Revista Saúde Integrada

ISSN 1983-2230

saúde

INTEGRADA

R E V I S TA D A S A Ú D E D O I N S T I T U T O C E N E C I S TA

Jan./Jun. 2009 nº 3

IESA

Jul./Dez. 2009 nº 4

Campanha Nacional de Escolas da Comunidade – CNEC Revista do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo

saúde INTEGRADA Revista da Saúde do Instituto Cenecista

ISSN 1983-2230 Ano 2, nº 3, Janeiro/Junho 2009 Ano 2, nº 4, Julho/Dezembro 2009

Catalogação na Publicação: Biblioteca Universitária Mario Osorio Marques - Unijuí

Saúde Integrada: revista da saúde/Instituto de Ensino Superior de Santo

Ângelo. - Ijuí: Ed. Unijuí, 2009. - v.1, n.3, jan./jun. 2009

v.1, n.4, jul./dez. 2009 Publicação semestral 1 (3) jan./jun.2009 - 1 (4) jul./dez.2009

Campanha Nacional de Escolas da Comunidade – CNEC Revista do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo

Presidente da Diretorial Nacional: Deputado Alexandre José dos Santos Presidente da Diretoria Estadual: Profª. Anita Ortiz Corrêa Diretor: Prof. Edson Sidney de Ávila Júnior Coordenação Editorial: Prof. Aírton Pedroso de Morais Diretor da Revista: Prof. Gilberto Inácio Lunkes Comissão Editorial: Profa. Emanuelle Kerber Vieira Mallet Prof. Matias Nunes Frizzo Prof. Gilberto Inácio Lunkes Prof. Dante Saul Braun Profa. Lisandra de Oliveira Carrilho Profa. Derliane Glonvezynski dos Santos Beck Conselho Editorial: Prof. Jones Eduardo Agne Prof. Renato Minozzo

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Sumário APRESENTAÇÃO.. .........................................................................................................5 ÍNDICE DE QUEDAS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICÍPIO DE SANTO ÂNGELO-RS . . ................................................................................................................7 HOLZBACH, Viviane BEUTER, Cláudia Regina

FISIOTERAPIA NA ESTABILIDADE ARTICULAR DO JOELHO: ABORDAGEM FISIOLÓGICA DO SISTEMA SENSÓRIO-MOTOR. . ............................................................................... 29 SILVA, Letícia Ataídes BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE. . ...... 47 TAVARES, Aline Fróes GOMES, Thais do Nascimento

O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR ATRAVÉS DA ESTABILIZAÇÃO CENTRAL PÉLVICA.69 BEZERRA, Juliane Pukall GOMES, Thais do Nascimento

O EXERCÍCIO FÍSICO NA PREVENÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER . . .......................... 81 NASCIMENTO, Gabriela Lied

FISIOTERAPIA APLICADA A PORTADORES COM SÍNDROME DE DOWN..................... 107 HEINZMANN FILHO, João Paulo WOZEZENSKI, Cristhiele Tais BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

EXERCÍCIOS RESISTIDOS NA FADIGA MUSCULAR EM PORTADORES DE ESCLEROSE MÚLTIPLA................................................................................................................. 127 PEDROSO, Ana Paula BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS................................................... 145 HEINZMANN FILHO, João Paulo WOZEZENSKI, Cristhiele Tais BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

AMPUTAÇÃO SUPRACONDILIANA OCASIONADA POR QUEIMADURA DE CHOQUE ELÉTRICO: UM ESTUDO DE CASO............................................................................ 167 DALTROZO, Paulo Roberto de Oliveira STURZENEGGER, Tatiana Medina

O USO DA MOBILIZAÇÃO PASSIVA PRECOCE EM RATOS TREINADOS E NÃO TREINADOS NA CICATRIZAÇÃO DO TECIDO MUSCULAR.. ......................................... 175 BERTOLINI, Rafael STURZENEGGER, Tatiana Medina

A RELANVÂNCIA DO TREINAMENTO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVO NA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA).. ........................................................... 193 SILVA, J. G. B. VOLOSKI, F. R. S. MAFALDA, L.

O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDE . . ............................................... 205 SANTOS, Pedro Henrique VOLOSKI, Fernando

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL........................................................................................................... 221 BRAUN, Dante Saul BUENO, Rúbia Daiane Santos

AVALIAÇÃO DAS TAXAS DE CONTAMINAÇÃO POR GIARDIA LAMBLIA EM RONDA ALTA, RS, BRASIL.............................................................................................................. 251 BARBOSA, Cleber Francisco LUNKES, Gilberto Inácio

APRESENTAÇÃO É com muita satisfação que apresentamos ao público mais uma edição da revista Saúde INTEGRADA. A sua manutenção traz consigo o compromisso e a responsabilidade de manter a qualidade e a continuidade desta publicação. Pretendemos contribuir para a divulgação de trabalhos que ofereçam subsídios para qualificar a prática profissional e a pesquisa.

Nesta edição são abordados assuntos que consideramos atuais e importantes, tais como: o índice de quedas em idosos residentes em instituições geriátricas, a importância do conhecimento fisiológico do sistema sensório-motor na estabilidade articular do joelho, os benefícios do esforço muscular em portadores de gonartrose, o uso da técnica de estabilização central pélvica no tratamento da dor lombar, o exercício físico na prevenção da doença de Alzheimer, a fisioterapia aplicada a portadores com síndrome de down, os exercícios resistidos na fadiga muscular em portadores de esclerose múltipla, a relevância da intervenção da fisioterapia no tratamento de pacientes com lesões térmicas, a amputação supracondiliana ocasiona por queimadura de choque elétrico, o uso da mobilização passiva precoce em ratos treinados e não treinados na cicatrização do tecido muscular, a relevância do treinamento neuromuscular proprioceptivo na ruptura do ligamento cruzado anterior, o uso da crioterapia na artrite reumatoide, a fisioterapia respiratória em pacientes portadores de pneumonia nosocomial e por fim, uma discussão acerca da avaliação das taxas de contaminação por giárdia lamblia.

Esperamos que a leitura destes escritos gere no leitor reflexões e inquietações, as quais possam ser encaminhadas para a pesquisa.

ÍNDICE DE QUEDAS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICÍPIO DE SANTO ÂNGELO-RS

ÍNDICE DE QUEDAS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICÍPIO DE SANTO ÂNGELO-RS HOLZBACH, V iviane 1 BEUTER, C láudia R egina 2

RESUMO Este estudo teve como objetivos verificar o índice de quedas em idosos residentes de duas Instituições Geriátricas de Médio Porte do Município de Santo Ângelo – RS, sendo uma de caráter Privada e outra Pública, fazendo uma comparação do número de quedas nas Instituições, bem como analisar o contexto em que ocorreram estas quedas, como causas, conseqüências, turnos, faixa etária dos idosos que sofreram as quedas, etc. A população deste estudo foi de 51 idosos e a amostra compreendeu 16 deles.

O levantamento de dados foi feito através de análise retrospectiva de evoluções diárias realizadas por enfermeiras. O índice de quedas encontrado na Instituição Privada foi de 4,3%, enquanto na Pública foi de 8,0%. Verificou-se que a faixa etária predominante 1 Fisioterapeuta 2 Fisioterapeuta, Especialista em Fisiologia do Exercício e em Fisioterapia Cardiorespiratória, Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana.

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HOLZBACH, Viviane – BEUTER, Cláudia Regina

nos idosos que sofrem quedas está entre os 76 e 90 anos, sendo que estas são causadas principalmente pela perda do equilíbrio (29%) e fraqueza (22%) e ocorrem na maioria das vezes no quarto (37%).

Palavras-Chave: Quedas, Idosos, Institucionalizados.

ABSTRACT This survey aims to verify the number of aged people’s fall who live in two nursing homes in Santo Ângelo - RS, one of these nursing home is public, which belongs to the town council, and another is private. It also aims to compare and contrast them as well as analyze the context which happened the falls, their causes and consequences, the turns when they happened, age of the people who were victim of it, etc. Fifty-one people were analyzed and, the sample consists of sixteen of them. The survey was accomplished by nurses through daily retrospective analysis of evolution. The amount of fall found in the private nursing house was 4, 3% while in the public was 8%. It was verified that the predominant age of the people who are the victims of fall is between 76 and 90 years old. In most of the cases they are caused mainly for lost of balance (29%), weakness (22%) and they usually happened in the bedrooms (37%).

Keywords: Falls, Aged, Institutionalize.

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ÍNDICE DE QUEDAS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICÍPIO DE SANTO ÂNGELO-RS

1 INTRODUÇÃO

Desde o final do século XIX a população de idosos vem aumentando de forma surpreendente, devido ao aumento na expectativa de vida conseqüente aos avanços médicos e científicos e a melhora dos hábitos de saúde, dentre outros fatores que contribuem para isso.

No processo de envelhecimento há uma deterioração da saúde geral, devido a alterações fisiológicas que ocorrem simultaneamente em diversos sistemas do corpo, com isso, o indivíduo muitas vezes vai perdendo sua independência e sua qualidade de vida, porém, é importante que, se as pessoas hoje têm uma vida mais longa, elas tenham condições de viver seus últimos anos com qualidade, realizando atividades da vida diária independentemente e com segurança. Por isto, é necessário identificar as deficiências e riscos a que os idosos estão expostos, já que é uma população que só tende a aumentar e carece de cuidados de saúde constantemente.

Entre os eventos a que o idoso se torna suscetível, com o declínio funcional que ocorre no envelhecimento, estão as quedas, que geram efeitos de âmbito social e econômico, além das conseqüências da incapacidade causada por ela.

Sendo assim, a queda hoje representa um dos principais problemas de saúde na terceira idade, o que leva a necessidade de maior mobilização em torno do assunto, através de estudos e políticas públicas para conscientização da população em geral, principalmente dos idosos e seus cuidadores no que diz respeito à prevenção e fatores de risco para as quedas.

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HOLZBACH, Viviane – BEUTER, Cláudia Regina

Este trabalho tem como objetivo principal verificar qual o índice de quedas em idosos residentes de duas Instituições Geriátricas do município de Santo Ângelo-RS, além de descrever o papel da fisioterapia na prevenção destas quedas e fazer um estudo do contexto em que ela ocorre.

De acordo com Driusso & Oishi (apud DRIUSSO & CHIARELLO, 2007), o envelhecimento é marcado pelo declínio das funções dos diversos órgãos, que caracteristicamente, tende a ser linear em razão do tempo, não se conseguindo definir um ponto exato de transição. Como consta no Estatuto do Idoso, publicado em 2003, é considerado idoso no Brasil o indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos, corte etário também utilizado pela Organização das Nações Unidas (ONU) para os países em desenvolvimento e, como neste trabalho, pela maioria da literatura Geriátrica e Gerontológica.

É possível considerar o envelhecimento como um processo natural do ser humano através das palavras citadas pelo biólogo Alex Comfort, em 1979, que diz que os idosos são, na verdade, jovens que ocupam corpos envelhecidos e enfrentam problemas físicos causados pela perda da vitalidade, pelas alterações fisiológicas e, apesar de muitos fugirem a regra, observam-se deficiências específicas e debilitadoras, como a perda da visão e da agilidade motora. No entanto, sabe-se que grande parte das alterações fisiológicas e funcionais observadas nos idosos são mais resultantes da inexistência de estímulos do que de alterações atribuídas ao envelhecimento (BARRY & EATHORNE, 1994).

É consenso de toda a literatura e comunidade científica o aumento da população de idosos no Brasil, seguido pela tendência mundial que se iniciou a quase cem anos nos países desenvolvidos, sendo hoje uma realidade na maioria dos países em desenvolvimento.

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ÍNDICE DE QUEDAS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICÍPIO DE SANTO ÂNGELO-RS

Em 2000, o Censo demográfico identificou que as pessoas com 60 anos ou mais representavam cerca de 8,5% da população total do Brasil. Já os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, de 2004, revelaram que os idosos nesse ano eram aproximadamente 9,7% da população nacional (IBGE, 2004). Este aumento pode parecer pequeno, porém, a estimativa é que, se continuar nessa proporção, em 2025 a população de idosos brasileiros será equivalente a 15% da população total, correspondendo aproximadamente a 30 milhões de pessoas.

Desse modo, a investigação dos fatores que permitem uma boa qualidade de vida na velhice, bem como das variações que esse estado comporta, reveste-se de grande importância científica e social (NERI apud REBELATTO & MORELLI, 2007).

Quando se fala em instituições para idosos, o termo que logo nos ocorre é asilo, com as imagens correspondentes de um lugar sombrio, malcheiroso, onde idosos, em estado de semitorpor, esperam, não se sabe bem o quê (BORN apud PAPELÓ NETTO, 2005).

De acordo com Cozoli e Radomile (2006), quando o idoso sai de sua casa para morar em uma instituição ou casa de repouso passa por um momento difícil, pois tem de deixar seus pertences e sua família e ainda se adaptar à uma nova realidade, com pessoas e hábitos diferentes, gerando uma perda da sua história e sua identidade. Alguns idosos, por vontade própria, tornam-se solitários, o que acaba os predispondo ao isolamento, à depressão e aumentando, conseqüentemente, o declínio funcional.

De acordo com Saramago (2003), no Brasil, somente são encontradas condições satisfatórias em clínicas particulares, porém estas geralmente são muito caras e acessíveis somente às famílias 11

HOLZBACH, Viviane – BEUTER, Cláudia Regina

de classe média alta. Quanto às instituições públicas, a autora diz que existem inúmeras dificuldades, em razão de vários fatores negativos, como a falta de mão-de-obra qualificada, dificuldades econômicas, desvio de verbas e falta de apoio governamental. No entanto, isto não significa que instituições privadas tenham um maior cuidado para com seus residentes.

Conforme Farias et al. (2005), o ambiente institucional deve ser apropriado para atender às principais limitações funcionais do idoso, garantindo que ele tenha conforto, segurança e independência para a realização de suas atividades diárias, além de evitar e prevenir problemas que podem surgir com o passar dos dias, como as quedas, que geram imobilizações, fraturas, medo, dependência e uma série de conseqüências limitantes para a vida do asilado.

Vários fatores podem influenciar na forma como será o envelhecimento e a queda é um fator importante, pois está relacionada a questões de independência e autonomia, essenciais para uma boa qualidade de vida.

Perracini (apud RAMOS & NETO, 2005) conceitua a queda como um evento freqüente e limitante, sendo considerado um marcador de fragilidade, institucionalização e declínio na saúde de idosos, levando até mesmo à morte. De forma mais abrangente Rebelatto et al. definem a queda como “ocorrência de um evento não intencional que leva uma pessoa, inadvertidamente, ao chão em um mesmo nível ou em outro inferior. É um evento freqüente e temido pelos idosos, constituindo grave problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento, cujo contingente de idosos cresce de forma exponencial” (2007, p. 153).

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Alguns autores sugerem relação entre a institucionalização e quedas. Soares et al. (2003) pensam que, mesmo que o idoso institucionalizado não esteja fragilizado por algum distúrbio orgânico, muitas vezes o isolamento, o abandono e o grau de inatividade física contribuem para a propensão à quedas, por acelerar o curso do envelhecimento.

Segundo Guimarães & Cunha (2004), um grande número de idosos convive diariamente com o medo de cair, a ponto de se tornarem reclusos em seus próprios domicílios, limitando suas atividades físicas. Em virtude disso, o autor cita que a queda deve ser encarada como um “sintoma”, na verdade um dos mais importantes em Geriatria.

Geralmente, é necessária uma combinação de vários fatores de risco para que ocorra a queda. Estes podem ser classificados em riscos intrínsecos e extrínsecos. Ramos e Neto (2005), explicam que os fatores de risco intrínsecos são aqueles ligados às características do indivíduo, já os extrínsecos têm relação com o meio ambiente.

Segundo Chandler (apud GUCCIONE, 2002), os fatores intrínsecos mais prováveis de levar à uma queda consistem em problemas visuais, anormalidades vestibulares, redução na propriocepção, degeneração cervical, neuropatia periférica, demência, transtornos musculoesqueléticos, alterações no pé, hipotensão ortostática e medicamentos. Já os fatores ambientais são a iluminação, os pisos e as soleiras, as escadas, a arrumação da cozinha, as adaptações no banheiro, as portas, as desordens e os calçados.

Coons (apud PASCALE, 2002) afirma que mais de 50% dos pacientes internados em clínicas ou instituições geriátricas são portadores de doenças como o Mal de Alzheimer e a Doença 13

HOLZBACH, Viviane – BEUTER, Cláudia Regina

de Parkinson. Estas, juntamente com outras doenças graves os tornam incapazes de realizar atividades da vida diária, como tomar banho, locomover-se e comunicar-se. Esta incapacidade pode ter correlação com o índice de quedas e é importante identificar estes idosos, pois eles necessitam de maior atenção e vigilância (CARVALHO & COUTINHO, 2002).

As quedas recorrentes em idosos podem contribuir para o declínio funcional, caracterizado por limitação da atividade física diária, medo de sofrer novas quedas e perda de mobilidade e da independência para realização das tarefas habituais e básicas da vida diária (REBELATTO et al., 2007). Sendo assim, uma segunda queda pode ser considerada um fator de risco para novas quedas, transformando-se em um ciclo que fragiliza cada vez mais o idoso.

Fréz (2003) afirma que a fisioterapia pode contribuir de diversas formas na prevenção das quedas, como por meio de exercícios físicos, aumento da mobilidade, fortalecimento muscular, melhora do equilíbrio, treino de marcha, melhora da aferência sensorial e facilidade em transferências, que levam a um aumento da estabilidade e permitem uma maior independência, em conseqüência da recuperação da confiança em suas atividades.

Porém, é necessário que estas atividades sejam realizadas de forma contínua, pois seus efeitos são observados apenas durante o período em que são mantidas.

Na prevenção das quedas o Fisioterapeuta deve, também, estar atento aos fatores extrínsecos que podem causá-las, intervindo no ambiente domiciliar ou institucional do idoso, caso seja necessário.

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2 MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo é caracterizado como transversal e retrospectivo, de natureza quali-quantitativa.

O levantamento de dados foi feito através de análise retrospectiva de evoluções diárias realizadas por enfermeiras, que contém informações sobre a saúde e o dia-a-dia de idosos residentes de duas Instituições Geriátricas do município de Santo Ângelo – RS. Foram analisadas as evoluções referentes ao período de julho de 2007 a julho de 2008, compreendendo assim 12 meses. A coleta dos dados foi iniciada somente depois de concedida autorização dos diretores das Instituições, no mês de agosto do ano de 2008, onde ficou claro que, por questões éticas, seria guardado sigilo sobre o nome das Instituições, bem como dos idosos participantes da pesquisa.

A população deste estudo é composta por 51 idosos residentes de duas Instituições, sendo uma de caráter Privada e outra Pública. A amostra constituiu-se daqueles com idade igual ou superior a 60 anos que apresentaram no mínimo uma queda no período de um ano, compreendendo 16 idosos.

Os dados foram submetidos à análise de variância (ANOVA). As médias foram comparadas pelo teste de Tukey, considerando o nível de significância de 5% (p < 0,05), utilizando o pacote estatístico SAS – versão 8.0 (SAS, 1999). Foi realizado o estudo de correlação entre as variáveis dependentes por intermédio do cálculo do Coeficiente de Correlação de Pearson (r).

Ambas as Instituições são consideradas hoje, de acordo com o número de idosos residentes, como Casas Geriátricas de Médio Porte, conforme classificação do Conselho Regional de 15

HOLZBACH, Viviane – BEUTER, Cláudia Regina

Enfermagem do Rio Grande do Sul (COREN-RS) de 2000, que define assim aquelas Instituições em que o número de idosos residentes está entre 21 e 40 residentes. A Instituição Pública pesquisada abrigou durante o período de julho de 2007 a julho de 2008, 24 residentes. Já a Instituição Privada passou de 11 idosos abrigados em julho de 2007 para 27 em julho de 2008.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Ao analisar o número de quedas em uma Instituição Geriátrica Privada e em outra Pública, verificou-se, a partir da Figura 1, que o percentual médio anual de quedas na Instituição Pública é de 8,0%; já na Instituição Privada é de 4,3%.

8,0

Média do nº de quedas (%)

10

4,3 5

0

Instituição Privada

Instituição Pública

Figura 1: Percentual médio anual de quedas.

Orondino & Oliveira (2007) encontrou um índice de quedas de 55% em uma Instituição Geriátrica de Muriaé-MG, onde participaram da pesquisa 37 idosos de ambos os sexos, com idade variando entre 60 e 90 anos de idade.

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Gonçalves et al. (2008) realizaram um estudo com o objetivo de verificar a prevalência de quedas em idosos asilados e com mais de 60 anos no município de Rio Grande-RS no último ano e encontraram um resultado também superior a este, sendo que 38,3% dos 180 idosos participantes da pesquisa haviam sofrido quedas. No entanto o estudo foi realizado com base nos relatos dos próprios idosos, diferente deste estudo, que se baseou na análise de documentos.

Conforme a Figura 2, os resultados encontrados indicam que há uma quantidade maior de quedas em idosos residentes na Instituição Pública, tanto na idade dos 60 aos 75 anos, como dos 76 aos 90 anos, ocorrendo uma redução nas quedas após esta idade.

Já na Instituição Privada há um aumento do número de quedas diretamente proporcional ao aumento de idade. Isso se comprova pelo cálculo do Coeficiente de Correlação de Pearson (r), que determina uma relação de causa e efeito, entre idade e número de quedas, pois nesta Instituição essa correlação foi perfeita e positiva (r=1). Todavia, analisando a correlação existente entre as faixas etárias e o número de quedas da Instituição Pública, constatou-se uma fraca correlação negativa (r= -0,38) entre as variáveis.

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Número de quedas

13

Instituição Privada Instituição Pública

10 7 5 2 0

60-75

3

76-90

Faixa etária

4

3

90 ou +

Figura 2: Faixa etária dos idosos que sofreram queda(s) no período de um ano.

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HOLZBACH, Viviane – BEUTER, Cláudia Regina

É comum encontrar na literatura autores que citam a idade como um fator de risco para as quedas, sendo esta diretamente proporcional ao risco, por estar ligada a fatores intrínsecos de exposição.

Através da Figura 3, que demonstra a percentagem de cada causa de queda encontrada nas evoluções, é possível constatar que a perda do equilíbrio é o fator causal mais importante, correspondendo a 29% das quedas.

6%

9%

22%

6%

19% 6%

3% 29%

Fraqueza Tropeço Sonolência Perda de equilíbrio Escorrego Tontura/Vertigem Dor Não consta

Figura 3: Causas que levaram às quedas dos idosos.

Em seguida está a fraqueza, também entre os principais fatores causais para as quedas, sendo responsável por 22% do total.

A fraqueza foi mencionada nas evoluções algumas vezes somente como “fraqueza” e outras como “fraqueza de membros inferiores”, sendo que nos resultados finais, ambas foram consideradas o mesmo fator causal, a fraqueza.

Outro fator igualmente importante e encontrado nas evoluções é a tontura, ou vertigem, que foram consideradas a mesma coisa, causando 19% das quedas.

As demais causas encontradas foram a dor, o escorrego e o tropeço, sendo que cada uma foi causa de 6% do total. A sonolência foi causa de 3% das quedas ocorridas e o restante, que corresponde a 9% das quedas analisadas não constou suas causas nas evoluções.

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ÍNDICE DE QUEDAS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICÍPIO DE SANTO ÂNGELO-RS

Segundo Maciel e Guerra (2005), as alterações do equilíbrio na população idosa são problemas relativamente comuns e levam a importantes limitações na realização das atividades da vida diária, além de constituírem a principal causa de queda nesses indivíduos.

Para Ham (apud REICHEL & GALLO, 2001) a vertigem é uma das queixas mais comuns na medicina geriátrica, isto porque ela é conseqüência de diversas doenças que acometem os idosos.

São necessárias algumas medidas preventivas para que não ocorram acidentes no momento em que o idoso tiver alguma vertigem, como a utilização de auxílio para estabilizar e equilibrar a marcha e modificações ambientais (luminosidade, barras de apoio).

A maioria das quedas (37%) ocorreram no ambiente do quarto, o que está de acordo com a literatura nacional e internacional.

Muitas destas quedas ocorrem logo após o idoso assumir a posição ortostática, quando levanta-se da cama.

O segundo ambiente mais propício foi a sala, com 25% das quedas. Geralmente este é o ambiente onde os idosos fazem as refeições e assistem à televisão, entre outras atividades, nas instituições. Na calçada, ocorreram 16% das quedas, provavelmente isso se deve ao fato de que muitas vezes estas apresentam degraus e desníveis e fazem com que os idosos tropecem ou percam o equilíbrio. Ainda destaca-se, com 13% as quedas no corredor, onde geralmente os idosos transitam quando vão de um ambiente a outro. Entre os fatores que podem ter relação com as quedas neste ambiente está o piso escorregadio, falta de barras de apoio fixadas na parede, ou ainda iluminação inadequada para os idosos, já que estes necessitam de iluminação especial devido à lenta adaptação à luz e ao escuro e a baixa tolerância à claridade (VERNON apud REICHEL & GALLO, 2001). Em 6% das quedas descritas nas evoluções não constava o local onde ocorreram.

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HOLZBACH, Viviane – BEUTER, Cláudia Regina

Ribeiro et al. (2008) sugerem que na maioria das vezes os idosos caem nos cômodos mais utilizados, sendo que este, para os idosos institucionalizados, é geralmente o quarto, onde eles ficam isolados dos demais e fazem isso por opção própria, pela dificuldade de socialização.

A Figura 4, que exibe a quantidade de quedas ocorridas no período de um ano distribuídas nos turnos em que ocorreram, apresenta um índice maior no turno da tarde, em que ocorreram 50% das quedas, ou seja, 16. Durante a noite ocorreram 9 quedas (28%) e no turno da manhã, apenas 7 quedas (22%). Pela análise de variância e Teste Tukey (5% de significância), a diferença entre as médias do número de quedas e o turno em que estas acontecerem não foi significativa.

16 16

Número de quedas

14 12 10 8

9 7

6 4 2 0

Manhã

Tarde

Noite

Figura 4: Turnos do dia em que ocorreram as quedas.

Segundo Campbell (apud EBRAHIM & KALACHE, 1996) a maior parte das quedas ocorre em horas de atividade máxima do dia e 20% ocorrem à noite. Este achado está de acordo com os resultados encontrados no presente estudo, já que, para a

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ÍNDICE DE QUEDAS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICÍPIO DE SANTO ÂNGELO-RS

maioria dos idosos a atividade máxima é no turno da tarde, que foi predominante em relação à manhã e noite. No entanto a maioria dos autores discorda, afirmando que a maioria das quedas ocorre durante a noite, quando os idosos levantam-se para ir ao banheiro ou beber água (CARVALHO & COUTINHO, 2002).

Santos & Andrade (2005) encontraram resultados diferentes em seu estudo, onde o turno de maior freqüência foi a manhã, com 45% das quedas, seguido do turno da tarde com 32,3% e noite com 22,7%.

Conforme a Figura 5, grande parte das quedas ocorreram quando os idosos estavam apenas caminhando (51%), muitas vezes deslocando-se de um ambiente a outro. Esta constatação não foi surpresa, pois é do conhecimento de todos que a maioria das quedas, em qualquer idade, ocorre durante a deambulação.

3%

51%

6%

31%

3% 6%

Após levantar da cama Tomando banho Ao levantar da mesa após refeição Apenas caminhando Ao sentar na cama Não consta

Figura 5: Atividades realizadas antes ou no momento da queda.

Também não foi surpreendente saber que 31% das quedas tenham ocorrido após o ato de levantar-se da cama, pois como citado anteriormente, isto acontece porque muitos idosos têm hipotensão ortostática e assim que assumem a postura em pé vão ao chão. Além disso, alguns idosos passam muito tempo na cama, o que contribui para que tenham vertigens ao levantar-se. Outras atividades realizadas pelos idosos antes da ocorrência da queda foram tomar banho (3%); ao levantar-se da mesa após refeição 21

HOLZBACH, Viviane – BEUTER, Cláudia Regina

(6%); ao tentar sentar-se na cama (3%) e as demais quedas (6%) não foram definidas, pois não constavam nas evoluções.

Guimarães e Cunha (2004) apontam que as quedas em hospitais ou em instituições geriátricas ocorrem quando a equipe não está por perto e os pacientes encontram-se, pelo menos momentaneamente, ativos. Dizem ainda, que a maioria das quedas ocorre quando o paciente está subindo ou descendo do leito.

A partir da Figura 6, pode-se observar que não houveram conseqüências físicas em 28% das quedas estudadas, porém não se excluem as conseqüências psíquicas e sociais, as quais não foram analisadas neste estudo, mas sabe-se, igualmente importantes na saúde do idoso. Em relação a isso, pode-se usar como um exemplo o medo que o idoso sente de cair novamente e machucar-se, gerando uma restrição nas suas atividades que deve ser considerada uma das suas conseqüências crônicas (REICHEL, 2001).

9%

3% 3%

3%

28%

16% 16%

22%

Sem consequencias Escoriações Fratura Corte Dor e escoriações Corte e escoriações Dor Deslocamento de placa do fêmur

Figura 6: Complicações decorrentes das quedas.

As escoriações destacaram-se como uma das conseqüências mais comuns após o evento da queda, tendo ocorrido em 22% das mesmas. Corte e fratura obtiveram índices de 16%, cada. Dor e escoriações ocorreram em 9% das quedas, contudo, pode-se subentender que em todas as quedas em que não constava “dor” como conseqüência, ela estava presente, mesmo sem o devido registro. Corte e escoriações, dor e deslocamento de placa do 22

ÍNDICE DE QUEDAS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICÍPIO DE SANTO ÂNGELO-RS

fêmur, corresponderam cada uma, a 3% das conseqüências das quedas avaliadas.

Santos e Andrade (2005) encontraram as escoriações em primeiro lugar como conseqüência de queda, com um percentual de 19,7 % em seu estudo, porém a maior parte dos idosos (59,4%) não teve conseqüências físicas. Em 7% das quedas ocorreram algum tipo de corte e em 5,7% delas os idosos sofreram fratura.

Em pesquisa realizada por Fabrício et al. (2004), que teve como objetivo investigar a história da queda, relatada por 50 idosos de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 60 anos residentes de Ribeirão Preto, SP, e que haviam sido atendidos em duas unidades de um hospital público, foi constatado que as principais conseqüências das quedas foram também as fraturas, representando 64% do total.

Segundo Guimarães e Cunha (2004), quando o ato de cair não resulta em trauma maior ou perda da consciência, tende a ser um acontecimento sub-relatado. Portanto, levando-se em conta que na maioria das vezes os idosos procuram atendimento médico somente quando há conseqüências graves, é normal que um estudo realizado em Instituições Geriátricas, como este, não encontre uma percentagem tão alta de fraturas e tenha resultados menos graves, como as escoriações.

4 CONCLUSÃO

Após apresentação dos resultados obtidos através da coleta de dados pôde-se concluir que o índice de quedas nos idosos residentes das Instituições estudadas foi inferior ao citado pela maioria dos autores, assim como alguns outros resultados também 23

HOLZBACH, Viviane – BEUTER, Cláudia Regina

diferem dos demais estudos. No entanto, não foram encontrados estudos que utilizaram o método de pesquisa utilizado neste. A aplicação de testes e questionários foi relatada em diversos estudos, podendo ser este um fator de influência nos resultados.

Ao comparar o índice de quedas encontrado nas duas Instituições estudadas, verifica-se que há uma maior percentagem na Instituição Pública, onde o índice foi de 8,0%, enquanto que na Instituição Privada foi de 4,3%.

Em relação à faixa etária dos idosos que sofreram quedas na Instituição Privada, foi constatado que nesta há um aumento do número de quedas diretamente proporcional ao aumento da idade.

Já na Instituição Pública a maior parte das quedas ocorreu em idosos com idades entre 60 e 90 anos, havendo uma redução após esta idade.

A principal causa de quedas encontrada nas evoluções analisadas foi a perda do equilíbrio, correspondendo a 29% das mesmas. Em segundo lugar, está a fraqueza, com um número também expressivo sendo a causa de 22% das quedas. A tontura, ou vertigem, foi encontrada em 19% delas e as demais causas foram: tropeço, escorrego, dor e sonolência e no restante de 9% das quedas não estava descrita a causa nas evoluções.

Quanto aos locais onde ocorreram as quedas, foi encontrado um percentual de 37% no quarto, 25% na sala, 16% na calçada, 13% no corredor, 3% no banheiro e em 6% das quedas não houve a descrição do local nas evoluções. Outros estudos também indicaram uma maior percentagem de quedas no quarto, por ser o local onde os idosos, principalmente os institucionalizados, passam a maior parte do tempo, além de outros fatores como hipotensão ortostática e vertigem ao levantar-se da cama.

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ÍNDICE DE QUEDAS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICÍPIO DE SANTO ÂNGELO-RS

O turno da tarde, no qual ocorreram 50% das quedas, foi predominante em relação ao turno da manhã (22%) e da noite (28%). No entanto, pelo teste de Tukey (5% de significância) a diferença entre as médias do número de quedas e o turno em que estas aconteceram não foi significativa.

A maior parte das quedas ocorreu quando os idosos estavam caminhando (51%) e após o ato de levantar-se da cama (31%). Já como conseqüências físicas das quedas predominaram as escoriações, em 22% delas, fratura em 16% e corte também em 16%. Houve uma percentagem de 28% de quedas que não tiveram conseqüências.

Ao término deste estudo tem-se uma visão do que constitui, para o idoso, sofrer uma queda. Após a primeira queda ele tornase ou é limitado pelos seus cuidadores à prática de atividades da vida diária, aumentando o declínio funcional e o predispondo à novas quedas, formando assim um ciclo vicioso que faz com que ele perca a sua qualidade de vida.

É necessário que as formas de prevenção para as quedas sejam colocadas em prática pela população, instituições e profissionais da saúde que prestam atendimento ao idoso, com o objetivo tanto de evitar a primeira queda como também a sua recorrência e neste contexto o fisioterapeuta tem um papel fundamental.

Apesar de atualmente haver muitos estudos a respeito das quedas e os fatores nela envolvidos, existe ainda uma lacuna na questão desta ocorrência em idosos residentes de Instituições.

Procurou-se iniciar uma discussão para que seja possível assumir proporções maiores em futuros estudos a respeito do tema, com mais Instituições analisadas e uma população maior de idosos.

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HOLZBACH, Viviane – BEUTER, Cláudia Regina

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FISIOTERAPIA NA ESTABILIDADE ARTICULAR DO JOELHO: ABORDAGEM FISIOLÓGICA DO SISTEMA SENSÓRIO-MOTOR

FISIOTERAPIA NA ESTABILIDADE ARTICULAR DO JOELHO: ABORDAGEM FISIOLÓGICA DO SISTEMA SENSÓRIO-MOTOR BECK, D erliane

SILVA, L etícia A taídes 1 G lonvezynski dos S antos 2

RESUMO O propósito do presente estudo foi abordar, através de uma revisão bibliográfica, a importância do conhecimento fisiológico do sistema sensório-motor na estabilidade articular do joelho, funcionalmente responsável por diversas atividades como correr, andar e saltar. O conhecimento sobre os componentes do sistema sensório-motor é fundamental, pois junto com as estruturas musculoesqueléticas são um dos elementos que garantem a estabilidade da articulação do joelho. Os mecanorreceptores localizados no joelho, em especial no Ligamento Cruzado Anterior (LCA), são as principais estruturas que enviam ao Sistema Nervoso Central (SNC) informações acerca da posição, movimento e estresse articular. O adequado funcionamento das estruturas sensório1 Fisioterapeuta 2 Professora dos Cursos de Fisioterapia e Biomedicina do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo, Fisioterapeuta, Mestre em Fisiologia.

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SILVA, Letícia Ataídes – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

motoras articulares deve ser o objetivo de tratamento em indivíduos com lesões articulares, para possibilitar que o corpo mantenha a estabilidade estática e dinâmica necessária para exercer suas atividades com o mesmo desempenho anterior a uma lesão.

Palavras-chaves:

receptores

sensoriais,

propriocepção, estabilidade articular.

ABSTRACT The purpose of this study was to address, through a literature review, the importance of physiological knowledge of the sensory-motor in the knee joint stability, functionally responsible for various activities as running walk and jump. The knowledge about the components of the sensory-motor system is essential, because along with the musculoskeletal structures are one of the elements that guarantee the stability of the knee joint, allowing the body to maintain the stability and dynamic required for the individual exercises its activities with the same performance prior to an injury.

The mechanoreceptors located in the knee, especially in the anterior cruciate ligament (ACL) are the main structures that send to the central nervous system (CNS) information about the position, motion and stress articulate. The proper functioning of sensorymotor joint

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FISIOTERAPIA NA ESTABILIDADE ARTICULAR DO JOELHO: ABORDAGEM FISIOLÓGICA DO SISTEMA SENSÓRIO-MOTOR

Key words: proprioceptores, sensory receptors, joint stability.

1 INTRODUÇÃO

A idéia do presente estudo é apresentar através de uma revisão bibliográfica a importância do conhecimento fisiológico do sistema sensório-motor na estabilidade articular do joelho. A estabilidade articular refere-se à capacidade da articulação retornar ao seu estado normal após ter sofrido um estresse. A ocorrência dessa propriedade depende da interação de diversos fatores, entre eles, a congruência óssea, a restrição passiva das estruturas articulares e as forças compressivas geradas pelo peso do corpo e a ação muscular (AQUINO et al., 2004).

Para realizar um determinado movimento sem danos físicos é necessário ter integridade musculoesquelética e sensorial, sendo que este último vem apresentando uma crescente importância em se tratando de estabilização articular. As percepções sensoriais (saber onde nossos membros se encontram no espaço quando são movimentados e conhecer as forças geradas pelos músculos) são conhecidas como sentido proprioceptivo. Esse termo é empregado para determinar a informação aferente vinda de áreas periféricas internas do corpo, que contribuem para o controle postural e a estabilidade articular (COHEN, 2001).

O conhecimento fisiológico do sistema sensório-motor é de suma importância para uma eficaz estabilização articular do joelho, pois se pode perceber que por meio de receptores sensoriais, o Sistema Nervoso Central (SNC) recebe estímulos internos e externos do nosso organismo que irão atuar diretamente 31

SILVA, Letícia Ataídes – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

na estabilidade articular. Esses receptores estão localizados na pele, nos músculos, tendões, ligamentos, articulações e fáscias (FONSECA et al., 2007).

A articulação do joelho é uma estrutura complexa composta por três ossos, o fêmur, a tíbia e a patela. Funcionalmente o joelho é responsável por diversas atividades, tais como correr andar, saltar, sendo essas e outras funções possíveis devido à mobilidade oferecida principalmente pelos ossos, à estabilidade promovida pelos tecidos moles e pela integridade sensorial (SMITH et al., 1997). Essa articulação pode parecer uma estrutura simples, porém a sua biomecânica e o tratamento das lesões sofridas está há muito tempo levantando discussões (ANDREWS et al., 2000).

Dessa maneira, a fisioterapia vem buscando diversas possibilidades para que cada vez menos lesões venham acontecer durante as atividades realizadas, sejam elas desportivas ou atividades da vida diária. Dentre as alternativas para reduzir o risco de lesão ou até mesmo melhor o desempenho físico o seriam através do treino sensório motor utilizando exercícios proprioceptivos, para manter ou melhorar a estabilidade articular do joelho. Estes exercícios servem para dar ênfase à coordenação e equilíbrio (BONETTI, 2007).

Tendo em vista a importância das informações proprioceptivas para um melhor desempenho da estabilidade articular, é fundamental o conhecimento da fisiologia do sistema sensório motor e do seu funcionamento junto com a produção de movimento fluente, controlado e coordenado.

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FISIOTERAPIA NA ESTABILIDADE ARTICULAR DO JOELHO: ABORDAGEM FISIOLÓGICA DO SISTEMA SENSÓRIO-MOTOR

2 MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica, realizada em livros e artigos Medline, Lilacs e Scielo. O método utilizado foi o dialético e o instrumento para o alcance dos objetivos foi o levantamento documental.

3 DISCUSSÃO

Os fatores neurológicos, como a propriocepção, já eram conhecidos há muito tempo atrás; porém, apenas fatores biomecânicos, anatômicos e histológicos eram considerados determinantes na função articular. No entanto, mais recentemente os fatores neurológicos começam a ter uma contribuição fundamental para a estabilidade articular (AQUINO et al., 2004).

Na Grécia Antiga, Aristóteles já descrevia e distinguia os cinco sentidos: visão, audição, olfato, paladar e tato (PINTO et al, 1997). No século XIX um cientista alemão, Johannes Müller (1801-1858), atribuiu aos sentidos a lei das energias específicas, na qual se considera que cada sentido está relacionado a uma forma de energia. Diz-se então que os receptores são específicos para uma determinada forma de energia, e que sua sensibilidade está em sintonia com uma faixa restrita de estimulação e resposta (LENT, 2004).

Ainda no século XIX um sexto sentido foi descrito por Bell, referindo-se ao sentido de posição e movimento articular.

Mais tarde Ducheme e Charcot descreveram a importância das sensações articulares para a função do aparelho locomotor. A seguir outros autores localizaram em receptores articulares e 33

SILVA, Letícia Ataídes – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

musculares a sensação do movimento, importante para a ação articular coordenada. Dentre esses autores está o fisiologista inglês Charles Sherrington (COHEN, 2001) que traduziu a propriocepção como um termo usado para a regulação da postura total (equilíbrio postural) e postura segmentar (estabilidade articular), como também para o início de muitas sensações periféricas conscientes (PINTO et al., 1997).

O termo sensório-motor foi designado para descrever as interações centrais, sensoriais e motoras e as estruturas envolvidas na manutenção da integridade articular durante os movimentos corporais e manutenção da postura. A propriocepção e o controle neuromuscular fazem parte do sistema sensório-motor (COSTA, 2007).

A palavra propriocepção deriva do latim e tem o significado “de si mesmo”, referindo-se aos processos sensoriais envolvidos na apreciação da postura e do movimento (FONSECA et al., 2007).

O controle neuromuscular é definido como o controle da ativação inconsciente de estabilizadores dinâmicos, os músculos, agindo em resposta a uma carga ou movimentos impostos a uma articulação com o objetivo de restaurar ou manter a estabilidade articular normal. O controle neuromuscular irá depender da integração adequada entre os inputs sensitivos e as eferências motoras (COSTA, 2007).

Estudos têm analisado a interação entre os sistemas sensoriais e sistema motor. Conforme esses estudos, para obter uma ação motora adequada são necessários a integração e utilização contínua das informações sensoriais na coordenação e controle do ato motor desejado (BONFIM & BARELA, 2007).

O sistema sensorial é composto por neurônios interligados que formam circuitos responsáveis por processar a informação 34

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que chega do ambiente. Dessa forma o ambiente é a origem dos estímulos sensoriais. Esses estímulos geralmente incidem sobre uma superfície onde estão localizadas células especializadas para captar a energia incidente, estas células são chamadas de receptores sensoriais (LENT, 2004).

Os mecanorreceptores são tipos de receptores sensoriais e funcionam como tradutores biológicos, sendo capazes de converter os movimentos do corpo e a tensão imposta as suas estruturas, em potenciais de ação nervosos que geram informações proprioceptivas (FONSECA et al., 2007).

Os receptores que fazem mediações das sensações profundas incluem os receptores musculares e articulares e podem ser definidos como proprioceptores. Estes abrangem os fusos musculares, órgão tendinosos de Golgi, terminações nervosas livres, corpúsculos de Pacini e receptores articulares. Estão relacionados com a postura, o senso de posição, tônus muscular, velocidade e direção do movimento (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

O sistema proprioceptivo recebe informações tanto dos receptores articulares quanto os receptores musculares e utiliza esses estímulos para localizar nossos membros no espaço e determinar a sua amplitude e velocidade do movimento. No entanto, cada receptor têm um papel diferente na formação da propriocepção articular. Apesar dos demais receptores também contribuírem para a sensação de movimento os receptores musculares parecem ser a fonte de maior contribuição para a informação proprioceptiva (RIBEIRO & OLIVEIRA, 2008).

