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Corrupción y salud
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cualquier tipo de regalo en especie posterior. Si bien la práctica común de entregar obsequios como expresión de gratitud es, en principio, benigna, los pagos informales que se asemejan a una tarifa por servicios prestados tienen repercusiones potencialmente serias. Pueden socavar los sistemas oficiales de pago, distorsionar las prioridades del sistema de salud, limitar el acceso a los servicios e impedir las reformas en el sector. También pueden ofrecer incentivos indeseables y fomentar un comportamiento poco profesional, como la búsqueda del lucro personal por parte de los trabajadores de la salud. Resulta difícil dilucidar la forma específica del pago informal y descifrar lo que constituye corrupción; las diferentes manifestaciones del pago informal se pueden evaluar según un continuo de gravedad que va desde la molestia al obstáculo, a la barrera y, finalmente, a la autoexclusión. 2 Reducir el alcance de los pagos informales no es para nada sencillo y representa una tarea enorme para los hacedores de políticas. Los pagos informales existen por varias razones, algunas de índole económica, como la escasez general de recursos financieros en el sistema público; otras, socioculturales, como la falta de confianza en el gobierno y la cultura de la propina. La mayoría de los sistemas de salud de Europa Central y Oriental y la Comunidad de Estados Independientes se moldearon a partir del sistema soviético de cobertura universal de salud Semashko, que atribuía al Estado la función prácticamente exclusiva de financiar y prestar los servicios. Los pagos informales se convirtieron en una característica común de estos sistemas de salud porque el Estado no podía cumplir sus promesas. Tras la crisis económica y social que produjo la caída del comunismo y la desintegración de la Unión Soviética, la atención de salud se vio aún más afectada en términos de disponibilidad de recursos y calidad del servicio. Entre las características de los sistemas de salud que pueden ayudar a explicar la prevalencia de los pagos informales se cuentan la oferta excesiva de recursos de capital, los bajos sueldos, insuficiente responsabilización y supervisión del gobierno y falta general de transparencia. La escasez de recursos humanos también puede generar pagos informales, pues los proveedores tienden a dar prioridad a aquellos pacientes que pueden pagar. La escasez de servicios privados también puede traducirse en pagos informales, ya que los pacientes con más recursos tienen menos opciones fuera del sistema público. Además, es posible que la población no disponga de información suficiente sobre los servicios de salud gratuitos a los que tiene derecho. Algunos expertos sostienen que los pagos informales surgieron como una reacción de pacientes y prestadores de servicios insatisfechos por los defectos del sistema de salud durante la era comunista.3 Dadas las deficiencias de calidad y disponibilidad, los pacientes insatisfechos no tenían posibilidad de desafiliarse del sistema, pues no existían alternativas en el sector privado, ni podían expresar sus quejas, ya que eran consideradas críticas directas al gobierno. Los prestadores de servicios enfrentaban el problema de los bajos sueldos y la ausencia de mecanismos explícitos de racionamiento organizados por el gobierno. Así, los pagos informales