha-
una intervención terapéutica apropiada y oportuna.
llazgos locales se acompañan al menos de un signo de respuesta inflamatoria sistémica ( , ). Los pacien-
2.2.1 – Clasificación
tes con IPTB complicadas requieren tratamiento de
Las IPTB se clasifican en dos grandes categorías se-
forma hospitalaria, este tipo de infecciones se asocia
gún la USA Food and Drug Administration (FDA): complicada y no complicada. Las IPTB no complica-
con considerable morbilidad y mortalidad y elevación de los costos en salud (4).
das incluyen infecciones superficiales como la celuli-
8
tis, abscesos simples, impétigo y forunculosis. Estas
Según la Sociedad Americana de Enfermedades
infecciones pueden ser tratadas con antibióticos de
Infecciosas (IDSA), las IPTB también pueden clasifi-
forma empírica basados en el patógeno más común-
carse, en términos de diagnóstico y manejo, como:
mente implicado y la epidemiología local, o median-
infecciones superficiales, infecciones necrotizantes,
te la incisión quirúrgica para el drenaje del absceso.
infecciones del sitio quirúrgico e infecciones en el
En contraste, las IPTB complicadas son las infeccio-
huésped inmunocomprometido (7). Las primeras
nes que tienen extensión a los tejidos profundos, de
son infecciones no complicadas que incluyen im-
heridas traumáticas o quirúrgicas, ulceras infectadas,
pétigo, erisipelas y celulitis. Las infecciones necro-
quemaduras, requieren una intervención quirúrgi-
tizantes de piel y tejidos blandos (INPTB) son raras
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y se caracterizan por una progresión rápida que
y anaerobios. Tanto las poblaciones de pacientes
conllevan a necrosis de la piel, tejido subcutáneo,
mayores como las más jóvenes, tienen los mismos
fascia y en ocasiones músculo esquelético; éstas se
perfiles de patógenos en ISO (10).
asocian comúnmente a mordeduras y contacto con animales. Las INPTB se agrupan en tres categorías:
Shen y Lu, llevaron a cabo un estudio de cohorte en
INPTB tipo I, que son infecciones polimicrobianas
Taiwán entre los años 2004 a 2007, donde toma-
que involucran microorganismos gramnegativos y
ron como fuente de información la base de datos
anaerobios; INPTB tipo II, que son infecciones aso-
del seguro nacional de salud obligatorio y universal
ciadas a un solo microorganismo, más a menudo con
(SNS), que cubre el 99% de los pacientes hospitali-
S. pyogenes; por último, INPTB tipo III que implican
zados y ambulatorios de su población. Encontraron
especies clostridiales y se denomina “gangrena ga-
que de 146.686 pacientes que estuvieron alguna
seosa”(10). Por otro lado, en cuanto a infecciones en
vez hospitalizados durante los 3 años del estudio,
el sitio operatorio (ISO), según los datos recogidos
11.390 (7,7%) pacientes tuvieron 12030 episodios de
por el Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones
IPTB. Entre estos pacientes con IPTB, 1.033 (9,1%)
Nosocomiales, el S. aureus sigue siendo el agente
requirieron el ingreso a UCI y 306 (2,7%) fallecie-
etiológico más común de ISO, con aproximadamen-
ron en el alta hospitalaria. Las IPTB más frecuentes
te un 20% de prevalencia. Los estafilococos coagu-
fueron celulitis o absceso, ulcera de decúbito e ISO.
lasa-negativos y Enterococcus spp. constituyen otro
La presencia de comorbilidades y otras infecciones
30%. Las cirugías del abdomen y tracto genitourina-
fue relacionada con ingreso a UCI y mortalidad
rio presentan más infecciones por gram-negativos
hospitalaria.
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REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA 2.2.2 – Microbiología Así como el conocimiento de las diferentes formas de IPTB, también es relevante el entendimiento del cambio en la epidemiología y la microbiología de todas las IPTB, lo cual es fundamental para realizar un diagnóstico adecuado y seleccionar de forma apropiada la terapia antibiótica empírica inicial. La microbiología de estas infecciones depende de varios factores, como el huésped, el ambiente en que se encuentre el individuo (ej. comunidad vs asociado al cuidado de la salud), el mecanismo de la lesión, la duración y la severidad de la enfermedad. En general, el S. aureus y el estreptococo B-hemolítico son hasta ahora los agentes causales que con mayor frecuencia ocasio-
negativos se han relacionado con IPTB complicadas, encontrándose con mayor frecuencia en situaciones clínicas especificas como en los pacientes con diabetes mellitus, e infecciones por Pseudomonas aeruginosa en pacientes neutropénicos. El aumento en la incidencia de la resistencia por parte de las bacterias frente a múltiples antibióticos hace que las IPTB se vuelvan todo un reto a la hora de definir un tratamiento. Por consiguiente, la elección del antibiótico generalmente se complica por la necesidad de tratar estas infecciones sin un diagnóstico microbiológico confirmado (2). Por esta razón, se desarrolló el programa de vigilancia antimicrobiana SENTRY, recopilando información
nan IPTB no complicadas y complicadas, con algunas
de los microorganismos causantes de IPTB en pacien-
pocas excepciones, como en las infecciones por mor-
tes hospitalizados durante un periodo de 7 años en 3
deduras de animales y del humano (1).
continentes (Norteamérica, Latinoamérica y Europa). Se encontró que los patógenos predominantes fue-
10
Por otro lado, las infecciones polimicrobianas que in-
ron S.aureus (primero en la lista de todas las regiones
cluyen microorganismos anaerobios y bacilos Gram
geográficas), P. aeruginosa, Escherichia coli y Entero-
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coccus spp. Una variación considerable en la tasa de
Este amplio rango de especies bacterianas refleja el
SAMR se evidenció entre los diferentes países y con-
hecho de que este grupo de pacientes se encontra-
tinentes, con una tasa global más alta en Norteamé-
ban hospitalizados y que se trataba de una encuesta
rica (35,9%) comparado con Latinoamérica (29,4%)
basada en el laboratorio sin una evaluación clínica
y Europa (22,8%). El Enterococo Vancomicino Resis-
directa de la importancia del aislamiento en relación
tente (EVR) aumentó en Europa (4,1%) y Norteamérica
a la condición clínica del paciente. Hay que tener pre-
(6,2%) durante este periodo, pero permaneció bajo y
sente que en la mayoría de los casos, los antibióticos
casi no se modificó en Latinoamérica. En cuanto a la P.
y el drenaje quirúrgico son la base del tratamiento de
aeruginosa, su susceptibilidad al imipenem fue mucho
las infecciones estafilocócicas, pero la aparición de
menor en Latinoamérica (65,3%) comparado con las
resistencia a la penicilina, meticilina y otros agentes
otras regiones (80,7% a 88,7%) y la resistencia se aso-
antimicrobianos han complicado el manejo. La resis-
ció a un incremento en las cepas productoras de me-
tencia a la meticilina se detectó por primera vez en
talo-betalactamasas en Latinoamérica y en algunos
S.aureus en 1961, poco tiempo después que este an-
países de Europa. Las cepas multi-drogo-resistentes
timicrobiano fuera introducido a la práctica clínica, y
(MDR) de P. aeruginosa también fueron más prevalen-
cabe destacar que en las últimas 4 décadas ha habi-
tes en Latinoamérica (24,7%) comparado con Europa
do una creciente epidemia global por SAMR, siendo
(10,8%) y Norteamérica (3,2%). Latinoamérica también
la piel y los tejidos blandos el sitio de infección pre-
tuvo la mayor ocurrencia de beta-lactamasas de es-
dilecto por esta bacteria, no sólo en las IPTB relacio-
pectro extendido entre E.coli (15,1%) y Klebsiella spp
nadas al cuidado de la salud sino también en las de
(48%) cuando se comparó con las otras regiones ( ).
origen comunitario (7).
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En Colombia en una revisión sistemática de la lite-
empírico, reaparición de la enfermedad o por la ne-
ratura de resistencia en cocos Gram positivos para
cesidad de un diagnóstico preciso ante cuadros po-
el año 2007, se reportó una prevalencia global de
tencialmente graves (síndrome de Stevens-Johnson o
SAMR del 45% ( ), sin embargo, no se documentó el
ectima gangrenoso en pacientes neutropénicos), pue-
porcentaje de este microorganismo ocasionando in-
den ser necesarios estudios microbiológicos (tinción,
fecciones de piel y tejidos blandos. En un estudio de
cultivo y estudio de sensibilidad) o histológicos. Es im-
Reyes y cols. la diseminación de SAMR en la región
portante valorar la profundidad de la lesión, si existe
andina de América Latina de 2006 a 2008 se dis-
necrosis asociada, signos de afectación sistémica y la
tribuyó así, de todos los aislamientos de S.aureus,
presencia de factores de riesgo de mala evolución. En
para Colombia el 51% procedían de infecciones de
pacientes que presenten síntomas de afectación sis-
piel y tejidos blandos, de estos el 71% correspondía
témica se debe realizar hemocultivo, hemograma, y
al clon chileno ST5-1 asociado a infecciones hospita-
determinar equilibrio ácido base, proteína C reactiva
larias y 27% se asociaban al clon ST 8-IV adquirido
(PCR), creatinina y creatin fosfoquinasa (CPK). Así mis-
en la comunidad (6).
mo, en poblaciones con alta incidencia de SAMR, la
2.2.3 – Diagnóstico
recolección de muestras de la lesión o de un exudado nasal puede orientar el diagnóstico y el tratamiento.