Uma característica especial de todos os receptores sensoriais é a de que eles se adaptam, parcial ou totalmente, a seus estímulos 35

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após certo período de tempo. Percebe-se que alguns receptores se adaptam de forma muito mais rápida do que outros (GUYTON, 1993).

Ter as informações sobre a posição, velocidade e direção dos movimentos são importantes fatores para manter o controle postural. Para desenvolver uma atividade motora com maior destreza é fundamental ter um controle neuromuscular (FONSECA et al., 2007).

A propriocepção é um processo através do qual o SNC recebe input de diversas fontes de estímulo integradas para definir o movimento ou a posição articular. Os estímulos proprioceptivos providenciam a informação a um eixo central dividido em três níveis distintos do controle motor: medula espinal, tronco cerebral e córtex motor. Contudo, o input proprioceptivo não é necessariamente percebido de forma consciente. Os mecanorreceptores que são responsáveis pelo envio dos estímulos ao SN (impulsos aferentes), funcionam como conversores das cargas mecânicas impostas à articulação. Esta informação é integrada na programação motora requerida para movimentos de precisão e contribui para a contração muscular reflexa, proporcionando estabilidade dinâmica à articulação. Portanto, o controle do movimento depende consideravelmente da qualidade da informação aferente originada dos receptores envolvidos na propriocepção (RIBEIRO & OLIVEIRA, 2008).

As sensações profundas e as sensações táteis ou superficiais, transmitidas ao SNC pelos proprioceptores são responsáveis por determinar o senso de posição e percepção das articulações tanto em movimento (propriocepção dinâmica) quanto em repouso (propriocepção estática). Em locais, como os dedos, a resposta ao reconhecimento da posição é transmitida ao SNC através dos 36

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receptores táteis. Por outro lado para a maior parte das grandes articulações, como a articulação do joelho, os receptores profundos são os mais importantes (GUYTON , 1993).

A articulação do joelho suporta o peso do corpo e transmite forças provenientes do solo e ao mesmo tempo permite uma grande quantidade de movimento entre o fêmur e a tíbia. A estabilidade funcional do joelho provém da restrição passiva dos ligamentos, da geometria articular, dos músculos e das forças compressivas entre um osso e outro (HAMILL & KNUTZEN, 1999).

Em 1991 foi realizada uma revisão de literatura a respeito do papel sensorial dos ligamentos cruzados, foi mostrada sua influência reflexa sobre a musculatura agonista do joelho através do sistema fuso muscular. Então se descobriu que os ligamentos cruzados desempenham na fisiologia articular um papel diferente do que o de estabilizadores mecânicos (PINTO et al., 1997).

Estudos anatômicos têm demonstrado a presença de mecanorreceptores no Ligamento Cruzado Anterior (LCA).

Mostram fibras nervosas penetrando os ligamentos cruzados e receptores tipo Golgi, Ruffini e Paccini foram identificados no LCA. Dessa forma é provável que a função proprioceptiva dos ligamentos seja tão importante quanto a sua função biomecânica para a manutenção da estabilidade articular (BONFIM & PACCOLA, 2000).

A estabilidade da articulação do joelho depende dos músculos e dos ligamentos, principalmente do LCA. A deficiência da informação proprioceptiva no joelho, em decorrência de lesão do LCA, contribui para o agravamento da instabilidade devido à diminuição da sensação de posição e ausência do estímulo para a contração muscular reflexa (SAMPAIO & SOUZA, 1994).

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SILVA, Letícia Ataídes – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

Dentre os ligamentos do joelho, o LCA é o que apresenta com maior freqüência lesões de ruptura completa, sendo estas ocorrendo na maioria das vezes em atividades esportivas. No caso de atletas, após uma lesão no LCA vários não retornam as atividades e os que retornam apresentam deficiências funcionais.

Na tentativa de solucionar essas deficiências as técnicas estão cada vez mais refinadas, então após a reconstrução do LCA, esperavase que o joelho voltasse a apresentar condições neuromusculares normais. No entanto, apesar da amplitude de movimento e a força serem restabelecidas, a tendência em permanecer um déficit proprioceptivo continuava devido à ruptura do LCA e da sua substituição por enxertos, que não apresentam os mesmos tipos de mecanorreceptores e conexões nervosas responsáveis pela estabilidade articular encontrada no ligamento intacto (BONFIM & PACCOLA, 2000).

Tendo em vista a importância das informações proprioceptivas para um melhor desempenho da estabilidade articular é fundamental o conhecimento sobre os componentes do sistema sensório-motor, pois é um dos elementos que garantem a estabilidade de uma articulação, possibilitando que o corpo mantenha a estabilidade dinâmica e estática necessária para que o indivíduo exerça suas atividades com o mesmo desempenho anterior a uma lesão (FONSECA et al., 2007).

A perda de informação proprioceptiva no joelho, devido à lesão do LCA contribui para o agravamento da instabilidade devido à diminuição da sensação de posição e ausência do estímulo para contração muscular reflexa. No entanto, apesar da lesão do LCA e da perda de informações aferentes enviadas pelos mecanorreceptores localizados neste ligamento, existem nas demais estruturas do joelho inúmeras outras fontes de informação

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FISIOTERAPIA NA ESTABILIDADE ARTICULAR DO JOELHO: ABORDAGEM FISIOLÓGICA DO SISTEMA SENSÓRIO-MOTOR

proprioceptiva, que através de um treinamento específico de coordenação neuromuscular podem suprir a demanda da reação muscular para estabelecer o controle dinâmico da articulação lesada (SAMPAIO & SOUZA, 1994).

Alguns anos atrás o conceito de ter um músculo bem alongado e forte bastava para prevenir lesões, porém esse conceito vem sendo substituído por uma idéia que defende a prevenção de lesões baseada na melhora funcional das articulações e dos músculos em conjunto, e isto ocorre devido à melhora dos mecanismos de controle neuromuscular (COSTA, 2007).

A importância dos mecanorreceptores articulares, musculares e cutâneos para as sensações proprioceptivas tem sido muito discutida. Recentemente estudos sugerem que os receptores musculares e articulares são complementos do sistema aferente, no qual a modificação num tipo de receptor promove alteração na função do outro. Ambos são essenciais na capacidade proprioceptiva (RIBEIRO & OLIVEIRA, 2008).

Apesar dos mecanorreceptores ainda não ter uma função totalmente conhecida, eles são os principais responsáveis por fornecer ou determinar o caminho da intrigante rede de informação sensorial a qual pode diferenciar vários indivíduos com relação a sua destreza e habilidade funcional, entre outras (EJNISMAN et al., 2002).

A capacidade que articulação tem para detectar alterações que ocorrem no meio que rodeia suas estruturas e mediar apropriadamente à resposta muscular a essas alterações é fundamental para garantir a estabilidade funcional da articulação.

Na articulação do joelho quem irá contribuir nesse processo de estabilização articular são os receptores musculares, articulares e 39

SILVA, Letícia Ataídes – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

cutâneos que são considerados essenciais na capacidade de sentir a posição e o movimento da articulação (RIBEIRO & OLIVEIRA, 2008).

Os ligamentos cruzados do joelho são os componentes responsáveis pela estabilidade intrínseca da articulação (MORENO et al., 2005). Até um tempo atrás os ligamentos eram considerados estruturas passivas, e só mais recentemente que a sua função sensorial começou a ser discutida. A informação sensorial proporciona ao indivíduo a capacidade de detectar a posição articular do joelho de uma forma consciente. O controle neuromotor do joelho envolve a atividade coordenada da musculatura, fornecendo estabilidade ativa à articulação. A integridade proprioceptiva do joelho é primordial para o controle neuromotor, e sua avaliação, o teste proprioceptivo, é um importante método de diagnóstico e prognóstico, acarretando na eficácia ou não do tratamento fisioterapêutico (LOBATO et al., 2005).

A capacidade proprioceptiva de indivíduos com lesões ortopédicas e traumatológicas está cada vez mais despertando um interesse na prática clínica. Dessa forma, tendo em vista que o SN transforma as informações aferentes vinda dos mecanorreceptores em atividade muscular sincronizada ao redor da articulação, garantindo assim a estabilidade articular, podemos supor que o treino proprioceptivo tem sua importância e deve ser incluído tanto na recuperação de lesões quanto na prevenção das mesmas (FONSECA et al., 2007).

Os exercícios proprioceptivos foram introduzidos nos programas de reabilitação e prevenção de lesões ligamentares, pelo fato de que os ligamentos são sede de mecanorreceptores, onde uma lesão nessas estruturas poderia causar um déficit proprioceptivo (COSTA, 2007).

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FISIOTERAPIA NA ESTABILIDADE ARTICULAR DO JOELHO: ABORDAGEM FISIOLÓGICA DO SISTEMA SENSÓRIO-MOTOR

No processo de reabilitação do joelho devemos considerar de forma significativa o treino proprioceptivo, pois este se refere à sensibilidade ao tato, que engloba a sensação do movimento e posição articular. A reeducação proprioceptiva busca não só aumentar a qualidade e velocidade das respostas do aparelho neuromuscular, como também estimular a sensibilidade e reação de respostas rápidas e precisas (PAIZANTE & KIRKWOOD, 2007).

Os exercícios proprioceptivos fazem parte do processo de reabilitação e são necessários tanto na prevenção quanto no tratamento de lesões. O trabalho de prevenção deve conter exercícios dinâmicos, multidirecionais e específicos de cada atividade, com exercícios trabalhando principalmente unidades músculo-tendíneas que são componentes responsáveis por manter a estabilidade dinâmica das articulações durante os movimentos (BONETTI, 2007).

Nas lesões de LCA, seja por trauma, intervenções cirúrgicas ou por imobilizações prolongadas, os mecanorreceptores são freqüentemente lesados, dessa forma a condução dos estímulos sensoriais são diminuídas, deixando de informar ao SNC sobre o senso de posição e movimento articular. Devido a isto se faz necessário incluir exercícios proprioceptivos na reabilitação do joelho traumatizado (PAIZANTE & KIRKWOOD, 2007).

O treino proprioceptivo busca desenvolver a autonomia ao indivíduo, consciência postural, do movimento, das mudanças no equilíbrio, conhecimento da posição do peso e da resistência dos objetos em relação ao corpo. Em indivíduos que sofreram lesão do LCA o objetivo do treinamento proprioceptivo visa desenvolver habilidade, agilidade e confiança através do aumento da velocidade de resposta de defesa e da estabilidade articular. Especificamente 41

SILVA, Letícia Ataídes – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

na lesão de LCA deve-se fortalecer isquiotibiais, principalmente, mas sem deixar de exercitar quadríceps, abdutores e adutores (PAIVA et al., 2008).

O programa de treino sensório motor deve ser realizado de forma progressiva e focalizando alguns aspectos como flexibilidade, agilidade, força, treino de gesto esportivo e pliometria. Alongamento e fortalecimento devem ser realizados progressivamente respeitando os limites de cada indivíduo.

Exercícios de agilidade são utilizados para permitir a adaptação as mudanças rápidas de direção, aceleração e desaceleração.

Para treino de equilíbrio podem ser executados exercícios em apoio unipodal ou bipodal tanto de olhos abertos quanto de olhos fechados, no solo estável e instável, buscando que o indivíduo mantenha seu equilíbrio sem alterar sua base de sustentação. Os exercícios pliométricos são aqueles que ativam o ciclo excêntrico e concêntrico do músculo, melhorando a estabilização articular e potencializando a contração muscular. Para finalizar qualquer programa de reabilitação, prevenção ou condicionamento, devem ser incluídas atividades que imitem aquelas vivenciadas pelo indivíduo, seja ele atleta ou não (COSTA, 2007).

4 CONCLUSÃO

O propósito deste trabalho de revisão bibliográfica foi observar a importância do estudo do sistema sensório motor na estabilidade articular do joelho. A propriocepção tem papel fundamental em relação ao controle motor, uma vez que através dos receptores sensoriais são enviadas ao SNC informações relacionadas ao movimento, velocidade e posicionamento articular, e o SNC converte estas informações em ações musculares adequadas para a realização de atividades motoras.

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FISIOTERAPIA NA ESTABILIDADE ARTICULAR DO JOELHO: ABORDAGEM FISIOLÓGICA DO SISTEMA SENSÓRIO-MOTOR

Foi possível verificar através de estudos que para garantir esta estabilidade articular é necessário não só ter estruturas musculoesqueléticas íntegras, mas também ter uma integridade sensório-motora.

Em relação à articulação do joelho observou-se que suas estruturas servem tanto para dar estabilidade dinâmica quanto estática. Além dos componentes articulares e musculares o joelho dispõe de receptores sensoriais, os mecanorreceptores, que estão principalmente localizados nos ligamentos e em especial no LCA. Dessa forma, o LCA é a principal estrutura proprioceptiva do joelho, portanto uma lesão nesse ligamento causaria sérios problemas de instabilidade articular.

Dessa maneira foi possível verificar que o adequado funcionamento das estruturas sensório motoras é fator essencial para possibilitar ao indivíduo a estabilidade articular necessária para desenvolver suas atividades. O treino proprioceptivo é importante não só na reabilitação de lesões, mas também na sua prevenção, sejam elas desportivas ou não, contribuindo para a melhora da sua condição sensorial.

Mesmo assim, ainda são necessários mais estudos em relação à capacidade proprioceptiva do joelho e a eficiência do tratamento proprioceptivo na estabilidade articular.

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SILVA, Letícia Ataídes – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

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OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE

OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE TAVARES, A line F róes 1 GOMES, T hais do N ascimento 2

RESUMO A gonartrose é uma patologia reumatológica que afeta a articulação do joelho, manifestando-se devido a muitos fatores como o processo natural do envelhecimento ou ao acúmulo excessivo de carga que a articulação suporta o que desequilibra as forças musculares e aumenta a exigência do joelho. O reforço muscular é uma alternativa preventiva e/ou curativa para o restabelecimento das funções normais do joelho.

Este estudo teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre os benefícios do reforço muscular na gonartrose, através das respostas fisiológicas dos recursos fisioterapêuticos empregados. Evidenciouse através desta pesquisa o papel importante do cálcio na contração e principalmente na geração de força, 1 Fisioterapeuta, pós-graduanda em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Atendimento na Clínica de Fisioterapia.

2 Professora do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista do Ensino Superior, Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia em Ortopedia e Traumotologia, Especialista em Saúde Pública, Especialista em Docência para o Ensino Superior e Mestre em Educação nas Ciências.

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TAVARES, Aline Fróes – GOMES, Thais do Nascimento

sendo que sua falta é fator de fraqueza muscular e desequilíbrios que tornam suscetíveis patologias como a gonartrose. Os tipos de contração muscular, de acordo com cada músculo, podem favorecer o tipo de exercício mais indicado, acelerando os benefícios frente ao tratamento de reforço muscular. Dessa forma tal análise permitiu concluir que as mudanças fisiológicas causadas pela gonartrose podem ser prevenidas ou amenizadas a partir do reforço muscular quando utilizado através do conhecimento do tipo de musculatura e do exercício, que deve ser personalizado e adaptado ao estilo de vida.

Palavras-chaves: contração muscular, gonartrose, reforço muscular.

ABSTRACT The gonarthrosis is a rheumatic disease that affects the knee, appearing due to many factors such as the natural aging process or the excessive accumulation of charge that the relationship that supports unbalanced muscle forces and increases the requirement of the knee. The muscle strengthening is an alternative preventive and / or curative for the reestablishment of the normal knee. This study aimed to a literature review about the benefits of building muscle in gonarthrosis, through the physiological responses

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OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE

of the physiotherapeutic employees. It was found through this research the role of calcium in contraction and particularly in power generation, and its absence is a factor of muscle weakness and imbalances that make it susceptible to diseases such as gonarthrosis.

The types of muscle contraction, according to every muscle, may favor the kind of exercise best suited, accelerating the benefits toward the treatment of muscle strengthening. Thus this analysis has shown that the physiological changes caused by knee arthritis can be prevented or mitigated through reinforcement muscle when used with the knowledge of the type of muscle and exercise, which must be customized and adapted to the lifestyle.

Keywords: muscle contraction, gonarthrosis, muscle strengthening.

1 INTRODUÇÃO

O sistema musculoesquelético com o passar do tempo sofre muitas modificações, seja pelo processo natural de envelhecimento ou pela associação de movimentos repetitivos, estilo de vida, posturas viciosas e mantidas durante a jornada de trabalho o que sobrecarrega as diferentes estruturas corporais (SILVA et al., 2006). Essas alterações preocupam já que podem acarretar uma série de lesões e déficits funcionais importantes como as rupturas de meniscos e ligamentos, perda de equilíbrio, fraqueza muscular, bursites e artrites (JACOB et al., 1990).

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Dentre as doenças que acometem o sistema musculoesquelético, as chamadas patologias reumatológicas são as mais constantes, e têm na osteoartrose suas maiores incidências (SOARES, 2008). São consideradas um problema mundial que acomete os países desenvolvidos e em desenvolvimento, atingindo cerca de 16,2% da população brasileira (SEDA & SEDA apud MOREIRA & CARVALHO, 2001). A osteoartrose é a degeneração dos componentes articulares que leva à destruição progressiva da cartilagem hialina, da cápsula articular, da membrana sinovial e que pode atingir de forma secundária os tecidos moles. Pode ser agravada pela perda de força muscular consequência geralmente do sedentarismo, gerando perda de funcionalidade, de estabilidade, de flexibilidade, diminuição de amplitude de movimento (ADM) e propriocepção, o que causa maior instabilidade muscular levando a outras patologias associadas (RODRIGUES, 2007).

A gonartrose, osteoartrose de joelho, é dentre as osteoartroses, as que mais se manifestam devido ao acúmulo de carga que suportam o que faz aumentar significativamente a exigência do joelho, desequilibrando assim as forças musculares, e por isso necessitando de reforço muscular (WANNMACHER, 2006).

A evolução da gonartrose pode levar a substituição total da articulação, mas o tratamento conservador é a alternativa inicial para evitar os agravos da patologia. As técnicas fisioterapêuticas neste caso devem melhoram os sinais e sintomas dolorosos, prevenir atrofias e perdas de amplitude de movimento sendo fundamentais as orientações posturais, de atividades de vida diária e a inclusão de atividade física específica (RADL apud CHIARELLO et al., 2005).

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OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE

2 MATERIAIS E MÉTODOS

Foram utilizados no presente artigo os seguintes materiais: artigos, livros, revistas, revistas online, sites relacionados da web.

Através do método de consulta, leitura e análise do conteúdo para transcrever ao artigo.

3 DISCUSSÃO

Na gonartrose a degeneração da cartilagem articular do joelho resulta na formação de um osso novo nas superfícies da articulação. Há uma alteração bioquímica e metabólica que resulta na desintegração da cartilagem articular. Com o aumento das sobrecargas mecânicas sobre o colágeno presente na cartilagem, por postura ou trauma, a produção de colágeno pelas células cartilaginosas aumenta como um mecanismo de defesa. O tecido resiste ao tensionamento, todavia perde a elasticidade, se espessa, resistindo menos aos impactos. Já os tecidos periarticulares mais espessos e menos flexíveis limitam os micromovimentos e aumentam a coaptação articular (RADL apud CHIARELLO et al., 2005).

Inicialmente acontece um amolecimento da cartilagem hialina e em seguida uma separação das fibras até a sua desintegração total fazendo a cartilagem ficar em franjas, picotada e desgastada. O osso cresce sobre a superfície que foi desgastada e saliências ósseas nas bordas da articulação estendem-se por dentro dessa, atingindo tendões e músculos. Essas alterações causam dificuldades nos movimentos articulares e alterações de marcha (PALASTANGA et al., 2000).

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TAVARES, Aline Fróes – GOMES, Thais do Nascimento

O edema da cartilagem surge a partir da desorientação da rede de colágeno e da hidrofilia dos proteoglicanos, então ela se torna rígida e opaca com fibrilações e erosões, causando progressivamente modificação na cartilagem até a desnudação total do osso subjacente (RADL apud CHIARELLO et al., 2005).

Na gonartrose, a diminuição de líquido pela inatividade funcional e pela fraqueza muscular gera tensão articular, sobrecarga, fricção e desgaste dos elementos presentes no joelho.

O reforço muscular faz com que seja preservado o movimento funcional e a produção de líquido de forma adequada, fazendo com que as estruturas sejam preservadas e as forças continuem agindo corretamente. A geração de força muscular se dá através de dois tipos de contração: a contração isotônica, gerando movimento de forma concêntrica e excêntrica, e de forma isométrica quando não acontece movimento (SILVERTHORN, 2003).

Na gonartrose, em decorrência da hipotrofia muscular ocorre o desequilíbrio muscular e ação incorreta de agonistas e antagonistas. A ação agonista do reto femoral fica prejudicada, pela compensação gerada no movimento, os vastos laterais e médios precisam entrar em ação no movimento de extensão de joelho e os isquiotibiais acabam por funcionar como sinergistas ao auxiliar o movimento. Os músculos, quadríceps e isquiotibiais tornam-se hipotróficos geralmente devido ao desuso ou quadro álgico, que limita o movimento e a função (OLIVEIRA et al., 2008).

A força de forma excêntrica e concêntrica gera um efeito rotatório chamado de torque, associado à rotação de um corpo, em torno de um eixo, aplicando a força a esse corpo. Para que aconteça a rotação de forma mais eficaz, a força fica longe do ponto da mesma. A rotação de um torque está relacionada diretamente com a força que o está gerando aliado à direção desta em relação 52

OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE

à posição de ponto central. O braço de alavanca vai ser a distância perpendicular do eixo que é aplicado à força (FILHO, 2008).

O torque serve como medida em análise de estudo de variáveis como, pico de torque concêntrico e excêntrico em determinada musculatura. O torque em indivíduos com osteoartrose de joelho está diminuído na forma concêntrica e excêntrica da força de quadríceps e isquiotibiais todavia o torque excêntrico é menos afetado pela patologia (MELO et al., 2008).

A gonartrose é responsável por 50-60% de redução de torque máximo de quadríceps, aliado a dor e a rigidez muscular são determinantes da diferença de torque e trabalho isocinético nos pacientes portadores de gonartrose. Por isso, a diminuição de torque demonstra a perda de força muscular, principalmente em quadríceps, que pacientes com gonartrose apresentam o que leva a um desequilíbrio muscular e alteração funcional. Para geração de torque, movimento e de força, deve haver a ação das musculaturas agonistas e antagonistas que de forma recíproca e ordenada trabalhem para que estas ações aconteçam, tal fenômeno é denomindado de inervação recíproca (MELO et al., 2008).

O agonista tem papel principal na execução do movimento e na manutenção de uma postura contraindo-se ativamente. Os antagonistas possuem ação anatômica oposta ao agonista regulando a potência ou a rapidez da ação. Usualmente os antagonistas não estão se contraindo e nem auxiliando ou resistindo ao movimento (ALBUQUERQUE, 2003).

Somente os músculos que atuam sobre uma única articulação são considerados verdadeiros antagonistas. Os músculos que atuam sobre mais de uma articulação agem como antagonistas e outras vezes como sinergistas. A articulação do joelho tem como 53

TAVARES, Aline Fróes – GOMES, Thais do Nascimento

antagonista o reto femoral dos isquiotibiais, porém quando o quadril e joelho fletem simultaneamente o reto femoral funcionará como sinergista (ALBUQUERQUE, 2003).

A potência funciona como a taxa de trabalho ou a produção de potência que descreve a intensidade do exercício. Através da compreensão do termo potência é que se consegue calcular o trabalho realizado e a eficiência do exercício associado (POWERS & HOWLEY, 2000).

O mecanismo de contração muscular se dá pela movimentação dos filamentos de actina e miosina deslizando durante a contração muscular em decorrência da ação das numerosas pontes cruzadas que se estendem como “braços” a partir da miosina e se ligam à actina num “estado de ligação forte” (POWERS & HOWLEY, 2000). O aumento da concentração de cálcio citoplasmático termina o disparo da contração muscular.

O sistema é controlado pela troponina e tropomiosina, proteínas que fazem parte do filamento fino. As fibras presentes no músculo são de contração rápida e lenta, independendo deste tipo de fibra a interação das proteínas que formam o músculo esquelético com seus diferentes tipos de íons, a molécula de ATP( adenosina trifosfato) e seus produtos de hidrólise promovem mudanças estruturais que levam a contração muscular (PINTO et al., 2004).

A força da contração aumenta com a somação das contrações musculares. A força gerada pela contração de uma fibra muscular simples pode ser aumentada pelo incremento da velocidade (freqüência) com que os potenciais de ação estimulam a fibra muscular (SILVERTHORN, 2003).

O treinamento físico rigoroso acarreta alterações nos tipos de fibra muscular. Tanto no treinamento de endurance quanto o 54

OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE

de resistência (peso) acarretam uma conversão das fibras rápidas em fibras mais lentas. A perda muscular passa por duas fases, uma lenta, em que 10% da massa é perdida entre os 25 e os 50 anos de idade, e uma rápida entre os 50 e os 80 anos onde ocorre uma perda adicional de 40%, portanto aos 80 anos metade da massa muscular total foi perdida. Ainda ocorre durante este processo a perda de fibras rápidas e o aumento de fibras lentas (POWERS & HOWLEY, 2004).

A perda do trofismo e força não é observada somente nos idosos e inativos, mas também, por exemplo, em períodos de imobilização por gesso quando se percebe a redução do tamanho do músculo. Logo o músculo esquelético é um tecido altamente ‘plástico’ que responde tanto ao uso quanto ao desuso. Embora o exercício regular não possa eliminar completamente a perda muscular relacionada à idade pode-se aumentar a endurance e a força muscular nos idosos de maneira similar à observada nos indivíduos jovens (POWERS & HOWLEY, 2004).

O reforço muscular neste contexto tem papel relevante para garantia de músculos fortes que gerem melhora da estabilidade funcional articular e proprioceptiva proporcionando proteção articular, equilíbrio muscular, contração correta e movimento ideal do seguimento.

No exercício isométrico nenhuma força externa é realizada, mas a energia é gasta de uma forma substancial. Este tipo de exercício aumenta a resistência vascular periférica de forma generalizada aumentando a pressão sanguínea sistólica e diastólica com pouco aumento no volume sistólico e no débito cardíaco, causa uma sobrecarga de pressão ao coração e os efeitos hemodinâmicos dependem de sua intensidade e também dos grupos musculares que serão trabalhados. Os exercícios isométricos produzem leve 55

TAVARES, Aline Fróes – GOMES, Thais do Nascimento

condicionamento cardiovascular e as alterações circulatórias podem ser prejudiciais aos cardiopatas (LIMA, 2007).

Os exercícios isométricos trabalham de forma eficiente os músculos através de contração muscular que desenvolve tensão sem provocar a alteração do comprimento do músculo. Este tipo de exercício não provoca grande hipertrofia (aumento de massa muscular), mas desenvolve força em escala moderada. Seu benefício é de não comprometer a postura durante sua execução (SILVA, 1998).

O aumento de força e de massa muscular é observado através deste tipo de exercício na reabilitação de problemas musculoesqueléticos, inclusive em pacientes que apresentem limitação articular como, por exemplo, os pacientes com gonartrose.

Já que na isometria não existe solicitação de movimentos com amplitudes como os que são solicitados em exercícios mais dinâmicos (LIMA, 2007). O aumento de força irá depender do regime de treinamento, o tipo de ação muscular, a intensidade, o volume, o posicionamento, a ordem dos exercícios e o período de repouso entre as séries e freqüência (COUTRIN et al., 2008).

Apesar dos inúmeros benefícios no ganho de força muscular o exercício isométrico ainda tem várias contra-indicações, pelo aumento abrupto que causa na pressão arterial, sendo indicado para pessoas que fazem também outro tipo de atividade física e que não possuem hipertensão (CAMARGO & SANTOS, 2007).

O “isostreching” é uma técnica postural, desenvolvida na França na década de 70 que tem como função estabilizar o corpo através de posturas mantidas durante a expiração, com exercícios de alongamento e contrações isométricas simultâneas. Com essa técnica consegue-se melhorar a mobilização articular, tonifica-se 56

OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE

a musculatura, melhora-se a consciência corporal e das posições corretas da coluna e ainda o condicionamento respiratório. A postura e o equilíbrio serão consequentemente recuperados. O princípio básico do isostreching é fortalecer diferentes grupos musculares priorizando os profundos que dão sustentação à coluna vertebral, os abdominais, os glúteos, os dorso-lombares, quadríceps, depressores da escápula e rombóides (PERNOMIAN, 2008).

O “isostreching” trabalha de maneira benéfica por bloquear as rotações compensatórias, o que acontece com portadores de gonartrose, que perdem a mobilidade e a rotação, compensando os movimentos. O bloqueio é dado por uma forte contração muscular dos agonistas, fazendo com que aconteça o reforço, e o alongamento dos antagonistas. Pela dificuldade imposta ao corpo há o reforço muscular. A forma com que age na coluna, reforçando seus músculos profundos e tornando-a móvel e tonificada, faz com que mantenha uma retidão por contração de todos os músculos (REDONDO, 2001).

O método DeLorme foi criada por Delorme em 1945 e se baseia em exercícios resistidos com aumento progressivo de carga sobre o músculo, uma sobrecarga. Entre as diversas maneiras de formular o princípio da sobrecarga, de uma forma ampla, o desempenho muscular não pode ser melhorado a não ser que o músculo seja exigido além da capacidade diária usual.

Basicamente, “a parte distal do membro movido pelo músculo ou grupo muscular a ser treinado é submetido a peso, de diversos modos” (RAMALHO et al., 2004).

É um método que se baseia na quantidade de peso que se pode conduzir por toda a amplitude de movimento em dez repetições. Então se trata de um exercício de alta resistência em que 57

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os pesos são distribuídos de maneira que, na primeira série de dez repetições máximas, seja colocado 50% do peso, na segunda série de dez repetições máximas coloca-se 75% e na terceira colocase 100%. As repetições são o número de execuções completas e contínuas do exercício (MATTOSO, 2006).

A musculação orientada pode trazer inúmeros benefícios, esteticamente como modelação do corpo e a diminuição de gordura e ainda fisiologicamente com a geração de força muscular.

Há melhora da circulação sanguínea, treino do coração, melhora da postura, aumento da flexibilidade, melhora da auto-estima, e na osteoartrite a musculatura fortalecida propicia estabilidade articular, promovendo menor desgaste entre os ossos (OLIVEIRA et al., 2008).

A força é aumentada pela sustentação de carga, podendo ser benéfica no aumento de massa óssea e tem se demonstrado ser muito eficaz em pacientes com doenças articulares inflamatórias (PRENTICE & VOIGHT, 2003).

Para que o objetivo de ganho de força muscular em portadores de gonartrose seja atingido com sucesso uma alternativa bastante válida é a musculação de forma orientada. Pois irá ser direcionado o treino para cada praticante, levando em consideração suas condições de saúde e suas restrições posturais. Percebe-se que os exercícios orientados são um trabalho quase que completo no corpo, de forma uniforme, se bem orientado, fortalecendo, condicionando e consequentemente melhorando as articulações, o equilíbrio, a propriocepção e amplitude de movimento (CAMARGO, 2008).

No método Pilates é preconizado o condicionamento físico e mental, trabalhando dessa forma o corpo globalmente.

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Desenvolvido por Joseph Pilates em 1920, através de um equipamento específico e um método para balancear e fortalecer os músculos e articulações. São exercícios que focalizam a melhora da flexibilidade e a força total do corpo sem a hipertrofia da musculatura. É usado como condicionamento físico, reabilitação e a busca pelo bem-estar físico e mental entre pessoas de todas as idades (BARRA, 2007).

O método propicia melhora da circulação, do condicionamento físico geral, da flexibilidade, da amplitude muscular e do alinhamento postural adequado, melhorando também os níveis de conscientização corporal e coordenação motora. Mostra-se muito eficiente no alívio de dores crônicas, diminui o risco de lesões, fortalecendo, alongando e equilibrando a musculatura ajudando a preparar a reabilitação de áreas com fraqueza muscular (PEREIRA et al., 2008).

Com a prática de Pilates, percebe-se que se tem, em relação as outras atividades, uma maior manipulação da gravidade, da base de sustentação, do comprimento das alavancas e do centro de gravidade, o praticante mostra-se muito mais apto a facilitar os movimentos adequados com menor esforço, menor fadiga e maior conservação da percepção do movimento. É um método bastante eficaz em diagnósticos como distúrbio neurológico e reumático, problemas pediátricos e ortopédicos e aspectos relacionados com a saúde da mulher, visando melhorar o desempenho (DAVIS, 2006).

A hidroterapia é um dos recursos para o tratamento de portadores de gonartrose, podendo ser realizado em piscinas, tanque de Hubbard e balneários. A piscina pode ser profunda, em banheiras com redemoinhos de água, banhos de contraste e duchas escocesas onde se alterna água quente e fria (CAMPION, 2000).

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A água possui propriedades que auxiliam no tratamento da osteoartrite de joelho. Em águas aquecidas, a temperatura de, em média, 36° estimula o relaxamento muscular e alivia a dor das articulações. A flutuação promove a diminuição da sobrecarga articular, ajudando com que os exercícios de fortalecimento sejam feitos sem a compressão óssea, logo, não há dor. A viscosidade, fricção e tensão superficial causam resistência ao movimento promovendo aumento da força muscular (CAROMANO & CANDELORO, 2001).

Nesse método, o terapeuta fornece estabilidade para o paciente e a posição de suas mãos influencia na movimentação do paciente e na quantidade de trabalho isométrico e isotônico realizado. Pode-se conseguir a irradiação dos músculos mais fortes para os que se encontram mais fracos (SKINNER & THOMSON, 2000).

O método “Qi Gong” é uma terapia alternativa que faz a conexão entre corpo e mente. Constituída por um grupo de técnicas da especialidade da medicina energética, baseando-se que a cura do corpo depende de um equilíbrio de energia vital, da mente tranqüila e das emoções controladas. Semelhante aos exercícios de Tai Chi, com movimentos lentos, posturas controladas e isentas de impacto que deslocam e estimulam o centro de gravidade do corpo, mostram-se benéficos ao fortalecimento, principalmente em portadores de gonartrose que apresentam limitações de movimento e devem evitar a impactação articular (DAVIS, 2006).

O biofeedback refere-se a integração da mente e do corpo, significando “retroalimentação da vida”, utilizando eletronicamente as informações emitidas pelo corpo para que o indivíduo perceba o que está acontecendo dentro do seu cérebro, do sistema nervoso e de seus músculos, transmitindo sinais imediatos e contínuos das 60

OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE

alterações corporais que ele nem percebe, como pressão arterial, atividade das ondas cerebrais ou tensão muscular. O Biofeedback mensura, por um aparelho, uma resposta fisiológica melhorando o componente sensorial de um mecanismo de retroalimentação (feedback), para que a sensibilidade compensada e a força perdida, forneçam respostas apropriadas, com uma associação nova entre estímulo e resposta (BOTTOMLEY apud DAVIS, 2006).

Este método é amplamente utilizado na reeducação muscular, para que o paciente visualize o movimento, muitas vezes nas amplitudes que ele não consegue mais realizar, como nos casos em que a musculatura está fraca. Pode ser colocado em músculos normais ou no correspondente da extremidade saudável, realizando os movimentos em todas as amplitudes ou a contração e o relaxamento para ajudar a preparar o paciente para trabalhar com o músculo ou grupo muscular que foi afetado, ensinando o paciente a ler o medidor e a ouvir os “sons musculares” (DAVIS, 2006).

Durante a aplicação do aparelho para ajudar a resposta do paciente, podem ser aplicadas todas as formas de exercício, facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) e o posicionamento corporal, para que se alcance o objetivo de recrutar as unidades motoras que estão funcionais. Em um músculo enfraquecido existe o mesmo número de unidades motoras do que em outro músculo não considerado fraco, mas, o que difere é estes tem menor atividade muscular quando comparada com as milhares de unidades recrutadas de uma musculatura normal. Por isso no biofeedback é enfatizada a atividade potencial das unidades de um músculo aparentemente paralisado. Após o recrutamento dessas unidades motoras o movimento voluntário é realizado com mais precisão, e na medida em que progressivamente vão melhorando o biofeedback vai sendo tirado gradualmente. Trata-se então de um

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TAVARES, Aline Fróes – GOMES, Thais do Nascimento

aparelho auxiliar na função do fortalecimento para detectar qual a capacidade do músculo ou grupo muscular, para que seja então realizado um programa adequado e mais eficaz de fortalecimento (DAVIS, 2006).

O método Kabat ou FNP desenvolvido nos Estados Unidos pelo Dr. Kabat consiste no uso de padrões funcionais de movimento para aceleração das respostas neuromusculares, em que o fisioterapeuta dá vários estímulos sensoriais para facilitar o movimento, como pressão e toque com as mãos sobre o corpo e no sentido do movimento, estiramento rápido do músculo a ser estimulada (facilitado), tração ou compressão conforme objetivo e comando de voz do fisioterapeuta para estímulo ao movimento. A técnica pode ser utilizada para início de contração, fortalecimento muscular, aumentar a mobilidade e melhorar a coordenação motora (FAVARÃO & PIERETTI, 2004).

Os padrões de facilitação neurofuncional proprioceptiva (FNP) de fortalecimento utilizados para joelho são os que destacam a rotação tibial manualmente resistidos, essenciais para o treino da função normal. Os movimentos são realizados em cadeia cinética aberta, devendo incluir apenas contração ativa, utilizando o padrão de movimento funcional. Padrões resistidos são feitos em períodos em que o músculo já está mais fortalecido Os exercícios são feitos sempre em diagonais, seguindo os movimentos funcionais, em todos os ângulos que a articulação permite (PRENTICE & VOIGHT, 2003).

A vantagem do FNP/Kabat é que a parte mais forte da musculatura fortalece as debilitadas e por serem atividades alternadas a fadiga demora mais tempo para ocorrer. A posição em alongamento é o estímulo de estiramento, o contato manual é o estímulo visual, ainda conta com o estímulo verbal e a máxima 62

OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE

resistência é a seqüência de movimento. A contração gera o movimento, trabalha função, gerando atividade (PRENTICE & VOIGHT, 2003).

A corrente Russa trata-se de uma corrente elétrica bifásica, com ciclo positivo e negativo, possui uma corrente portadora de 2500 Hertz ou 4000 Hertz, agindo diretamente no sistema nervoso periférico, diminuindo a sensibilização do paciente, possibilitando que sejam aplicadas maiores valores de corrente. A corrente ainda tem uma freqüência de ação muscular, podendo ser trabalhado em vários tipos de fibras, dando maior resultado na hipertrofia muscular (FILHO, 2003).

Para que seja escolhida a freqüência adequada no objetivo do tratamento é preciso conhecer as fibras que serão estimuladas.

Como com o enfraquecimento perdemos mais fibras rápidas (contrações fortes e rápidas, com fadiga rápida) e aumentam as fibras lentas (resistentes à fadiga, mas necessitam maior tempo para gerar força) é preciso escolher dentro da corrente russa a estimulação correta para nossos objetivos. À medida que a intensidade da estimulação elétrica aumenta mais fibras musculares são estimuladas, dando lugar a contrações mais fortes. O trabalho se torna muito mais eficaz se, junto com a corrente elétrica, for realizada contração muscular ativa contra uma resistência. As fibras musculares tônicas e fásicas devem ser estimuladas para que se obtenha um trabalho muscular mais efetivo. Porém dependendo do objetivo funcional é que se determina qual delas deve ser priorizada. No caso dos portadores de gonartrose enfatizam-se as fibras fásicas, responsáveis pelas contrações rápidas e potentes que atuarão diretamente no fortalecimento do quadríceps. (PRENTICE & VOIGHT, 2003).

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TAVARES, Aline Fróes – GOMES, Thais do Nascimento

4 CONCLUSÃO

Dentre os benefícios do reforço muscular em portadores de gonartrose estão: a redução de alterações funcionais, a facilitação das atividades diárias, a redução da dor, o aumento de amplitude de movimento e força muscular e a melhora da postura e do condicionamento físico. O tratamento fisioterapêutico varia de acordo com cada caso, dependendo do estágio clínico da articulação, porém sempre objetiva o ganho de função sem geração de estresse articular.

Uma das causas mais significativas que levam a gonartrose é a fraqueza muscular, causada por diversos fatores gerados pelo sedentarismo, pela obesidade e pelo desequilíbrio muscular que podem ser reforçadas através de posturas erradas e de atividades realizadas de forma inadequada.

A partir, do estudo anatômico e fisiopatológico da articulação do joelho bem como das teorias fundamentais da fisiologia do exercício pode-se chegar à análise dos recursos fisioterapêuticos que beneficiam o fortalecimento e que podem prevenir ou retardar os agravos da gonartrose.

Através dos mecanismos fisiológicos da contração muscular durante o exercício, fica evidente o papel do cálcio na geração de força sendo que sua falta é, portanto, um fator desencadeante da fraqueza muscular e conseqüente desequilíbrio que pode gerar a gonartrose.

Os tipos de exercícios, de acordo com cada músculo, podem favorecer o fortalecimento, acelerando os benefícios que o mesmo proporciona frente à gonartrose. Como no caso da 64

OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE

contração tipo isotônica que aumenta a resistência e a isocinética que vai proporcionar ao paciente graduar a mesma.

Entre os apresentados, o método DeLorme foi o que menos pareceu viável já que necessita de um elevado tempo de duração para que seja realizado, apresenta a utilização de cargas com pesos indefinidos, exige alta resistência do indivíduo praticante, além de serem restritas a alguns usuários em vistas as suas contraindicações.

O Biofeedback foi considerado um auxílio para que os exercícios dentro de cada técnica sejam mais bem aproveitados e indique qual a deficiência ou a condição da musculatura trabalhada.

Tem grande importância para a reeducação dos pacientes e treino, mas nem sempre é um recurso disponível ao paciente.

A busca de recursos fisioterapêuticos para o fortalecimento muscular na gonartrose fez com que se levantasse uma gama de técnicas indicadas para a patologia, porém as que parecem trazer mais benefícios são aquelas que combinam movimentos, englobando as atividades funcionais e atingindo de forma uniforme a musculatura. Por isso percebe-se que a musculatura dos joelhos deve ser priorizada, mas não deve ser esta apenas o foco reabilitativo, uma vez que toda musculatura de forma global deve ser estimulada. As técnicas que se enquadraram nestes quesitos foram: os exercícios isométricos, o Isostreching, a musculação, o método Pilates, a hidroterapia, o método Qi Gong, o método Kabat ou FNP e a corrente russa.

Portanto, apesar de algumas mudanças fisiológicas na articulação não poderem ser evitadas, o fato de as conhecêlas através da sua fisiopatologia e dos recursos fisioterapêuticos disponíveis mais utilizados abre caminhos para criação de um 65

TAVARES, Aline Fróes – GOMES, Thais do Nascimento

tratamento preventivo ou curativo mais efetivo que impeça o avanço da gonartrose. O reforço muscular efetivo pode ser conquistado através de um enfoque personalizado as necessidades do paciente e adaptado ao seu estilo de vida.

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O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR ATRAVÉS DA ESTABILIZAÇÃO CENTRAL PÉLVICA

O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR ATRAVÉS DA ESTABILIZAÇÃO CENTRAL PÉLVICA BEZERRA, J uliane P ukall 1 GOMES, T hais do N ascimento 2

RESUMO Este estudo foi sancionado pelo uso da técnica de estabilização central pélvica no tratamento da dor lombar. A dor lombar tem causas multifatoriais podendo levar a desgastes físicos, emocionais e funcionais prejudicando na qualidade de vida.

