ATEROMATOSIS INTRACRANEAL SEVERA DEL SISTEMA VERTEBRO-BASILAR Supervisión: Ana Isabel Calleja Sanz
Elena Martínez Velasco, Héctor Avellón Liaño, Mercedes De Lera Alfonso, Ana Juanatey García Hospital Clinico Universitario De Valladolid. Valladolid
CASO CLÍNICO Anamnesis Presentamos un varón de 53 años. Hacía dos meses había presentado un episodio de fibrilación auricular asintomática de manera incidental (que no precisó cardioversión eléctrica por reversión espontánea) para lo que se encontraba en tratamiento con flecainida. El paciente acudió al Servicio de Urgencias refiriendo que tras la instilación de un colirio midriático (tropicamida) sufrió un cuadro de sudoración profusa, náuseas e inestabilidad. Tras 10 horas de observación en el área de urgencias no se objetivó mejoría de la inestabilidad por lo que se solicitó de manera urgente valoración por el Servicio de Neurología.
Exploración física Constantes: PA: 160/88 mm de Hg; FC: 82 lpm; Tª: 35.4 ºC; Glucemia 117 mg/dl. Neurológica: NIHSS: 0. RCP: flexor bilateral. Marcha inestable con aumento de la base de sustentación. General: AC: rítmica sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado.
Pruebas complementarias Analítica: sin alteraciones significativas. TC cerebral simple urgente: no se objetivan lesiones isquémicas ni hemorrágicas agudas. Llama la atención la importante ateromatosis a nivel de las arterias vertebrales intracraneales. Eco-Doppler de troncos supraaórticos (TSA) al ingreso: placas de ateroma en ambas arterias carótidas internas, sin que condicionen una repercusión hemodinámica significativa. La exploración del eje vertebral resulta difícil por la intensa ateromatosis, pero se observa flujo resistido a nivel de V2 de ambas arterias vertebrales. Eco-Doppler transcraneal (TC) al ingreso: en la ventana transtemporal se observan ambas arterias cerebrales anteriores (ACAs) y arterias cerebrales medias (ACMs) permeables y simétricas. Las arterias cerebrales posterio-
res (ACPs) en segmentos P1 se encontraron permeables de manera bilateral. En la ACP derecha resultó difícil insonar el segmento P2, siendo imposible su exploración. El segmento P2 de la ACP izquierda presentaba un flujo amortiguado. En la ventana suboccipital se pudo objetivar (tras la administración de ecocontraste) la arteria basilar con un flujo amortiguado a una profundidad de 75 mm, con una onda de flujo que mostraba un pico sistólico y un mínimo componente diastólico. RM cerebral urgente al ingreso: múltiples focos hiperintensos que restringen en la difusión compatible con lesiones isquémicas agudas distribuidas en territorio de ambas arterias cerebrales posteriores y en ambos hemisferios cerebelosos. Angiografía por Tomografía Computerizada cerebral de troncos supraórticos (TSA) y polígono de Willis al ingreso: arterias vertebrales se muestran permeables hasta su segmento distal, a su paso por encima del arco de C1, donde apreciamos trombosis bilateral con repermeabilidad distal previa a la formación de la arteria basilar. En el nivel de la trombosis descrita las arterias muestran múltiples placas ateromatosas fibrocalcificadas. En bifurcación carotídea derecha existen placas fibrocalcificadas que no ocasionan estenosis morfológica significativa. Ramas del polígono de Willis permeables y sin alteraciones significativas. Resonancia Magnética cerebral de 3 Teslas en el día 6: infarto agudo multinivel territorial dependiente de circulación posterior. Progresión de las áreas isquémicas con aumento de extensión en sustancia blanca de hemisferio cerebeloso derecho (área de vascularización limítrofe), aparición de infarto protuberancial paramedial derecho y otro pequeño área de nueva aparición en circunvolución del hipocampo izquierda. En la angio-RM de polígono de Willis no existe flujo en arterias vertebrales ni en la arteria basilar, únicamente se aprecian un pequeño segmento de flujo en V4 izquierda, también resulta visible flujo en arteria espinal. En el estudio de pared de arterias vertebrales, segmento V4, se observa trombosis de la luz arterial, irregularidad e hipointensidad de señal de la pared
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