El diagnóstico de la mayoría de las IPTB es clínico,
12
dado que muchas de estas infecciones presentan
En las recomendaciones de la IDSA, los pacientes
características patognomónicas. Sin embargo, en
con IPTB con signos y síntomas de toxicidad sisté-
ocasiones ya sea por mala respuesta al tratamiento
mica (ej. fiebre o hipotermia, taquicardia [frecuencia
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cardiaca >100 latidos por minuto], hipotensión [PAS
nea, desfascelamiento de la piel, anestesia cutánea,
<90 mmHg o 20 mmHg por debajo de la basal]) de-
rápida progresión y presencia de gas en el tejido.
ben tener muestras de sangre para los siguientes
Desafortunadamente, estos signos y síntomas apare-
exámenes de laboratorio: hemocultivos con antibio-
cen con frecuencia de forma tardía en el curso de in-
grama, hemograma con recuento diferencial, creati-
fecciones necrotizantes. En estos casos, la necesidad
nina, bicarbonato, CPK y PCR. En pacientes con hipo-
de una evaluación quirúrgica urgente es indispensa-
tensión y/o elevación de la creatinina, bajos niveles
ble para el diagnóstico y fundamentar el tratamiento.
de bicarbonato, CPK elevado (2-3 veces por encima del límite de normalidad), marcada desviación a la
Existe una escala de predicción basada en labora-
izquierda o una PCR >13 mg/L, debe considerarse
torios que es de utilidad para diferenciar IPTB ge-
la hospitalización y asegurar una búsqueda exhaus-
nerales de fascitis necrotizante ( ), esta se basa en
tiva del diagnóstico etiológico definitivo con proce-
los resultados de leucocitos totales, hemoglobina,
dimientos que incluyan Gram y cultivo de aspirado
sodio, glucosa, creatinina sérica, y proteína C reac-
con aguja o punción por biopsia de las muestras, así
tiva. El punto de corte asignado a la escala fue de 6
como la importancia de consultar a un cirujano para
puntos, atribuyéndosele características operativas
la inspección, exploración y/o el drenaje del sitio de
que le hacen una prueba útil para tamización tem-
la herida. Otros signos que hacen sospechar una in-
pranamente en estos pacientes. El artículo incurre
fección severa de tejidos blandos profundos son el
en algunas falencias metodológicas por cuanto en
dolor desproporcionado en relación a los hallazgos
la primera cohorte retrospectiva los datos de sen-
del examen físico, bullas violáceas, hemorragia cutá-
sibilidad fueron de forma limítrofe más bajos que la
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especificidad de la prueba lo que pone en duda su
multidisciplinaria que incluya tratamiento antibiótico
capacidad de tamizacion que es el fin principal para
y, en los casos en los que se requiera, cirugía, ya que
lo cual se propone su realización.
esto se ha relacionado con disminución en la mortalidad de forma considerable, de un 38% a un 4,2% ( ). En
Sensibilidad
Especificidad
92%
91%
LR (+) LR (-) 11
0,07
Para realizar un diagnóstico exacto de localización y diferenciar por ejemplo entre celulitis clostridial y gangrena gaseosa por clostridios se debe llevar el paciente a cirugía y observar directamente el compromiso de los tejidos (tejido celular subcutáneo, fascia, músculo) en cirugía. Otra posibilidad es una incisión exploratoria pequeña en el área más afectada para clasificar el tipo de infección.
2.2.4 - Tratamiento
14
los pacientes que cursan con IPTB que son originadas por infección del sitio operatorio (ISO), es importante elegir un agente antimicrobiano diferente a la clase de antibiótico que se utilizó de manera profiláctica al inicio de la cirugía. En el caso de ISO, el tipo y sitio de la operación pueden orientar hacia cuales son los microorganismos más comúnmente implicados. Los pacientes inmunosuprimidos o neutropénicos tienen un riesgo elevado de infección y menor capacidad de controlar la infección local, de manera que, deberán ser tratados empíricamente con antibióticos de amplio espectro desde el primer momento en que manifiesten signos clínicos de infección, incluyendo fiebre(16).
La elección de la terapia antibiótica empírica para las
Las infecciones leves y no complicadas pueden res-
IPTB debe ser guiada por varios factores y de forma
ponder a la incisión y el drenaje del absceso o sólo
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requerir antibióticoterapia oral con tetraciclinas, clin-
gram positivos incluyendo SAMR como el linezolid,
damicina o trimetoprim sulfametoxazol (TMP/SMX),
la daptomicina y la tigeciclina, todas con buen espec-
dependiendo del perfil de susceptibilidad de la bac-
tro para las IPTB.
teria aislada. Desafortunadamente, el TMP/SMX puede no ser muy confiable a la hora de tratar IPTB
En cuanto a las infecciones necrotizantes, el drenaje
severas, mientras que los glucopéptidos son el trata-
y debridamiento quirúrgico de los tejidos afectados
miento de elección para IPTB serias por SAMR, pero
es el pilar del tratamiento. No hay estudios aleato-
para infecciones por S. aureus meticilino sensible
rizados o casos de series significativos disponibles
(SAMS) su eficacia se ha visto que es subóptima. Por
que puedan recomendar o dirigir el abordaje quirúr-
otro lado, se ha empezado a observar de forma pro-
gico actual. Sin embargo, varias consideraciones se
gresiva una sensibilidad reducida a la vancomicina/
deben tener presentes: determinar la extensión de la
teicoplanina, generando un aumento de la concen-
resección del tejido, establecer la escisión del grosor
tración mínima inhibitoria (CMI) para la vancomicina
total del tejido o sólo la fascia en el contexto de fas-
ligado a ciertas infecciones por SAMR con CMI >1
citis necrotizante, examen y debridamiento seriado
mg/l, así como la aparición de cepas con resistencia
de la herida y colocación de colostomía derivativa vs
intermedia a la vancomicina (VISA) o el fenómeno de
otros métodos para el control de la colonización fe-
tolerancia que han limitado el uso de glucopéptidos
cal de procesos infecciosos del periné y del escroto.
para el tratamiento de infecciones por SAMR (18). De
La determinación de la extensión de la resección ge-
manera que, se ha empezado a utilizar otros agentes
neralmente se basa en el criterio clínico y la aparien-
antimicrobianos que tienen actividad frente a cocos
cia del grosor del tejido afectado (4).
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2.3 Objetivos Objetivo general
2. Describir y analizar la epidemiología de las infecciones de piel y tejidos blandos, si estas tuvieron origen en la comunidad o de forma intrahospitalaria, si son la razón principal de hospitalización o
Creación de un registro nacional que involucre la des-
del ingreso a UCI, así mismo la etiología, el trata-
cripción y el análisis de la epidemiología, etiología,
miento, la severidad de la infección y la mortali-
factores de riesgo, la clínica, el tratamiento y los des-
dad intrahospitalaria.
enlaces de los pacientes hospitalizados con infección
3. Describir la prevalencia microbiológica de Staphylo-
de piel y tejidos blandos en trece (13) hospitales de
coccus aureus meticilino resistente en infecciones
tercer nivel del país, con el fin de sugerir estrategias
de tejidos blandos que requieren hospitalización.
que disminuyan la morbilidad y mortalidad generada por este tipo de infecciones.
Objetivos específicos 1. Describir las características demográficas de los pacientes teniendo en cuenta la edad, el sexo, el estrato socioeconómico los antecedentes perso-
16
2.4 Metodología Tipo de investigación Observacional descriptivo ambispectivo
nales tales como comorbilidades y cointerven-
Población
ciones (uso de antibiótico previo u otros medica-
La población del estudio está conformada por todos
mentos inmunosupresores, cirugías recientes).
los pacientes con diagnóstico de infección de piel y
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tejidos blandos (IPTB) que cumplen con los criterios de inclusión, pertenecientes a los once (11) hospitales involucrados en el estudio.
Criterios de inclusión • Pacientes hombres y mujeres mayores de 18 años. • Pacientes con pie diabético sin compromiso óseo. • Pacientes con IPTB que requieran hospitalización por más de 48 horas o que estando hospitalizados las desarrollen. • Pacientes con IPTB complicada (fascitis necrotizante, miositis).
Instituciones participantes 1. Hospital Universitario San Ignacio – Bogotá 2. Fundación Clínica Shaio – Bogotá 3. Hospital Santa Clara – Bogotá 4. Clínica de la Mujer- Bogotá 5. Hospital Universitario Hernando Moncaleano – Neiva 6. Hospital Universitario del Valle – Cali 7. Hospital Rosario Pumarejo López. Valledupar. 8. Clínica Médicos LTDA. Valledupar. 9. Clínica Laura Daniela. Valledupar. 10. Clínica Universitaria San Juan de Dios. – Cartagena
Criterios de exclusión • Pacientes con infecciones del sitio operatorio de órgano y espacio con compromiso concomitante de piel
11. Clínica el Rosario – Medellín 12. CES – Medellín
Método de investigación
• Osteomielitis
Los datos se recolectarán mediante la búsqueda ex-
• Artritis séptica
haustiva y revisión de las historias clínicas de pacien-
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tes hospitalizados con IPTB que cumplan los criterios
Esta base de datos se revisará de manera cuidadosa
de inclusión antes mencionados en el registro de his-
para verificar el adecuado registro de la información.
torias clínicas implementado por cada uno de los 13 hospitales pertenecientes al estudio.
Análisis Estadístico Se realizará el análisis descriptivo con medidas de
Así mismo, se creará una base de datos en la cual se
tendencia central para variables continuas y cálculo
ingresarán todas las variables del estudio y la infor-
de frecuencia para variables categóricas. Se realizará
mación obtenida de los pacientes en un periodo com-
análisis univariado y multivariado utilizando prome-
prendido de 6 meses de forma prospectiva a partir
dio, medías, medianas, rangos, desviaciones están-
de la fecha de inicio del estudio y en forma retros-
dar para variables cuantitativas y proporciones (%)
pectiva hasta el Enero 1 de 2009, con el objetivo de
para variables cualitativas, intervalos de confianza.
su posterior análisis y planteamiento de preguntas e hipótesis para el posible desarrollo de otros estudios
Se establecerán los riesgos relativos indirectos
analíticos de investigación futuros.
(odds-ratios) para el estudio analítico. Todas las comparaciones tendrán como valor de significación
Forma de recolección y análisis de los datos
18
p<0,05, a dos colas.
Los datos recolectados serán consignados en una
Eventualmente, se hará regresión logística para pre-
base de datos realizada en Microsoft Office Excel,
dicción de paso a UCI o de mortalidad. Igualmente,
con las variables que se exponen a continuación.
se hará análisis exploratorio de diferencias regiona-
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les, por altura sobre el nivel del mar o por nivel del
• Índice de masa corporal
hospital (complejidad y universitario o no).
