MENINGIOMAS: ¿FIBRINÓLISIS INTRAVENOSA O NO? Supervisión: Jorge Artal Roy
Rocio Caldú Agud, Ariadna Fernández Sanz, Gerardo Cruz Velásquez, Miguel González Sánchez Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Diagnóstico
CASO CLÍNICO
Ictus isquémico agudo. PACI izquierdo de etiología indeterminada.
Anamnesis Mujer de 68 años, con antecedentes personales de meningioma intracraneal frontal derecho, hipertensión arterial, dislipemia, hipotiroidismo, psoriasis y síndrome ansioso-depresivo. Alérgica a los contrastes yodados. Sigue tratamiento habitual con: duloxetina 30 mg/24 h, omeprazol 20 mg/24 h, atorvastatina 20 mg/24 h, bromazepam 1,5 mg/24 h, levotiroxina 50 mg/24 h y escitalopram 5 mg/24 h. Es traída al Servicio de Urgencias por el 061, a las 17:08 h, por presentar, tras despertar de la siesta, sobre las 16:00 h, alteración del lenguaje. Última vez vista asintomática a las 15:30 h.
Exploración física Tensión arterial: 150/80 mmHg; frecuencia cardíaca: 75 lpm; SatO2: 93%. Paciente consciente, normocoloreada y normohidratada. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos pulmonares. A la exploración neurológica destaca afasia mixta, hemianopsia homónima derecha y hemiparesia facio-braquio-crural derecha (balance muscular 4/5); puntuando 8 en la escala NIHSS.
Pruebas complementarias • Se realiza analítica sanguínea urgente que resulta normal. • En la TC craneal urgente se observa meningioma parasagital frontal derecho, de 1 cm; patología vascular crónica de pequeño vaso; sin hallazgos de evolución aguda, con 10 puntos en la escala ASPECTS. • En el eco-doppler de troncos supraórticos se objetiva ateromatosis leve con sendas placas pequeñas en bulbos carotídeos, sin estenosis ni aceleraciones de flujo significativas.
Tratamiento Ante la ausencia de contraindicaciones absolutas, tras la firma del consentimiento informado por los familiares, se inicia fibrinólisis intravenosa con alteplasa (r-TPA) a las 18:40 h.
Evolución La paciente evolucionó favorablemente, hasta quedar asintomática, NIHSS 0 puntos. En la TC cerebral de control postfibrinólisis a las 24 horas, no se observaron complicaciones hemorrágicas ni hallazgos de evolución aguda, por lo que se inició antiagregación con ácido acetilsalicílico 100 mg/24 h. La paciente fue dada de alta a los 5 días del ingreso.
Discusión Según las guías de recomendación de la AHA 2013, las neoplasias intracraneales eran consideradas contraindicación para el tratamiento fibrinolítico intravenoso en pacientes con ictus isquémico agudo. Sin embargo, a raíz de series de casos publicados, las nuevas recomendaciones de la AHA 2016 recogen como posible el tratamiento con alteplasa intravenosa en pacientes con ictus isquémico agudo con neoplasias intracraneales extra-axiales, como sería el caso de los meningiomas (Nivel de evidencia C; Clase IIa). A pesar de que son necesarios más estudios, y que la evidencia científica actual sobre el tratamiento fibrinolítico intravenoso en el ictus agudo se basa en series de casos clínicos, es probable que la existencia de meningiomas no aumente el riesgo de sangrado en pacientes con ictus agudo a los que se les ha administrado fibrinólisis intravenosa, como el caso anteriormente descrito.
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