EMBOLISMO PARADÓJICO COMO CAUSA DE ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO DE REPETICIÓN: CUANDO EL FORAMEN OVAL PERMEABLE NO ES UN HALLAZGO Supervisión: Consuelo Matute Lozano
Fernando Acebrón Sánchez-Herrera, Carla Anciones Martín, Asier de Albóniga-Chindurza Barroeta Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
CASO CLÍNICO Anamnesis Varón de 67 años con antecedentes de síndrome mielodisplásico que precisó transplante alogénico dos meses antes de su ingreso en nuestra Unidad de Ictus. En tratamiento con inmunosupresores y portador de catéter Hickman en la aurícula derecha. Acude a Urgencias por un cuadro de inicio brusco consistente en pérdida de fuerza en las extremidades izquierdas, de 20 minutos de duración, coincidiendo con manipulación de catéter central (infusión de uroquinasa por obstrucción). Dado este antecedente, además de una TC craneal multimodal, se realiza un ecocardiograma urgente con V-SCAN. En estas pruebas no se hallan anomalías destacables para el caso. El paciente ingresa en la Unidad de Ictus. Al día siguiente, coincidiendo con maniobra de Valsalva (levantarse de la camilla de laboratorio de neurosonología), presenta un nuevo episodio de hemiparesia izquierda de 30 minutos de duración.
Exploración física A su llegada a Urgencias: hemodinámicamente estable y afebril. Rítmico en auscultación cardíaca. La exploración neurológica muestra monoparesia del miembro inferior izquierdo, con un NIHSS de 1, quedando posteriormente asintomático. Día +1 (Unidad de Ictus). Nueva clínica de focalidad neurológica; en la exploración presenta hemiparesia izquierda (2+3), quedando posteriormente asintomático.
Pruebas complementarias • Analítica al ingreso: creatinina 1,31 mg/dl; sodio 132 mM/l; colesterol 264 mg/dl; triglicéridos 442 mg/dl; - 138 -
GGT 153 U/l (previas elevadas); LDH 366 U/l (previas elevadas). Leucocitos 12.100/mcl; neutrófilos 8.003/mcl. Resto sin alteraciones a descatar. • ECG: taquicardia sinusal a 120 lpm. • Radiografía de tórax AP: cardiomegalia. Catéter en el extremo distal de la vena cava superior. • TC craneal multimodal de Urgencias: TC simple y TC de perfusión sin alteraciones agudas. • En la angio-TC, ateromatosis carotídea sin estenosis y punta de catéter en la vena cava superior. • ETT-VSCAN en Urgencias: ligero derrame pericárdico, sin ser capaz de distinguir trombo intra ni extracardíaco. • Analítica de control en ingreso: creatinina 1,23 mg/ dl; GGT 131 U/l; LDH 362 U/l; FA 143 U/l; hemoglobina 11 g/dl; reticulocitos 4,69%; Reticulocitos absolutos 159.000/mcl. Resto sin hallazgos destacables. • DTC con suero agitado (día 1 de ingreso): shunt derecha-izquierda con detección de señales en basal y patrón en ducha tras Valsalva. • TC craneal multimodal (día 1 de ingreso): similar a la previa. • ETE (día 1 de ingreso): punta de catéter a nivel de la vena cava superior sin imágenes claras de trombo adherido, aunque no es posible visualizar el catéter en todo su recorrido. Orejuela izquierda libre de trombos. Derrame pericárdico de aspecto crónico. Aneurisma de septo auricular lipomatoso sin paso de flujo con Doppler. No se realiza maniobra de Valsalva. • Angio-TC con fase venosa (día 4 de ingreso): trombo en la aurícula derecha asociado a la punta del catéter de la vía central. Trombo en la arteria pulmonar lobar inferior izquierda.