Controversias en el tratamiento del Ictus
75 ACS carotídeas y al menos 50 como primer técnico en dos años14. Veintiséis de los 35 centros incluyeron menos de 50 pacientes a lo largo de cinco años, es decir, diez por año, y la tasa de inclusión media fue de 0,9 pacientes por centro y por mes, una experiencia claramente insuficiente. Otros detalles, como la no utilización de heparina antes o después del procedimiento, la consideración sólo del primer evento y no de eventos combinados en los primeros 30 días, la inclusión de pacientes con estenosis ≥ 50%, la no consideración prospectiva de eventos cardiológicos, etc., pueden haber sesgado los resultados en uno o en otro sentido. Por su parte, el estudio EVA-3S se llevó a cabo en 30 centros franceses e incluyó a 520 pacientes con estenosis sintomática de la ACI ≥ 60%15. Se excluyeron pacientes de alto riesgo. El estudio, iniciado en noviembre de 2000 se interrumpió en enero de 2003, debido a la alta morbimortalidad de la ACS en los pacientes sin protección distal (26,7%)16. El estudio se reinició tras imponer el uso de sistemas de protección en todos los centros, de acuerdo al Comité de Seguridad del estudio. Finalmente, se cerró en septiembre de 2005 por recomendación del mismo comité, sin llegar a la tasa de reclutamiento prevista. El acontecimiento primario, cualquier ictus o muerte dentro de los 30 días postprocedimiento ocurrió en el 3,9% de pacientes sometidos a ECA y en el 9,6% de aquéllos intervenidos mediante ACS, lo que motivó el cierre prematuro del estudio. Sin embargo, cuando se consideran los ictus incapacitantes o la muerte de modo conjunto, las diferencias fueron menores, 3,4% frente a 1,5%, sin alcanzar esta diferencia una significación estadística, lo que hace que los resultados no sean concluyentes. Como en el SPACE, el estudio tiene importantes limitaciones, siendo una de ellas la dudosa experiencia de los centros participantes. El número medio de procedimientos en cada uno de los 30 centros es de 8,7 a lo lar-
go de los cinco años o, lo que es lo mismo, 0,7 por año, número absolutamente insuficiente para justificar la adecuada competencia. Parece inadecuado que la experiencia mínima exigida fuera de cinco procedimientos de ACS en el territorio carotídeo y un mínimo de dos con cada sistema de protección empleado, cuando las recomendaciones son otras14. Comentando el efecto de la curva de aprendizaje, Kastrup, en una presentación en Washington (TCT, 2005), mostró una morbimortalidad del 6,9% en los años iniciales del 79-89, que se redujo al 5,1% en el periodo 90-94 tras la introducción de los stent y, finalmente, al 1,4% en el periodo 2000-2004, coincidiendo con la utilización de filtros de protección distal. No parece razonable que grupos que practiquen esta terapéutica tengan las elevadas complicaciones publicadas en la alerta de 200414, tasas que nos harían abandonarla, o nos obligarían a abandonarla, a aquellos grupos que la practicamos habitualmente. Otras circunstancias ponen en entredicho la validez del estudio. En el grupo de ACS, el 5% de los pacientes presentaban una oclusión carotídea contralateral frente al 1,2% en el grupo de ECA (p = 0,02). Hay que recordar que el riesgo quirúrgico en estos pacientes fue del 14,3% en el estudio NASCET1, dato también encontrado en el ECST2 y otras series publicadas17. Este riesgo puede no ser tan elevado para la ACS18, pero puede haber constituido un sesgo de selección. Por otro lado, los pacientes no se anticoagularon antes o después del procedimiento y, lo que es más importante, el uso de doble antiagregación, que parece imperativo en la ACS, no fue obligatorio previo al procedimiento o durante un mes después (sólo el 55,5% de los pacientes), sino sólo una recomendación. Por otro lado, no se ha explicado adecuadamente la causa de los eventos cuando pudieron estar en relación con este hecho. Por todo ello, ni un estudio ni otro, aunque sin duda ofrecen datos importantes que habrá que tener en cuenta, han ayudado de-
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