Dabigatrán en la práctica clínica habitual
Varios de ellos han demostrado su eficacia en la tromboprofilaxis en cirugías de reemplazo de caderas y rodillas programadas en ambos casos. Ximelagatrán demostró no inferioridad frente a warfarina en eficacia y seguridad. Sin embargo, la presencia de efectos secundarios hepáticos graves hizo que no se comercializara4,5. Apixabán presenta un ensayo en que demuestra su utilidad frente a ácido acetilsalicílico (AAS) en aquellos pacientes que no son candidatos a anticoagulación6. Del resto de fármacos, dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina, ha publicado un ensayo clínico en prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes con FA, frente a warfarina7. En el ensayo clínico RE-LY de no-inferioridad frente a warfarina, fueron tratados pacientes con FA con indicación de anticoagulación oral como prevención primaria o secundaria de eventos embólicos, fundamentalmente ictus isquémico. Se hicieron tres grupos, 2 recibieron dabigatrán en dos dosis, 110 mg/12 horas y 150 mg/12 horas de forma ciega, y otro grupo recibió warfarina en abierto. En el objetivo principal (cualquier evento cardioembólico), la dosis de 110 mg demostró no inferioridad (1,53% de eventos anuales con dabigatrán frente a 1,69% con warfarina) con menos tasa de eventos hemorrágicos mayores (2,71% frente a 3,36 %). La dosis de 150 demostró mayor eficacia en el objetivo principal y en la prevención de ictus (1,11%), con una tasa similar de eventos hemorrágicos (3,11%). Dabigatrán ya estaba comercializado para la prevención de eventos tromboembólicos venosos en cirugía de reemplazo de caderas y rodillas programadas en ambos casos. Tras este ensayo, primero fue la FDA quien aprobó la indicación para la prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes con FA no valvular, en las mismas indicaciones que los anta-
gonistas de la vitamina K en prevención primaria y secundaria8. Recientemente, la Agencia Europea del Medicamento (EMEA)9 ha anunciado su dictamen positivo para este uso. En la fecha de realización de este artículo, estaba pendiente su aprobación definitiva por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS)10. Llama la atención que la FDA lo ha autorizado exclusivamente para la dosis de 150 mg/12 horas. Esta decisión se basó en que consideraron mucho más importante la prevención de los eventos isquémicos que el riesgo de los hemorrágicos, unido a que no encontraron ningún subgrupo de pacientes en el que la dosis de 150 mg supusiera una desventaja clara (fundamentalmente en ancianos o pacientes con insuficiencia renal moderada). En Europa, se prevé que la EMA va a autorizar ambas dosis, y queda pendiente el informe final con los detalles.
Recomendaciones de uso A continuación se describen las recomendaciones de uso de acuerdo con los resultados de los ensayos clínicos y la opinión positiva de la EMA11.
Indicación La indicación, según los criterios de inclusión del estudio RE-LY correspondería a pacientes con FA no valvular y uno o más de los siguientes criterios: • Antecedente de ictus isquémico, AIT (ataque isquémico transitorio) o embolismo sistémico. • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40%.
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