Neste estudo que tem por objetivo conhecer como a estabilização central pélvica pode ser eficaz no tratamento da dor lombar a investigação se dá através das alterações que desequilibram a musculatura extensora e flexora do tronco e como os músculos paravertebrais e abdominais podem auxiliar na estabilização e sustentação da coluna lombar para uma movimentação ampla e saudável. O tratamento da dor lombar através da estabilização central pélvica visa trabalhar com o equilíbrio estático e dinâmico nas 1 Fisioterapeura, pós-graduanda em Fisioterapia Dermatofuncional 2 Professora do Curso de Fisioterapia do Instituro Cenecista do Ensino Superior, Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia, Especialista em Saúde Pública, Especialista em Docência para o Ensino Superior e Mestre em Educação nas Ciências.

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BEZERRA, Juliane Pukall – GOMES, Thais do Nascimento

disfunções musculoesqueléticas. O estudo evidenciou que a estabilização central pélvica pode permitir que seu praticante retorne suas atividades diárias em um nível alto de funcionalidade, melhorando o controle postural, o sistema neuromuscular, garantindo o equilíbrio da musculatura do tronco e abdominal.

Palavras–Chave: Dor Lombar, Estabilização Central Pélvica e Método Pilates.

ABSTRACT The present research was sanctioned by using the central pelvic stabilization technique on back pain treatment. Back pain has multi-factorial causes that can lead to physical, emotional and functional consuming, which affects life quality. This research finding out how central pelvic stabilization may be efficacious for the treatment of back pain which is investigated through changes that unbalance the torso´s extensor and flexor musculature with paravertebral and abdominal muscles that must support the stabilization and sustentation of the spinal tap for wide and healthy movements. Back pain treatment through central pelvic stabilization aims at working with the static and dynamic muscular distemper which occours muscle/ boné related dysfunctions. The torso´s musculature interacts with others structures forming a dynamic system offering strength, stability and dynamic

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O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR ATRAVÉS DA ESTABILIZAÇÃO CENTRAL PÉLVICA

balance. The research showed that the central pelvic stabilization enables the person to return to his/her daily activities in a highly functional level improving postural control and neuromuscular system which assures torso and abdominals muscular balance.

Keywords: Back Pain, Central Pelvic Stabilization, Pilates Method.

1 INTRODUÇÃO

Atualmente diversos estudos vêm demonstrando preocupação com distúrbios relacionados à coluna lombar. Notase que cerca de 2,4% (homens) e 1,7% (mulheres) da população economicamente ativa já presenciou ou presencia episódios de algias lombares. A dor instalada de forma contínua ou por longos períodos facilita o desenvolvimento de distúrbios psicomotores podendo vir acompanhado de outros sintomas como: desconforto, fadiga e rigidez articular (SILVA et al., 2004; REINEHR et al., 2008).

Das diversas técnicas utilizadas pela fisioterapia no tratamento da dor lombar as que se baseiam na estabilização central pélvica objetivam fortalecer o centro de força ou “power house” que é constituído por grupos musculares da região da cintura pélvica que se estendem da base das costelas até a região inferior da pelve e que geram um regime preventivo e terapêutico essencial para o alívio da dor lombar. Esse centro localiza-se junto ao centro de gravidade corporal e fornece através de sua ação uma “cinta muscular” que trabalha estabilizando a coluna, o tronco e os movimentos dos membros (REINHER et al., 2008).

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BEZERRA, Juliane Pukall – GOMES, Thais do Nascimento

Os músculos paravertebrais e abdominais devem manter-se equilibrados com as demais estruturas para que constitua um sistema dinâmico que forneça força, estabilidade e auxilie na estabilização e sustentação da coluna lombar em uma movimentação ampla e saudável.

Este estudo buscou investigar os mecanismos utilizados pela estabilização central pélvica através da análise de seu funcionamento, de suas inter-relações com a dor lombar e com o desequilíbrio muscular estático e dinâmico da musculatura do tronco.

2 MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo desenvolveu-se como uma pesquisa bibliográfica baseado em artigos científicos, livros e demais periódicos a cerca do tema.

3 DISCUSSÃO

A coluna lombar auxilia o corpo humano a adaptar-se funcionalmente como um pilar de suporte oferecendo equilíbrio estático e dinâmico para a musculatura do tronco. As estruturas que a compõem suporta uma pressão permanente que é amortecida pelas forças gravitacionais que se formam neste local através do centro de gravidade corporal (PALASTANGA et al. 2000; HORRE & DALLEY, 1999).

As concavidades da coluna vertebral têm a função de sustentar grandes cargas compressivas. As vértebras, os discos intervertebrais, ligamentos, articulações e músculos interagem 72

O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR ATRAVÉS DA ESTABILIZAÇÃO CENTRAL PÉLVICA

formando uma estrutura dinâmica promovendo ao corpo humano movimento em diversas dimensões (CANAVAN, 2000)

A musculatura encurtada ou enfraquecida vai restringir a capacidade da pelve e da região lombar em manter seu alinhamento correto causando déficit no desempenho funcional e físico devido ao efeito dos músculos em suas fixações (DILLMAN, 2004).

Os músculos do tronco, principalmente os músculos transverso do abdômen e multífido lombar, devem fornecer endurece, força e resistência suficiente para uma ótima eficácia do sistema musculoesquelético (CRAIG, 2000; HODGES & MOSELEY, 2003).

Segundo O’Sulivan, o multífido lombar e o transverso do abdômen tem com funções: O músculo multífido fornece controle dinâmico para o movimento segmentado na zona neutra. E o transverso do abdômen auxilia na manutenção da pressão intraabdominal, agindo em co-contração com o multifidio lombar através do seu apego toracolombar (2002, p.6).

A dor lombar é uma resposta adaptativa e protetora ao estresse imposto a coluna vertebral e que se reflete através de resposta irritável dos músculos quando realizam movimentos rápidos de torção ou de levantamento causando déficit funcionais (DUFOUR, 2004). Vários são os mecanismos de resposta do organismo à dor além das alterações na excitabilidade do sistema motor como a reação do sistema sensorial e nervoso central (HODGES & MOSELEY, 2003).

Muitos pacientes com dor lombar apresentam diminuição da contração dos músculos do tronco, dos discos intervertebrais, do 73

BEZERRA, Juliane Pukall – GOMES, Thais do Nascimento

controle muscular e um maior depósito de gordura na região lombar (PARKKOLA et al., 1993). A atividade elétrica em pacientes com dor lombar apresenta-se aumentada e a fadiga dos eretores da espinha mostram-se evidentes. Ocorre a perda da mobilidade no segmento L5 e S1 com o aumento subseqüente na mobilidade de outros segmentos (DUFOUR, 2004).

A instabilidade lombar é uma evidente alteração encontrada em indivíduos com dor lombar (HODGES & GANDEVIA, 2000).

Sendo definida por Bisschop: É um prejuízo na capacidade do sistema estabilizador da coluna lombar em manter a zona neutra da amplitude do movimento de um segmento dentro dos limites fisiológicos.

Que muitas vezes pode alterar-se devido a um desequilíbrio muscular (2003, p. 122).

Por isso a co-contração da musculatura extensora e flexora do tronco antagonista é imprescindível para possibilitar uma estabilidade mecânica à coluna lombar para manter-se em uma posição neutra (CHOLEWICKI et al., 1997).

A estabilização central pélvica ocorre pelo controle mecânico articular onde os músculos agem como limitadores e controladores dos movimentos evitando desequilíbrios musculares, padrões de distorção, dominância sinérgica e adequando o controle postural dinâmico ideal para a realização dos movimentos funcionais (PRENTICE & VOIGHT, 2003).

O mecanismo utilizado na estabilização central é a concentração que ajuda o sistema nervoso central (SNC) na solicitação dos músculos adequados para a realização das atividades

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O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR ATRAVÉS DA ESTABILIZAÇÃO CENTRAL PÉLVICA

funcionais promovendo ativação antecipatória dos músculos profundos, aperfeiçoando a estabilidade lombar ocasionando alívio da dor (GUEDES, 2000).

A estabilização ocorre por três sistemas: sistema passivo, ativo e neural que devem manter-se em equilíbrio e interligado trabalhando a conscientização corporal para que as estruturas forneçam estabilizações necessárias para a movimentação. Sendo assim, a estabilização central pélvica visa fortalecer o centro de força ou “power house” prevenindo ou tratando a dor lombar (GUEDES, 2000). A contração dos músculos do tronco deve ser aprendida com certo nível de consciência uma vez que estes músculos agem de forma involuntária (LIEBENSON, 2000).

O treino muscular para garantia da estabilidade deve estar associada a posição neutra da pelve, ou seja, a pelve não deve estar nem na anteversão ou na retroversão pélvica, mas neutra a estas duas posições. A amplitude de movimento fisiológica total durante o treino divide-se em duas zonas: a zona neutra que corresponde a posição inicial da amplitude de movimento contra o mínimo de resistência e a zona elástica que é a porção da amplitude de movimento mais próxima a amplitude final dentro da zona neutra com uma resistência interna maior (PALASTANGA, 2000).

A estabilização central pélvica divide-se em cinco estágios com níveis progressivos de dificuldade conforme a consciência corporal do indivíduo. Gradualmente a contração deve ser mantida por 6, 10 e 20 segundos para que após seja aumentado o número de repetições e evolução para o próximo estágio. O estágio I os exercícios dão ênfase no recrutamento de músculos abdominais, glúteos, posteriores de coxa e transverso do abdômen, sem anterversão ou retroversão pélvica durante as contrações.

Envolvem neste primeiro estágio exercícios como a ponte, flexão lateral, cinturão abdominal. No estágio II ocorrem os exercícios 75

BEZERRA, Juliane Pukall – GOMES, Thais do Nascimento

de correção do desequilíbrio de força e resistência muscular, progredindo os exercícios do estágio I com maior nível de exigência. No estágio III o objetivo é a reeducação dos músculos estabilizadores abdominais e escapulares em cadeia cinética, com exigência ainda maior que a anterior. O estágio IV se dá através de exercícios avançados de estabilização dinâmica onde se incluem os exercícios pliométricos (REINEHR et al., 2008).

Através da orientação das fibras musculares a contração do músculo transverso do abdômen resulta na diminuição da circunferência abdominal causando aumento da tensão na fáscia toracolombar e aumento da pressão intra-abdominal. Por isso a compressão axial e as forças de cisalhamento são reduzidas e transmitidas por uma área maior, tornando a região lombar mais estável durante o levantamento de cargas externas. Portanto o fortalecimento dos músculos que constituem o “centro” pode dar maior estabilidade à coluna atuando como se fosse uma “plataforma biomecânica” que se tornando mais sólida e eficiente e ajusta os músculos periféricos ligados a coluna lombar e a pelve distribuindo as forças na pelve e nos membros inferiores (HODGES & MOSELEY, 2003).

A reabilitação musculoesquelética tradicional enfatiza a mecânica articular isolada com a melhora da ADM, flexibilidade, aumento da força e da resistência muscular, ao invés de trabalhar as informações aferentes obtidas pelas articulações que são processadas pelo sistema de controle postural. Recentemente temse dado ênfase as modalidades cinesioterapêuticas que enfatizam o treino proprioceptivo destacando o sistema neural da articulação (PRENTICE & VOIGHT, 2003).

Dentre os recursos cinesioterapêuticos que auxiliam no reequilíbrio muscular e na normatização dos músculos do tronco através da estabilização central estão: o método Pilates, 76

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a contrologia, o alongamento pós-facilitação e os exercícios específicos em cadeia cinética funcional.

O Método Pilates utiliza exercícios que favorecem o trabalho dos músculos estabilizadores, promovendo a eliminação da tensão excessiva em certos grupos musculares evitando dessa forma as compensações causadas por desequilíbrios musculares (CRAIG, 2005; GUEDES, 2000; DAVIS, 2006; FERNANDES, 2006).

A atividade harmônica entre músculos locais e globais permite a estabilização da coluna lombar. Estudos evidenciam que o músculo transverso do abdômen é o primeiro a ser ativado durante os movimentos do tronco e membros tendo ação sinergista e adotando uma reação antecipatória aos movimentos produzindo assim a firmeza necessária à coluna lombar. A desativação deste músculo-chave pode gerar desequilíbrios musculares importantes e consequentemente levar à dor (PEREIRA et al., 2008).

O alongamento pós-facilitação utiliza no tratamento de músculos encurtados através de contração isométrica sustentada durante 7 segundos seguida de 12 segundos de alongamento (HAMMER, 2003). Este tipo de modalidade reabilitativa pode auxiliar na reequilibração muscular beneficiando a estabilização central.

A reabilitação em cadeia cinética funcional que visa melhorar a capacidade do sistema nervoso central (SNC) de permitir que os músculos agonistas, antagonistas, sinergistas, estabilizadores e neutralizadores atuem de forma eficiente para manter-se em equilíbrio e por isso pode ser um método coadjuvante ao da estabilização central (PRENTICE & VOIGHT, 2003).

As modalidades que derivam da estabilização central pélvica ou a associam durante os exercícios proporcionam 77

BEZERRA, Juliane Pukall – GOMES, Thais do Nascimento

benefícios sem prejudicar a flexibilidade, enfatizando a contração isotônica (concêntrica e excêntrica) e isométrica nos músculos do tronco e abdominais que formam o centro de força (GUEDES, 2000). Pelo fato de desenvolverem a conscientização corporal aprimorando o seu desempenho em tarefas funcionais, melhorando 1 o condicionamento físico, a capacidade cardiovascular e a reeducando 1 a respiração diafragmática. Por isso pode ser um excelente recurso indicado no controle da dor lombar (TEIXEIRA, 2004).

4 CONCLUSÃO

Através do presente estudo pode-se constatar que o desequilíbrio muscular e a deficiência do controle neuromuscular ocasionados na musculatura extensora e flexora do tronco são uma das mais importantes causas dos distúrbios que ocorrem na coluna lombar e que por sua conseqüência levam a dor desta região. Para manterem-se funcionais estes músculos devem estar fortes e capazes de fornecer sustentação a pelve e a coluna lombar auxiliando também na proteção e suporte as demais estruturas.

A estabilização central pélvica se dá pelo controle mecânico articular, através da contração muscular isométrica considerando como um centro de força que estabiliza a coluna e conseqüentemente aliviando a dor. Assim a técnica visa manter ou restabelecer um centro neuromuscular integro fornecendo força e resistência para impedir movimentos compensatórios.

Portanto a estabilização central pélvica permite que o indivíduo em tratamento retorne as suas atividades diárias em um nível alto de funcionalidade, melhorando todo o sistema postural, neuromuscular e reequilibrando a musculatura que dá suporte e sustentação a coluna lombar consequentemente diminuindo a dor e permitindo a normatização da estabilidade lombar.

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O EXERCÍCIO FÍSICO NA PREVENÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER

O EXERCÍCIO FÍSICO NA PREVENÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER NASCIMENTO, G abriela L ied 1

RESUMO No Brasil e no mundo, o número de idosos vem aumentando

consideravelmente,

fenômeno

acompanhado pela crescente incidência e prevalência de doenças típicas da terceira idade, dentre elas a Doença de Alzheimer (DA), que é uma das principais causas de demência e fator resultante de diversas incapacidades físicas e mentais. Acredita-se na necessidade de encontrar meios preventivos para esta patologia, especialmente através da prática de exercícios físicos. O presente estudo caracterizase por uma revisão bibliográfica de artigos e livros publicados de 1995 a 2008, em língua portuguesa e inglesa, sobre a prevenção da DA e a ação dos exercícios físicos na sua prevenção, com o objetivo de avaliar se seriam benéficos ou não. Com base no estudo realizado, observou-se que a inatividade física é considerada um fator de risco para a DA. 1 Fisioterapeuta, pós-graduanda em Docência para o Ensino Superior e em Fisioterapia em Uroginecologia. Formanda no Método Pilates.

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NASCIMENTO, Gabriela Lied

Assim sendo, o exercício físico, quando praticado regularmente, pode amenizar o declínio cognitivo a longo prazo. Dentre os efeitos do exercício físico sobre a função cognitiva, destaca-se a redução da formação de placas de proteína β-amilóide no cérebro, o que é relevante na abordagem preventiva da DA. Quanto maior for a demanda cognitiva exigida através do exercício, melhores serão os resultados. Concluiuse que o exercício físico regular pode prevenir a DA, quando praticado a longo prazo e, anteriormente a um comprometimento cognitivo leve ou algum tipo de demência. Características individuais como a predisposição genética para a DA e o histórico familiar também devem ser levados em conta nessa intervenção preventiva. Espera-se que esse estudo possa servir de estímulo a novas investigações que venham contribuir para a atuação da fisioterapia preventiva e para a qualidade de vida dos idosos.

Palavras-chave: Exercício físico, prevenção, Doença de Alzheimer, cognição, idoso.

ABSTRACT In Brazil and worldwide, the number of elderly people is considerable increasing, it’s a phenomenon followed by the growing incidence and prevalence of typical diseases in the third age, between then the Alzheimer disease (AD), that it’s one of the main causes of

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O EXERCÍCIO FÍSICO NA PREVENÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER

dementia and resulted factor of several physical and mental incapacity. It’s believed on the need to find prevented resources for this disease, specially through the practice of physical exercises. The present study characterizes by

a bibliographical

review of articles and published books from 1995 to 2008, in Portuguese and English languages about the prevention of AD and the action of the physical exercises in its prevention, with the aim of evaluating whether or not would be beneficial. Basing in the took place study we could observe the physical need is considered a risk factor to the AD, in such case, the physical exercises when practiced regularly can reduce the cognitive decline in a long term. Between the effects of the physical exercise on the cognitive function, it stands out the reduction of the β-amyloid protein plates in the brain, that is relevant in the preventive approach of the AD. Bigger the cognitive contest demanding through the exercise, better the results. It concluded that the regular physical exercises can prevent the AD, when practiced in long term and previously to a light cognitive commitment or some kind of dementia. Individual characteristics as the genetic predisposing to the AD and the familiar historic also must be checked on this preventive intervention. It’s hopped that this study can serve as a stimulus to new investigations that will contribute to the preventive physiotherapy performance and to the life quality of the elderly.

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NASCIMENTO, Gabriela Lied

Key-words: Physical exercise, prevention, Alzheimer disease, cognition, elderly.

1 INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, com a queda da natalidade e o aumento da expectativa de vida, várias populações do mundo vêm apresentando um aumento considerável do número de idosos, fenômeno que também vem ocorrendo no Brasil. De fato, pesquisas concluem quanto à ocorrência futura de uma duplicação do número de idosos, aumentando assim, portanto, o universo de pessoas portadoras de incapacidades físicas e mentais.

Além disso, uma das doenças que causam incapacidades físicas e mentais em idosos é a Doença de Alzheimer (DA). Ser uma das principais causas de demência da população idosa é o que motivou eleger-se esta patologia como enfoque principal do presente estudo.

Delimitou-se esta pesquisa à investigação da ação dos exercícios físicos na prevenção deste distúrbio, com o objetivo de avaliar se seriam benéficos ou não. Desta forma, estabeleceuse como problema da pesquisa o seguinte questionamento: a realização de exercícios físicos de forma regular pode prevenir a DA?

Através deste estudo, pretende-se identificar se há benefícios dos exercícios físicos para a saúde mental e cognitiva dos idosos. Inicialmente esta revisão irá identificar os fatores de risco para a DA, discutir a sua fisiopatogenia e conhecer os efeitos neurofisiológicos dos exercícios físicos no idoso.

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O EXERCÍCIO FÍSICO NA PREVENÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER

A relevância da elaboração de pesquisas com a temática DA é justificada quando se considera o aumento progressivo na prevalência da DA com a idade, bem como o crescimento da proporção de idosos na população brasileira.

Em contraste com o notável desenvolvimento e valorização da Fisioterapia Preventiva, muitas vezes os profissionais esquecem que também devem ser engajados na prevenção das doenças, entre elas da DA.

A Doença de Alzheimer (DA) foi descrita pelo neurologista alemão Alois Alzheimer em 1907, ao estudar uma paciente chamada A. D. com 52 anos de idade que apresentava déficits cognitivos e de memória importantes (MEDALHA & NAVEGA apud DRIUSSO & CHIARELLO, 2007). Examinando anatomopatologicamente o cérebro da paciente durante a necropsia, Alzheimer observou um cérebro atrofiado com emaranhados neurofibrilares, placas senis e perda neuronal (ALMEIDA, 1997).

Alois Alzheimer contribuiu em diversos aspectos para os novos entendimentos sobre a DA, como o quadro clínico e progressão dos sintomas, anatomopatologia e correlação entre o quadro clínico e a patologia cerebral (ALMEIDA, 1997). Há 100 anos o primeiro caso de DA foi apresentado à comunidade científica, e ainda há muito que se estudar sobre esta doença, pois alguns fatores como os seus mecanismos etiológicos, não estão bem esclarecidos.

No Brasil, os primeiros estudos publicados sobre esta patologia concluem que a mais comum das demências é a DA, com a prevalência relacionada em grande parte com a baixa escolaridade e analfabetização (NITRINI et al., 1999).

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NASCIMENTO, Gabriela Lied

Calcula-se aproximadamente que entre as pessoas com mais de 85 anos de idade, 20% têm uma forma grave de DA, além disso, um grande número de pessoas apresenta sintomas desta doença e ainda não foram diagnosticados (GELLER & REICHEL apud REICHEL, 2001).

A DA é considerada por Pittella (apud FREITAS, 2006), como a principal causa de demência e de doença no idoso, e como um dos maiores problemas médicos e sociais da atualidade. Este Pittela ainda expõe alguns dados epidemiológicos desta patologia: Ocorre em cerca de 1% da população entre 65-69 anos, em 15-20% após os 80 anos e em 40-50% após os 95 anos. A idade média de início da doença situa-se por volta dos 80 anos. Em cerca de 6-7% dos casos, inicia-se precocemente, antes dos 60-65 anos. Aproximadamente 7% de todos os casos de início precoce têm origem genética, com padrão de herança autossômica dominante (2006, p.224).

Existem cerca de 4 milhões de casos de idosos com DA, e estima-se que até 2050 a incidência desta doença quadruplique, gerando um impacto ainda maior que o atual nas despesas de saúde, morbidade e mortalidade (ZABAR apud JONES, 2006).

O transtorno cognitivo leve (TCL) é avaliado por Pittella (apud FREITAS, 2006), como um precursor de demências. Argimon e Montes (2004) também consideram o prejuízo da memória um dos fatores de risco para a DA, assinalando-o como um indício inicial.

Já Medalha e Navega (apud DRIUSSO & CHIARELLO, 2007) descrevem que o déficit de memória é comum entre a população idosa, com evolução para demência em alguns casos. Porém, acreditam que a grande maioria destes idosos, não desenvolve a DA. 86

O EXERCÍCIO FÍSICO NA PREVENÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER

O envelhecimento é definido por Pittella (apud FREITAS, 2006), como o principal fator de risco para a DA. De forma similar, Zabar (2006) relata que o risco para esta doença aumenta progressivamente com a idade, podendo dobrar a cada cinco anos, a partir dos 65 anos. Este autor ainda afirma que além da idade avançada, a história familiar (parentes de primeiro grau), o genótipo da apolipoproteína E (ApoE), a hipertensão, o acidente vascular e níveis de homocisteína em jejum, também são fatores de risco.

O padrão genético também está envolvido no surgimento desta patologia. Smith (1999) aborda este assunto ao relatar que os genes da ApoE 4, da α-2-macroglobulina e da catepsina D, que participam do metabolismo da proteína β-amilóide (Aβ), são fatores de risco; inclusive o gene da ApoE 4 é responsável por aproximadamente 50% dos casos de DA esporádicos e de acometimento tardio. Contudo, Pittella (apud FREITAS, 2006) afirma que a presença do alelo ε4 da ApoE não é necessária e nem suficiente para o desenvolvimento da doença.

Caramelli e Viel (2006) sugerem como potenciais fatores protetores para esta doença os exercícios físicos regulares, a escolaridade alta, fatores alimentares (dieta mediterrânea) e uma atividade intelectual produtiva.

No meio de muitas tentativas, com objetivo de desenvolver um método diagnóstico preciso para a DA, surgiram alguns testes; porém, nenhum é considerado totalmente completo para este fim.

Pittella (apud FREITAS, 2006) comenta a utilização do protocolo CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease), em que se obtêm grupos diagnósticos.

O diagnóstico da DA é considerado por alguns autores como de exclusão, devido às causas multifatoriais da patologia e 87

NASCIMENTO, Gabriela Lied

algumas semelhanças neuropatológicas encontradas no cérebro de idosos saudáveis. McRae (apud REICHEL, 2001) complementa tal informação ao dizer que hoje, tal idéia está sendo modificada por vários especialistas, que optam por um diagnóstico de inclusão para esta doença, fundamentado nas características da história, exame físico e curso da doença. O autor também cita duas escalas que determinam a evolução e o estágio da DA, a Escala de Deteriorização Global e a Escala Clínica de Demência. Entretanto, não podemos esquecer que as análises histopatológicas continuam sendo o padrão ouro para a demarcação do diagnóstico da DA, apesar de exigirem um exame invasivo e “post mortem”.

Um dos testes mais utilizados para o diagnóstico de alterações cognitivas é o Mini-exame do Estado Mental (MEEM).

Segundo Abreu et al. (2005), o MEEM possui um questionário dividido em categorias que avaliam funções cognitivas específicas, resultando em um escore que pode variar de 0 a 30 pontos. A sua combinação com uma escala funcional que avalie atividades da vida diária (AVD’s), pode complementar o diagnóstico da doença.

A identificação do transtorno cognitivo leve também é um achado importante, pois é caracterizado como uma fase pré-demencial da doença (CARAMELLI & VIEL, 2006).

Entre as múltiplas etiopatogenias da DA sugeridas pelos pesquisadores, percebe-se que o padrão genético é preponderante no surgimento desta patologia. Chaves et al. (2002) informam que a doença é transmitida de forma autossômica dominante, sendo que aproximadamente 25% da prole podem manifestar esta doença, correspondendo a um risco 3,5 vezes maior para aqueles indivíduos com pelo menos um parente de 1° grau com esse tipo de demência em relação ao restante da população. O envolvimento etiológico do padrão genético na DA, permite, segundo Pittella, uma divisão desta doença: 88

O EXERCÍCIO FÍSICO NA PREVENÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER

de início tardio, esporádico, o mais comum, associado com o alelo ε4 da apolipoproteína E (gene localizado no cromossomo 19q32.2); de início precoce, entre 40 e 50 anos, raro, familial, de herança autossômica dominante, devido a mutações do gene da: (a) proteína precursora do amilóide; (b) presenilina-1, o tipo familial mais comum; (c) presenilina – 2, o tipo familial mais raro; associado com a Síndrome de Down, na qual a trissomia do cromossomo 21 triplica o gene da proteína precursora do amilóide, favorecendo o aparecimento de alterações neuropatológicas similares às da DA nos portadores da síndrome de Down por volta da meia-idade e de demência em torno dos 40-70 anos (2006, p.224).

Esta moléstia é caracterizada por vários sintomas e alterações neuropatológicas, fato que leva Geller e Reichel (apud REICHel, 2001) a sugerirem que seja uma síndrome e não uma doença propriamente dita. As alterações neurológicas microscópicas e macroscópicas que ocorrem na DA são semelhantes àquelas derivadas do processo do envelhecimento, porém em intensidade muito maior. Pittella (apud FREITAS, 2006) relata que o cérebro do portador de DA sofre redução do peso e atrofia cortical, difusa, bilateral e simétrica. Estas características são observadas com maior freqüência na parte medial do lobo temporal e nas áreas de associação dos lobos frontal e parietal, com estreitamento dos giros e alargamento dos sulcos. A atrofia está diretamente ligada à progressão, estadiamento e duração da patologia e também ao distúrbio cognitivo, possuindo intensidade e local variável conforme o tipo de DA (familial, esporádico, de início precoce ou tardio). Forlenza (2005) comenta que microscopicamente, nota-se perda de neurônios e degeneração das sinapses.

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NASCIMENTO, Gabriela Lied

Acredita-se que um dos fatores fisiopatológicos da DA seja a falha do sistema colinérgico, através do envolvimento do núcleo basal de Meynert, que sofre diminuição do seu número de células, afetando a ação moduladora da memória, ação sobre a atividade dos neurônios do sistema límbico e do neocórtex associados à memória (GARBELLINI apud REBELATTO & MORELLI, 2007). Como a maioria dos neurônios acetilcolinérgicos se origina no núcleo basal de Meynert, o envolvimento precoce deste núcleo tem como conseqüência a diminuição dos níveis de acetilcolina com a progressão da doença, prejudicando a cognição do idoso (ZABAR, 2006).

Gallucci et al. (2005) mencionam que no exame histopatológico cerebral post mortem, observam-se, entre outras características, as placas senis e os emaranhados neurofibrilares, destacando-as como as principais lesões desta patologia. As placas senis e os emaranhados neurofibrilares são citados por Forlenza (2005) como estruturas compostas por massas granulares e filamentos ao redor das células nervosas, respectivamente.

No quadro clínico da paciente Auguste D., Alois Alzheimer observou que a queixa de ciúmes com relação ao marido progrediu para o surgimento de uma pessoa alheia, com deterioração da memória, passando a deambular pela casa, a perder objetos e a acusar as pessoas de perseguição (CARAMELLI & VIEL, 2006).

Garbellini (apud REBELATTO & MORELLI, 2007) adiciona que as primeiras características observadas em um idoso portador de DA, são alterações de memória com desorientação têmporoespacial e alterações do reconhecimento simbólico. A evocação, o processamento e o armazenamento de novas informações são afetados por esse prejuízo na memória, no entanto, as informações mais antigas são perdidas somente em estágios mais avançados dessa patologia (CHAVES et al., 2002).

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O EXERCÍCIO FÍSICO NA PREVENÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER

McRae (apud REICHEL, 2001) descreve a DA como uma patologia de início insidioso e gradual, que somente manifesta seus sinais neurológicos à medida que a doença progride. As alterações na linguagem também podem ser observadas logo no início da doença, como a dificuldade em encontrar palavras.

Nos portadores de DA, nota-se um rápido e progressivo declínio da independência na realização das AVD’s (McRae apud REICHEL, 2001). Conforme Garbellini ((apud REBELATTO & MORELLI, 2007), manifestações motoras clínicas como apraxia (dificuldade em executar tarefas motoras complexas na ausência de déficit motor como fraqueza ou espasticidade), agnosia espacial (dificuldade de localização de objetos no espaço) e afasia (distúrbio da expressão ou da compreensão da linguagem) são observadas inicialmente no idoso com esta demência. Mais tardiamente, surgem as apraxias ideomotora e para vestir-se, as somatognosias (negligência corporal na ausência de déficit sensorial) e o comprometimento global das funções cerebrais.

Inicialmente, são os transtornos afetivos, a desinibição e a irritabilidade que predominam nestes pacientes. Na fase moderada da demência, os sintomas psicóticos, a agitação e a ansiedade aparecem. Já na fase avançada, a atividade motora aberrante é predominante. A apatia, a depressão, a perambulação e os sintomas psicóticos também são sintomas desta demência (TAVARES & VIEIRA apud FREITAS, 2006).

Como a DA é progressiva, o óbito acontece em torno do oitavo ano de evolução da doença, devido a comorbidades tais como broncopneumonia, doenças cardiovasculares e embolia pulmonar.

Na fase final desta demência, geralmente o idoso está debilitado, incapaz de andar, com hipofagia, incontinência urinária e fecal e até mesmo úlceras de pressão por não se mover independentemente na cama (PITTELLA apud FREITAS, 2006).

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NASCIMENTO, Gabriela Lied

O tratamento da DA baseia-se na melhora dos sintomas e no retardo da progressão da mesma, através da administração de algumas drogas e da intervenção fisioterapêutica, já que a DA não tem cura.

Com relação ao uso dos medicamentos, hoje disponíveis para o tratamento desta patologia, não se conseguiu retardar a morte das células afetadas, mas sim aumentar a liberação da acetilcolina por meio dos fármacos antagonistas da acetilcolinesterase (colinesterásicos) (MEDALHA & NAVEGA apud DRIUSSO & CHIARELLO, 2007), ou diminuir a ação do glutamato, através do uso da memantina (ARAÚJO & PONDÉ, 2006). Chaves et al. (2002) acrescentam que o Donepezil, a Galantamina e a Rivastigmina também podem ser utilizadas no tratamento farmacológico desta demência.

A abordagem fisioterapêutica na DA visa especialmente permitir que o idoso volte a realizar as suas AVD’s da melhor maneira possível, através das mesmas técnicas que são utilizadas para a terceira idade, porém, de um modo especial e específico para esta patologia. Orientações aos cuidadores e modificações ambientais, quando necessárias, também fazem parte desta intervenção. A assistência fisioterapêutica é em geral, preventiva, mantendo o indivíduo ativo e independente e evitando a progressão dos sintomas. Para tanto, nos estágios leves e moderados desta doença, objetiva-se prolongar a habilidade do idoso de movimentarse independentemente e estimular as suas funções cognitivas (OLIVEIRA & WIBELINGER, 2005).

Nóbrega et al. (1999) descrevem os diversos efeitos fisiológicos e psicológicos induzidos pelo exercício físico, sendo que alguns deles foram selecionados e organizados na Tabela 1.

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Tabela 1: Adaptações Fisiológicas e Psicológicas induzidas pelo Exercício Físico.

Mantém e/ou melhora a densidade mineral óssea Melhora da força muscular e da flexibilidade articular Aumento do VO² máximo e melhora da função pulmonar Maiores benefícios circulatórios periféricos Aumento da massa muscular Melhor controle da glicemia e da pressão arterial de repouso Diminuição do peso corporal Melhora do equilíbrio, da marcha e da dependência na realização das AVD’s Melhora do perfil lipídico Aumento da auto-estima, da confiança e da qualidade de vida

Fonte: Nóbrega et al. (1999).

Atualmente, vários autores têm proposto a inatividade física como um possível fator de risco para o aumento do declínio cognitivo. Baseando-se nesta idéia, Yaffe et al. (2001) desenvolveram um estudo com 5925 mulheres saudáveis, de 65 anos ou mais. Após 8 anos de estudo, os autores concluíram que quanto maior era o nível de atividade física das mulheres, menores eram os riscos de declínios cognitivos, relacionando tal acontecimento ao estilo de vida saudável, a redução nos fatores de risco cardiovasculares e a efeitos diretos sobre os neurônios. De forma similar, Weuve et al. (2004) selecionaram 18766 mulheres saudáveis de 70 a 81 anos. O exercício físico regular, incluindo modalidades como a caminhada, foi associado a um melhor desempenho cognitivo e a um menor declínio desta função.

O desempenho neuropsicológico de 40 mulheres não demenciadas na faixa etária de 60 a 70 anos, foi pesquisado por Antunes et al. (2001), com avaliação antes e após um programa

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NASCIMENTO, Gabriela Lied

de condicionamento físico aeróbico (caminhadas três vezes por semana com duração de 60 minutos, exercícios de alongamento e de flexibilidade articular) de 6 meses de duração. Como resultado obteve-se um enriquecimento da memória lógica, remota, remota visual, imediata e operacional, uma melhora da atenção concentrada, da rapidez de reação (agilidade motora), da orientação têmporoespacial, da fluência verbal, do consumo máximo de oxigênio e também do humor, sugerindo-se que a atividade física pode ajudar no combate à depressão.

Além do bem-estar mental, a memória foi investigada por Perrig-Chiello et al. (1998) como um fator influenciado pelo treinamento de resistência com duração de 8 semanas, a curto e a longo prazo. Os resultados obtidos a partir da aplicação de testes específicos em 46 idosos, antes e após as intervenções, ressaltaram que este treinamento reforçou o bem-estar psicológico, e que em longo prazo (depois de 1 ano), houve um acréscimo no desempenho cognitivo (memória). Apesar disso, os autores não consideram o treinamento de resistência como o único fator causal deste benefício, expondo os novos hábitos saudáveis, a motivação para novos desafios e a autoconfiança como variáveis decorrentes deste tipo de exercício que também influenciam o bom funcionamento cognitivo.

Acreditando que o exercício pode aumentar a aprendizagem e a neurogênese em nível hipocampal, retardando o comprometimento da cognição, Praag et al. (2005) desenvolveram um estudo com ratos jovens (3 meses de idade) e ratos velhos (19 meses de idade) submetidos à prática de exercício físico em gaiolas (roda giratória). Os resultados e conclusões alcançados foram: maior vascularização do giro denteado reforçando a neurogênese; o ato de correr ainda jovem causou manutenção da função cognitiva;

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O EXERCÍCIO FÍSICO NA PREVENÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER

os novos neurônios dos animais com mais idade foram semelhantes aos produzidos pelos animais jovens, sugerindo que as funções das células do cérebro destes animais estavam intactas; as propriedades destes novos neurônios não mudaram com o envelhecer o que indica uma sustentação da neurogênese; e o aumento da neurotrofina que pode contribuir para a melhoria da aprendizagem.

Hillman et al. (2004) compararam as respostas comportamentais eletrocorticais de idosos com nível de atividade física baixo, moderado e elevado, com relação a um grupo controle composto por jovens. Concluiu-se neste estudo, que a atividade física melhora o controle da função cognitiva e a velocidade do processamento cognitivo, amparando a idéia de que moderados e elevados níveis de atividades físicas podem reduzir o declínio cognitivo.

Apesar do que já foi exposto, o efeito do exercício físico sobre a função cognitiva irá depender de fatores como a intensidade e o tipo de atividade praticada. Há estudos que divulgaram que o exercício intenso com demanda anaeróbica máxima, pode causar fadiga e conseqüentemente um declínio cognitivo. Já o exercício realizado de forma aguda pode não originar resultados sobre a cognição, sendo necessária uma intervenção de longo prazo (ANTUNES et al., 2006).

No tratamento da DA, a prática de exercício físico tem alcançado ótimos resultados. O papel da Fisioterapia nesta doença foi incluído no estudo de Arcoverde et al. (2008). Observou-se que a estimulação física e cognitiva dos portadores de DA, fez com que a progressão do quadro clínico (limitações físicas e cognitivas) diminuísse, em comparação com o grupo de idosos sedentários.

O pesquisador Lautenschlager (2002) investigou meios de prevenção de demências como a DA, analisando possíveis 95

NASCIMENTO, Gabriela Lied

interferências sobre os principais fatores de risco para estas doenças. Ele recomenda o diagnóstico precoce de transtornos cognitivos leves nos idosos, identificados como os indivíduos com maior risco de desenvolver demência, afirmando que somente antes destes sujeitos alcançarem maiores limitações essas medidas preventivas poderão ser aplicadas.

A prevenção da DA também foi estudada por Laurin et al. (2001), através de uma grande amostra de idosos canadenses cognitivamente saudáveis (4615), acompanhados e avaliados durante 5 anos por meio de entrevistas, questionários e avaliações médicas correspondentes à atividades físicas e condições de saúde. Alcançaram-se os seguintes resultados: o exercício físico regular foi associado a menores riscos de aparecimento da DA; quanto maiores os níveis de atividade física, menores os riscos de DA (através do mais elevado nível de atividade física ocorreu redução de 60% dos riscos para a DA, em comparação com os que não praticavam atividades físicas). Estes resultados foram mais evidentes entre as mulheres do que entre os homens do estudo.

De forma similar, Larson et al. (2006) desenvolveram um estudo com o objetivo de detectar a incidência de demência.

Concluiu-se neste estudo que o exercício físico regular pode atrasar o aparecimento da DA, sendo que aqueles idosos praticantes de atividades físicas durante 3 ou mais vezes por semana, apresentaram uma taxa de incidência menor do que aqueles que exerceram exercícios físicos menos de 3 vezes por semana, correspondendo a uma redução em 32% do risco de demência.

O risco de DA associada a atividades físicas foi o objeto de estudo de Podewils et al. (2005). Notou-se que os participantes com maior gasto de energia e maior número de atividades físicas tiveram um risco menor de DA quando comparados com os outros 96

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participantes. Os idosos que desenvolveram demência no decorrer do estudo, foram aqueles com mais idade, menor nível educacional, os mais susceptíveis ao alelo ApoE 4 e com maiores dificuldades físicas. Crespo (apud FRONTERA, 2001) sugere que a menor prevalência de doenças crônicas entre indivíduos que se exercitam regularmente, pode estar relacionada não apenas a participação em atividades físicas, mas também a uma predisposição genética para níveis altos de condicionamento físico, o que é comumente encontrado em pessoas fisicamente ativas.

Ainda neste contexto, Wang et al. (2002) verificou que, os idosos, que participam de atividades sociais e mentais, tem uma menor incidência de demência quando comparados com aqueles que não as realizam. A incidência foi menor ao aumentar a freqüência de participação nestas atividades. Atividades físicas e de lazer também foram incluídas no estudo de Simons et al.

(2006), como alternativas de proteção cognitiva. Observou-se que a atividade diária de jardinagem destacou-se, possuindo um maior efeito de manutenção da função cognitiva do que outras modalidades, representando uma redução de 36% do risco de DA.

O efeito protetor da atividade física é explicado por Marinho et al. (2007), através de uma revisão bibliográfica sobre o assunto.

Os autores comentam que a inatividade física e a perda progressiva de memória acarretam a diminuição da síntese de fatores de crescimento neuronais como o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF). O BDNF é uma neurotrofina que estimula as sinapses, a regeneração neural e a neuroplasticidade. A atividade física aumenta a liberação desta substância e conseqüentemente estimula a neurogênese, o aprendizado e o desempenho cerebral.

Segundo estes autores, quando praticada regularmente, a atividade física aumenta a capacidade de aprendizagem e reduz a formação

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NASCIMENTO, Gabriela Lied

de placas de proteína beta-amilóide no cérebro, evitando o desenvolvimento da DA.

Por meio de um estudo do tipo coorte, Verguese et al. (2003) verificaram a relação de alguns tipos de atividades de lazer com o risco de demência. Entre as atividades de lazer, a leitura, os jogos de tabuleiro, os instrumentos musicais e a dança foram associados a um menor risco de demência. Este efeito foi observado em maior magnitude naqueles que praticavam estas atividades num maior número de vezes por semana, sendo que os idosos que fizeram palavras cruzadas quatro vezes por semana tiveram riscos 47 por cento menores de desenvolver demência, quando comparados com aqueles que praticavam esta atividade uma vez por semana.

Wilson et al. (2002), em outro estudo, verificaram a hipótese de as atividades físicas diminuírem o risco de DA, obtendo resultados importantes como uma redução em 64% do risco de incidência dessa demência para os maiores níveis de atividades cognitivas, e em contrapartida, a quantidade de horas semanais de atividades físicas não foi relacionada ao risco da doença.

Fabrigoule et al. (1995) selecionaram aleatoriamente 2040 idosos na França e dentre as atividades sociais e de lazer encontradas, a jardinagem, o tricô e o ato de viajar, apresentaram significantes interferências sobre o risco de demências, quando realizadas de modo regular, o que pôde ser observado na maioria dos estudos encontrados.

2 DISCUSSÃO

Apesar de a maioria dos autores afirmar que o exercício induz vários benefícios psicológicos e cognitivos, alguns deles 98

O EXERCÍCIO FÍSICO NA PREVENÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER

não o retratam como o único fator causal destes efeitos. Afirmam, mencionando que os novos hábitos saudáveis, a autoconfiança e a diminuição dos fatores de risco cardiovasculares podem interferir nestes resultados, como vieses de confusão.

Outros fatores devem ser levados em conta quando se avalia os efeitos do exercício físico na prevenção da DA, visto que podem determinar se haverá resultados preventivos ou não. Um deles corresponde aos aspectos intrínsecos do indivíduo, como a história familiar positiva para a DA, a presença do gene ApoE 4, o nível educacional, o sexo e a saúde cognitiva e cardiovascular. O tipo, a intensidade e a frequência do exercício físico também devem ser incluídos nesta avaliação, uma vez que a exigência cognitiva deve ser suficiente para se alcançar os benefícios já citados, entretanto, o exercício muito intenso, com uma grande demanda anaeróbica, resulta em fadiga e conseqüentemente em um declínio cognitivo.

