4. Análisis y conclusiones Al revisar las iniciativas y acciones en salud realizadas entre 1985 y 2010, deben tomarse en cuenta los cambios y configuración del Estado durante el período. Entre 1985 y 1990, la convergencia entre la transición democrática y las políticas de ajuste económico genera un pulso entre enfoques más estatistas y enfoques subsidiarios del Estado, que explican el impulso de algunas iniciativas de salud, dificultades para operar cambios de estructura y funcionamiento del MSPAS, y el posterior descenso en funciones como financiamiento y formación de personal en salud. Durante la década de los 90, la reforma de salud impulsada responde a los procesos de modernización en los que el Estado adquiere su carácter subsidiario o neoliberal. Con esto, las políticas de salud tienen un sentido de compensación y asistencia social, focalizan las acciones hacia la población materno-infantil, promueven una mayor participación de entidades privadas en la salud, cobros y recuperación de costos, y la disminución paulatina de la participación del Estado en el financiamiento del sistema de salud. Esto último, a pesar de los compromisos adquiridos en los Acuerdos de paz de aumentar el presupuesto público en salud. También se realizan cambios de estructura y funcionamiento para que el MSPAS asuma como entidad rectora, sin embargo, sigue pesando con fuerza la función de prestación de servicios, tanto por la debilidad histórica de la institución en el trabajo de vigilancia y regulación de la salud, como por los grandes esfuerzos y recursos que supone implementar el PEC. Para la primera década del milenio, parecen surgir dudas sobre si la reforma, y la lógica con la que se implementa, funciona realmente para responder a las necesidades de salud de la población y se vuelve a repensar el papel que el Estado debe jugar en la salud de la población. Se replantea entonces la gratuidad de los servicios públicos de salud (en cambios del Código de Salud y prohibición de cobros en los hospitales) y se genera una mayor oferta de servicios en establecimientos del segundo nivel de atención. No obstante, el PEC sigue su curso y también la contratación de entidades privadas. Además, los últimos tres años se han caracterizado por la escasez de recursos del MSPAS, sea por la crisis económica y las dificultades de recaudación del Estado, como por la transferencia de recursos hacia nuevas políticas y programas. Esta mengua en los recursos reduce el margen para cambios y fortalecimiento del MSPAS, tanto como entidad rectora, de regulación y vigilancia, como en sus funciones de prestación y financiamiento. 52
Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010
Entre los principales hallazgos del período estudiado, se observa el fortalecimiento del mercado de la salud y las entidades privadas, mientras que la red pública de servicios se debilita. La población busca ser atendida principalmente por actores privados, y existe una mayor prestación por parte de éstos, tanto por un crecimiento en su infraestructura y oferta de servicios, como por observarse una mayor contratación de ONG y otros servicios de apoyo por parte del MSPAS. Las escuelas formadoras privadas también participan cada vez más en la generación del recurso humano. Sin embargo, la privatización que más preocupa, por las inequidades que genera en el sistema, es la del financiamiento y el gasto en la salud, dado que los hogares son la principal fuente y el gasto privado ha aumentado de tal forma que actualmente representa más del 70% del gasto nacional en salud. Otro aspecto vigente es la focalización de los servicios del MSPAS. A partir de la definición de grupos de población vulnerables, tanto el gasto como la atención se orientan de manera casi exclusiva hacia la población materno-infantil, brindando apenas un paquete básico de servicios preventivos clínicos. La focalización resulta problemática debido a que se excluyen otros grupos de población y otros problemas de salud, perdiéndose así la oportunidad de brindar una atención universal, integral y continua. La atención parece generarse con una lógica de compensación y prevención centrada en el individuo, y no con un enfoque colectivo que promocione la salud. Hasta el momento no se han hecho estudios de impacto de las estrategias impulsadas para la población considerada prioritaria. La participación que se ha impulsado a nivel comunitario tiene características de inequidad, en donde las acciones de salud dependen del trabajo voluntario o el traslado indirecto de costos de los servicios, sin tomar en cuenta las condiciones precarias de la población. Vale señalar el gran desafío de establecer mecanismos efectivos de participación ciudadana, principalmente en el diseño y la evaluación de las políticas de salud. La sociedad y el Estado aún deben trabajar en abrir los espacios locales y nacionales para el debate y la fiscalización social. Las continuidades y procesos más estables que se observan en las políticas de salud de 1985 a 2009, se explican a partir de las iniciativas y de actores externos como la OPS/OMS, las IFI y las agencias de cooperación. Esto podría reflejar la poca claridad del Estado y del MSPAS para conducir el sistema de salud, o las limitaciones de recursos técnicos, financieros y políticos