SÍNDROME DE LA OREJUELA MALIGNA: UNA ENTIDAD POR DESCUBRIR Supervisión: Alicia de Felipe Mimbrera
Paula Pérez Torre, Alfonso Escobar Villalba, Pedro Luis Martínez Ulloa, Enric Monreal Laguillo Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
CASO CLÍNICO
• Infarto parietotemporal derecho crónico. • Infarto occipital izquierdo crónico. • Fibrilación auricular permanente. • Fracaso de anticoagulación con acenocumarol.
Anamnesis Varón de 74 años, con antecedente de fibrilación auricular no valvular (FANV) permanente anticoagulado con acenocumarol y buen control de INR. Sin otros factores de riesgo cerebrovascular. Acudió al Servicio de Urgencias de nuestro centro por un cuadro de inicio brusco hacía 6 horas consistente en acorchamiento de las extremidades izquierdas. No refería haber presentado otra sintomatología neurológica con anterioridad.
Exploración física Constantes: tensión arterial 160/80 mmHg, frecuencia cardíaca 80 lpm. Afebril. Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos arrítmicos. Exploración neurológica a la llegada: hemihipoestesia izquierda (1). NIHSS 1.
Pruebas complementarias • ECG: fibrilación auricular a 80 lpm. • Analítica de sangre: sin alteraciones significativas. INR 3,98 a la llegada. • TC craneal simple: ictus isquémico parietotemporal derecho y occipital izquierdo crónicos. Enfermedad de pequeño vaso. • Dúplex de troncos supraaórticos: normal. • Ecocardiograma transesofágico: se observa la presencia de ecocontraste espontáneo en la orejuela izquierda(OI). • TC de tórax con protocolo de orejuela: se objetiva morfología en “ala de pollo”, polilobulado y con una curva o acodadura. Se observan dos divertículos en la cara lateral. Se observa trombo en el interior de la orejuela.
Diagnóstico • Ictus isquémico hemisférico derecho de origen cardioembólico.
Tratamiento Se suspendió el acenocumarol. Al alta se inició rivaroxabán 20 mg 1 comprimido cada 24 horas.
Evolución Se decidió cambio a anticoagulante de acción directa debido a la presencia de ictus de repetición, a pesar de estar anticoagulado con acenocumarol. Además, al haber presentado un ictus isquémico a pesar de una correcta anticoagulación (INR en rango terapéutico los últimos 6 meses) se decidió realizar un estudio de la OI. Se objetivó la presencia de flujo lento y ecocontraste espontáneo, por lo que se consideró de alto riesgo para formación de trombos y por tanto de recurrencia de ictus. Se estudió la morfología de la OI (Figura 1) y se consideró como apta para cierre. Bajo sedación e intubación orotraqueal, se realizó cierre de OI mediante la implantación de dispositivo AMULET guiado por ETE y radioscopia (Figura 2). Actualmente, el paciente se encuentra en tratamiento con rivaroxabán 20 mg 1 comprimido al día y ácido acetilsalicílico (durante 6 meses).
Discusión Alrededor del 90% de los trombos auriculares izquierdos que originan ictus en pacientes con FANV se encuentran en la OI. Actualmente, nos seguimos basando en escalas clínicas (CHA2DS2-VASC y HASBLED) a la hora de valorar el riesgo embólico y hemorrágico en pacientes con FANV. Sin embargo, estas escalas no tienen en cuenta factores relacionados con la anatomía o las características hemodinámicas de la orejuela izquierda que podrían influir en el riesgo embólico1. Existen cuatro
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