O que ainda não está bem esclarecido entre as pesquisas que abordam este assunto, é a determinação de qual exercício físico traria os melhores resultados preventivos sobre a DA. Em alguns estudos foi citada a jardinagem como a melhor atividade física capaz de prevenir a DA, entretanto, constituem uma minoria e não possuem argumentos suficientes para explicar tal efeito.

Diferentes atividades cognitivas e físicas foram estudadas por Verghese et al. (2003). Porém, estes autores questionam se a não participação em exercícios físicos pode se tornar um fator de risco para as demências, acreditando que a pré-demência, o nível educacional e intelectual podem ser a causa destes baixos níveis de atividades de lazer. Este estudo, não explica o papel protetor de cada atividade avaliada, devido à presença de limitações na pesquisa, como o tempo gasto em cada atividade, a demanda cognitiva imposta sobre os idosos e o efeito da Apolipoproteína E, que não foram avaliados adequadamente.

99

NASCIMENTO, Gabriela Lied

Os estudos não comentam a duração mínima do exercício, necessária para produzir efeitos significativos sobre a cognição.

Assim sendo, salienta-se a necessidade de maior preocupação por parte dos profissionais da saúde, entre eles o fisioterapeuta, no campo de pesquisa preventivo, principalmente com relação a doenças crônico-degenerativas como a Doença de Alzheimer.

3 CONCLUSÃO

A DA é uma doença neurodegenerativa progressiva, que vem aumentando sua incidência nos últimos anos em todo o mundo, gerando preocupação por parte dos estudiosos e idosos, sendo que a sua incidência e prevalência aumentam com o avanço da idade.

Entre os fatores de risco para esta patologia encontra-se o transtorno cognitivo leve (TCL), a história familiar, o genótipo da apolipoproteína E e o próprio envelhecimento. Ultimamente, vários autores têm proposto a inatividade física como um possível fator de risco para o aumento do declínio cognitivo, logo, para o surgimento da DA. Por isso, a preocupação em investigar se os exercícios físicos quando realizados de forma regular podem prevenir essa doença é muito importante hoje em dia.

Nesta revisão, observou-se que a grande maioria dos estudos descritos tem resultados que sugerem uma amenização do declínio cognitivo naqueles idosos que praticam atividades físicas regularmente e a longo prazo. Quanto maior for a freqüência de participação nestas atividades e a complexidade, maior será a demanda cognitiva exigida pelo sistema neurológico do idoso, produzindo diversos efeitos, como a melhora da memória,

100

O EXERCÍCIO FÍSICO NA PREVENÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER

da atenção, da orientação têmporo-espacial, da neurogênese hipocampal, da síntese da neurotrofina BDNF e uma redução da formação de placas de proteína beta-amilóide no cérebro. Além destes resultados, os novos hábitos saudáveis, o bom estado psicológico e a diminuição dos fatores de risco cardiovasculares decorrentes do exercício físico, também contribuem para a redução do declínio cognitivo.

Mesmo sabendo dos benefícios do exercício físico na saúde cognitiva do idoso, é preciso identificar antecipadamente se há TCL ou até mesmo uma fase inicial de DA, pois somente se alcançará estes benefícios se o paciente tiver um sistema cognitivo saudável, ou talvez, no máximo um estado pré-demencial. Outro aspecto que precisa ser avaliado é a presença do gene ApoE 4, de familiares de 1° grau com a doença, nível educacional, sexo, saúde cognitiva e cardiovascular, os quais podem interferir nos resultados esperados através da prática de exercícios físicos.

Desta forma pode-se afirmar que a inatividade física pode ser considerada um fator de risco para a DA, bem como o exercício físico pode prevenir a DA a longo prazo, se praticado regularmente.

Sugere-se que maiores pesquisas sejam realizadas a respeito do tipo de exercício físico que possa melhor atuar na prevenção da DA, e inclusive da sua intensidade, para enriquecer a atuação da Fisioterapia Preventiva e proporcionar maior qualidade de vida na terceira idade.

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NASCIMENTO, Gabriela Lied

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FISIOTERAPIA APLICADA A PORTADORES COM SÍNDROME DE DOWN

FISIOTERAPIA APLICADA A PORTADORES COM SÍNDROME DE DOWN HEINZMANN FILHO, J oão P aulo 1 WOZEZENSKI, C risthiele T ais 1 BECK, D erliane G lonvezynski dos S antos 2

RESUMO A pesquisa realizada foi do tipo bibliográfica, onde a abordagem qualitativa foi utilizada como eixo central.

Com o desenvolvimento desse artigo, verificou-se quais as melhoras proporcionadas pelo meio líquido, através de técnicas com exercícios específicos aplicados dentro da água, contando com as respostas fisiológicas e ação dos princípios físicos que o meio líquido proporciona. O objetivo do trabalho foi verficar as melhoras proporcionadas pelo Método de Halliwich, enfatizando a alegria de se estar na água e a felicidade proporcionada em forma de jogos.

Constatou-se o ganho na melhora as habilidades funcionais, na adequação do tônus muscular, profilaxia para alterações cardiorrespiratória e circulatória, fortalecimento muscular, estimulação da motricidade 1 Acadêmico do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo.

2 Professora dos Cursos de Fisioterapia e Biomedicina do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo, Fisioterapeuta, Mestre em Fisioterapia.

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HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

voluntária,

estimulando

o

desenvolvimento

do

controle de tronco, da marcha e estimular o equilíbrio.

Proporcionando uma melhora em sua auto-estima, auto-confiança e assim melhorando a sua qualidade de vida. Foi realizada uma revisão bibliográfica utilizando livros-texto e artigos científicos, através de diversas palavras chaves. Podemos concluir que a hidroterapia parece ser benéfica no tratamento de portadores de Síndrome de Down através da utilização das propriedades da água. Porém, estudos clínicos futuros são necessários para verificarmos uma maior evidência sobre sua efetividade.

Palavras-chave: Síndrome de Down, método de halliwich, hidroterapia.

ABSTRACT The research realized was of the bibliographical, where the qualitative boarding was used as central axle. The development of this article it made possible verify which the proportionate improvements for the half liquid, through techniques with specific exercises applied inside of the water, counting on the physiological answers and action of the physical principles that the half liquid provides. The objective of the work was to verify the proportionate improvements for the Method of Halliwich, being emphasized the joy of if being in the water and the proportionate happiness through games. The profit in

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the improvement the functional abilities, the adequacy of muscle tone, cardiorespiratory and circulatory Prophylaxis

for

alterations,

strength

training,

stimulation of the voluntary mobility was evidenced, stimulating the development of the control of trunk, the march and to stimulate the balance. Providing an improvement in its auto-they esteem, auto-confidence and thus improving its quality of life. A bibliographical revision was carried through using scientific book-text and articles, through diverse words keys. We can conclude that the hydrotherapy seems to be beneficial in the treatment of carriers of Down Syndrome through the use of the properties of the water. However, future clinical studies are necessary to verify bigger evidence on its effectiveness.

Key-words: Down Syndrome, Halliwich method, hydrotherapy

1 INTRODUÇÃO

A Síndrome de Down(SD) ou trissomia do cromossomo 21 é uma alteração genética causada pela presença de um cromossomo 21 extra total ou parcialmente. Essa síndrome tem como anormalidade básica à presença de uma quantidade extra de material do cromossomo 21. É uma doença genética no sentido de que toda a condição do paciente é causada por excesso de material 109

HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

genético, a maioria dos afetados possui um cromossomo extra em todas as células de seu organismo. Ou seja, ao invés de ter o par 21(um proveniente da mãe e um do pai), os pacientes têm três cromossomos 21 (SAAD, 2003).

A SD é caracterizada por uma combinação de diferenças maiores e menores na estrutura corporal. Seus portadores podem ter uma habilidade cognitiva abaixo da média, geralmente variando de retardo mental leve a moderado. Um pequeno número de afetados possui retardo mental profundo. É a ocorrência genética mais comum, estimada em 1 a cada 600 nativivos. Características da SD, incluem a prega palmar transversa, olhos com formas diferenciadas devido às pregas nas pálpebras, membros pequenos, língua protrusa, osso occipital achatado, ponte nasal achatada, estatura baixa, fase redonda e achatada, orelhas de implantação baixa, pescoço curto, mãos curtas e largas, boca pequena, ligamentos soltos (FERREIRA, 2005).

Além do atraso no desenvolvimento, outros problemas de saúde podem ocorrer no portador de SD: cardiopatia congênita, hipotonia, problemas de audição, de visão, alterações na coluna cervical, distúrbios da tireóide, problemas neurológicos, obesidade e envelhecimento precoce. Em relação ao prognóstico, verificase que a prevalência da condição tem aumentado na população geral em conseqüência do aumento de sua sobrevida. Tratamentos e terapias, em especial a estimulação precoce com fisioterapia e fonoterapia, mostram uma inequívoca contribuição para melhor desenvolvimento e desempenho social do portador de SD (MOREIRA, 2000).

Os objetivos do tratamento para crianças portadoras de Síndrome de Down são proporcionar adequação do tônus muscular, profilaxia para alterações cardiorrespiratória e circulatória, 110

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fortalecimento muscular, estimulação da motricidade voluntária, estimular as fases do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) como o controle de tronco e a marcha, estimular o equilíbrio e a auto-estima (GUIMARÃES, 1996).

A hidroterapia ou piscina terapêutica é um recurso fisioterapêutico realizado exclusivamente pelo profissional desta área, de forma individual, em piscina coberta e aquecida. Tem a finalidade de tratar e reabilitar pacientes neurológicos, ortopédicos, reumatológicos, pneumopatias e neuromusculares, através de técnicas com exercícios específicos aplicados dentro da água, contando com as respostas fisiológicas e ação dos princípios físicos que o meio líquido proporciona (CAMPION, 2000). A partir do estudo da hidroterapia, desenvolveram-se vários métodos, como o Método de Halliwick, que enfatiza as habilidades dos pacientes na água e não suas limitações.

Recentemente estas técnicas estão sendo usadas por muitos fisioterapeutas para tratar crianças e adultos com enfermidades neurológicas, na Europa e EUA. Este estudo tem por objetivo discutir as propriedades da água e mostrar a hidroterapia como parte integrante do tratamento da SD. Podemos ressaltar a importância da hidroterapia como um tratamento muito benéfico no tratamento de crianças portadoras de SD, através da utilização das propriedades da água possibilitando diversas melhoras tanto físicas, mentais, psicossociais e proporcionando assim uma melhora na qualidade de vida dos portadores (CAMPION, 2000).

A pesquisa realizada foi descritiva, do tipo revisão bibliográfica. Com base no estudo realizado, foi proposto a hidroterapia como uma técnica de reabilitação para o tratamento de pessoas que apresentam SD.

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HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

2 DISCUSSÃO

O ser humano é um ser em pleno processo de desenvolvimento, que cresce partindo de várias etapas evolutivas (ROTTA et al., 2005).

A evolução da criança até a sua idade adulta depende da maturação do sistema nervoso central, sendo determinada por padrões geneticamente estabelecidos e de estímulos ambientais.

Estes estímulos apreendidos pelos órgãos dos sentidos são respondidos pelo cérebro, como órgão de integração e coordenação, com reações complexas que decorrem automaticamente (DIAMENT & CYPEL, 2005).

Desde o nascimento, o cérebro infantil está em constante evolução, através de sua inter-relação com o meio. A criança percebe o mundo pelos sentidos e age sobre eles, essa integração se modifica durante a evolução, entendendo melhor, pensando de modo mais complexo, comportando-se de maneira mais adequada com maior precisão, à medida que domina seu corpo e elabora mais corretamente suas idéias (DIAMENT & CYPEL, 2005).

Mesmo diversas, conforme a idade da criança, estas reações ocorrem, desde o nascimento, em sucessão determinada.

Caracterizam-se pelo desenvolvimento dos mecanismos de reflexos da atitude, a postura ou manutenção desta, que permitem ao homem erguer-se contra a força da gravidade e conservar seu equilíbrio (FLEHMIG, 2005).

A SD é a mais comum de todas as síndromes mal formativas da espécie humana, ela ocorre 1/600 nascidos vivos (FERREIRA, 2005).

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FISIOTERAPIA APLICADA A PORTADORES COM SÍNDROME DE DOWN

Essa síndrome tem como anormalidade básica à presença de uma quantidade extra de material do cromossomo 21. É uma doença genética no sentido de que toda a condição do paciente é causada por excesso de material genético, a maioria dos afetados possui um cromossomo extra em todas as células de seu organismo, ou seja, ao invés de ter o par 21, os pacientes têm três cromossomos 21, sendo que a região responsável pelas manifestações da doença é a porção distal do braço longo deste cromossomo. O estudo citogenético deve ser realizado em todo paciente afetado, para confirmar o diagnóstico propício ao aconselhamento genético correto.

Noventa e quatro por cento dos portadores da SD apresentam um cariótipo com 47 cromossomos. Já cerca de seis por cento dos pacientes tem translocação cromossômica que envolve quase exclusivamente dois grupos de cromossomos: os grupos D e G. Nessas translocações, o cromossomo 21 une-se com cromossomo 14 em cinqüenta e oito por cento dos casos. No grupo G, o cromossomo 21 une-se com ele mesmo, em oitenta e três por cento dos casos (FERREIRA, 2005).

A palavra hidroterapia deriva das palavras gregas hydro (água) e therapia (cura). Essa técnica é tão antiga quanto à história da humanidade e as informações sobre as atividades aquáticas têm sido documentadas tanto para propósitos recreacionais, quanto terapêuticos apesar do fato de sua popularidade ter se oscilado durante as épocas (NORM & HANSON, 1998).

A história da hidroterapia como uma modalidade utilizada na fisiatria data de milhares de anos. Não se sabe em que momento a hidroterapia foi primeiramente utilizada de maneira terapêutica, porém registros datando de 2400 a.C. sugerem que a cultura protoindiana usava instalações higiênicas e que os antigos egípcios, 113

HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

assírios e muçulmanos faziam uso das fontes minerais para propósitos curativos. Os hindus, em 1500 a.C., empregavam a água para combater a febre (CAMPION, 2000).

Os gregos estavam entre os primeiros a apreciar o relacionamento entre o bem-estar físico e mental. Eles desenvolveram centros próximos a nascentes e rios, utilizando-os para banhos e recreações. Por volta de 500 a.C., ocorreu a transição do misticismo e culto para o tratamento físico. Os romanos, com suas habilidades de construção, desenvolveram e expandiram o sistema grego de atletismo seguido por um mergulho frio, produziram uma série de banhos que variam do caldarium por meio do tepidarium até o frigidarium. Os banhos eram centros onde se realizavam as atividades intelectuais, recreacionais e de saúde e higiene (CAMPION, 2000)

Por volta de 339 d.C. alguns desses banhos passaram a ser usados somente com o propósito de cura e o tratamento era indicado em primeiro lugar para os sintomas de doenças reumáticas, paralisia e efeitos posteriores a lesões. As queimaduras eram tratadas em banhos prolongados. Com o declínio do Império Romano, houve uma queda no uso dos banhos. Os padrões de higiene e moral foram diminuídos. Assim, os antigos cristãos baniram o uso dos banhos públicos, e a Igreja da Idade Média proibiu o uso das forças físicas, tais como a água, associando-o ao paganismo. A supressão da hidroterapia no Ocidente foi sustentada mais ou menos durante toda a época medieval, mas por volta dos séculos XV, XVI e XVII, o uso da água com propósito de cura adquiriu algum reconhecimento por parte dos médicos europeus (CAMPION, 2000).

Os pioneiros da hidroterapia foram Sir John Floyer, que escreveu um tratado em 1697: “Um inquérito sobre a utilização correta e o abuso dos banhos quentes, frios e temperados”; e John 114

FISIOTERAPIA APLICADA A PORTADORES COM SÍNDROME DE DOWN

Wesley, o fundador do Metodismo, que publicou um livro de hidroterapia em 1747, intitulado. Uma forma fácil e natural de curar a maioria das doenças; e o dr. Wright, que publicou, em 1779, um trabalho sobre o uso do frio no tratamento da varíola. Entretanto, os clínicos acadêmicos estavam ocupados essencialmente em diagnosticar as doenças e trabalhar nas enfermarias e salas de dissecção. A terapia natural raramente era levada em consideração.

Os avanços no uso da água continuaram na Europa, mas a América ficou para trás durante o século XIX. Entretanto, os banhos quentes gradualmente ganharam popularidade e passaram a ser tomados em decúbito e também utilizados em tratamentos cirúrgicos, neurológicos e psiquiátricos. O dr. Simon Baruch, que trabalhou com o professor Winterwitz, expandiu o uso da hidroterapia por meio de seu trabalho, que girava em torno do fato de que o calor e o frio eram transportados para o sistema nervoso central pêlos nervos cutâneos e, dessa forma, se refletiam nas vias motoras. A hidroginástica ou os exercícios aquáticos em água quente eram recomendados no final do século XIX. Entretanto, os exercícios aquáticos só começaram a ser sistematicamente desen¬volvidos após a construção do primeiro tanque de Hubbard na década de 1920 (CAMPION, 2000).

As duas guerras mundiais, especialmente a segunda, salientaram a necessidade do uso da água para os exercícios e a manutenção do condicionamento e agiram como precursoras para o ressurgimento atual do uso da piscina de hidroterapia e a utilização da imersão total como uma forma de reabilitação para uma ampla faixa de doenças.

Atualmente, a popularidade e o valor crescente da hidroterapia parecem ser salientados por um aumento da pesquisa em muitos aspectos diferentes da água, como o estudo da fisiologia 115

HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

dos exercícios aquáticos, e assim por diante. O reconhecimento dos tratamentos para os quais as características e propriedades da água podem ser utilizadas para criar técnicas que acentuem a atividade aquática como uma parte integral de todo tratamento físico e psicológico e das condições variadas de muitos irá assegurar o lugar da hidroterapia para a reabilitação total (CAMPION, 2000).

Entrar na água é uma experiência única que fornece a todos uma oportunidade de ampliar física, mental e psicologicamente seus conhecimentos e habilidades. A unicidade da água está principalmente no seu empuxo, que alivia o estresse sobre as articulações sustentadoras de peso e permite que se realize movimentos em forças gravitacionais reduzidas, dessa forma, as atividades que não sustentam peso podem ser iniciadas antes mesmo de serem possíveis no solo. Os efeitos fisiológicos dos exercícios combinados com aqueles que são causados pelo calor da água são uma das vantagens da atividade nesse meio. O resultado da imersão na água é semelhante em adultos e crianças e está relacionado à temperatura do corpo, à circulação e a intensidade dos exercícios, com variações permitidas dependendo do tamanho (RUOTI et al., 2000; CAMPION, 2000).

O corpo possui mecanismos para regular seu próprio calor, e a manutenção do equilíbrio entre a produção e a perda de calor exige um fino ajustamento. É necessário realizar uma distinção entre a temperatura central do corpo e a temperatura periférica, porém, sob condições padrão, a temperatura corporal do homem mantém-se notavelmente constante (RUOTI et al., 2000).

Pequenas oscilações na temperatura corporal ocorrem durante todo o dia e também nas diferentes partes do corpo.

Exercícios, distúrbios emocionais, altas ou baixas temperaturas ambientais, bem como a idade e o sexo são fatores que podem

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FISIOTERAPIA APLICADA A PORTADORES COM SÍNDROME DE DOWN

afetar a temperatura corporal. Vários especialistas sugerem que a temperatura da pele é de 33,3 °C, podendo diminuir nas partes mais distais nas extremidades.

Os efeitos terapêuticos dos exercícios na água estão relacionados ao alívio da dor e espasmos musculares, manutenção ou aumento da amplitude de movimento das articulações, fortalecimento dos músculos enfraquecidos e aumento na sua tolerância aos exercícios, reeducação dos músculos paralisados, melhoria da circulação, encorajamento das atividades funcionais, manutenção e melhoria do equilíbrio, coordenação e postura (RUOTI et al., 2000).

O tratamento fisioterapêutico é realizado primeiramente, com a avaliação da criança, onde segue as seguintes etapas:

 Avaliação subjetiva: informações dadas pelo próprio paciente, sobre si mesmo. Deve-se incluir a atitude do paciente na água, informações sobre suas habilidades observadas e detalhes de hidroterapia prévia ou outras atividades aquáticas tais como, o tipo, local, data e resultados. Avaliação objetiva: exame do paciente.

Leva-se em conta a densidade e a forma do paciente, bem como quaisquer contra - indicações para a hidroterapia (CAMPION, 2000).

 Análise das informações acima: diagnóstico e histórico médico, mais a avaliação subjetiva e objetiva, para formular a lista de problemas. A análise da forma e da densidade é vital e constitui parte da lista de problemas.



Plano de ação: para cada um dos problemas.

 Intervenção: tratamento do paciente, incluindo também o ensinamento do ajuste mental, da restauração do equilíbrio e do controle rotacional.

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HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

 Estimação: avaliação da intervenção, e avaliar qual foi o resultado do tratamento.

 Revisão: a próxima sessão de tratamento e quaisquer alterações propostas de tratamento.

Os pontos específicos que precisam ser utilizados na avaliação da atividade aquática devem ser a forma e a densidade, a adequação para a atividade em grupo, porcentagem de sustentação de peso, tônus muscular e o controle da respiração (CAMPION, 2000).

Após a avaliação é necessário o registro detalhado do tratamento de hidroterapia, no qual inclui a duração do tratamento, a temperatura da água, as profundidades utilizadas, os exercícios, qualquer melhora na condição do paciente e na atividade, como também qualquer efeito desfavorável para o paciente.

Dentro do tratamento da hidroterapia utilizamos o método de Halliwick, onde esse método está sendo utilizado por muitos fisioterapeutas, para tratar principalmente crianças e adultos com enfermidades neurológicas. Esse método enfatiza as habilidades do paciente na água e não suas limitações, deve também dar ênfase no prazer colocando as atividades em formas de jogos (CAMPION, 2000; RUOTI, 2000).

A partir do estudo da hidroterapia, desenvolveram-se vários métodos, como o Método de Halliwick, desenvolvido por James Mc Millan em 1949 na Halliwick escola para garotas em South Gate (Londres). A proposta inicial foi a, de auxiliar pessoas com problemas físicos a se tornarem mais independentes para nadar (CAMPION, 2000).

A ênfase inicial do método era recreacional com o objetivo de independência na água. Com o decorrer dos anos, Mc 118

FISIOTERAPIA APLICADA A PORTADORES COM SÍNDROME DE DOWN

Millan manteve a sua proposta original e adicional outras técnicas a este método, utilizando uma filosofia para ensinar a felicidade de se estar na água, tratar os alunos pelo primeiro nome, dar ênfase na habilidade não na deficiência, dar ênfase no prazer, colocando atividades em forma de jogos, trabalhar em grupo, de forma que os nadadores se encorajem uns aos outro.

Recentemente estas técnicas estão sendo usadas por muitos fisioterapeutas para tratar crianças e adultos com enfermidades neurológicas, na Europa e EUA (CAMPION, 2000).

O método de Halliwick utiliza o programa dos dez pontos para o tratamento, onde segue: 1 - Ajustamento mental: adaptação ao meio líquido de forma que a confiança na água possa ser estabelecida.

2 - Desprendimento: é o meio pelo qual o nadador se torna mental e físicamente independente.

3 - Rotação vertical: é o movimento em torno do eixo transversal do corpo (da posição deitada, para posição em pé) 4 - Rotação Lateral: é o movimento em volta do eixo da coluna vertebral (Rolar: decúbito ventral para decúbito dorsal).

5 - Rotação combinada: combinação das duas anteriores sendo executada em um único movimento.

6 - Empuxo: compreensão da força de flutuação da água.

7 - Equilíbrio: O nadador capaz de manter a posição do corpo enquanto flutua com descanso, fazendo pequenos ajustes quando há turbulência.

8 - Deslize turbulento: o nadador flutua, sendo levado através da água pela turbulência criada pelo instrutor.

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HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

9 - Progressão simples: nadador realiza movimentos das mãos junto ao corpo “Sculling” (remadas curtas).

10 - Braçada básica: com o nadador em decúbito dorsal, os braços são movimentados lenta e amplamente sobre a água (CAMPION, 2000).

Com base no programa dos dez pontos de Halliwick, desenvolve-se o método para o tratamento em questão, que segue nas seguintes etapas:



Etapa 1: Entrada

O fisioterapeuta deve sempre estar na água primeiro e ficar pronto para receber o paciente. Deve sempre entrar tranqüilamente, causando tão pouco borrifo quando possível, assegurar que emerge seus ombros e que sopre bolhas na água. Essas ações tranqüilizam os pacientes. Após, o mesmo sentar na borda da piscina é encorajado a por suas mãos para frente sobre os ombros do fisioterapeuta.

As mãos do fisioterapeuta são colocadas abaixo de seus braços, em torno de suas costas, logo abaixo de suas escápulas. A ação do fisioterapeuta é fundamental, encorajando a criança soprar enquanto a água vem em direção ao seu rosto.

Uma vez dentro da água, deve-se imediatamente prosseguir para uma atividade tal como de saltar, e não deixar que o indivíduo tenha tempo para pensamentos ociosos. O exemplo de saltar além de divertido também ensina a respiração e o controle da cabeça, constituindo-se um pré-requisito para a independência. A entrada da criança deve ser facilitada e se tornar automática, já a extensão deve ser evitada todo o tempo (CAMPION, 2000).



Etapa 2: Início das técnicas

Essa etapa tem por finalidade incentivar um maior desprendimento da criança, ou seja, tornar a criança mentalmente e fisicamente independente.

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FISIOTERAPIA APLICADA A PORTADORES COM SÍNDROME DE DOWN

O nadador fica em pé de frente para o fisioterapeuta, o mesmo segura o nadador no centro do equilíbrio do corpo, aproximadamente ao nível da cintura. Onde pode-se cantar a canção, “Tiquetaquear” com um relógio de lado para fora, isso irá encorajar a abdução, controle lateral da cabeça e apreciação do peso da água. Pode-se bater palmas com as mãos acima da cabeça, encorajando ainda mais a independência do individuo, movimento de braços, percepção do corpo e o controle da cabeça. À medida que o desempenho melhore, o fisioterapeuta pode dar menos auxílio no equilíbrio, e finalmente pode assegurar a estabilidade lateral, podendo empurrar o nadador delicadamente, porém, firmemente de lado para lado e observar se o paciente restaura a posição triangular e se está controlando seu corpo para frente e para trás.

A forma triangular é uma forma na qual, as pernas do indivíduo estão amplamente separadas e os braços juntos ao lado do corpo. Se essa forma for empurrada para o lado, a água restaurará a posição vertical. Deve-se estimular, caminhar para os lados, em círculo ou pela piscina, com isso o paciente terá noção do espaço e do meio líquido, com isso o paciente notará que a água tem peso, e que há uma necessidade de equilíbrio e controle da cabeça. O ajustamento mental é incrementado (CAMPION, 2000).

Deve ser lembrado que na água a flutuação tende a minimizar os efeitos da gravidade, particularmente quando mais de dois terços do corpo estão imersos e quando o corpo está flutuando.

Isto significa que não há a mesma exigência sobre os músculos antigravitacionais, além de outras vantagens.

 Etapa 3: Essa etapa tem por finalidade incentivar, e estimular o controle da cabeça.

Um círculo é formado, nadador e terapeuta alternadamente, todos segurando as mãos e voltados para dentro.

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HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

Os pontos a observar são que a cabeça esteja inclinada na direção em que o círculo está se movendo e que ela seja mantida em tal posição que os pés permaneçam em contato com o chão da piscina e não se elevem para frente ou para trás e que os pés não se cruzem (CAMPION, 2000).

Instruir o indivíduo a caminhar em círculo para o lado dando um passo e levando o outro pé para junto do primeiro, inclinar-se e empurrar de encontro à água, quando a água chegar próximo à face - soprar.

 Etapa 4: Esta etapa tem por finalidade estimular a cabeça e o equilíbrio corporal da cabeça.

É formado um círculo, alternadamente o nadador e o fisioterapeuta segurando as mãos e olhando para dentro. O mesmo instrui o nadador para dobrar seus joelhos na altura do tórax e que lentamente mova a sua cabeça para frente e para trás.

O fisioterapeuta fornece auxílio para o nadador, movendo seu braço para frente e para trás ligeiramente. É importante que o controle da cabeça para frente e para trás seja tal que o corpo “em bola” não oscile demasiado longe (CAMPION, 2000).



Etapa 5: Saída

A saída por cima da borda deve ser desenvolvida de tal maneira que a independência do paciente seja ajudada. Isto envolve que o individuo coloque suas mãos sobre a parede e, com auxílio do fisioterapeuta segurando ambos os quadris logo abaixo do grande trocânter, alcançar uma posição deitada sobre a parede, com as pernas retas pelo lado da piscina abaixo. Ela então “serpenteia” para frente empurrando com suas mãos. Suas pernas devem ser levantadas no alto e fora da água, enquanto ela se move para frente 122

FISIOTERAPIA APLICADA A PORTADORES COM SÍNDROME DE DOWN

até que seus quadris estejam bem sobre o lado da piscina. Ela é ajudada a rolar e a sentar-se.

Deve-se tomar cuidado quando o controle da cabeça é limitado, e a saída modificada para acomodar sinergias flexoras dos braços.

Em casos de espinha bífida, se for utilizada uma bolsa urinária, o quadril no lado do aparelho precisa ser levantado bem distante de modo a que o aparelho permaneça no lugar (CAMPION, 2000).

Esse se difere dos outros métodos de ensino, porque valoriza a natureza critica da água e se adapta as formas e densidades alteradas da pessoa deficiente. As crianças com distúrbios neurológicos tornam-se mentalmente ajustados à água, adquirem estabilidades de restauração do equilíbrio, controle da cabeça e da respiração, e com isso atingindo todos os requisitos para a independência na água.

Enquanto o objetivo do método é um nadador mentalmente ajustado e fisicamente equilibrado, os vários aspectos físicos e psicológicos asseguram que a confiança e auto-estima adquiridas na piscina sejam levadas ao solo, desenvolvendo a função na água e o principal, estimular e desenvolver a pessoa como um todo, com isso, possibilitando ao paciente o tratamento para os possíveis problemas e uma boa qualidade de vida (CAMPION, 2000).

3 CONCLUSÃO

De acordo com a revisão bibliográfica realizada, verificouse a importância do meio líquido, ou seja, a hidroterapia como um tratamento terapêutico adequado para portadores de SD. 123

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Constatou-se o Método de Halliwich como a melhor proposta de tratamento para pacientes com enfermidades neurológicas. Esse método tem como ênfase desenvolver as habilidades do paciente na água, utilizando o meio aquático como uma forma de proporcionar a felicidade, o prazer, colocando as atividades em formas de jogos (CAMPION, 2000).

Esses exercícios terapêuticos proporcionam ao paciente alívio da dor, diminuição dos espasmos musculares, manutenção ou aumento da amplitude dos movimentos das articulações, fortalecimento muscular, melhora na circulação, encorajamento das atividades funcionais, manutenção e melhora no equilíbrio, coordenação e postura corporal. Facilitando atráves do meio líquido as aquisições motoras, que estão comprometidas neste portador, tornando o processo de evolução mais lento, exigindo cuidados e estímulos adequados para os devidos ganho motores.

Proporcionando assim, um bem estar físico, mental e psicossocial ao portador se Síndrome de Down (RUOTTI et al., 2000).

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SAAD, Suad Nader. Preparando o caminho da inclusão: dissolvendo muitos preconceitos em relação à pessoa com Síndrome de Down.

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EXERCÍCIOS RESISTIDOS NA FADIGA MUSCULAR EM PORTADORES DE ESCLEROSE MÚLTIPLA

EXERCÍCIOS RESISTIDOS NA FADIGA MUSCULAR EM PORTADORES DE ESCLEROSE MÚLTIPLA BECK, D erliane

PEDROSO, A na P aula 1 G lonvezynski dos S antos 2

RESUMO A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica de caráter auto-imune, degenerativo e progressivo. É um distúrbio neurológico pertencente ao grupo das doenças desmielinizantes, que afeta a substância branca

do

sistema

nervoso

central

(SNC).

Caracterizada por inflamação e destruição da bainha de mielina que reveste os axônios das células nervosas, prejudicando a condução dos impulsos nervosos. Entre as inúmeras manifestações clínicas advindas da EM a fadiga muscular é descrita como a mais debilitante e incapacitante, principalmente quando somada à fadiga central. A fadiga muscular é oriunda da inatividade, desuso, períodos de confinamento no leito e também das falhas nas 1 Acadêmica do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo.

2 Professora dos Cursos de Fisioterapia e Biomedicina do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo, Fisioterapeuta, Mestre em Fisiologia.

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PEDROSO, Ana Paula – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

transmissões nervosas decorrentes da EM. Nos últimos anos pesquisadores têm se dedicado ao estudo de programas de exercícios resistidos para pessoas com EM. O presente trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica exploratória que tem como objetivo geral verificar os benefícios dos exercícios resistidos na fadiga muscular em portadores de EM. Os resultados destes estudos vêm demonstrando que indivíduos com leve a moderado grau de acometimento possam beneficiar-se destes programas, aumentando a resistência muscular à fadiga, melhorando a aptidão física, o bem estar e consequentemente a capacidade funcional. Ao termino deste estudo concluiu-se que respeitando as peculiaridades e os limites impostos pela EM, a individualidade de cada paciente e o emprego consciente e seguro dos exercícios resistidos pode-se obter resultados positivos, especificamente na melhora da resistência muscular à fadiga e da capacidade funcional destes pacientes.

Palavras-chave: esclerose múltipla, fadiga muscular, exercícios resistidos e fisioterapia.

ABSTRACT The multiple sclerosis (ME) is a chronic illness of auto-immune, degenerative and gradual character.

It is a neurological disorder pertaining to the group of the demyelinating illnesses, that affects the

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EXERCĂ?CIOS RESISTIDOS NA FADIGA MUSCULAR EM PORTADORES DE ESCLEROSE MĂ&#x161;LTIPLA

white substance of the central nervous system.

Characterized for inflammation and destruction of the myelin sheath that coats the axons of the nervous cells harming the conduction of the nervous impulses.

It enters the innumerable clinical manifestations of the ME, the muscular fatigue is described as most debilitating and incapacitating, mainly when added to the central fatigue. The muscular fatigue is deriving of the inactivity, disuse, periods of confinement in the stream bed and also of the imperfections in the nervous transmissions decurrent of the ME. In recent years researchers have if dedicated to the study of programs of resisted exercises for people with ME. This study is a exploratory bibliographical research has as objective generality to verify the benefits of the exercises resisted in the muscular fatigue in carriers of ME. The results of these studies come demonstrating that individuals with light until moderate degree of involvement can benefit of these programs, increasing the muscular resistance to the fatigue, improving the physical aptitude, the welfare and consequently the functional capacity. To finish it of this study concluded that respecting the peculiarities and the limits imposed

by ME, the individuality of each patient and the conscientious and safe of job the resisted exercises can be gotten resulted positive, specifically in the improvement of the muscular resistance to the fatigue and of the functional capacity of these patients.

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PEDROSO, Ana Paula – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

Keywords: multiple sclerosis, muscular fatigue, resisted exercises, physical therapy

1 INTRODUÇÃO

A esclerose múltipla (EM) é um distúrbio neurológico pertencente ao grupo das doenças desmielinizantes. É uma doença crônica do sistema nervoso central (SNC), de caráter auto-imune, degenerativo e progressivo (PORTER, 2005).

De acordo com Silva e Valença (2003) os fatores causais

ainda não são completamente conhecidos, sabe-se que há uma possível relação entre fatores genéticos e ambientais, ou seja, uma determinada predisposição genética combinada com um fator ambiental desconhecido (possivelmente viral) originaria um distúrbio imunológico de ação auto-lesiva que afetaria a substância branca do SNC, acarretando a perda de oligodendrócitos e mielina prejudicando a condução dos impulsos nervosos.

Segundo Kumar et al. (2005) a EM é a patologia mais comum entre os distúrbios desmielinizantes. As mulheres são duas vezes mais acometidas pela doença, assim como os brancos são duas vezes mais afetados que os não-brancos. O aparecimento dos sintomas se dá geralmente entre os vinte e cinquenta anos de idade, por isso é considerada uma doença de adultos jovens.

Segundo Mendes et al. (2000) entre as manifestações clínicas advindas da EM identifica-se a fadiga, descrita como seu sintoma mais comum, atingindo entre 80 e 90% dos pacientes. “Para pacientes com EM, a fadiga é um sintoma subjetivo, definido como sensação de cansaço físico ou mental profundo, perda de energia 130

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ou mesmo sensação de exaustão, com características diferentes daquelas apresentadas na depressão ou fraqueza muscular”.

Segundo Jones Jr. (2006) a sensação de lassidão ou cansaço generalizado apresentada na EM é denominada de fadiga central e é decorrente da desmielinização axonal, onde ocorrem disparos persistentes, mas ineficazes, de neurônios em vias neuronais comprometidas pelas áreas esclerosadas.

Além da fadiga decorrente da desmielinização os pacientes também sofrem com a fadiga muscular relacionada ao desuso e ao descondicionamento físico que são resultado dos períodos de confinamento no leito, comuns na doença, e da redução das atividades de vida diária (AVDs) antes comuns e com a EM passam a ser praticamente abolidas. Os músculos passam por um processo gradual de atrofia, perda de força e diminuição da resistência muscular à fadiga, o que consequentemente implica em rápida fadiga muscular quando os músculos são requisitados para alguma atividade (FURTADO & TAVARES, 2006).

Com o objetivo de restabelecer a resistência muscular à fadiga, prejudicada com a EM, os exercícios resistidos são uma alternativa de tratamento. Nestes casos, deve-se levar em consideração fatores como intensidade, frequência e duração dos exercícios, sempre considerando as características próprias da doença (KISNER & COLBY, 2005).

2 DISCUSSÃO

Estudos epidemiológicos apontam que nos Estados Unidos (EUA) a EM afeta 1:1000 habitantes na maior parte desse país.

Maiores frequências são encontradas nos países escandinavos, sul

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PEDROSO, Ana Paula – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

do Canadá, Nova Zelândia e sul da Austrália, em taxas de 30 a 80 por 100 mil habitantes (JONES, 2006; MINGUETI, 2001). Na Escócia, onde são encontradas as maiores taxas, há 193 casos por 100.000 habitantes. Opostamente, na China a EM é rara, ocorrendo na proporção de 1 caso por 100.000 habitantes (FURTADO & TAVARES, 2006).

Presume-se que no Brasil a prevalência seja inferior a 5 casos para cada 100 mil habitantes, considerando-se um país de baixa prevalência. Entretanto, os neurologistas, especificamente aqueles do sudeste e sul do Brasil, têm-se deparado com um número cada vez maior destes casos, talvez porque estejam cada vez mais influenciados pelos critérios clínicos amplamente divulgados e discutidos no meio médico hoje em dia (GRZESIUK, 2006; MINGUETTI, 2001).

Do ponto de vista genético cerca de 15% dos portadores de EM têm um parente afetado, o que aumenta o risco de seus descendentes em 2% e aos irmãos em 5% de serem acometidos pela doença (PORTER, 2005). O que parece é que os indivíduos não herdam a doença, mas uma susceptibilidade genética para disfunção do sistema imune, que quando exposta ao agente ambiental (infecções virais) pode desencadear uma resposta autoimune (O’SULLIVAN & SCHIMITZ, 2004).

O’Sullivan e Schimitz (2004) relatam que a EM também é denominada de “grande aleijadora de jovens”, isto porque afeta principalmente indivíduos entre vinte e quarenta anos de idade, tendo a terceira década de vida como período potencial de surgimento dos sintomas. As mulheres são duas vezes mais acometidas pela doença, assim como os brancos são duas vezes mais afetados que os não-brancos.

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EXERCÍCIOS RESISTIDOS NA FADIGA MUSCULAR EM PORTADORES DE ESCLEROSE MÚLTIPLA

Anatomicamente as placas desmielinizadas têm aspecto róseo-acinzentado e delimitações visíveis, podendo ser encontradas ao longo do encéfalo e medula espinhal. Essas placas possuem diferentes tamanhos e formatos irregulares que variam de milímetros até alguns centímetros de diâmetro. As lesões recentes têm aspecto rosado e são macias, enquanto as crônicas são cinzentas, translúcidas e firmes. Algumas lesões têm tamanho tão reduzido que só podem ser vistas ao exame microscópico, outras com tamanho razoável chegam a ocupar grandes porções do SNC (NITRINI & BACHESCHI, 2005).

De acordo com Kumar et al. (2005) as placas são normalmente encontradas ao longo do trajeto das veias periventriculares, por isso são comumente observadas ao lado dos ventrículos laterais. Também são frequentes nos nervos ópticos, no quiasma, nos tratos de fibras ascendentes e descendentes no tronco cerebral, cerebelo e medula. Além disso, as placas podem se estender para estruturas de substância cinza, desde que existam fibras mielinizadas intrincadas; embora a identificação no interior da substância cinzenta seja mais difícil.

Do aspecto microscópico existem variantes que vão de acordo com a evolução das lesões. Em fases agudas onde há a presença de inflamação, principalmente em torno das pequenas veias, ocorre um grande extravasamento de líquido carregado de células, principalmente linfócitos e macrófagos, nesta etapa poderá vir a ocorrer a desmielinização em decorrência do efeito citotóxico destas células aos oligodendrócitos (células produtoras de mielina) e à bainha de mielina que envolve o nervo (BUJA & KRUEGER, 2007).

A bainha de mielina serve como um isolante, aumentando a velocidade de transmissão dos impulsos ao longo das fibras 133

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nervosas e também auxilia na conservação de energia para o nervo.

Com a sua degradação a condução dos impulsos neurais se torna mais lenta fazendo com que os nervos fadiguem mais rapidamente.

Um comprometimento maior pode levar a um bloqueio da condução dos impulsos, levando a perda da função (O’SULLIVAN & SCHIMITZ, 2004).

Com o avançar da doença são observadas lesões em estágio agudo e crônico de diversos tamanhos e largamente distribuídos principalmente no nervo óptico, substância branca subcortical (especialmente periventricular), tratos córticoespinhais, cordão posterior da medula espinal e pedúnculos cerebelares, locais estes que são considerados áreas de predileção de desenvolvimento das lesões escleróticas (JONES, 2006).

De acordo com Jones Jr. (2006) a forma evolutiva mais comum de EM é a de surtos e remissões onde as manifestações dos sintomas desaparecem após alguns dias de forma completa ou parcial. Mais raramente a EM tem um curso crônico e progressivo em que os sinais e sintomas progridem gradualmente.

Entre as manifestações clínicas estão os distúrbios visuais, parestesias, distúrbios de marcha, incontinência intestinal e vesical, fraqueza, fatigabilidade, espasticidade, paresia, disartria, tremor intencional, ataxía e instabilidade emocional. Os sinais e sintomas podem se desenvolver rapidamente, em seis a quinze horas ou em questão de dias ou semanas (BUJA & KRUEGER, 2007).

A fadiga é evento comum e impactante no cotidiano dos portadores de EM. Durante o período da manhã os pacientes podem sentir-se revigorados, mas ao decorrer do dia a sensação de fadiga se agrava, possivelmente pelo aumento da temperatura central do corpo. A sensação de fadiga torna as atividades funcionais 134

EXERCÍCIOS RESISTIDOS NA FADIGA MUSCULAR EM PORTADORES DE ESCLEROSE MÚLTIPLA

cotidianas muito exaustivas, fazendo com que sejam reduzidas ou até abolidas, tornando o mundo ao redor inalcançável para estas pessoas. A fatigabilidade se eleva sob influência do calor, raios solares, ambientes superaquecidos, banhos quentes e exercícios prolongados e/ou intensos sem repouso adequado (BECKER & DULKEN, 2008).

Na EM divide-se a fadiga em dois grupos: a fadiga central ou generalizada e a fadiga muscular ou localizada. As duas têm etiologias diferenciadas, mas possuem uma interrelação, ou seja, se somam e podem ser confundidas pelos pacientes (FURTADO & TAVARES, 2006).

