e 4 kHz di ≥ 30 dB. Comprensione vocale in un ambiente silenzioso a 70 dB è ≤ 50% per l’orecchio

Modello di lettera per richiesta all’AI

Indirizzomittente… Indirizzodel prepostoUfficioAI…

luogoedata…

NumerodiconteggioenumeroAVS…

Richiesta di esame di un caso di rigore per apparecchi acustici

Gentili signore, egregi signori, con la presente vi chiedo di valutare l’esistenza di un caso di rigore inerente ai miei nuovi apparecchi acustici.

Troverete allegati alla presente: • Una motivazione dettagliata circa i problemi concernenti l’adattamento dell’apparecchio acustico • Il «Diario per la richiesta di esame di un caso di rigore nella protesizzazione con apparecchi acustici» debitamente compilato. • Una descrizione dettagliata dei problemi esistenti stilata dal mio protesista • Altri allegati (vedere a pagina 5 di questo opuscolo)

Vi prego di voler valutare benevolmente la mia richiesta e resto a vostra disposizione per eventuali domande.

Con i migliori saluti nomeecognome…

Allegaticitati…

Fase 4: Esame nella clinica specializzata ORL

l’AI, una volta esaminanti i documenti da voi presentati, invierà (con copia a voi) una richiesta di valutazione alla clinica ORL più vicina al vostro domicilio. In seguito la clinica vi invierà una convocazione. Secondo il Cantone e il luogo di domicilio potete anche rivolgervi ad uno degli otto centri audiologici.

Le cliniche ORL (centri audiologici) qui menzionate possono essere incaricate dall’AI di eseguire esami dell’udito nell’ambito della vostra richiesta di riconoscimento di un caso di rigore: • Ospedale cantonale Lucerna • Ospedale cantonale Zurigo • Ospedale universitario Basilea • Inselspital Berna • Hôpitaux Universitaires de Genève • CHUV Losanna • Ospedale cantonale San Gallo • Ospedale cantonale Aarau

Fase 5: Decisione dell’AI / Conclusione della protesizzazione

Una volta eseguita la visita, la clinica ORL formulerà una raccomandazione all’attenzione dell’ufficio AI. Quest’ultimo deciderà se assumere i costi aggiuntivi, e per quale importo, o se respingere la richiesta. L’accettazione significa la presa a carico integrale o parziale dei costi che superano l’importo forfetario per una fornitura semplice e adeguata di apparecchi acustici da parte dell’AI.

Una volta accordato il rimborso dei costi per il caso di rigore, richiedete allo specialista gli apparecchi acustici più adeguati alle vostre necessità.

Fase 6: Invio fattura all’ufficio AI

Inviate all’ufficio AI la fattura per l’importo forfetario e per i costi che vanno oltre tale somma. A tale scopo utilizzate il modulo «Fattura per consegna di apparecchi acustici» che vi è stato inviato dall’ufficio AI. Inserite gli importi a carico dell’AI per le prestazioni inerenti ai casi di rigore alla cifra 909.17, allegando la o le fatture (originali).