Síndrome de Balint en un paciente con lesiones isquémicas bihemisféricas Supervisión: M. Bernal Sánchez-Arjona Médico Adjunto
E. Murillo Espejo, L. Lebrato Hernández, N. A. Cerdá Fuertes Servicio de Neurología Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
CASO CLÍNICO Anamnesis Varón de 72 años con los siguientes antecedentes de interés: exfumador, hipertensión arterial, diabetes mellitus, retinopatía diabética, cardiopatía hipertensiva con fracción de eyección conservada e ictus hemisférico derecho en mayo de 2013. Realiza tratamiento con omeprazol, ácido acetilsalicílico, amlodipino, losartán/hidroclorotiazida, metformina, glibenclamida, e insulina lantus. Presenta un cuadro de varios días de evolución consistente en desorientación y disminución del nivel de consciencia, junto con empeoramiento de la visión, dificultad para articular palabras, desviación de la comisura bucal a la izquierda y torpeza en los miembros derechos.
Examen físico Aceptable estado general. Afebril. Tensión arterial 188/45 mmHg. Frecuencia cardiaca 75 lpm. Tonos cardiacos rítmicos, sin soplos. Desorientación en tiempo y en espacio. Disartria moderada. No dirige la mirada. Hemianopsia homónima en campimetría por amenaza. Disminución de la agudeza visual (tabla de Snellen 20/100). Nomina objetos cuando se le presentan a 15 cm de distancia, pero presenta dificultad para alcanzarlos con la mano (impresiona de ataxia óptica). PFSN derecha. Resto de pares craneales sin alteraciones. Debilidad proximal en lo miembros derechos 4+/5. Aumento de reflejos en el hemicuerpo izquierdo. RCP extensor derecho, indiferente izquierdo. No déficit sensitivo. Marcha con leve arrastre del miembro inferior derecho, a pasos cortos, precisando de ayuda.
Pruebas complementarias • Analítica: bioquímica general, perfiles renal y hepático, hemograma y estudio de coagulación sin alteraciones. VSG 81 mm/h. • Tomografía computarizada (TC) craneal: signos de isquemia territorial antigua a nivel de la ACP izquierda y
frontal superior derecho. Infarto lacunar subagudo subcortical periventricular izquierdo. Infartos crónicos lenticular izquierdo y periventricular derecho. Leucoaraiosis. Atrofia córtico-subcortical. • Electroencefalograma: signos de afectación cerebral difusa moderada. • Resonancia magnética (RM) craneal: infarto agudo interno fragmentado en el territorio frontera de la ACP y la ACM izquierdas, probablemente secundario a hipoperfusión de los territorios distales. Secuelas de antiguo infarto interno fragmentado en el territorio contralateral sugestivo de un mismo origen. Áreas de encefalomalacia córtico-subcortical secundarios a eventos isquémicos en territorios de la ACM derecha y frontera ACP-ACM izquierda (infarto externo de territorio frontera). Infarto focal crónico mesencefálico izquierdo. Moderada encefalopatía vascular crónica de pequeño vaso. • Angio-RM (Fig. 1): estenosis severa del segmento M1 de la ACM izquierda con una zona de disminución de calibre significativa previa a la salida de las ramas lenticuloestriadas e irregularidad del resto del trayecto del segmento M1. Hipoplasia del segmento A1 de la ACA derecha. • Doppler de troncos supraaórticos y transcraneal: curvas resistivas en todo el estudio. DTC sin ventana. • Ecocardiograma: cardiopatía hipertensiva. Aurícula izquierda y aorta ascendente ligeramente dilatadas. • Holter: tres salvas de taquicardia auricular de 1 segundo de duración. Una salva de TVNS.
Diagnóstico Ictus isquémico en el territorio frontera de ACP-ACM izquierdas en un paciente con estenosis severa del segmento M1 de la ACM izquierda y lesiones isquémicas parieto-occipitales previas, con síndrome de Balint como expresión clínica.
Tratamiento Modificamos el tratamiento antiagregante, sustituyendo el ácido acetilsalicílico 300 mg/24 h por clopido-
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