A fadiga central pode ser causada por disparos ineficazes de neurônios em vias neuronais comprometidas pelas placas escleróticas. Os impulsos tornam-se incapazes de produzir movimentos adequados nos músculos ou recrutar reflexos necessários. Com o comprometimento da função axonal há um aumento dos caminhos e áreas corticais, decorrentes das áreas de desmielinização cerebral, podendo ser responsável pela sensação de esforço extremamente aumentado experimentado pelos pacientes mesmo nas tarefas mais simples (NITRINI & BACHESCHI, 2005).

Segundo Furtado & Tavares (2006) a fadiga muscular frequentemente acomete os indivíduos com EM, mas diferentemente da fadiga central advinda da desmielinização, a fadiga muscular é decorrente do descondicionamento físico, da inatividade e do desuso. Os pacientes costumam interromper as atividades costumeiras após o surgimento dos sintomas impostos pela EM, muitas vezes são orientados a não praticarem atividades físicas e inclusive podem ficar confinados no leito durante muitos dias ou semanas durante os surtos da doença, gerando um quadro de perda gradativa da 135

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resistência à fadiga muscular. Pode-se dizer que a fadiga muscular é causada por destreinamento e sedentarismo. A fadiga nestes pacientes merece atenção, pois há uma soma de fatores, centrais e periféricos, que a desencadeiam nestes pacientes, gerando extremo desconforto.

Por muito tempo os pacientes encararam a doença de forma errônea, no momento em que eram orientadas a diminuir seu nível de atividade física. Pretendia-se promover a conservação de energia, evitar o aumento da temperatura corporal para controlar a fadiga, diminuindo o risco de exacerbação dos sintomas da doença. Mas o estilo de vida sedentário repercutiu em um risco aumentado de doenças cardíacas e em outras patologias associadas à inatividade física e também elevou o aparecimento dos distúrbios característicos da EM, como espasticidade, ataxia, fraqueza muscular, problemas de equilíbrio e fadiga. Alguns estudos vêm demonstrando que a realização de exercícios físicos por portadores de EM pode trazer benefícios similares àqueles obtidos por pessoas saudáveis (FURTADO & TAVARES, 2006).

Entre os recursos disponíveis na fisioterapia para o tratamento das manifestações da EM, encontramos aqueles que visam reduzir a fadiga muscular e aumentar a tolerância dos pacientes em relação a esse sintoma. Entre eles, os exercícios resistidos têm sido utilizados com esta finalidade e muitos estudos vêm sendo realizados a respeito das consequências destes exercícios em pacientes com EM (FURTADO & TAVARES, 2006; KISNER & COLBY, 2005).

Resistência muscular à fadiga é a capacidade de realizar atividades de intensidade baixa ou moderada, dinâmicas ou estáticas por um período maior de tempo. A resistência muscular á fadiga é descrita quando um músculo se contrai repetidamente contra uma resistência gerando e mantendo tensão suficiente e 136

EXERCÍCIOS RESISTIDOS NA FADIGA MUSCULAR EM PORTADORES DE ESCLEROSE MÚLTIPLA

resistindo à fadiga por um tempo prolongado. A maioria das tarefas diárias necessita de certo grau de resistência muscular, mesmo músculos fortes podem encontrar-se sem resistência muscular, levando-os à fadiga mais rapidamente. No treino para melhora da resistência o essencial são séries numerosas, baixa intensidade (carga) e extenso período de tempo. Este tipo de treino possui grandes vantagens sobre os exercícios resistidos de intensidade elevada, observando que a baixa intensidade é mais confortável para o paciente, não produz grandes impactos sobre as articulações e produz menos irritação sobre os tecidos moles. Os pacientes com EM podem se beneficiar com este tipo de exercício, aumentando sua capacidade de resistir à fadiga muscular, obtendo assim maior funcionalidade e melhor qualidade no desempenho de tarefas do cotidiano (FURTADO & TAVARES, 2006; KISNER & COLBY, 2005).

As adaptações fisiológicas decorrentes do treinamento de resistência muscular à fadiga em relação à estrutura do músculo esquelético envolvem aumento da densidade dos leitos capilares e da densidade e volume das mitocôndrias, ou seja, há um aumento na capacidade oxidativa e metabólica dos músculos, sendo que o uso e o transporte de oxigênio e nutrientes são melhorados. A hipertrofia muscular neste tipo de treinamento é mínima. Com relação à composição do corpo há uma redução do percentual de gorduras, mas a massa magra não sofre alterações. Os tendões, ligamentos e tecido conjuntivo têm sua força tensiva aumentada e concomitantemente a mineralização óssea é elevada com atividades combinadas ao apoio de peso. O tempo para que essas adaptações ocorram variam de um indivíduo para outro e dependem do grau de adesão do paciente aos exercícios resistidos e da extensão dos comprometimentos oriundos da patologia (KISNER & COLBY, 2005).

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PEDROSO, Ana Paula – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

Os exercícios resistidos têm sido utilizados por pacientes com EM e têm se demonstrado seguros e efetivos quando usados com moderação. Indivíduos com comprometimentos mínimos e doença estável parecem ter melhor tolerância aos exercícios e, portanto, obtêm o máximo benefício. É importante considerar que os exercícios com intensidade submáxima (baixa a moderada) são tolerados, enquanto que o exercício máximo não. Têm sido relatadas melhoras significativas nas medidas de força e resistência muscular á fadiga, fatigabilidade (fadiga central) e na percepção da fadiga periférica muscular (O’SULLIVAN & SCHIMITZ, 2004).

DeBolt e McCubbin (2004) registraram o impacto de um programa domiciliar com exercícios resistidos para membros inferiores (MMII) em portadores de EM, a partir de um programa que se compreendia de seis sessões para instrução dos participantes e oito semanas de treinamento com três sessões semanais em ambiente domiciliar. Participaram do estudo dezenove praticantes e dezessete controles, todos com EM confirmada. Os resultados demonstraram melhora significativa de potência de MMII, com ganhos médios de 37,4% e diminuição de 12,7% no tempo de caminhada.

Em outro estudo, White et al. (2004) avaliaram o efeito de oito semanas de um programa de treinamento resistido progressivo para MMII em máquinas, contando com oito sujeitos com EM (EDSS: 1-5). Os participantes realizaram exercícios dinâmicos e melhoraram significativamente a força isométrica de extensão de joelho (7,4%) e flexão plantar (54%), além da melhora no desempenho na execução de três minutos de subida e descida de degrau (8,7%). O auto-relato de fadiga reduziu significativamente (24%) e houve, ainda, uma tendência para redução da incapacidade a partir de auto-relato (EDSS de 3,7 para 3,2).

Em um estudo com maior duração e número de sujeitos, Romberg et al. (2004) estudaram o impacto de vinte e seis semanas 138

EXERCÍCIOS RESISTIDOS NA FADIGA MUSCULAR EM PORTADORES DE ESCLEROSE MÚLTIPLA

de exercícios resistidos com faixas elásticas em noventa e cinco indivíduos com EM (EDSS: 1-5,5). Foram observadas melhoras significativas nos testes de caminhada de 7,62 metros (12%) e 500 metros (6%), além de melhora na resistência muscular localizada de membros superiores (2,9 repetições).

O impacto de um programa de exercícios no condicionamento físico e na qualidade de vida de pessoas com EM foi estudado por Petajan et al. (1996). Nessa pesquisa vinte e um sujeitos (EDSS = 6) completaram um programa de exercícios por quinze semanas com três sessões semanais. Cada sessão de treino consistia de cinco minutos de aquecimento a 30% VO2max (volume máximo de oxigênio que um indivíduo consegue utilizar por minuto), trinta minutos a 60% do VO2max, seguidos de cinco minutos de resfriamento e alongamento para os MMII e para as costas. Os exercícios foram realizados em ergômetro de braços e pernas. Nesse estudo foi observado aumento de 22% no VO2, diminuição de gordura corporal e níveis de triglicérides, além de mudanças favoráveis na força máxima isométrica de todos os grupos musculares. O treinamento também resultou em um profundo impacto na qualidade de vida, com reduções na depressão, fadiga e melhora na mobilidade e cuidados corporais. O autor sugere que indivíduos com EM podem obter benefícios com a prática de exercícios físicos, similares àqueles alcançados por pessoas sem doença.

Dodd et al. (2006) desenvolveram um estudo qualitativo para explorar as percepções de adultos com EM sobre os efeitos positivos e negativos de um programa progressivo de reforço da resistência. O estudo teve a participação de sete mulheres e dois homens (idade média de 45,6 anos) com EM, eles participaram de um programa de dez semanas de exercícios com resistência progressiva

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PEDROSO, Ana Paula – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

com frequência de duas vezes por semana. Os participantes foram entrevistados no final do programa e os resultados foram muito positivos, com benefícios físicos, psicológicos e sociais notáveis. A maioria dos participantes relatou menos fadiga como resultado do programa. Poucos resultados negativos foram registrados e estes foram menores, tais como dores. Os principais fatores extrínsecos para a conclusão do programa foram o incentivo dos líderes e do conhecimento dos exercícios, enquanto que os principais fatores intrínsecos foram a satisfação, a determinação e a vivência dos sinais de progresso. Os resultados deste estudo sugerem que o treinamento de força e resistência progressivas é uma opção viável para a melhora da aptidão física para algumas pessoas com EM. Os fatores apontados como importantes para a conclusão do programa são a escolha de profissionais com conhecimento e capacidade de incentivar os exercícios e o trabalho de grupo que contribuíram para o sucesso do programa.

Os benefícios dos exercícios resistidos apresentados nos estudos e pesquisas relacionados são inúmeros e se refletem tanto física quanto mentalmente. Os benefícios que os pacientes com EM experimentam ao praticar os exercícios resistidos podem ser os mesmos experimentados por pessoas saudáveis. Segundo Kisner & Colby (2005). O treinamento de resistência muscular proporciona um maior aporte sanguíneo ao músculo esquelético aumentando a capacidade oxidativa e metabólica desses tecidos.

Concomitantemente há também uma redução do percentual de gordura pela queima calórica provocada pelos exercícios e aumento da força tensiva dos tendões, ligamentos e tecido conjuntivo.

A redução da fadiga central e cansaço generalizado podem ser explicados em razão de que a prática de exercícios físicos estimula a liberação de substâncias como a endorfina, que

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EXERCÍCIOS RESISTIDOS NA FADIGA MUSCULAR EM PORTADORES DE ESCLEROSE MÚLTIPLA

proporcionam sensação de bem estar físico e mental. O fato de o paciente realizar uma atividade que não era habitual, onde ele pode interagir com outras pessoas e mudar sua rotina que muitas vezes é limitada em decorrência da doença, pode fazer com que o paciente se sinta mais disposto e menos fadigado (HAASE et al., 2004).

O aumento da resistência muscular à fadiga e a percepção reduzida da fadiga central apontada nos estudos descritos revelam que se deve preconizar as atividades físicas, principalmente os exercícios resistidos que se mostram, até o momento, eficientes no tratamento de algumas das principais manifestações clínicas decorrentes da EM, ao contrário da inatividade, antes dada como orientação a estes pacientes.

A consideração a ser feita é que se trata de uma doença crônica, progressiva, degenerativa e com limitações e incapacidades que devem ser respeitadas. Aplicar um programa de exercícios resistidos nestes pacientes requer conhecimento da patologia, do tratamento e das necessidades individuais de cada um, além de uma boa interação do fisioterapeuta com o paciente que precisa ser uma relação de confiança e aprendizagem mútua.

3 CONCLUSÃO

Com base no que foi descrito nos capítulos anteriores, pôdese verificar que entre as inúmeras manifestações clínicas advindas da EM a fadiga muscular é descrita como a mais debilitante e incapacitante, principalmente quando somada à fadiga central.

Observou-se também que os fatores predisponentes à fadiga muscular são o desuso, a inatividade e o descondicionamento físico, ou seja, o sedentarismo adotado como estilo de vida por 141

PEDROSO, Ana Paula – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

esses pacientes e os períodos de surto que os confinam ao leito, tornam-se agravantes na redução da resistência muscular à fadiga.

Verificou-se em pesquisas recentes que uma das alternativas de tratamento para restabelecer a resistência muscular à fadiga, prejudicada com a EM, são os exercícios resistidos, partindo do pressuposto que estes exercícios melhoram a aptidão física, o bem estar, aumentam a resistência muscular à fadiga e melhoraram a força muscular.

Mostrou-se que os pacientes com grau de acometimento leve a moderado são os candidatos à prática dos exercícios resistidos, que devem ser realizados em locais adequados e orientados por fisioterapeutas. E ainda, que a intensidade submáxima é a mais indicada para a reabilitação da resistência muscular à fadiga e que o número de repetições deve ser maior e as cargas impostas menores, com repouso razoável entre as séries de exercícios. A frequência semanal ideal fica em torno de três dias intercalados por um dia de descanso.

Portanto, respeitando-se as peculiaridades e os limites impostos pela EM, a individualidade de cada paciente e o emprego consciente e seguro dos exercícios resistidos podese obter resultados positivos em relação à fadiga muscular. Os estudos relacionados evidenciam estas possibilidades através dos benefícios apresentados, especificamente, em relação à melhora da resistência muscular à fadiga e consequentemente da capacidade funcional.

Muitos estudos e pesquisas ainda precisam ser realizados em relação à EM e a terapêutica sintomática, visto que, há ainda inúmeras possibilidades a serem testadas e que podem trazer a esperança de um futuro melhor a estes pacientes.

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EXERCÍCIOS RESISTIDOS NA FADIGA MUSCULAR EM PORTADORES DE ESCLEROSE MÚLTIPLA

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INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS

INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS HEINZMANN FILHO, J oão P aulo 1 WOZEZENSKI, C risthiele T ais 1 BECK, D erliane G lonvezynski dos S antos 2

RESUMO A pesquisa realizada foi do tipo bibliográfica, onde a abordagem qualitativa foi utilizada como eixo central.

Com o desenvolvimento desse artigo, verificou-se a relevância da fisioterapia nas diversas etapas do processo de reabilitação. Tornando indispensável a atuação deste profissional, juntamente com uma equipe interdisciplinar, buscando um intervervenção precoce

para

evitar

possiveis

complicacões

secundárias a queimadura. O estudo teve por objetivo enfatizar a utilização dos recursos fisioterapêuticos no tratamento de pacientes com lesões térmicas.

Constatou-se através dos mesmos, uma melhora no reparo tecidual, maior extensibilidade dos tecidos, melhora na cicatrização, analgesia, redução de edemas,

quelóides,

contraturas,

deformidades,

aumento da ADM, força muscular e do sistema 1 Acadêmico do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo.

2 Professora de Cursos de Fisioterapia e Biomedicina do Instituto Cenecista de Ensino Superior Santo Ângelo, Fisioterapeuta, Mestre em Fisiologia.

145

HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

respiratório. Proporcionando assim um ganho na capacidade funcional, melhorado suas perspectivas de vida e contribuindo para uma melhora em sua auto-estima.

Palavras-Chave: Pele, Queimaduras, Reabilitação, Fisioterapia, Recursos Fisioterapêuticos.

ABSTRACT The research design was literature, where the qualitative approach was used as the centerpiece.

With the development of this article, there was the importance of physiotherapy in the various stages of rehabilitation. Making it essential to performance of this work, together with an interdisciplinary team, seeking a intervervenção early to avoid possible complications secondary to burn. The study aimed to emphasize the use of chest physical therapy in treating patients with thermal injuries. It was found through the same, an improvement in tissue repair, increased tissue extensibility, improved healing, analgesia, reduction of edema, keloids, contractures, deformities, increased ROM, muscle strength and respiratory system. Thus providing a gain in functional capacity, improved their chances of living and contributing to an improvement in their self-esteem. keywords: Skin, Burns, Rehabilitation, Physiotherapy, physical therapy resources.

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INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS

1 INTRODUÇÃO

As lesões térmicas estão entre os principais problemas de saúde no mundo industrial e nos Estados Unidos anualmente registram a mais alta incidência dessas lesões. Os dados disponíveis constam mais de dois milhões de pessoas queimadas a cada ano.

Um quarto dessas requer atenção médica e aproximadamente cinco mil mortes estão relacionados com lesões térmicas (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

Embora esses dados ressaltarem a grandeza do problema de saúde causado por queimaduras, avanços médicos recentes têm reduzido significativamente o número de mortos devido a essas lesões, melhorando o prognóstico e as habilidades funcionais dos pacientes sobreviventes. A taxa de sobreviventes tem aumentado devido à melhora das técnicas de ressuscitação, à assistência médica aguda e as assistências cirúrgicas agora mais disponíveis, assim como a constante pesquisa sobre o tratamento e assistência deste paciente (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

Com o resultado de perspectivas mais positivas em relação a esses aspectos, mais fisioterapeutas se tornam responsáveis pelo tratamento desses pacientes em uma parte significativa de sua reabilitação. Não só abrangendo a unidade hospitalar, como outros locais indispensáveis nas diversas áreas de atuações (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004; GUIRRO & GUIRRO, 2002).

A queimadura pode ser considerada uma lesão dos tecidos orgânicos em decorrência de um trauma de origem térmica. Podem variar desde uma pequena flictena, até formas mais graves capazes de desencadear um grande número de respostas sistêmicas. As intercorrências locais e sistêmicas produzidas pelas queimaduras 147

HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

mostram a grande importância da pele e conseqüentemente de suas funções protetoras do organismo contra agentes externos (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

Está entre os traumas mais graves, pois além dos problemas físicos que podem levar o paciente à morte, pode acarretar outros problemas de ordem psicológica e social (ROSSI et. al., 1998).

Nesse trauma há liberação de mediadores celulares e humorais que determinam alteração da permeabilidade capilar, metabólica e imunológica levando a desnutrição e infecção. As queimaduras constituem, nas diferentes idades, a terceira causa de morte por trauma e a segunda em menores de quatro anos. Podem ser causadas por lesões térmicas, químicas, elétricas e radiações (COSTA et. al., 1999).

As queimaduras podem ser classificadas quanto à sua profundidade, sendo comumente classificada em graus.

Para determinar o grau da queimadura, devemos identificar a profundidade do trauma térmico da pele. Baseado na avaliação, na extensão e na profundidade da queimadura, é traçado um plano de tratamento visando às reais necessidades a curto, médio e longo prazo (GUIRRO & GUIRRO, 2004).

O fisioterapeuta pode atuar nas diversas etapas do processo de reabilitação, desde quando admitido no hospital, no centro cirúrgico e no pós-operatório (MARINI, 2007). Englobando os diversos recursos como a cinesioterapia, um posicionamento adequado, associados com a massoterapia, crioterapia e com a eletroterapia (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Todos com o objetivo de proporcionar uma maior capacidade funcional ao individuo, buscando acelerar o processo de reparo tecidual, cicatrização, minimizar a formação de quelóides e alterações estruturais, melhorando assim a qualidade de vida deste paciente.

148

INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS

2 DISCUSSÃO

A pele do homem corresponde a 15% de seu peso corporal, é um órgão que reveste e delimita o organismo, protegendo-o e interagindo com o meio externo. Pela sua resistência e flexibilidade, determina sua plasticidade. Caracteristicamente dinâmica, a pele apresenta alterações constantes, sendo dotada de grande capacidade renovadora e de reparação e de certo grau de impermeabilidade.

Tem como função maior e vital a conservação da homeostasia regulando o controle hemodinâmico, termorregulação e excreção de metabólicos. Desempenha ainda, função sensorial, defesa contra agressões físicas, químicas e biológicas, para qual se destacam, pela sua importância a ceratinização, o manto lipídico e o seu sistema imunológico. Quando a pele sofre lesões, ela pode alterar toda a sua estrutura, forma e dinamismo. (AZULAY & AZULAY, 2006).

O conceito queimaduras é bastante amplo, porém, basicamente a queimadura é conceituada como lesão dos tecidos orgânicos em decorrência de um trauma de origem térmica. Podem variar desde uma pequena flictena, até formas mais graves capazes de desencadear um grande número de respostas sistêmicas. As intercorrências locais e sistêmicas produzidas pelas queimaduras mostram a grande importância da pele e conseqüentemente de suas funções protetoras do organismo contra agentes externos (GUIRRO & GUIRRO, 2004).

Essas lesões seguem desde hiperemia restrita à área queimada, alterações celulares imunológicas decorrentes do insulto, envolvimento das vias respiratórias e ocorrência de traumatismos associados, podendo evoluir até o óbito (BORGES, 2006). A queimadura depende de vários fatores como, por exemplo,

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HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

a extensão da área queimada, a profundidade da queimadura, tipo do agente agressor, região atingida e a gravidade da lesão.

Poucas são as doenças que trazem seqüelas tão importantes como a queimadura. Mesmo com a sobrevivência física e a ocorrência da reepitelização de toda pele, as cicatrizes, as contraturas e a distorção da própria imagem culminam com freqüência na “morte social” (OLIVEIRA et al., 2007). A queimadura geralmente é causada por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos que agem no tecido de revestimento do corpo humano e pode destruir parcialmente ou totalmente a pele, seus anexos e até atingir camadas mais profundas, como os tecidos subcutâneos, músculos, tendões e ossos (DELIBERATO, 2002; VIANA et al., 2009).

Estudos epidemiológicos em diversos países indicam que as queimaduras representam uma das principais causas não intencionais de acidentes em crianças e adolescentes. Essas representam a segunda causa de morte acidental na infância. Nos países em desenvolvimento as queimaduras representam 96% das causas de morte por lesão unidirecional, totalizando 271.000 mortes. No Brasil, em 2001, ocorreu um milhão de acidentes por queimaduras e aproximadamente 2.500 destes indivíduos foram a óbito (VIANA et al., 2009).

As crianças apresentam maior predisposição para acidentes. Nesse período de desenvolvimento, a criança é curiosa, inquieta, inexperiente, exploradora, ativa e, na maioria das vezes é incapaz de identificar e avaliar o perigo. Estes fatores associados à negligência dos familiares facilitam os acidentes.

Pesquisas realizadas no Brasil e em diversos países apontam que os principais agentes etiológicos dos acidentes por queimaduras em crianças são os escaldamentos por água quente, líquidos quentes e os produtos inflamáveis. Os acidentes por 150

INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS

queimaduras são considerados dos mais graves traumas, pois além do risco de morte, as complicações como septicemia, falência renal e cardiorrespiratória, poderão induzir importantes modificações metabólicas, seqüelas físicas e psicológicas (VIANA et al., 2009).

Constitui um evento que pode fazer perigar o bem estar físico e psicológico do indivíduo, dependendo naturalmente da gravidade da situação, a complexidade deste tipo de lesões pode traduzir-se em hospitalizações e conseqüente separação do meio familiar por vezes prolongado, em que a dor e o receio podem tomar dimensões particularmente estressantes (BICHO & PIRES, 2002).

Muitos acidentes, incluindo os graves estão relacionados com o trabalho ou com acidentes de carro e outros tipos de colisões, enquanto 75% ocorrem no domicílio, especialmente na cozinha e no banheiro, com alimentos e líquidos quentes, constituindo uma das fontes mais comuns de queimaduras. As situações mais comuns ocorrem na cozinha durante o preparo de alimentos, a desatenção com alimentos líquidos e utensílios quentes, água quente no banheiro, agentes químicos e em casas antigas com fiações elétricas velhas, lâmpadas com correntes penduradas, radiadores, aquecedores de ambientes e vaporizados, isqueiros acesos e fósforo na mão de crianças entre outros (MELLO et al.

2007; SILVA et al., 2007).

As queimaduras podem ser classificadas quanto à sua profundidade, sendo comumente classificada em graus. Determinar o grau da queimadura significa determinar a profundidade do trauma térmico da pele.

O primeiro grau é mais superficial, as lesões se restringem a epiderme, o quadro clínico apresenta hiperemia local, ausência de flictenas e um quadro doloroso pronunciado. São geralmente 151

HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

lesões não significativas, sem alterações hemodinâmicas ou alterações clínicas importantes. Exemplos desse tipo de lesão são os eritemas causados pelo sol ou pelo contato com água quente.

As lesões de segundo grau são consideradas nível intermediário, atingindo a epiderme e espessuras variáveis da derme, poupando parte desta. A principal característica é a presença de flictenas, causadas geralmente por contato com liquido superaquecido (GUIRRO & GUIRRO, 2004).

Já o terceiro grau, considerado grave, atinge toda a epiderme e a derme, podendo atingir até outros tecidos como a tela subcutânea, tecido muscular e ósseo. A cicatrização geralmente é mais difícil e demorada, podendo deixar muitas seqüelas como, por exemplo, quelóides enormes e múltiplas alterações estruturais.

Sendo necessárias medidas de intervenção mais drásticas, como o uso de enxertos. Mais comumente encontrado em vitimas de incêndios graves, queimaduras elétricas ou mesmo térmicas, são responsáveis por este tipo de lesão (MILANI et al., 2006; GUIRRO & GUIRRO, 2004).

Podemos ainda levar em consideração o quarto grau, classificado por alguns autores, geralmente por queimadura elétrica, no qual envolve a destruição de todos os tecidos, incluindo fáscia, músculos ou o osso, podendo levar a uma amputação (MARTINI, 2007).

Outro fator importante é determinar a extensão da área afetada, geralmente calculada pela regra dos nove, na qual divide a superfície corporal em segmentos que equivalem a aproximadamente 9% do total. Cada segmento corporal corresponde a um número múltiplo de nove, sendo classificado de acordo com a idade, possuindo porcentagens diferentes, sendo ela criança ou adulto.

152

INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS

Tabela 1: Regra dos Nove Adulto

% equivalente

Cabeça e pescoço

9%

Tronco anterior

18%

Tronco posterior

18%

Membros superiores

18%

Membros inferiores

36%

Períneo

1%

Criança

% equivalente

Cabeça

21%

Tronco anterior

18%

Tronco posterior

18%

Membro superior

18%

Membro inferior

24%

Períneo

1%

Fonte: Guiro & Guiro (2004).

São consideradas grandes queimaduras ou críticas, as de 2º Grau acima de 25% da superfície corporal em adultos, e 20% em se tratando de crianças, além, das queimaduras de 3º Grau acima de 10%. Incluem se, nessa categoria, todas as queimaduras de face, pés, mãos e genitais, as queimaduras elétricas, as associadas à fratura ou perdas teciduais importantes e as de grande risco devido à idade (KNOPLICH, 2010).

Em relação aos fatores fisiopatológicos, após o acometimento da pele e tecidos adjacentes pelo agente térmico, há a excitação de terminações nervosas que liberam mediadores químicos (histamina, prostaglandina, serotonina, leucotrienos).

Estes mediadores causam vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, havendo extravasamento de plasma para o interstício (TANAKA, 2010).

153

HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

A lesão por queimadura acarreta uma destruição da integridade capilar e vascular, o que resulta na formação do edema, com a perda do fluído intravascular para os espaços intercelulares.

Ocorrendo ainda a destruição da integridade vascular e a formação de edema na área da queimadura, bem como nos tecidos adjacentes (CHEM, 2010).

As lesões provocam uma significativa agressão metabólica e catabólica ao organismo que desencadeiam um rápido decréscimo no peso corporal, equilíbrio negativo do nitrogênio, perda de componentes intracelulares e uma redução nas reservas de energia, tão vital para o processo de cicatrização (TANAKA, 2010).

As queimaduras promovem alterações locais e sistêmicas, com grandes variações no processo de reparação, os quais dependem da intervenção terapêutica precoce.

Por isso ressalta-se a grande importância da fisioterapia dentro das diversas etapas do processo de reabilitação, envolvendo desde terapias locais às sistêmicas enfatizando os recursos da cinesioterapia, posicionamento adequado, associados com a massoterapia, crioterapia e com a eletroterapia (GUIRRO & GUIRRO, 2004). O tratamento fisioterapêutico tem inicio no momento em que o paciente queimado é admitido no hospital e continua no centro cirúrgico e no pós-operatório (MARINI, 2007).

A fisioterapia é amplamente empregada para cuidados especiais em queimaduras da região da face, pescoço, pelas aderências que podem causar na cicatrização das queimaduras de terceiro e quarto graus. Além disso, outros acometimentos importantes são as queimaduras na região dos genitais que podem causar alterações na uretra, pênis e vagina, por destruição de tecidos nobres. Sem esquecer as freqüentes lesões em pés, que podem 154

INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS

deixar seqüelas de posições viciosas que posteriormente, impeçam na recuperação, interferindo na deambulação e nas atividades de vida diária (KNOPLICH, 2010; GOMES, 1995).

Esse processo envolve uma equipe interdisciplinar, no qual o fisioterapeuta será um membro indispensável para este paciente, tanto no processo evolutivo da reabilitação, como também atuando de forma complementar nas cirurgias.

Como em qualquer outro atendimento, o paciente deverá passar por uma avaliação geral de todos os membros da equipe, no qual os profissionais deverão ressaltar quais serão os objetivos ao ser alcançados, é claro, com a cooperação da equipe e do paciente, a fins de buscar resultados mais efetivos e rápidos para os mesmos.

Devemos enfatizar que quanto mais precoce for a atuação da equipe profissional deste paciente, mais rápidas serão as melhoras teciduais, gerando menores riscos de possíveis complicações, deixando o paciente mais hábil possível e contribuindo para sua qualidade de vida (GUIRRO & GUIRRO, 2004).

Baseado na avaliação, na extensão e na profundidade da queimadura, e no estado atual de saúde, idade condição mental e física do paciente, seu prognóstico pode ser estimado pela equipe de atendimento. Segundo o Guia para a prática de fisioterapia, da Associação Americana de Fisioterapia, 1999, sugere alguns objetivos a serem alcançados como o favorecimento da recuperação da pele e tecidos moles, a redução dos riscos secundários, obtenção quando possível da ADM completa, restauração da resistência cardiovascular, normalizar a força muscular, obtenção da deambulação independente e o mais precoce possível, mínima formação de cicatrizes, o aumento da independência na realização de AVD`s e AIVD`s entre outros (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

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HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

Geralmente o controle e a resolução do edema são os primeiros objetivos em curto prazo, como também a manutenção da ADM, elevação dos membros, o encorajamento de exercícios ativos quando possível.

A prevenção de contraturas e aderências através de um posicionamento correto, levando em conta a queimadura, podendo utilizar diversos recursos como a colocação de talas e exercícios quando possíveis. Os exercícios trazidos pelo terapeuta e a deambulação precoce, também ajudarão a minimizar os efeitos do imobilismo prolongado. Após o fechamento da ferida, massagem e compressão ajudarão a diminuir a formação de contraturas e a forma final das cicatrizes (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004; GUIRRO & GUIRRO, 2004).

As massagens clássicas, linfáticas e respiratórias vêem como um recurso utilizado para melhorar a circulação, atenuar edemas e linfedemas, sendo utilizada como meio de mobilização de secreções e facilitar a penetração de agentes lubrificantes (GUIRRO & GUIRRO, 2004).

Para auxiliar na liberação e na prevenção de aderências, deformidades e cicatrizes mal formadas, devem ser iniciados os exercícios passivos e ativos. O exercício terapêutico tem como objetivo manter, corrigir e/ou recuperar uma determinada função, ou seja, restaurar a função normal do corpo ou manter o bem estar.

Sua principal finalidade é a manutenção e desenvolvimento do movimento livre para a sua função e seus efeitos baseiam se no desenvolvimento da força, resistência à fadiga, da mobilidade e flexibilidade, do relaxamento e da coordenação motora (SULLIVAN & SCHMITZ, 2004; GUIRRO & GUIRRO, 2004).

A medida da evolução do paciente deve ser encorajados exercícios resistidos e de condicionamento físico, pois o paciente 156

INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS

perde muito de sua capacidade muscular e condicionamento cardiopulmonar, sendo estes benéficos para aumentar a sua força muscular e ADM (GUIMARÃES & CRUZ, 2003; SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). Não podemos deixar de citar a grande incidência de complicações pulmonares após queimaduras graves, estando elas entre 24% a 84%, sendo geralmente por inalação de fumaças, envolvendo vários gases como, por exemplo, o monóxido de carbono, hidrocarbonetos entre outros.

Antes de pensarmos em tratamento deve-se avaliar cuidadosamente o sistema respiratório, detectando qualquer som ou ruídos adventícios, analisando a morfodinâmica do pulmão.

Normalmente, as lesões causadas por queimaduras atingem o sistema respiratório, sendo necessária interferência de um fisioterapeuta para a desobstrução brônquica e para a mobilização de secreções pulmonares. Mas ainda, o fisioterapeuta pode atuar, na desinsulflação pulmonar, reexpansão pulmonar, reeducação na função muscular respiratória, ventilação mecânica e prevenção das deformidades torácicas subseqüentes à lesão (GOMES, 1995).

Os recursos eletroterapêuticos são extremamente usados na prática diária de um fisioterapeuta. São práticas complementares que podem ser usadas em todas as áreas da fisioterapia. Vão de aparelhos que produzem correntes elétricas, calor ou energia laser que possuem uma infinidade de efeitos, tais como analgesia, melhora da circulação, efeitos pró-inflamatórios, diminuição da espasticidade, maior extensibilidade dos tecidos entre tantos outros (ROSAS & OLIVEIRA, 2007).

As correntes excitomotoras realizam a ativação elétrica do sistema neuromuscular produzindo efeitos terapêuticos, sendo bastante utilizada na recuperação da função motora perdida ou diminuída nesse paciente. Ela possibilita a estimulação da atividade 157

HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

muscular, por influenciar as propriedades morfológicas, fisiológicas e bioquímicas, as quais resultam no aumento da força auxiliando o ganho muscular buscado com a realização de exercícios ativos e ativos resistidos (GUIRRO & GUIRRO, 2004).

Podemos destacar a utilização do TENS, como relatou Rushton, como uma das principais correntes elétricas terapêuticas, utilizada em processos álgicos agudos e crônicos, cuja tradução em inglês refere-se a uma estimulação elétrica nervosa transcutânea, usada com finalidade de influenciar e modular o processo de neurocondução da dor e atuar sobre a liberação de opióides endógenos a nível medular e da hipófise.

Este recurso tem sido usado extensivamente em locais de atendimento à saúde para o manejo sintomático de dor aguda e dor crônica de origem benigna e também no atendimento paliativo da dor causada por doenças ósseas metastáticas e neoplasias (MELO et al., 2006).

A aplicação desse recurso deve ser avaliado, pois diferentes indivíduos apresentam níveis variados de dor e sensibilidade, sendo necessária também a localização dos pontos dolorosos para um posicionamento correto dos eletrodos evitando a aplicação sobre soluções de continuidade (FERREIRA et al., 2007).

Segundo Dourado, deve ser utilizada a aplicação da TENS durante 20 a 30 minutos, com o objetivo de diminuir a dor e a tensão dos pacientes com programação de troca de curativos. E importante salientar a utilização correta deste tipo de corrente, pois utilização inadequada leva a resultados negativos e conseqüentemente menores efetividade da corrente (GUIRRO & GUIRRO, 2004).

Outro recurso também importante é a utilização do Ultrasom terapêutico (US) empregado há mais de 40 anos no 158

INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS

tratamento de diversas patologias e uma quantidade considerável de trabalhos laboratoriais tem sido realizado com o objetivo de esclarecer seus efeitos sobre os tecidos. Seus efeitos têm sido demonstrados benéficos no tratamento de condições como a cicatrização de úlceras e tecidos, o aumento da circulação sanguínea em tecidos isquêmicos, a consolidação e fraturas e pseudo-artroses, a cicatrização tendinosas, a regeneração muscular e o estímulo à angiogênese, entre outros (CARVALHO & ALMEIDA, 1996).

O US é uma modalidade de energia sonora longitudinal de penetração profunda, que, ao ser transmitida aos tecidos biológicos, é capaz de produzir alterações celulares por efeitos mecânicos. A transmissão ocorre pelas vibrações das moléculas do meio através do qual a onda se propaga. Este meio irradiado oscila ritmicamente com a freqüência do gerador ultra-sônico por efeito piezoelétrico, ao comprimir e expandir a matéria (MARTINES et al., 2000).

Os efeitos mecânicos, térmicos e químicos do US e o modo de reação de órgãos isolados e também pressão é desenvolvido nas células individuais. Como resultado desta variação de pressão negativa, elementos da célula são obrigados a se moverem através de um efeito de micromassagem. Este efeito aumenta o metabolismo celular, o fluxo sangüíneo, o suprimento de oxigênio e até mesmo, a temperatura local, ou seja, age como um catalisador físico, acelerando as trocas celulares (OLSSON et. al., 2008).

As ondas ultra-sônicas podem ser aplicadas por dois métodos conhecidos como contínuo e pulsado, sendo que a diferença entre os modos está na interrupção da propagação das ondas. Em média, o tempo de aplicação do US é de quatro a dez minutos por área, sendo que, para grandes superfícies, o segmento é dividido em três ou quatro partes iguais, e aplica-se o mesmo tempo por área. Esta aplicação pode ser de forma estacionária ou 159

HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

não, sendo que a primeira pode levar a uma elevação muito rápida da temperatura, ocasionando queimaduras (OLSSON et al., 2008; SILVEIRA, 2003).

O mecanismo de cura das lesões térmicas inicia-se na fase inflamatória com a eliminação dos tecidos desvitalizados, devido à lise enzimática e a fagocitose desse tecido. À medida que o processo inflamatório se intensifica, aumentando a clivagem entre os tecidos vivos e necróticos, o processo de regeneração vascular e conjuntivo se inicia, dando formação ao tecido de granulação, que preenche o vazio resultante do tecido eliminado.

A utilização do ultra-som em queimaduras faz com que ocorra a regeneração mais rapidamente, pois na fase inflamatória torna-se muito mais, intensa, favorecendo a formação de tecido de granulação. Além disso, os anexos de pele como os folículos pilosos apresentam o epitélio em regeneração, constituindo-se em ilhotas germinativas para o epitélio de cobertura da lesão (GUIRRO & GUIRRO, 2004).

O Laser cujo significado é Ampliação da Luz por Emissão Estimulada, possui algumas propriedades peculiares que o tornam capaz de propiciar efeitos biomoduladores sobre organismos vivos.

Dentre estas propriedades encontram-se a coerência espacial e temporal, a monocromaticidade e a direcionalidade (PEREIRA, 2005).

Na fonte de laser, a luz é produzida pela emissão estimulada de radiação, quando um fóton incidente interage com um átomo previamente excitado. Ao atingir um tecido, a radiação laser pode ser refletida, absorvida, transmitida ou espalhada. A absorção de onda exercerá em efeito particular sobre tecidos variados, atingindo diferentes profundidades de penetração (SUGAYMA, 2005).

160

INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS

O laser terapia de baixa intensidade vem se destacando como uma das ações terapêuticas em lesões cutâneas tem por objetivo reduzir o período de cicatrização, bem como uma melhora levando o individuo a um retorno mais rápido á suas atividades.

Sendo que o laser de baixa potência tem efeito cicatricial muito eficaz. Seu êxito se deve ás particularidades de respostas que induz nos tecidos, como a redução de edema, diminuição do processo inflamatório, aumento da fagocitose, da síntese de colágeno e proteínas, assim como a epitelização (CARVALHO et. al, 2001).

O laser de baixa potência no interior do tecido causa efeitos celulares, tanto nos tecidos superficiais como nos profundos. Seu efeito depende do comprimento de onda, da dose e intensidade da luz durante a irradiação, é influenciado pela maneira ideal de aplicação do mesmo, onde o contato da luz com a superfície deve ser perpendicular á superfície alvo e mais próximo possível (PRENTICE & VOIGHT, 2003).

Segundo Albertini (2001), em cinco sessões há estimulação do processo de regeneração, com formação de tecido de granulação, evitando grande infecção pelo efeito da aceleração da cicatrização e do efeito antiinflamatório. Em feridas onde há perda de tecido, o laser colabora para melhorar o reparo tecidual, evitando totalmente o aparecimento de quelóides, em todos os processos de cicatrização, sendo este, um dos recursos bastante utilizados para tratamento de queimaduras.

A crioterapia é a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo, resultando numa retirada do calor corporal e por meio disso, rebaixando a temperatura tecidual. Tem por objetivo minimizar seqüelas adversas que estão relacionadas ao processo de lesão, como a dor, edema, hemorragia, espasmo muscular e principalmente, reduzir a área de lesão secundária (LOPES et al., 2003; OLIVEIRA et al., 2007).

161

HEINZMANN FILHO, João Paulo – WOZEZENSKI, Cristhiele Tais – BECK, Derliane Glonvezynski dos Santos

Passou a ser usada no tratamento de queimaduras, a partir da intervenção em quelóides. O congelamento do quelóide com nitrogênio líquido causa lesão celular e microvascular, o que leva à necrose e conseqüente involução do mesmo. Foi capaz de melhorar 51 a 74% dos quelóides após duas ou mais sessões, tendo bons resultados para cicatrizes. A crioterapia causa um edema no quelóide que facilita a injeção intralesional de corticóide. Quando essas duas modalidades terapêuticas foram associadas, a taxa de resposta foi de 84% (FERREIRA & ASSUMPÇÃO, 2006).

3 CONCLUSÃO

De acordo com a revisão bibliográfica realizada, verificouse a importância da intervenção fisioterapêutica no tratamento de queimados, através dos recursos utilizados pela fisioterapia nas mais diversas etapas no processo de reabilitação. Envolvendo desde terapias locais a sistêmicas enfatizando os recursos da cinesioterapia, posicionamento adequado, associados com a massoterapia, crioterapia e com a eletroterapia.

Constatou-se as melhoras proporcionadas pelos recursos, como o aumento/manutenção da ADM, força muscular, diminuição de quelóides, contraturas, aderências e deformidades, diminuição da dor, melhora da circulação, maior extensibilidade dos tecidos, efeitos antiinflamatórios, redução do edema, prevenção e tratamento de doenças pulmonares. Prevenindo também vícios posturais, causados pela queimadura, evitando assim alterações em toda a biomecânica do individuo.

O quanto mais precoce for à atuação da equipe profissional deste paciente, mais rápidas serão as melhoras teciduais, gerando

162

INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS

menores riscos de possíveis complicações, deixando o paciente mais hábil possível e contribuindo para sua qualidade de vida.

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165

AMPUTAÇÃO SUPRACONDILIANA OCASIONADA POR QUEIMADURA DE CHOQUE ELÉTRICO: UM ESTUDO DE CASO

AMPUTAÇÃO SUPRACONDILIANA OCASIONADA POR QUEIMADURA DE CHOQUE ELÉTRICO: UM ESTUDO DE CASO DALTROZO, P aulo R oberto de O liveira 1 STURZENEGGER, T atiana M edina 2

RESUMO As

queimaduras

são

um

problema

de

saúde

significativo no Brasil. Contudo, até hoje, existem poucos dados disponíveis para orientar programas de tratamento e prevenção. A queimadura por choque elétrico pode levar a várias complicações, como: necrose, osteomielite e amputação. A amputação, por exemplo, leva a complicações ainda maiores, de ordem tanto funcionais como estética e, principalmente, psicológicas. O objetivo geral desse estudo foi a protetização do paciente, melhorando sua qualidade de vida. Essa pesquisa teve caráter qualitativo, se dedicando a um estudo de caso de um paciente submetido à amputação de fêmur do membro inferior direito. O sujeito de estudo é do sexo masculino, 17 1 Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Universidade de Cruz Alta.

2 Professora do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo e da Universidade de Cruz Alta, Fisioterapeuta, Especialista em Administração Hospitalar e Saúde, Mestre em Ciências do Movimento.

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DALTROZO, Paulo Roberto de Oliveira – STURZENEGGER, Tatiana Medina

anos, vítima de acidente de trabalho. As técnicas utilizadas nele foram: ultra-som terapêutico, pulsado 0,5 W/cm2, LASER varredura 4 J/cm2, alongamentos de membro inferior direito e membro inferior esquerdo, exercícios para força muscular, treino de equilíbrio e treino de marcha. Os resultados com relação ao ganho de força, alongamento, cicatrização, equilíbrio e treino de marcha foram satisfatórios e se mostraram de grande importância para a reabilitação desse paciente e para a melhora de sua qualidade de vida, pois com as sessões de fisioterapia e com a protetização, paciente ganhou uma confiança que ele não possuía, pelo fato de ter amputado sua perna, e isso colaborou para a sua reintegração na sociedade.