• Complejidad hospitalaria • Servicio médico proveniente
Variables La información se registrará en una base de datos creada para este estudio en la cual se incluirán las siguientes variables: • Edad en años • Género • Estrato socioeconómico • Antecedentes personales • Comorbilidades: Diabetes Mellitus, Cáncer, Desnutrición proteico-calórica, Insuficiencia Renal
• Descripción de la infección • Origen: comunidad o asociado al cuidado de la salud (hospitalario, hogar geriatrico, hemodialisis, hogar de cuidado cronico) • Presencia de sepsis al ingreso y clasificación (Sepsis, sepsis severa, choque septico, SDOM) • Diagnóstico de ingreso a UCI: Causante del ingreso a UCI (sepsis de tejidos blandos u otra causa) • Diagnóstico de ingreso a Hospitalización (infección complicada de tejidos blandos u otra causa)
Crónica, VIH, Inmunosupresión, Obesidad, Falla
• Factor desencadeante del Proceso infeccioso
cardiaca congestiva, EPOC, enfermedad cerebro
de piel y tejidos blandos: Trauma no relaciona-
vascular, forunculosis recurrente
do al campo de batalla, trauma relacionado con
• Cointervenciones (uso previo de antibióticos, antecedente Quirúrgico)
campo de batalla, quemadura, mordeduras o picaduras y desconocido
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REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
• Área anatómica afectada (cabeza y cuello, torax, extremidades superiores o inferiores, abdomen, region perineal) • Tiempo de evolución antedes de consultar • Menor de 24 hrs • Entre 24 y 72 hrs • Mayor a 72 hrs • Consulta con manejo ambulatorio en la semana previa al reingreso: número de días transcurridos • Tiempo de evolución previo a ingreso a UCI: • Menor de 24 hrs • Entre 24 y 72 hrs • Mayor a 72 hrs • Tiempo de estancia hospitalaria previo a infección nosocomial de tejidos blandos • No aplica • Números de horas transcurridos • Manifestaciones clínicas • Fiebre • Signos locales de infección (eritema, edema, calor)
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• Infección de tejidos blandos complicada o no complicada criterios de FDA • Clasificación IDSA para IPTB • Superficial • Necrotizante • ISO • En inmunosuprimidos • Compromiso sistémico: Presencia de SIRS (Si o No) • Staphylococcus aureus meticilino resistente : Identificación microbiológica de muestra tomada en salas de cirugía, de área anatómica estéril, muestra de tejido profundo, cultivo biopsia o hemocultivo (Si o No) • Respuesta de paraclínicos en las primeras 72 hrs del ingreso a hospitalización: • Leucocitosis menor de 15.000, entre 1525.000 y mayor de 25.000 • Leucopenia (menor de 4000) • PCR mayor de 150 mg/l o menor de 150 mg/l
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• Hemoglobina mayor de 13,5, entre 11-13,5 o menor de 11 mg/dl
• Staphylococcus aureus • Streptococcus viridans
• Sodio mayor o menor de 135
• Streptococcus pyogenes
• Creatinina mayor o menor de 1,6
• Enterococcus spp
• Glicemia mayor o menor de 180 mg/dl
• Enterobacterias
• Respuesta de paraclínicos en las primeras 72 hrs de ingreso a UCI (idem al punto anterior) • Respuesta clínica (resolución de SIRS o disminución de signos inflamatorios): • Menor de 72 hrs • Entre 72 y 96 hrs • Mayor a 96 hrs • Resultado de Gram • Cocos gram positivos • Bacilos gram negativos • Otro: cual? • Reporte cultivo: Identificación microbiológica de
• Pseudomonas spp • Otros: cual • Reporte de cultivo – Polimicrobiano: • Si • No • Perfil de resistencia (marcadores de resistencia) • Enterobacterais resistentes a cefalosporina de tercera • Enterobacteria resistente a quinolona • Pseudomonas resistente a quinolonas • Pseudomonas resistente a carbapenemicos • Enterococo resistente a vancomicina • Tipo de muestra del cultivo (Descripcion del
muestra tomada en salas de cirugía, de área ana-
tipo de muestra del cultivo):
tómica estéril, muestra de tejido profundo, culti-
• Secrecion superifical
vo biopsia o hemocultivo
• Secrecion profunda
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REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
• Biopsia de Piel
• Cefazolina
• Hemocultivo
• Vancomicina
• Imágenes diagnósticas utilizadas durante el proceso diagnóstico: • Ecografía de tejidos blandos • Tomografía axial computarizada (TAC) • Resonancia magnética nuclear (RMN) • Gamagrafía • Dupplex venoso • Manejo • Tratamiento antibiótico empírico: • Oxacilina • Ampicilina Sulbactam • Cefepime • Clindamicina • Ertapenem • Meropenem
22
• Linezolid • Daptomicina • Tigeciclina • Ceftarolina • Trimetoprim sulfametoxazol • Otro: cual? • Duracion de tratamiento antibiótico: número de días • Días de tratamiento endovenoso: número de días • Tiempo de inicio desde el ingreso (Tiempo en horas desde el ingreso hasta inicio de manejo antibiótico) • Días de tratamiento antibiótico oral: número de días • Ajuste de terapia antibiótica (Cambio de tera-
• Imipenem
pia antibiótica):
• Doripenem
• Oxacilina
• Pipercialina tazobactam
• Ampicilina Sulbactam
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• Cefepime
• Razón del ajuste del antibiótico (Razón por la
• Clindamicina
cual se hace cambio antibiótico):
• Ertapenem
• Evento adverso
• Meropenem
• Respuesta clínica inadecuada
• Imipenem
• Cubrimiento inadecuado por cultivos
• Doripenem • Pipercialina tazobactam • Cefazolina • Vancomicina • Linezolid • Daptomicina • Tigeciclina • Ceftarolina • Trimetoprim sulfametoxazol • Otro: cual? • Tiempo de ajuste de terapia antibiótica (Duración del antibiótico que se cambió): • Menor de 72 hrs • Entre 72 y 96 hrs • Mayor de 96 hrs
• Complicaciones: sepsis severa, choque séptico, síndrome de disfunción multiorganica, fascitis necrotizante, colección que requiere drenaje o desbridamiento amputación • Falla renal aguda al ingreso a UCI: si o no • Desenlace clínico: • Egreso hospitalario : Vivo o Muerto • Egreso UCI : vivo o Muerto • Días de estancia en UCI: numero de días • Días de estancia Hospitalaria: número de días • Numéro de intervenciones quirúrgicas: número total • Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la intervención quirúrgica: número de días
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REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA VARIABLES Nombre Edad Género
Estrato socio económico
Comorbilidades
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Definición Tiempo de existencia desde el nacimiento. Conjunto de seres que tienen uno o varios caracteres comunes, y la clase o tipo a que pertenecen La estratificación socio-económica es la clasificación de los inmuebles residenciales que deben recibir servicios públicos
Indica una condición médica que existe simultáneamente
Naturaleza
Nivel de Medición
Cuantitativa
Discreta
Número de años cumplidos
Cualitativa
Nominal
1. Femenino, 2. Masculino
Nominal
1: Bajo-bajo 2: Bajo 3: Medio-bajo 4: Medio 5: Medio-Alto 6: Alto
Nominal
1. Diabetes Mellitus 2. Cáncer 3. Desnutrición proteicocalórica 4. Insuficiencia renal crónica 5. VIH 6. Terapia biológica 7. Uso de esteroides (>10mg día por mas de 10 días) 8. Obesidad (IMC ≥30) 9. Falla cardiaca congestiva 10. EPOC 11. Enfermedad cerebro vascular 12. Forunculosis recurrente (2 episodios en 6 meses o 3 en un año) 13. Otras 14. Ninguna
Cualitativa
Cualitativa
Categorización
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
Uso de antibioticoterapia Previa
Uso de antibioticoterapia oral o endovenosa en los últimos 3 meses
Índice de masa Corporal
Es un indicador de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2).
Antecedente quirúrgico
Presencia de Cirugía en el último mes o en último año en caso de prótesis
Complejidad hospitalaria
Las Instituciones prestadoras de salud (IPS) son los hospitales, clínicas, laboratorios, consultorios, etc. que prestan el servicio de salud. Pueden ser públicas o privadas. Para efectos de clasificación en niveles de complejidad y de atención se caracterizan según el tipo de servicios que habiliten y acreditan, es decir su capacidad instalada, tecnología y personal y según los procedimientos e intervenciones que están en capacidad de realizar
Servicio Médico proveniente
Prestación de servicio médico habilitado en la institución en el que se diagnóstica la IPTB
Nominal
1. No 2. Betalactamico 3. Quinolona 4. Trimetoprim sulfametoxazol 5. Tetraciclina 6. Otros
Cuantitativa
Discreta
1. Menor de 18.5 2. Entre 18.5 -24.99 3. Entre 25.00-29.99 4. Mayor o igual a 30 0. No dato
Cualitativa
Nominal
1. Si 2. No
Cualitativa
Cualitativa
Cualitativa
Nominal
Nominal
1. Privado 2. Público 3. Universitario Privado 4. Universitario Público
1. Urgencias 2. Medicina general 3. Cirugía general 4. Medicina interna 5. Ortopedia 6. Gineco-obstetricia 7. Neurocirugía 8. Cardiovascular 9. Unidad de Cuidados intensivos 10. Unidad de cuidado coronario
25
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11. Unidad de cuidad intermedio 12. Nefrología 13. Dermatología 14. Hemato-oncología 15. Infectología 16. Otros
Origen de la Infección
Define si la infección fue adquirida en el medio hospitalario (infección que aparece después de 48 horas del ingreso del paciente o ISO), en la comunidad o asociada al cuidado de la salud (Infecciones en pacientes con antecedente de hospitalización por ≥2 días en los 90 días previos, residencia en hogar geriátrico o centros de cuidado intermedio, paliativo, pacientes en programas de hospitalización en casa, programa de diálisis crónica en los últimos 30 días, cuidados de heridas en casa y miembros de familias con infecciones por patógenos multiresistentes.
Sepsis al ingreso a la hospitalización
Sepsis: la presencia ( probable o documentado ) de infección junto con manifestaciones sistémicas de la infección. Sepsis grave sepsis, más disfunción de orgáno inducido por la sepsis o hipoperfusión tisular ( Ver anexo. Tablas 1 y 2 ). Hipotensión inducida por sepsis: se define como una presión arterial sistólica (PAS ) < 90 mm Hg o presión arterial media ( PAM) < 70 mm Hg o una disminución de la PAS > 40 mm Hg, en ausencia de otras causas de hipotensión. Choque séptico: hipotensión inducida por sepsis persistente a pesar de adecuada reanimación con líquidos SDOM: Sepsis mas disfunción de dos órganos . Ver tabla 1 y 2 tomado de Crit Care Med 2013; 41:580–637 (23).
