Recuadro 3 Atención primaria en salud y pensamiento sanitario en Guatemala A lo largo de la historia sanitaria reciente de Guatemala (19852010) es posible identificar en el pensamiento sanitario, dos lógicas distintas que sustentan los modelos de atención. La primera (impulsada en la década de los 80), influida por la meta de “Salud para todos en el año 2000”, surge al final de los años 70 con la estrategia de Atención primaria de la salud (APS) y la Declaración de Alma Ata en 1978. En esta última, la salud se relaciona con el desarrollo social y económico de una población, propone la atención integral en salud (promoción, prevención, curación y rehabilitación), se promueve la participación local y el trabajo multisectorial. Además, establece que los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes para que la APS sea parte del sistema nacional de salud. Ahora bien, la APS tuvo algunas dificultades para ser implementada debido a las resistencias por parte de algunos Estados y organismos internacionales que argumentaron que la estrategia integral de APS tenía un costo muy elevado o que era poco realista. Otros Estados de corte autoritario eran renuentes a la APS, aunque no explícitamente, por la relevancia que ésta daba a la participación comunitaria. Ante esta oposición, la APS se reorientó para apuntar a grupos de alto riesgo mediante intervenciones eficientes, cuidadosamente seleccionadas. Esta nueva versión de APS reducida se conoce como Atención primaria de salud selectiva (APS-S) y se desarrolló a través del paquete de intervenciones GOBI-FFF22 para la supervivencia infantil. A partir de la versión selectiva de la APS, la mayoría de los Estados, especialmente los países en vías de desarrollo, orientaron su trabajo principalmente hacia las intervenciones que ésta incluye, concentrando sus esfuerzos en unas pocas intervenciones de gran repercusión dirigidas a las causas más prevalentes de mortalidad infantil y algunas enfermedades infecciosas (Werner, et ál., 2000; OPS/ OMS, 2007:3-4). En Europa y otros países industrializados el término de la APS se utilizó principalmente para referirse a los servicios de primer nivel de atención, comúnmente conocida como “Atención Primaria” (OPS/OMS, 2007:3-4). La APS-S tiene una fuerte influencia en Guatemala y en el MSPAS, en donde prima el interés de dar atención a los grupos de población considerados de alto riesgo: niños y madres, embarazos y lactantes, así como el fortalecimiento de las actividades preventivas como las inmunizaciones, la educación sanitaria y el saneamiento ambiental. Este enfoque también se observa en la continuación de programas verticales para
determinadas subpoblaciones o para enfermedades específicas sin tomar en cuenta el contexto social. Al desconocer la co-morbilidad, se corre el riesgo de generar brechas (inequidades en el cuidado de la salud de otros grupos poblacionales u otros problemas de salud (OPS/OMS, 2007:3-4; Roses Periago, 2008:8). La APS-S es la segunda lógica del pensamiento sanitario del país y parece consolidarse en el actual modelo de atención sanitaria impulsado por la reforma sectorial de salud: el Programa de Extensión de Cobertura (PEC). Éste se centra en un puñado de intervenciones costo-efectivas dentro de un paquete básico de servicios, focalizados principalmente en la población pobre, materno-infantil (Miranda y Arriola, 2006:211-212; Estrada, 2008:84-86). Recientemente, la OPS ha sentado una posición crítica de las tergiversaciones que ha sufrido la APS, y los fracasos observados por las reformas de salud en América Latina. La APS-S se considera una amenaza vigente, presente en el discurso de iniciativas globales (Roses Periago, 2008:8), y existe preocupación sobre “el hecho de que la orientación casi exclusiva de la APS selectiva hacia las mujeres y los niños ignore la creciente importancia de otros problemas como las afecciones crónicas, las enfermedades mentales, las lesiones externas, las infecciones de transmisión sexual y la infección por el VIH/sida, así como a otras poblaciones vulnerables, como los adolescentes y los ancianos”. Señala a los Estados y gobiernos como responsables de garantizar la salud como derecho, y les hace un llamado a retomar la APS y renovarla como base para la construcción de los sistemas de salud (OPS/OMS, 2007:4, 20-22). En la región de las Américas, se observan organizaciones y gobiernos que han empezado a inclinarse por enfoques más integrales para la atención en salud (OPS/OMS, 2007:3). En Guatemala, la Instancia Nacional de Salud y el Instituto de Salud Incluyente han impulsado el Modelo Incluyente en Salud, que puede considerarse un modelo para el primer nivel de atención con un enfoque más integral e integrado (IC 26132015). Así también profesionales de la salud dentro de instituciones como el MSPAS y Usac u organizaciones del Movimiento Ciudadano por la Salud (MCS) abogan ahora por retomar el enfoque de derecho de la salud y garantizar la universalidad de la atención. Está por verse si los procesos e iniciativas de renovación de la APS logran influir en el pensamiento sanitario nacional y sus actores de salud.
22 GOBI es un acrónimo en inglés en donde se hace referencia a las siguientes intervenciones para la supervivencia infantil: monitoreo de crecimiento de niños(as) (Growth Monitoring), terapia de rehidratación oral (Oral Rehydration Therapy), lactancia materna (Breastfeeding), inmunizaciones (Immunization). FFF es también un acrónimo en inglés, y se refiere a intervenciones dirigidas a mujeres que también buscan mejorar la supervivencia infantil: planificación familiar (Family Planning), educación femenina (Female Education), suplementación de alimentos (Food Supplementation). Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010
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