Palavras-Chave: Amputado, Queimado, Reabilitação ABSTRACT Burns are a significant health problem in Brazil.

However, to date there is little data available to guide prevention and treatment programs. The burn from electrical shock can lead to various complications, such as necrosis, osteomyelitis and amputation.

Amputation, for example, leads to complications even higher-order functional and aesthetic and mainly psychological. The general objective of this study was the prosthesis of the patient, improving their quality of

168

AMPUTAÇÃO SUPRACONDILIANA OCASIONADA POR QUEIMADURA DE CHOQUE ELÉTRICO: UM ESTUDO DE CASO

life. This research was qualitative, embracing a case study of a patient who underwent amputation of the femur of the right leg. The subject of study is male, 17 years, victim of an accident at work. The techniques used in it were: therapeutic ultrasound, pulsed 0.5 W/ cm2, 4 J/cm2 laser scanning, stretching the right leg and left leg, exercises for muscle strength, training of balance and gait training. The results with respect to gain strength, stretching, healing, balance and gait training were satisfactory and proved of great importance to the rehabilitation of this patient and to improve their quality of life, as with the physical therapy sessions and the prosthesis, one patient gained confidence he lacked, by having his leg amputated, and this helped to reintegrate into society.

Keywords: Amputee, Burnt, Rehabilitation.

1 INTRODUÇÃO

As queimaduras são um problema de saúde significativo no Brasil. Contudo, até hoje, existem poucos dados disponíveis para orientar programas de tratamento e prevenção.

Gomes et al. (1995), fala que a queimadura é um dos traumatismos mais devastadores que podem atingir os seres humanos.Sua importância decorre não só da freqüência com que

169

DALTROZO, Paulo Roberto de Oliveira – STURZENEGGER, Tatiana Medina

ocorrem, mas principalmente pela sua capacidade de provocar seqüelas funcionais, estéticas e psicológicas.

Segundo Lianza (1995), a reabilitação de um amputado consiste não só no uso de uma prótese, mas também, principalmente recuperação funcional, na readaptação profissional e reintegração social do indivíduo.

Kottke et al. (1984), relata que a aplicação de uma prótese imediata após a amputação diminui a dor e edema no coto, facilitando a cicatrização e reduzindo o tempo de espera para a colocação de prótese padrão.

2 MATERIAL E MÉTODOS

Esta pesquisa teve caráter qualitativo, um estudo de caso de paciente submetido à amputação supracondiliana de fêmur do membro inferior direito. A amostra foi composta de um paciente, sexo masculino, 17 anos, vítima de queimadura elétrica atingindo 60% do segmento corporal sendo 37% de 3o grau, com perda de tecido muscular na panturrilha esquerda e amputação de membro inferior direito supracondiliana (por risco de gangrena). Houve também queimadura (perineal e hipospádia de glande). Houve amputação de membro inferior direito, debridamento seriados de tecidos desvitalizados e cobertura com enxertos de pele parcial.

Realizou-se como tratamento precoce, a preparação do coto para a prótese, com o uso do LASER de hélio-neônio de 670 nanômetros (nm) da forma varredura, com o propósito de reduzir as lesões existentes. Para o ganho de amplitude de movimento técnicas de alongamento e o ultra-som no modo pulsado 0,5 w/ cm2, 100 Hz por 18 minutos em toda a região da coxa esquerda 170

AMPUTAÇÃO SUPRACONDILIANA OCASIONADA POR QUEIMADURA DE CHOQUE ELÉTRICO: UM ESTUDO DE CASO

com o propósito de reduzir as quelóides. A médio prazo realizouse fortalecimento de toda a musculatura do quadril (flexores, extensores, adutores e abdutores), fortalecimento da musculatura da perna esquerda (que também sofreu lesões como a queimadura parcial do tendão de Aquiles). Para treinamento de força muscular foram utilizados caneleiras de 1Kg, 2Kg e 3kg, usamos a técnica de MacQueen, sempre ao nível início/intermediário. O treino de equilíbrio foi entre as barras paralelas (paciente em pé com os braços abertos tentando manter-se equilibrado). Para o condicionamento cardiovascular, usou-se a bicicleta estacionária. O treino de marcha sem a prótese, com a muleta, iniciou na fase de melhora da sua funcionalidade nas barras paralelas.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Baseado no que a literatura relata sobre contraturas ocasionadas em pacientes, e sua mobilização precoce, como objetivo do plano de tratamento, iniciamos alongamentos do coto, para evitar as contraturas e obtivemos os seguintes dados.

Tabela 1: Amplitude de Movimento.

Datas

Goniometria

15/12/2004

30˚ de flexão

20/12/2004

24˚ de flexão

24/12/204

18˚ de flexão

27/12/2004

5˚ de flexão

29/12/2004

Extensão completa

O treinamento para fortalecimento dos membros inferiores usando a técnica de MacQueen, para treino de equilíbrio e de marcha com muletas, para eventual protetização do paciente, vemos na tabela 2.

171

DALTROZO, Paulo Roberto de Oliveira – STURZENEGGER, Tatiana Medina

Tabela 2: Evolução da graduação da força muscular.

Datas

MID (flexores quadril)

MIE (flexores de quadril)

Tibial anterior

Gastrocnêmios

15/12/2004

grau 3

grau 4

Grau 3

grau 3

15/2/2005

grau 4

grau 4

Grau 4

grau 4

2/3/2005

grau 4

grau 4

Grau 4

grau 4

16/3/2005

grau 5

grau 4

Grau 4

grau 4

30/3/2005

grau 5

grau 5

Grau 4

grau 4

13/4/2005

grau 5

grau 5

Grau 4

grau 4

27/4/2005

grau 5

grau 5

Grau 4

grau 4

11/5/2005

grau 5

grau 5

Grau 5

grau 5

Realizamos laserterapia no modo varredura, e notamos que ao fim do primeiro trimestre, paciente já não apresentava mais as lesões no coto.Realizamos o treinametno de equilíbrio nesse paciente somente após conseguir suportar seu peso sobre o membro, e obtivemos um resultado satisfatório como nos mostra a tabela 3.

Tabela 3: Treino de equilíbrio.

Treino de Equilíbrio Datas

Melhores tempos

14/6/2005

3 segundos 45 centésimos

22/06/205

3 segundos 71 centésimos

28/6/2005

7 segundos 61 centésimos

7/7/2005

4 segundos 39 centésimos

12/7/2005

9 segundos 64 centésimos

20/7/2005

13 segundos 91 centésimos

2/8/2005

14 segundos 83 centésimos

Um dos aspectos mais importantes foi o psicológico do paciente. Antes da colocação da prótese ele tinha uma vida mais resguardada, ficava mais em casa, não ia a escola. Após a colocação da prótese o paciente voltou à escola, voltou a sair, ir a festas, a ter 172

AMPUTAÇÃO SUPRACONDILIANA OCASIONADA POR QUEIMADURA DE CHOQUE ELÉTRICO: UM ESTUDO DE CASO

uma vida social. A literatura nos mostra que a amputação leva a seqüelas e problemas de ordem psicológica. O sujeito do estudo ao iniciar a terapia, sofria de depressão, sentimentos de inferioridade.

Cremos que a terapia auxiliou na re-inserção desse indivíduo na sociedade.

4 CONCLUSÃO

No treinamento pré-protético obtivemos resultados positivos, pois, conseguimos restaurar a amplitude de movimento normal do coto, restabelecemos um grau de força muscular 5 em membro inferior direito e esquerdo, a utilização do LASER hélioneônio 670nm levou a uma cicatrização das lesões do coto, com relação ao equilíbrio do paciente, tivemos ótimos resultados com os exercícios propostos.

No treinamento pós-protético obtivemos resultados significativos quanto à deambulação do paciente e restabelecimento da marcha e da independência funcional. Na busca por protocolos de tratamento para pacientes amputados não obtivemos sucesso, pois, a literatura trás apenas exercícios propostos, nada mais concreto quanto a protocolos. A distância de grandes centros de reabilitação dificultou a realização deste estudo, pois as informações e os equipamentos foram mais difíceis de conseguir.

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DALTROZO, Paulo Roberto de Oliveira – STURZENEGGER, Tatiana Medina

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O USO DA MOBILIZAÇÃO PASSIVA PRECOCE EM RATOS TREINADOS E NÃO TREINADOS NA CICATRIZAÇÃO DO TECIDO MUSCULAR

O USO DA MOBILIZAÇÃO PASSIVA PRECOCE EM RATOS TREINADOS E NÃO TREINADOS NA CICATRIZAÇÃO DO TECIDO MUSCULAR BERTOLINI, R afael 1 STURZENEGGER, T atiana M edina 2

RESUMO As lesões musculares são as mais comuns e entre os métodos terapêuticos existentes para recuperação das lesões, utilizou-se a mobilização passiva precoce.

Para este estudo ratos foram divididos em quatro grupos, o qual dois eram sedentários e os demais dois foram submetidos à natação por um período de 10 semanas, tornando-os treinados. Posteriormente realizou-se uma lesão muscular no bíceps femoral direito. Após, um grupo de animais sedentários e um grupo de animais treinados recebeu o tratamento. O objetivo foi verificar por meio de estudo histológico, o curso da lesão muscular em ratos treinados e sedentários submetidos e não submetidos a mobilização passiva precoce. Concluímos que a 1 Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Universidade de Cruz Alta.

2 Professora do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo e da Universidade de Cruz Alta, Fisioterapeuta, Especialista em Administração Hospitalar e Saúde, Mestre em Ciências do Movimento.

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BERTOLINI, Rafael – STURZENEGGER, Tatiana Medina

mobilização passiva precoce não ocasionou danos ao músculo e que, em ratos de ambos os grupos do quarto e oitavo dias pós - lesão a mobilização precoce objetivou em benefícios na regeneração muscular, sendo no grupo treinado apresentava resultados superiores aos sedentários e também um quadro álgico diminuído. Da mesma forma, durante manobras de flexo/extensão mostravam uma amplitude de movimento maior ao compararmos com os grupos controles.

Palavras-Chave:

Lesão

muscular,

mobilização

passiva, treinamento.

ABSTRACT The muscular injuries are more commons among the countless existent therapeutic methods for recovery of these injuries; the early passive mobilization was used. For this study, rats were divided in four groups, where two were sedentary and the others two were submitted the swimming by ten weekends, turning them trained. Later on, he/she took place a muscular injury in right biceps femoral. After, a group of sedentary animals and a group of trained animals received early passive mobilization. The aim of this study looked for to verify through study histology, the course of the muscular lesion in trained rats and sedentary submitted and not submitted off the early

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O USO DA MOBILIZAÇÃO PASSIVA PRECOCE EM RATOS TREINADOS E NÃO TREINADOS NA CICATRIZAÇÃO DO TECIDO MUSCULAR

passive mobilization. We have concluded that a early Passive Mobilization didn’t caused damage to the muscle and that, in rats of both groups of four and eight post lesion day, the EPM have in view benefits in the muscular regeneration. The trained groups have presented a reduced chart of pain and superior results to the sedentary. Likewise, during maneuvers of flexion/extension of inferior member, the groups with early passive mobilization have showed the low pain and greater amplitude of motion if we compare them with the control group.

Keywords: Muscle injuries, passive mobilization, training.

1 INTRODUÇÃO

Considerando-se as lesões do aparelho locomotor, as musculares estão entre as mais comuns e possuem uma excelente capacidade de reparo após lesão, cuja interferência durante este processo de reparo será fundamental para melhora da qualidade da cicatrização. As lesões podem ocorrer por isquemia, doenças que afetam o tecido muscular (miopatias) e por traumatismos, que podem ser diretos ou indiretos (esforço), às vezes levando à perda da atividade funcional e motora. A partir destes eventos ocorre uma fase adaptativa de regeneração do tecido músculo esquelético em resposta ao traumatismo. A extensão e sucesso da regeneração variam com a natureza da lesão, mas em todas as situações a regeneração envolve revascularização, infiltração 177

BERTOLINI, Rafael – STURZENEGGER, Tatiana Medina

celular, fagocitose do músculo necrosado, proliferação de células precursoras do músculo e finalmente reinervação. Baseado nestes processos de reparo e no advento da prevenção de doenças por meio da atividade física é natural que o surgimento de lesões musculares aconteça com maiores freqüências, com isso, atividade física neste contexto, se torna indispensável na forma de vida do ser humano (GRAZZIANO et al.,1998; PELLEGRINOTTI, 1998; DELISA & GANS, 2002). A idéia de demonstrar os efeitos de uma terapia chamada de mobilização passiva associada a resposta do tecido muscular após uma lesão com grupos experimentais ( sedentário e treinados) instiga a uma série de dúvidas e contestações literárias como imobilidade versus mobilidade e diferenças de atletas e sedentários, estes e outros aspectos serão abordados a seguir.

O diagnostico e os tratamentos inapropriados dessas lesões podem comprometer a participação do atleta no treinamento e na competição. Deste modo, não é surpresa que profissionais da área de medicina esportiva estejam empenhados em descobrir como favorecer e melhorar a qualidade na recuperação de lesões musculares. Nestas circunstâncias, a questão da imobilização x mobilização pós-lesão apresenta crescente atenção, tanto na prática clínica quanto em pesquisas experimentais. O rápido e complexo reparo do tecido muscular lesado é objetivo óbvio, principalmente em caso de lesão em atletas justificando as tentativas experimentais para se encontrar um tratamento viável que favoreça o reparo do músculo (FARIA & MINAMOTO, 2006).

Devido à notável regeneração muscular após uma lesão e os diferentes eventos evocados pela mesma, os núcleos das fibras musculares esqueléticas não se dividem, o que adquire ao músculo uma pequena capacidade de reconstituição. Admite-se que as células satélites sejam responsáveis pela regeneração do músculo

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O USO DA MOBILIZAÇÃO PASSIVA PRECOCE EM RATOS TREINADOS E NÃO TREINADOS NA CICATRIZAÇÃO DO TECIDO MUSCULAR

esquelético. Essas células são mononucleadas, fusiformes, dispostas paralelamente às fibras musculares dentro da lâmina basal que envolve as fibras e só podem ser identificadas no microscópio eletrônico. São consideradas mioblastos inativos. Após uma lesão ou outro estímulo, as células satélites tornam-se ativas, proliferam por divisão mitótica e se fundem umas as outras para tornar novas fibras musculares esqueléticas. As células satélites também entram em mitose quando o músculo é submetido a exercícios intenso.

Neste caso elas se fundem com as fibras musculares pré-existente, contribuindo para a hipertrofia do músculo (CHAMBERS & DERMOTT, 1996; JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2004).

A imobilização é usada a varias décadas com o propósito de proteger a área lesada e permitir uma cicatrização fisiológica, com atenuação do efeito inflamatório e a efetividade da imobilização é restrita a certos pacientes e períodos curtos de imobilização, para evitar severa atrofia muscular e perda da capacidade funcional, contudo, com poucas semanas de desuso já se tem mudança na estrutura muscular e alteração como o acúmulo de tecidos conectivos intramusculares, perda de capilares, redução no tamanho da fibra e acumulação de fibras com morfologia patológica e alterações histoquímicas, o qual, em grande parte, pode ser reversível através da mobilização e treinamento físico (KANNUS et al., 1998). Os movimentos passivos, segundo Kisner & Colby (1998), devem ser iniciados no tratamento na fase aguda quando tolerado. Eles diminuem as complicações da imobilização, mantêm a integridade e mobilidade funcional e auxiliam no processo de cicatrização.

Estes movimentos devem ser específicos para a estrutura envolvida evitando aderências anormais das fibrilas em desenvolvimento aos tecidos vizinhos e evitando futuro rompimento da cicatriz.

A intensidade deverá ser leve devido à algia intensa do paciente e para não lesar novamente o tecido e o bom desenvolvimento 179

BERTOLINI, Rafael – STURZENEGGER, Tatiana Medina

de uma cicatriz organizada se deve ao tratamento fisioterápico durante o estágio agudo, realizado por meio de exercícios passivos respeitando-se a sensibilidade dolorosa do paciente, o terapeuta objetiva uma melhora na amplitude de movimento e prevenção de processos fibróticos que são prejudiciais a esta.

Objetiva-se frente às lesões evitar períodos longos de imobilidade e funcionalidade o que predispõe outras patologias retardando o processo de reabilitação funcional, que pode ser minimizado com a melhora na qualidade da cicatrização tecidual e quando é ocasionada uma lesão tecidual há certa desorganização no sentido das fibras, onde mais facilmente poderá ocorrer recidiva de lesão caso não tratadas ou tratadas ineficientemente, portanto a importância da MPP no processo de reparo em uma lesão, deixando o tecido mais forte devido ao estresse aplicado para o mesmo sentido dando orientação para as fibras, baseados neste contexto que nossa hipótese relacionada a MPP foi formulada como forma de tratamento, sendo provável que melhorias no curso da lesão aconteçam. Também devido aos benefícios do exercício físico e que pode ser a variável mais importante para reduzir a morbidade global durante toda a vida (DELISA & GANS, 2002), construímos a hipótese que o exercício físico poderá ajudar na recuperação deste tipo de lesão comparado a inatividade física.

Propusemos neste estudo analisar a cicatrização do tecido muscular de ratos Wistar após uma lesão, verificando histologicamente e como complemento buscamos uma visão macroscópica clínica dos ratos submetidos e não submetidos à natação utilizando a MPP (Mobilização passiva precoce) como tratamento nas diferentes fases de cicatrização e comparar alterações pertinentes a cada grupo.

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2 MATERIAIS E MÉTODOS

Para a realização deste trabalho foram utilizadas as instalações do laboratório de histopatologia e o Biotério da Universidade de Cruz Alta – UNICRUZ.

Fizeram parte da amostra 40 ratos adultos, machos, da raça Wistar pesando em torno de 250 a 350 gramas, selecionados aleatoriamente, mantidos em gaiolas de polipropileno, provenientes do biotério do Campus da Universidade de Cruz Alta, RS UNICRUZ.

Os animais foram divididos em quatro grupos e suas amostras coletadas no 4º, 8º e 15º dias, denominados: G1: sedentário grupo controle G2: sedentário grupo com mobilização passiva precoce (MPP) G3: treinado grupo controle G4: treinado grupo com MPP.

Primeiramente os ratos passaram por um treinamento, grupos G3 e G4, começando por um período de adaptação correspondente a 10 dias sem nenhuma carga, logo, nas três semanas seguintes treinavam com uma sobrecarga de 2% do peso corporal, começando com tempo de 20 min até 40 minutos (1ºsemana) e 60 minutos (2º e 3ºsemanas), na 4º e 6º semanas aumento de 4% do peso corporal com tempo de 60 min, na 6º , 7º e 8º semanas aumento de 6% do peso corporal com tempos variando de 40 a 60 minutos, na 9º e 10º semanas aumento de 8% do peso corporal com tempos variando de 40 a 60 minutos permanecendo até o final.

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BERTOLINI, Rafael – STURZENEGGER, Tatiana Medina

A ambos os grupos foram fornecidos água e alimento ad libitum.

A intensidade do exercício foi de acordo com o protocolo proposto por Kokubun (1990), onde os ratos são submetidos a natação diária por 40 dias. O treinamento inicia com fase de adaptação de 20 minutos, sendo aumentado posteriormente conforme a adaptação dos animais ao meio aquático até chegar a 1 hora de atividade ininterrupta.

Para controle da carga de treinamento, os animais foram pesados todas as segundas-feiras,tendo cuidado sobre a aplicação da sobre carga e da porcentagem proposta para cada período de treinamento, a sobrecarga (uso de chumbo) era colocada em bolsas com elásticos localizadas no dorso dos animais.

Após o treinamento os animais passaram por um procedimento cirúrgico para produção da lesão muscular, foi realizado por um médico veterinário na sala do biotério, do Campus da Universidade de Cruz Alta.

Os animais foram anestesiados com associação de quetamina e xylazina na dose de 0,1 ml por cem gramas de peso corporal, doses adicionais ou repiques pode ser ministrado, conforme a necessidade de manutenção do plano anestésico.

A cirurgia foi realizada em ambiente cirúrgico e material cirúrgico rotineiro.

Os principais passos técnicos foram:

1) Posicionamento do animal em decúbito lateral esquerdo, com as patas em extensão; 2) 182

Assepsia da pele com álcool iodado a 4%;

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3) Incisão cutânea, na face póstero-externa do terço proximal da pata traseira direita, de aproximadamente um centímetro e meio; 4) Afastamento da pele e visualização da massa muscular do bíceps femoral; 5) Incisão transversa às fibras musculares com um bisturi de 5 mm de extensão determinada por uma régua metálica milimetrada, para padronizar e controlar a lesão, caracterizando uma hemissecção do músculo relacionado; 6) Procedeu-se a redução do espaço morto para a coaptação das bordas incididas, e posteriormente a síntese da pele com fio mononylon;

Foi aplicado soro fisiológico sobre a sutura, para lavar a ferida que ficará exposta sem a realização de curativos.

As cobaias foram colocadas em estantes de ferro, onde se identificou cada grupo em prateleiras diferentes dispostos no mesmo ambiente

Depois da cirurgia as cobaias foram colocadas em gaiolas individuais e após as 24 horas começaram a receber um tratamento utilizando a MPP nos grupos G2 e G4, os outros dois grupos são controles.

A MPP foi realizada no membro inferior direito no músculo bíceps femoral, com um tempo de 3 minutos por rato. Até a 1º coleta foram realizadas 3 sessões de MPP, até a 2º coleta já tinham sido feitas 7 sessões de MPP e até a última coleta tinham sido realizadas 13 sessões. A velocidade da MPP foi lenta e mantida proporcionando leves alongamentos no plano frontal e eixo sagital com graus de movimento III e IV.

A imolia dos animais em pesquisa ocorreu após a última realização da MPP no 15º dia pós-lesão, e seus respectivos músculos 183

BERTOLINI, Rafael – STURZENEGGER, Tatiana Medina

bíceps femoral (direitos, lesionados) foram estirpados e colocados em recipientes individuais respectivamente identificados contendo solução de formol a 10 %, e realizou-se, então, o estudo histológico destes músculos.

As interpretações dos achados procederam de uma análise estatística descritiva baseada em laudos histopatológicos e uma observação clínica macroscópica, tendo como parâmetro o reflexo de proteção muscular.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

No grupo G1 (sedentário grupo controle) com amostras coletadas no 4º dia pós – lesões foram encontrados neutrófilos que são primeiras células inflamatórias a invadir o músculo lesado, liberando bradicinina, prostaglandina e histamina, causando vasodilatação e aumentando a permeabilidade dos pequenos vasos.

(LEECH, 1997), plasmócitos e linfócitos, estes de acordo com Guyton & Hall (1997), os linfócitos são responsáveis pela proteção do nosso corpo de agentes estranhos por meio dos sistemas imunes sendo os linfócitos B que originam os plasmócitos; estes por sua vez produzem os anticorpos. Houve edema, necrose de fibras musculares e extravasamento de fibrina e hemáceas, neste grupo.

No grupo G2 (sedentário grupo com mobilização passiva precoce) com amostras coletadas no 4º dia pós – lesão há presença de alguns plasmócitos, linfócitos e raros neutrófilos, localizados entre as fibras colágenas. Houve discreta neovascularização.

Podemos observar que a movimentação precoce não acarretou em danos musculares, não ocorrendo rupturas discordando com alguns autores, os quais mencionam que a mobilização imediatamente

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após a lesão pode causar novas rupturas e fraqueza do tecido na área lesada, devendo ser evitada nos primeiros dias após a lesão (LEHTO & JÄRVINEN, 1991). Estudos de (LEHTO et al., 1985; CLANCY & CLARKSON, 1990) sugerem que uma redução na atividade entre 3 a 5 dias é benéfica na recuperação da função muscular. Entretanto, esses resultados não foram encontrados por (GREGORY et al., 1995). Neste estudo, os autores compararam o resultado da atividade no reparo da contusão muscular resultante do trauma mecânico no tibial anterior do rato, empregando quatro regimes de exercício: corrida ou natação, sendo iniciadas imediatamente (após 1 hora) e após 72 horas da indução da lesão.

O grupo controle não se exercitou. Em relação a duração das atividades, a corrida foi realizada em uma esteira com inclinação de 10º, a 25m/min, por 15 minutos, e a natação foi realizada com a mesma duração, utilizando-se carga equivalente a 2% do peso corporal para evitar a flutuação durante o exercício. Os animais exercitaram-se entre 1 e 32 dias.

O processo de resolução da contusão muscular foi analisado por meio da contagem manual de eritrócitos, leucócitos e fibras colágenas. Os autores concluíram que a corrida com inicio imediato é o regime que mais favorece o processo de reparo da contusão muscular. Embora o emprego de qualquer regime de atividade tenha sido melhor que a não atividade, o início imediato mostrou favorecer o processo de reparo da contusão e a corrida demonstrou resultados superiores à natação.

No grupo G3 (treinado grupo controle) com as amostras coletadas no 4º dia pós – lesões foram encontradas alguns plasmócitos, linfócitos e raros neutrófilos, localizadas entre as fibras colágenas. Há discreta neovascularização No estudo de Brancaccio, et al. 2005, os animais treinados verificou-se aumento

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da desorganização de fibras nos animais sem uso da crioterapia, e nos grupos sedentários, o uso da crioterapia resultou em maior desorganização, concluindo que a tendência para beneficio na evolução da lesão muscular em relação à desorganização de fibras é encontrada no uso de gelo em animais treinados e o não uso da crioterapia em animais sedentários.

No grupo G4 (treinado grupo com MPP) com as amostras coletadas no 4º dia pós – lesões apresentavam neutrófilos, plasmócitos, linfócitos e raros macrófagos. Para Pryor & Webber (2002), macrófagos e neutrófilos são células brancas de nosso sangue e realizar a defesa de nosso corpo de infecções é sua principal função; auxiliam na proteção inicial, pois são participantes da linha de defesa de frente do nosso organismo.

Há áreas multifocais de necrose muscular, com eventuais áreas de regeneração muscular inicial, nas quais se observam células alongadas arranjadas linearmente.

Então, sendo os resultados obtidos enfatizamos a presença de macrófagos, estes característicos de uma fase Proliferativa, porém o grupo controle ainda permanecia em uma fase inflamatória antecipando assim uma fase da cicatrização, demonstrando que a MPP em ratos treinados no 4º dia pós-lesão é mais eficaz no processo de regeneração do que em sedentários e no grupo treinado controle. Podendo observar que ambos os grupos tratados aconteceram benefícios sendo nos treinados resultados superiores.

No grupo G1 com amostras coletadas no 8º dia pós – lesão, a amostra constituiu-se por plasmócitos, linfócitos e alguns macrófagos, moderado tecido fibroso neovascularizado, com eventuais fibras musculares em regeneração. Há discreto edema inflamatório com hemorragia. Proliferação acentuada 186

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de fibroblastos, depósito de fibras colágenas e necrose de fibras musculares. Nesta fase, a análise histológica observa o aumento de macrófagos e tecido fibroso comparado as amostras coletadas no 4º dia caracterizando uma fase proliferativa.

No grupo G2 com amostras coletadas no 8º dia pós – lesão, constituído por alguns plasmócitos, linfócitos e raro neutrófilos, localizados entre as fibras colágenas. há também discreta neovascularização e áreas multifocais de hemorragia, algumas fibras musculares contraídas.

Foi perceptível o reflexo de proteção muscular, que é mencionado por Kisner & Colby (1998) como uma contração prolongada do músculo em resposta a um estímulo doloroso. A lesão primaria causadora de dor pode ser em tecido próximo ou abaixo, ou em uma fonte de dor referida. Quando não é dor referida, o músculo em contração imobiliza funcionalmente o tecido lesado contra movimento. A proteção cessa quando a dor aliviada. Frente à mobilização, nos animais que não receberam tratamento tanto nos treinados como nos sedentários ao serem estimulados pela movimentação de flexo extensão obtinham menos amplitude e com mais reflexo de proteção muscular, nos animais treinados comparados com os sedentários devido a maior agilidade e movimentação dentro da gaiola é possível dizer que os estímulos dolorosos eram menos exacerbados no grupo dos treinados, isto permanecendo até o final do trabalho. Nesta fase foi observado que o grupo com tratamento possui um processo inflamatório mais discreto que o grupo controle.

No grupo G3 com amostras coletadas no 8º dia pós - lesão, constituído por plasmócitos, macrófagos, linfócitos e alguns neutrófilos. Observa-se discreto tecido fibroso (fibroblastos) entre as fibras musculares. Observam-se também fibras musculares 187

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regeneradas (mas ainda hipoplásicas – crescimento incompleto) e áreas de regeneração muscular inicial, algumas fibras musculares contraídas. Os animais treinados obtiveram menor quantidade de fibroblastos em relação a todos os grupos deste estudo, não apresentando diferenças com o uso da MPP. É importante salientar também que com o passar dos dias o condicionamento físico adquirido cai vertiginosamente ainda mais perante o estresse físico (lesão). Tanto em homens quanto em mulheres, numerosos estudos mostraram que a maior parte dos benefícios metabólicos e cardiorespiratórios conseguidos por meio do treinamento com exercícios são perdidas dentro de um período de tempo relativamente curto depois que o treinamento é suspenso (KETEYIAN & FOSS, 2000).

No grupo G4 com amostras coletadas no 8º dia pós – lesões foram encontrados plasmócitos, macrófagos, linfócitos e alguns neutrófilos. Observa-se discreto tecido fibroso (fibroblastos) entre as fibras musculares, nesta fase não apresentaram diferenças entre o grupo controle e o tratado.

No grupo G1 com amostras coletadas no 15º dia pós – lesão, há raro infiltrado inflamatório superficial, constituído por plasmócitos, linfócitos e macrófagos, com leve tecido fibroso cicatricial (retração muscular). Há áreas discretas de regeneração muscular, presença de algumas fibras musculares contraídas, presenças de fibras musculares necróticas. É importante observar que somente no 15º dia pós-lesão o tecido apresenta fibras musculares contraídas, o qual estas tornam um tecido mais forte e coeso, sendo que o grupo com MPP já apresentavam este aspecto no 8º dia de coleta, ainda possui necrose.

No grupo G2 com amostras coletadas no 15º dia pós – lesão, Há raro infiltrado inflamatório superficial, constituído por plasmócitos, linfócitos e macrófagos, com leve tecido fibroso 188

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cicatricial (retração muscular). Há áreas discretas de regeneração muscular, algumas fibras contraídas. Não ocorreram diferenças entre os grupos.

No grupo G3 com amostras coletadas no 15º dia pós – lesão, Apresenta uma inflamação crônica leve, no tecido conjuntivo infiltrado leve de linfócitos e plasmócitos, edema, proliferação de fibroblastos leve. Fibras musculares preservadas.

No grupo G4 com amostras coletadas no 15º dia pós – lesão, há raro infiltrado inflamatório superficial, constituído por plasmócitos, linfócitos e macrófagos, com leve tecido fibroso cicatricial (retração muscular). Há áreas discretas de regeneração muscular. Nesta fase a perda de condicionamento é evidente, porém os benefícios alcançados, antes pelo exercício, não serão totalmente desintegrados dando uma recuperação mais eficaz.

A maioria dos estudos mostra que, as principais perdas ocorrem no período compreendido entre a segunda e a quarta semana de destreinamento físico, podendo retornar próximos aos valores pré-treinamento físico após alguns meses de inatividade física (EVANGELISTA & BRUM, 1999).

4 CONCLUSÃO

Com o uso da MPP nas amostras coletadas no 4º dia não ocorreram danos ao músculo.

A MPP realizada por ambos os grupos do quarto e oitavo dias resultou em benefícios à cicatrização comparada com os controles, sendo nos grupos treinados resultados superiores.

Na observação macroscópica clínica foi constatada que o quadro 189

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álgico nos ratos treinados é menos acentuado comparado com os sedentários, histologicamente não se observou diferenças entre sedentários e treinados no curso da lesão.

Os grupos que receberam a MPP apresentavam uma amplitude de movimento superior aos grupos sem tratamento e os reflexos de proteção musculares apresentavam-se diminuídos durante as manobras de flexão e extensão.

A realização de exercícios pré e pós-lesão de acordo com a literatura e este trabalho auxilia o processo de regeneração, embora o exercício como prevenção ajude mais na evolução clinica funcional do que na regeneração do tecido como por base uma visão histológica, também, algumas variáveis como tempo de inicio, duração, intensidade e tipo de exercícios devam ser alvos de pesquisas futuras.

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A RELANVÂNCIA DO TREINAMENTO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVO NA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

A RELANVÂNCIA DO TREINAMENTO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVO NA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) SILVA, J. G. B. 1 VOLOSKI, F. R. S. 2 MAFALDA, L. 3

RESUMO Entre as lesões do futebol destaca-se a lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) como sendo a lesão grave mais comum, causando instabilidade articular, atrofia do quadríceps e perda de receptores proprioceptivos. Assim o treinamento neuromuscular proprioceptivo de fundamental importância para o retorno a prática desportiva. A reeducação proprioceptiva vem sendo reconhecida como fator fundamental na reabilitação das lesões do LCA, uma vez que, existe a necessidade de se desenvolver uma capacidade de adaptação dos corpúsculos 1 Fisioterapeuta, Formação em RPG. 2 Professor do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo.

3 Acadêmico do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo.

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SILVA, J. G. B. – VOLOSKI, F. R. S. – MAFALDA, L.

mecanorreceptores que existem no joelho, para fornecerem ao sistema nervoso central as informações de posição, movimento e estresse articular. Esta lesão deve ser encarada como uma preocupação para todos os indivíduos envolvidos na pratica desportiva, independente do nível competitivo, sexo e idade.

Objetivos: os objetivos deste trabalho são: Estudar o mecanismo proprioceptivo articular e sua interação com o sistema nervoso central e periférico, conceituar a propriocepção e analisar protocolos de treinamento proprioceptivo. Metodologia: a metodologia utilizada no presente estudo foi uma revisão de literatura e a análise se dará por método dialético. Conclusões: o treinamento neuromuscular proprioceptivo deve ser progressivo, visando aprendizagem através da repetição exaustiva que faz com que as respostas de proteção articular se torne automática.

Palavras-chave: propriocepção, lesão, LCA. ABSTRACT Among the lesions of soccer stands the lesion of anterior cruciate ligament (ACL) as being the most common serious injury, causing joint instability, quadriceps

atrophy

and

loss

of

proprioceptive

receptors. Thus the proprioceptive neuromuscular training is of fundamental importance for the return of sports practice. The reeducation proprioceptive

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comes been recognize like fundamental factor in rehabilitation of ACL injuries, since there is a need of developing a adaptation capacity of corpuscle mechanoreceptors that exist in the knee, to provide for the central nervous system the information of position, movement and joint stress. This lesion should be seen like a concern for all individuals involved with sports practice, independent of the competitive level, gender or age. Goals: The goals of this work are: Study the articular proprioceptive mechanism and its interaction with central and peripheral nervous system, to conceptualize proprioception and to analyze protocols of proprioceptive training.

Methodology: The Methodology used in this study was a literature review and the analysis will be given by the dialectical method. Conclusions: The proprioceptive neuromuscular training should be progressive, aimed at learning through the exhaustive repetition that makes the answers articular protection become automatic.

Keywords: Proprioception, injury, ACL.

1 INTRODUÇÃO

O LCA é o ligamento mais fraco da articulação do joelho, se origina na área intercondilar da tíbia e se fixa na parte posterior do lado medial do côndilo lateral do fêmur e possui um suprimento 195

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sanguíneo relativamente escasso. Os principais músculos que atuam na estabilização articular do joelho é o quadríceps, ísquiostibiais, gastrocnêmio, poplíteo e os adutores do quadril (BRITO et al., 2009).

Durante a marcha a força que atua sobre a articulação femorotibial, pode chegar a cinco vezes o peso corporal, embora na maior parte do ciclo na marcha normal essa força se de duas vezes o peso corporal (FATARELLI et al., 2004).

2 MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo trata-se de uma pesquisa bibliográfica em periódicos científicos, sites como o google acadêmico, bireme, scielo, medline e no acervo da biblioteca da instituição. A análise se dará por método dialético, pois este se procede mediante investigação, argumentação e confronto de idéias.

3 DISCUSSÃO

O LCA tem propriedade de resistência tensional por volta de 2.160N a 30° de flexão. Funcionalmente durante os mecanismos rotacionais é que o LCA se encontra mais suscetível a lesão, visto que 70% das rupturas foram selecionadas a esse mecanismo (PALASTANGA et al., 2000).

A dinâmica do joelho é relacionada com a complexa interação entre os componentes da articulação, são eles, a patela, porção distal do fêmur, porção proximal da tíbia, ligamentos colaterais, cápsula sinovial, cartilagens articulares e músculos (MOORE & DALLEY, 2001).

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A RELANVÂNCIA DO TREINAMENTO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVO NA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

4 Mecanismo de lesão do LCA

Quando o joelho é fletido o LCA está relaxado e quando em movimento de extensão o ligamento se encontra tensionado, limitando o deslizamento posterior do fêmur sobre a tíbia e a hipertensão articular do joelho, tem a função de impedir a tração anterior da tíbia quando a articulação encontra-se em flexão (DUTTON, 2006).

A maioria das lesões de LCA ocorre em flexão do joelho entre zero a trinta graus, normalmente em situações de não-contato, em corrida ou salto, gerando-se grande tensão sobre o LCA, através de leve flexão, varo e rotação externa do fêmur (MOORE & DALLEY, 2001).

5 Propriocepção e Estabilidade Articular

Os principais mecanismos neuromusculares propostos para explicar o controle de estabilidade articular são a propriocepção, o reflexo ligamento-muscular e o ajuste dinâmico da rigidez através da contração muscular (AQUINO et al., 2004). A estabilidade articular dinâmica se apresenta como elemento indispensável para a realização das atividades de vida diária, essa estabilidade é definida como sendo a capacidade de um corpo ou sistema retomar sua condição de equilíbrio após ter sido imposta sobre ele uma força ou perturbação (AQUINO et al., 2004).

O treino proprioceptivo do joelho, também nomeado de reeducação sensório-motora ou reprogramação neuromuscular proprioceptiva, é uma prática terapêutica que tem como objetivo a reabilitação

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visando devolver ou melhorar a proteção articular através do condicionamento e treino reflexivo (FONSECA et al., 2004).

6 Receptores Proprioceptivos

As estruturas musculares, capsulares e ligamentares do joelho, assim como a função estabilizadora mecânica da articulação são sede dos corpúsculos mecanorreceptores ou proprioceptores, que constituem o órgão sensorial da articulação (CLARETE & SOUZA, 1999). Os mecanorreceptores ou proprioceptores são responsáveis pelas informações ao Sistema Nervoso Central (SNC) das mudanças de posição, movimento e estresse articular, em um tempo determinado de resposta, o cérebro inicia a ação reflexa de contração da musculatura periférica, fazendo com que ocorra uma proteção e estabilização da articulação (CLARETE & SOUZA, 1999). Durante estudos anatômicos do joelho humano foram encontrados fibras nervosas nos ligamentos cruzados (GARDENER, 1998). Receptores tipo Golgi foram identificados na região da superfície desse ligamento, em estudos mais recentes foram descobertos receptores Ruffini, Golgi e Paccin (CLARETE & SOUZA, 1999).

O reflexo ligamento-muscular é considerado como uma resposta do corpo, um mecanismo protetor, onde uma perturbação exercida sobre a articulação estimula os mecanorreceptores que transmitem sinais aferentes até a medula e por ação dos motoneurônios alfa que ativam os músculos antagonistas ao movimento gerado pela perturbação. Após o estudo mais detalhado do ligamento reflexo-muscular foi comprovada a existência do reflexo LCA-ísquiotibiais, quando a articulação foi submetida a anestesia não foi observada nenhuma reação muscular reflexa, 198

A RELANVÂNCIA DO TREINAMENTO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVO NA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

também foi achada o mesmo mecanismo protetor reflexo nas articulações da coluna e do ombro (IHARA & NAKAYAMA, 1986).

A perda da informação proprioceptiva do joelho em virtude de lesão do LCA potencializa a instabilidade, devido à diminuição da sensação de posição pela ausência de estimulo para a contração muscular reflexa (CLARETE & SOUZA, 1999). Apesar da perda considerável de informações proprioceptivas, existem muitas outras fontes de informações que através de um treino neuromuscular proprioceptivo podem suprir a demanda de reação muscular necessária para o controle dinâmico d articulação. Portanto é indicado um programa de reprogramação da ação proprioceptiva do joelho com lesão de LCA (IHARA & NAKAYAMA, 1986). Existe consenso de que o treinamento muscular simples não aumenta a velocidade de reação muscular, porém o controle neuromuscular dinâmico tem a capacidade de diminuir o tempo de resposta articular, quanto menor o tempo de reação menor será o estresse e a deformação articular (CLARETE & SOUZA, 1999).

7 Diagnóstico Clínico da Lesão do LCA

Os testes e manobras ortopédicas são em práticas suficientes para em conjunto com a história clinica, firmar o diagnóstico das lesões nos meniscos e ligamentos (FERRETTI et al., 2007).

As diretrizes médicas indicam que a história clínica e o exame físico bem realizado são equivalentes, e até, superiores que os exames de imagem no diagnóstico da lesão de LCA (FERRETTI et al., 2007).

Com o intuito de avaliar a estabilidade do LCA, existem testes ortopédicos especiais tais como: teste de gaveta, teste de Lachman e o pivot shift (HERBERT & XAVIER, 2003).

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SILVA, J. G. B. – VOLOSKI, F. R. S. – MAFALDA, L.

8 Avaliação Proprioceptiva

Os SEBTs são uma série de oito testes unilaterais de equilíbrio que incorporam um posicionamento de uma perna em pé, com um alvo máximo de alcance da perna livre. A perna em pé opera na cadeia cinética fechada com movimento acoplado no tornozelo, joelho e articulação do quadril, enquanto a perna oposta tenta alcançar a direção especificada.

Na medida em que o alcance-alvo é executado com o pé, o sistema de controle postural é desafiado conforme o centro de gravidade do corpo é movimentado em relação á sua base de apoio.

O controle postural é mediado pelos sistemas visual, vestibular e somato-sensorial. O controle neuromuscular adequado dos músculos da pena em pé é de suma importância para aumentar o comprimento da excursão da perna de alcance. Assim, o desempenho ótimo desses testes somente pode ser obtido se não houver restrições à escala do movimento ou controle neuromuscular no tornozelo, joelho e articulação do quadril. Este teste é realizado periodicamente para a avaliação da propriocepção (TRILHA et al., 2009).

Fig. 1. Execução do SEBT teste.

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9 Treino Neuromuscular Proprioceptivo

A reeducação proprioceptiva do joelho em lesão do LCA é fundamentada em quatro fatores: 1) Exercícios que envolvem estímulos especiais (desequilíbrio provocado e controlado para produzir aumento das informações proprioceptivas, exercícios em planos inclinados, prancha oscilante de Dotte, aparelho de Freeman, tábua de equilíbrio e cama elástica). 2) Progressividade e aumento na dificuldade do exercício (levar o paciente de um nível simples a um mais complexo de exercícios, com caráter repetitivo).

3) Critérios de habilidade (capacidade do paciente em evoluir a complexidade do exercício proposto). 4) Avaliação proprioceptiva.

O grau I da reabilitação proprioceptiva inicia logo após a quarta semana, esses exercícios incluem o apoio monopodal (apoio de apenas um membro ), com ou sem auxilio da visão, realizados em vários ângulos de flexão do joelho com desequilíbrio provocado ao natural. Os exercícios de grau II são basicamente aqueles que se realiza em planos instáveis e a corrida no plano sem mudança de direção. Iniciamos os exercícios pela tábua de equilíbrio, evoluindo para prancha oscilante de Dotte e depois para o aparelho de Freeman.