Diagnóstico de ingreso a UCI Diagnóstico de ingreso Diagnóstico médico que motivó la hospitalización a hospitalización
26
Cualitativo
Nominal
1. Adquirida en la comunidad 2. Asociada al cuidado de la salud e intrahospitalaria 3. Asociada al cuidado de la salud. Hogar geriátrico 4. Otras asociadas al cuidado de la salud
1. Sepsis 2. Sepsis grave 3. Hipotensión inducida por sepsis 4. Choque séptico 5. SDOM 6. Sin sepsis
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
Nominal
1. Sepsis de Tejidos blandos 2. Otra causa
Cualitativo
Nominal
1. Infección complicada de tejidos blandos 2. Otra causa
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Factor desencadenante de infección
Área anatómica afectada
Evento relacionado con proceso infeccioso de piel y tejidos blandos
Área anatómica con cambios de infección de piel y tejidos blandos
Tiempo de evolución antes de consultar
Tiempo en horas de inicio de síntomas de infección de tejidos blandos previo a consultar
Consulta con manejo ambulatorio previo al ingreso
Consulta previa con manejo ambulatorio para IPTB previo a reingreso
Tiempo en días desde la consulta inicial hasta la Tiempo de consulta previo a la hospitalización hospitalización por IPTB
Nominal
1. Trauma no relacionado con campo batalla 2. Trauma relacionado con herida en campo batalla 3. Quemadura 4. Mordedura o Picadura 5. Desconocido
Nominal
1. Cabeza y cuello 2. Tórax 3. Extremidades superiores 4. Abdomen 5. Región perineal 6. Extemidades inferiores
Nominal
1. Menor de 24 horas 2. Entre 24 horas y 72 horas 3. Entre 72 horas y 7 días 4. Mayor de 7 días
Cualitativa
Discreto
1. Si en consulta externa 2. Si en urgencias 3. Si en hospitalización 2. No
Cuantitativa
Continua
Días
Cualitativo
Cualitativa
Cualitativa
Tiempo de evolución previo a ingreso a UCI por IPTB
Tiempo en horas de inicio de síntomas de infección de tejidos blandos previo a ingreso a UCI
Cualitativa
Nominal
1. Menor de 24 horas 2. Entre 24 horas y 72 horas 3. Mayor 72 horas 0. No aplica
Tiempo de estancia hospitalaria previo a infección nosocomial de tejidos blandos
Tiempo en horas
Cuantitiva
Discreta
0. No aplica Número de horas
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Manifestaciones clínicas
Infección de tejidos blandos complicada o no complicada
Clasificación IDSA IPTB
Síntomas y signos
Cualitativa
Nominal
1. Fiebre 2. Eritema 3. Edema 4. Dolor 5. Calor
Complicadas: infecciones que tienen extensión a los tejidos profundos, de heridas traumáticas o quirúrgicas, úlceras infectadas, quemaduras, requieren una intervención quirúrgica o se presentan en pacientes con comorbilidades que afectan la respuesta al tratamiento (ej. diabetes mellitus o infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH))., estas infecciones además de los hallazgos locales se acompañan al menos de un signo de respuesta inflamatoria sistémica
Cualitativa
Nominal
1. No complicada 2. Complicada
Infecciones superficiales, infecciones necrotizantes, infecciones del sitio quirúrgico e infecciones en el huésped inmunocomprometido
Hemograma en las primeras 72 horas de Hemograma ingreso a hospitalización
PCR en las primeras 72 horas de ingreso a hospitalización
28
1. Superficial 2. Necrotizantes 3. Infección del sitio operatorio (ISO) 4. En inmunocomprometido superficial 5. En inmunocomprometido necrotizante 6. Pie diabético
Cuantitativo
Discreto
1. Sin leucocitosis 2. Leucocitosis entre 10000 a 15.000 3. Leucocitosis entre 15-25.000 4. Leucocitosis mayor de 25.000 5. Leucopenia menor de 4000 6. Sin hemograma
Cuantitativo
Discreto
1. PCR positiva 2. PCR negativa 3. Sin PCR
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Hemoglobina en las primeras 72 horas de ingreso a hospitalización
Cuantitativo
Discreto
1. Hemoglobina Mayor de 13.5 2. HgB entre 11-13.5 3. Hgb Menor de 11 4. Sin hemoglobina
Sodio (Na) en las primeras 72 horas de ingreso a hospitalización
Cuantitativo
Discreto
1. Na mayor de 135 2. Na menor de 135 3. Sin sodio
Creatinina en las primeras 72 horas de ingreso a hospitalización
Cuantitativo
Discreto
1. Creatinina menor 1.2 2. Creatinina entre 1.2 y 1.6 3. Creatinina mayor de 1.6 4. Sin creatinina
Glicemia en las primeras 72 horas de ingreso a hospitalización
Cuantitativo
Discreto
1. Glucosa menor o igual de 180 2. glucosa mayor de 180 3. Sin glucosa
Respuesta de Paraclínicos Es el cambio o modificación de los parámetros de los exáen las primeras 72 horas menes de laboratorios en el curso de la infección de ingreso a UCI
Cuantitativo
Discreto
Idem columnas previas desde hemograma
Resolución de SIRS, disminución de signos inflamatorios
Cualitativa
Nominal
1. Menos de 72 horas 2. Entre 72 y 96 horas 3. Mayor a 96 horas
Tratamiento antibiótico adecuada acuerdo aislamiento microbiológico
Cualitativo
Nominal
1. Si 2. No 0. No aplica
Nominal
1. Cocos gram positivos 2. Bacilos gram negativos 3. Polimicrobiano 4. Otro: cuál?
Nominal
5. Staphylococcus aureus 6. Streptococcus viridans 7. Streptococcus pyogenes 8. Enterococo 9. Enterobacterias
Tiempo de Respuesta Clínica Tratamiento antibiótico adecuado primeras 72 horas Reporte de Gram
Reporte de Cultivo
Identificación microbiológica de muestra tomada en salas de cirugía, de zona estéril, muestra de tejido profundo, cultivo biopsia o hemocultivo Identificación microbiológica de muestra tomada en salas de cirugía, área anatómica estéril, muestra de tejido profundo, cultivo biopsia o hemocultivo
Cualitativa
Cualitativo
29
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
10. Pseudomonas spp 11. Aeromonas spp 12. Polimicrobiano 13. Otros: cuál? Reporte de cultivo polimicrobiano
Perfil de resistencia
Stahylococcus aureus meticilino resistente
Tipo de Muestra del cultivo
30
Polimicrobiana: mas de un microorganismo aislado
Marcadores de Resistencia
Identificación microbiológica de muestra tomada en salas de cirugía, de área anatomica estéril, muestra de tejido profundo, cultivo biopsia o hemocultivo
Descripción del tipo de muestra del cultivo
Cualitativo
Cualitativo
Cualitativa
Cualitativa
Nominal
Colocar microorganismos 0 no aplica
Nominal
1. Enterobacterias productoras de BLEE 2. Enterobacteria resistente a quinolona 3. Enterobacterias productoras de BLEE y resistente a quinolona 4. Pseudomonas resistente a carbapenems 5. Pseudomonas resistente a quinolonas 6. Pseudomonas resistente a quinolonas y resistente a carbapenémicos 7. Enterococo resistente a vancomicina 8. Sin patrón característico 9. Sin cultivo
Nominal
1. SAMR patron fenotípico comunidad 2. SAMR patrón fenotípico hospitalario 3. Sin aislamiento de SAMR
nominal
10. Secrecion superifical 11. Secrecion profunda 12. Bx de Piel 13. Hemocultivo
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Imágenes Diagnósticas
Tratamiento antibiótico empírico
Tipo de tratamiento antibiótico empírico 1
Tipo de tratamiento antibiótico empírico 2
Imágenes diagnósticas utilizadas durante el proceso Dx
Tratamiento antibiótico empírico
Antibiótico recibido por el paciente
Segundo antibiótico empírico recibido por el paciente si aplica
Cualitativa
Cualitativo
Cualitativo
Cualitativo
Nominal
1. Ecografía de tejidos blandos 2. TAC 3. RNM 4. Gamagrafía 5. Dupplex venoso
Nominal
1. Monoterapia 2. Dos medicamentos 3. Tres medicamentos 4. Sin manejo antimicrobiano
Nominal
1. Oxacilina 2. Ampicilina Sulbactam 3. Cefepime 4. Clindamicina 5. Ertapenem 6. Meropenem 7. Imipenem 8. Doripenem 9. Piperacilina tazobactam 10. Cefazolina 11. Vancomicina 12. Linezolid 13. Daptomicina 14. Tigeciclina 15. Ceftarolina 16. Trimetoprim sulfametoxazol 17. Otro 18. No aplica
Nominal
1. Oxacilina 2. Ampicilina Sulbactam 3. Cefepime 4. Clindamicina 5. Ertapenem 6. Meropenem 7. Imipenem 8. Doripenem 9. Pipercialina tazobactam
31
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
10. Cefazolina 11. Vancomicina 12. Linezolid 13. Daptomicina 14. Tigeciclina 15. Ceftarolina 16. Trimetoprim sulfametoxazol 17. Otro 18. No aplica
Tipo de tratamiento antibiótico empírico 3
Cualitativo
Nominal
Duración de tratamiento antibiótico
Duración total de días de tratamiento antibiótico
Cuantitativo
Discreta
Número de días
Días de tratamiento antibiótico endovenoso
Días de administración de tratamiento endovenoso
Cuantitativo
Discreta
Número de días
Tiempo de inicio antibiótico desde el ingreso
Tiempo en horas desde el ingreso hasta inicio de manejo antibiótico
Cuantitativo
Discreta
Tiempo en horas
Días de administración de tratamiento oral
cuantitativo
Discreta
Número de días
Días de tratamiento antibiótico oral
32
Tercer antibiótico empírico recibido por el paciente si aplica
1. Oxacilina 2. Ampicilina Sulbactam 3. Cefepime 4. Clindamicina 5. Ertapenem 6. Meropenem 7. Imipenem 8. Doripenem 9. Pipercialina tazobactam 10. Cefazolina 11. Vancomicina 12. Linezolid 13. Daptomicina 14. Tigeciclina 15. Ceftarolina 16. Trimetoprim sulfametoxazol 17. Otro 18. No aplica
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
Ajuste de terapia antibiótica
Tipo de ajuste de Terapia antibiótica
Tiempo de ajuste de terapia antibiótica
Complicaciones
Cambio de terapia por cualquier causa
1. Cambio de terapia por efectos adversos 2. Cambio de terapia por cultivos 3. Cambio de terapia por ausencia de respuesta clínica 4. Cambio de terapia por simplificación (retiro de clindamicina u otro medicamento antitoxina) 4. Sin cambio de terapia
Tipo de terapia antibiótica a la que se cambia el manejo
Duración entre el inicio del antibiótico y el cambio
Situación que agrava o alarga el curso de la enfermedad o infección y que no es propio de ella
Cualitativo
Nominal
1. Oxacilina 2. Ampicilina Sulbactam 3. Cefepime 4. Clindamicina 5. Ertapenem 6. Meropenem 7. Imipenem 8. Doripenem 9. Pipercialina tazobactam 10. Cefazolina 11. Vancomicina 12. Linezolid 13. Daptomicina 14. Tigeciclina 15. Ceftarolina 16. Trimetoprim sulfametoxazol 17. Otro 18. No requiere
Cuantitativo
Discreto
1. Menos de 72 horas 2. Entre 72 y 96 horas 3. Mayor a 96 horas
Nominal
1. Fascitis necrotizante 2. Colección que requiere drenaje o desbridamiento 3. Amputación 4. Otra 5. Sin complicaciones
Cualitativo
33
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
Necesidad de terapia de reemplazo renal Falla renal aguda al ingreso a UCI
Necesidad de terapia de reemplazo renal de novo
Cualitativo
Nominal
1. Si 2. No
Presencia de falla renal aguda al ingreso a UCI
Cualitativo
Nominal
1. Si 2. No 1. Vivo 2. Muerto
Egreso hospitalario Egreso UCI
Cualitativo
Nominal
1. Vivo 2. Muerto
Cuantitativo
Discreto
Número
Número de días transcurridos desde el inicio de la infección hasta el día de la intervención quirúrgica.
