LA IMPORTANCIA DEL ESTUDIO ETIOLÓGICO DEL ICTUS: EL ESTADO TUMORAL PROTROMBÓTICO COMO CAUSA Supervisión: Pablo Sánchez Lozano
Silvia Milena Flórez Pico, Milena Fáñez Kertelj, Alba Pérez Piñeiro, Elena Álvarez Fernández Hospital de Cabueñes. Asturias
CASO CLÍNICO Diagnóstico clínico Hemiparesia en el miembro superior izquierdo.
Anamnesis Varón de 60 años de edad con antecedentes de obesidad, diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial. Esteatosis hepática, exbebedor, fumador de 5 cigarrillos/ día. Sin otros antecedentes personales ni familiares de interés. Ingresa en Urgencias por un cuadro súbito de pérdida de fuerza en el miembro superior izquierdo, refiere sensación de torpeza que no consultó hasta dos días después del inicio de la sintomatología, al observar que no mejoraba. Sin otra clínica acompañante.
Exploración física Tensión arterial 181/88 mmHg, frecuencia cardíaca 80 lpm, SaO2 100%. Paciente alerta, orientado en las tres esferas, MOE normales, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, facial centrado, lenguaje normal, pares craneales bajos normales, fuerza del miembro superior izquierdo 4/5 de predominio distal; el resto de extremidades, normales. Reflejos musculares presentes y simétricos, reflejo cutaneoplantar flexor bilateral. Sensibilidades normales. Leve tinte ictérico en escleras. Cuello móvil sin soplos, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos con desdoblamiento constante del segundo ruido, murmullo vesicular conservado disminuido de manera global sin sobreagregados. Abdomen globoso, miembros inferiores con edemas con fóvea hasta encima de las rodillas.
Pruebas complementarias Servicio de urgencias: • Analítica: hemograma, bioquímica (glucosa, iones, creatinina, urea), coagulación básica, sedimento de orina: normales. - 500 -
• Radiografía de tórax: mala calidad, cardiomegalia leve. • ECG: ritmo sinusal. • TC craneal: se observan varias lesiones hipodensas compatibles con lesiones isquémicas subagudascrónicas (cabeza del núcleo caudado, cápsula interna izquierda, adyacente al asta frontal del ventrículo derecho, sustancia blanca frontal izquierda y dudosa parietal izquierda). Servicio de Hospitalización: • Analíticas: hemograma normal. VSG 81. Coagulación normal salvo fibrinógeno 648. Bioquímica con ALT 214 UI/l, AST 186 UI/l, GGT 1.234 UI/l, FA 478 UI/l, bilirrubina total 2,3 mg/dl, bilirrubina directa 1,6 2,3 mg/dl, resto normal. ANA, AMA, AML, LKM-1 negativos. Inmunoglobulinas normales. Marcadores tumorales: Ca19.9 61, alfafetoproteína 1.196. • Serologías de hepatitis: negativa. • RM craneal: lesión hiperintensa a nivel hemiprotuberancial central y lateral derecho con restricción de la difusión, compatible con lesión isquémica de reciente instauración. Infarto lacunar a nivel centro protuberancial. Lesiones isquémicas crónicas en ambos centros semiovales. • Dúplex TSA: ambos ejes carotídeos presentan una morfología y velocidades normales. No fue posible visualizar las arterias vertebrales dada la anatomía del cuello del paciente y la presencia de un bultoma de gran tamaño anterior que da la impresión de lipoma que interfiere en la visualización. • Dúplex transcraneal: la morfologia y las velocidades de AMC, ACA, ACP y AB dentro de la normalidad. Arterias oftálmicas ortodrómicas, Se realizó test de burbuja positivo en reposo y en Valsalva. • Ecocardiograma transtorácico (ETT): dudas diagnósticas de mixoma versus trombo, por lo que se realiza un ecocardiograma transesofágico, que confirma la masa auricular de gran tamaño, con implantación inferoposterior, en las proximidades de la cava inferior.