Esses exercícios são executados como no grau I, variando porém, o apoio, visão, angulação do joelho e desequilíbrio. Os do terceiro grau são exercícios avançados, quando se utiliza a cama elástica (mini trampolim), o skate e se introduz a alternância de pisos, saltos, obstáculos e a corrida com mudança de direção (HERTEL et al., 2006).

O maior nível de controle neuromuscular envolve consciência de posição estática e dinâmica do corpo, através da prática repetitiva do movimento, o que faz com que esses comandos motores possam ser identificados e armazenados. Estes 201

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comandos neuromotores podem então ser recuperados e iniciados automaticamente de modo que a proteção articular pode ser realizada com consciência contínua (HERTEL et al., 2006).

10 CONCLUSÃO

É importante ressaltar que o tratamento não cirúrgico da ruptura do LCA leva a uma instabilidade crônica da articulação do joelho, que por sua vez, desencadeia uma patologia meniscal, devido ao fato de ser o corno posterior do menisco medial o responsável pela restrição do deslocamento posterior do fêmur, quando ocorre a ruptura do LCA.

Após a cirurgia do LCA é importantíssimo que o treino neuromuscular proprioceptivo seja realizado para evitar que ocorra um processo de instabilidade articular, que com o passar do tempo pode levar a patologias associadas e até mesmo a artrose da articulação.

11 REFERÊNCIAS AQUINO, C. F.; VIANA , S. O.; FONSECA, S. T.; BRICIO, R. S.; VAZ, D. V. Mecanismos neuromusculares de controle da Estabilidade Articular. Revista Brasileira de Ciência & Movimento, v. 12, n. 2, 2004.

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DUTTON, M. Fisioterapia Ortopédica. Porto Alegre: Artmed, 2006.

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A RELANVÂNCIA DO TREINAMENTO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVO NA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

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HERTEL, J.; BRAHAM, R. A.; HALE, S. A.; OLMSTEDKRAMER, L.C. Simplifying the Star Excursion Balance Test: Analyses of Subjects With and Without Chronic Ankle Instability.

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O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDE

O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDE SANTOS, P edro H enrique 1 VOLOSKI, F ernando 2

RESUMO Artrite

Reumatóide

é

uma

doença

sistêmica,

caracterizada por um quadro inflamatório crônico com sinovite poliarticular persistente, de etiologia desconhecida e com grande potencial deformante.

Esta doença surge geralmente após os 40 anos, no entanto pode surgir em qualquer fase da vida.

O objetivo deste estudo é analisar a indicação e a utilização da crioterapia no tratamento da fase aguda da Artrite Reumatóide. A crioterapia é um excelente recurso terapêutico no combate a fase aguda da Artrite Reumatóide, por seu efeito antiinflamatório e analgésico, além de evitar a ação da enzima colagenase que atua na degeneração da articulação.

Entretanto, devem ser levadas em consideração as contra-indicações com relação ao uso do frio, devido às manifestações que ocorrem nas diferentes 1 2

fases da enfermidade, dando como exemplos a Acadêmico do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo.

Professor do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo.

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SANTOS, Pedro Henrique – VOLOSKI, Fernando

crioglobulinemia e a vasculite. Portanto foi visto que a aplicação da crioterapia em pacientes com AR de certa forma torna-se útil para que ocorra o controle dos sinais e sintomas, por outro lado observamos que há divergências de autores e escassez de estudos com relação à aplicação do frio nas diferentes fases da doença. Trata-se de uma revisão de literatura baseada na busca de informações em livros e artigos nacionais e internacionais, junto à base de dados em saúde como: Medline, Pubmed, Scielo, Google Acadêmico.

Palavras-chave:

artrite

reumatóide,

aplicação,

crioterapia.

ABSTRACT Rheumatoid

arthritis

is

a

systemic

disease

characterized by a chronic inflammatory synovitis with polyarticular persistent, of unknown etiology and with great potential deformans. This disease usually appears after 40 years, however may arise at any stage of life. The aim of this study is to analyze the information and use of cryotherapy in the treatment of acute phase of rheumatoid arthritis.

The cryotherapy is an excellent therapeutic resource in combating the acute phase of rheumatoid arthritis, for its anti-inflammatory effect and analgesic, and prevent the action of collagenase enzyme that acts

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O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDE

in the degeneration of the joint. However, should be considered contra-indications with respect to the use of cold, due to events that occur at different stages of the disease, giving as examples the cryoglobulinemia and vasculitis. So it was seen that the application of cryotherapy in patients with RA in some ways it is useful to have the control of signs and symptoms, on the other hand we observe that there are differences of authors and lack of studies concerning the application of cold in different stages of the disease. This is a literature review based on the search for information in books and articles nationally and internationally, with the database on health such as Medline, Pubmed, Scielo, Google Scholar.

Keywords:

rheumatoid

arthritis,

application,

cryotherapy.

1 INTRODUÇÃO

A característica básica da Artrite Reumatóide ou Doença Reumatóide, assim como uma boa parte das afecções reumáticas, é a presença do quadro inflamatório crônico, que causa inflamação no revestimento das articulações e se manifesta por calor, edema e dor. A AR tende a persistir por muitos anos, tipicamente afeta várias articulações ao longo do corpo e pode causar danos nas cartilagens, ossos, tendões e ligamentos das articulações (SILVEIRA et al., 2006).

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SANTOS, Pedro Henrique – VOLOSKI, Fernando

Segundo Silva (1998), a AR pode ser caracterizada como uma enfermidade inflamatória crônica que afeta o sistema músculo esquelético onde a inflamação das articulações e tendões resulta em dor, limitação do movimento, tumefação, ocasionando futuras deformidades.

Para Santos (1996), a artrite reumatóide (AR) é uma doença crônica, habitualmente progressiva, que se caracteriza pelo envolvimento simétrico de múltiplas articulações e cursa com diversos graus de incapacitação funcional. Ela afeta as atividades da vida cotidiana como se vestir, subir escadas, deitar e levantar da cama e andar; podendo diminuir seriamente a autonomia e, por conseguinte, a qualidade de vida.

Esta doença acomete 1% da população adulta, aumentando para 4,5% em pessoas na faixa etária dos 55 aos 75 anos. Ela afeta ambos os sexos com maior prevalência nas mulheres (3:1).

A causa da AR é desconhecida, porém considera-se multifatorial, ela acomete o tecido conjuntivo, primeiramente a membrana sinovial, com característica de um processo inflamatório crônico (CHIARELLO et al., 2005).

Rebelatto e Morelli (2007) citam de uma maneira resumida que, a fisiopatologia envolvida na AR pode ser dividida em estágios. No estagio 1, o aspecto mais relevante é a sinovite, com congestão vascular, proliferação de sinoviócitos, infiltração de células plasmáticas polimorfonucleares e linfócitos nas camadas sinoviais, levando ao aumento das vilosidades da membrana sinovial. No estagio 2, a destruição da estrutura fisiológica dos tecidos articulares é mais evidente devido à formação do pannus, que recobre a superfície articular e erodem a cartilagem e o tecido ósseo a partir da margem articular e bainhas tendinosas. No estagio 3, as deformidades articualres se instalam em conseqüência da destruição e da frouxidão articular e das rupturas tendinosas.

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O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDE

Rebelatto e Morelli (2007) citam que aproximadamente 80% da população com AR é fator-reumatóide positivo. Os fatores reumatóides são anticorpos que reagem com imunoglobulinas encontradas no sangue. O fator reumatóide também pode ser encontrado no liquido sinovial e na membrana sinovial dos acometidos.

O fator reumatóide é um grupo de anticorpos com especificidade para a fração Fc da imunoglobulina G, sendo a maior alteração imunológica da AR. Ele é responsável por diversas funções efetoras dentro do processo patogênico, formando imunocomplexos, com ativação do sistema complemento, contribuindo para a perpetuação da inflamação articular (CHIARELLO et al., 2005).

Portanto o tratamento de reabilitação da AR através da fisioterapia, utiliza frequentemente os agentes térmicos (Frio e Calor), sendo o primeiro em especial, que segundo Chiarello et al. (2005) indica a crioterapia na fase aguda da AR, pois produzirá analgesia.

A crioterapia pode ser melhor conceituada, como o uso do frio com fins terapêuticos, que através de suas propriedades tem a capacidade de retirar calor do organismo, usualmente é empregada no tratamento da dor em afecções músculo esqueléticas, preservando ou reduzindo possíveis danos celulares nos tecidos do corpo (AGNE, 2004; RODRIGUES, 1995; ALTER, 1999).

A crioterapia é muito usada após traumatismos músculosesqueléticos, por minimizar a formação de edema, e para dor miofascial e processos inflamatórios articulares. É também utilizada no controle da dor e edema após cirurgias ortopédicas e no controle de componente espástico. A imersão em água gelada é indicada como tratamento primário de pequenas queimaduras (LIANZA, 2002).

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SANTOS, Pedro Henrique – VOLOSKI, Fernando

A crioterapia pode ser definida como a terapia pelo frio ou terapia fria. A crioterapia abrange uma grande quantidade de técnicas específicas que utilizam o frio nas formas, líquido (água), sólido (gelo) e gasosa (gases) com o objetivo terapêutico de retirar calor do corpo. A retirada de calor do corpo tem por objetivo induzir os tecidos a um estado de hipotermia, para favorecer urna redução da taxa metabólica local (RODRIGUES, 1995).

A terapia com frio é utilizada durante ás 24 a 48 horas após ter ocorrido o trauma. Após esse período de tempo ela é menos útil.

Realizam-se aplicações de 20 a 40 minutos de duração, devendo esperar pelo menos uma hora para repetir a aplicação (STASHAK, 1994).

Dentre os efeitos da aplicação da crioterapia encontram-se a vasoconstrição local, redução da dor, da inflamação, do espasmo muscular e da taxa de metabolismo celular em conseqüência da necessidade reduzida de oxigênio no local (GUIRRO et al., 2004; SILVESTRE et al., 2002).

De acordo com Knight (2000), a aplicação do gelo faz com que aumente o limiar de excitação das células nervosas em função do tempo de aplicação, ou seja, quanto maior o tempo menor a transmissão dos impulsos relacionados à temperatura o que pode gerar analgesia ou diminuição da dor.

Porém na AR cerca de 70 a 80% dos portadores apresentam fator reumatóide positivo, desta maneira a probabilidade de produzir crioglobulinas através da aplicação do frio aumenta, potencializando o efeito da vasculite levando a necrose articular.

A necrose tecidual ocorre devido à oclusão dos vasos sangüíneos causando isquemia de pequenos vasos, aumentando o potencial deformante e destrutivo da doença (HEBERT, 2003).

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O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDE

As crioglobulinas são imunoglobulinas presentes na circulação sangüínea, produzidas pelos monócitos da medula óssea decorrentes de uma reação auto-imune ou sem imunopatologia estabelecida. Quando submetidas baixas temperaturas, as crioglobulinas precipitam, constituindo um fenômeno denominado crioglobulinemia. Porém ela é reversível, pois as imuglobulinas se redissolvem após serem aquecidas (SILVEIRA et al. apud DELGADO et al., 2001).

A vasculite reumatóide tem sido associada a altos títulos de fator reumatóide. O envolvimento vascular da crioglobulinemia na AR ocorre com precipitação das crioglobulinas (lgG policlonal e lgM monoclonal). Quando submetidas a baixas temperaturas esse precipitado de imunocomplexos depositam-se nas margens dos pequenos vasos da membrana sinovial. Sua reação com o fator reumatoide positivo provoca ativação do sistema de complemento que acentua o quadro inflamatório pela destruição da membrana sinovial e pela vasodilatação promovida pelos mediadores liberados.

Sendo assim se o paciente apresentar vasculite, crioglobulinemia em qualquer fase da doença a crioterapia é contra-indicada (SILVEIRA et al. apud COLUCCI, 2005; AGNE, 2004).

Para Knight (2000) a crioterapia pode ser aplicada de acordo com os seguintes métodos: a imersão local em gelo picado ou em água gelada, compressas frias, sprays congelantes, bolsas de gelo e a massagem com gelo.

Como já foi citada anteriormente, a crioterapia dispõem de varias técnicas de aplicação, onde cada técnica procura uma maior efetividade e melhores resultados com sua aplicação, de acordo com o local, o tamanho da área e ate mesmo os objetivos do tratamento através do frio (AGNE, 2004; LINZA, 2002).

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SANTOS, Pedro Henrique – VOLOSKI, Fernando

A escolha correta do método de aplicação deve ser baseada, principalmente, de acordo com a área a ser tratada, sendo que o tempo de aplicação varia tanto em relação ao método utilizado como a área, isto é, uma articulação que apresenta menor espessura do tecido adiposo, o tempo necessário para atingir o resfriamento é menor do que em uma outra área que possui uma maior quantidade de tecido adiposo (PINHEIRO apud RODRIGUES, 1995).

Porém, durante o tratamento da crioterapia devem-se tomar alguns cuidados a seguir declinados: Pacientes com Fenômeno de Raynaud ou doença vasoespática; hipersensibilidade ao frio; distúrbios cardíacos; comprometimento da circulação local; ter cuidado nas aplicações não passar de 50 minutos para não produzir ulcerações; não aplicar em pacientes paralisados ou em coma, pois vão ter perda de sensibilidade (RODRIGUES, 1998).

De acordo com Lianza (2002) as contra-indicações mais comuns são as intolerâncias ao frio, que pode fazer com que o paciente aumente a contratura muscular. Aplicação em áreas com comprometimento vascular arterial. O uso do frio deve ser cuidadoso em pacientes com hipoestesia, com alterações cognitivas ou déficit de comunicação. É contra-indicado nos casos de criopatias, um exemplo.

Fenômeno de Raynaud é uma doença vasoespática que pode ser idiopática ou associada a outras doenças. É um episódio de constrição de pequenas artérias e arteríola nas extremidades, que resulta em palidez e/ou cianose da pele, seguida por hiperemia e vermelhidão. A vasoconstrição pode ser grande o bastante para levar a uma oclusão completa dos vasos (GOULD, 1993).

A fisioterapia através do frio visa uma melhora ou pelo menos a manutenção na qualidade de vida dos pacientes com 212

O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDE

AR, onde um dos principais objetivos é a abolição ou o controle da dor, responsável também pela limitação do movimento pelas deformidades (CHIRELLO et al., 2005).

Na fase aguda da AR indica-se a crioterapia por produzir analgesia, apesar de que ela pode manter a rigidez articular. Porém se o paciente apresentar vasculite, crioglobulinemia ou fenômeno de Raynaud em qualquer fase da doença a crioterapia é contraindicado. Outros recursos terapêuticos que produzem calor, como ondas curtas, galvânica e ultra-som, também são contra-indicados na fase aguda da patologia (AGNE, 2004).

Portanto a crioterapia é um excelente recurso terapêutico no combate a fase aguda da AR, devido à redução dos efeitos que o quadro inflamatório provoca nas articulações acometidas, seja reduzindo o consumo de oxigênio evitando a hipóxia secundária, ou pela vasoconstrição evitando a progressão do edema e reduzindo a chegada de mediadores inflamatórios no local, ou ainda, por evitar a ativação da colagenase que destrói a cartilagem articular (SILVEIRA et al., 2006).

2 MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de uma revisão de literatura, realizada no período de Março de 2009 à Julho de 2009, na qual foram consultados livros e periódicos da Biblioteca do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo, e realizada a busca de artigos científicos nos bancos de dados da Bireme, Scielo, Google Acadêmico, Fisioweb, Pubmed e Medline, pertinentes ao assunto abordado, utilizando as palavras chaves como: Artrite Reumatóide, Fisioterapia, Crioterapia, fazendo ênfase na evidência científica.

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3 DISCUSSÃO

A Artrite Reumatóide é uma doença sistêmica do tecido conjuntivo cujas alterações são predominantes nas articulações diatrodiais e nas estruturas periarticulares, manifestando-se principalmente pelo processo inflamatório crônico e deformante da membrana sinovial (CHIARELLO, 2005).

Porém, para Golding (2001), a AR é uma enfermidade que leva ao seu portador febre, mialgias, e fadiga muscular, porém normalmente os principais sinais e sintomas da doença estão vinculados à dor e ao edema articular, associados também à rigidez articular inflamatória. Com a progressão da doença surgem as deformidades.

Já Abreu (2000), cita que a doença se caracteriza por artrite crônica, erosiva e deformante. A maioria dos doentes apresenta também manifestações extra-articulares, algumas das quais podem ser fatais. A causa da AR é desconhecida, sabendo-se que estão implicados fatores genéticos e outros não esclarecidos na sua origem.

No campo da Fisioterapia p uso dos meios físicos tornou-se indispensável principalmente no tratamento de afecções músculo esquelético, onde de certa forma, tanto o frio quanto o calor, na forma terapêutica, são responsável na melhora da qualidade de vida dos pacientes, possibilitando o retorno em suas AVD´S muitas vezes comprometidas por diversas patologias.

Portanto para Agne (2004), a crioterapia é uma técnica que se utiliza do frio para fins terapêuticos, e é comumente empregada na fase aguda da AR, contribuindo significamente na redução dos 214

O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDE

sinais e sintomas. O paciente nessa fase está submetido a quadros álgicos e sinovite inflamatória aguda que posteriormente acarreta em deformidades, trazendo impactos negativos na qualidade de vida destes.

Chiarello et al. (2005), cita que a crioterapia é normalmente utilizada na fase aguda da AR, visando à diminuição da temperatura intrarticular e consequentemente a diminuição da dor. Por outro lado os efeitos do frio ajudam a manter a rigidez articular.

Já para Golding (2001), a aplicação do calor superficial nas fases iniciais da doença ou no período de exacerbação da mesma é tida como importante para que haja uma diminuição da dor, onde também a aplicação de banhos de cera ajuda, no alivio da rigidez das mãos.

Porém para Starkey (2001), o calor nos estágios inflamatórios agudos da Artrite Reumatóide, torna-se inadequado e contra-indicado a aplicabilidade desta técnica, pois provocará o aumento da circulação local e/ou o aumento das tensões mecânicas musculares, podendo levar à hemorragia intra-articular ou ruptura de estruturas articulares.

Portanto para Silveira et al. (2006), os efeitos da crioterapia são extremamente importantes no controle da fase aguda da AR. O portador de AR apresenta durante a crise um quadro de sinovite inflamatória aguda, e a aplicação de modalidades crioterapêuticas nessa fase contribui significamente para a redução dos sinais e sintomas.

Na AR ou qualquer processo artrítico, a temperatura intrarticular eleva-se a uma média entre 30,5 ºC e 33 ºC para um valor entre 34ºC à 37ºC. O aumento da temperatura promove a liberação da enzima colagenase pelos leucócitos polimorfonucleares que se 215

SANTOS, Pedro Henrique – VOLOSKI, Fernando

infiltram na sinóvia. Essa enzima destrói o colágeno na cartilagem articular, potencializando sua degeneração. Compressas frias podem diminuir essa temperatura em 2 ou 3ºC, quando aplicada por mais de dez minutos (SILVEIRA, 2001).

Para Lehmann et al. (apud Silveira et al., 2006), o beneficio da crioterapia no tratamento de uma articulação com reação inflamatória está na vasoconstrição com redução de edema e indiretamente no alivio da dor. Também foi constatada uma redução significativa na atividade da colagenase.

De acordo com Knight (apud Guirro et al., 2004), há controvérsias em relação à utilização terapêutica da crioterapia, uma vez que existem numerosas opiniões sobre suas bases teóricas, técnicas apropriadas de aplicação e as respostas fisiológicas do organismo.

Na AR cerca de 70 a 80% dos portadores apresentam fator reumatoide positivo, desta maneira a probabilidade de produzir crioglobulinas através da aplicação do frio aumenta, potencializando o efeito da vasculite levando a necrose articular.

A necrose tecidual ocorre devido à oclusão dos vasos sangüíneos causando isquemia de pequenos vasos, aumentando o potencial deformante e destrutivo da doença. Sendo assim nesta ocasião o uso da crioterapia torna-se contra-indicado (HEBERT et al., 2003; PINHEIRO apud MICHLOVITZ, 1996).

Já para Silveira et al. (2006), os portadores de AR com fator reumatoide negativo e ausência de crioglobulinas podem ser altamente beneficiados com a crioterapia na fase aguda. Sendo assim torna-se indispensável à pesquisa do fator reumatoide, através da prova Látex ou do Waaler Rose. A prova do látex é positiva em 80 % dos pacientes com AR e a de Waaler Rose está presente em 60%.

216

O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDE

4 CONCLUSÃO

A partir deste trabalho, foi visto que a AR é uma patologia de grande acometimento na população mundial, sendo que as mulheres possuem mais capacidade de desenvolve-lá. Devido sua etiologia ainda ser desconhecida, porém alguns autores dizem que ele é de caráter auto-imune, o que dificulta o seu diagnóstico.

A crioterapia no tratamento da AR é de suma importância, pois ela é um recurso que desfruta de varias técnicas que tem efeitos benéficos no tratamento da fase aguda da AR, e de outras afecções do organismo humano. A partir de sua aplicação pode se obter efeitos locais no organismo, onde a temperatura da pele deverá reduzir significamente para se obter um bom resultado no tratamento. O tempo de aplicação varia de acordo com a técnica, mas segundo diversos autores, o tempo estimado varia em torno de trinta minutos.

A aplicação da crioterapia é indicada na fase aguda da AR, devido aos seus efeitos como, diminuição do fluxo sangüíneo, controle da dor e diminuição de edema, entre outros, que favorecem a manutenção da qualidade de vida dos portadores da AR. Porém, existem algumas contra-indicações em relação à crioterapia que deverão ser levadas em considerações como: crioglobulinemia e fenômeno de Raynaud.

Portanto, fica claro que a aplicabilidade da crioterapia na AR é de suma importância, devido aos seus efeitos benéficos na fase aguda da patologia, porém nessecita-se de mais estudos relacionando a crioterapia com as crioglobulinas.

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SANTOS, Pedro Henrique – VOLOSKI, Fernando

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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL BRAUN, D ante S aul 1 BUENO, R úbia D aiane S antos 2

RESUMO A Pneumonia Nosocomial é aquela que ocorre após 48 a 72 horas após a admissão hospitalar. É uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar, comprometendo todo o sistema respiratório e atinge a maioria dos pacientes internados principalmente na unidade de terapia intensiva pelo frequente uso da ventilação mecânica invasiva e sua imunidade muito reduzida. A fisioterapia por sua vez, atua para que o paciente recupere suas funções respiratórias através de manobras manuais, posturais e cinéticas para melhorar a ventilação pulmonar e a oxigenação desse paciente. Esse artigo é uma revisão bibliográfica sobre a ação da Fisioterapia Respiratória na Pneumonia Nosocomial, baseada em livros, sites científicos, jornal de pneumologia e revistas científicas.

1 Professor do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo, Fisioterapeuta, Especialista em Terapia Intensiva.

2 Acadêmica do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo.

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BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santos

Palavras-chave: Pneumonia Nosocomial, Fisioterapia Respiratória.

ABSTRACT The Pneumonia Nosocomial safety is one that occurs after 48 to 72 hours after hospital admission.

Is an infection that occurs in the lung parenchyma, undermining the entire respiratory system and reaches the majority of patients in intensive care unit by the frequent use of invasive ventilation and his immunity. The physiotherapy turn acts for which the patient recovers its respiratory functions through manoeuvres manuals, posturais and K1 and K2 to improve pulmonary ventilation and oxygenation of the patient. This article is a bibliographic review on the action of Respiratory Physiotherapy in Pneumonia nosocomial

safety,

based

on

scientific

books,

websites, newspapers of Pulmonology and scientific journals.

Keywords:

Nosocomial

Phisical Therapy.

222

Pneumonia,

Respiratory

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL

1 INTRODUÇÃO A infecção do trato respiratório inferior é uma das principais patologias que acometem a população. Promove alterações na mecânica respiratória e na ventilação/perfusão, podendo o paciente apresentar quadros importantes de insuficiência respiratória aguda.

As principais alterações provocadas por esse mal decorrem da exacerbação do processo inflamatório e acarretam importante acúmulo de secreção brônquica com conseqüente incapacidade do sistema respiratório em realizar uma adequada ventilação alveolar. Por esses fatores, torna-se evidente a importância da fisioterapia respiratória em pacientes acometidos por essa afecção (SARMENTO, 2007).

A Pneumonia Nosocomial é definida como toda infecção do trato respiratório inferior que ocorre durante a internação desde que não esteja presente ou em incubação, no momento da admissão do paciente. A maior taxa de incidência ocorre em serviços clínicos e cirúrgicos, em pacientes imunossuprimidos, naqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos do tórax ou do andar superior do abdome, e nos pacientes admitidos nas UTI’s. Pacientes graves, intubados e em ventilação mecânica apresentam maior risco de infecção pulmonar. Os critérios clínicos mais utilizados para o diagnóstico das pneumonias nosocomiais são: a) aparecimento de infiltrado pulmonar novo ou progressivo; b) febre; c) leucocitose e d) presença de secreção purulenta traqueobrônquica; a presença de apenas três critérios permite o diagnóstico. Broncoscopia com lavado alveolar ou escovado através de cateter protegido tem demonstrado vantagens no diagnóstico das pneumonias nos pacientes em ventilação mecânica. Avanços nos métodos diagnósticos das pneumonias hospitalares, nas técnicas de biologia molecular, nas estratégias de prevenção das pneumonias 223

BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santos

hospitalares, nos procedimentos invasivos, no uso adequado de antibioticoterapia e profilaxia, e a imunoterapia representam desafios para a década atual (SILVA, 2004).

É uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar, comprometendo bronquíolos respiratórios e alvéolos que são preenchidos por exsudato inflamatório, o que prejudica as trocas gasosas. Essa patologia pode ser causada por qualquer agente infeccioso como bactérias, fungos, vírus ou parasitas.

Em sua maioria, é provocada por bactérias e é considerada a principal causa de morte em pacientes hospitalizados. Quanto à classificação anatômica, as pneumonias podem ser: lobar, onde há uma disseminação uniforme nos lobos pulmonares; lobular, caracterizada por vários focos inflamatórios nos lóbulos pulmonares; e intersticial, afetando mais o interstício pulmonar. Ela geralmente inicia-se a partir da inalação de microorganismos para o interior dos pulmões. A infecção pode ser levada aos pulmões pela corrente sangüínea ou deslocar-se para os mesmos diretamente a partir de uma infecção próxima. Os sintomas mais comuns desta patologia são: tosse produtiva, dor torácica, calafrios, febre e dificuldade respiratória (ANUNCIATO & XAVIER, 2007).

É um processo infeccioso pulmonar produzido por fatores etiológicos como: bactérias, fungos, micoplasma, alérgenos e agentes químicos e físicos. Na fase inicial da pneumonia o paciente fica taquipnéico pela hipóxia e com o decorrer da patologia tende a hipoventilar, evoluindo com a insuficiência respiratória caso a pneumonia seja grave e possivelmente ao óbito. Portanto é necessária a urgência do tratamento com antibióticos e posteriormente o tratamento fisioterapêutico que consiste na aplicação de exercícios para melhorar a tosse e a ventilação do alvéolo pulmonar – região do pulmão que faz a troca entre o oxigênio e o gás carbônico

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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL

durante a respiração. O tratamento fisioterapêutico não é a única responsável pela melhora dos pacientes, mas aliada a tratamento com remédios e mudança nos hábitos do cotidiano, como a prática de exercícios e alimentação adequada, pode ter de 30% a 40% de eficácia (SILVA, 2004).

Segundo Sarmento (2007) a pneumonia é definida como inflamação aguda das estruturas do parênquima pulmonar causada por diversos agentes etiológicos. É responsável por 90% das mortes por afecções respiratórias e por 10% de todas as mortes; sua gravidade e maior mortalidade está relacionada a indivíduos imunocomprometidos, por exemplo, portadores de AIDS, fibrose cística, e aos extremos de vida, como recém-nascidos, lactentes ou idosos.

A resolução desta patologia na fase aguda geralmente inclui analgésicos, antibióticos, antitérmicos, dieta hipercalórica e hiperproteica e oxigenoterapia em casos de choque tóxico, edema pulmonar e/ou paciente cianótico (PaO2 < 60 mmHg). A fisioterapia respiratória não tem ação na 1ª fase da pneumonia. A atuação fisioterápica na 2ª fase (subaguda) e 3ª fase (crônica) da pneumonia pode possibilitar uma melhor ventilação pulmonar, através de exercícios e manobras manuais respiratórias que interfiram diretamente na biomecânica pulmonar evitando a instalação de novos processos infecciosos. Para tanto, são usados alguns recursos fisioterápicos descritos na literatura (BRUNETTO & PAULIN, 2002). É a segunda causa mais freqüente de infecção hospitalar, correspondendo a aproximadamente 15% destas e afetando de 0,5% a 2% dos pacientes hospitalizados. As taxas de mortalidade podem chegar até 70% mas, quando se considera a mortalidade direcionada com a pneumonia, as taxas variam entre 30% a 50%.

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BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santos

Portanto, é a principal causa de óbito secundária a infecções hospitalares (ZAMBONI & PEREIRA, 2006).

As Pneumonias Hospitalares são consideradas a principal infecção adquirida em hospitais brasileiros sendo responsável por 13 a 18% de todas as infecções hospitalares. A pneumonia que ocorre em pacientes internados em unidades de terapia intensiva determina altas taxas de letalidade quando comparado com taxas de pacientes com pneumonia, hospitalizados em outras unidades do hospital (MEDEIROS, 1999).

A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) é aquela que se desenvolve após 48 horas de intubação orotraqueal e ventilação mecânica, onde o paciente não encontrava-se incubado no momento. Esta infecção é conseqüência da falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano.

O risco para a pneumonia nosocomial aumenta de seis a vinte vezes nos pacientes que se encontram em intubação orotraqueal e ventilação mecânica. A PAVM tem uma alta taxa de mortalidade e apresenta maior risco para sua ocorrência de 1 a 3% a cada dia de permanência em ventilação mecânica (YOKOTA et al., 2006).

A pneumonia aspirativa, é um processo infeccioso causado pela inalação de secreções orofaríngeas potencialmente contaminadas por microorganismos patogênicos, tais como as bactérias que colonizam a superfície da mucosa da cavidade orofaríngea, a inalação, portanto, constituindo o mecanismo primário pelo qual as bactérias entram nos pulmões. O risco de se adquirir pneumonia aumenta com o aumento de tempo dos pacientes sob ventilação mecânica (YOKOTA et al., 2006).

A ventilação mecânica através do uso de uma via aérea (VA) artificial é provavelmente o mais freqüente procedimento 226

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL

para pacientes críticos com insuficiência respiratória severa, o que está associado às múltiplas complicações como miopatias, maior necessidade de sedação e curarização, e o aumento de fatores de risco para a pneumonia nosocomial (ANUNCIATO & XAVIER, 2007).

Os fatores que se relacionam a pneumonia hospitalar são: tabagismo, alcoolismo, senectude, neoplasias malignas, quimioterapia imunossupressora, diabetes melito, infecção viral, desnutrição, antibioticoterapia, intubação orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia (ANUNCIATO & XAVIER, 2007).

2 Diagnóstico

É um grande desafio médico. Em linhas gerais, a suspeita da presença de Pneumonia Hospitalar, especialmente a PAVM é feita pela presença dos seguintes achados: febre, secreção brônquica purulenta, leucocitose ou leucopenia e infiltrado pulmonar na radiologia simples de tórax, de aparecimento recente e progressivo (TORRES, 2005).

Muitas vezes o diagnóstico é difícil de ser realizado, principalmente se considerarmos que várias outras situações podem levar ao diagnóstico equivocado de pneumonia, tais como congestão pulmonar, atelectasias, tromboembolismo pulmonar, síndrome do desconforto respiratório agudo, entre outras.

Os critérios mais comumente empregados no diagnóstico de pneumonias em UTI são: presença de infiltrado pulmonar novo ou progressivo na radiografia de tórax associado a febre persistente (> 38°C), leucocitose (> 10.000/mm³), escarro purulento e evidência de consolidação pulmonar ao exame físico (KNOBEL et al., 2004).

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BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santos

O diagnóstico de Pneumonia Hospitalar quando o paciente não se encontra em ventilação mecânica é baseado na presença de uma síndrome infecciosa e da observação de uma infiltração no radiograma de tórax. Foram definidos como critérios clínicos para definição de pneumonia hospitalar aquela que ocorre após 72 horas de hospitalização, a presença de estertores, macicez à percussão ou surgimento de infiltrado pulmonar novo e um ou mais dos seguintes: escarro purulento; agente infeccioso isolado no sangue, aspirado traqueal, biópsia pulmonar ou escovado brônquico; isolamento de vírus nas secreções respiratórias; títulos de anticorpos para determinados patógenos; evidência histológica de pneumonia (ZAMBONI & PEREIRA, 2006).

No entanto, uma vez confirmada a presença de pneumonia, devemos avaliar a sua gravidade, o tempo de internamento e a presença de co-morbidades. Através da análise desses fatores podem ter-se ideia das possíveis etiologias e definir o melhor esquema de tratamento (TORRES, 2005).

O diagnóstico da Pneumonia Nosocomial é baseado em dados clínicos e laboratoriais. Achados como febre, leucocitose, progressão ou aparecimento de infiltrado pulmonar e secreção brônquica purulenta são indicadores de Pneumonia Nosocomial.

Contudo, em pacientes críticos, dados como febre, leucocitose podem surgir também devido a outras patologias como a Síndrome da Resposta Inflamatória Aguda e a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (RICCI, 2005).

O antibiograma é um exame feito em laboratório, de forma a identificar o agente causador da doença e o antibiótico específico ao qual o agente é sensível ou resistente. Para realizar o exame, é colhido saliva, sangue, urina, fezes, tecidos ou expectoração.

O produto colhido é colocado num recipiente próprio fechado, 228

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL

que serve de meio de cultura, a uma temperatura que favoreça o desenvolvimento. Geralmente, é feita uma observação ao fim do segundo dia, para as colônias poderem ser visíveis a olho nu.

Pode ser necessário esperar mais dias. Se houver crescimento de algum microorganismo, este pode ser identificado a olho nu ou ao microscópio. São aplicados vários antibióticos, de forma a se verificar a qual ou quais, são sensíveis. O doente pode apresentar um conjunto de sinais e sintomas, evidentes de uma infecção. No entanto, o médico pode pedir um antibiograma para determinar qual o microorganismo e antibiótico específico. O resultado deste exame demora quatro a cinco dias (OLIVEIRA, 2009)

3 Gravidade da Pneumonia

Na Pneumonia Grave há necessidade de tratamento em UTI; necessidade de FIO2 acima de 35% para manter SaO2 acima de 90%; necessidade de ventilação mecânica; acometimento radiológivo multilobar ou com escavação; sinais de acometimento sistêmico: choque, necessidade de vasopressores por mais de quatro horas; débito urinário baixo ( < 20 mL/hora), insuficiência renal necessitando diálise. Tempo de internação: considera-se a Pneumonia Hospitalar de aparecimento precoce quando ocorre antes de cinco dias de internação e tardia, quando após esse período. Presença de co-morbidades: significa a presença de outra doença previamente à pneumonia. Através da associação desses quatro fatores podem-se dividir as Pneumonias Hospitalares em grupos distintos quanto às prováveis etiologias e, baseado nisso, definir a escolha de diferentes antibióticos (TORRES, 2005):

Grupo I, formas leves e moderadas, sem co-morbidades, iniciadas em qualquer período de internação ou formas graves 229

BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santos

de instalação precoce. As etiologias mais frequentes: E. coli; Klebsiella sp., Proteus sp.; Serratia sp.; Enterobacter sp., além da microbiota habitual das vias aéreas superiores: H. Influenzae, S. aureus oxacilina-sensível e S. pneumoniae.

Grupo II, Pneumonia leve-moderada, com qualquer tempo de início, mas que apresente associadamente um determinado fator de risco. Nesses casos não existirá alta probabilidade de determinadas etiologias, dependendo da co-morbidade. As principais co-morbidades são: após cirurgia abdominal com suspeita de broncoaspiração, anaeróbios devem ser cobertos. Paciente em coma, trauma cranioencefálico, diabetes mellitus e insuficiência renal, o S. aureus oxacilina-resistente deve ser considerado e tratado. Internação prolongada em UTI, uso prévio de múltiplos antibióticos ou corticóides em altas doses, defeitos estruturais broncopulmonares (bronquiectasias, por exemplo) e na vigência de ventilação mecânica, especialmente se esta estiver se prolongando, a presença de Pseudomonas aeruginosa deve ser fortemente considerada. Uso de corticosteróides em altas doses, DPOC grave e fortes indícios de surtos epidêmicos de Legionella sp., ou fungos, farão com que obrigatoriamente se inclua medicamento específico que cubra terapeuticamente esses agentes.

Grupo III corresponde às pneumonias graves, adquiridas em tempo tardio (após o quinto dia de internação), ou de início recente com fatores de risco específico. Nesses casos considerar: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter e S. aureus oxacilinaresistente.

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4 Incidência

A incidência de penumonia nosocomial em UTI é muito variável de acordo com cada serviço, mas gira em torno de 15% a 60%, com uma taxa de mortalidade de 20% a 55%. Deve-se ao fato de o fator de risco para pneumonia nosocomial ser de seis a vinte vezes maior nos pacientes intubados e ventilados mecanicamente (KNOBEL et al., 2004).

As pneumonias são atualmente a segunda causa mais comum de infecção hospitalar, responsável por cerca de 15% de todas as infecções hospitalares. Sua incidência é de 6 por 1.000 altas hospitalares. Cada episódio de pneumonia aumenta o tempo de internamento, em média 5,9 dias. A taxa de mortalidade é bastante elevada, de 16 a 37%, podendo chegar a 70% nos casos determinados por infecção por Pseudomonas aeruginosa (TORRES, 2005).

5 Patogênese e Fatores Predisponentes

A colonização bacteriana da orofaringe, traquéia e gástrica é fator que antecede a pneumonia. A participação da colonização por bactérias Gram-negativas entéricas, germes agressivos Gram-positivos e Pseudomonas aeruginosa é evento comum, sobretudo em pacientes enfermos muito debilitados. Pacientes portadores de várias co-morbidades ou condições como: idade avançada, tabagismo, pneumopatias crônicas, diabetes mellitus, alcoolismo, cardiopatias, imunossupressão, insuficiência renal, desnutrição, baixo status orgânico, permanência hospitalar préoperatória superior a sete dias, cirurgias extensas e prolongadas,

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BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santos

pós-operatório, emprego excessivo de sedativos e de bloqueadores neuromusculares, uso de determinadas drogas, instalação de cânulas traqueais ou sondas para suporte nutricional, equipamentos de terapia respiratória e uso errôneo de antibióticos têm sumentada, em muito, a suscetibilidade à colonização e que, em conseqüência, pode levar à infecção pulmonar (TORRES, 2005).

As principais causas de Pneumonia Nosocomial em pacientes submetidos à ventilação mecânica são a aspiração de conteúdo gástrico, que geralmente funciona como reservatório de agentes patogênicos, a aspiração de substâncias dos seios paranasais e da orofaringe, além da colonização das mãos dos profissionais que atuam na Unidade de Terapia Intensiva. Outros fatores contribuintes para o desenvolvimento da Pneumonia Nosocomial são a utilização de sonda nasogástrica, variação do nível de consciência, traqueostomia (RICCI, 2005).

Fatores mais associados à Pneumonia Nosocomial: necessidade de ventilação mecânica por período superior a 48 horas; uso prévio de antibioticoterapia no hospital ou na unidade de terapia intensiva (UTI); a gravidade da doença de base; ocorrência da Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA); utilização de cefalosporinas de terceira geração para tratamento empírico de infecções supeitas de serem causadas por bacilos Gramnegativos; idade superior a 70 anos; doença pulmonar crônica; depressão do nível de consciência; aspiração volumosa; cirurgia torácica; trocas frequentes de circuitos de ventilação mecânica; monitoração de Pressão Intracraniana; sondagem nasogástrica; utilização de bloqueadores H2 ou antiácidos; transporte da UTI para procedimentos diagnósticos ou terapêuticos; reintubação; hospitalizações em outono e inverno (ZAMBONI & PEREIRA; 2006).

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Pode ser observada em pacientes com alteração de consciência, alteração da deglutição e tosse ineficaz, atraso no esvaziamento gástrico e uso de agentes que aumentam o pH gástrico (favorecendo a colonização de bactérias Gram-negativas no estômago e provocando alto grau de colonização nas secreções de vias altas (KNOBEL et al., 2004).

Determinadas situações relacionadas à condição do paciente predispõem à colonização e ao desenvolvimento de pneumonia, como doenças agudas e crônicas, como, desnutrição, hospitalizações e pré-operatórios prolongados, hipotensão, acidose metabólica, tabagismo, doenças do sistema nervoso central, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), diabetes mellitus, alcoolismo, uremia, insuficiêcia respiratória e idade avançada. A utilização de drogas, como corticosteróides e citotóxicos, debilita a imunidade e depressores do SNC aumentam o risco de aspiração. A crescente utilização de cateteres e sondas em unidades de internação e suporte ventilatório em UTI demandam vigilância cuidadosa e a utilização das melhores práticas de assepsia, como a adesão às trocas de luvas para cada paciente e utilização de linhas de suporte respiratório estéreis (ZAMBONI & PEREIRA, 2006).

Para o desenvolvimento da pneumonia hospitalar, há dois importantes mecanismos: a colonização das vias aéreas superiores (orofaringe e traquéia) e do trato digestório (de maneira menos significativa) com microorganismos patogênicos e a ocorrência de microaspirações. A inalação de aerossol contaminado, a disseminação hematogênica a partir de foco extrapulmonar, a penetração exógena de sítio adjacente, a inoculação direta nas vias aéreas em pacientes no trato gastrintestinal são mecanismos menos frequentes (ZAMBONI & PEREIRA, 2006).

Os agentes etiológicos mais frequentes são os bacilos Gram-negativos, incluindo pseudomonas, enterobactérias e 233

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acinetobacter, implicados em 55% a 85% dos casos. Os cocos Gram-positivos, principalmente o S. aureus, respondem por 20% a 30% dos casos, mas estão presentes em 40% a 60% das situações em que a infecção é polimicrobiana. As pneumonias hospitalares de início recente, isto é, aquelas que ocorrem até o quinto dia de internação, são muitas vezes causadas por patógenos comunitários, como o S. pneumoniae, o Haemophyllus e o S. aureus oxacilinosensível (ZAMBONI & PEREIRA, 2006).

6 Prevenção

De uma forma geral, previne-se a pneumonia hospitalar: aliada a uma eficiente comissão de infecção hospitalar; educação continuada de todos que trabalham na instituição; pesquisa periódica da microbiota local e os perfis de sensibilidade aos diversos antibióticos, fundamentalmente em pacientes com quadro clínico, ou de alto risco para pneumonia; uso criterioso dos antimicrobianos, sempre com vigilância ética da comissão de controle de infecção hospitalar; rigoroso sistema apropriado de descontaminação, desinfecção e esterilização dos artigos, dispositivos, equipamentos, materiais e áreas hospitalares; cuidados especiais no uso desses equipamentos e artigos, especialmente os críticos e semicríticos; cuidados anti-sépticos em todos os procedimentos cirúrgicos; seguir as técnicas adequadas de anestesia e cirurgia no pré, trans e pós-operatório, entre outras intervenções são recomendações básicas. A simples falta de lavagem das mãos é fator agravante dos mais importantes de disseminação da infecção e, portanto, descontrole (TORRES, 2005).

O isolamento dos portadores de bactérias altamente resistentes, como S. aureus oxa-resistente e Enterococcus resistente à 234

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL

vancomicina, pode prevenir a transferência destes patógenos entre pacientes. Entretanto, a maior parte das pneumonias causadas por bacilos Gram-negativos não pode ser evitada por isolamento, uma vez que estas bactérias fazem parte da microbiota endógena dos pacientes criticamente doentes. Outra medida provavelmente eficaz é a aspiração subglótica, que utiliza um tubo endotraqueal especial, com uma porta de sucção acima do nível do balonete, na área subglótica. A sucção contínua pode retardar o surgimento da pneumonia hospitalar de início recente, mas parece ineficaz nas pneumonias de início tardio (ZAMBONI & PEREIRA, 2006).