Cuantitativo
Discreto
Número de Días
Duración de la hospitalización en UCI
Cuantitativo
Discreto
Número de Días
Duración de la hospitalización
Cuantitativo
Discreto
Número de Días
Condición o estado en el cual sale de la UCI
Número de intervenciones Número de procedimientos quirúgicos requeridos quirúrgicas Tiempo desde el inicio de síntomas y la intervención quirúrgica Días de estancia UCI Días de estancia Hospitalaria
2.5 Consideraciones éticas
Igualmente, se hará cumplimiento de los lineamien-
Según la resolución 8430, el estudio que se plantea,
tos planteados en la regulación internacional (Decla-
es un estudio observacional donde no se realizarán intervenciones en el paciente y por ello no implica
ración de Helsinki) y nacional (Resolución 8430). Se garantizará la confidencialidad de los datos.
riesgos para su salud. Se tomarán los datos de la his-
34
toria clínica para analizarlos y registrarlos en la base
El estudio se aprobó por todos los Comités de Inves-
de datos diseñada de manera anónima.
tigación y Ética de las instituciónes participantes.
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
3. RESULTADOS Durante dos años se recolectaron 1134 pacientes con IPTB, en la tabla 1 se muestra la distribución por institución. La mitad de los pacientes eran hombres
465) de los pacientes habían usado antibióticos antes de su admisión a hospital. La duración media del tratamiento fue de 9 días (rango: 1-72 días), y 32% de drenaje necesarias para la erradicación. Sólo el 3,6% de los pacientes fallecieron. (Ver tabla 2 y 3).
50,79% (n: 576). La edad media de la población era Tabla 1. Distribución de pacientes por institución
de 52 años (rango: 18 - 99), y la gran mayoría de los pacientes procedía de la región central de Colombia.
Institución
n
La mayor parte de los casos no tenían ningún desen-
Hospital Universitario Hernando Moncaléano
94
cadenante 54% (n: 604). Ver tabla 1. 21% de las IPTB
Hospital Santa Clara
25
Clínica de la Mujer
50
Fundación Clínica Shaio
74
Hospittal Universitario San Ignacio
307
Clínica San Juan de Dios
50
riores 52% (n: 509). El tipo predominante de infección
Hospital Rosario Pumarejo López
111
fue absceso (48,8%) (Fig 4). El 22,6% de los cultivos
Clínica Santa Isabel
44
Clínica Laura Daniela de Valledupar
136
Clínica Médicos Limitada de Valledupar
105
Clínica El Rosario
50
Hospital Universitario del Valle
78
337) de los pacientes no fueron cubiertos adecuada-
Clínica CES
10
mente en el tratamiento empírico. Casi el 41.01% (n:
TOTAL
tenían infecciones asociadas al cuidado de la salud y 24,6% eran pacientes quirúrgicos. La localización más frecuente de infección fueron los miembros infe-
fueron negativos (Ver gráfico 1). El agente etiológico más frecuente fue S. aureus, de estos 68,3% fueron S. aureus resistentes a la meticilina, (figura 5). 58% (n:
1134
35
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA Tabla 2. Factores epidemiológicos en los pacientes con IPTB
VARIABLE
INFECCION SAMR n %
OTRO M.O n
%
OR (IC)
p
957
177
Central
464
91
51.41
373
38.98
1.01 (0.72-1.41)
0.940
Atlántica
532
73
41.24
459
47.96
Antioquia
60
8
4.52
52
5.43
0.78 (0.35-1.72)
0.548
Valle del Cauca
78
5
2.82
73
7.63
0.34 (0.13-0.89)
0.029
Edad (media, rango)
18- 44 años
424
96
54.24
328
34.27
45-65 años
358
52
29.38
306
31.97
0.58 (0.40-0.84)
0.004
mayor de 65 años
352
29
16.38
323
33.75
0.30 (0.19 -0.47)
0.000
0.87(0.63 -1.20)
0.405
Masculino
576
95
53.67
481
50.26
Femenino
558
82
46.33
476
49.74
1
76
11
8.94
65
10.25
2
330
52
42.28
278
43.85
1.10(0.54- 2.23)
0.781
3
247
47
38.21
200
31.55
1.38(0.68-2.83)
0.367
4
87
11
8.94
76
11.99
0.85(0.34-2.10)
0.733
5
9
2
1.63
7
1.10
1.68(0.30-9.20)
0.545
6
8
0
0.00
8
1.26
Regiones
Sexo
Estrato
36
TOTAL
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
250
24
13.56
226
23.62
0.50 (0.32-0.80)
0.004
Cancer
57
6
3.39
51
5.33
0.62 (0.26-1.47)
0.282
Desnutrición
20
1
0.56
19
1.99
0.28 (0.03-2.10)
0.217
Enfermedad renal
72
8
4.52
64
6.69
0.66 (0.31-1.40)
0.280
VIH
15
2
1.13
13
1.36
0.82 (0.18-3.70)
0.807
Obesidad
79
6
3.39
73
7.63
0.42 (0.18-0.99)
0.048
EPOC
42
3
1.69
39
4.08
0.40 (0.12-1.32)
0.136
Forunculosis a repetición
6
3
1.69
3
0.31
5.48 (1.09-27.3)
0.038
Delgadez moderada
9
1
1.11
8
1.36
7.25(0.58- 90.5)
0.124
Delgadez aceptable
10
2
2.22
8
1.36
4.74 (0.63-35.7)
0.130
Peso normal
320
45
50.00
277
46.69
5.03(0.66-38.1)
0.118
Sobrepeso
230
34
37.78
196
33.28
3.44 (0.40-29.2)
0.258
Obesidad Tipo I
66
7
7.78
59
10.02
Obesidad Tipo II
30
1
1.11
29
4.92
Obesidad Tipo III
7
0
0.0
7
1.19
279
33
18.64
246
25.71
0.66 (0.44-0.99)
0.046
0.57 (0.30-1.06)
0.081
Intrahospitalario
911
27
15.25
27
20.48
Comunidad
223
150
84.75
761
79.52
Comorbilidades Diabetes mellitus
Antecedente quirúrgico Origen
37
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
0.45(0 .19-1.07)
1060
171
96.61
889
92.89
74
6
3.39
68
7.11
Diagnóstico de ingreso UCI
0.13 (0.01-1.22)
IPTB
32
5
83.33
27
40.30
OTRA
41
1
16.67
40
59.70
Factores desencadenantes
Sin Factor
604
101
57.06
503
52.56
1.19 (0.86-1.65)
0.271
Trauma
206
37
20.90
169
17.66
1.23 (0.82-1.83)
0.304
Mordedura
68
18
10.17
50
5.22
2.05 (1.16-3.61)
0.012
Deporte
3
1
0.56
2
0.21
2.71
0.416
Agua
1
0
0.00
1
0.10
Mesoterapia
4
1
0.56
3
0.31
1.80 (0.18-17.4)
0.609
Espina de pescado
7
1
0.56
6
0.63
0 .90 (0.10 -7.52)
0.923
Inyección
153
12
6.78
141
14.73
0.42 (0.22-0.77)
0.006
Cirugía
50
3
1.69
47
4.91
0 .33 (0.10-1.08)
0.068
Ulcera
44
3
1.69
41
4.28
0 .38 ( 0.11- 1.25)
0.114
No manejo previo
670
92
51.98
578
60.40
Consulta Extrerna
187
44
24.86
143
14.94
1.93 (1.29-2.89)
0.001
Urgencias
195
30
16.95
165
17.24
1.14 (0.73-1.78)
0.560
Hospitalización
82
11
6.21
71
7.42
0.97 (0.49-1.90)
0.937
Diagnóstico de ingreso IPTB OTRA
Manejo previo
38
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA Tabla 3. Características clínicas de los pacientes con IPTB
VARIABLE
TOTAL
INFECCION SAMR n
OTRO M.O
%
n
%
OR (IC)
p
Tipo de infección
Absceso
361
93
52.54
268
28.00
2.84 (2.05-3.94)
0.000
Celulitis
554
93
52.54
461
48.17
1.19 (0.86- 1.64)
0.286
Forunculosis
11
4
2.26
7
0.73
3.13(0.90-10.83)
0.070
Erisipela
59
0
0.0
59
6.17
Tenosinovitis
18
5
2.82
13
1.36
2.11 (0.74-5.99)
0.161
Fascitis
15
2
1.13
13
1.36
0.82 (0.18-3.70)
0.807
Piomiositis
3
0
0.00
3
0.31
Fascitis necrotizante
25
4
2.26
21
2.19
1.03 (0.34-3.03)
0.957
ISO
140
11
6.21
29
13.48
0.42 (0.22-0.80)
0.009
Pie diabético
50
4
2.26
46
4.81
0.45 (0.16 1.28)
0.131
Úlcera
53
3
1.69
50
5.22
0.31 (0.09- 1.01)
0.053
Sitio anatómico
Cabeza
85
10
5.65
75
7.84
0.70 (0.35-1.39)
0.312
Tórax
83
20
11.30
63
6.58
1.80 (1.06-3.07)
0.029
Extremidades Sup
229
59
33.33
169
17.66
2.33 (1.63-3.32)
0.000
Extremidades Inf
590
78
44.07
512
53.50
0.68 (0.49-0.94)
0.021
Perineal
80
7
3.95
73
7.63
0.49 (0.22-1.10)
0.085
39
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
40
Abdomen
72
5
2.82
67
7.00
0.38 (0.15-0.97)
0.043
Trasplante
5
1
0.56
4
0.42
1.35 (0.15-12.1)
0.787
Inmunosupresión
173
17
9.60
156
16.30
0.54 (0.32-0.92)
0.025
Uso de AB previos
Penicilinas