No que se refere a estratégias farmacológicas de prevenção, podemos citar mais importantes: - o uso do sucralfato para a profilaxia da úlcera de estresse, embora os estudos clínicos ainda não consigam comprovar de maneira evidente menor ocorrência de pneumonia nos pacientes que fazem uso deste fármaco em vez de bloqueadores H2; - o uso da descontaminação seletiva do trato digestório, tentando prevenir a colonização gástrica e orofaríngea por bacilos Gram-negativos e Cândida sem alterar a flora anaeróbica indígena através do uso de antibióticos não absorvíveis, como polimixina associada a um aminoglicosídeo, ou quinolona associada à anfotericina B ou nistatina, ainda não apresenta comprovação do seu benefício. Além disso, pode haver surgimento de germes multirresistentes, principalmente as bactérias Grampositivas (ZAMBONI & PEREIRA, 2006).

7 Tratamento

Os antibióticos representam a parte mais importante do tratamento. Normalmente, o antibiótico é definido de acordo com a suspeita do médico em relação a qual seria a bactéria causadora.

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BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santos

Certamente, a fisioterapia respiratória e a aspiração com sonda através do nariz e da boca, auxiliam na retirada de secreções que estão indo dos pulmões em direção à boca. Serão medidas importantes para a melhora dos pacientes – principalmente, naqueles com déficits neurológicos que não conseguem cooperar para sua melhora (SILVA, 2004)

O tratamento da pneumonia nosocomial na UTI deve sempre levar em consideração os microorganismos mais prevalentes na instituição. A estratificação da pneumonia precoce e tardia é importante devido às diferenças na ocorrência dos microoragnismos envolvidos. No episódio inicial de pneumonia nosocomial, particularmente aquelas que ocorreram após um período curto de internação, a antibioticoterapia, juntamente com a ingestão de líquidos para manter o controle hídrico e fluidificar a secreção, mais a fisioterapia farão com que estes pacientes tenham uma melhora significativa do quadro, respectivamente evoluir com a cura da pneumonia (SILVA, 2004).

Tratamento por grupos segundo Torres (2005), Grupo I: bactérias mais frequentemente envolvidas no Grupo I: Escherichia coli; Klebsiella sp., Proteus sp.; Serratia sp.; H. Influenzae; S. aureus oxacilina-sensível e S. pneumoniae. Tratamento empírico inicial: Cefalosporina de terceira geração sem atividade anti-Pseudomonas como a Cefotaxima ou Ceftriaxona, ou Cefalosporina de quarta geração; Cefepima ou Cefpiroma ou ainda uma Fluorquinolona; Levofloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina ou também como opção Betalactâmico com inibidor de Betalactamases. Em caso de alergia à Penicilina, as novas Fluorquinolonas ou associação de Clindamicina com Aztreonam. Grupo II pneumonia leve a moderada com fatores de risco de início recente ou tardio: os germes são os mesmos do grupo I associado a antibióticos que cubram as

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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL

possibilidades diagnósticas etiológicas dos diversos fatores de risco como pacientes de cirurgia abdominal e aspiração; as bactérias possivelmente envolvidas devem incluir os anaeróbios, aqui como exemplo a Clindamicina. Lembrando que se for usar Betalactâmico associado com inibidor de Betalactamases, como por exemplo Ampicilina com Sulbactam, que também tem ação contra os anaeróbios, a monoterapia, nesse caso particular, estaria indicada.

Suspeita de participação dos S. aureus no coma, traumatismo cranioencefálico, diabetes mellitus, insuficiência renal, drogaditos, portadores de importantes lesões cutâneas infectadas, endocardite bacteriana, como exemplos: esquema com um fármaco do Grupo I associado a Vancomicina ou Teicoplanina. A Teicoplanina figurando como uma alternativa terapêutica, podendo ser utilizada em situações extremamente peculiares, como em pacientes com comprometimento da função renal. A Linezolida é uma outra boa opção quando o paciente apresenta grave disfunção renal. Grupo III pacientes com pneumonia grave sem fatores de risco de início tardio, ou pacientes com pneumonia com fatores de risco de início recente ou tardio. As bactérias-alvo são todos os patógenos do Grupo I mais: Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter sp., S. aureus oxacilina-resistente, todos frequentemente com múltiplas resistências aos vários antibióticos. Esquema: Aminoglicosídeo ou Ciprofloxacina associado a Cefalosporinas de quarta geração ou Penicilina anti- Pseudomonas com inibidor de Betalactamases ou Carbapenêmico ou Aztreonam. Associado ainda a Vancomicina ou Teicoplanina ou Linezolida, havendo suspeita forte de S. aureus oxacilina-resistente. A duração do tratamento vai depender da resposta clínica, porém de uma maneira geral preconiza-se que sejam tratados por um período mínimo de 14 dias, podendo ser aumentado para 21 dias, dependendo da gravidade da doença, da rapidez da resposta clínica e das características do patógeno

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infectante. No mínimo, 48 a 72 horas são necessárias para que os parâmetros de melhora clínica sejam avaliados. A diminuição da febre, a redução na quantidade e purulência da secreção brônquica e a redução na contagem de leucócitos são critérios importantes de resposta.

A terapia precoce e adequada da pneumonia hospitalar está diretamente relacionada à sobrevida do paciente, tendo sido demonstrado que naqueles pacientes onde a antibioticoterapia iniciada foi adequada a sobrevida foi, no mínimo, duas vezes maior. Estes dados apontam para a necessidade de um esquema antibiótico empírico que forneça cobertura adequada para os germes mais provavelmente envolvidos, não permitindo assim aguardar até que resultados de estudos microbiológicos estejam disponíveis (ZAMBONI & PEREIRA, 2006).

A instituição de terapia empírica precoce e apro¬priada é essencial para otimizar a recuperação do paciente e reduzir a mortalidade, devendo ser insti¬tuída prontamente. Recentes estudos sugerem uma freqüência maior de bactérias multirresistentes em pneumonias de pacientes em UTI, implicando um pior prognóstico.

A prescrição de antimicro¬bianos deve seguir prioridades como gravidade da doença, eficácia da droga, uso prévio de antibióticos, presença de co-morbidades, padrão de resistência dos microorganismos intra-hospitalares, tempo de hospitalização, impacto epidemiológico e custos (GARCIA et al., 2007).

Apesar do desenvolvimento de muitos antibióticos de amplo espectro nos últimos anos, a mortalidade da pneumonia nosocomial continua alta. O sucesso do tratamento depende fundamentalmente da identificação do agente etiológico e da sua sensibilidade aos antibióticos disponíveis (KNOBEL et al., 2004).

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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL

A maioria dos casos a morte por pneumonia ocorre por uma antibioticoterapia inadequada. Portanto, a escolha do antibiótico correto se torna uma estratégia importante na redução da mortalidade desses pacientes. Para realizar uma antibioticoterapia adequada deve-se considerar vários fatores além de uma simples combinação de antibióticos com as bactérias, é preciso administrar o medicamento certo na dose certa, prevenindo a ocorrência de patógenos multirresistentes, que está relacionada a dois fatores importantes, o uso prévio de antibióticos e a duração da ventilação mecânica. É importante usar a terapia empírica adequada o mais rápido possível, e é necessário o conhecimento de quais patógenos estão presentes na UTI de cada hospital, assim como sua sensibilidade, evitando-se o uso excessivo de antibióticos (SILVA, 2004).

8 Fisioterapia Respiratória

As manobras de fisioterapia, agregadas aos cuidados que se prestam aos doentes sedados e acamados, serão usadas para facilitar a desobstrução das vias respiratórias e a nova expansão pulmonar, com o objetivo de prevenir complicações nos pacientes sob este risco. A intervenção da Fisioterapia Respiratória favorece também a respiração profunda e uma eficiente troca gasosa, diminuindo a quantidade de secreção e facilitando a higienização dos brônquios.

Sendo estes importantes condutores para a aspiração, o acúmulo de secreção pode resultar em foco de contaminação pulmonar (YOKOTA et al., 2006).

Verifica-se a necessidade da Fisioterapia Respiratória, visando à recuperação funcional e respiratória do paciente o mais breve

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possível. O fisioterapeuta pode atuar junto aos pacientes acamados, sedados, dependentes de ventilação mecânica e que necessitam recuperar suas funções respiratórias, com o objetivo de melhorar a ventilação pulmonar e, conseqüentemente, a oxigenação. Uma das ações preventivas que evitam complicações pulmonares é a fisioterapia respiratória (YOKOTA et al., 2006).

As manobras de fisioterapia respiratória consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas, que podem ser aplicadas no doente, associando-se aos recursos do ventilador mecânico. As manobras convencionais de desobstrução brônquica podem ser: a drenagem postural, a percussão torácica ou tapotagem, a compressão torácica, a vibração torácica (manual e mecânica), os exercícios respiratórios, a aspiração de secreção endotraqueal e a tosse, além de outras menos convencionais, como a hiperinflação manual (HM) e a pressão negativa. A Fisioterapia Respiratória objetiva primordialmente, melhorar a função respiratória por meio de outras funções como ventilação/perfusão (V/P), distribuição e difusão visando promover e manter níveis adequados de oxigenação e de gás carbônico na circulação, preservando a ventilação pulmonar.

Outro objetivo é expandir novamente as áreas pulmonares com atelectasia (YOKOTA et al., 2006).

A fisioterapia é tida como de vital importância no traqtamento de pacientes portadores de doenças pulmonares, porém, em se tratando de determinadas patologias como a pneumonia, constatou-se que os resultados do tratamento fisioterápico poderão ser influenciados pela fase da patologia (BRUNETTO & PAULIN, 2002).

O tratamento fisioterapêutico tem como objetivo manter ou melhorar a ventilação do paciente com pneumonia nosocomial.

Manobras de higiene brônquica, manobras de reexpansão 240

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL

pulmonar, reequilíbrio tóraco-abdominal, são algumas das técnicas que poderão ser utilizadas durante o tratamento visando manter: uma boa higiene brônquica deste paciente e prevenir possíveis complicações (SILVA, 2004).

A fisioterapia respiratória pode ser utilizada em pacientes críticos, com objetivo de prevenir e/ou tratar complicações respiratórias. Para isso, geralmente é usada uma combinação de procedimentos fisioterapêuticos, que objetivam a “reexpansão pulmonar” e a “remoção de secreções nas vias aéreas” (SILVA & BERALDO, 2007).

A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, tais como o atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras; assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório. Nesta fase, o fisioterapeuta tem uma importante participação, auxiliando na condução da ventilação mecânica, desde o preparo e ajuste do ventilador artificial à intubação, evolução do paciente durante a ventilação mecânica, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação (SILVA & BERALDO, 2007).

A Fisioterapia Respiratória tem caracterizado dois aspectos importantes e necessários para a manutenção da função respiratória dos pacientes: a higiene brônquica (desobstrução brônquica), ou seja, a remoção das secreções retidas, também utilizada no tratamento de enfermidades do sistema respiratório e a manutenção da expansibilidade pulmonar durante a ventilação mecânica. As manobras de desobstrução brônquica utilizada pela Fisioterapia 241

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Respiratória são numerosas e a caracterização de cada uma delas relaciona-se à intensidade de execução das mesmas, diferindo pelo grau de pressão das mãos sobre o tórax. As variações dessas manobras durante sua aplicação dependerão das condições clínicas do paciente. A realização das manobras exige posicionamento adequado do paciente no leito, a fim de melhorar a função da ventilação/perfusão pulmonar, aumentar os volumes pulmonares, reduzir o trabalho da respiração, minimizar o trabalho cardíaco e aumentar a liberação das secreções das vias aéreas, com a ajuda da gravidade. A posição de Fowler (paciente deitado em decúbito dorsal, com a cabeceira do leito elevada a 30°) previne aspiração pulmonar, diminui a incidência de refluxo gastro-esofágico em pacientes intubados, dependentes do ventilador mecânico e com sonda nasogástrica (YOKOTA et al., 2006).

Para minimizar ou impedir as situações que ocorrem na pneumonia devem ser realizadas manobras de desobstrução brônquica que consistem em: percussão torácica ou tapotagem técnica muito utilizada, pois é bem tolerada, principalmente quando associada a outras manobras de higiene brônquica em que o principal objetivo é o descolamento da secreção pulmonar (SARMENTO, 2007). Técnica que tem como objetivo facilitar a retirada do muco ciliar. Pode ser usada tanto na inspiração quanto na expiração. Para realizá-la, as mãos do fisioterapeuta devem manter-se em forma de concha, os dedos posicionados no sentido dos arcos costais e do contorno do tórax, dedos e polegar aduzidos.

A realização desta técnica produz uma onda de energia, que é transmitida pelas mãos do fisioterapeuta através da parede do tórax, promovendo o deslocamento das secreções da parede brônquica, das regiões periféricas para as centrais, de onde poderão ser expelidas pela tosse ou pela aspiração endotraqueal. O movimento sobre o tórax deve ser realizado de forma rítmica, mantendo-se 242

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL

a mesma força e alternando-se as mãos que tocam o tórax, com freqüência de 240 ciclos por minuto (YOKOTA et al., 2006).

Vibração Torácica técnica que consiste em exercer uma pressão sobre a parede do tórax, através de movimentos oscilatórios rápidos e de pequena amplitude, caracterizados pela contração isométrica repetida, com vibrações partindo do ombro e membros superiores do terapeuta. A contração isométrica, por sua vez, é a contração fina de grupos musculares de membros superiores, sem a produção de movimentos amplos. Os dedos devem estar alojados entre os arcos costais do tórax do paciente, seguindo a disposição anatômica das costelas, e a pressão deve ser aplicada durante a fase expiratória. Pode ser realizada manual ou mecanicamente (YOKOTA et al., 2006).

Vibrocompressão Torácica associação da técnica de vibração que promove influência na propriedade tixotrópica do muco, alterando suas propriedades físicas, diminuindo sua viscosidade e facilitando assim seu deslocamento que será favorecido pelo fluxo turbulento gerado na compressão torácica, que provoca a depuração da secreção (SARMENTO, 2007).

Técnica que consiste na associação das manobras de vibração e de compressão torácicas. Consiste na compressão da parede torácica, no sentido anatômico dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos, sendo a força compressiva distribuída igualmente entre os dedos e a palma das mãos. É aplicada na fase expiratória do ciclo respiratório, de forma constante, lenta e moderada, permitindo um melhor esvaziamento pulmonar, facilitando a mobilização de secreções das vias aéreas centrais e inferiores e a ventilação pulmonar. Quando o paciente não é capaz de colaborar, esta manobra é realizada em concordância com o padrão respiratório do mesmo, induzido pelo ventilador mecânico.

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Pacientes que apresentem rigidez torácica, osteoporose intensa e/ou que estejam sedados ou até mesmo curarizados, merecem cuidados especiais, já que não haverá manifestação de dor como alerta para evitar riscos de fratura de costelas. Esta manobra é executada sobre a área do pulmão a ser tratada (YOKOTA et al., 2006).

Compressão Brusca do Tórax deve ser realizada em pacientes com ausência ou diminuição do reflexo de tosse e em pacientes com dificuldade de mobilizar secreção, especialmente aqueles com disfunção neuromuscular. A compressão brusca é descrita com freqüência no tratamento de pacientes com lesão medular ou que apresentem algum tipo de fraqueza muscular (SILVA & BERALDO, 2007).

Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE) é bastante utilizada, principalmente quando o paciente apresenta complacência torácica adequada para a realização da técnica (SARMENTO; 2007).

Hiperinflação Manual técnica também conhecida como Bag Squeezing Method. Foi introduzida em 1960, tendo como objetivo a prevenção de colapso alveolar e expansão dos alvéolos colapsados. A técnica melhora a oxigenação e a complacência do pulmão, minimizando o risco de hipoxemia; estimula a tosse no paciente intubado e aumenta a movimentação das secreções pulmonares para as vias aéreas inferiores. Para a sua realização, o paciente é desconectado do ventilador mecânico e seus pulmões são insuflados de forma manual, através de uma bolsa auto-inflável ou ressuscitador manual (Ambú), introduzindo-se o volume corrente.

Esta técnica é executada provocando-se inspiração profunda e lenta. Em seguida, o Ambú é desconectado para aumentar o fluxo expiratório (YOKOTA et al., 2006).

A Hiperinflação Manual está indicada em pacientes que apresentem acúmulo de secreção traqueobrônquica. A 244

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL

hiperinsuflação manual potencializa as forças de recolhimento elástico pulmonar, promovendo um aumento do pico de fluxo expiratório e, conseqüentemente, favorecendo o deslocamento de secreção acumulada nas vias aéreas (SILVA & BERALDO, 2007).

Drenagem Postural trata-se de outro recurso bastante utilizado e que pode ser ou não associado a outras manobras de higiene brônquica. Essa é uma técnica bastante simples cujo princípio baseia-se em utilizar a ação da gravidade para promover o deslocamento das secreções de regiões periféricas para regiões mais centrais. As posições de drenagem postural e seu grau de inclinação variam de acordo com a posição da área a ser drenada e tomam por base o ângulo ou somatório das angulações formadas entre segmentos brônquicos e a traquéia, devendo sempre ser levadas em consideração as condições clínicas do paciente (SARMENTO, 2007).

Uma técnica que, pelo posicionamento do paciente no leito, favorece o deslocamento das secreções das vias aéreas inferiores para os brônquios e das vias aéreas superiores para o meio externo, com auxílio da força da gravidade. Através do posicionamento dos segmentos pulmonares ou de todo o pulmão, o terapeuta tem condições de acelerar o deslocamento de secreções, melhorar o “clearance” pulmonar periférico, além de aumentar a capacidade residual funcional do paciente. Quando realizada junto com a ventilação mecânica e com aplicação de pressão expiratória positiva final (PEEP), a drenagem postural pode aumentar a pressão transpulmonar, melhorar a taxa de Ventilação/Perfusão, aumentar a complacência pulmonar do hemitórax não comprometido e reduzir a resistência das vias aéreas colaterais. A duração desta técnica pode variar de 15 a 60 minutos, dependendo da tolerância do próprio paciente à mudança de posição e da quantidade de secreção produzida (YOKOTA et al., 2006).

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Pressão manual expiratória (pressão negativa) técnica que consiste na compressão manual da região do tórax, respeitandose a anatomia dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos, para evitar desconforto ao paciente. É aplicada durante a fase expiratória: deve-se manter a região comprimida durante a expiração e, em seguida, logo no início da inspiração, deve-se descomprimir bruscamente, provocando uma inspiração forçada, a qual acarretará um direcionamento do fluxo ventilatório para a região pulmonar comprometida, proporcionando expansão pulmonar e promovendo a facilitação para a Ventilação/Perfusão e a difusão, as quais se encontram prejudicadas. Esta técnica atua também como estímulo, facilitando a mobilidade costal que se encontra diminuída ou até mesmo abolida neste paciente. No paciente sob ventilação mecânica, esta técnica é realizada em concordância com o padrão respiratório proveniente do ventilador mecânico, favorecendo a sincronia entre o ritmo respiratório do paciente e o do ventilador mecânico, prevenindo-se assim a iatrogênia hospitalar (YOKOTA et al., 2006).

Além das manobras de higiene brônquica, deve-se lançar mão de técnicas que promovam a reexpansão do parênquima pulmonar previamente acometido, ou técnicas de reexpansão seletiva com o objetivo de aumentar a ventilação em zonas não comprometidas, visando à supressão ou minimização do desequilíbrio entre a relação ventilação/perfusão. Para isso, utilizamos a manobra de compressão e descompressão, também conhecida como TEMP (Técnica de Pressão Manual Expiratória) brusco ou manobra de pressão negativa, que permite, por meio da descompressão brusca do tórax, alterações da pressão intrapleural, direcionando o fluxo de ar para a região selecionada. Outra forma de aumentar a ventilação de áreas específicas seria a aplicação de uma resistência externa (mãos do terapeuta) na região contralateral àquela que se deseja 246

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL

direcionar o ar, ou seja, realizar o bloqueio torácico. Também pode-se incrementar a terapia com a utilização de inspirômetros de incentivo e da realização de padrões ventilatórios seletivos, tais como diafragmático e torácico, partindo da capacidade residual funcional desde o volume residual ou utilizando a capacidade pulmonar total, em que se podem associar pausas inspiratórias, favorecendo maior ventilação colateral através do movimento de pêndula do ar intrapulmonar (SARMENTTO, 2007).

9 CONCLUSÃO

Levando em consideração as formas pelas quais o paciente hospitalar adquire a pneumonia nosocomial, podemos concluir que a mesma apresenta uma evolução rápida e ao mesmo tempo grave, podendo levar o paciente a óbito em algumas situações. Esta enfermidade possui um tratamento oneroso a instituição hospitalar e, com graves conseqüências pulmonares e sistêmicas a este paciente. Portanto, devemos ressaltar a importância da prevenção desta, com situações tão simples quanto a assepsia das mãos antes e após qualquer procedimento frente ao paciente. Porém essa pratica tem a necessidade da participação de toda a equipe em todos os ambientes do hospital. Quanto ao tratamento da pneumonia nosocomial podemos concluir que a terapia medicamentosa é a solução para essa patologia, porém, ressaltamos nesta revisão a importância do tratamento fisioterapeutico para amenizar os sinais e sintomas apresentados pelo portador, principalmente relaciodado a higiene brônqioca e reexpansão puolmonar, utilizando as mais variadas manobras fisioterapeuticas para alcançar esses obetivos.

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AVALIAÇÃO DAS TAXAS DE CONTAMINAÇÃO POR GIARDIA LAMBLIA EM RONDA ALTA, RS, BRASIL

AVALIAÇÃO DAS TAXAS DE CONTAMINAÇÃO POR GIARDIA LAMBLIA EM RONDA ALTA, RS, BRASIL BARBOSA, C leber F rancisco 1 LUNKES, G ilberto I nácio 2

RESUMO Parasitoses, como a giardíase, constituem um grave problema de saúde pública no Brasil. A faixa etária mais comprometida compreende as crianças.

Numerosos casos de síndrome diarréica com perda ponderal têm sido responsabilizados pelo aumento de morbidade em regiões com precárias situações de saneamento. A transmissão da Giardia lamblia ocorre por meio de alimentos ou bebidas contaminados com fezes contendo cistos. As amostras foram obtidas no município de Ronda Alta, junto à comunidade urbana.

Os exames parasitológicos de fezes foram realizados em três laboratórios de análises clínicas do município.

O processo de investigação das parasitoses foi realizado de setembro de 2004 a fevereiro de 2005.

Foram analisados 295 pacientes, agrupados por 1 Farmacêutico-Bioquímico, Especialista em Análises Cínicas.

2 Docente dos cursos de Biomedicina e Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo, Farmacêutico-Bioquímico, Doutor em Bioquímica Toxicológica.

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BARBOSA, Cleber Francisco – LUNKES, Gilberto Inácio

faixa etária. Foram consideradas crianças de zero a 12 anos de idade, adolescentes de 13 a 17 anos, adultos de 18 a 65 anos e terceira idade acima de 65 anos. O índice de parasitismo por Giardia lamblia no município de Ronda Alta apresentou-se elevado no período investigado, com um taxa média de 51,9%.

A faixa etária mais envolvida foi de zero aos 12 anos de idade, ou seja, as crianças, com uma incidência de 47,3% quando comparada com os demais grupos etários. A estação do ano com maior incidência foi o verão. O mês que se destacou foi dezembro dentre os demais analisados, com uma taxa de 73,9%. Os prováveis fatores envolvidos, levando em consideração a faixa etária e o mês de maior incidência, foram saneamento, grau de escolaridade e conseqüente precariedade das condições de higiene.

Esses fatores associados às elevadas temperaturas do verão facilitam a disseminação de parasitoses relacionadas à contaminação pela água.

Palavras-Chave:

Giardia

lamblia,

faixa

etária,

estações do ano, saneamento básico.

ABSTRACT Parasitisms, as giardiasis, constitute a serious problem of public health in Brazil. The compromised age group more understands the children. Numerous cases syndrome of diarrhea with progressive loss

252

AVALIAÇÃO DAS TAXAS DE CONTAMINAÇÃO POR GIARDIA LAMBLIA EM RONDA ALTA, RS, BRASIL

have been made responsible for the increase of morbosity in regions with precarious situations of sanitation. The transmission of the Giardia lamblia occurs by means of foods or drinks contaminated with excrements contend cysts. The samples had been gotten in the city of Ronda Alta, together the urban community. The parasitology excrement examinations had been carried through in three clinical analyses laboratories of the city. The process of inquiry of the parasatisms was carried through of September of 2004 even February of 2005. A total of 295 patients were analyzed, contained by age group. Children were considered of zero to the 12 years of age, adolescents of 13 the 17 years, adults of 18 the 65 years and third age above of 65 years. The index of parasitism for Giardia lamblia in the city of Ronda Alta was presented high in the investigated period, with one average tax of 51,9%. The more involved age group was of zero to the 12 years of age, or either, the children, with an incidence of 47,3% when compared with the too much age groups. The station of the year with bigger incidence was the summer. The month that if detached was december amongst excessively analyzed, with a 73,9% tax. The probable involved factors, taking in consideration the age group and the month of bigger incidence, it was sanitation, education degree and consequent precariousness of the hygiene conditions.

Those factors associates to high temperatures of the

253

BARBOSA, Cleber Francisco – LUNKES, Gilberto Inácio

summer facilitate the dissemination of parasatisms related to the contamination for the water.

Key-words: Giardia lamblia, age group, seasons, basic sanitation.

1 INTRODUÇÃO

As enteroparasitoses, como a giardíase, constituem um grave problema de saúde pública no Brasil. É um dos principais fatores debilitantes da população e pode comprometer o desenvolvimento físico e intelectual dos jovens. Em adultos pode interferir no desempenho profissional (LUDWIG et al., 1996).

A Giardia lamblia apresenta uma elevada prevalência nos países em desenvolvimento como o Brasil. A faixa etária mais comprometida compreende as crianças. Numerosos casos de síndrome diarréica com perda ponderal têm sido responsabilizados pelo aumento de morbidade em regiões com precárias situações de saneamento (MACHADO et al., 1998; NÚÑEZ et al., 2003).

As enteroparasitoses podem ser transmitidas por inúmeras vias, mas têm sido investigadas com freqüência a transmissão alimentar ou veiculação hídrica (TAKAYANAGUI, 2000; CAPUANO et al., 2002).

A transmissão ocorre quando há a ingestão de água contaminada com fezes contendo o cisto, o tratamento com cloro não mata os cistos da Giardia, especialmente se a água for fria. Água não filtrada proveniente de córregos e rios expostos à contaminação por fezes dos seres humanos e dos animais constitui uma fonte de infecção comum (BENENSON, 1992).

254

AVALIAÇÃO DAS TAXAS DE CONTAMINAÇÃO POR GIARDIA LAMBLIA EM RONDA ALTA, RS, BRASIL

As correntes migratórias de humanos têm contribuído para a disseminação de algumas enteroparasitoses. Grupo de refugiados na Califórnia, Estados Unidos da América, proveniente da Ásia e África apresentaram um índice de 14% de parasitados em 533 refugiados. Destes, cerca de 6% estavam infectados com Giardia lamblia (GARG et al., 2005).

As parasitoses intestinais têm contribuído de forma crescente para a mortalidade e morbidade de pessoas em todo o mundo (COSTA & REY, 2000; QUADROS et al., 2004).

As condições de saneamento básico, envolvendo a distribuição de água potável e o escoamento de esgoto, têm interferido de forma preponderante para a prevenção deste tipo de doença.

O presente estudo tem como objetivo verificar a incidência de parasitismo por Giardia lamblia em Ronda Alta. Nesse contexto, avaliar a faixa etária mais comprometida e a interferência climática nos níveis contaminação.

2 MATERIAL E MÉTODO

A análise foi realizada no município de Ronda Alta, Rio Grande do Sul, Brasil, junto à comunidade urbana. O período de investigação foi setembro de 2004 a fevereiro de 2005. A população envolvida foi de 11.000 habitantes (IBGE, 2002).

Destes, 295 constituíram a amostra analisada. Para análise dos exames parasitológico de fezes, os pacientes foram divididos em diferentes grupos por faixas etárias: crianças de zero a 12 anos de idade; adolescentes de 13 a 17 anos; adultos de 18 a 65 anos e terceira idade acima de 65 anos.

255

BARBOSA, Cleber Francisco – LUNKES, Gilberto Inácio

Os exames parasitológicos de fezes foram realizados em três laboratórios de análises clínicas do município de Ronda Alta, classificados em “A”, “B” e “C”. Os laboratórios assinaram Termo de Autorização para Pesquisa em Laboratório de Análises Clínicas.

Os laudos foram expedidos pelos farmacêuticos bioquímicos responsáveis técnicos pelos laboratórios.

Os pacientes foram orientados a coletar as fezes em três dias alternados e o material biológico entregue no laboratório se possível na primeira hora após a coleta, visando aumentar as possibilidades diagnósticas e manter as estruturas bem conservadas.

Os pacientes, que não conseguiram atender as recomendações de prazo, foram orientados a refrigerar a amostra até o momento da entrega no laboratório (VALLADA, 1998). Os pacientes foram igualmente orientados a manter sua dieta de rotina.

Para fins da pesquisa realizada neste estudo, utilizaramse três métodos para confirmação dos resultados, além do procedimento direto e a fresco, durante o período de avaliação, as técnicas clássicas usadas foram MIF, Ritchie e Willis.

Para pesquisa de protozoários nas fezes, esclarece-se que o exame direto a fresco deve ser realizado com material recentemente emitido, quando se espera encontrar formas trofozoíticas que se evidenciem por sua motilidade peculiar. Presente, geralmente, em fezes líquidas que são diluídas com solução fisiológicas, examinadas ao microscópio, entre lâminas e lamínulas, com aumento entre 100X e 400X. Desta forma pode ser reconhecida a Giardia lamblia. Os detalhes da sua estrutura são poucos visíveis, requerendo por isso, para um diagnóstico mais específico, a fixação e a coloração do material (REY, 2001). Já os métodos de MIF, Ritchie e de Willis são empregados para pesquisas de cistos de protozoários da Giardia lamblia, evidenciando sua presença nas fezes (NEVES, 2003). Para pesquisa do parasita, devem ser 256

AVALIAÇÃO DAS TAXAS DE CONTAMINAÇÃO POR GIARDIA LAMBLIA EM RONDA ALTA, RS, BRASIL

executados, simultaneamente, o método geral e o específico, para que se possa investigar os diferentes estágios da Giardia lamblia.

A técnica de fixação e coloração que emprega a mistura de mertiolato, iodo e formaldeído conhecida como MIF, permite que se obtenha, ao mesmo tempo, a conservação e a coloração dos elementos parasitários que se encontram nas fezes. Para o exame ao microscópio, juntar à preparação a solução de lugol (REY, 2001).

A técnica de concentração com Formol-éter ou método de Ritchie é de uso rotineiro nos laboratórios. Para desenvolver a técnica é recomendado homogeneizar previamente a amostra fecal em água filtrada na proporção de 1 para 10 partes, filtrar em gaze para um tubo de centrífuga de 15 ml, e centrifugar a 2.500 rotações por minuto. Decantar o sobrenadante, pegar o sedimento e adicionar 10 ml de solução de formol a 10%, deixando em repouso por 5 minutos para ocorrer a fixação ou com solução fisiológica se o material já está fixado. Juntar 3 ml de éter sulfúrico comercial, tampar o tubo e misturar, agitando fortemente, por fim centrifugar a 1.500 rotações por minuto, durante 1 ou 2 minutos. Ao fim da operação, o tubo da centrífuga apresentará quatro camadas sendo a superior com éter, a seguinte com detritos sólidos, a terceira aquosa e a quarta constituída pelo sedimento biológico, onde se encontram cistos e os ovos dos parasitos. As camadas superiores devem ser descartadas para examinar o sedimento entre lâmina e lamínula ao microscópio (REY, 2001).

No método de Willis coloca-se 10g de fezes num frasco borrel, pode ser usado o próprio no qual as fezes foram enviadas, diluir a mesma em solução saturada de açúcar ou sal (NaCl), completando o volume até a borda do frasco. Colocar na boca do frasco uma lâmina, que deverá estar em contato com o líquido, deixando em repouso por 5 minutos. Findo este tempo, retirar 257

BARBOSA, Cleber Francisco – LUNKES, Gilberto Inácio

rapidamente a lâmina, voltando para cima a parte molhada, cobrir com a lamínula, levar ao microscópio e examinar com objetiva de 10x e/ou 40x, podendo-se ou não corar pelo lugol. (NEVES, 2003).

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para o presente estudo da avaliação das taxas de contaminação por Giardia lamblia em Ronda Alta/RS foram analisados 295 pacientes. As crianças representaram 44%; adolescentes 15%; adultos 20% e terceira idade 21%. O percentual de pacientes atendidos pelo Laboratório “A” foi de 16,6%, Laboratório “B” 37,6% e Laboratório “C” 45,7%.

O Laboratório “A” para realizar a análise das amostras de fezes utilizou as técnicas de MIF, Ritchie e Willis. Neste laboratório, foram analisados 49 pacientes. Destes, 39% eram crianças, 10% adolescentes, 20% adultos e 31% da terceira idade.

Tabela 1: Exames parasitológicos de fezes (EPF) realizados no Laboratório “A”.

Meses

Número de EPF

Resultados Positivos

Percentual (%)

Setembro 2004

5

4

80,0

Outubro 2004

7

4

57,1

Novembro 2004

7

4

57,1

Dezembro 2004

12

11

91,7

Janeiro 2005

11

9

81,8

Fevereiro 2005

7

3

42,8

Os dados apontam para um grande percentual de resultados positivos para Giardia lamblia, no Laboratório “A” de Análises Clínicas. No período de seis meses investigados, envolvendo primavera e verão, houve em média 68% de casos positivos.

258

AVALIAÇÃO DAS TAXAS DE CONTAMINAÇÃO POR GIARDIA LAMBLIA EM RONDA ALTA, RS, BRASIL

Apenas no mês de fevereiro ocorreu um índice abaixo de 50%, sendo que em dezembro foram verificados mais de 90% de casos positivos. No Laboratório “A”, não houve uma distribuição uniforme de parasitismo entre as faixas etárias. A faixa que teve um índice mais elevado foi de crianças (56%), depois os adolescentes (18%) e as outras faixas se comportaram de forma uniforme com 13%. Essas taxas tiveram esse comportamento uniforme nos seis meses avaliados.

O Laboratório “B” para realizar a análise das amostras de fezes utilizou as técnicas de MIF, Ritchie e Willis. Neste laboratório, foram analisados 111 pacientes, dos quais 41% eram crianças, 20% adolescentes, 17% adultos e 22% da terceira idade.

Tabela 2: Exames parasitológicos de fezes (EPF) realizados no Laboratório “B”.

Meses

Número de EPF

Resultados Positivos

Percentual (%)

Setembro 2004

20

11

55,0

Outubro 2004

27

9

33,3

Novembro 2004

18

5

27,8

Dezembro 2004

19

13

68,4

Janeiro 2005

17

4

23,5

Fevereiro 2005

10

5

50,0

No Laboratório “B” os índices de positividade de giardíase mantiveram-se, porém em taxas menores. No período de setembro a fevereiro houve uma média de 43% de casos positivos de parasitismo por Giardia lamblia. O mês com maior índice de positividade compreendeu novamente dezembro, com 68,4%.

No Laboratório “B”, houve um predomínio quanto à distribuição entre as faixas etárias. Com uma taxa de 39% de parasitismo se destacou o grupo das crianças, nas demais faixas etárias houve uma positividade uniforme de 20%.

259

BARBOSA, Cleber Francisco – LUNKES, Gilberto Inácio

O Laboratório “C” para realizar a análise das amostras de fezes utilizou as técnicas de MIF, Ritchie e Willis. Neste laboratório, foram analisados 135 pacientes, dos quais 52% eram crianças, 15% adolescentes, 23% adultos e 10% da terceira idade.

Tabela 3: Exames parasitológicos de fezes (EPF) realizados no Laboratório “C”.

Meses

Número de EPF

Resultados Positivos

Percentual (%)

Setembro 2004

25

9

36,0

Outubro 2004

35

20

57,1

Novembro 2004

31

16

51,6

Dezembro 2004

26

16

61,5

Janeiro 2005

0

0

0

Fevereiro 2005

18

10

55,5

No Laboratório “C” pode se contabilizar apenas cinco meses de investigação, uma vez que no mês de janeiro não houve encaminhamento de exame parasitológico de fezes. As taxas de positividade para giardíase mantiveram um equilíbrio nos cinco meses de observação. No período de setembro a fevereiro, houve uma média de 51% de casos positivos de parasitismo por Giardia lamblia. O mês com maior índice de positividade compreendeu dezembro com 61,5%. No Laboratório “C” não houve uma distribuição uniforme de parasitismo entre as faixas etárias. A faixa que teve um índice elevado foi de crianças com 47%, depois os adolescentes com 29% e as outras faixas se comportaram de forma uniforme com 12%. Essas taxas tiveram esse comportamento uniforme nos cinco meses avaliados.

A Giardia lamblia apresenta um predomínio em crianças. A giardíase ocorre com maior prevalência em crianças até a puberdade.

Posteriormente, as taxas de parasitismo vão diminuindo. Nessas faixas etárias é maior a ocorrência entre grupos populacionais que 260

AVALIAÇÃO DAS TAXAS DE CONTAMINAÇÃO POR GIARDIA LAMBLIA EM RONDA ALTA, RS, BRASIL

Porcentagem de parasitismo por faixa etária

apresentam condições de saneamento e hábitos higiênicos mais precários.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Crianças

Adolescentes

Adultos

Terceira Idade

Gráfico 1 - Porcentagem de parasitismo por faixa etária, no período de setembro de 2004 até fevereiro de 2005, no município de Ronda Alta, RS.

Os pacientes de todas as faixas etárias não apresentaram diferença quanto à ocorrência por gênero, apresentando uma distribuição praticamente uniforme. No tocante aos recursos financeiros houve casos de contaminação em todas as camadas sociais. Porém, a prevalência foi maior entre os que não dispunham de saneamento básico e baixo grau de escolaridade.

As estações do ano utilizadas para avaliar os pacientes compreenderam a primavera e o verão. Todos os meses deste período apresentaram taxas de parasitismo por Giardia lamblia.

O mês com menor índice de positividade foi o de janeiro com 35,1%. Entretanto, dezembro manteve uma taxa média elevada de positividade de giardíase com 73,9%, nos três laboratórios investigados.

261

Porcentagem de parasitismo por Giardia lamblia

BARBOSA, Cleber Francisco – LUNKES, Gilberto Inácio

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Set / 04

Out / 04

Nov / 04

Dez / 04

Jan / 05

Fev / 05

Gráfico 2 - Porcentagem de parasitismo de Giardia lamblia, no período de setembro de 2004 até fevereiro de 2005, no município de Ronda Alta, RS.

A estação do ano com maior nível de parasitismo por giardíase está envolvida no aumento do consumo de água e exposição em locais para banhos como balneários, rios, córregos, lajeados entre outros. O consumo de frutas é maior devido às elevadas temperaturas. Esses hábitos no período aumentam a probabilidade de contaminação por Giardia lamblia. Nos meses mais quentes do ano a incidência é maior porque este protozoário flagelado é encontrado em temperaturas mais altas e em climas temperados (REY, 2002).

A comunidade avaliada apesar de residir em área urbana, com saneamento básico e serviço de água tratada, teve a positividade compatível com áreas sem urbanização e saneamento e de classes sociais menos favorecidas (DIAS & COPELMAN, 2000).

4 CONCLUSÃO

O índice de parasitismo por Giardia lamblia no município de Ronda Alta apresentou-se elevado no período investigado, com uma taxa média de 51,9%. Essa incidência resultou da análise dos 262

AVALIAÇÃO DAS TAXAS DE CONTAMINAÇÃO POR GIARDIA LAMBLIA EM RONDA ALTA, RS, BRASIL

exames parasitológicos de fezes realizados em três laboratórios de análises clínicas, situados no próprio município.

A faixa etária mais envolvida foi de zero aos 12 anos de idade, ou seja, as crianças, com uma incidência de 47,3% quando comparada com os demais grupos etários. Os adolescentes posteriormente se destacaram com 22%, enquanto que adultos e indivíduos da terceira idade tiveram uma contaminação muito semelhante, em torno de 15%.

A estação do ano com maior incidência foi o verão. O mês que mais se destacou foi dezembro dentre os demais analisados, com uma taxa de 73,9%.

Os prováveis fatores envolvidos, levando em consideração a faixa etária e o mês de maior incidência, são condições de saneamento, grau de escolaridade, e consequente precariedade das condições de higiene.

As crianças constituem a parcela da comunidade mais atingida pela contaminação por giardíase, tanto pela alimentação como imunidade deficiente e também pelos seus hábitos se expõem mais facilmente aos locais de infecção. Esses fatores associados às elevadas temperaturas do verão facilitam a disseminação de parasitoses ligadas à contaminação pela água.

Novas investigações com finalidade epidemiológica abrangendo todo o município de Ronda Alta, tanto no perímetro urbano quanto rural seriam necessárias com o objetivo de elucidar por que todas as faixas etárias estão se contaminando e com diferentes graus de informação e recursos financeiros.

Neste processo é fundamental a inserção do profissional farmacêutico e da equipe multiprofissional com a finalidade de diagnosticar, tratar e orientar a população e proporcionar uma melhor qualidade de vida à comunidade.

263

BARBOSA, Cleber Francisco – LUNKES, Gilberto Inácio

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saúde

INTEGRADA

ÍNDICE DE QUEDAS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICÍPIO DE SANTO ÂNGELO-RS Viviane Holzbach Cláudia Regina Beuter FISIOTERAPIA NA ESTABILIDADE ARTICULAR DO JOELHO: ABORDAGEM FISIOLÓGICA DO SISTEMA SENSÓRIO-MOTOR Letícia Ataídes Silva Derliane Glonvezynski dos Santos Beck OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE Aline Fróes Tavares Thais do Nascimento Gomes O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR ATRAVÉS DA ESTABILIZAÇÃO CENTRAL PÉLVICA Juliane Pukall Bezerra Thais do Nascimento Gomes O EXERCÍCIO FÍSICO NA PREVENÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER Gabriela Lied Nascimento FISIOTERAPIAAPLICADAA PORTADORES COM SÍNDROME DE DOWN João Paulo Heinzmann Filho Cristhiele Tais Wozezenski Derliane Glonvezynski dos Santos Beck EXERCÍCIOS RESISTIDOS NA FADIGA MUSCULAR EM PORTADORES DE ESCLEROSE MÚLTIPLA Ana Paula Pedroso Derliane Glonvezynski dos Santos Beck INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS João Paulo Heinzmann Filho Cristhiele Tais Wozezenski Derliane Glonvezynski dos Santos Beck AMPUTAÇÃO SUPRACONDILIANA OCASIONADA POR QUEIMADURA DE CHOQUE ELÉTRICO: UM ESTUDO DE CASO Paulo Roberto de Oliveira Daltrozo Tatiana Medina Sturzenegger O USO DA MOBILIZAÇÃO PASSIVA PRECOCE EM RATOS TREINADOS E NÃO TREINADOS NA CICATRIZAÇÃO DO TECIDO MUSCULAR Rafael Bertolini Tatiana Medina Sturzenegger A RELANVÂNCIA DO TREINAMENTO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVO NA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) J. G. B. Silva F. R. S. Voloski L. Mafalda O USO DA CRIOTERAPIA NAARTRITE REUMATÓIDE Pedro Henrique Santos Fernando Voloski FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL Dante Saul Braun Rúbia Daiane Santos Bueno AVALIAÇÃO DAS TAXAS DE CONTAMINAÇÃO POR GIARDIA LAMBLIA EM RONDAALTA, RS, BRASIL Cleber Francisco Barbosa Gilberto Inácio Lunkes

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