189
43
24.29
146
15.26
1.78 (1.21-2.62)
0.003
Cefalosporinas
137
21
11.86
116
12.12
0.97 (0.59-1.60)
0.923
Carbapenémicos
7
1
0.56
6
0.63
0.90 (0.10-7.52)
0.923
Quinolonas
19
3
1.69
16
1.67
1.01 (0.29-3.51)
0.983
TMP SMX
8
1
0.56
7
0.73
0.77 (0.09-6.30)
0.808
Clindamicina
39
4
2.26
35
3.66
0.60(0.21-1.73)
0.353
Otro
145
17
9.60
128
13.38
0.68 (0.40- 1.17)
0.170
IMC
Delgadez severa
7
0
0.0
7
1.19
3.62 (0.20-64.5)
0.381
Tiempo de síntomas
Menos de 48 hrs
153
16
9.47
137
14.94
48 hrs a 7 días
542
92
54.44
450
49.07
1.75 (0.99-3.07)
0.052
Más de 7 días
391
61
36.09
330
35.99
1.58 (0.88-2.84)
0.124
Manifestaciones clínicas
Fiebre
331
50
28.25
281
29.36
0.94 (0.66-1.35)
0.765
Eritema
333
50
28.25
283
29.57
1.06 (0.74-1.52)
0.723
Edema
879
142
80.23
737
77.01
1.21 (0.81-1.80)
0.347
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
Dolor
945
154
87.01
791
82.65
1.40 (0.87-2.24)
0.155
Calor
700
115
64.97
585
61.13
1.17 (0.84-1.64)
0.334
Pus
402
64
36.16
338
35.32
1.03 (0.74-1.44)
0.830
Equimosis
7
2
1.13
5
0.52
2.17 (0.41-11.30)
0.355
Necrosis
94
9
5.08
85
8.88
0.54 (0.27-1.11)
0.097
Bulas
44
9
5.08
35
3.66
1.41 (0.66-2.98)
0.369
Dolor
5
1
0.56
4
0.42
1.35(0.15-12.18)
0.878
hipostesia
8
0
0.00
8
0.00
Signos vitales
Frecuencia Cardiaca
1.04 (0.72-1.50)
0.827
>90 lpm
131
74.01
715
74.2
0.827
< 90lpm
46
25.99
241
25,2
Frecuencia Respiratoria
1.46 (0.94-2.26)
0.088
<21 Rpm
147
83.05
839
87.76
>21Rpm
30
16.95
117
12.24
Tension Arterial Sistólica
*
< 90mmHg
0
0.0
14
1.46
>90 mmHg
177
100.00
942
98.54
Tension arterial Diastólica
1.05 (0.55-1.98)
0.874
< 60mmHg
12
6.78
68
7.11
>60 mmHg
165
93.22
888
92.89
41
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
42
Leucocitos
*
< 4000 cel
4
2.30
33
3.55
4000 = 8999
39
22.41
267
28.71
1.20 (0.40-3.58)
0.737
> 9000
131
75.29
630
67.74
1.71 (0.59-4.92)
0.316
Hemoglobina
1.64(1.13 -2.38)
0.009
Anemia
725
129
75.44
596
65.14
No anemia
361
42
24.56
319
34.86
Sodio
<135
17
30.91
101
26.23
135 - 145
37
67.27
269
69.87
0.81(0.44-1.51)
0.522
> 146
1
1.82
15
3.90
0.39 (0.04-3.19)
0.385
Creatinina
0.96 (0.58-1.60)
0.894
<1.2
77
77.78
497
77.17
> 1.2
22
22.22
147
22.83
Gram
Superficial
76
100.00
242
100.00
Profundo
94
100.00
217
100.00
Biopsia
4
100.00
4
100.00
Hemocultivo
9
100.00
73
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
Antibiótico
Ampicilina Sulbactam
2
1.13
28
2.93
0.61 (0.29- 1.26)
0.188
Cefazolina
4
2.26
27
2.82
0.96 (0.80- 1.14)
0.675
Ciprofloxacina
7
3.95
25
2.61
1.04 (0.95-1.1)
0.325
Clindamicina
35
19.77
59
6.17
1.14 (1.09-1.1)
0.000
Daptomicina
1
0.56
2
0.21
1.09 (0.87- 1.36)
0.416
Linezolid
1
0.56
0
0.00
Oxacilina
7
3.95
29
3.03
1.01 (0.97-1.06)
0.521
TMP
16
9.04
14
1.46
1.08 (1.04-1.11)
0.000
Vancomicina
37
20.90
54
5.64
1.06 (1.04-1.08)
0.000
OTRO M.O
OR (IC)
Tabla 4. Desenlaces de los pacientes con IPTB
VARIABLE
TOTAL
INFECCION SAMR n %
n
%
0.67 (0.43-1.03)
p
Sepsis
Sin sepsis
934
153
86.44
781
81.61
Sepsis
187
24
13.56
163
17.03
Choque Séptico
11
0
0.0
11
1.15
Manejo en UCI
74
6
3.39
68
7.11
0.45 (0.19-1.07)
0.073
Estancia
0 .98 (0.97-1.00)
0.145
Mejoría clínica a las 72 horas
1.42 (0.98-2.06)
0.058
43
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
44
SI
790
134
75.71
656
68.55
NO
344
43
24.29
301
31.45
Tratamiento adecuado
0.41 (0.29 - 0.60)
0.000
SI
76
42.94
233
64.19
NO
101
57.06
135
35.81
Ajuste de tratamiento
No
70
39.55
593
62.03
<72 hrs
51
28.81
131
13.70
3.29 (2.19-4.95)
0.000
≥72 hrs
56
31.64
232
24.27
2.04 (1.39-2.99)
0.000
Duración de tratamiento endovenoso
1.10 (0.65-1.84)
0.711
<5 días
19
10.73
112
11.70
≥5 días
158
89.27
845
88.30
Duración de tratamiento total
0.73 (0.53-1.01)
0.062
<7 días
85
48.02
387
40.48
≥7 días
92
51.98
569
59.52
Complicaciones
Sin complicaciones
84
47.46
623
65.10
2.06 (1.49-2.85)
0.000
Fascitis
2
1.13
10
1.04
1.08 (0.23-4.98)
0.919
Drenaje
85
48.02
282
29.47
2.21 (1.59-3.06)
0.000
Amputación
3
1.69
25
2.61
0.64 (0.19-2.15)
0.473
Lesión renal
2
1.13
17
1.78
0.63 (0.14-2.75)
0.542
TRR
1
0.56
7
0.73
0.77 (0.09- 6.30)
0.808
Muerte
0
0.00
16
1.67
*
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA Gráfico 1. Resultado de cultivos
La cohorte incluyo 1134 pacientes, 177 pacientes
p: 0.044, IC 95% 1.04-13,85, Edad 18 a 44 años OR
con IPTB por SAMR fueron identificados. En la
2,46 p:0,000 IC 1.55-3,93, manejo previo en con-
tabla 2 se muestran las diferencias en el analisis
sulta externa OR 1,76 p: 0.010, IC 95% 1,14-2,71,
bivariado entre las IPTB por SAMR y el resto de
antecedente de picadura de insecto? OR 1,98,( p:
infecciones, en el modelo multivariado se encon-
0.027, IC 95% 1,08- 3,62). El 57.06% de los casos
traron como factores de riesgo: abscesos OR 2,54,
de IPTB por SAMR no tuvieron una terapia empíri-
p: 0.000; IC 95%: 1,79 – 3,61, forunculosis OR 3,79,
ca inicial adecuada (n: 101).
45
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
4. DISCUSIÓN (preliminar)
crobial Surveillance Program (1998–2004) Diagnostic
Epidemiología Prevalencia de SAMR en IPTB
Ray et al , reportan la evaluación microbiológica de
El tratamiento de las infecciones por Staphylococcus
2006-2009 en Estados Unidos en pacientes de un plan
aureus representan un problema en crecimiento por la emergencia y diseminación de resistencia a meticilina tanto en infecciones asociadas al cuidado de la salud como en infecciones adquiridas en la comunidad. La prevalencia de SAMR varía entre países. En el estudio Sentry de vigilancia antimicrobiana que evaluó la etiología de infecciones de piel y tejidos blandos entre los años 1998-2004 el principal microorganismo aisla-
46
Microbiology and Infectious Disease 57 (2007) 7–13)
infecciones de piel y tejidos blandos en el periodo de integrado de salud (Kaiser Permanente of Northern California (KPNC)), recolectando 87839 episodios, Celulitis y abscesos explicaron el 71% de los casos ; Staphylococcus aureus correspondió al 80% de la causa etiológica y SAMR al 40% . Los autores realizan un análisis del comportamiento de Staphylococcus aureus en los últimos 12 años (1998-2009) encontrando aumento de 20 veces en la incidencia de SAMR, no atribuible al
do fue Staphylococcus aureus , con reporte de resistecia
aumento de las solicitudes de cultivo para Infecciones
a meticilina 35.9% en Norte América comparado con
de piel y tejidos blandos, con una ligera disminución
29.4% en Latinoamérica y de 22.8% en Europa. (Moet
de SAMS del 27% al 23% durante el período de estu-
GR, Jones RN, Biedenbach DJ. Contemporary causes of
dio; sugiriendo que la incidencia se mantuvo estable
skin and soft tissue infections in North America, Latin
a lo largo del período de tiempo, mientras que la in-
America, and Europe: Report from the SENTRY Antimi-
cidencia el SAMR absolutamente aumentó. (Ray GT,
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
Suaya J, Baxter R. Microbiology of skin and soft tissue
assessment of clinical practice patterns and real-life
infections in the age of community-acquired methici-
effectiveness of antibiotics from the REACH study.
llin-resistant Staphylococcus aureus, Diagnostic Mi-
Clin Microbiol Infect 2013; 19: E377–E385).
crobiology and Infectious Disease 76 (2013) 24–30). Casado-Verrier B, et al , realizan un estudio En Madrid La información disponible en pacientes adultos con in-
España , estudio observacional prospectivo realizado
fecciones de piel y tejidos blandos que requieren hos-
durante el período del 1 de abril al 1 de noviembre de
pitalización es limitada. El estudio REACH retrospec-
2010. Se incluyeron todos los pacientes adultos que
tivo , de cohorte observacional 169 sitios en 10 países
acudieron al Servicio de Urgencias con una infección
europeos de pacientes adultos hospitalizados entre
cutánea supurativa adquirida en la comunidad. Se
marzo de 2010 y Febrero de 2011 quienes requirieron
evaluaron características clínicas y microbiológicas,
tratamiento antibiótico endovenoso , incluyo 1995 pa-
así como datos epidemiológicos. La prevalencia de
cientes con un promedio de edad de 60.6 años , hom-
SARM-AC entre todos los pacientes que acuden con
bres 57.7% . En 1001 pacientes se logró aislamiento
infecciones cutáneas supurativas a Urgencias es del
microbiológico el 70.1% correspondió a Cocos gram
22,03% y entre las infecciones estafilocócicas 33,3%.
positivos SAMS 27.9 SAMR 10.2. 493 requirieron ajus-
(Casado-Verrier B, Gómez-Fernández C, Paño-Pardo
te de antibiótico 23.5% en SAMS y 11.8% en SAMR.
JR et al. Prevalencia de infecciones de piel y tejidos
(Garau J, Ostermann H, Medina J et al. Current mana-
blandos producidas por Staphylococcus aureus re-
gement of patients hospitalized with complicated skin
sistente a Meticilina Comunitario en Madrid. Enferm
and soft tissue infections across Europe (2010–2011):
Infecc Microbiol Clin. 2012 Jun;30(6):300-6).
47
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
Zervos, MJ et al reportaron en un estudio retrospec-
resistencia a la meticilina (SARM) 19 casos (12,9%), el
tivo realizado en un hospital universitario de EEUU
2,7% la mortalidad se relacionó con la IPPB. El 47,4%
con 900 camas entre el 24 de Diciembre de 2005 y
de los pacientes con aislamiento de SARM precisaron
Octubre de 2008 con 449 infecciones , 66.4% fueron
desbridamiento, en su mayoría por celulitis o absce-
por Staphylococcus aureus 223 (74.8%) por SAMR y
sos (Raya-Cruz M, Ferullo I, Arrizabalaga-Asenjo M et
74 (24.8%) por SAMS. La prevalencia de SAMR fue-
al. Infecciones de piel y partes blandas en pacientes
ron altas tanto en infecciones asociadas al cuidado
hospitalizados:factores epidemiológicos, microbioló-
de la salud 51.0% como en las adquiridas en la comu-
gicos, clínicos y pronósticos. Enferm Infecc Microbiol
nidad 48.6% ( Zervos MJ, Freeman K, Vo L et al. Epidemiology and Outcomes of Complicated Skin and Soft Tissue Infections in Hospitalized Patients. J Clin Microbiol. 2012 Feb;50(2):238-45).
Mortalidad y desbridamiento
48
Clin. 2014;32(3):152–159).
Antibiótico inadecuado impacto en SAMR IPTB Lipsky BA et al. En un estudio multicentrico pros-
Raya Cruz M, et al. Estudio observacional retrospecti-
pectivo observacional de características clínicas y
vo de 996 episodios en 841 pacientes hospitalizados
tratamiento de Infecciones de Piel y tejidos blandos
con algún diagnóstico de IPPB Clínica del Hospital
en pacientes adultos hospitalizados con uso de an-
Son Llàtzer en Mallorxa España, desde enero de 2002
tibióticoterapia endovenosa, decidieron evaluar el
a noviembre de 2011. El microrganismo aislado más
subgrupo de pacientes con SAMR y los resultados
frecuentemente fue S. aureus (35,1%), presentaban
económicos asociados con el tratamiento antibió-
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
tico inadecuado Los datos de pacientes con SAMR 175 y con infección asociada al cuidado de la Salud y SAMR 129 fueron analizados , el porcentaje de terapia antibiótica inapropiada inicial fue de 24% y 25.6% ; los pacientes que recibieron terapia antibiótica inapropiada inicial tuvieron significativamente días de estancia hospitalaria más prolongados la cohorte de MRSA (diferencia = 2,39 días P<0.036), en la cohorte de MRSA + HCA (diferencia 3,56 días P < 0.002) y al menos un resultado compuesto económico definido como ingreso en el hospital, visitas al servicio de urgencias o visitas no programadas a un profesional de la salud para etudio de la infección después del alta hospitalaria ( diferencia 15.7% P<0.011 y 22%
Epidemiología Colombia SAMR Chavarro B et al . realizaron un estudio observacional y prospectivo de las infecciones causadas por MRSA entre junio 2006 y diciembre 2007, en siete hospitales en tres ciudades de Colombia, para determinar la epidemiología molecular y la presencia de genes de virulencia de aislamiento de SAMR adquiridos en la comunidad y nosocomiales y su relación con los resultados clínicos. Se obtuvieron 270 aislamientos de 262 pacientes adultos , de estos 60 aislamientos ( 24%) correspondió a infecciones de piel y tejidos blandos.
P<0.001) ( Lipsky BA, Napolitano LM, Moran JG. Eco-
Del global de los aislamientos el 68% fueron clasi-
nomic outcomes of inappropriate initial antibiotic
ficados como HA-SAMR y 32% como CA-SAMR. Se
treatment for complicated skin and soft tissue infec-
confirmó la presencia de tres clones de SAMR pre-
tions: a multicenter prospective observational study.
dominantemente circulan en Colombia: un clon de
Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 79
Chileno, un clon pediátrico que causa infecciones
(2014) 266–272).
HA-MRSA, y un clon USA300 relacionados-(SCC mec
49
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
IV c) en las infecciones por SARM AC. Los aislados re-
a secreción de herida quirúrgica y los aislamientos
lacionados con el clon USA300 se caracterizaron por
estuvieron relacionados con USA 300 en el 33.3 y
la presencia del gen PVL, que se encontró en 85% de
27.8% respectivamente. (Escobar-Pére JA, Castro BE,
los pacientes con IPTB, una tasa similar a la reporta-
Márquez-Ortiz RA et al. Aislamientos de Staphylo-
da en la USA (Chavarro B, Moreno JE, Yomayusa N
coccus aureus sensibles a meticilina relacionados
et al . Molecular epidemiology and characterization
genéticamente con el clon USA300, ¿origen de los
of virulence genes of community-acquired and hos-
aislamientos SARM de genotipo comunitario en Co-
pital-acquired methicillin-resistant Staphylococcus
lombia? Biomédica 2014;34(Supl.1):124-36.
aureus isolates in Colombia. International Journal of
50
Infectious Diseases 17 (2013) e744–e749)
Características Clínicas
Escobar-Pérez JA et al. Analizaron 184 aislamientos
Moran GJ reportaron los hallazgos en pacientes adul-
de S. aureus recolectados de manera prospectiva y
tos con infecciones agudas, purulentas de piel y teji-
secuencial a partir de infecciones invasivas de pa-
dos blandos que acudían a los servicios de urgencias
cientes adultos (18 a 65 años) atendidos entre enero
ID Net, una red de emergencia en 11 ciudades de Es-
y diciembre de 2007 en un hospital de cuarto nivel
tados Unidos durante el mes de Agosto de 2004. S.
de Bogotá, De los 184 aislamientos de S. aureus ana-
aureus fue aislado de 320 de 422 pacientes (76 %).
lizados, 90 (48,9 %) fueron SAMR y 94 (51,1 %), SAMS
La prevalencia de SARM fue del 59 % con un rango
El 6.6% de los aislamientos de SAMR correspondie-
entre el 15 a 74 %. USA300 representó el 97 % de
ron a muestras de piel y tejidos blandos y el 24.4%
los aislados de SAMR. Potenciales factores de ries-
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
go para SAMR en comparación con otras bacterias
dos entre los períodos de 1997-2002 y 2003-2008,
fueron : Recibir algún antibiótico en el último mes
documentado un aumento significativo entre estos
OR 2.4 (95% IC1.4–4.1) p<0.05, presencia de Absceso
periodos. Se estima que SSTIs aumentó durante el
OR 1.8 (95% IC1.0–3.1) p<0.05, reporte de picadura de
período de 5 años en un 84,7%. Pasando de 0.6%
araña OR 2.8 (95% IC1.5–5.3), historia de infección
(95% CI 0.59—0.68) de todas las visitas a 0.83%
por SAMR OR 3.3 (95% IC 1.2–10.1) P<0.05, contac-
(95% CI 0.78—0.88) respectivamente. Este aumento
to cerrado con persona con igual infección OR 3.4
fue predominantemente influenciado por diagnósti-
95% IC (1.5–8.1)P< 0.05 (Moran GJ, Krishnadasan A,
co de celulitis / absceso, que aumentó en un 98,3%.
Gorwitz RJ, et al. Methicillin-Resistant S. aureus Infec-
las distribuciones de las características de ambos
tions among Patients in the Emergency Department,
períodos no muestran significativa las diferencias en
N Engl J Med 2006;355:666-74).
los datos demográficos de los pacientes en los dos periodos, el factor del sexo no tuvo impacto en el
Impacto de diseminación USA 300 IPTB
número y el porcentaje de distribución de las visitas.
Meddles-Torres C, et al. Realizaron un análisis se-
los dos períodos fue mayor para las personas de 25-
cundario de la Encuesta Nacional de Atención Médi-
64 años de edad para las personas que en otros gru-
ca Ambulatoria (NAMCS) y los datos de la Encuesta
pos de edad, Este incremento se correlacionó con un
Nacional de Atención Médica Ambulatoria del Hos-
incremento en la prescripción de antibióticos activos
pital (NHAMCS) en Estados Unidos, para detectar
contra SAMR-AC (Meddles-Torres C, Hu S, Jurgens
la incidencia de Infecciones de piel y tejidos blan-
C. Changes in prescriptive practices in skin and soft
En cuanto a la edad, la frecuencia de las visitas en
51
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
tissue infections associated with the increased occu-
período de tiempo se informó casos retrospectivos
rrence of community acquired methicillin resistant
o series de casos de varios de los países europeos,
Staphylococcus aureus J Infect Public Health. 2013
entre ellos los Países Bajos (1988), Dinamarca (1993),
Dec;6(6):423-30. )
Finlandia (1997), Grecia (1998) y Francia (1998).
Diseminación SAMR AC – USA 300
SAMR AC se caracteriza por la posesión de un pe-
la epidemiología de las infecciones por SARM ha cambiado desde la primera descripción de SARM en 1961 y hasta finales de 1990, el SAMR fue casi exclusivamente patrón Hospitalario , actualmente la transmisión del SARM ya no se limita a las instituciónes de
queño SCC tipo mec IV y, en menor grado, de tipo V o nuevas variantes. Dependiendo del linaje que a menudo son menos resistentes a otras clases de antibióticos que cepas SAMR AH, pero muy a menudo producen potentes toxinas / virulencia factores tales
salud, cada vez son más prevalentes en la comunidad.
como PantoneValentine leucocidina (PVL), arginina
La primera descripción de SAMR adquirido en la co-
solubles. SAMR AC y SAMR AH son cepas que perte-
munidad fue por Por Savoralatz et al. en 1982, en 1993,
necen a linajes distintos y no son descendientes pa-
Udo et al. reportó la presencia endémica en comuni-
recen haber evoluciónado separadamente.
elemento móvil catabólico (ACME) y modulinas fenol
dades aborígenes en Australia. En 1998, Herold et al.
52
Informaron un marcado aumento en el número de in-
El reporte de Infecciones asociadas al cuidado de la
fecciones por SAMR en niños ingresados al Hospital
salud por cepas SAMR-Ac van en aumento con repor-
de la Universidad de Chicago en EEUU . En el mismo
tes En Grecia, hasta en un 40% de las infecciones.
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
El cambio más llamativo se ha visto en los EE.UU. es-
2005 [Alvarez CA, Barrientes OJ, Leal AL, et al. Com-
pecialmente después de la aparición de EE.UU. 300
munity-associated methicillin-resistant Staphylo-
(ST8-IV). (Skov RL, Jensen KS. Community-associated
coccus aureus, Colombia. Emerg Infect Dis 2006;
meticillin-resistant Staphylococcus aureus as a cause
12:2000–1.. Arias CA, Rincon S, Chowdhury S, et al.
of hospital-acquired infections. Journal of Hospital In-
MRSA USA300 clone and VREF–a U.S.-Colombian
fection (2009) 73, 364e370).
connection? N Engl J Med 2008; 359:2177–9 ), la cual se ha extendido a través de la comunidad y la aten-
En Norte America la epidemia de SAMR AC se atribuye
ción hospitalaria en Colombia, Venezuela y Ecuador,
a la propagación de un Clon denominado “USA300”
en sustitución del clon SAMR HA “Chileno / Cordo-
en 2004, se había convertido la principal causa de
bes” [Arias CA, Rincon S, Chowdhury S, et al. MRSA
IPTB en los Estados Unidos. USA300 también se re-
USA300 clone and VREF–a U.S.-Colombian connec-
laciona con otras infecciones como neumonía, osteo-
tion? N Engl J Med 2008; 359:2177–9. Reyes J, Rincón
mielitis e infecciones del torrente sanguíneo.
S, Díaz L, et al. Dissemination of methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA300 sequence type 8 li-
La propagación de USA300 se ha relacionado con un
neage in Latin America.
gran aumento en las hospitalizaciónes de casos graves de IPTB entre el año 2000-2009.
Clin Infect Dis 2009; 49:1861–7.). USA300-LV parece hacer que el mismo espectro de la enfermedad como
S. aureus variante USA300 (USA300-LV) fue Iden-
USA300 en Estados Unidos. Basado en técnicas de
tificado por primera vez en Latinoamerica en el
tipificación molecular convencionales, poseen algu-
53
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
nas de las firmas genéticas clave del linaje USA300,
genoma para proporcionar información sobre la epi-
incluyendo una isla de patogenicidad que codifica
demiología y evolución de las epidemias CA-MRSA
los genes de enterotoxina sek y seq (sapi5) y los ge-
en las Américas. Demostrando que la Epidemia de
nes Panton-Valentine leucocidina (PVL), lukSF-PV .
América del Sur que involucra CA-MRSA no es una ex-
clon USA300-LV difiere de los aislados de América
tensión de la epidemia norteamericana de USA300,
del Norte USA300 en que carecen de un locus ge-
sino más bien producido simultáneamente por dos 2
nómico que se refiere como el “arginina catabólico
linajes que comparten un común ancestro antes de
elemento móvil “(ACME) que se piensa que es un de-
su propagación epidémica y aparte de los Estados
terminante importante para el éxito de USA300 . La
Unidos, la única parte del mundo donde USA300 ce-
mayoría USA300-LV aislamientos también albergan
pas similares se han convertido en endémica es la
una variante diferente de la casete de resistencia a
región norte de América del Sur (en concreto, Colom-
la meticilina (SCCmec IVc-E) Debido a que las infec-
bia y Ecuador) ( Planet PJ, Diaz L, Kolokotronis S et
ciones USA300-LV se caracterizaron 6 años después
a . Parallel Epidemics of Community-Associated Me-
de la descripción inicial de USA300 en América del
thicillin-Resistant Staphylococcus aureus USA300 In-
Norte, se ha supuesto que las cepas Sudamericana
fection in North and South America. J Infect Dis. 2015
SAMR-AC probablemente se diseminaron hacia el
Dec 15;212(12):1874-82)
sur desde un origen norteamericano. Planet PJ, Arias
54
C et al. Realizaron un estudio que tuvo como objeti-
El reporte de los dos primeros casos de circulación
vo delinear las relaciones genéticas específicas entre
de SAMR-AC en Colombia correspondieron a IPTB,
USA300 y USA300-LV mediante secuenciación del
ambos aislados fueron positivos para LukF y SCC
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
mec IV. ( Alvarez C, Barrientes O, Leal AL et al . Community associated Methicillin resistant Staphylococcus aureus, Colombia Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 12, No. 12, December 2006)
Diseminación Colombia SAMR AC
5. RECOMENDACIONES Las IPTB complicadas por MRSA en Colombia afectan principalmente a pacientes jóvenes, ocasionan infecciones purulentas, y frecuentemente existe un antecedente de consulta a servicios ambulatorios previo
Reporte dos primeros casos de circulación de SAMR-
a la hospitalización, lo que indica una baja sospecha
AC en Colombia correspondieron a IPTB, ambos
de infección por este microorganismo en este esce-
aislados fueron positivos para LukF y SCC mec IV. (
nario. Este estudio indica la necesidad del cubrimien-
Alvarez C, Barrientes O, Leal AL et al . Community as-
to empírico de SAMR en IPTB purulentas incluyendo
sociated Methicillin resistant Staphylococcus aureus,
infecciones de la comunidad.
Colombia Emerging Infectious Diseases • www.cdc. gov/eid • Vol. 12, No. 12, December 2006) represen-
Se debe cubrir empíricamente S. aureus meticilino re-
tado Para el año 2006 el 31% de los aislamientos en
sistente en las infecciones de piel y tejidos blandos
hospitales de Colombia correspondía a USA300-LV (
purulentas complicadas adquiridas en la comunidad
Reyes J, Rincón S . Dissemination of Methicillin-Re-
y en el hospital.
sistant Staphylococcus aureus (MRSA), USA300 Sequence Type 8 Lineage in Latin-America. Clin Infect
En consulta externa se debe considerar el cubrimien-
Dis. 2009 December 15; 49(12): 1861–1867).
to de SAMR en IPTB purulentas.
55
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
En pacientes jóvenes se debe considerar el cubri-
En los pacientes con infecciones de piel relacionadas
miento empírico de SAMR en IPTB purulentas.
con úlceras por presión se debe realizar cubrimiento para Gram negativos.
En infecciones de IPTB complicadas adquiridas en el hospital se debe brindar un cubrimiento polimicro-
En los pacientes con infecciones necrotizantes se
biano con cubrimiento de Gram negativos.
debe realizar un cubrimiento polimicrobiano.
6. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Actividad a desarrollar Estructuración del protocolo
x
Entregar al comité de ética y de investigación
x
Búsqueda y recolección de datos Análisis de datos Resultados Publicación
56
Mes 0
Mes 1
Mes 2
Mes 3
Mes4
Mes 5
Mes 6-18
x
x
x
x
x
x
x
Mes 24
Mes 24-28
x x x
REGISTRO MULTICÉNTRICO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 2009-2014 EN COLOMBIA
7. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS
2. Garau J, Ostermann H, Medina J, Avila M, McBride K, Blasi F. Current management of patients hospitalized with complicated skin and soft tissue infections across Europe (2010-2011): assessment
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9. PRESUPUESTO Donación Industria farmacéutica. Pfizer $113.633.000 Nota: Laboratorios Pfizer no hizo parte de la elaboración del protocolo, la selección del diseño, la selección de instituciónes, la presentación de los resultados, ni la publicación de los mismos.
Rubro Publicaciones
Discriminación Rubro
Donación Pfizer
Contrapartida PUJ
Ejecutado
Corrección de estilo - Sometimiento de publicación
3.000.000
3.000.000
0
Base de datos
2.350.000
2.350.000
0
50.833.000
50.833.000
38.277.247
Recolección de datos en centros (1000 historias) Logística ACIN
6.000.324
6.000.324
Monitor temporal estudio
6.000.000
6.000.000
6.000.000
Digitador base 1
2.000.000
2.000.000
2.000.000
Digitador base 2
2.000.000
2.000.000
Viajes
Presentación resultados Congreso
3.000.000
3.000.000
Materiales
Papelería, fotocopias, insumos oficina
3.000.000
3.000.000
Sandra Liliana Valderrama
9.968.274
0
9.968.274
9.968.274
134.204.496
0
134.204.496
134.204.496
35.449.676,00
35.449.676,00
257.805.770
113.633.000
144.172.770
190.570.017
Servicios Técnicos
Personal
Álvaro Ruíz Morales Monito proyecto
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Total Presupuesto
120.000
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Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Medicina Servicio de Medicina Interna – Unidad De Infectología 2013 -2016 Correo electrónico: slvaderrrama@husi.org.co